Срединная лапаротомия. Лапаротомия в гинекологии

Срединная лапаротомия – это рассечение брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Операция проводится при различных заболеваниях гинекологического (и не только) характера.

В отличие от , это наиболее травматичный и серьезный вид оперативного вмешательства, и применяется только тогда, когда имеются противопоказания к лапароскопии, если нет лапароскопического оборудования, а также, если это единственно верный способ устранения патологии.

Срединную лапаротомию необходимо проводить при одновременном соблюдении следующих принципов:

минимальной травматичности;
не задевая крупных кровеносных артерий и стволов;
минуя повреждения нервных окончаний;
достаточная открытость для проведения необходимых манипуляций;
по окончании лапаротомных манипуляций необходимо зашить ткани таким образом, чтобы шов не разошелся, не произошло деформации внутренних органов, а также для предупреждения грыж.

Срединная лапаротомия всегда требует общего наркоза, а также, в отличие от лапароскопии, более длительного . В некоторых случаях возникают осложнения, так как эта операция является полостной.

Срединным лапаротомическим методом оперируют при различных травмах и онкологических заболеваниях.

Правила проведения

Лапаротомические манипуляции имеют массу разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием к проведению, анатомических особенностей пациента, иных факторов. Различают продольную, поперечную, косую, угловую и смешанные методики.

Вне зависимости от вида разреза, необходимо соблюдать ряд общих правил при проведении лапаротомии:

Подготовка к срединной лапаротомии

Подготовка к операции практически не имеет никаких особенностей. Берутся анализы крови: общий, биохимический, на сахар, определяется группа крови и ее резус-фактор. Также пациент сдает кровь и мочу на возможные инфекции.

В зависимости от первопричины проведения такого рода вмешательства, проводят УЗИ больного органа. В связи с выявленными анатомическими особенностями патологии определяется методика проведения лапаротомии. За сутки до лапаротомии нельзя употреблять пищу и пить много воды.

В зависимости от группы крови и анамнеза пациента, реаниматолог определяет подходящий вид наркоза.

Если заболевание приобрело острые формы, и вмешательство требуется экстренное, то подготовка минимизируется до 2-х часов.

Техники проведения

Срединная лапаротомия относится к продольным техникам. Различают нижнюю срединную лапаротомию и верхнесрединную.

Нижняя срединная лапаротомия

Проводится не очень часто, только в тех случаях, когда требуется широкий доступ к больному органу, и в сложных ситуациях: неподвижной опухоли, расширенной экстирпации матки, для ревизии органов брюшной полости.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность проникновения к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При необходимости разрез можно продлить вверх, минуя пупок и печень.

Нижняя срединная лапаротомия делается перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Проводится послойно, чтобы не повредить кишечник и другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно планируемому оперативному вмешательству, но она не должна быть слишком маленькой или большой. При необходимости в процессе операции разрез можно продлить. Края раны раздвигают зажимами Кохера, затем отграничивают патологию, которую необходимо прооперировать.

При нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например, при Кесаревом сечении, которое также относится к этому виду операций. Разрез в этом случае делается внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе операции кровоточащие сосуды прижигают методом коагуляции.

Поперечная нижнесрединная лапаротомия имеет меньший послеоперационный период, чем продольная, так как менее травматична для кишечника, да и косметический результат гораздо привлекательнее (шов менее заметен).

Верхняя срединная лапаротомия

При верхнесрединной лапаротомии разрез также вертикальный в середине живота, только он начинается в межреберье, тянется вниз, но до пупка не доходит.

Верхнесрединная лапаротомия имеет ряд преимуществ:

наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, находящимся в ее верхней части. Это важно в тех случаях, когда промедление может стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении нескольких органов одновременно;
разрез можно продлить вниз, минуя пупок и связку печени (делается при необходимости).

Срединная лапаротомия имеет и некоторые недостатки. Например, при разрезе такой техникой сильно повреждаются верхний и нижний отделы мышц живота, мышечные волокна при рубцевании испытывают сильное натяжение, в результате чего велик риск образования грыжи. Также ткани долго заживают из-за глубины шва и плохого кровоснабжения в этой области.

Послеоперационный период

При срединном разрезе брюшины и устранении патологии в этой области пациент должен находиться в стационаре не менее недели под наблюдением врачей. Так как это операция полостная и довольно серьезная, то следует предупредить возможные осложнения: внутренние кровотечения, инфицирование раны и внутренних органов.

В первые дни после срединной лапаротомии у пациента могут присутствовать сильные болевые ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. В случае повышения температуры тела могут быть использованы антибиотики. Швы обычно снимают на 7-й день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот срок может быть продлен до 2-х недель.

После стационара реабилитация проходит амбулаторно, но при регулярном диагностическом обследовании. В течение нескольких месяцев запрещается заниматься физическими упражнениями, особенно для мышц живота, а также поднимать тяжести. Следует также придерживаться принципов здорового питания и не переедать, так как срединная лапаротомия может негативно сказаться на кишечнике.

При всех своих недостатках операции, проводимые при помощи срединного лапаротомного метода, спасли не одну жизнь. Если есть показания к проведению такого хирургического вмешательства, при отсутствии других способов лечения, не стоит отказываться от операции.

Срединная лапаротомия - достаточно сложная операция, требующая от специалиста наличия глубоких знаний по анатомии, а также навыков владения хирургическими инструментами. Кроме того, эта процедура требует определенной подготовки пациента.

Что собой представляет процедура?

Срединная лапаротомия, фото которой наглядно демонстрирует особенность проведения операции, представляет собой хирургическую манипуляцию, выполняемую через разрез на передней стенке брюшной полости. Способ разреза во многом зависит от объема хирургического вмешательства и области, где будет проводиться операция.

Кроме того, с помощью этой операции можно провести диагностику с целью выявления патологий, которые обнаружить другим способом невозможно.

Особенности операции

Срединную лапаротомию нужно проводить при соблюдении определенных принципов выполнения вмешательства:

с минимальным уровнем травматичности;
не задевая крупных кровеносных сосудов;
минуя нервные окончания.

По окончании требуемых манипуляций ткани нужно зашить таким образом, чтобы шов не разошелся, не деформировались внутренние органы. Операция проводится при наличии различных травм и онкологических заболеваний.

Виды лапаротомии

В хирургической практике применяются самые различные виды операции, а именно:

нижнесрединная лапаротомия;
нижняя лапаротомия.

Зачастую применяется именно срединная операция. В таком случае разрез выполняется по средней линии живота.

Лапаротомия для проведения диагностики

Диагностическая лапаротомия применяется достаточно редко, в основном при повреждениях органов брюшной полости, острых хирургических заболеваниях, обнаружить которые невозможно при проведении других методов исследования. В основном этот метод диагностики применяется:

при наличии травмы желудка, поджелудочной железы, почек;
язвенной болезни;
злокачественных опухолей;
некроза;
внутренней грыжи;
перитонита.

Требует предварительной комплексной подготовки, во время которой специалисты заранее определяют ход проведения работы, оценивают существующие риски и принимают меры по их устранению. Продолжительность процедуры составляет не более 2 часов, а при сильном кровотечении не более 20-30 минут.

Показания для операции

Основными показаниями проведения срединной лапаротомии считаются такие:

разрыв кисты яичника;
трубное бесплодие;
внематочная беременность;
киста яичника;
гнойное воспаление маточных труб или яичника;
воспаление брюшины.

Кроме того, проблемой могут быть различного рода опухоли внутренних репродуктивных органов.

Правила проведения

Хирургические манипуляции имеют множество разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием для проведения операции, анатомических особенностей пациента, а также множества других факторов. Различают такие методики:

продольную;
косую;
поперечную;
угловую;
смешанную.

Вне зависимости от вида разреза нужно соблюдать целый ряд правил при проведении операции. Важно правильное расположение больного на кушетке. Например, при проведении срединной лапаротомии больной должен лежать на спине. При верхнесрединной операции под поясницей должен быть расположен валик, чтобы немного приподнять оперируемую область. Важно при этом избегать травматизации нервных волокон.

Чтобы предотвратить инфицирование разреза, а также сильное кровотечение, края нужно обложить стерильными салфетками и тампонами. Для предупреждения образования спаек следует применять физраствор. После выполнения чревосечения хирург оценивает степень патологического процесса и его распространение, устраняется кровотечение и обследуются лимфоузлы.

Подготовка к процедуре

Подготовка к проведению операции не имеет практически никаких особенностей. У пациента производится забор крови на анализ:

общий;
биохимический;
на сахар.

Кроме того, нужно определить группу крови и резус-фактор, сдать анализы крови и мочи на определение различных инфекций. В зависимости от причины проведения операции нужно изначально сделать ультразвуковое исследование больного органа. В связи с анатомическими особенностями протекания патологического процесса подбирается методика выполнения лапаротомии.

За сутки до операции нельзя кушать и пить много жидкости. В зависимости от группы крови и особенностей протекания заболевания реаниматолог подбирает вид наркоза. Если заболевание приобрело острую форму и требуется экстренное вмешательство, то подготовка минимизируется до двух часов.

Техника проведения операции

Техника срединной лапаротомии относится к продольной. Она может быть нижняя, верхняя или срединная. Нижняя срединная лапаротомия проводится не очень часто, только лишь в тех случаях, когда требуется обширный доступ к больному органу, а также в результате:

неподвижной опухоли;
ревизии брюшной полости;
расширенного вмешательства на матке.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность доступа к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При надобности разрез можно дополнительно провести вверх, минуя печень и пупок. Нижняя лапаротомия проводится перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Разрез выполняется послойно, чтобы не травмировать кишечник и многие другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно предполагаемому хирургическому вмешательству, но он не должен быть слишком большим или маленьким. Края разреза раздвигаются специальными зажимами, затем проводится операция. При проведении нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например при кесаревом сечении. В таком случае разрез делают внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе хирургического вмешательства сосуды прижигаются методом коагуляции. Поперечная лапаротомия имеет гораздо меньший послеоперационный период, чем продольная, так как она менее травматична для кишечника и шов будет менее заметен.

Верхняя срединная лапаротомия характеризуется тем, что выполняется вертикальный разрез в середине живота, только он начинается в межреберье и тянется вниз, но не доходит до пупка. Этот вид операции имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, расположенным в верхней ее части. Это важно, если малейшее промедление будет стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении сразу нескольких органов. При надобности разрез можно продлить вниз.

Средняя срединная лапаротомия имеет определенные недостатки. Например, при применении этой техники может очень сильно травмироваться верхний и нижний отдел мышечной ткани. При рубцевании мышечные волокна испытывают очень сильное натяжение, что грозит образованием грыжи. Кроме того, ткани очень долго заживают из-за значительной глубины шва и плохого кровоснабжения этой области.

Этапы операции

Изначально проводится рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. После выполнения разреза рану нужно осушить и захватить специальными зажимами кровоточащие сосуды. При помощи салфеток хирург изолирует операционную рану от кожи.

После этого доктор проводит рассечение брюшины специальными ножницами. Края брюшной полости разводятся, и осматриваются внутренние органы с целью определения и устранения патологических процессов. После проведения операции устанавливается дренаж, который фиксируется к коже шелковой нитью. Шов накладывается изначально на брюшину, а затем зашивают кожу. После проведения лапаротомии живот тщательно обрабатывается антисептиком.

Послеоперационный период

После срединной лапаротомии пациент должен находиться под наблюдением врачей в стационаре на протяжении не менее недели. Так как эта операция полостная и достаточно сложная, то важно предупредить риск развития осложнений, в частности:

внутренние кровотечения;
инфицирование раны;
нарушение функционирования внутренних органов.

В первые дни после проведения операции у пациентов могут наблюдаться сильные болезненные ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. При повышении температуры могут быть назначены антибиотики.

Швы обычно снимают на седьмой день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот период может быть продлен до двух недель. После выписки из стационара реабилитация проводится амбулаторно, но при этом нужно регулярно проходить обследование. Спорт после срединной лапаротомии противопоказан на протяжении нескольких месяцев. Особенно не рекомендуется делать нагрузки на мышцы живота и поднимать тяжести.

В процессе реабилитации стоит придерживаться здорового питания, не переедать, так как операция может отрицательно сказаться на функционировании кишечника. Все остальные противопоказания доктор определяет индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначального заболевания.

Противопоказания и осложнения

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет совершенно никаких противопоказаний. Плановые операции обязательно требуют предварительного лечения воспалительных процессов, которые могут спровоцировать самые различные осложнения в послеоперационный период.

Лапаротомия может осложниться самыми различными патологическими состояниями, а именно:

кровотечения в области проведения операции;
нагноение раны;
повреждение сосудов;
повреждение рядом расположенных органов;
образование спаек.

Так как существуют определенные противопоказания для проведения операции, можно подобрать альтернативные методы лечения.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
Спаечную болезнь;
Проведение повторной лапаротомии;
Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
Более короткий период реабилитации;
Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Операция лапаротомия называется еще чревосечением. При ее выполнение раскрывают брюшную полость, тем самым организовывая доступ к внутренним органам. Данное хирургическое вмешательство проводится при подозрении на патологические процессы в животе, требующие неотложной помощи. К ним относятся:

Воспаление аппендикса;
Внематочная беременность (особенно с разрывами);
Прободные язвы кишечника;
Подозрение на перитонит;
Онкологические процессы в брюшной полости;
Травматические повреждения внутренних органов;
Эндометриоз, киста яичника и другие гинекологические заболевания.

Основные требования к лапаротомическому доступу:

Максимально низкая травматичность;
Сохранение целостности мышц, сосудов и нервов;
Достаточное пространство для манипулирования и оценки состояния органа;
Возможность эффективного сшивания рассеченных слоев;
Не приводит к повышению риска образования грыж.

Отдельно выделяется диагностическая лапаротомия, которая проводится в том случае, когда диагноз еще не подтвержден и врачу нужно подтвердить или исключить ту или иную патологию. Показаниями для нее являются подозрения на состояния, не выявление которых приведет к необратимым последствиям или смерти пациента.

Различают 5 основных видов оперативного вмешательства, каждое из которых имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Выбор определенного вида основывается на индивидуальных особенностях пациента и причине операции.

Наиболее часто используемой операцией считается срединная лапаротомия, которая также подразделяется на несколько вариантов:

Верхняя срединная. При верхнесрединной лапаротомии разрез начинается от мечевидного отростка грудины и продолжается до пупочной впадины. Таким образом хирург получает доступ к верхнему этажу брюшной полости и его органам. Среди основных достоинств такого вида рассечения выделяют скорость (что имеет значение в ургентных ситуациях), возможность продления его книзу, если потребуется более обширный доступ, и простое ушивание. Однако данный доступ подразумевает рассечение сухожилий мышц, что в итоге приведет к повышенному риску образования грыж.
Нижняя срединная. При нижней срединой лапаротомии проводят разрез от пупка и заканчивают его у лонного сочленения. Достоинства такого доступа, как и недостатки полностью совпадают с предыдущим, разница лишь в том, что посредством этого рассечения хирург имеет возможность оценить нижний этаж брюшной полости и его органы.
Центральная срединная. Разрез при этом виде лапаротомии начинается на 8 см выше пупка, доходит до него, обходит образование слева и далее спускается на 8 см ниже. Чаще всего им пользуются для диагностики, чтобы после оценки состояния органов полости либо ушить его, либо продлить к поврежденному органу, то есть, выше или ниже. Основное преимущество в том, что если предполагаемый диагноз не подтвердился, бессмысленная травматизация получится наименьшей.
Тотальная. Используется очень редко и только при четких показаниях, например, множественных травмах живота. Разрез проводится от мечевидного отростка и продолжается до лонного сочленения. При этом, максимально ослабляется передняя брюшная стенка, а послеоперационные швы часто расходятся. Зато хирург имеет свободный доступ ко всем органам полости, что особенно важно при сочетанных повреждениях.

Помимо срединной выделяют также парамедиальную лапаротомию. Она характеризуется рассечением слоев по внутреннему краю прямой мышцы живота, при этом образуются прочные послеоперационные рубцы, которые не ослабляют стенку живота. Трансректальный вид операции подразумевает разрез над прямой мышцей, в ходе которого рассекается ее фасция, а затем разъединяются волокна. Операция проводится по четким показаниям, чаще всего для создания свищей. Параректальная лапаротомия является аналогом парамедиальной, но разрез проводят не по внутреннему, а по наружному краю мышцы. Разрез может применяться для диагностирования воспалительного процесса в аппендиксе.

Косые лапаротомии

Разрезы могут быть верхними, то есть, по краю реберных дуг, либо нижними – по паховым связкам. С их помощью хирург получает доступ к конкретным органам: желчному пузырю, аппендиксу, селезенке. Основным недостатком разрезов является их ограниченность, особенно, при возникновении осложнении или обнаружении дополнительных проблем.

Поперечные рассечения

Такие разрезы подразумевают рассечение мышц, а потому используются редко. Они открывают удобный доступ к органам малого таза и чаще всего применяются в гинекологии, например, лапаротомия при кисте яичника. Из-за повреждения мышц после таких доступов ослабляется брюшная стенка и повышается риск образования грыж.

Угловые лапаротомии

Применяются для более удобного доступа к определенным органам. Например, если требуется добраться до печени и протоков желчного пузыря, то продольный разрез по верхнему этажу поворачивают вдоль реберной дуги справа.

Ход операции лапаротомии

В первую очередь, проводится анестезия. Чаще всего полостные операции, в том числе и лапаротомию, проводят под общим наркозом.

Сначала проводится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. После проведения рассечения образовавшая рана осушается, а кровеносные сосуды зажимаются, и только затем приступают к следующему этапу.
С помощью специальных инструментов для лапаротомии – крючков, края раны разводят, чтобы хирург смог рассечь апоневроз. В некоторых случаях дополнительно, для улучшения обзора, требуется отведение краем мышц, загораживающих обзор врачу.
Третьим этапом рассекают брюшину специальными ножницами, предварительно подхватив ее пинцетом. Если в полости имеется жидкость любого характера, то она под давлением будет выплескиваться наружу. Помощник хирурга должен быть готовым к подобному раскладу и использовать специальный отсос.
После того, как были рассечены все слои, расширителями разводятся края раны, и хирург проводит тщательный осмотр всех органов, даже если подозрение было на конкретную патологию, оценивается каждый орган, к которому имеется доступ.
После обнаружения проблемы, проводится сама операция, в ходе которой нормализуют состояние пациента, максимально возвращают функционирование поврежденного органа, а если это невозможно, удаляют его.
После окончания проводится установка дренажей и послойное ушивание рассеченной области.

Восстановление после операции

Для того, чтобы избежать негативных последствий или осложнений требуется выполнение определенных предписаний во время восстановления после лапаротомии. Требования к пациентам в условиях стационара:

Выполнение всех предписаний врача;
Использование специальной обуви, чтобы снизить риск образования тромбов;
Мочеиспускание через катетер (требуется не всегда, но часто);
Для улучшения дыхания могут установить стимулирующий спирометр (применяется в тяжелых ситуациях);
Пациент не должен тревожить рану, самостоятельно снимать бинты или трогать дренажи, чтобы не занести инфекцию.

Срок пребывания в больнице полностью зависит от заболевания, которое лечили посредством операции, и от тяжести состояния пациента. В домашних условиях также требуется выполнение некоторых правил:

Выполнение всех рекомендаций врача и исправное посещение больницы в назначенные сроки;
Соблюдение максимальной гигиены в области раны;
Нельзя допускать попадание воды в послеоперационную рану;
Физические нагрузки должны быть минимальными;
Нельзя поднимать тяжелые предметы (швы могут разойтись);
Диета с повышенным содержанием овощей и фруктов.

Швы зачастую снимаются через неделю после операции, но сроки зависят от объема рассечений и скорости заживления раны. Однако в послеоперационном периоде следует быть предельно внимательным к своему состоянию. Появление некоторых симптомов может стать основанием для немедленного обращения к врачу. К таким симптомам относят:

Повышение температуры (как общей, так и местной, в области раны);
Появление выделений в оперированной области или же образование признаков воспаления;
Нарушения стула длительностью более 3 дней;
Изменение свойств стула (особенно, кал цвета кофейной гущи);
Нарушение общего состояния (головокружение, слабость или даже обмороки);
Тошнота, иногда с рвотой;
Проблемы с мочеиспусканием;
Покраснение, отечность или появление болевых ощущения в нижних конечностях.

Данные симптомы свидетельствуют об осложнениях, поэтому требуют немедленной оценки врачом и назначения соответствующего лечения.

Осложнения после лапаротомии

Какие-либо послеоперационные осложнения возникают довольно редко, но все же могут быть. Их риск повышается при наличии некоторых предрасполагающих факторов:

Повторное вмешательство;
Сахарный диабет;
Низкая резистентность организма (иммунодефициты, истощение);
Наличие вредных привычек;
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
Патологии крови (низкая свертываемость, повышенная вязкость и другие);
Употребление некоторых препаратов лекарственного назначения.

Основные осложнения после лапаротомии в гинекологии, острого живота и других серьезных патологий:

Кровотечения (могут быть и наружные, но чаще всего внутренние, трудно диагностируемые);
Присоединение инфекции в послеоперационную рану или даже в полость брюшины;
Повышенное тромбообразование;
Травмирование соседних органов;
Аллергическая реакция на препараты анестезии;
Появление грыж из-за слабости переднею брюшной стенки.

Риск осложнений после операции напрямую зависит от квалификации и опыта хирурга. Однако в некоторых ситуациях, в особо тяжелых состояниях или при комбинированных патологиях, осложнения практически неизбежны.

Положение больного - на спине, с подложенным на стороне поражения валиком. Разрез производят по срединной линии, начиная от мечевидного отростка и заканчивая чуть ниже пупка (штриховой пунктир). При необходимости более широкого доступа разрез продолжают к лобковому симфизу (точечный пунктир).

Рассекают подкожную жировую клетчатку, обнажая область переплетения сухожильных волокон апоневрозов 3 пар широких мышц живота - белую линию живота. Глубокий листок поверхностной фасции рассекают, чтобы выявить медиальные границы прямых мышц живота и белую линию.

А и Б. Рассекают белую линию живота до рыхлой предбрюшинной клетчатки. Захватывая (с помощью ассистента) предбрюшинную клетчатку пинцетами, которые располагают друг против друга, ее приподнимают и рассекают для обнажения брюшины. Следует следить за тем, чтобы не захватить пинцетом кишку.

В. После 3-4 таких манипуляций обычно удается захватить брюшину и приподнять ее. После рассечения брюшины скальпелем в брюшную полость проникает воздух и петли кишок отходят от брюшной стенки.

Двумя изогнутыми зажимами берут края брюшины и, подведя под нее 2 пальца, изогнутыми ножницами рассекают ее в обоих направлениях. Круглую связку печени пересекают и лигируют.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Используют монофиламентные нити 2-0 (пролен, новафил, нейлон). Первый шов у мечевидного отростка завязывают 6-7 раз. У худых больных следует следить за тем, чтобы узлы были погружены в подкожную жировую клетчатку, в противном случае возможно образование свищей. Непрерывным швом ушивают белую линию, не захватывая брюшину, нить тщательно завязывают в нижнем углу раны. Однако целесообразнее условно разделить рану на 3 сегмента и каждый из них ушить отдельным непрерывным швом. Рану можно ушить и другим способом: непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью ушивают брюшину, тем же материалом узловыми швами (обычными или 8-образными) ушивают белую линию. Расстояние от края раны и между швами, как правило, составляет 1 см.

Подкожную жировую клетчатку ушивают тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Для ушивания кожи применяют непрерывный внутрикожный шов рассасывающейся нитью (4-0 или 5-0), тонкие металлические скобки или матрацный шов, который приподнимает края кожи.

Особой тактики следует придерживаться у больных, у которых высока вероятность расхождения краев раны. Рану ушивают 8-образными узловыми швами нерассасьтающейся нитью (пролен) через все слои, по возможности захватывая в шов брюшину. Каждый шов завязывают несколькими узлами, чтобы предотвратить его развязывание. при этом узлы не должны выступать под кожей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подкожная эвентрация возможна после любой большой операции на органах брюшной полости. При развитии этого осложнения часто появляется розовое отделяемое из раны, свидетельствующее о подкожном расположении кишок. В этом случае рану стягивают пластырем, а если видна кишка, рану накрывают стерильным полотенцем. Вводят назогастральный зонд, налаживают систему для внутривенного введения и начинают инфузию. В операционной под наркозом промывают петли кишечника физиологическим раствором и вправляют в брюшную полость. Промывают большой сальник и укладывают его на петли кишечника. Рану ушивают через все слои отдельными швами плетеной нейлоновой нитью, которую перед завязыванием продевают через фрагменты резиновой дренажной трубки. Назначают антибиотики.