Как проводят пункцию перикарда? Пункция перикарда: характеристика, методики выполнения и возможные осложнения.

Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.

Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.

Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам

Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.

Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.

Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.

Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.

Жизненные показания к пункции перикарда

Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.

При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания

Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.

Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.

При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.

Тампонада сердца возникает в ряде случаев:

• Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
• Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
• Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
• Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
• Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
• Нарушение целостности аневризмы аорты.
• Перикардит.
• Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
• Воздействие радиации высокого уровня.
• Гипотиреоз.
• Сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Инфекции, влияющие на сердце.

Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.

Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда

Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.

Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард

Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.

Причины перикардита:

• Идиопатические заболевания.
• Инфекции вирусной и бактериальной природы.
• Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
• Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
• Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
• Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.

Диагностические показания

Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.

Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.

Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда:

Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея ) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда - когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.

В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма , когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.

Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого .

Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда - Дезо, Лаэнека, Риолана - сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.

Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами - точку Ларрея . После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда , после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея

1. Когда показана пункция перикарда?

Животные с перикардиальным выпотом или выпотом и тампонадой сердца нужда­ются в пункции перикарда, которая проводится в диагностических и терапевтичес­ких целях.

Тампонада сердца - состояние кардиогенного шока, вызываемое пери­кардиальным выпотом,- возникает, когда давление внутри перикарда превышает таковое в правом предсердии, а порой и в правом желудочке во время диастолы. При повышении давления в перикарде центральное венозное давление (ЦВД) тоже должно расти, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс. Клинические про­явления увеличения ЦВД - расширенные яремные вены, яремный пульс, асцит и парадоксальный пульс. Последний обнаруживается при пальпации пульса над бед­ренной артерией, когда пульсовая волна в период вдоха слабее, чем в период выдо­ха. Такое изменение пульсового давления вызвано повышением венозного возврата к правому сердцу в сочетании со снижением венозного возврата к левому сердцу во время вдоха. Тампонада сердца развивается как при большом, так и при малом ко­личестве жидкости в перикарде. Если жидкость накапливается быстро, то и незна­чительное ее количество может вызвать существенное увеличение давления внутри перикарда. Если жидкость накапливается медленно, перикардиальная сумка растя­гивается и до появления тампонады сердца может скопиться большой объем жид­кости. В последнем случае до стадии тампонады сердца у животных подчас присут­ствуют другие признаки перикардиального выпота.

2. Какие диагностические исследования подтверждают необходимость пункции перикарда?

Если у животного со стабильной сердечно-легочной функцией предполагается или уже подтвержден перикардиальный выпот, до проведения пункции перикарда реко­мендуется выполнить полное обследование сердечной деятельности. Полное клини­ческое обследование сердечно-сосудистой системы, включающее осмотр яремных вен, пальпацию пульса на бедренных артериях и тщательное выслушивание грудной клетки, весьма информативно. Яремные вены порой расширены, а яремный пульс может определяться за входом в грудную клетку при вытягивании шеи. Пульс на бедренной артерии слабый или в зависимости от фазы дыхания меняет интенсив­ность. Тоны сердца нередко приглушены и могут сочетаться с тахикардией.

Электрокардиограмма обнаруживает характерные признаки синусовой тахикар­дии, электрическую альтернацию и низковольтажные комплексы. Электрическая альтернация определяется изменениями высоты зубца R от комплекса к комплексу и вызвана перемещениями сердца вперед-назад в перикардиальной сумке. Низкий вольтаж комплексов обусловлен затуханием электрического тока при прохождении через перикардиальную жидкость (и плевральную, если такая есть). Можно также измерить ЦВД; его увеличение выше 10 см вод. ст. подтверждает наличие значитель­ного перикардиального выпота.

Рентгенограмма грудной клетки четко указывает на перикардиальный выпот, если на ней виден большой округлый силуэт сердца с сохранением краниальной и каудальной талии. Каудальная полая вена расширена.

Эхокардиография прямо подтверждает перикардиальный выпот и тампонаду сердца. Предпочтительно проводить эхокардиографию до прокола перикарда для максимально точного определения основной причины, например опухоли или раз­рыва левого предсердия. После удаления жидкости вероятность выявления этих факторов на эхокардиограмме уменьшается.

Компьютерную томографию и магнитно-резонансное сканирование целесооб­разно выполнять у пациентов, стабилизированных после пункции перикарда, для обнаружения интраперикардиальной опухоли или инородного тела и оценки толщины перикардиальной сумки.

3. Каковы подходы к лечению перед проведением пункции перикарда?

Если пациент гемодинамически стабилен, то жидкость перед пункцией перикарда вводить не обязательно. Если пациент находится в состоянии шока, увеличенне преднагрузки за счет внутривенного введения жидкости способствует его стабилиза­ции. На ЭКГ не исключены аритмии или электрическая альтернация Выраженные желудочковые аритмии (> 25-30 % сокращений) купируют с помощью специфичес­кой терапии, например внутривенного введения раствора лидокаина (20 мг к. полю­сом; повторять до 3 раз). В некоторых случаях применяется оксигенотерапия.Диуретики обычно не показаны, поскольку они снижают преднагрузку для правого сердца, что уменьшает его наполнение и ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса.

4. Какие седативные и анальгезирующие средства используют при выполнении пункции перикарда?

У большинства животных с перикардиальным выпотом при проведении прокола перикарда применение седативных средств не требуется. Если животное беспокойно или активно, назначение небольших доз седативных препаратов оправдано для: предупреждения ятрогенного повреждения сердца или легких во время Процедуры. Седативные препараты можно вводить внутривенно, комбинируя кетамин (11 мг/кг) и диазепам (0,02 мг/кг); ацепромазин (0,025 мг/кг) и буторфанол (0,02 мг/кг) или бупренорфин (0,0075 мг/кг); либо диазепам и буторфанол. Все препараты должны быть

оттитрованы по эффекту, поскольку больные животные не всегда нуждаются во введении полной дозы. Всем животным проводят местную инфильтрацию тканей в области пункции от поверхности кожи до плевры 2 % раствором лидокаина (2 мл) чтобы избавить их от дискомфорта.

5. Какое оснащение необходимо для выполнения пункции перикарда?

У всех пациентов используется катетер с большим внутренним диаметром. В период проведения процедуры записывают ЭКГ. Чаще всего у собак применяют катетер №14 или 16 длиной 13 см (Abbocath Laboratories, North Chicago, IL). Для более пол­ной эвакуации содержимого перикардиальной сумки на дистальном конце катетера с помощью лезвия скальпеля можно проделать 1-3 боковых отверстия (не оставляя заусениц по краям отверстий). У кошек для прокола перикарда подходит катетер типа “бабочка” (№ 18-19).

После введения катетера в грудную клетку к нему присоединяют шприц объемом 3-6 мл. Пункцию перикардиальной сумки проводят под отрицательным давлением. Первую порцию содержимого, полученную с помощью шприца, помещают в специ­альную пробирку для наблюдения за образованием сгустка. Формирование сгустка с наибольшей вероятностью указывает на прокол камеры сердца или перикардиаль­ной опухоли. После первичной оценки правильности расположения катетера иглу удаляют и к катетеру присоединяют внутривенную удлиняющую трубку, сообщаю­щуюся с трехходовым краном и большим по объему шприцем (12 мл для кошек и 60 мл для собак) для облегчения удаления перикардиального выпота. Для собак крупных пород наготове держат соответствующих размеров контейнер для сбора жидкости; пунктируя перикард, можно получить от 500 мл до 1 л жидкости. Для ци­тологических и микробиологических анализов забор проб необходимо проводить в пробирки с ЭДТА.

6. Как выполняют пункцию перикарда?

1. Животное лежит на левом боку. Ему выстригают шерсть на правой части груд­ной клетки от грудины до середины груди и от 3-го до 9-го межреберья. Эту область обрабатывают антисептическим раствором.

Место введения катетера инфильтриру­ют 1-2 мл 2 % раствора лидокаина.

2. На коже делают маленький разрез для облегчения введения катетера с боль­шим внутренним диаметром. Точное место введения катетера определяют пальпаци­ей верхушечного толчка или с помощью эхокардиограммы и рентгенограммы груд­ной клетки, которые позволяют оценить близость перикарда к грудной клетке и лучшую траекторию введения иглы. Обычно катетер вводят в 5-м или 6-м межреберье на уровне соединения хряща с ребром.

3. Катетер вводят через стенку грудной клетки и поворачивают дорсокраниально по направлению к противоположному плечу. После попадания в грудную полость катетер осторожно проталкивают, создавая отрицательное давление с помощью шприца. Если в шприце накапливается геморрагическая жидкость, необходимо рас­смотреть возможность прокола сердца (вопрос 5).

4. Катетер продвигают в перикардиальную сумку и удаляют как можно больше жидкости. Удаление жидкости облегчают, меняя положение животного и медленно подтягивая или подавая вперед катетер, чтобы откачать выпот из изолированных полостей. Для выявления таких полостей используют эхокардиографию.

Рекомендуется полное удаление жидкости; повторное ее накопление контроли­руют с помощью ультразвукового исследования. Для восстановления нормальной функции сердца полное устранение перикардиального выпота не требуется. Частич­ное (в некоторых случаях совсем незначительное) удаление выпота вызывает быст­рое снижение давления внутри перикарда и устраняет тампонаду сердца. Пункция перикардиальной сумки иногда приводит к тому, что перикардиальная жидкость в большей степени дренируется в плевральную полость, чем через катетер. Это также уменьшает давление внутри перикарда, хотя полное дренирование перикардиальной сумки обычно не достигается.

7. Какие показатели нужно контролировать во время и после пункции перикарда?

Самое главное - осуществлять постоянный контроль ЭКГ, которая выявляет желу­дочковые экстрасистолы. Последние могут появиться во время манипуляции, когда катетер касается сердца, или же после процедуры как результат первичной болезни или реперфузионного повреждения миокарда. Когда желудочковые экстрасистолы зозникают во время пункции, необходимо изменить положение катетера, чтобы пре­кратить механическое раздражение миокарда. При удалении жидкости и снижении давления в перикардиальной сумке на ЭКГ пропадают признаки перикардиального зыпота. Уменьшается частота сердечных сокращений, увеличивается в размере зу­бец R и исчезает электрическая альтернация (если таковая была). При снижении давления внутри перикарда ЦВД возвращается к норме. У пациентов с недостаточ­ностью правого сердца, выраженным асцитом или плевральным выпотом нормализа­ция ЦВД иногда запаздывает. Постоянная регистрация ЭКГ в течение 24 ч после пункции перикарда - это идеальный контроль возможного развития угрожающих жизни животного сердечных аритмий. При желудочковой тахикардии показана со­ответствующая антиаритмическая терапия, включающая внутривенное введение ли­докаина (20 мг/кг, 3 раза; при необходимости - непрерывная инфузия со скоростью 40-80 мкг/кг/мин). Эффективный способ выявления повторного накопления пери­кардиальной жидкости - наблюдение за величиной ЦВД и яремным пульсом на про­тяжении нескольких часов после пункции. Выполнение эхокардиографии на следу­ющий день после пункции - более чувствительный тест на присутствие небольших объемов жидкости в перикардиальной сумке. Также рекомендуется проведение эхо­кардиографии через 2 нед для оценки длительности эффекта перикардиальной пунк­ции. Повторное исследование позволяет врачу определить основную причину (на­пример, злокачественную опухоль, которая могла вырасти за этот период).

8. Какие анализы выполняются в пробах перикардиальной жидкости?

Хотя цитологический анализ перикардиальной жидкости малоинформативен, все же рекомендуется его провести, особенно если жидкость не геморрагическая и не свер­тывается. Пробы должны быть посеяны на среды для определения бактериальных и грибковых культур. Необходимость микробиологического анализа основывается на результатах быстрого цитологического исследования. Доказано, что величина pH перикардиальной жидкости у собак имеет диагностическое значение: pH 7,0 - на неопластический процесс. Устанавливают pH жидкости с помощью анализатора газов крови или полосок для оценки кислотности мочи.

9. Каковы самые распространенные осложнения пункции перикарда?

Осложнения после пункции перикарда, требующие особого вмешательства, относи­тельно редки. Могут развиться желудочковые аритмии, но, как правило, у таких пациентов нет необходимости в специфическом лечении. Иногда наблюдается пост­пункционное кровотечение, обычно при проколе гемангиосаркомы правого предсер­дия. Не исключено случайное повреждение коронарной артерии, однако при право­стороннем доступе оно менее вероятно, так как нисходящая коронарная артерия проходит по левой стороне сердца. Достаточно часто в течение нескольких часов или недель возникает рецидив перикардиального выпота.

10. Какое лечение показано после перикардиальной пункции?

Если после пункции перикарда животное остается в состоянии гиповолемии, нужно провести внутривенную инфузию жидкости для восполнения и поддержания водно­го баланса. Чаще всего введение жидкости не показано из-за мобилизации асцитной жидкости и естественного диуреза вследствие восстановления сердечного выброса. Диуретики вводить не следует, исключая случаи, когда выраженный асцит жидкости или плевральный выпот нарушают функцию дыхания.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

• Предварительно устанавливают периферический венозный доступ и проверяют наличие всего оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Манипуляцию можно проводить с использованием готовых наборов для пункции перикарда. Обычно требуется перечисленное далее оснащение.
• Столик, подготовленный, как для катетеризации центральной вены, с йодом или хлоргексидином для обработки кожи, перевязочным материалом, со стерильным бельем для отграничения поля пункции, с местным анестетиком (лидокаин 2%), шприцами (в том числе 50 мл), иглами (размера 25G и 22G), со скальпелем с лезвием №11 и с шелковыми лигатурами.
• Игла для перикардиоцентеза (15 см, 18G) или аналогичный внутривенный «катетер на игле» [например, Уоллеса (Wallace)].
• J-образный проводник (>80 см, диаметр 0,09 мм).
• Расширители (размером вплоть до 7 Fr).
• Катетер в виде косички (длиной более 60 см с множеством отверстий по бокам, при его отсутствии можно использовать большой катетер типа Сельдингера для измерения центрального венозного давления).
• Дренажный пакет и переходники.
• Оснащение для рентгеноскопического или эхокардиографического контроля.

Показания

Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.

Методика

Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6-8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.

• Пациенту придают полулежачее положение (примерно 30°), в результате чего скопления выпота перемещаются в нижнюю часть полости перикарда.
• При необходимости проводят легкую седацию с помощью мидазолама (2,5-7,5 мг внутривенно) и фентанила (50-200 мкг внутривенно). Применяют с осторожностью, поскольку у больных вследствие выпота уже имеются нарушения и возможно падение АД.
• Надевают стерильный халат и перчатки, обрабатывают кожу от средней трети грудной клетки до средней трети живота, поле пункции отграничивают стерильным бельем.
• Местным анестетиком инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку, начиная на 1-1,5 см ниже мечевидного отростка грудины, продвигаясь несколько влево от средней линии в направлении левого надплечья, в то же время остаются как можно ближе к нижнему краю реберных хрящей.
• Иглу для перикардиоцентеза вводят между мечевидным отростком грудины и левым краем реберной дуги под углом примерно 30°. Продвигаются медленно в направлении левого надплечья, осторожно потягивая поршень на себя и вводя лидокаин через каждые несколько миллиметров.
• После проникновения в полость перикарда может появиться чувство «провала в пустоту» и аспирируется жидкость. Шприц отсоединяют, через иглу пропускают проводник.
• Положение проводника проверяют с помощью флюороскопии или ЭхоКГ. Провод может лишь образовать петлю вокруг тени сердца, но не должен продвигаться в верхнюю полую вену или легочную артерию.
• Иглу извлекают, проводник оставляют на месте. Кожу надсекают скальпелем, отверстие растягивают расширителем.
• Катетер в виде «свиного хвостика» вводят в полость перикарда по проводнику, который затем извлекают.
• Собирают образцы жидкости для микроскопии, микробиологического исследования (в том числе посева на гемокультуру), цитологического исследования и определения гематокрита, если выпот окрашен кровью (в пробирку для развернутого общего анализа крови; гематологов просят с помощью электронного анализатора быстро определить концентрацию гемоглобина).
• Выпот аспирируют полностью, за пациентом одновременно тщательно наблюдают. Симптоматика и гемодинамика (тахикардия) часто начинают улучшаться даже после удаления всего лишь 100 мл жидкости.
• Если жидкость сильно окрашена кровью, аспирацию следует проводить с осторожностью. Если катетер оказался в правом желудочке, выведение крови может привести к сердечно-сосудистому коллапсу. В экстренном порядке определяют уровень гемоглобина/ гематокрита.
• Присоединяют дренажную систему и дренажный пакет.
• Катетер в виде косички плотно фиксируют к коже и закрывают стерильной герметичной повязкой.

Последующая тактика ведения

• Тщательно наблюдают за состоянием пациента, поскольку возможен рецидив тампонады (непроходимость дренажа), повторяют ЭхоКГ.
• Прерывают прием антикоагулянтов.
• Дренаж извлекают через 24 ч или после прекращения оттока.
• Рассматривают вопрос о хирургическом лечении (дренирование биопсия или создание отверстия в перикарде) или специфической терапии (химиотерапия при злокачественном характере выпота, антимикробные препараты в случае бактериальной инфекции, гемодиализ при почечной недостаточности и т.д.).

Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.

Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:

1. Несколько оттянуть иглу и провести снова немного глубже, однако в направлении левого надплечья.
2. В случае неудачи попытаться продвигать более медиально (к середине ключицы или даже к яремной вырезке).
3. Рассмотреть возможность верхушечного доступа (начиная латерально от верхушки сердца и в направлении правого надплечья, если эхография подтверждает достаточное количество жидкости в области предполагаемой пункции).

По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.

Трудности при установке катетера в виде косички:

1. Недостаточное растяжение созданного канала (требуется расширитель большего размера).
2. При продвижении катетера следует удерживать проводник в заданном положении (с помощью осторожной тракции), но в то же время не вытягивать его из перикарда

Отличия геморрагического экссудата и крови:

1. Сравнить уровень гемоглобина в перикардиальном выпоте и венозной крови.
2. Жидкость помещают в чистую емкость; кровь свернется в отличие от геморрагического экссудата, поскольку вибрация сердца способствует удалению фибрина.
3. Чтобы проверить положение иглы, жидкость сначала удаляют, а затем вводят 10-20 мл рентгеноконтрастного вещества; при помощи рентгеноскопии определяется присутствие контраста на фоне тени сердца.
4. Как вариант, при использовании эхографии с помощью иглы вводят 5-10 мл физиологического раствора. В полости, где находится кончик иглы, наблюдается «микропузырьковое контрастирование». После того как в периферическую-вену быстро инъецировали 20 мл физиологического раствора, происходит «контрастирование» правого предсердия и желудочка, что позволяет отличить их от полости перикарда.
5. Когда датчик давления соединяют с иглой, появление характерной волнообразной кривой подтверждает прободение правого желудочка.

Осложнения пункции полости перикарда

• Прободение камеры сердца (обычно правого желудочка).
• Разрыв эпикардиальных сосудов.
• Аритмия (предсердные аритмии во время продвижения проводника, желудочковые - в случае прободения правого желудочка). Пневмоторакс.
• Перфорация органов брюшной полости (печень, желудок, ободочная кишка).
• Восходящая инфекция.