Местная анестезия - выключение чувствительности при прямом контакте ЛВ с нервными проводниками и рецепторами без выключения сознания, рефлексов и мышечного тонуса (в отличие от наркоза). Местные анестетики - это ЛВ, вызывающие обратимое угнетение проводимости и возбудимости рецепторов и проводников при нанесении на них.

Классификация по химическому строению: 1) сложные зфиры аминоспиртов и ароматических кислот кокаин (производное бензойиой кислоты), новокаин, дикаин, анестезин (производные парааминобензойной кислоты), 2) замещенные амиды кислот .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производные ксилидина), совкаин (производное холинкарбоновой кислоты). Препараты, имеющие амидную связь, обладают более длительным действием, чем анестетики с эфирной связью, которая разрушается эстеразами крови и тканей.

Для проявления анестезирующего эффекта анестетики должны пройти следующиеэтапы превращении: 1) используемая соль анестетика хорошо растворима в воде, но плохо в липидах, поэтому через мембраны поникает слабо и анестезирующим действием не обладает; 2) в тканевой жидкости соль анестетика превращается в неионизированное липофильное основание, которое хорошо проникает через мембраны; 3) основание анестетика приобретает катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами внутри натриевых каналов мембран, в результате чего нарушается прохождение ионов натрия (и калия) через каналы мембран. Это препятствует возникновению потенциала действия и вызывает блок проведения и генерации импульсов. Имеет значение также конкурентное взаимодействие с ионами кальция, которые регулируют "открытие-закрытие" ионных каналов. В этом проявляется аналогия а действии местных и общих анестетиков: те и другие блокируют генерацию возбуждения в мембранах. Поэтому наркотические вещества (эфир и др.) могут вызвать местную анестезию, а местные анестетики при в/в введении - общую анестезию. С этим, очевидно, связан потенцирующий эффект при совместном применении местных анестетиков. наркотических, снотворных и анальгезирующих ЛС.

Местные анестетикиблокируют проведение возбуждения по всем видам нервных волокон: чувствительным, двигательным, вегетативным, но с разной скоростью и в разных концентрациях. Наиболее чувствительны к ним тонкие безмякотные волокна, по которым проводится болевая, тактильная и температурная чувствительность, затем - симпатические волокна, что сопровождается расширением сосудов, и в последнюю очередь блокируются двигательные волокна. Восстановление проведения импульсов идет в обратном порядке.

Местная анестезия развивается только при непосредственном контакте с анестетиком. При резорбтивном действии ЦНС парализуется раньше, чем устраняется местная чувствительность.

Обезвреживание анестетиков осуществляется путем биотрансформации. Вещества с эфирной связью гидролизуются эстеразами: новокаин холинэстеразой плазмы, кокаин, дикаин, анестезин - эстеразами печени. Биотрансформация анестетиков с амидной связью просходит в печени путем ее разрушения (напр., лидокаин). Продукты распада выводятся печеночным кровотоком. Сниженный печеночный кровоток способствует удлинению периода полураспада и увеличению концентрации в крови, что может привести к интоксикации. Анестетики легко проникают в легкие, печень, почки, ЦНС, через плаценту. Если в кровь поступает значительное количество вещества, возникает токсический эффект: возбуждение, затем паралич центров продолговатого мозга. Это проявляется вначале беспокойством, одышкой, повышением АД, бледностью кожи, повышением температуры, а затем - угнетением дыхания и кровообращения. При интоксикации применяют кислород, искусственную вентиляцию легких, в/в введение барбитуратов, сибазона, адреналина, норадреналина. Аллергические реакции наиболее часто вызывают анестетитики с эфирной связью, особенно новокаин. Наиболее опасной из них является анафиликтический шок.

Местные анестетитики используют для следующих видов анестезии:

Терминальная (концевая, поверхностная, аппликационная) - путем нанесения анестетика на слизистые оболочки. Применяют анестетики, хорошо всасывающиеся через слизистые (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Их используют в оториноларингологии, офтальмологии, урологии, стомалогии, при лечении ожогов, ран, язв и т.п. Проводниковая (регионарная) - блокада нервных волокон. При этом нарушается проведение импульсов к ЦНС и утрачивается чувствительность в той области, которая иннервируется данным нервом. Используют новокаин, лидокаин, тримекаин. Одним из вариантов этой анестезии является спинномозговая, которая осуществляется введением анестетика в субдуральное пространство. Инфильтрационная анестезия проводится путем послойного пропитывания тканей р-ром анестетика. При этом выключаются рецепторы и проводники. Используют новокаин, лидокаин и тримекаин. Этот вид анестезии широко применяют в хирургии. Внутрикостная анестезия осуществляется введением анестетика в губчатое вещество кости, выше места введения накладывают жгут. Распределение анестетика происходит в тканях конечности. Длительность анестезии определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот вид анестезии используют в ортопедии и травматологии. Выбор вида анестезии зависит от характера, объема и травматичности оперативного вмешательства. Для каждого вида анестезии имеются препараты выбора и техника исполнения. Выбор анестетика зависит от способности поникать в слизистые оболочки, от силы и длительности действия и токсичности. При диагностических и малотравматичных вмешательствах на поверхностно расположенных участках применяют терминальную анестезию. Для инфильтрационной, проводниковой и внутрикостной анестезии применяют малотоксичные и относительно безопасные средства. Для спинномозговой анестезии обычно используют совкаин, обладающий сильным и длительным действием, а также лидокаин. Важно правильно выбрать концентрацию р-ра. Слабоконцентрированные р-ры, введенные в большом количестве, распространяются в тканях широко, но плохо диффундируют через мембраны, тогда как концентрированные р-ры в малом количестве распространяются хуже, но диффундируют лучше. Эффект же зависит не от общего количества анестетика, а от той его части, которая проникает в нервные образования. Поэтому увеличение количества р-ра еще не означает усиления анестезирующего эффекта, часто это приводит лишь к усилению токсического действия.

При анестезии хорошо васкуляризированных тканей (лицо, полость рта, глотка, гортань и др.) анестетик всасывается быстро, что может привести к интоксикации. Чтобы уменьшить этот эффект и удлинить действие препарата, добавляют сосудосуживающие ЛС (адреналин, норадреналин). При этом концентрация адреналина не должна превышать 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), так как сам адреналин может вызвать тахикардию, гипертензию, головную боль, беспокойство.

Характеристика отдельных анестетиков. Кокаин - алкалоид из листьев Эритроксилон Кока, произрастающего в Южной Америке. Всасывается хорошо, анестезия наступает через 3-5 мин, продолжительность эффекта - 30-60 мин. Оказывает выраженное симпатомиметическое действие, угнетая обратный нейрональный захват норадреналина, дофамина и серотонина в синапсах. Это сопровождается стимуляцией ССС и ЦНС и развитием пристрастия. Действие на ЦНС проявляется эйфорией, беспокойством, возбуждением, которое может прогрессировать в психозы с галлюцинациями, спутанностью сознания, параноидным мышлением, судорогами, рвотой, сердечными аритмиями. Это обусловлено дофаминергическими и серотонинергическими эффектами кокаина. Спазмы сосудов, повышение АД, тахикардия, снижение аппетита являются следствием адреномиметического эффекта. Симптомы возбуждения при интоксикации быстро сменяются угнетением ЦНС, дыхания и кровообращения. К кокаину особенно чувствительны дети. Смерть обычно наступает от паралича дыхательного центра. Для оказания неотложной помощи в/в вводят тиолентал-натрий, диазепам, аминазин, проводят искусственную вентиляцию легких. Кокаинизм возникает при длительном применении кокаина и приводит к интеллектуальной и моральной деградации. Абстиненция (болезнь воздержания) проявляется психическими и вегетативными расстройствами. Новокаин по силе анестезирующего эффекта уступает кокаину в 2 раза, но в 4 раза менее токсичен. Применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой (1-2%) анестезии и для различных видов блокад. Действует около 30 мин. При передозировке вызывает повышение рефлекторной возбудимости, тошноту, рвоту, падение АД, слабость, нарушение дыхания. Нередко наблюдается идиосинкразия (сыпь, зуд, отек подкожной клетчатки, головокружение). При интоксикации назначают тиопентал-натрий, диазепам, эфедрин, строфантин, искусственное дыхание.

Дикаин по силе действия превосходит новокаин в 15 раз, но в 10 раз токсичнее его и 2 раза токсичнее кокаина. Используют для поверхностной анестезии слизистых оболочек, детям до 10 лет противопоказан. Лидокаин (ксикаин) действует сильнее и продолжительнее новокаина в 2-3 раза. Применяется для всех видов анестезии. Переносится хорошо, но при быстром всасывании может вызвать коллапс. Тримекаин сильнее новокаина в 2,5-3 раза и менее токсичен. По своим свойствам близок к лидокаину. Используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, иногда для терминальной (2-5%). Совками сильнее новокаина в 15-20 раз и в 6-8 раз превосходит его по продолжительности действия, поэтому удобен для спинномозговой анестезии. Однако по токсичности превосходит новокаин в 15-20 раз, в связи с чем опасен для инфильтрационной и проводниковом анестезии.

М-, Н-холиномиметические средства: классификация, механизмы действия, основные эффекты, применение, побочные эффекты. Клиника острого отравления мускарином и М-, Н-холиномиметиками непрямого действия. Меры помощи. Антихолинэстеразные средства.

М-холинорецепторы возбуждаются ядом мухомора мускарином и блокируются атропином. Они локализованы в нервной системе и внутренних органах, получающих парасимпатическую иннервацию (вызывают угнетение сердца, сокращение гладких мышц, повышают секреторную функцию экзокринных желез) (табл. 15 в лекции 9). М-холинорецепторы ассоциированы с G -белками и имеют 7 сегментов, пересекающих, как серпантин, клеточную мембрану.

Молекулярное клонирование позволило выделить пять типов М-холинорецепторов:

1. М 1 -холинорецепторы ЦНС (лимбическая система, базальные ганглии, ретикулярная формация) и вегетативных ганглиев;

2. М 2 -холинорецепторы сердца (снижают частоту сердечных сокращений, атриовентрикулярную проводимость и потребность миокарда в кислороде, ослабляют сокращения предсердий);

3. М 3 -холинорецепторы:

· гладких мышц (вызывают сужение зрачков, спазм аккомодации, бронхоспазм, спазм желчевыводящих путей, мочеточников, сокращение мочевого пузыря, матки, усиливают перистальтику кишечника, расслабляют сфинктеры);

· желез (вызывают слезотечение, потоотделение, обильное отделение жидкой, бедной белком слюны, бронхорею, секрецию кислого желудочного сока).

· Внесинаптические М 3 -холинорецепторы находятся в эндотелии сосудов и регулируют образование сосудорасширяющего фактора - окиси азота (NО).

· 4. М 4 - и М 5 -холинорецепторы имеют меньшее функциональное значение.

· М 1 -, М 3 - и М 5 -холинорецепторы, активируя посредством G q /11 -белка фосфолипазу С клеточной мембраны, увеличивают синтез вторичных мессенджеров - диацилглицерола и инозитолтрифосфата. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, инозитолтрифосфат освобождает ионы кальция из эндоплазматического ретикулума,

· М 2 - и М 4 -холинорецепторы при участии G i - и G 0 -белков ингибируют аденилатциклазу (тормозят синтез цАМФ), блокируют кальциевые каналы, а также повышают проводимость калиевых каналов синусного узла.

· Дополнительные эффекты М-холинорецепторов - мобилизация арахидоновой кислоты и активация гуанилатциклазы.

· Н-холинорецепторы возбуждаются алкалоидом табака никотином в малых дозах, блокируются никотином в больших дозах.

· Биохимическая идентификация и выделение Н-холинорецепторов стали возможны благодаря открытию их избирательного высокомолекулярного лиганда -бунгаротоксина - яда тайваньской гадюки Bungarus multicintus и кобры Naja naja. Н-холинорецепторы находятся в ионных каналах, в течение миллисекунд они повышают проницаемость каналов для Na + , K + и Са 2+ (через один канал мембраны скелетной мышцы проходит 5 - 10 7 ионов натрия за 1 с).

1. Холиномиметические ЛС: а) м-н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбахолин); б) м-н-холиномиметики непрямого действия, или антихолинэстеразные (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) м-холииомиметики (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметики (лобелин, цититон).

2. Холиноблокирующие ЛС: а) м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, скололамин, гиосциамин, гоматропин, метацин); б) н-холиноблокаторы-ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, гигроний, пирилен); миорелаксанты (тубокурарин, дитилин, анатруксоний).

Холиномиметические ЛС. М-н-холиномиметики прямого действия. АЦХ быстро разрушается холинэстеразой, поэтому действует непродолжительно (5-15 мин при п/к введении), карбахолин разрушается медленно и действует до 4 ч. Эти вещества производят все эффекты, связанные с возбуждением холинергических нервов, т.е. мускарино- и никотинолодобные.

Возбуждение м-ХР приводит к повышению тонуса гладких мышц, увеличению секреции пищеварительных, бронхиальных, слезных и лотовых желез. Это проявляется следующими эффектами. Происходит сужение зрачка (миоз) в результате сокращения круговой мышцы радужной оболочки глаза; снижение внутриглазного давления, так как при сокращении мышцы радужки расширяются шлемов канал и фонтановы пространства, по которым увеличивается отток жидкости из передней камеры глаза; спазм аккомодации в результате сокращения ресничной мышцы и расслабления цинновой связки, регулирующих кривизну хрусталика, который становится более выпуклым и устанавливается на ближнюю точку -видения. Секреция слезных желез возрастает. Со стороны бронхов наблюдается повышение тонуса гладкой мускулатуры и развитие бронхоспазма, увеличение секреции бронхиальных желез. Повышается тонус и усиливается перистальтика ЖКТ, возрастает секреция пищеварительных желез, повышается тонус желчного пузыря и желчевыводящих путей, усиливается секреция поджелудочной железы. Возрастает тонус мочевого пузыря, мочеточников, уретры, усиливается секреция потовых желез. Стимуляция м-ХР сердечно-сосудистой системы сопровождается урежением ритма сердца, замедлением проводимости, автоматизма и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц и органов малого таза, снижением АД. Возбуждение н-ХР проявляется учащением и углублением дыхания в результате стимуляции рецепторов сонной пазухи (каротидных клубочков), откуда рефлекс передается в дыхательный центр. Увеличивается выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников в кровь, однако его кардиотоническое и сосудосуживающее действие подавляется угнетением работы сердца и гипотензией в результате стимуляции м-ХР. Эффекты, связанные с увеличением передачи импульсов через симпатические ганглии (сужение сосудов, усиление работы сердца), также маскируются эффектами, обусловленными возбуждением м-ХР. Если предварительно ввести атропин, блокирующий м-ХР, то действие м-н-холииомиметиков на н-ХР проявляется отчетливо. АЦХ и карбахолин повышают тонус скелетных мышц и могут вызвать их фибриляцию. Этот эффект связан с усилением передачи импульсов с окончаний двигательных нервов на мышцы в результате стимуляции н-ХР. В больших дозах они блокируют н-ХР, что сопровождается угнетением ганглионарной и нервно-мышечной проводимости и снижением секреции адреналина из надпочечников. Через ГЭБ эти вещества не проникают, так как имеют ионизированные молекулы, поэтому в обычных дозах на ЦНС не влияют. Карбахолин можно использовать для снижения внутриглазного давления при глаукоме, при атонии мочевого пузыря.

· М-н-холиномиметики непрямого действия (антихолинэстеоазные). Это вещества, стимулирующие м- и н-ХР за счет накопления АЦХ в синапсах. МД обусловлен угнетением холинэстеразы, что приводит к замедлению гидролиза АЦХ и увеличению его концентрации в синапсах. Накопление АЦХ под их влиянием воспроизводит все эффекты АЦХ (за исключением стимуляции дыхания). Перечисленные выше эффекты, связанные со стимуляцией м- и н-ХР, характерны для всех ингибиторов холинэстеразы. Действие их на ЦНС зависит от проникновения через ГЭБ. Вещества, содержащие третичныйазот (физостигмин, галантамин, фосфакол), хорошо проникают в мозг и усиливают холинергические влияния, а вещества с четвертичным азотом (прозерин) проникают плохо и действуют преимущественно на периферические синапсы.

По характеру действия на холинэстеразу они подразделяются на вещества обратимого и необратимого действия. К первым относятся физостигмин, галантамин и прозерин. Они вызывают обратимую инактивацию холинэстеразы, так как образуют с ней непрочную связь. Вторую группу составляютфосфорорганмчвские соединения (ФОС), которые используют не только в виде ЛС (фосфакол), но и для уничтожения насекомых (хлорофос, дихлофос, карбофос и др.), а также а качестве боевых отравляющих веществ нервно-паралитического действия (зарин и др.). они образуют с холинэстеразой прочную ковалентную связь, которая очень медленно гидролизуется водой (около 20 суток). Поэтому угнетение холинэстеразы приобретает необратимый характер.

· Антихолинэстеразные ЛСприменяют при следующих заболеваниях: 1) остаточные явления после полиомиэлита, травм черепа, кровоизлияний в мозг (галантамин); 2) миастения - заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью (прозерин, галантамин); 3) глаукома (фосфакол, физостигмин); 4) атония кишечника, мочевого пузыря (прозерин); 5) передозировка мышечных релаксантов (прозерин). Эти вещества противопоказаны при бронхиальной астме и заболеваниях сердца с нарушением проводимости. Отравления чаще всего возникают при попадании в организм ФОС, обладающих необратимым действием. Вначале развивается миоз, нарушение аккомодации глаза, саливация и затруднение дыхания, повышение АД, позывы на мочеиспускание. Тонус мышц нарастает, усилвается бронхоспазм, резко затрудняется дыхание, развивается брадикардия, снижается АД, рвота, понос, фибриллярные подергивания мышц, возникают приступы клонических судорог. Смерть, как правило, связана с резким нарушением дыхания.Первая помощь состоит во введении атропина, реактиваторов холинэстеазы (дипероксим и др.), барбитуратов (для снятия судорог), гмпертензивных ЛС (мезатон, эфедрин), искусственной вентиляции легких (лучше кислородом). М-холиномиметики. Мускарин не применяется из-за высокой токсичности. Его используют в научных исследованиях. В качестве ЛС применяют пилокарпин и ацеклидин. МД этих ЛВ связан с прямой стимуляцией м-ХР, что сопровождается фармакологическими эффектами, обусловленными их возбуждением. Они проявляются сужением зрачка, понижением внутриглазного давления, спазмом аккомодации, повышением тонуса гладких мышц бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, увеличением секреции бронхиальных, пищеварительных желез, потовых желез, снижением автоматизма, возбудимости, проводмости и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц, половых органов, снижением АД. Из этих эффектов практическое значение имеют снижение внутриглазного давления и повышение тонуса кишечника. Остальные эффекты чаще всего вызывают нежелательные последствия: спазм аккомодации нарушает адаптацию зрения, угнетение работы сердца может вызвать нарушение кровообращения и даже внезапную остановку сердца (синкопэ). Поэтому вводить эти препараты в/в не рекомендуется. Нежелательны также снижение АД. спазм бронхов, гиперкинезы.

· Действие м-холиномиметиков на глаз имеет большое значение при лечении глаукомы, которая нередко дает обострения (кризы), являющиеся частой причиной слепоты и поэтому нуждаются в экстренной терапии. Закапывание в глаз р-ров холиномиметиков вызывает снижение внутриглазного давления. Их также применяют при атонии кишечника. При глаукоме применяютпилокарпин, при атонии - ацеклидин, который дает меньше побочных эффектов. М-холиномиметики противопоказаны при бронхиальной астме, нарушении проводимости в сердце, при тяжелых заболеваниях сердца, при эпилепсии, гиперкинезах, беременности (из-за опасности выкидыша).При отравлении м-холиномиметиками (чаще всего мухомором) первая помощь состоит в промывании желудка и введении атропина, являющегося антагонистом этих веществ за счет блокады м-ХР.

· Н-холиноминетики. Никотин лечебного значения не имеет. При курении вместе с продуктами горения табака он способствует развитию многих заболеваний.Никотин имеет высокую токсичность. Вместе с дымом при курении вдыхаются и другие ядовитые продукты: смолы, фенол, окись углерода, синильная кислота, радиоактивный полоний и Др. Влечение к Курению обусловлено фармакологическими эффектами никотина, связанными с возбуждением н-ХР ЦНС (кора, продолговатый и спинной мозг), что сопровождается субъективным ощущением повышения работоспособности. Имеет значение также выделение адреналина из надпочечников, который усиливает кровообращение. Большую роль в развитии влечения играет привычка и психологическое воздействие окружающей обстановки. Курение способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, стенокардия, атеросклероз и др.), бронхолегочных заболеваний (бронхиты, эмфизема, рак легкого), заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь, гастриты). Избавление от этой вредной привычки зависит прежде всего от самого курильщика. Этому могут помочь некоторые ЛС (напр., табекс), содержащие цитизин или лобелин.

· Лобелин и цититон избирательно стимулируют н-ХР. Практическое значение имеет возбуждение н-ХР каротидных клубочков, которое сопровождается рефлекторным возбуждением дыхательного центра. Поэтому их используют как стимуляторы дыхания. Эффект кратковременный (2-3 мин) и проявляется только при в/в введении. Одновременно усиливается работа сердца и повышается АД в результате выделения адреналина из надпочечников и ускорения проведения импульсов через симпатические ганглии. Эти препараты показаны при угнетении дыхания, вызванном отравлением окисью углерода, при утоплении, асфиксии новорожденных, травме мозга, для профилактики ателектаза и пневмонии. Однако медицинское значение их ограничено. Чаще используют аналептики прямого и смешанного действия.

Препарат	Относительная мощность	Системная токсичность	действия	Продолжительность анестезии
Новокаин			Медленное	Короткое
			Медленное	Длительное
Тримекаин
Лидокаин
Артикаин
Бупивакаин				Длительное
Ропивакаин				Длительное

1. Сравнить прокаин и тримекаин по химическому строению, особенностям метаболизма,

длительности действия, активности, токсичности, применению при различных видах

местной анестезии.

Что сравниваем?		Тримекаин
Химическое строение	Эфир ароматических кислот	Амид ароматических аминов
Особенность метаболизма	Быстро разрушается в крови бутирилхолинэстеразами (псевдохолинэстеразами или ложными эстеразами)	Разрушается намного медленнее микросомальными ферментами в печени
Время действия	0,5 – 1 час	2 – 3 часа
Активность
Токсичность
Применение при различных видах местной анестезии	1. Инфильтрационная 0,25-0,5%% 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 10%	1. Инфильтрационная – 0,125- 2. Проводниковая и эпидуральная 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 2-5%%

Из учебника по анестезиологии

Местные анестетики. Эти средства в зависимости от особенностей химической структуры делят на две группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин) и амиды, в основном, ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Анестетики второй группы обладают более сильным и длительным действием при сравнительно невысокой токсичности и возможностью длительного сохранения своих свойств при хранении в растворах. Эти качества способствуют широкому их применению.

Новокаин представляет собой гидрохлорид диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 - 0,5% новокаина. Для проводниковой анестезии новокаин используют редко, в 1 - 2% растворах. Максимально допустимые болюсные дозы новокаина: 500 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Лидокаин (ксикаин) по сравнению с новокаином обладает более выраженным анестетическим действием, коротким латентным периодом, большей продолжительностью действия. Токсичность в применяемых дозах небольшая, биотрансформируется медленнее, чем новокаин. Используют следующие растворы ксикаина: для инфильтрационной анестезии - 0,25%, проводниковой, эпидуральной и спинальной - 1 - 2%, терминальной - 5 - 10%. У ксикаина, как и других местных анестетиков амидной группы, аллергогенные свойства выражены меньше, чем у новокаина. Лидокаин разрушается в печени и лишь 17% его выводится в неизменённом виде с мочой и желчью. Максимально допустимые дозы лидокаина: 300 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Тримекаин (мезокаин) по анестетическому эффекту несколько уступает лидокаину. По основным свойствам, а также показаниям к применению, практически аналогичен ему. Максимально допустимые дозы: без адреналина 300 мг, с адреналином -1000 мг.

Пиромекаин тоже является представителем анестетиков амидной группы. Он отличается сильным анестетическим действием по отношению к слизистым оболочкам, не уступает дикаину и значительно превышает кокаин. Токсичность же его ниже, чем у названных анестетиков. Для терминальной анестезии применяют в виде 2% раствора, не более 20 мл.

Бупивакаин (маркаин) также относится к анестетикам амидной группы. По сравнению с лидокаином и тримекаином обладает более сильным и длительным действием, но более токсичен. Анестетик используют в виде 0,5% раствора для проводникового, эпидурального и спинального методов анестезии. Он, как и другие анестетики этой группы, биотрансформируется сравнительно медленно.

Бупивакаин относится к числу анестетиков с самой большой (до 12 ч) продолжительностью аналгетического эффекта. Применяя различные концентрации бупивакаина при медикаментозной блокаде нервных стволовых сплетений можно достигать разной глубины блокады: например, при выполнении блокады плечевого сплетения 0,25% раствором бупивакаина достигается полная «хирургическая» аналгезия конечности при сохранённом тонусе мышц. Для анестезии с сопутствующей полной мышечной релаксацией бупивакаин используют в 0,5% концентрации.

Ропивакаин (наропин) мало отличается по химической структуре от бупивакаина. Но, в отличие от последнего, обладает значительно меньшей токсичностью. К положительным качествам препарата относится также быстрое прекращение моторного блока при длительном сохранении сенсорного. Используется в виде 0,5% раствора для проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии.

Механизм действия местных анестетиков в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. В соответствии с ней анестетики в зоне соприкосновения с нервными волокнами нарушают трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия. В результате оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны, и, соответственно, гаснет распространяющееся по волокну возбуждение. В нервных волокнах, проводящих возбуждающие импульсы различной модальности, при соприкосновении нерва с раствором анестетика блокирующий эффект проявляется не одновременно. Чем менее выражена миелиновая оболочка у волокна, тем быстрее наступает нарушение его проводимости и наоборот. Первыми блокируются тонкие безмиелиновые волокна, к которым, в частности, относятся симпатические. За ними следует блокада волокон, несущих болевую чувствительность, затем, последовательно, температурную и протопатическую. В последнюю очередь прерывается проведение импульсов в двигательных волокнах. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке. Время от момента подведения раствора анестетика к нерву до наступления блокирующего эффекта у различных анестетиков неодинаково. Это зависит главным образом от их липоидотропности. Имеет значение и концентрация раствора: с повышением ее у всех анестетиков этот период уменьшается. Длительность же блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от сродства анестетика к липидам и в обратной зависимости от кровоснабжения тканей в области введения анестетика. Добавление к раствору анестетика адреналина удлиняет его специфическое действие вследствие уменьшения кровоснабжения тканей и замедления резорбции препарата из них.

Судьба вводимых местных анестетиков двух рассматриваемых групп в организме существенно отличается. Анестетики эфирного ряда подвергаются гидролизу с участием холинэстеразы. Механизм биотрансформации в этой группе хорошо изучен в отношении новокаина. В результате его распада образуются парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол, который обладает некоторым местноанестезирующим действием.

Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно медленно. Механизм их превращения изучен недостаточно. Считают, что биотрансформация происходит под влиянием печеночных ферментов. В неизмененном виде выделяется лишь незначительное количество этих анестетиков.

При всех методах местной и регионарной анестезии анестетик из области введения постоянно поступает в кровь. В зависимости от создающейся в ней концентрации он оказывает на организм более или менее выраженное общее действие, которое проявляется в торможении функции интерорецепторов, синапсов, нейронов и других клеток. При использовании допустимых доз резорбтивное действие анестетиков не заключает в себе опасности. Более того, небольшое общее действие, суммируясь с местным, повышает анестетический эффект. В тех случаях, когда предусмотренная дозировка не соблюдается или повышена чувствительность больного к анестетику, могут в той или иной степени проявиться признаки интоксикации.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Местные анестетики группы сложных эфиров

Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови гидролиз их ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко.

ДИКАИН. Синонимы: Amethocaine, Anethaine, Decicain, Felicain, Foncaine, Intercain, Medicain, Pantocain, Pontocaine hydrochloride, Rexocaine, Tetracaini hydrochloridum, Tetracaine hydrochloride и др.

В связи с высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина) препарат применяют только для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта и носа. Целесообразно использовать 0,25 %-ный, 0,5 %-ный и
1 %-ный растворы. В отдельных случаях, чаще всего при анестезии небольших участков, можно применять 2–3 %-ные растворы дикаина. Высшая разовая доза препарата для взрослых 0,09 г (3 мл 3 %-ного раствора). Так как препарат легко всасывается и небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода, в детской стоматологии он не используется.

АНЕСТЕЗИН. Синонимы: Бензокаин, Aethylis aminobenzoas, Anaesthalgin, Anaesthicin, Anaesthin, Benzocain, Ethoforme, Ethylis aminobenzoas, Ethyl aminobenzoate, Norcain, Parathesine, Rhaetocain, Topanalgin и др.

Вещество не растворяется в воде. Может быть использован для поверхностной анестезии в виде присыпок или 5–20 %-ных масляных растворов. Для обезболивания раневых и язвенных поверхностей может применяться в виде 5–10 %-ной мази. Высшая доза для взрослых: разовая 0,5 г, суточная 1,5 г.

НОВОКАИН. Синонимы: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Cerocain, Chemocain, Citocain, Ethocaine, Genocaine, Herocaine, Isocain, Jenacain, Marecaine, Minocain, Naucain, Neocaine, Pancain, Paracaine, Planocaine, Polocainum, Procaine, Procaini hydrochloridum, Procaine hydrochloride, Protocaine, Sevicaine, Syncaine, Syntocain, Topocaine и др.

По активности новокаин в 4–5 раз уступает дикаину. Для инфильтрационной анестезии применяются 0,25 %-ный, 0,5 %-ный и 1 %-ный растворы, а для проводниковой анестезии используют 1 %-ный и 2 %-ный растворы. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем больше концентрация применяемого раствора. Препарат обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами.

Высшая разовая доза для взрослых: при применении 0,25 %-ного раствора не более 500 мл (1,25 г); 0,5 %-ный раствор - 150 мл (0,75 г); 1 %-ный раствор - 75–100 мл (0,75 г) и 25–30 мл 2 %-ного раствора (0,5 г). Общая доза не должна превышать 2 г.

При резорбтивном действии (действие лекарственных средств или токсичных веществ, проявляющееся после всасывания их в кровь) новокаина отмечается угнетение центральной нервной системы, умеренное болеутоляющее, противошоковое действие. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект, улучшает микроциркуляцию. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок). При повышенной чувствительности к новокаину у пациента наблюдается головокружение, слабость, падение кровяного давления, коллапс, шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обращать внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков близких к новокаину по структуре (анестезина и дикаина), поскольку к ним может быть перекрестная аллергия. Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, так как один из его метаболитов - парааминобензойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой.

Местные анестетики группы сложных амидов

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, не разрушаются холинестеразой крови, действуют более длительно, следовательно более эффективны. Главное их достоинство - то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови.

ЛИДОКАИН . Синонимы: Ксикаин, Ксилокаин, Лидестин, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Maricain, Nulicaine, Octocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox и др.

Лидокаин - первый амидный анестетик примененный в стоматологии, он в четыре раза эффективнее новокаина и приблизительно в два раза токсичнее, оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это позволило ему, в 50-е годы, стать одним из самых популярных анестетиков, используемых в стоматологии.

По химической структуре лидокаин относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем, что при его метаболизме в организме не происходит образования парааминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидного действия и может, в отличие от новокаина, применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую и считается родоначальником всех амидных препаратов. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5 %) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается (на 40–50 %).

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2 %-ный раствор анестетика, а для терминальной (аппликационной) анестезии слизистой оболочки полости рта - 10 %-ный аэрозольный раствор выпускаемый за рубежом (лидестин), в хирургии аэрозоль применяется при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. Аэрозольный баллон содержит 750 доз по 10 мг лидокаина. Количество распыленного препарата зависит от поверхности, подлежащей обезболиванию. У взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 20 распылений; у детей старше 2 лет назначают однократно 1–2 дозы препарата.

Не следует допускать попадания аэрозоля в глаза.

Лидокаин, применяемый в дозах не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени. Высшая разовая доза для взрослых - 2 % раствора до 20 мл. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением сосудосуживающих средств.

Противопоказания для использования лидокаина следующие:

синдром слабости синусового узла у больных пожилого возраста;

выраженная брадикардия;

кардиогенный шок;

выраженные нарушения печени;

повышенная чувствительность к препарату.

Беременным и кормящим женщинам лидокаин следует назначать по строгим показаниям.

У детей до 2-х лет разрешается применение аэрозоля лидокаина только после его предварительного нанесения на ватный тампон.

В случае передозировки наблюдаются психомоторное возбуждение, тремор, клонико-тонические судороги, коллапс, угнетение ЦНС. Для лечения этого осложнения применяют барбитураты короткого действия, транквилизаторы бензодиазепинового ряда.

При одновременном назначении лидокаина и бета-адреноблокаторов (препаратов применяемых при пароксизмальной тахикардии, экстрасистолиях, стенокардии, гипертонической болезни - индерал, тразикоркор) резорбтивные эффекты (в том числе, токсические) лидокаина могут усиливаться в связи с ослаблением его инактивации в печени. Дозу препарата в этом случае снижают.

Нерационально назначать лидокаин одновременно с антиаритмическими средствами - препаратами, применяемыми для лечения пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и экстрасистолии (аймалином, хинидином и др.) в связи с усилением кардиодепрессивного действия. Совместное применение с новокаинамидом (антиаритмическое средство) может вызвать возбуждение ЦНС и галлюцинации. Противопоказано также совместное введение лидокаина с ингибиторами МАО (антидепрессанты, например, ипразид), полимиксин В (антибиотик применяется при стафило-, стрепто-, пневмо-, гоно- и менингококковой инфекции), дифенином (противосудорожное средство применяемое для лечения эпилепсии).

Хранение: препарат следует хранить в защищенном от света месте при комнатной температуре.

МЕПИВАКАИН . Синонимы: Scandicain, Scandonest, Carbocain, Isocain, Mepivastesin, Mepicaton, Mepidont. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в виде 3 %-ного раствора, 2 %-ного раствора с адреналином (1/100000) и норадреналином (1/100000). По эффективности и токсичности 2 %-ный раствор мепивакаина приблизительно равен 2 %-ному раствору лидокаина (препарат не вызывает перекрестной аллергической реакции с эфирными анестетиками). В отличие от большинства активных веществ анестезирующих растворов, которые обладают сосудорасширяющими свойствами, мепивакаин имеет сосудосуживающее действие, что позволяет использовать раствор с пониженным содержанием вазоконстриктора. В связи с этим 3 %-ный раствор мепивакаина гидрохлорида в терапевтической стоматологии сегодня - препарат выбора для пациентов, которым противопоказано применения вазоконстрикторов.

Противопоказания для использования мепивакаина следующие:

аллергия на местные анестетики, принадлежащие к этой же группе;

миастения тяжелой степени;

низкий уровень содержания холинэстеразы в плазме;

серьезные нарушения печени: цирроз, наследственная или приобретенная порфирия.

Максимальная однократная доза препарата составляет 2,7 мг на 1 кг массы тела или 162 мг (3 карпулы) при весе 60 кг. Для детей общая доза не должна превышать 1 карпулу и составляет 1,33 мг на 1 кг массы тела.

При передозировке, в результате интоксикации нервной системы появляются клонические судороги.

АРТИКАИН. Синонимы: ультракаин, картикаин, септонест, убистезин и т. д. Препарат для местной анестезии в стоматологии. Артикаин - местный анестетик амидного типа тиафеновой группы. Препарат обеспечивает надежный анестезирующий эффект. Заживление раны, после проведенных хирургических вмешательств, протекает без осложнений, что обусловлено хорошей тканевой переносимостью и минимальным сосудосуживающим действием.

Вследствие низкого содержания адреналина в препаратах артикаина его влияние на сердечно-сосудистую систему выражено мало: почти не отмечается повышения АД и увеличения ЧСС.

Препараты артикаина обладают низкой токсичностью. Однако, выпускаемые различными фирмами под разными торговыми названиями препараты артикаина в той или иной мере отличаются друг от друга по составу:

Ультракаин Д-С - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 6 мкг.

Прочие ингредиенты:

Ультракаин Д-С Форте

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций.

Убистезин Форте - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 12 мкг.

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций

Септанест - в 1 мл препарата содержится: артикаина гидрохлорида 40 мг, адреналина гидрохлорида 10 мкг.

Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, ЭДТА, вода для инъекций

Артикаин действует быстрее лидокаина, действие препарата начинается уже через 1–3 мин., продолжительность анестезии составляет 60–180 мин. Обладает высокой диффузной способностью и степенью связывания с белками плазмы (95 %), низкой жирорастворимостью. Артикаин хорошо проникает в ткани, может обеспечить обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и обезболивание пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти от 35 до 45. Липофильность артикаина меньше, чем у других амидных анестетиков, однако низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать этот препарат в виде
4 %-ного раствора артикаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) в разведениях 1:100000 и 1:200000. В связи с тем, что препараты артикаина не содержат, как правило, парабена (антибактериального консерванта), эти анестетики могут быть использованы пациентам, подверженным аллергии на парагидроксибензоаты или на химически родственные структуры. Стабильность анестетика достигается высоким качеством упаковки (ампул и карпул) и высокой химической чистотой активного вещества. Однако, следует помнить, что «Ультракаин», выпускаемый во флаконах по 20 мл, содержит
0,05 мг метилпарабена.

Максимальная разовая доза раствора препарата составляет 12,5 мл (7 карпул) для взрослого с массой тела 70 кг (7,0 мг/кг артикаина).

При использовании препаратов артикаина возможны следующие побочные эффекты:

Со стороны центральной нервной системы: в зависимости от примененной дозы описаны случаи нарушения сознания вплоть до его потери; нарушения дыхания; мышечный тремор, непроизвольные подергивания мышц, иногда прогрессирующие вплоть до генерализованных судорог; тошнота, рвота.

Со стороны органов зрения: помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия (редко).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренно выраженные нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, тахикардией или брадикардией.

Аллергические реакции: отек или воспаление в месте инъекции; в других областях - покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением глотания, крапивницу, затруднение дыхания). Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока.

Местные реакции: отек или воспаление в месте инъекции.

Прочие: головные боли (связанные, вероятно, с наличием в составе препарата адреналина). Другие побочные явления, обусловленные действием адреналина (тахикардия, аритмия, повышение АД), проявляются редко, так как концентрация адреналина незначительна.

Лекарственное взаимодействие: гипертензивный эффект симпатомиметических аминов типа адреналина может быть усилен трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО. Взаимодействия подобного типа описаны для адреналина и норадреналина при использовании их в качестве вазоконстрикторов в концентрациях 1:25000 и 1:80000 соответственно. Хотя концентрация адреналина в препаратах артикаина значительно ниже, следует тем не менее учитывать такую возможность.

Иногда случайная внутрисосудистая инъекция может привести к развитию ишемических зон в месте введения препарата, в отдельных случаях прогрессирующих до тканевого некроза.

Повреждения лицевого нерва, вплоть до развития паралича лицевого нерва, возникают только при нарушении техники инъекции.

Абсолютные противопоказания:

введение детям до 4-х лет;

недавно перенесенный инфаркт миокарда;

пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии;

неконтролируемое повышение артериального давления;

закрытоугольная глаукома;

не контролируемый препаратами гипертиреоз;

не контролируемый препаратами сахарный диабет;

бронхиальная астма, лечение которой проводится кортикостероидами;

феохромоцитома (опухоль надпочечников);

аллергические реакции на сульфиты или вспомогательные компоненты анестетика.

Говоря об аллергических реакциях на препараты артикаина, следует отметить, что аллергия на адреналин невозможна, т. к. он является гормоном, который вырабатывается у каждого человека. Что касается артикаина, то согласно данным литературы документально не зафиксировано случаев аллергической реакции на препарат в чистом виде.

Относительные противопоказания:

одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, ß-адреноблокаторов, кокаина.

Особые указания

Ввиду содержания сульфитов, у некоторых пациентов возможны развития острого приступа удушья, нарушение сознания, шок. У больных бронхиальной астмой риск развития этого осложнения очень высок. Беременным также показано щадящее применение данных препаратов, так как имеются данные о небольшом проникновении их через плаценту. В грудное молоко растворы артикаина не проникают в значительном количестве в связи с чем применяются во время лактации.

При проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония), цереброваскулярными расстройствами, с наличием паралича в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертериозом, а также при наличии выраженного беспокойства целесообразно использовать препараты артикаина с низким содержанием адреналина, каковым выступает ультракаин Д-С (содержание адреналина 6 мкг в 1 мл).

В специальных тестах не было выявлено отчетливого влияния препарата на операторскую деятельность. Однако в связи с тем, что предоперационное беспокойство больного и стресс, обусловленный оперативным вмешательством, могут оказывать влияние на эффективность деятельности, врач-стоматолог должен в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или к работе с механизмами.

Сравнительная характеристика местных анестетиков

	Новокаин	Лидокаин	Мепивакаин	Артикаин
Связывание с белками плазмы
Время полувыведения в мин.
Анестезирующая активность*
Токсичность*
Длительность анестезии (в мин.) без вазоконстриктора
Длительность анестезии (в мин.) с вазоконстриктором
Максимально допустимая доза (мг/кг) с вазоконстриктором
Максимально допустимая доза (мг/кг) без вазоконстриктора
Быстрота действия	Медленный			Очень быстрый

Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах - сравнительно безопасно (за исключением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностью выбора препарата и его дозировке.

Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента.

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Рекомендации, в этой связи, предлагают использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы.

В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % значение максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Весьма важно перед применением местной анестезии собрать следующие анамнестические данные:

клинике терапевтической стоматологии . 2 1.3.1.1. 1.3.1.4. 1.3.2.1. 1.3.2.3. 1.3.3.3. 1.3.4.1. 1.3.4.6. 2 Организация терапевтической стоматологической помощи...

I цели и задачи дисциплины «терапевтическая стоматология» 1 цели преподавания дисциплины 2 задачи изучения дисциплины

Документ

Аппликационное, инфильтрационное и проводниковое обезболивание с целью безболезненного лечения... 2. Дополнительные методы обследования пациента в клинике терапевтической стоматологии . Температурная диагностика и электроодонтодиагностика. Прицельная...

1 Основные этапы развития стоматологии Цель и задачи Роль отечественных ученых в становлении стоматологии Стоматология как единый раздел общей медицины Основные проблемы терапевтической стоматологии

Документ

Студентов 2 курса Задачи терапевтической стоматологии . Общее знакомство с клиникой терапевтической стоматологии , ее основными и... Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас). - М.: Медицина, 1996.- 304с. 13. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. ...

Dental-revue ix международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «новые технологии в стоматологии» россия санкт-петербург 25 – 27 мая 2004 г

Программа

Московец (Москва) Применение пародонтальных способов обезболивания в клинике терапевтической стоматологии . - 10 мин. А.К. Иорданишвили... и оценка психоэмоционального статуса больных в клинике хирургической стоматологии . 34. А.П. Григорян, Р.А. ...

Местная анестезия

Характеристика местных анестетиков

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетики второй группы, оказывающие сравнительно сильное и длительное действие при относительно низкой токсичности, находят все более широкое применение, постепенно вытесняя из практики средства первой группы. Но поскольку этот процесс еще далеко не завершен, есть смысл кратко характеризовать основные препараты обеих групп.

Кокаин является алкалоидом, который в практике используется в виде солянокислой соли метилового эфира бензоилэкгонина гидрохлорида. Он представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. К кокаину наиболее чувствительны терминали нервных волокон, что и определило преимущественное применение его в прошлом для анестезии слизистых оболочек. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, нередко проявляющееся при передозировке опасными нарушениями, функций, особенно ЦНС. В последние годы кокаин все реже используют! вообще и при терминальной анестезии в частности, предпочитая ему анестетики амидной группы.

Новокаин -- диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Это один из наиболее широко используемых для инфильтрационного обезболивания анестетиков. Новокаин представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. В связи с низкой стойкостью раствора его обычно готовят непосредственно перед использованием. Низкую токсичность новокаина связывают с нестойкостью его молекул. Последние в крови подвергаются интенсивному гидролизу ложной холинэстеразой с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Установлено, что после медленного внутривенного введения 2 г новокаина концентрация его в плазме через 30 мин снижается в 3 раза, а через 1 ч он в крови не определяется. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25--0,5% растворы.

Дикаин (тетракаин, пантокаин) представляет собой 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для приготовления и хранения раствора необходимы особые условия в связи с низкой его стойкостью. По токсичности дикаин в 10 раз превосходит новокаин. Оказывает сильное местное анестетическое действие. До недавнего времени этот анестетик в 0,2--0,5% растворах широко использовали для проводниковой и спинальной анестезии. В последние годы он вытесняется из практики анестетиками амидной группы.

Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) является 2,6-диметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. Хорошо сохраняется в растворах. По сравнению с новокаином дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя его по токсичности. Это обусловливает все более широкое применение его с целью как инфильтрационного, так и регионарного обезболивания. Используют следующие растворы ксикаина: 0,25%--для инфильтрационной и внутрикостной анестезий, 1--2%--для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5% -- для проведения терминальной анестезии. Преимуществом ксикаина, как и других анестетиков амидной группы, является менее выраженное, чем у новокаина, аллергогенное свойство.

Тримекаин (мезокаин) является 2,4,6-триметил-анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. По основным свойствам он очень близок ксикаину, но несколько уступает последнему в местноанестетическом эффекте. Аналогична и область применения тримекаина.

Пиромекаин представляет собой мезидида М-бутил-пирролидинкарбоновой кислоты гидрохлорид. Он предназначен в основном для терминальной анестезии. В этом отношении пиромекаин не уступает дикаину и значительно превосходит кокаин. Токсичность же его значительно ниже. Для анестезии слизистых оболочек пиромекаин используют в 2% растворе в дозе до 20 мл.

Маркаин (бупивакаин) является 2,6-диметиланилида, М-бутил-пиперидин-карболовой кислоты гидрохлоридом. По сравнению с рассмотренными выше анестетиками он дает наиболее сильный и длительный эффект. В этом отношении он в 2--3 раза превосходит ксикаин. Маркаин используют в основном для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезий в виде 0,5% раствора.

Анестезия при обработке ран

Побочные эффекты местных анестетиков могут быть разделены на аллергические реакции и системную интоксикацию. Аллергические реакции на введение местных анестетиков довольно редки...

Анестетики при операции

Общей анестезией называют искусственно вызванное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, анальгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ...

О транспорте лекарственного препарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в крови пупочной вены к концентрации в венозной крови матери...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

Внутривенные анестетики действуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное гипотензивным действием...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенциальные дозы галотана, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную активность матки. Эти анестетики вызывают дозозависимую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0...

Гидрореабилитация при нарушении осанки

Среди всех нарушений, связанных с нарушениями ОДА и ЦНС, самым распространенным является детский церебральный паралич (ДЦП). Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание головного мозга...

Ингаляционная общая анестезия и средства наркоза

Ингаляционные анестетики по физическим свойствам во многом сходны с инертными газами. Они поступают в организм анестезируемого и выделяются из него через дыхательные пути...

Инфильтрационная анестезия. Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Клинико-фармакологическая характеристика местноанастезирующих препаратов

Местная анестезия

Вызываемую местными анестетиками блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. Известно, что распространение возбуждения от рецепторов, в частности ноцицептивных...

Местные анестетики

Местные анестетики - фармакологические препараты, обладающие способностью обратимо блокировать генерацию и проведение потенциала по нервным окончаниям, тем самым...

Местные анестетики

Практическая часть дипломной работы полностью посвящена изучению химической связи между формулой и действием местных анестетиков. Для этой цель был проведён анализ действия местных анестетиков и их химический состав...

Охрана здоровья анестезиологов

Еще на заре становления практической анестезиологии возникали предположения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и медицинских сестер, работающих в операционных...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того...

17. Местноанестезирующие средства: классификация, механизм действия, сравнительная характеристика. Резорбтивное действие местных анестетиков. Применение.

Для проявления анестезирующего эффекта анестетики должны пройти следующие этапы превращении: 1) используемая соль анестетика хорошо растворима в воде, но плохо в липидах, поэтому через мембраны поникает слабо и анестезирующим действием не обладает; 2) в тканевой жидкости соль анестетика превращается в неионизированное липофильное основание, которое хорошо проникает через мембраны; 3) основание анестетика приобретает катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами внутри натриевых каналов мембран, в результате чего нарушается прохождение ионов натрия (и калия) через каналы мембран. Это препятствует возникновению потенциала действия и вызывает блок проведения и генерации импульсов. Имеет значение также конкурентное взаимодействие с ионами кальция, которые регулируют "открытие-закрытие" ионных каналов. В этом проявляется аналогия а действии местных и общих анестетиков: те и другие блокируют генерацию возбуждения в мембранах. Поэтому наркотические вещества (эфир и др.) могут вызвать местную анестезию, а местные анестетики при в/в введении - общую анестезию. С этим, очевидно, связан потенцирующий эффект при совместном применении местных анестетиков. наркотических, снотворных и анальгезирующих ЛС.

Местные анестетики блокируют проведение возбуждения по всем видам нервных волокон: чувствительным, двигательным, вегетативным, но с разной скоростью и в разных концентрациях. Наиболее чувствительны к ним тонкие безмякотные волокна, по которым проводится болевая, тактильная и температурная чувствительность, затем - симпатические волокна, что сопровождается расширением сосудов, и в последнюю очередь блокируются двигательные волокна. Восстановление проведения импульсов идет в обратном порядке.

Обезвреживание анестетиков осуществляется путем биотрансформации. Вещества с эфирной связью гидролизуются эстеразами: новокаин холинэстеразой плазмы, кокаин, дикаин, анестезин - эстеразами печени. Биотрансформация анестетиков с амидной связью просходит в печени путем ее разрушения (напр., лидокаин). Продукты распада выводятся печеночным кровотоком. Сниженный печеночный кровоток способствует удлинению периода полураспада и увеличению концентрации в крови, что может привести к интоксикации. Анестетики легко проникают в легкие, печень, почки, ЦНС, через плаценту. Если в кровь поступает значительное количество вещества, возникает токсический эффект: возбуждение, затем паралич центров продолговатого мозга. Это проявляется вначале беспокойством, одышкой, повышением АД, бледностью кожи, повышением температуры, а затем - угнетением дыхания и кровообращения. При интоксикации применяют кислород, искусственную вентиляцию легких, в/в введение барбитуратов, сибазона, адреналина, норадреналина. Аллергические реакции наиболее часто вызывают анестетитики с эфирной связью, особенно новокаин. Наиболее опасной из них является анафиликтический шок.

Местные анестетитики используют для следующих видов анестезии:

Терминальная (концевая, поверхностная, аппликационная) - путем нанесения анестетика на слизистые оболочки. Применяют анестетики, хорошо всасывающиеся через слизистые (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Их используют в оториноларингологии, офтальмологии, урологии, стомалогии, при лечении ожогов, ран, язв и т.п. Проводниковая (регионарная) - блокада нервных волокон. При этом нарушается проведение импульсов к ЦНС и утрачивается чувствительность в той области, которая иннервируется данным нервом. Используют новокаин, лидокаин, тримекаин. Одним из вариантов этой анестезии является спинномозговая, которая осуществляется введением анестетика в субдуральное пространство. Инфильтрационная анестезия проводится путем послойного пропитывания тканей р-ром анестетика. При этом выключаются рецепторы и проводники. Используют новокаин, лидокаин и тримекаин. Этот вид анестезии широко применяют в хирургии. Внутрикостная анестезия осуществляется введением анестетика в губчатое вещество кости, выше места введения накладывают жгут. Распределение анестетика происходит в тканях конечности. Длительность анестезии определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот вид анестезии используют в ортопедии и травматологии. Выбор вида анестезии зависит от характера, объема и травматичности оперативного вмешательства. Для каждого вида анестезии имеются препараты выбора и техника исполнения. Выбор анестетика зависит от способности поникать в слизистые оболочки, от силы и длительности действия и токсичности. При диагностических и малотравматичных вмешательствах на поверхностно расположенных участках применяют терминальную анестезию. Для инфильтрационной, проводниковой и внутрикостной анестезии применяют малотоксичные и относительно безопасные средства. Для спинномозговой анестезии обычно используют совкаин, обладающий сильным и длительным действием, а также лидокаин. Важно правильно выбрать концентрацию р-ра. Слабоконцентрированные р-ры, введенные в большом количестве, распространяются в тканях широко, но плохо диффундируют через мембраны, тогда как концентрированные р-ры в малом количестве распространяются хуже, но диффундируют лучше. Эффект же зависит не от общего количества анестетика, а от той его части, которая проникает в нервные образования. Поэтому увеличение количества р-ра еще не означает усиления анестезирующего эффекта, часто это приводит лишь к усилению токсического действия.

Дикаин по силе действия превосходит новокаин в 15 раз, но в 10 раз токсичнее его и 2 раза токсичнее кокаина. Используют для поверхностной анестезии слизистых оболочек, детям до 10 лет противопоказан. Лидокаин (ксикаин) действует сильнее и продолжительнее новокаина в 2-3 раза. Применяется для всех видов анестезии. Переносится хорошо, но при быстром всасывании может вызвать коллапс. Тримекаин сильнее новокаина в 2,5-3 раза и менее токсичен. По своим свойствам близок к лидокаину. Используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, иногда для терминальной (2-5%). Совками сильнее новокаина в 15-20 раз и в 6-8 раз превосходит его по продолжительности действия, поэтому удобен для спинномозговой анестезии. Однако по токсичности превосходит новокаин в 15-20 раз, в связи с чем опасен для инфильтрационной и проводниковом анестезии.