Липкие слюни во рту. Ксеростомия (сухость во рту)

Определение

Сухость во рту (ксеростомия,) является субъективным ощущением сухости слизистой оболочки полости рта. Это обусловлено сниженной продукцией слюны (менее 0,1 мл / мин).

Хотя истинная распространенность постоянной сухости во рту (ксеростомия) точно не известна, эпидемиологические данные указывают, что она случается как минимум в 5 % взрослых. Во многих случаях диагноз и сопутствующие проблемы не устанавливаются и воспринимаются несерьезно.

Слюна - это сложная жидкость. Состав ее изменяется в зависимости от момента и находится под контролем как холинергической или адренергической частей вегетативной нервной системы, так и гуморальных факторов. Причины такого мощного контроля неизвестны.

Слюна имеет многочисленные функции, которыми контролирует среду во рту.

Очистка . Водный компонент слюны очищает зубы и слизистые, смывает остатки пищи в сторону глотки, после чего заглатывается.

Смазывания. Муцины смазывают твердые и мягкие ткани, что позволяет им свободно двигаться одним относительно других.

Антимикробная. Слюна содержит несколько антимикробных систем, включая секреторный IgА, пероксидазу, лизоцим, лактоферрин, гистатины и цистатины. ее роль заключается не в стерилизации полости рта, а в общем формировании здоровой коменсальной микрофлоры.

Целостность слизистых. Увлажнение слизистой поддерживается силой водного и муцинового компонента. Кроме того, в слюне есть факторы роста, такие как эпидермальный фактор роста, которые могут способствовать целостности слизистых.

Буферизация . Эмаль зубов начинает терять поверхностный кальций и фосфаты при рН ниже 5,7. Такие состояния возникают при употреблении пищи с кислым рН или при наличии налета, где метаболизируются углеводы. Основным буфером слюны является бикарбонаты, однако также есть небольшое количество фосфатного и белкового буферов.

Реминерализация. Если потеря кальция и фосфатов из эмали была бы необратимым процессом, то за относительно короткое время зубы были бы серьезно эрозированы или уничтожены кариесом. Слюна перенасыщена кальцием и фосфатами.

Вкус. Для ощущения вкуса все вещества должны быть растворенными в слюне.

Пищеварения. Давно известно, что слюна содержит амилазу, которая переваривает углеводы, но важность ее в общем пищеварении невысока. В слюне также есть несколько других пищеварительных ферментов, а их роль может заключаться в простом разложении остатков пищи.

Причины

Многочисленные расстройства, как функциональные, так и структурные, могут привести к слюнной гипофункции.

Функциональные:

ощущение сухости во рту возникает часто при тревоге, однако оно может быть признаком невроза тревожных расстройств или депрессии;
хотя ксеростомиию считают побочным эффектом различных медикаментов, она особенно ощутима при приеме трициклических антидепрессантов, антипсихотических, антигистаминных препаратов и деконгестантов. Лица с проявлениями дегидратации редко жалуются на сухость во рту, хотя это может быть в случаях несахарного диабета или при чрезмерном применении диуретиков.

Структурные:

аплазия или гипоплазия слюнных желез встречается очень редко, но может проявляться сухостью во рту в зависимости от распространенности процесса;
слюнные железы чувствительны к облучению и часто повреждаются при радиационной терапии участков головы и шеи. Хотя преимущественно наступает некоторое улучшение в течение шести месяцев, такие побочные эффекты имеют тенденцию к устойчивости. Дискомфорт вследствие сухости во рту может сочетаться как с повреждением слизистой оболочки, так и с потерей вкуса;
синдром Шегрена относится к воспалительной екзокринопатии, которая может сосуществовать с одним из заболеваний соединительной ткани, например ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, прогрессирующей системной склеродермией, дерматомиозитом или полимиозитом. Экзокринные железы поражаются воспалительными инфильтратами, которые наиболее выражены в околоушных слюнных железах и слезных железах. Однако другие экзокринные железы также могут быть вовлечены в процесс, следствием чего могут быть высыхание корок в полости носа и диспареуния (дискомфорт при половом акте). У некоторых лиц возникает лимфома слюнной железы.
у пациентов, которым пересаживают костный мозг, может возникнуть болезнь «хозяин-против-трансплантата». Во рту она проявляется в виде язвы и плоского лишая с воспалительными инфильтратами желез, похожими на таковые при синдроме Шегрена. Возникает отек слюнных желез и постоянная сухость во рту.
слюнные железы могут поражаться при определенных инфекциях, таких как «свинка» (эпидемический паротит), что приводит к временной сухости во рту. Однако у лиц с ВИЧ - инфекцией является тенденция к образованию воспалительных инфильтратов с отеком и болезненностью, что сопровождается ксеростомией.

Другие:

традиционно считается, что сахарный диабет является причиной постоянной сухости во рту в результате дегидратации. Хотя нет сомнений, что сухость может быть признаком гипергликемии, современное понимание заключается в гипофункции слюнных желез вследствие вегетативной нейропатии, механизм которой похож на сердечно-сосудистые изменения при сахарном диабете. Такие изменения могут сопровождаться невоспалительным увеличением слюнных желез (сиалоз), которое возникает в некоторых диабетиков;
цирроз так же может приводить к вегетативной нейропатии, следствием чего может быть сухость во рту вместе с сиалозом, однако причины этого пока не выяснены.

Симптомы

Частой жалобой является постоянная сухость во рту. Она проявляется постоянно в течение дня и, как обычно, сопровождается частым употреблением напитков. Пациенты также часто просыпаются ночью, поэтому ставят стакан воды у кровати на ночь. Важно исключить таких пациентов с сухостью во рту только ночью или сразу после пробуждения, поскольку такое чаще всего случается вследствие храпа или дыхания ртом во время сна.

Кроме ощущения сухости, некоторые лица имеют чувство жжения или ожога, что, вероятно, отражает уменьшение увлажняющих и смазывающих свойств слюны. Питье воды дает только временное облегчение. Горячая или острая пища приводит к дискомфорту, и даже обычная зубная паста печет. Есть другие, не связанные со слюной, причины жжения во рту, которые необходимо исключить у таких пациентов, в частности плоский лишай, алиментарная недостаточность, аллергии, инфекции, неврологические и психиатрические расстройства.

Во время разговора активизируется ротовое дыхание. Это еще больше усугубляет имеющуюся сухость, препятствуя движениям мягких тканей рта. Это требует небольшого глотка воды, что особенно важно для лиц некоторых профессий.

При нарушении состава и количества слюны на зубах легче накапливается налет. Это инициирует воспалительную реакцию десен, что приводит к гингивиту и периодонтиту. В дальнейшем это может быть причиной снижения уровня десен и, вероятно, выпадения зубов.

Такое же объяснение находится по поводу появление зубного кариеса. При резком росте распространенности кариеса у взрослого маловероятно, что это является следствием существенного изменения диеты или нарушение гигиены рта. Гораздо вероятнее, что это следствие изменений слюны, даже при отсутствии ощущения сухости во рту.

При изменении микрофлоры рта чаще всего обнаруживают кандидоз. Часто обнаруживают зубопротезный стоматит, причем слизистая неба гиперемируется или даже становится гиперплазированной вследствие действия раздражающих веществ кандидозных грибков, колонизирующих сцепную поверхность зубных протезов. Этому способствуют старые или плохо подогнанные протезы.

Зубные протезы в норме соприкасаются с тонкой пленкой муцина на слизистой. Это позволяет им немного двигаться во время жевания. При отсутствии достаточного увлажнения полные или частичные зубные протезы могут оказывать чрезмерное давление на подчиненную слизистую, независимо от механической адекватности. Поэтому некоторые лица отказываются от протезов или используют их только при определенных обстоятельствах.

Восходящая бактериальная инфекция по экскреторным протокам часто случается при ксеростомии.

С выводного протока железы может выделяться густое мукоидное вещество или даже гной. Редко возникает абсцесс, который может прорвать через кожу.

Диагностика

Необходимо учитывать, что многие диагностических обследований имеют ограниченную ценность.

Хотя тщательный анамнез не относится непосредственно к обследованию, большинство специалистов обращают больше внимания именно на симптомы пациента. Независимо от того, рот пациента выглядит сухим, или нет, ощущения и жалобы пациента являются ценными и их важность может преобладать результаты лабораторных исследований. Другим значимым фактором является то, что многие методы обследования выполняют и анализируют в условиях научных исследований, используя пациентов с четко установленным диагнозом. В клинической практике это не всегда так просто.

Обследование рта может не обнаружить существенных клинических изменений, а слизистая оболочка может выглядеть гладкой и здоровой, несмотря на жалобы пациента. Первым видимым признаком изменений характера слюны является пенистая консистенция: жидкая слюна становится пенистой с нормальной прозрачностью или белой и пенистой. Реже слизистая является сухой и густой; вязкую слизь можно видеть на задней стенке глотки.

Серологическое обследование полезно для скрининга на сахарный диабет (глюкоза крови натощак, уровень гликозилированного гемоглобина), синдром Шегрена (РОЭ, С-реактивный белок, противоядерных антитела, экстрадированный ядерный антиген, ревматоидный фактор), ВИЧ - инфекцию и саркоидоз (РОЭ). Дальнейшие обследования можно назначать в зависимости от результатов предыдущих анализов.

Когда-то большое внимание уделяли уровню потока слюны с использованием стимуляции слюноотделения. Однако сейчас считают, что в ежедневной практике такие обследования имеют ограниченную ценность. Так же имеют сейчас ограниченную практическую ценность изменения состава слюны, они пока не адаптированы для рутинного использования.

Биопсия слюнных желез может подтвердить диагноз синдрома Шегрена или саркоидоза. Как обычно, высекают несколько небольших долек малых слюнных желез со слизистой оболочки нижней губы и выполняют адекватное гистологическое исследование.

Простое рентгенологическое исследование не имеет значение в диагностике слюнной гипофункции.

Профилактика

Энергичный и скоординированный подход к лечению слюнной гипофункции намного улучшает качество жизни пациента. К сожалению, часто наблюдают, что больше уделяют внимания другим, более обременительным системным проблемам. Некоторые пациенты имеют преклонный возраст или являются немощными вследствие сопутствующих заболеваний и нуждаются в усиленном уходе по поводу других причин.

Очевидно заменителем неадекватной слюны является вода, поэтому пациенты с ксеростомией употребляют больше напитков. Некоторые считают, что газированная минеральная вода дает большее облегчение.

Приложено немало усилий для нахождения заменителей слюны. Давно пробовали глицерин и лимон, однако глицерин гигроскопичен и может привести к ощущению сухости. Большинство препаратов базируется на слабом вязком растворе карбоксиметилцеллюлозы, к которому добавляют буферные вещества, кальций и фториды. Как альтернативу используют раствор на основе животного муцина. Хотя все эти заменители, как и вода, дают сразу некоторое облегчение, многочисленные центры интенсивно рекомендуют их для использования. Основной проблемой является увеличенное поступление жидкости. В нормальных условиях слюна секретируется в рот постоянно, хотя и с разной интенсивностью. Попытки заменить слюну требуют частого применения любых указанных веществ.

В крайних случаях сухости масличные и водные эмульсии используют как увлажнители, однако коммерчески доступных препаратов нет.

При наличии остаточной степени функции слюнных желез, как обычно, необходимо стимулировать саливацию во рту вкусовыми препаратами или фармакологически. Часто пациенты используют сосательные конфеты, но они высвобождают сахар на зубы в течение длительного периода и провоцируют поражение зубов кариесом. Как альтернативу рекомендуют конфеты, содержащие ксилитол или сорбитол. Они полезны не только для диабетиков, но и для лиц, которые избегают сахарозы. Однако их необходимо употреблять осторожно, чтобы избежать осмотической диареи. Имеются определенные доказательства того, что ксилитол-содержащие продукты подавляют кариозный процесс.

Еще одной идеальной формой вкусовых сиалогогиков являются жвачки, особенно полезны жвачки без сахара. Действие жвачки сопровождается длительным высвобождением вкусовых приложений, легко стимулирует саливацию в течение значительного времени. Жвачки без сахара после еды сейчас считают важным компонентом хороших навыков гигиены рта. Для лиц с полными или частичными зубными протезами доступны жвачки со сниженными клейкими свойствами (например, Freedent - Wrigley"s), которые не приклеиваются при жевании.

Пилокарпин полезный системный препарат для стимулирования слюноотделения в случаях слюнной гипофункции. Он также уменьшает сухость глаз и высыхание корок в носу. Перед отменой пилокарпина вследствие его неэффективности или появления побочных эффектов необходимо четко понять, что есть существенные различия в реакции на пилокарпин у разных лиц. Причины этого до конца не выяснены. Один человек может принимать 2,5 мг.четыре раза в день для достижения влажности во рту, а другой может потребовать 10 мг. Слишком высокая доза для некоторых лиц приводит к потливости, тошноте и диареи. Другими распространенными побочными эффектами являются ургентные проблемы с мочевым пузырем и выраженный бред. Пилокарпин необходимо использовать осторожно у астматиков и отменять, как только ухудшается их состояние.

Адекватная диета должна быть аппетитная, вкусная, питательная и безвредна. Неадекватная слюна может ухудшить жевание и даже глотание. Необходимо стараться сбалансировать диету не только увеличением употребления жидкости с пищей, но также и обязательным употреблением растительных масел и соков.

Как и сосательные конфеты, пациенты с сухостью во рту часто употребляют фруктовые соки и безалкогольные напитки в течение дня. Последние считаются «здоровыми», иногда на их этикетках пишут «без добавления сахара». Фруктовые соки и безалкогольные напитки являются приятными напитками, они сладкие и кислые.

Необходимо отдавать предпочтение «диетическим» безалкогольным напиткам, поскольку они не содержат сахара, хотя их рН остается кислым. Вода и газированная минеральная вода является отличной альтернативой. Обезжиренное молоко и сыры полезны тем, что содержат кальций и фосфатированный казеин. Избегать чрезмерного употребления кофе и алкоголя является важным средством избежания дегидратации.

Важна хорошая гигиена полости рта с регулярной чисткой зубов минимум дважды в день. Рекомендуют стандартные мягкие зубные щетки и зубные пасты с фтором. Для пациентов с пораженными зубами рекомендуют использовать зубную пасту с очень высоким содержанием фтора. Если невозможно приобрести такую пасту, рекомендуют добавлять отдельно местные готовые препараты фтора.

Другие меры по гигиене рта также важны, в частности, регулярное посещение стоматолога. Протезы необходимо снимать на ночь и сохранять их в очистительной жидкости.

Следовательно, для обеспечения максимального комфорта пациенту следует использовать полную активную программу указанных мероприятий.

Ксеростомия (сухость во рту) в МКБ классификации:

- K11.7
  Здравствуйте. Причин боли может быть несколько (не полностью запломбированный зуб, инфекция, не полностью удаленный нерв, плохо установленная коронка). Для постановки точной причины Вам необходимо очно посетить другого специалиста.

Жидкая консистенция слюны обусловлена значительной водной частью ее состава (более 98%), остальные 2% представлены солями, ферментами, аминокислотами и микроэлементами, что позволяет обеспечить защитную и пищеварительную функцию. Встречается, когда беспокоит вязкая слюна в горле, что указывает на негативное влияние внешних факторов или органную дисфункцию.

Слюна, обволакивая пищевой комок, облегчает его продвижение по пищеварительному тракту, а присутствующие ферменты (амилаза) начинают процесс расщепления пищи еще в полости рта. В свою очередь лизоцим обладает бактерицидным действием, поэтому препятствует инфицированию.

Объем вырабатываемой слюны контролируется вегетативным отделом НС, поэтому при ощущении приятного запаха ее секреция увеличивается, а во время сна – уменьшается.

Что касается изменения окраски, консистенции и состава слюны, на это оказывают дополнительное влияние провоцирующие факторы.

Причины повышения вязкости слюны

Зачастую вязкая слюна не является единственным симптомом, который беспокоит человека. Симптоматика может быть разнообразной в зависимости от основного заболевания или вида провоцирующего внешнего фактора.

К причинам относится:

ксеростомия, как проявление синдрома Шегрена, характеризуется сильной сухостью во рту и уменьшением объема слюны с изменением ее консистенции в сторону загустения. Патология также характеризуется повышением плотности языка, появлением неприятного запаха, жжения, сухости слизистых оболочек, губ и изменения вкусовой чувствительности. Иногда пациенты отмечают першение, боль в ротоглотке, «заеды» в уголках рта, нарушение глотания и поперхивание.
кандидозный стоматит, обусловленный активацией грибковых возбудителей. Проявляется на фоне иммунодефицита, после продолжительного курса антибиотикотерапии, гормональных препаратов, использования загрязненных грибками предметов гигиены или посуды. Из клинических признаков стоит выделить металлический привкус, вязкую слюну с примесью белых комочков, трудности при глотании и зудящие ощущения на слизистой рта.

В норме у 75% людей дрожжеподобные грибки присутствуют в составе микрофлоры полости рта, однако они относятся к условно-патогенным микроорганизмам и вызывают заболевания только при определенных условиях.

Лечебные мероприятия

Лечение основывается на причине, которая спровоцировала появление данного симптома. Итак, в терапии могут использоваться:

Использование горячего пара для ингаляций повышает риск ожога слизистой зева.

Профилактика

Чтобы избежать появления неприятных ощущений во рту, связанных с повышением вязкости слюны, рекомендуется придерживаться некоторых советов:

суточный объем выпиваемой жидкости не должен быть менее 1,5-2 литров;
лечение заболеваний зубов, десен и отоларингологических болезней;
отказ от алкоголя, курения, газированных напитков и кофе;
увлажнение воздуха в помещении;
частое проветривание и влажная уборка в комнате;
контролированный прием лекарственных средств;
лечение эндокринной патологии и болезней нервной системы;
полноценное восполнение жидкостных потерь при кишечной инфекции путем увеличения питьевого режима или с помощью инфузионной терапии (при выраженном обезвоживании).

Повышение вязкости слюны не является опасным симптомом, однако приводит к появлению дискомфортных ощущений во рту.

Это может мешать при разговоре, затруднять процесс приема пищи, а также снижать защитные свойства слюны. Именно поэтому необходимо своевременно обратить внимание на данный симптом и проконсультироваться с врачом.

Жалоба на густую или вязкую слюну в горле – одна из самых распространенных на приеме у врача. Вязкая слюна стает причиной заложенности глотки, частого кашля, желания «прочистить» горло.

Чаще всего та субстанция, которую больной принимает за слюну в глотке, является на самом деле просто вязкой слизью, секретируемой железистыми клетками верхних дыхательных путей.

Однако, при воздействии неблагоприятных факторов среды, в которой находится человек, или при некоторых болезнях, мокрота может становиться густой, вязкой, трудно проглатываемой.

При этом человек может ощущать щекотание или зуд, заложенность в глотке. Кроме того, из-за раздражения стенок глотки этим вязким слизистым секретом может возникать частый кашель разной степени интенсивности.

Воздух и питьевой режим

Причины образования вязкой слюны или комка слизи в горле могут быть связаны не только с конкретными болезнями. При отсутствии признаков инфекции (плохого общего самочувствия, повышения температуры, боли в глотке, насморка) слюна во рту и слизь в горле часто становятся вязкими из-за воздействия на органы дыхания сухого воздуха.

В теплом помещении с низкой влажностью воздуха слизистая органов дыхания быстро пересыхает, притом нередко настолько, что загустевшая слизь превращается уже в корочки на поверхности внутренней оболочки горла, что вызывает першение, боль, сухой мучительный кашель.

Если вязкость слюны была вызвана пересушиванием слизистых оболочек, то некоторое облегчение человеку принесет частое теплое питье, использование увлажняющих солевых спреев для горла.

Однако для эффективного устранения вязкости слизи и сухости в глотке следует позаботиться о регуляции параметров температуры и влажности воздуха, иначе симптоматическую помощь горлу придется оказывать постоянно.

Образованию вязкой слюны способствует также дыхание через рот. Только представьте себе: мы с вами вдыхаем воздух, который бывает влажностью от 0% до 70-80%, а выдыхаем его 100%-но влажным!

То есть, проходя через дыхательные пути человека, воздух хорошо увлажняется, естественно, за счет влаги слизистой оболочки. В нашем организме для увлажнения воздуха предназначена полость носа с вырабатываемым здесь муконазальным секретом, но никак не рот с горлом.

Потому, когда нарушается носовое дыхание и приходится дышать через рот, слизь во рту и в горле быстро густеет и высыхает. Помощь в такой ситуации будет зависеть от того, что именно вызвало нарушение нормального, физиологичного акта дыхания.

Например, если носовое дыхание было нарушено из-за банального ринита (насморка), достаточно промыть нос специальными солевыми растворами или применить сосудосуживающие капли.

Иногда увеличение вязкости слюны провоцируют привычки в питании, к примеру, любовь к острым приправам. Также слюна может временно становиться вязкой после употребления некоторых продуктов, в частности молока и его производных.

Еще одна причина образования повышения вязкости слюны – недостаток жидкости в организме. Конечно, каждый из нас индивидуален и потребности у всех разные, но в среднем человеку нужно от 1,5 л воды на сутки.

Считается, что это то минимальное количество жидкости, которое может обеспечить нормальное функционирование крови, почек, слюнных и потовых желез, слизистых оболочек и т. д. Потому, если человеческий организм воды недополучает, у него вполне может появиться ощущение густой слюны в глотке.

Отзыв нашей читательницы - Ольги Солотвиной

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о натуральном перепарате Immunity в состав которого входят 25 целебных трав и 6 витаминов, для лечения и профилактики простудных заболеваний, ангин, фарингитов и многих других заболеваний в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала одну упаковку. Простуда, осложненная ангиной прошла буквально за пару дней. Сейчас пьем в целях профилактики, готовимся к осени. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Острые инфекции и хронические болезни

Ощущение вязкой слюны в горле бывает при острых инфекциях – ОРВИ, фарингитах, стоматитах. Во время болезней данный симптом возникает потому, что воспаление определенного участка слизистой сопровождается секрецией большого количества мокроты.

Главным отличием такой мокроты от слизи является то, что мокрота представляет собой патологическое чрезмерное образование секрета (жидкости) и является побочным продуктом воспалительной реакции.

Причины высыхания и сгущения такой мокроты те же – сухой воздух, перегрев, недостаток жидкости в организме. Густая мокрота также провоцирует приступы кашля, которые обычно заканчиваются ее (мокроты) отхождением. В данном случае рекомендуем ознакомится со статьей:

Вязкая слизь или мокрота в горле – это также один из основных признаков хронических воспалений глотки (фарингитов) и гортани (ларингитов). Основными признаками хронического фарингита служат умеренное чувство першения в глотке, вязкие и трудно отхаркиваемые выделения, частый сухой кашель, особенно по утрам. При хроническом ларингите человека беспокоят те же симптомы, но дополнительно проявляется охриплость или осиплость голоса.

Лечение хронических болезней горла – процесс длительный и трудоемкий, нередко требующий кроме медикаментозной терапии изменения стиля жизни и привычек человека.

Сама схема лечения в каждом отдельном случае подбирается врачом индивидуально, в зависимости от стадии и тяжести ларингита или фарингита, вызвавшей его причины, возрастных особенностей пациента и т. д.

В некоторых случаях ощущение густой слюны в глотке бывает обусловлено заболеваниями, не связанными напрямую с органами дыхания. К примеру, синдром Шегрена, который является аутоиммунной патологией, проявляется поражением желез, в первую очередь слюнных и слезных, снижением и недостаточностью их функции.

Человеку с такой патологией, к сожалению, можно оказывать помощь только симптоматически, поскольку специфического лечения синдрома Шегрена не существует.

Вы все еще думаете что избавиться от постоянных простуд, ГРИППА и ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРЛА невозможно!?

Судя по тому, что вы читаете эту статью - вы не по наслышке знаете что такое:

сильная боль в горле даже при глотании слюны...
постоянное ощущения комка в горле...
озноб и слабость в теле...
«ломка» костей при малейшем движении...
полная утрата аппетита и сил...
постоянная заложенность в носе, и отхаркивания соплей...

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько времени вы уже "слили" на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ. И дело может закончиться плачевно...

Правильно - пора начинать кончать с этой проблемой! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивную методику Елены Малышевой , в которой она раскрыла секрет укрепления иммунитета у детей и взрослых, а также рассказала о методах профилактики ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.