Диссеминированная красная волчанка история болезни. Диссеминированная красная волчанка

Красная волчанка представляет собой хроническое мультифакториальное воспалительное заболевание соединительной ткани. Около 15-20% всех случаев красной волчанки развиваются в детском возрасте. Заболевание обычно проявляется в период от девяти до 15 лет. Распространенность составляет от 1:5000 до 1:10 000. До пубертатного периода девочки болеют примерно так же часто, как и мальчики (соотношение 4:3), но затем соотношение возрастает до 9:1. Лица афроамериканского и азиатского происхождения болеют одинаково часто. Важную роль в этиологии красной волчанки играют иммуногенетические факторы. Это подтверждается высоким уровнем конкордантности у однояйцовых близнецов, а также связью с определенными антигенами в фенотипе комплекса гистосовместимости (HLA-DR2, DR3, В7, В8, DQ2, DRw52) и с врожденными дефектами комплемента (С4А/В, С2, С6 и С7), при которых титры антинуклеарных антител обычно не повышены. В качестве инициирующих факторов могут выступать воздействие ультрафиолетовых лучей (УФЛ), инфекции, гормональные факторы и медикаменты. Характерные аутоантитела могут появляться за годы до клинических признаков заболевания .

Генетически предрасположенность к красной волчанке (генотипическая стадия) становится клинически выраженной (фенотипической) под влиянием различных факторов внешней среды, среди которых наиболее доказанными являются медикаменты, вирусы, ультрафиолетовая радиация и, возможно, употребление табака, травмы, психические стрессы, охлаждение, беременность. Изредка красную волчанку провоцирует прием медикаментов (таких как изониазид, пеницилламин, гризеофульвин и дапсон). У пациентов с наличием первичного антифосфолипидного синдрома также может возникать красная волчанка. УФЛ, по-видимому, является наиболее важным фактором окружающей среды, провоцирующим красную волчанку. УФЛ, вероятнее всего, приводят к индукции аутоиммунных процессов и нарушению аутотолерантности, потому что они вызывают апоптоз кератиноцитов, которые в свою очередь делают ранее скрытые пептиды доступными для механизмов иммунного надзора. УФЛ перемещают аутоантигены, такие как Ro/SS-A и связанные аутоантигены La/SS-B и кальретикулин, из места их нормальной локализации внутри эпидермальных кератиноцитов на поверхность клеток. У пациентов с красной волчанкой УФЛ вызывают повышенное выделение иммунных медиаторов, что способствует развитию воспаления. Последними исследованиями установлено, что люди, курящие табак, имеют повышенный риск развития красной волчанки. Курящие пациенты с кожными формами красной волчанки плохо поддаются терапии антималярийными препаратами. Большую роль в индуцировании кожных проявлений красной волчанки играют фотосенсибилизирующие свойства медикамента, которые вызывают апоптоз кератиноцитов. Некоторые вирусы, например краснуха, цитомегаловирус и др., индуцируют поверхностную экспрессию Ro/SS-A и связанные с ним аутоантигены, вызывая индуцированный вирусами апоптоз. У 42% пациентов с дискоидной красной волчанкой (ДКВ) выявлены антитела к реовирусу. Симптомы, подобные красной волчанке, могут вызывать ряд факторов внешней среды, в частности силиконовые импланты грудных желез, пищевые добавки, содержащие аминокислоту L-канаванин, металлы (кадмий, ртуть, золото), кварц и трихлорэтилен. Причиной развития и обострения красной волчанки могут быть физические и психические стрессы .

Общепринятой классификации красной волчанки не существует. Обычно различают две основные формы болезни: дискоидную (ограниченную и диссеминированную) и системную (острую, подострую, хроническую). При ограниченной красной волчанке на коже наблюдаются 1-3 очага, при диссеминированной — свыше 3. Между дискоидной и системной красной волчанкой (СКВ) имеется патогенетическая близость; в 2-7% случаев возможен переход из дискоидной в системную красную волчанку .

Дискоидная красная волчанка — хроническое заболевание, поражающее преимущественно кожу лица (чаще всего спинку носа, щеки, нижнюю губу), ушные раковины, наружный слуховой проход, волосистую часть головы, верхней части груди и спины («зона декольте») и пальцев рук. У некоторых пациентов возникает только периорбитальный отек и стойкая эритема. Разрешение очагов дискоидной красной волчанки приводит к появлению рубцовой атрофии и пигментации кожи. Основными клиническими симптомами ДКВ являются эритема, гиперкератоз и рубцовая атрофия кожи. Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных пятен, которые постепенно увеличиваются и превращаются в более или менее инфильтрированные бляшки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гиперкератоз вначале фолликулярный, в форме небольших шипиков, в дальнейшем — разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь на периферии остается свободная от роговых наслоений красная, нередко слегка возвышающаяся в виде валика кайма. При снятии чешуек на их нижней поверхности обнаруживаются шипики. Соскабливание чешуек болезненно. Типична локализация этой формы красной волчанки на коже носа и щек, где она часто приобретает очертания бабочки. При локализации на красной кайме губ выявляются слегка инфильтрированные, резко отграниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку образуется серовато-белая каемка. Характерным признаком очагов ДКВ на губах является постепенное распространение пятен и бляшек на кожу лица. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атрофия. Иногда бляшки ДКВ на красной кайме губ представлены эрозиями, окруженными узкой полосой эритемы. В редких случаях стойкие высыпания ДКВ на лице могут трансформироваться в агрессивный плоскоклеточный рак. На волосистой части головы ДКВ начинается с эритем или эритематозных бляшек, которые постепенно превращаются в рубцовую атрофию с образованием в центральной части западающих белых гладких, лишенных волос пятен. Наличие перифолликулярной эритемы и легко удаляемых волос является симптомом активности болезни и позволяет определять эффективность терапии. Очаги рубцовой алопеции могут быть полностью гладкими, или на их поверхности сохраняются расширенные устья волосяных фолликулов. В тяжелых случаях отмечаются субъективные симптомы в виде зуда и напряженности кожи. У половины пациентов ДКВ выявляются гематологические и серологические изменения, свидетельствующие об аутоиммунном патогенезе заболевания. ДКВ наблюдается чаще всего у взрослых молодых людей, женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины .

Диссеминированная красная волчанка является относительно редким вариантом ДКВ. При диссеминированной форме первоначально возникшие пятна не имеют тенденции ни к значительному росту, ни к инфильтрации. Достигнув определенной величины, они останавливаются в росте. На их поверхности также возникает гиперкератоз в виде белых, с трудом удаляемых чешуек, соскабливание которых вызывает болезненность. Количество очагов различно; они беспорядочно рассеяны на коже лица, изредка возникают на ушных раковинах, на коже верхней части груди и спины. В некоторых случаях отмечается выраженное поражение волосистой части головы с развитием обширной рубцовой алопеции. Через несколько недель или месяцев начинается разрешение очагов. Оно возникает в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме ДКВ атрофия обычно поверхностна, порой едва заметна, при ДКВ представляется в форме значительного истончения кожи, которая собирается в складки наподобие папиросной бумаги и имеет белый цвет, или в форме грубых, несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных обезображивающих рубцов. При диссеминированной красной волчанке чаще выявляются лабораторные изменения в периферической крови: ускоренная СОЭ, лейкопения, антиядерные антитела к одноцепочечной ДНК.

Течение ДКВ отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто возникают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии или в их окружности. У 95% пациентов, тем не менее, в течение всей жизни болезнь ограничивается только кожей. Общее состояние больных не нарушено. Основными симптомами, свидетельствующими о наличии системного процесса при дискоидной красной волчанке, являются лихорадка и артралгии, увеличение титра антиядерных антител, наличие антител к двуспиральной ДНК и компонентам комплемента (Clq), лейкопения, гематурия и протеинурия .

Помимо типичной различают другие клинические формы дискоидной красной волчанки.

Центробежная эритема Биетта (lupus erythematosus centrifugum superficialis) является поверхностным вариантом кожной формы красной волчанки и отличается отсутствием или малой выраженностью фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Характерны небольшое шелушение, точечные геморрагии, четкие границы, симметричность, рецидивирующий характер. Очаги обычно локализуются в средней зоне лица и напоминают бабочку. Эта форма встречается примерно у 3% больных ДКВ и 75% больных системной красной волчанкой. Клинически близка к центробежной эритеме розацеаподобной красной волчанки, при которой на фоне эритемы возникают множественные мелкие папулы, но без пустул.

Глубокая красная волчанка (lupus erythematosus profundus, Капоши-Ирганг) встречается редко. Проявляется одним или несколькими узловатостями в подкожной клетчатке. Кожа нормальной окраски или синюшно-красного цвета. Как правило, одновременно обнаруживаются типичные очаги ДКВ. Очаги глубоко расположены, безболезненны, резко отграничены, от 2 до 10 см в диаметре. Обычная локализация — лоб, щеки, плечи, бедра и ягодицы. Описана больная, у которой очаг развился на лице через 9 лет после появления ДКВ. Глубокая форма красной волчанки в 30% сочетается с дискоидной. Антинуклеарные антитела выявляются у 60-70% больных, иммунофлуоресценция иммуноглобулинов в коже — у 50% пациентов. После регрессирования очагов остаются глубокие атрофические изменения. Возможна кальцификация. Глубокая красная волчанка часто провоцируется травмой кожи. При разрешении узлов возможно появление участков атрофии кожи. Заболевание чаще всего появляется у женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Гистологическая картина достаточно специфична, но требует дифференциальной диагностики с подкожной панникулитоподобной лимфомой (целесообразно использовать иммуногистохимию) .

Папилломатозная красная волчанка (lupus erythematosus papillomatosus s. verrucosus). Ее очаги, покрытые роговыми наслоениями, приобретают бородавчатый характер и возвышаются над окружающей кожей. Редкая форма с локализацией на кистях, волосистой части головы значительно напоминает бородавчатый красный плоский лишай. Рассматривается как признак злокачественной трансформации.

Гиперкератотическая (веррукозная, гипертрофическая) красная волчанка (lupus erythematosus hyperkeratototicus) близка к папилломатозной. Очаги выглядят гипсовидными (lupus erythematosus gypseus) или напоминают кожный рог (lupus erythematosus corneus). Эту форму также считают начальной стадией рака. Характеризуется гиперкератотическими плотными бляшками, не сопровождающимися субъективными ощущениями. Бляшки на лице локализуются преимущественно на красной кайме губ, могут встречаться на волосистой части головы (здесь очень напоминают фолликулярный красный плоский лишай). Диагноз устанавливается на основании гистологической картины и прямой реакции иммунофлюоресценции .

Опухолевая красная волчанка (lupus erythematosus tumidus) — очень редкая. Гиперкератоз выражен слабо, очаги отечны, значительно возвышаются над уровнем окружающей кожи, синюшно-красного цвета, покрыты множественными рубчиками.

Дисхромическая красная волчанка (lupus erythematosus dyschromicus) отличается депигментацией центральной зоны и гиперпигментацией периферической зоны очагов поражения.

Пигментная красная волчанка (lupus erythematosus pigmentosus) представлена пигментными пятнами с незначительно выраженным фолликулярным гиперкератозом.

Телеангиэктатическая красная волчанка (lupus erythematosus teleangiectaticus) — очень редкая форма, проявляющаяся сетчатыми очагами расширенных сосудов .

Ознобленная красная волчанка (Chilblain lupus erythematosus, Hutchinson). Хроническая, не склонная к ремиссиям форма красной волчанки, характеризующаяся очагами ознобления на носу, щеках, ушных раковинах, кончиках пальцев рук, икрах и пятках стоп, особенно у женщин. Признаки ознобления появляются раньше очагов дискоидной красной волчанки на лице. Иногда выявляются признаки системной красной волчанки. Заболевание имеет выраженное клиническое сходство с саркоидозом (ознобленной волчанкой). У пациентов нередко выявляются криоглобулины и антифосфолипидные антитела .

Красная волчанка новорожденных. Большинство новорожденных с неонатальной красной волчанкой являются девочками, рожденными от матерей, имеющих Ro/SS-A антитела. У этих детей заболевание на лице проявляется выраженной периокулярной эритемой («глаза енота»). Кожная сыпь в виде аннулярных эритематозных пятен и бляшек часто появляется на голове. У некоторых пациентов на конечностях отмечаются телеангиэктазии и папулезный муциноз, на закрытых от инсоляции участках тела, например в печеночной зоне, телеангиэктазии и ангиомы. В течение 6 месяцев кожные высыпания постепенно исчезают, оставляя поверхностную атрофию. Нарушения пигментации и стойкие телеангиэктазии могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет. Половина матерей к моменту рождения детей остаются здоровы, но у многих постепенно могут возникать артралгии, другие умеренные признаки системного поражения. У детей в последующем имеется также риск возникновения заболеваний сердца, печени и тромбоцитопении. Почти все матери и новорожденные дети имеют строгую корреляцию с наличием Ro/SS-A антител. Риск рождения второго ребенка с неонатальной красной волчанкой составляет приблизительно 25% .

При наличии у больного себореи очаги красной волчанки покрываются массивными рыхлыми желтоватыми чешуйками (lupus erythematosus seborrhoicus).

При сходстве клинической картины красной волчанки с туберкулезной волчанкой выделяют такую ее форму, как lupus erythematosus tuberculoides; при наличии кровоизлияний в очагах поражения — lupus erythematosus hemorrhagicus. Казуистически редко на очагах красной волчанки могут возникать буллезные элементы (lupus erythematosus bullosus), иногда сгруппированные, как при герпетиформном дерматите Дюринга (lupus erythematosus herpetiformis) .

Проявления красной волчанки в полости рта и на красной кайме губ могут быть длительное время изолированными. Выделяют 3 клинические формы (по Б. М. Пашкову и соавт.): эрозивно-язвенную, экссудативно-гиперемическую, типичную. Высыпания локализуются чаще на нижней губе в виде эритемы, отека, гиперкератоза, трещин, обильных наслоений чешуйко-корок. Очаги нередко переходят на соседние участки кожи, а также на слизистую рта (по типу эксфолиативного хейлита или экземы). К особенностям красной волчанки на красной кайме губ относят развитие вторичного гландулярного хейлита, который встречается у 25% больных при эрозивно-язвенной форме. Изолированные очаги в полости рта являются казуистикой: их можно обнаружить по линии смыкания зубов, на небе, деснах в виде резко очерченных высыпаний красного или красновато-синюшного цвета, незначительно возвышающихся над окружающими тканями, с белесоватым или слегка атрофическим центром. Они могут также проявляться в виде яркой отечной эритемы, склонной к эрозированию или изъязвлению. Субъективно больных беспокоит чувство жжения и болезненность при приеме пищи. Высыпания в полости рта обычно сочетаются с другими кожными проявлениями .

Гистопатологическая картина кожных изменений при ДКВ является весьма характерной. Основными гистопатологическими симптомами являются: гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса; дегенеративные изменения в дерме, характеризующиеся отеком, гиалинизацией и фибриноидными изменениями, локализующимися преимущественно непосредственно под эпидермисом; очаговый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток и гистиоцитов, располагающийся в основном вокруг придатков кожи, которые могут быть атрофичными. На лице и волосистой части головы, где много сально-волосяных структур, инфильтрат особенно выражен вокруг них. Проникая в сально-волосяные структуры, инфильтрат в конце концов приводит к их разрушению. Гидропическая дистрофия нередко отмечается в базальном слое волосяных фолликулов. Этот симптом может иметь важное диагностическое значение при отсутствии гидропической дистрофии базального слоя эпидермиса. Иногда умеренно выраженный инфильтрат, склонный к проникновению в эпидермис, обнаруживается в сосочковом слое дермы, а также в подкожной жировой клетчатке. Дополнительными гистопатологическими признаками красной волчанки, имеющими меньшее диагностическое значение, являются: атрофия и слабое окрашивание эпидермиса, относительный гиперкератоз и фолликулярный кератоз и сглаживание эпидермальных отростков. В свежих очагах поражения гиперкератоз может отсутствовать, утолщение базальной мембраны эпидермиса и иногда базальных мембран сосудов, преждевременный эластоз кожи открытых участков кожи. В некоторых случаях отмечается неравномерная гиперплазия эпидермиса и возникновение щелей и даже полостей между эпидермисом и дермой. Иногда, помимо фолликулярного кератоза, роговые массы определяются в устьях потовых желез. Гистопатологические изменения в эпидермисе при ДКВ следует дифференцировать с красным плоским лишаем, поскольку при обоих заболеваниях наблюдается гидропическая дистрофия базального слоя. Дермальные изменения при красной волчанке необходимо отличать от заболеваний, характеризующихся наличием очаговых лимфоцитарных инфильтратов в дерме. К этим заболеваниям Левер относит группу патологических процессов, которые он объединяет как «пять Л»: Lupus erythematosus, Lymphocytic lymphoma, Lymphocytoma cutis, Polymorphous light eruption (бляшечный вариант) и Lymhocytic infiltration of the skin ofjessner and Kanof .

Дифференциальная диагностика проводится с дерматозами, клинически или морфологически напоминающими красную волчанку: системной красной волчанкой, розацеа, полиморфным фотодерматозом, псориазом, себорейной экземой, лимфоцитомой, ознобленной волчанкой, туберкулезной волчанкой, эозинофильной гранулемой лица, эритематозной (себорейной) пузырчаткой (синдром Сенир-Ашера), лимфоцитарной инфильтрацией Jessner-Kanof, красным плоским лишаем, медикаментозными токсидермиями, дерматомиозитом, синдромом Лассюэра-Литтля и др. .

В первую очередь при постановке диагноза ДКВ следует исключить признаки системного заболевания, от чего зависят тактика лечения и прогноз для жизни больного. При СКВ, в отличие от ДКВ, фолликулярный кератоз отсутствует, а атрофия выражена незначительно. Для СКВ характерны артралгия, полисерозиты, эндокардит с поражением митрального клапана, поражения центральной нервной системы (хорея и эпилепсия), почек (волчаночный нефрит), тяжелые васкулиты. ЛЕ-клетки при СКВ в острой фазе заболевания обнаруживаются у 90-100%, при ДКВ — в 3-7%, что расценивается как неблагоприятный фактор и угроза трансформации в СКВ. Антинуклеарные антитела при СКВ встречаются более чем у 95% больных, при ДКВ — у 30-40% больных. В прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) волчаночная полоса в зоне дермоэпидермального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза. При СКВ эти отложения присутствуют как в пораженной коже (у 90% больных), так и в здоровой на вид коже. На открытых участках — у 70-80% больных, на закрытых от солнца участках кожи — у 50% пациентов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения и лимфопения с ускоренной СОЭ в крови, белок и цилиндры в моче — косвенные признаки возможности системного заболевания. При полиморфном фотодерматозе зимой наступает улучшение, не бывает высыпаний на волосистой части головы и красной кайме губ, слизистой рта; нет фолликулярного кератоза и атрофии кожи, нередко отмечается зуд .

Ограниченный псориаз, особенно при локализации на волосистой части головы и открытых участках тела, может напоминать ДКВ. Отсутствие снежно-белого свечения в лучах лампы Вуда, атрофии и фолликулярного кератоза, наличие характерной для псориаза триады симптомов (стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения), нередкий зуд помогают в проведении дифференциального диагноза.

Розацеа характеризуется появлением вначале нестойкой эритемы в области носа и щек, средней части лба, которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды, приеме горячей пищи, алкоголя и т. п. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица появляются небольшие узелки, в центре которых возникают пустулы. Возможно поражение глаз в виде кератита. Однако отсутствие фолликулярного кератоза, атрофии, высыпаний на красной кайме губ свидетельствует против красной волчанки.

Дерматомиозит проявляется эритемой, папулезными высыпаниями на открытых участках кожного покрова, а также телеангиэктазиями, что увеличивает его клиническое сходство с красной волчанкой. Однако нарастающая мышечная слабость, отсутствие фолликулярного кератоза говорят в пользу дерматомиозита. Кроме того, при дерматомиозите плоские папулы лилового цвета располагаются над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона), в то время как при СКВ красно-лиловые бляшки локализуются над фалангами, а над суставами кожа не изменена.

Красный плоский лишай, особенно при его локализации в полости рта и на волосистой части головы с наличием рубцовой атрофии (синдром Литтля-Лассюэра), способен создать трудности в дифференциальной диагностике и потребовать патоморфологического исследования.

Когда гиперкератоз слабо выражен, а на первый план выходит инфильтрация очагов ДКВ, кожные поражения приобретают значительную плотность, заметно выступают над окружающей кожей, приобретают буроватый цвет и весьма напоминают туберкулезную волчанку. Однако отсутствие светлых буроватых узелков, выявляемых при диаскопии, а также наличие расширенных кровеносных сосудов по периферии очагов подтверждает наличие ДКВ.

Ангиолюпоид Брока-Потрие (телеангиэктатический вариант саркоида Бека), проявляющийся на коже лица в виде одиночных очагов мягкой консистенции, красновато-буроватого цвета, с выраженными телеангиэктазиями на поверхности, имеет сходство с ДКВ. Обнаруживаемая при диаскопии диффузная желтовато-буроватая окраска позволяет отличить ангиолюпоид от ДКВ.

Эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа, доброкачественная лимфоцитома кожи обычно представлены узелками величиной с горошину или инфильтративными бляшками буро-красного цвета мягкой или плотноэластической консистенции. Иногда наблюдаемое легкое шелушение увеличивает сходство со свежими очагами ДКВ и требует патоморфологического исследования .

Полиморфный фотодерматоз представляет собой реакцию кожи на ультрафиолетовое облучение. Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания проявляются через 4-24 часа после инсоляции и разрешаются через несколько дней после ее прекращения. Выделяют четыре типа высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный и диффузную эритему. Две последние формы требуют дифференциальной диагностики с диссеминированной красной волчанкой. В диагностике следует учитывать характер развития процесса, локализацию очагов только на открытых участках тела, их быстрое разрешение при прекращении инсоляции и результаты прямой РИФ, которая при полиморфном фотодерматозе всегда отрицательная .

Лимфоцитома (псевдолимфома, саркоид Шпиглера-Фендта, доброкачественный лимфаденоз Бефверштедта, кожная лимфоплазия) является доброкачественной кожной реакцией. У 2/3 больных лимфоцитома представляется в виде одного плотного узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколько или множество сгруппированных очагов поражения. Они представлены узелками цвета нормальной кожи, розовыми или фиолетовыми, асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Диагноз устанавливается гистологически. Следует также иметь в виду В-клеточную лимфоцитарую лимфому, которая может характеризоваться появлением синюшных узелков на лице.

Эритематозный (себорейный) пемфигус (синдром Сенира-Ашера). Клиническая картина этого заболевания состоит из симптомов пузырчатки, красной волчанки и себорейного дерматита. Очаги поражения иногда очень похожи на ДКВ, но более экссудативны. Диагноз устанавливается на основании обнаружения пузырей и на результатах гистологического исследования пораженной кожи. Эритематозный пемфигус не оставляет рубцовой атрофии.

Периоральный дерматит возникает у людей, длительно смазывающих лицо мазями, содержащими кортикостероиды. Проявляется в виде мелких застойных синюшных или буроватых узелков, обычно вокруг рта, глаз, в носощечных складках. Постепенно формируется диффузное кирпично-красное изменение кожи лица, возникают телеангиэктазии, атрофия. При отмене кортикостероидных мазей отмечается резкое обострение процесса .

При сборе анамнеза необходимо уточнить профессию больного, частоту и длительность его пребывания под солнечными лучами или на морозе и ветре, расспросить о предшествующих приемах лекарственных препаратов, усиливающих действие солнечного света. К ним относятся антибиотики, особенно тетрациклинового ряда; гризеофульвин, сульфаниламиды, фторхинолоны, нестероидные противовоспалительные средства, гидралазин, эстрогены и контрацептивы на их основе и др. Обратить внимание на наличие у больного очагов хронической инфекции и интеркуррентных заболеваний, способных вызвать заболевание.

Общий анализ крови не имеет диагностической ценности, но позволяет судить о тяжести течения заболевания (ускоренная СОЭ, лейкопения и лимфопения, тромбоцитопения).

ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) характеризуются наличием в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов округлого бесструктурного образования, напоминающего лизированное ядро светло-фиолетового цвета, занимающего центральную часть клетки с оттесненным к периферии ядром. Патогномоничны для СКВ, но встречаются у 3-7% больных ДКВ.

Антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к ядерным компонентам (ДНК нативной и денатурированной) La/SS-B и Ro/SS-A в сыворотке больных указывают на активацию иммунных процессов. АНА обнаруживают почти у 100% больных системной красной волчанкой, но могут встречаться и у 30-40% больных дискоидной красной волчанкой.

Прямая и непрямая РИФ позволяет выявлять фиксированные антитела в зоне базальной мембраны (тест волчаночной полосы). В прямой РИФ используется биопсийный материал больного, в непрямой — сыворотка больного и тест-система (кожа человека или пищевод кролика, морской свинки, крысы). Волчаночная полоса в зоне дермоэпидермального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза, но не в клинически неизмененной коже .

Лечение красной волчанки требует тесного междисциплинарного взаимодействия. Терапия изначально сориентирована не на лабораторные показатели, а на соответствующее клиническое проявление заболевания. Общие принципы терапии для всех форм красной волчанки: последовательная фотозащита (необходимо избегать воздействия света, фактор фотозащиты > 25): показана при всех формах красной волчанки; отменить провоцирующие лекарства (если в анамнезе имеются прием лекарств высокого риска: гидралазин, хлорпромазин, метилдопа, пеницилламин и среднего риска: изониазид, фенитоин, этосуксимид, пропилтиоурацил); специфическая терапия: при отдельных формах красной волчанки. Женщинам с СКВ следует избегать приема лекарств, содержащих эстрогены. Целесообразность беременности необходимо подробно обсудить с каждой женщиной, поскольку существует возможность обострения красной волчанки во время беременности или в послеродовом периоде. У женщин с дискоидной и легкой системной красной волчанкой противопоказаний к беременности нет, если беременность пришлась на период ремиссии. Если тест на Ro/SS-A или антифосфолипидные антитела положительный, необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, интерфероны, противосудорожные препараты, гризеофульвин, пироксикам, пеницилламин, спиронолактон, статины также могут вызвать подострую кожную красную волчанку .

Медикаментозное лечение больных ДКВ включает антималярийные препараты и топические кортикостероиды. Гидроксихлорохин назначают в дозе 5-6 мг/кг/сут (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). Получив ощутимый положительный эффект от лечения, следует постепенно снижать дозу до минимальной поддерживающей, продолжая прием в течение многих месяцев, до 2-3 лет. Учитывая возможное осложнение от приема антималярийных препаратов в виде ретинопатии, необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 месяцев) офтальмологический контроль. Перед началом терапии необходимо определить активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы не должны получать гидроксихлорохин из-за риска тяжелого гемолиза. Кроме того, возможны гематологические нежелательные лекарственные реакции (апластическая анемия, лейкопения), повышение показателей трансаминаз, изменения пигментации и другие. Курение, будучи индуктором микросомального окисления ферментов печени, способно до 2 раз уменьшать эффективность противомалярийных препаратов. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ .

Топические глюкокортикостероидные препараты назначают в виде простого нанесения на кожу без окклюзионной повязки минимум на 6-8 недель.

Учитывая важную роль в патогенезе красной волчанки индуцированного ультрафиолетовым облучением свободнорадикального повреждения мембран у больных красной волчанкой, показано включение в лечебный комплекс антиоксидантов (альфа-токоферол по 50-100 мг/сут интермиттирующими курсами: 1 неделю принимать, 1 — перерыв).

Системные кортикостероиды оказывают положительный эффект только в больших дозах, которые нельзя поддерживать длительное время, поэтому их назначения желательно избегать. Азатиоприн, применяемый при тяжелых аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), опасен осложнением в виде панцитопении, возникающей у 11% гетерозиготных и 0,3% гомозиготных лиц с мутациями энзима метилтрансферазы тиопурина. Другая нежелательная лекарственная реакция азатиоприна, из-за которой этот препарат не рекомендуется назначать больным красной волчанкой, связана с вызываемой им иммуносупрессией и риском неоплазий .

Лечение красной волчанки у беременных женщин проводят только топическими кортикостероидами I или II класса. Применение антималярийных препаратов противопоказано из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода. У 1-3% женщин, принимавших во время беременности гидроксихлорохин или хлорохин, рождались слепые или глухие дети.

Критериями эффективности лечения можно считать отсутствие прогрессирования заболевания, уменьшение клинических проявлений и субъективных симптомов, нормализацию лабораторных показателей. Тяжелое, упорное течение дерматоза и отсутствие эффекта от амбулаторного лечения являются показанием к госпитализации. Больным красной волчанкой следует соблюдать вторичную профилактику, заключающуюся в защите кожи от солнечного облучения, трудоустройстве, исключающем травматизацию кожи, и работу под открытым небом. У ряда пациентов через несколько лет может наблюдаться спонтанный регресс, однако по причине возможного развития системной красной волчанки (5-15%) необходим постоянный контроль заболевания.

Литература

Benseler S. M., Silverman E. D. Systemic lupus erythematosus // Pediatr Clin North Am. 2005. № 52. Р. 443-467.
Arbuckle M. R., McClain M. T., Rubertone M. V. et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus // N Engl J Med. 2003. № 349. Р. 1526-1533.
Родионов А. Н. Красная волчанка. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. СПб: Наука и Техника. 2011. С. 569-610.
Blasco-Morente G., Notario-Ferreira I., Rueda-Villafranca B., Tercedor-Sánchez J. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced by golimumab // Med Clin (Barc). 2014 Dec 24. Р. 768-774.
Padilla-España L., Díaz Cabrera R., Del Boz J., Lozano Calero C. Congenital Lupus with Multiorgan Involvement: A Case Report and Review of Literature // Pediatr Dermatol. 2015 Feb 7. Р. 1245-1250.
Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 316-318.
Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
Li C., Wang B., Zhang J., Tan X. Clinical features, treatment and follow-ups of childhood systemic lupus erythematosus. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014. № 94 (41). Р. 3259-3261.
Потекаев Н. С. Грибовидный микоз. Клиническая дерматовенерология. Рук-во для врачей под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. C. 576-589.
Costedoat-Chalumeau N., Dunogué B., Leroux G. et al. A Critical Review of the Effects of Hydroxychloroquine and Chloroquine on the Eye // Clin Rev Allergy Immunol. 2015, Feb 12. Р. 379-381.
Sallmann S., Fiebig B., Hedrich C. M., Heubner G., Gahr M. Syste-mischer Lupus erythematodes bei Kindern und Jugendlichen // Z Rheumatol. 2006. № 65. Р. 576-578.

Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Болезнь из группы коллагенозов; в основе лежат аутоиммунные процессы, нарушения иммунорегуляции (гиперпродукция аутоанти-тел к различным тканям, отдельным клеткам; особую роль отводят аутоантителам против ДНК ядер лейкоцитов - "волчаночный фактор").

Этиопатогенез этого заболевания точно не установлен. В развитии красной волчанки отводят определенную роль различным факторам - инфекции (в т. ч. инфицирование вирусом), токсическим веществам, некоторым лекарствам (в т. ч. введение вакцин, сывороток), генетическая предрасположенности, нейро-гормональным отклонениям и др. Механизмы, определяющие повреждения тканей, связаны с иммунными реакциями, в том числе гуморальными (синтез антиядерных антител). При этом большую роль играют очаги инфекции (стрептококковая, вирусная), повышенная чувствительность к УФО ("фоточувствительный пиоаллергид"). Нередко появлению первых симптомов красной волчанки предшествовали стрессы, физиопроцедуры (например, мы наблюдали первые проявления болезни после лечения тонзиллита тубусным кварцем). Определенную роль в заболеваемости красной волчанкой играют экологические, профессиональные факторы - высокий радиационный фон, контакт с пестицидами, гудроном, удобрениями, смолами, лаками, солями тяжелых металлов.

Различают несколько основных клинических форм красной волчанки:

1)острую или системную красную волчанку (острый эритематоз);

2)подострую красную волчанку (меньшая выраженность клинических симптомов, чем при острой);

3)хроническую красную волчанку (хронический рубцующийся эритематоз); подразделяют на 4 клинические разновидности (дис-коидная, диссеминированная, центробежная эритема Биетта, глубокая форма Капоши-Ирганга).

Хроническая красная волчанка. При Дискоидной красной волчанке Наблюдаются "классические" симптомы, определяющие диагноз: эритема, фолликулярный гиперкератоз, атрофия, телеангиэк-тазии (развиваются последовательно). Чешуйки (в пределах очага поражения) держатся крепко; при их снятии на внутренней поверхности видны шипики, соответствующие погружению в расширенные устья фолликулов (при удалении чешуек характерно появление болезненности - симптом Бенье-Мещерского). Очаги поражения обычно имеют характерный вид: в центральной части - атрофичес-кий рубец, далее - зона гиперкератоза и инфильтрации, по периферии - узкий венчик гиперемии (слегка возвышается в виде валика, каймы). Типичная локализация - открытые участки кожи; осо-

Бенно характерно расположение очагов поражения в форме "бабочки" - на лице (нос и щеки). Реже наблюдаются очаги поражения на ушных раковинах, открытой части груди, кистях, а также на волосистой части головы (при регрессе развивается глубокая рубцовая атрофия с гибелью волосяных фолликулов). Затруднения в диагностике могу представлять очаги поражения на красной кайме губ (эритема с отеком, шелушение, трещины, участки инфильтрации с сероз-но-геморрагическими корками и ливидной каймой).

При Диссеминированной Красной волчанке появляются множественные очаги поражения - эритемато-сквамозные; однако фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия могут наблюдаться или отсутствовать. Часто поражаются лицо, волосистая часть головы, грудь и спина. Диссеминированная красная волчанка (в отличие от дискоидной формы) может сопровождаться общими симптомами и изменениями лабораторных показателей (субфебрильная температура тела, артралгии, анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ). В дальнейшем эта форма может трансформироваться в дискоидую или системную красную волчанку.

Центробежная эритема Биетта По клинической картине отличается от дискоидной формы отсутствием в очаге поражения инфильтрации, гиперкератоза и рубцовой атрофии. При этом очаги видны в виде отечной эритемы розово-красного цвета (чаще - симметрично - на носу и щеках, или только на щеках). Полагают, что эта форма чаще других трансформируется в системную красную волчанку (требует особого внимания в диагностике и назначении лечения).

Редко наблюдается глубокая форма Красной волчанки Капоши-Ирганга; Наряду с обычными симптомами эритематоза, могут появляться значительные плотные инфильтраты и узлы.

Высыпания при хронической красной волчанке обычно не сопровождаются субьективными ощущениями; редко наблюдается зуд, жжение, чувство покалывания. При появлении эрозивных очагов на слизистой оболочке рта отмечается болезненность во время еды.

Лечение. При хронической красной волчанке наиболее часто Назначают противомалярийные препараты - хингамин (делагил, хло-рохин, резохин - 0,25 г), плаквенил (0,2 г) - по 1 табл 2 р/сут, 10-дневными циклами; интервалы между нами 5-7 дней. Существуют и другие схемы использования этих средств. Отмечены благоприятные результаты при терапии пресоцилом. Одновременно рекомендуют использование эссенциале, а также витамины (С, Р, РР, А, гр. В). Ввиду возможности побочных явлений от противомалярийных препаратов необходим тщательный клинико-лабораторный контроль (общие анализы крови, мочи, печеночные пробы), а также регулярное наблюдение за глазным дном. Методы лечения Голлендера (хинин

Внутрь и раствор йода спиртовой 5% - место) и Прокопчука (акрихин внутрь) в настоящее время используются редко.

При диссеминированной форме красной волчанки, а также центробежной эритеме Биетта, наряду с антималярийными препарата-1 Ми, иногда применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон J 20-30 мг/сут).

Обязательной является санация очагов инфекции (в носовых пазухах, полости рта, горле, сальпингоофорит и др.). По показаниям" назначают антибиотики пенициллинового ряда, широкого спектра" действия, эритромицин. При этом противопоказано применение стрептомицина, тетрациклина, сульфаниламидов (обладают фото-сенсибилизирующим днйствием).

При выявлении дисфункции системы иммунитета - по показаниям применяют иммунотропные препараты (Т-активин, тимозин, тималин, тимоптин, тимоген, левамизол, леакадин, нуклеинат натрия, метилурацил, апилак, алоэ и др.). Детям вводят гамма-глобулин по 3 мл в/м 2 р/нед (5-7 иньекций). Благоприятное действие оказывают интерферон и индукторы эндогенного интерферона (циклофе-рон, неовир и др.).

Показаны средства, обладающие фотозащитным, детейсициру-ющим, антиоксидантным действием - никотиновая кислота, цианоко-баламин (назначаются 20-30 дней, несколько курсов в год). Используют также энтеросорбцию (энтеродез внутрь по 5 г 2-3 р/сут в течение 7-10 дней). При наличии себорейного фона ("волчанка красная себорейная", "себорея конгестивная") спользуют препараты серы внутрь.

В рацион питания больных желательно включать треску, сельдь, мясо кеты, продукты, богатые никотиновой кислотой (печень, почки, бобовые, дрожжи, гречневая, ячневая, овсяная крупа). Вместе с тем, следует избегать продукты с фотосенсибилизирующими свойствами (петрушка, пастернак); провоцирующую роль может играть даже контакт с ними, а также ботвой моркови, листьями лимона, инжира, ряской).

Наружно Используют мази и пасты с фотозащитными свойствами: 10% салола, 10-20% натрия парааминосалицилата, 5% хинина гидрохлорида, 5% метилурацила; в качестве основы предпочтительнее применять цинковую пасту, ланолин. По показаниям в мази и пасты включают 5-10% анестезина (при зуде), 5-10% ихтиола (для рассасывания инфильтрата); эти вещества обладают также фотозащитными свойствами. При активном процессе утром целесообразно применять фотозащитные средства, вечером мази и кремы с кортикостероидми (предпочтителен элоком, локоид; избегать - фтор-содержащие стероиды - вызывают большую атрофию). Рекомендуют применять фогем, солнцезащитные кремы - "Щит", "Луч", SPF 50+

(Aven, Франция), "Photoderm MAX (Bioderma, Франция), а также фенкортозоль.

При хронической дискоидной красной волчанке прогноз для жизни благоприятный; при правильно подобранном лечении могут быть длительные ремиссии (и клиническое выздоровление). Однако, возможна (особенно у женщин) трансформация кожной формы в системную красную волчанку. Этому предшествуют значительная инсоляция (не только в местах поражения, но и на видимо здоровой коже!), нерациональная терапия (стрептомицин, сульфаниламиды и др.), нервно-психические и физические перегрузки. Имеют большое значение и диагностические ошибки - красная волчанка (особенно начальные проявления) протекает с отеком и эритемой, что может привести к ошибочному диагнозу "рожи" и назначению УФО, сульфаниламидов - что является фатальным для больного - ввиду высокого риска систематизации процесса (при этом патологический механизм бывает настолько "заведен", что самая казалось бы эффективная современная терапия не дает положительного результата).

С целью профилактики - в весенне-летний период показан профилактический прием хинолиновых производных (делагил по 1 табл через день или плаквенил - по 1 табл /сут,), никотиновой кислоты, цианокобаламина, а также препаратов, содержащих бета-каротин. Необходимо трудоустройство - работа в условиях, исключающих возможность воздействия на кожу солнечного света и другой лучистой энергии (в т. ч. от искусственных источников света, например, электросварки); следует избегать охлаждений, воздействий в условиях производства химических раздражителей, влаги, ветра, пыли.

Системная красная волчанка. "Большой коллагеноз"; тяжелое заболевание - протекает с поражением внутренних органов, нервной системы, суставов, серозных оболочек, кожи. В одних случаях заболевание начинается остро, с одновременным появлением общих симптомов, поражением внутренних органов, кожи. В других - системная красная волчанка начинается с постепенным нарастанием клинических симптомов - на коже и появлением других неспецифических признаков. Нарастает недомогание, общая слабость, полиартралгия; снижается вес, наблюдается повышение температуры тела, трофические расстройства; появляются висцеральные поражения. Диагностика может быть затруднительной (начальные симптомы могут быть неспецифическими). При этом важным является правильная оценка поражения кожи. Дерматологическая симптоматика отмечается у 60-70% больных и проявляется в виде эритемы на лице ("бабочка" на носу и щеках); наблюдаются также высыпания эритема-тозных пятен на шее, груди, в области суставов; могут возникать эк-ссудативные элементы сыпи (пузыри), высыпания типа крапивницы.

При более тяжелом течении эритема принимает геморрагический характер; появляются и другие симптомы васкулита (околоноггевые или подногтевые микроинфаркты, пурпура, узловатые высыпания). Возможно развитие хейлита (застойная гиперемия красной каймы губ, плотные сухие чешуйки, корочки, эрозии, участки атрофии). Могут поражаться слизистые оболочки полости рта, носоглотки (эритема, эрозии). Правильный диагноз устанавливают лишь при выявлении LE-клеток и антинуклеарного фактора.

Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию. Помимо поражений кожи и слизистых оболочек, развивается волча-ночный артрит (чаще симметричный полиартрит - с вовлечением мелких суставов кистей, лучезапястных, коленных и др.). Отмечаются миалгии, нарастает мышечная слабость (в мышцах шеи, плечевого пояса, бедер и др.).

К тяжелым проявлениям (определяющим прогноз при системной красной волчанке) относят волчаночный нефрит; изменения в почках на раннем этапе заболевания считаются неблагоприятным прогностическим признаком. Вместе с тем волчаночный нефрит может протекать с минимальным мочевым синдромом; субклинической протеинурией. Часто наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы (сердца в форме эндокардита, миокардита, перикардита, васкулита коронарных сосудов; сосудов конечностей, легочной артерии, например, с развитием тромбозов). Нередко развивается легочный синдром (интерстициальная пневмония, плеврит). При системной красной волчанке нередко отмечаются нейропсихи-ческие нарушения (различной степени выраженности) - эмоциональная лабильность, депрессия, головная боль; в более тяжелых случаях - поражения черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения, эпилептиформные припадки, психозы и др. Приведенные данные свидетельствуют о тяжести проявлений системной красной волчанки и необходимости возможно ранней диагностики и назначения рационального лечения. При этом исключительное значение имеет оценка начальных признаков развития системности процесса: нарастание в крови Лейкопении на фоне увеличения СОЭ, Гипергаммаглобулинемия, анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов); изменения в моче (протеинурия, гематурия и др.), а также нарастание кожной симптоматики (появление распространенных и не типичных для хронических форм волчанки высыпаний) - на фоне ухудшения общего состояния, повышения температуры тела. Это побуждает к необходимости исследования на LE-клет-ки. Считают, что у больных системной красной волчанкой обнаруживают (в 95% случаев) антинуклеарный или антиядерный фактор (обычно в высоких титрах).

Лечение Системной красной волчанки проводится с учетом клинической формы, течения заболевания, активности патологического процесса, выраженности висцеральной патологии.

Основными средствами в лечении системной красной волчанки являются Кортикостероиды. Назначают внутрь преднизолон - доза колеблется от 40-80 мг/сут до 100 мг/сут; после достижения выраженного клинического эффекта, нормализации лабораторных показателей доза постепенно снижается - до поддерживающей (15-5 мг/ сут;применяют много месяцев или лет, иногда пожизненно). Одновременно используют препараты калия. При неэффективности массивной стероидной терапии внутрь, быстром прогрессировании болезни показана пульс-терапия: метилпреднизолон вводят в вену капельно по 1000 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (на протяжении 3-5 дней; в капельницу добавляют 5 тыс. ME гепарина); затем продолжается прием преднизолона внутрь в прежней дозе - с последующим ее снижением до поддерживающей. Можно проводить комбинированное лечение гормонами и противомалярийными препаратами. В резистентных случаях кортикостероиды назначают вместе с цитостатиками.

У больных с наиболее тяжелым течением (упорный волчаночный нефрит, васкулит и др.) показаны эфферентные методы терапии -Плазмаферезигемосорбция. При подостром и хроническом течении преимущество отдают нестероидным противовоспалительным препаратам.

При сочетании красной волчанки с туберкулезом (форма Лелуа-ра) назначают противотуберкулезные средства (исключая стрептомицин и эргокальциферол) в комбинации с препаратами, принятыми при фасной волчанке. Вместе с тем, красная волчанка может иметь большое клиническое сходство с туберкулезной волчанкой (волчанка красная туберкулоидная).

Системная аутоиммунопатия. характеризующаяся одновременным или последовательным заболеванием различных органных систем.
В противоположность человеку органные нарушения у собак ограничены, как правило, вовлечением крови, почек, суставов и реже кожи. (Выделяют форму дискоидной красной волчанки с преимущественным поражением кожи и доброкачественным течением.)

ЭТИОЛОГИЯ: Этот феномен гиперчувствительности III типа выражается в патогенном действии иммунных комплексов (антиген-антитело), циркулирующими или расположенными в тканях. В этой реакции важная роль принадлежит нейтрофилам и субстанциям, которые они активизируют.

ПАТОГЕНЕЗ: В патогенезе определяющую роль играет образование аутоантител, в том числе и к дезоксирибонуклеиновой кислоте: повреждения вызываются антителами, направленными против нуклеарных или цитоплазматических протеинов, и эти комплексы антиантиген-антитело впоследствии фиксируются на базальной мембране кожи и/или других органов.
Гистологическая находка: пузырьки и узелки - интактные и вызываются потерей дермо-эпидермального соединения.
Интрацелюллярный отек базального слоя (гидропическая дегенерация и шелушение) и базальная мембрана становится более тонкой.

Локализация: кроме предрасположенных мест: рот, губы и ротовая полость - ЛЭД(С) затрагивает и другие органы и системы:
- кровь: гемолитическая аутоиммунная анемия; аутоиммунная тромбоцитопения;
- почки: гломерулонефропатия;
- ЦНС: эпилепсия;
- опорно-двигательный аппарат: стерильная воспалительная артропатия, миозит;
Возрастные границы: животные до 3-х летнего возраста.

Породность: более всего предрасположена немецкая овчарка.

Клиника: гиперкератоз, струпья, эритема, особенно в области головы + некожные проявления: полиартрит, амиотрофия, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, тромбоцитопения;
Симптомы. Преимущественно болеют самки в возрасте 2- 8 лет. В начале заболевания развиваются тяжелая тромбоцитопения (кровотечение из носа - первый признак заболевания!) и волчаночная гемолитическая анемия (нарастающая слабость, бледность слизистых оболочек, желтуха).
Процесс протекает обязательно с поражением почек (персистирующая протеинурия и азотемия).
Причиной смерти нередко бывает острая почечная недостаточность.
Болезнь сопровождает полиартрит с периодическими подъемами температуры тела, ведущий к прогрессирующему разрушению суставов.
Иногда красная волчанка может протекать без гемолитической анемии и тромбоцитопении, только с картиной прогрессирующего гломерулонефрита и полиартритом.

Суммарная клиника:
1. Абнормальные рефлексы задних конечностей;
2. Абнормальные рефлексы передних конечностей;
3. Алопеция, Депиляция (потеря шерсти);
4. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
5. Ассиметрия;
6. Атаксия;
7. Атрофия в области головы, лица, челюстей, языка;
8. Атрофия в области таза;
9. Атрофия задних конечностей;
10. Атрофия передних конечностей;
11. Бледность видимых слизистых;
12. Боль в задних ступнях;
13. Боль в области передних конечностей;
14. Геморрагический диатез, плохое свертывание крови;
15. Генерализованная слабость;
16. Генерализованная хромота, скованность движений;
17. Гиперкератоз, утолщение кожи;
18. Гиперэстезия, повышенная чувствительность;
19. Гиподинамия;
20. Дегидратация;
21. Дисметрия,
22. Дисфагия (затрудненное проглатывание);
23. Изъязвления, везикулы, пустулы, эрозии в ротовой полости;
24. Истощение, кахексия, неухоженность;
25. Кожная боль;
26. Кожная гипопигментация, витилиго;
27. Кожная эритема, воспаление, покраснение, гиперемия;
28. Кожные везикулы, пузырки, Везикулоз;
29. Кожные крусты, корки;
30. Кожные язвы, эрозии, экскориации;
31. Кожный некроз, гангрена;
32. Кровоизлияние в сетчатки (ретины),
33. Лимфаденопатия;
34. Лихорадка, патологическая гипертермия;
35. Мышечная гипотония;
36. Отек задних конечностей;
37. Отек передних конечностей;
38. Отклеивание ретины (сетчатки);
39. Парапарез;
40. Петехии, экхимозы;
41. Полидипсия, увеличенная жажда;
42. Полиурия, увеличение обьема мочевыделения;
43. Пониженная мобильность суставов задней конечности;
44. Пониженная подвижность суставов передней конечности;
45. Потеря телесного веса;
46. Пруритус, расчесывание кожи;
47. Распухание кожи и подкожной клетчатки;
48. Растрескавшаяся кожа;
49. Рвота, регургитация, эмезис;
50. Сухость кожи и шерсти;
51. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
52. Тахипное, Увеличенная частота дыхательных движений, полипное, гиперпное;
53. Тетрапарез, парез всех конечностей;
54. Угнетенность (депрессия, летаргия);
55. Уринализис: Гематурия;
56. Уринализис: Протеинурия;
57. Хромота задних конечностей;
58. Хромота передних конечностей;
59. Чешуйчатость кожи;

Диагноз: анатест: АNА = антитело = антинуклеарное.
иммунофлюоресценция: депо комплексов антиген-антитело по всей длине базальной мембраны в гранулезной или неравномерной форме.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, результатов гематологического исследования (в 75 % случаев тромбоцитопения, волчаночные клетки). Красную волчанку от аутоиммунной гемолитической анемии и идиопатической тромбоцитопении отличает тяжелое, упорное течение болезни с частыми рецидивами, длящееся месяцами.

Лечение. Принципы. Назначают кортикостероиды, как и при других заболеваниях этой группы. Достигают только временных улучшений. Необходима спленэктомия.

ЛЕЧЕНИЕ: СХЕМЫ И ДОЗЫ.
Лечение продолжается часто до конца жизни:
- кортикоиды: C.A.D., в начале - ударная доза;
- иммуносупрессоры (возможно чередование с кортикоидами);
- Laevamisol, вероятно, ассоциированный с кортикотерапией;
- хризотерапия;
- предохранение от солнечных лучей;
- гомеопатия;
- акупунктура;

Диеты: гипоаллергенные формулы:

РАЗВИТИЕ: пролонгированное (хроническое) пожизненное.

ПРОГНОЗ: неблагоприятный в отношении полного выздоровления и благоприятный в отношении клинического проявления и сохранении жизни животного при своевременном комплексном и адекватном лечении.

Ст. Коларов, Am . Каракашов, Д. Белова, Р. Недкова

Диссеминированная красная волчанка (lupus erythemotodes ) представляет генерализированный коллагеноз с подчеркнутым полиморфизмом клинической картины. Встречается у молодых лиц, в основном женского пола (8:1) после 10 лет. Описаны и заболевания у новорожденных, у которых предполагается трансплацентарная передача заболевания. Наблюдается в семьях и у однояйцевых близнецов. У здоровых родственников, больных красной волчанкой, установлены повышенные величины у-глобулина, позитивные антинуклеарные и другие анормальные антитела. Эти данные дают основание считать красную волчанку аутоиммунным заболеванием у генетически предрасположенных детей, что подкрепляется и исследованиями HLA -системы. Патогенез обусловлен рядом патологических реакций иммуногенеза. Характеризуется иммунологическими проявлениями по типу аутоиммунной гиперсенсибилизации. Первопричина появления патологических иммунных реакций может быть связана с инфекцией (вирус?), весьма вероятно при участии генетического фактора. Следует считать, что высокой специфичностью обладают антитела против нативной ДНК, против дезоксирибонуклеопротеинов, ядерных рибонуклеопротеинов или так наз. Sm -антигенов. В патогенезе тканевого повреждения играют роль различные иммунные антиген-антитело комплексы. По-видимому, размер иммунокомплексов имеет значение для различного повреждения тканей: малые иммунокомплексы откладываются в базальной мембране клубочков и вызывают патологическую реакцию, а более значительные причиняют воспаление серозных оболочек и других органов. Между наличием и исчезновением иммунных комплексов и активностью воспалительного процесса при диссеминированной красной волчанке устанавливается параллелизм. Это подтверждает также и ее развитие после применения некоторых лекарств, как сульфониламидов, гидралазина, пенициллина, противосудорожных средств, прокаинамида, парааминобензойной кислоты и пр. Формы, вызванные лекарствами, не отличаются в клиническом и патологоанатомическом отношении от спонтанных, но часто бывают обратимыми (после приостановления действия провоцирующего агента). К провоцирующим факторам относят также ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение и физиопроцедуры. Как подкрепление иммунного характера заболевания могут служить повышение сывороточного уровня у-глобулинов, образование ряда анормальных антигенов против составных элементов клетки (гистоны, цитоплазматические включения), наличие антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения заключаются в васкулопатии с фибриноидным некрозом и дегенерацией соединительной ткани. Поражение сосудов характеризуется отложением иммунных комплексов циркулирующих аутоантител. Патологический процесс поражает в различной степени все органы и системы с преимущественной локализацией в сердце, сосудах, почках, серозных оболочках и коже. Обычно фибриноидное отложение сопровождается воспалительной клеточной реакцией с преобладанием мононуклеарных клеток.

В детском возрасте поражение почек наблюдается почти всегда. Патологические изменения варьируют от средне выраженных гломерулитов с утолщением базальной мембраны до тяжелых гломерулонефритов. В далеко зашедшах стадиях изменения типичны; локальный некроз, фибриноидное отложение, клеточная пролиферация и воспалительная клеточная инфильтрация. Могут быть обнаружены гематокилиновые тельца. Типичные почечные изменения при красной волчанке являются результатом фибриноидных отложений иммунных комплексов в гломерулярной капиллярной стенке. Можно установить и канальцевые изменения.

Сердце поражается в 50-100% случаев. Наиболее часто наблюдаются поражения миокарда с типичной фибриноидной дегенерацией, мышечным фиброзом, атрофией. Затем по частоте следует фибринозный перикардит, который клинически может остаться неоткрытым, или же перикардит со значительным выпотом, вызывающий тампонаду сердца. Возможны и значительные сращения, хотя и реже. Всррукозные клапанные изменения, так наз. Либмана Сакса-синдром, встречаются менее чем в 10% случаев из исследованных при аутопсии. Наиболее часто поражается митральный клапан, но могут быть поражены и все клапаны. Бактериальный эндокардит обнаруживается при веррукозных изменениях, в особенности у больных, леченных кортикостсроидами. Поражение коронарных сосудов встречается чрезвычайно редко. Патологоанатомические изменения легких проявляются плевральными интерстициальными фиброзными процессами и облитерацией легочных сосудов, ведущими к тяжелой легочной гипертонии.

Клиника. Заболевание может начаться исподволь с неясной симптоматикой, продолжающейся месяцы и годы. В других случаях оно протекает сверхостро и бурно. Тремя наиболее частыми клиническими симптомами являются повышение температуры, суставные явления и сыпи. Температура может быть субфебрильной с большими колебаниями или постоянной. Обычно наблюдаются снижение массы тела, анорексия, общая слабость.

Суставные изменения при красной волчанке встречаются весьма часто. В 2 /з случаев это артралгии, остро или подостро протекающие артриты, в "/з - хронические полиартриты. Артралгии характеризуются подчеркнутой интенсивностью, контрастирующей с отсутствием объективных суставных изменений. Могут быть поражены все суставы. Острые и подострые артриты при красной волчанке имеют подчеркнуто скоропреходящий и скачкообразный характер, а хронические протекают со вспышками и ремиссиями, с более слабо выраженными воспалительными изменениями и меньшей скованностью. Они эволюционируют медленно, со слабо выраженной деструкцией суставов и значительным поражением мускулатуры. Описаны асептические некрозы, головки бедренной кости, по всей вероятности, в результате васкулита. Наблюдаются и миозиты с миалгиямй, тендовагиниты, так же, как и мышечная слабость.

Кожные изменения весьма специфичны. Они появляются в различных стадиях заболевания и поражают в основном лицо - эритема в виде „бабочки" или эритемопапулезные изменения на коже у основания носа или щеках. Сыпь может появиться за ушами, распространиться на шею груди, локти, около ногтевого ложа. Наблюдаются точечные изменения по мягкому небу и слизистой полости рта. Подобные эритематоидные макулы, являющиеся последствием сосудистых изменений (инфаркты с некрозом), можно наблюдать на ладонях, ступнях и кончиках пальцев. При травмах в связи с тромбопенией может появиться геморрагическая пурпура. Алопеция может быть ограниченной или распространенной в результате воспалительных изменений около волосяных фолликулов.

Весьма часто встречается острый перикардит. Он может проявиться клинически или быть установленным только при рентгенологическом, электрокардиографическом или патологоанатомическом исследованиях. Поражение миокарда наблюдается сравнительно часто. На наличие миокардита указывают ЭКГ-изменения: реполяризационные нарушения - снижение ST -сегмента, сглаживание или инверсия Т-волны, реже нарушения проводимости, как блокада левой или правой ножки пучка Гиса, так же, как и нарушения ритма - экстрасистолия, приступная тахикардия. Описаны шумы, обусловленные поражением миокарда, повреждением клапанов. Обычно наблюдается дилатация сердца, причем в 25% случаев у больных развивается сердечная недостаточность. Могут быть систолические шумы, вызванные веррукозным эндокардитом. Реже описываются диастолические шумы, исходящие из митрального или аортального клапана. Во всех органах могут наблюдаться артерииты. Синдром Рейно как последствие циркуляторных расстройств в пальцах встречается у больных в 25% случаев.

Поражение легких может начаться под маской плеврального выпота. Описаны паренхиматозные легочные инфильтраты.

Желудочно-кишечный синдром включает боли в животе, рвоту, поносы и мелену. Возможны инфаркты по ходу кишечника. В печени может развиться гепатит на почве красной волчанки. Иногда в связи с васкулитом развивается панкреатит. Часто наблюдается спленомегалия. Лимфатические узлы увеличены почти у всех больных.

Поражение почек проявляется клинически альбуминурией, эритроцитурией, лейкоцитурией, реже картиной нефротического синдрома. В начальных стадиях поражение почек может симулировать самостоятельное почечное заболевание с картиной субакутного нефрита. В далеко зашедших стадиях развивается прогрессирующая почечная недостаточность с азотемией и гипертонией. Гипертония при красной волчанке наблюдается сравнительно редко, но при тяжелых почечных изменениях она постоянна. Весьма редко почечная гипертония может быть единственной причиной сердечной недостаточности. Почечное поражение определяет злокачественную эволюцию заболевания.

Поражение центральной нервной системы связано с изменениями мозговых сосудов, вызывающими конвульсии, парезы. Описаны моно- и полиневриты, так же, как и психические изменения. Мы наблюдали у одной девочки типичную шизофреническую картину в ходе люповисцерита.

Существуют так наз. гематологические формы с картиной иммуногемопатии - гемолитические или тромбопенические синдромы.

Лабораторные данные могут быть ориентировочными или подтверждающими заболевание. К первой группе относится анемия, которая обнаруживается у больных в 70% случаев. Можно установить антиэритроцитарные антитела и положительную прямую реакцию Кумбса (в 20-40% случаев). Уменьшение числа тромбоцитов встречается в 24-40% случаев. Антитромбоцитарные антитела обнаруживаются в 75-80% случаев, причем отсутствует корреляция между клиникой и числом тромбоцитов. Тяжелые тромбопении с кровоизлияниями наблюдаются в 2- 5% случаев и вполне уподобляются картине болезни Верльгофа, Лейкопения наблюдается в 50%, а лейкоантитела устанавливаются в 75-80% случаев. Механизм лейкопении при красной волчанке еще не вполне выяснен. Относительно доказательными являются гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ (часто больше 100 мм) и ложноположительная реакция Вассермана. При электрофорезе и иммуно-электрофорезе наблюдается увеличение а 2 -фракции, которое встречается в основном при поражении ночек. Новыми исследованиями при красной волчанке установлена повышенная частота нахождения антигена HLA -13 или -17. Реакция Ваалера-Розе и тест-латекс могут быть положительными. В связи с поражением почек могут наблюдаться альбуминурия и азотемия. Иногда в моче обнаруживается 2- 5-гидроксипируватная кислота, что указывает на нарушение обмена фенилаланина и тирозина. Наиболее доказательным биологическим критерием является наличие LE -клеток Харгрависа в крови и костном мозге. Это нейрофильные сегментоядерные лейкоциты, фагоцитирующие ядерный материал, составленный из ДНК, деполимеризированной так наз. LE -фактором. Этот глобулин имеет электрофоретическую подвижность 7-фракции. LE -клетки обладают следующей характеристикой: большая, розовато-лиловая гомогенная масса, включенная в сегментоядерную клетку, ядро которой вытолкнуто в периферию. Так называемая розетка представляет собой несколько нейтрофилов, находящихся вокруг гомогенизированной ядерной массы. В сыворотке больных отмечается появление различных тканевых антител, выявляемых с помощью флюоресцентной техники. Антинуклеарные антитела обнаруживаются почти у всех больных красной волчанкой. В активной фазе заболевания дозировка криоглобулинов, составленных в основном из иммунных комплексов, является ценным диагностическим методом. Уровень иммунных комплексов определяется также радиоиммунологически посредством клеток Раджи или тестом-фиксации комплемента С4. Антитела против нативной ДНК, которые считают специфическими для красной волчанки, определяют с помощью теста Фарра. Снижение комплементарной фракции С», по-видимому, коррелирует со степенью почечного поражения.

Большое диагностическое значение имеет установление гематоксилиновых телец (телец Гросса) при биопсийном исследовании. Они представляют собой гистологические эквиваленты LE -клеток и могут быть установлены во всех тканях.

Дифференциальная диагностика. Прежде всего, следует проводить диагностику с ревматоидным артритом. При красной волчанке общее состояние гораздо тяжелее. Фебрилитет выражен значительно сильнее. Суставные поражения менее выражены. Наряду с ними устанавливаются поражения различных органов и систем.

Суставной синдром при ревматизме создает меньше диагностических затруднений в связи со скачкообразным и быстропреходящим характером. Кожные изменения при этих заболеваниях различны. Установление изолированного перикардита требует дифференцирования обоих заболеваний.

При подостром бактериальном эндокардите систолический шум выражен сильнее. Налицо узлы Осслера и другие эмболические феномены, а также положительная гемокультура.

При дифференциальной диагностике, в связи с большим полиморфизмом красной волчанки следует иметь в виду также и другие формы коллагенозов, туберкулез, различные гемопатии аутоиммунного характера, хронический гепатит, тяжелые заболевания почек, паранеопластические синдромы.

Прогноз. При молниеносных формах смертельный исход наступает за несколько недель или месяцев. Существуют абортивные формы с продолжительными ремиссиями. Продолжительные, спонтанные ремиссии необычайны для детского возраста, чаще наблюдаются подостро протекающие формы с приступами и ремиссиями. В таких случаях прогноз определяется степенью почечного поражения. Антибиотическое лечение и кортикотерапия позволили продлить жизнь таких больных и отчасти повлиять на прогноз, не изменяя, однако, в большей части случаев фатального исхода заболевания.

Лечение. При генерализированных формах уместно назначать кортикостероиды. По всей вероятности, их эффект вызван противовоспалительным действием, так же, как и блокированием образования антител. Средняя дозировка составляет 2- 3 мг/кг массы тела в сутки или 60 мг/м 2 телесной поверхности в сутки. В некоторых случаях успеха достигают, применяя и более низкие дозы, к которым и необходимо стремиться. Действие продолжительного альтернирующего глюкокортикоидного лечения все еще не убедительно, но логично предписывать его по прошествии острой фазы.

Антималярийные средства могут ограничить кожные и суставные проявления, в то время как при тяжелых формах ода не эффективны. Необходимо следить за развитием побочных явлений, как лейкопения, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, особенно глазные поражения - изменения роговицы или сетчатки, которые могут быть необратимыми. При отсутствии терапевтического эффекта кортикостероидов назначают иммунодепрессивные средства, как циклофосфамид, азатиоприн, 6-меркаптопурин. Дозировка азатиоприна (имурана) 1,5-2,5 мг/кг в сутки в течение продолжительного времени, а циклофосфамида (эндоксана) - 3 мг/кг в сутки. Применение этих медикаментов позволяет уменьшить дозу гормонов. В связи с их токсическим потенциалом, в особеносги в детском возрасте, применять эти лекарства следует лишь в далеко зашедших случаях при строго уточненных показаниях. В последнее время при лечении красной волчанки к иммунодспрессантам и глюкокортикоидам у больных с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов и антител добавляют плазмафорез с обнадеживающими результатами.

Инсоляции могут усугубить уже существующие поражения кожи, так же, как и общие явления, в связи с чем больные красной волчанкой должны избегать прямого воздействия солнечных лучей. Уместно пользоваться защищающими кожу локальными препаратами.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова