Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

Чубарян Вартан Тарасович

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Рябов Георгий Вахтангович

Рябов Георгий Вахтангович Заведующий отделением для больных урогенитальным и костно-суставным туберкулезом Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ко всему этому тяжелому комплексу патофизиологических нарушений в условиях широко открытого пневмоторакса присоединяется и нарушение вентиляции легких, возникающее также вследствие нарушения равновесия между правой и левой стороной. Так как на стороне пневмоторакса внутригрудное давление остается равным атмосферному и в фазе вдоха давление падает только на неповрежденной стороне, то в этой фазе воздух поступает только в легкое неповрежденной стороны, и притом не только из атмосферы, но и из легкого, находящегося под пневмотораксом (см. рис, 21-а). При выдохе же часть выдыхаемого воздуха изгоняется не только в окружающую атмосферу, но и в легкое поврежденной стороны. Этим в еще большей степени нарушается функция дыхания. И чем сильнее пытается больной компенсировать данное тяжелое состояние учащением и углублением дыхания, тем сильнее сказывается нарушение равновесия обеих сторон, тем более тяжелую форму принимает весь описанный патологический комплекс.

Всякому врачу, участнику Великой Отечественной войны, работавшему в медсанбатах или полевых подвижных госпиталях, хорошо известна картина этого тяжелого состояния. Но достаточно прикрыть раневое отверстие резиновой перчаткой и слегка прижать ее к краям раны, как облик тяжело раненного - измученного, цианотичного, задыхающегося - преображается в течение нескольких минут: прекращаются изнурительная одышка и кашель, исчезает цианоз, и получивший облегчение раненый засыпает. На этом и основана неотложная хирургическая помощь данной категории раненых - ушивание пневмоторакса.

Описанный грозный клинический симптомокомплекс развивается исключительно при широко открытом пневмотораксе, т. е. тогда, когда воздух беспрепятственно может проникать в плевральную полость на вдохе и также легко изгоняться из нее при выдохе. Чем уже диаметр канала, сообщающего полость пневмоторакса с атмосферным воздухом, тем медленнее происходит эта циркуляция воздуха, тем менее ярко выражен описанный грозный симптомокомплекс. И так как в клинике туберкулеза проникновение воздуха в плевральную полость большей частью является результатом бронхоплеврального сообщения, причем в подавляющем большинстве случаев это бывает бронх малого калибра, то открытый пневмоторакс, как правило, не дает картины столь остро протекающего нарушения функции дыхания и кровообращения.

Отметим еще одну особенность. Вскрытие плевральной полости путем резекции ребра при эмпиемах, казалось, должно было бы также привести к развитию грозного симптомокомплекса широко открытого пневмоторакса. Однако в большинстве случаев этого не наблюдается потому, что у данных больных средостение к моменту операции оказывается уже фиксированным спайками. В результате при вдохе и выдохе не происходит ни значительного перемещения его из стороны в сторону, ни прогибания слабого места, а потому и открытый пневмоторакс переносится значительно легче. Таким образом, мы стоим перед парадоксальным, казалось бы, фактом: здоровые, крепкие люди неизмеримо тяжелее переносят широко открытый пневмоторакс, нежели туберкулезные больные.

В клинике легочного туберкулеза часто приходится иметь дело с другой разновидностью пневмоторакса, именуемой клапанным, или вентильным пневмотораксом. Сущность этой разновидности пневмоторакса заключается в том, что вследствие нарушения целости висцерального листка плевры возникает сообщение между плевральной полостью и системой бронхов, причем это сообщение обладает способностью раскрываться только на вдохе, на выдохе же оно замыкается. Иногда это бывает лоскутный разрыв плевры, при котором легочно-плевральный лоскут при выдохе закрывает доступ воздуха из плевральной полости в бронх. Чаще, по-видимому, это бывает вентильный механизм, обусловленный сужением одного из концевых бронхов, просвет которого раскрывается на вдохе, а на выдохе, при сокращении всей массы легкого, замыкается. В обоих случаях создаются такие условия, в силу которых при вдохе воздух поступает в плевральную полость, но при выдохе не изгоняется из нее. В результате воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока на глубине вдоха его давление не станет равным атмосферному. Однако и после этого при форсированном вдохе воздух может поступать в плевральную полость. Иногда же повышение давления в бронхе при кашлевом толчке также может способствовать проникновению воздуха в плевральную полость. В результате’ нередко в плевральной полости давление воздуха поднимается выше атмосферного, давление воздуха на легкое и средостение становится очень значительным, средостение смещается далеко в противоположную от пневмоторакса сторону и сдавливает противоположное легкое настолько, что дыхание и этого легкого становится недостаточным. Развивается удушающий механизм в буквальном смысле этого слова. Некоторые авторы в связи с этим склонны так и называть эту разновидность пневмоторакса «удушающим». Не столь редко этот пневмоторакс принимает угрожающий жизни больного характер: цианоз, одышка, резкое смещение сердечной тупости в противоположную от пневмоторакса сторону, смещение трахеи, легко определяемое пальпацией, ярко выраженное смещение тонов аорты и легочной артерии в ту же сторону (симптом Карпиловского), трахеальные хрипы - вот клинический симптомокомплекс, который позволяет без особого труда распознать этот пневмоторакс. Манометрия плевральной полости в этих случаях показывает положительное давление, т. е. выше атмосферного на несколько сантиметров водяного столба (+3, +5). Иногда можно заметить, что у больного отмечается даже сглаживание межреберных промежутков и бочкообразное выпячивание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса.

В этом случае методика оказания неотложной помощи несколько отличается от таковой при открытом пневмотораксе. При удушающем пневмотораксе необходимо постараться вывести излишек воздуха из плевральной полости и не допускать его нового накопления. Иногда достаточно бывает произвести прокол межреберья, чтобы достаточное количество воздуха само вышло из плевральной полости силой собственного давления, но чаще этим мероприятием ограничиться нельзя. Приходится активно и большей частью повторно эвакуировать воздух из плевральной полости пневмотораксным аппаратом. Иногда положение спасает игла demeure с колпачком из пальца резиновой перчатки, препятствующим поступлению воздуха в плевру, иногда подводный дренаж по Петрову. В некоторых случаях длительно незакрывающееся бронхоплевральное сообщение обусловлено спайками, препятствующими спадению перфорации. В этих случаях пережигание плевральных сращений быстро ведет к закрытию легочно-плеврального отверстия.

Из всего сказанного совершенно ясно, что только закрытый пневмоторакс представляет собой ту разновидность пневмоторакса, которая может считаться приемлемой в качестве лечебного мероприятия, удовлетворяющего основному закону лечебной медицины - прежде всего не вредить.

Мы предпослали вопросу об искусственном пневмотораксе характеристику различных типов спонтанного пневмоторакса не только из принципиально теоретических соображений, но еще и потому, что клиника спонтанного пневмоторакса занимает не последнее место среди осложнений, сопутствующих легочному туберкулезу, в том числе и в условиях искусственного пневмоторакса. Правильное распознавание этих осложнений и рациональные терапевтические мероприятия в таком случае должны войти в арсенал необходимых сведений каждого врача- фтизиатра.

Возвращаясь к вопросу об искусственном пневмотораксе, отметим, что мысль о применении его с лечебной целью у туберкулезных больных, зародившаяся в двадцатых годах XIX столетия, на протяжении шести десятилетий оставалась нереализованной, если не считать одиночных попыток некоторых авторов, не проявивших, однако достаточной настойчивости в разработке этого метода. И только в конце, прошлого века Форланини в серии докладов показал эффективность этого способа лечения легочного туберкулеза.

Девяностые годы прошлого- столетия таким образом и следует считать началом развития коллапсотерапии при легочном туберкулезе и, в первую очередь, искусственного пневмоторакса.

Первые же годы применения искусственного пневмоторакса дали ряд ярких образцов его высокой эффективности. Следует отметить, что показания к применению искусственного пневмоторакса не были тогда еще столь подробно уточнены, как в настоящее время. Пневмоторакс применялся часто в разгаре инфильтративной вспышки на фоне высокой лихорадки. Основным показанием к вмешательству считалась в то время односторонность поражения.

Пневмоторакс, начатый на фоне выраженного лихорадочного состояния, с особенной наглядностью проявлял свое антитоксическое действие. У больных, считавшихся обреченными, быстро снижалась температура, прекращались ознобы и изнурительные поты, прекращался кашель, (восстанавливался аппетит, и в течение 10-15 дней тяжелый больной приобретал облик выздоравливающего. В отдельных случаях этот разительный метаморфоз происходил еще быстрее; иногда высокая температура приходила к норме в течение одних только суток. Литература этого периода времени пестрит восторженными описаниями чудодейственных результатов применения этого метода при таком, как тогда считали, бесперспективном заболевании, как туберкулез легких.

Конечно, дело не обошлось без скептиков, старавшихся опорочить искусственный пневмоторакс. Однако эффективность метода была настолько очевидной, что в начале настоящего столетия он получил мировое признание и лег в основу целого ряда других, по преимуществу хирургических мероприятий, направленных к тому, чтобы привести пораженное легкое примерно к такому же коллапсу, как и при искусственном пневмотораксе (торакопластика, пломбировка, искусственный паралич купола диафрагмы и др.).

Таким образом, все говорило в пользу того, что теоретические замыслы привести больное легкое в состояние покоя, выключить его из акта дыхания путем заполнения плевральной полости газом, не только оправдали себя, но результаты практического применения лечебного пневмоторакса превзошли все, даже самые смелые ожидания.

Однако, по мере того как накапливался клинический опыт, становилось все более и более ясным, что механизм лечебного действия пневмоторакса одним только покоем объяснить нельзя. Клиника пневмоторакса выдвигала на очередь ряд сложных вопросов. Одним из наиболее трудных для понимания моментов являлся факт чрезвычайно быстрого устранения клинических проявлений интоксикации. Все то, что известно нам о сущности воспалительных процессов и клиники выздоровления, представляется нам в свете следующих взаимосвязей: воспалительный процесс является источником интоксикации. При благоприятном течении воспалительного процесса, по мере его угасания смягчается и затем исчезает симптомокомплекс интоксикации как результат уменьшения всасывания токсических продуктов воспаления.

Клиника искусственного пневмоторакса шла вразрез с этими представлениями. Так, выше мы упоминали о том, что токсический симптомокомплекс (лихорадочное состояние) вслед за наложением пневмоторакса иногда снимался чрезвычайно быстро в течение немногих дней, а в отдельных случаях всего в 24-48 часов. Все, что нам известно о природе туберкулезной вспышки, плохо мирится с предположением о возможности столь быстрого, можно сказать, молниеносного угасания туберкулезной вспышки. И клинические наблюдения скоро дали ряд примеров, свидетельствующих о несостоятельности столь избыточного оптимизма во взглядах на сущность лечебного действия пневмоторакса. В ряде случаев больные, получившие столь яркое улучшение и считая себя уже здоровыми, быстро прекращали лечение. По мере того как газ в плевральной полости рассасывался и легкое расправлялось, у этих больных снова нарастали явления интоксикации, так как для надежной стабилизации туберкулезного процесса, как теперь уже известно, нужны годы лечения искусственным пневмотораксом.

Таким образом, мы стоим перед парадоксальным фактом: при искусственном пневмотораксе интоксикация исчезает раньше, чем успевает угаснуть воспалительная реакция в зоне туберкулезного поражения. Это не укладывалось в представление о покое, как основе лечебного действия, и побуждало искать еще других объяснений. В дальнейшем выяснилось, что для достижения лечебного эффекта вовсе не требуется полного сжатия легкого пневмотораксом, что в большинстве случаев достаточно сокращения его объема меньше, чем на половину. Было также установлено, что такой неполный коллапс, не обеспечивающий иммобилизации, имеет все преимущества по сравнению с полным сдавлением легкого.

Наконец, лично нам пришлось столкнуться с фактами, которые вообще не укладывались в представление о состоянии покоя при искусственном пневмотораксе. В 1935 г. наше внимание было привлечено к тому на первый взгляд непонятному факту, что в некоторых случаях при наличии у больных большого газового пузыря с полным спадением легкого, введение в плевральную полость очень небольших количеств воздуха (100-150 мл) влечет за собой повышение давления на 10-15 см водяного столба. Этот факт вынудил нас подвергнуть анализу соотношения между манометрическим давлением и количеством вводимого газа. Наши вычисления покоились на следующей основе. Нулевое давление пневмотораксного манометра фактически обозначает атмосферное давление, которое с известными отклонениями приблизительно измеряется высотой ртутного столба в 760 мм, в переводе же на водный манометр составляет высоту столба в 988 см. Мы сочли возможным для простоты вычислений считать атмосферное давление равным 1 000 см водяного столба. Это не является погрешностью, так как подобные небольшие повышения барометрического давления не представляют собой исключительной метеорологической редкости.

Принимая во внимание, что колебания водяного манометра в процессе наложения искусственного пневмоторакса на вдохе и выдохе редко превышают амплитуду в 10 см, мы считали, что, допуская даже такую большую амплитуду колебаний, как 10 на вдохе и 0 на выдохе, мы в переводе на язык физики фактически имеем давление 990 на вдохе и 1 000 на выдохе, т. е., исходя из давления в 1 000 см водяного столба, мы имеем разницу давлений в 1% к исходному.

Это означает, что если на выдохе объем газа в полости пневмоторакса равен 1 000 мл, то на вдохе, при падении давления до - 10, он будет занимать объем 1 010 мл. Короче говоря, в процессе дыхания объем находящегося в плевральной полости газа на вдохе и на выдохе меняется на ничтожно малую величину, всего лишь в. пределах одного процента. Этой величиной можно пренебречь, как практически не имеющей значения, и считать, что объем газового пузыря на вдохе и выдохе не меняется. Между тем, всем, применяющим искусственный пневмоторакс, хорошо известно, что если пневмоторакс не осложнен экссудатом или плевральными наложениями, то обе половины грудной клетки совершают приблизительно одинаковые дыхательные экскурсии: расширяются реберные дуги, опускается диафрагма, увеличивается переднезадний размер. За счет чего же, спрашивается, возможно такое увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, если газовый пузырь не меняет объема? Ответ совершенно ясен - только за счет увеличения объема легкого (рис. 22).

Итак, легкое под пневмотораксом должно расширяться на вдохе и сокращаться на выдохе с такой же силон, как и без пневмоторакса. Легкое должно дышать, состояние иммобилизации в условиях пневмоторакса противоречит законам физики.

Этот вывод настолько противоречил всем нашим концепциям о сущности лечебного действия пневмоторакса, отрицание покоя казалось настолько абсурдным, что мы
не сразу поверили в правильность наших выводов. Однако длительные поиски ошибки в наших вычислениях не увенчались успехом. Многочисленные варианты решения этой задачи всякий раз приводили к одному и тому же выводу: иммобилизация легкого в условиях неосложненного пневмоторакса в корне противоречит законам физики. Легкое в условиях пневмоторакса должно совершать столь же активные дыхательные экскурсии, как и без пневмоторакса.

Одновременно с этим реальная действительность давала нам новые и новые подтверждения правильности наших элементарно математических выводов. Наблюдения за больными у рентгеновского экрана показали нам факты, мимо которых мы проходили раньше, не осознавая их значения. Было установлено, что легкое под пневмотораксом расширяется на
вдохе и сокращается на выдохе, и амплитуда дыхательных экскурсий достигает часто весьма значительной величины. И это оказалось закономерностью, а не исключением. Наоборот, исключение составляли только больные со старым пневмоплевритом и массивными отложениями на плевре.

Только после этого мы решились послать эти наблюдения для опубликования в журнале. Работа была опубликована, хотя один из рецензентов назвал ее «математической шуткой».

Таким образом, понятие об иммобилизации легкого в условиях искусственного пневмоторакса можно было считать несостоятельным. Оставался, однако, неясным вопрос об интенсивности дыхательных экскурсий легкого.

Рис. 22. Экскурсии легкого при закрытом пневмотораксе на вдохе и выдохе. Сплошной контур- положение грудной стенки и диафрагмы на выдохе; пунктирный контур-положение на вдохе.

Мысль о значении покоя, хотя бы относительного, настолько укоренилась в нашем сознании, что отказаться от нее было трудно. Это был период, когда рядом авторов, в том числе и мной, были завершены попытки наложения двустороннего искусственного пневмоторакса. Применение последнего можно было признать, лишь допуская состояние неполного покоя, так как было ясно, что полная иммобилизация обоих легких несовместима с жизнью. Все эти соображения подсказывали необходимость продолжить начатые исследования и попытаться определить количественную сторону легочной вентиляции в условиях искусственного пневмоторакса. Эти наблюдения были проведены сотрудником Воронежской туберкулезной клиники Б. Г. Файншмидтом. Они заключались в том, что у больных, которым предполагалось начать лечение искусственным пневмотораксом, при помощи газовых часов измерялись легочная вентиляция, объем среднего разового вдоха и минутный объем дыхания. После того как пневмоторакс был наложен и наступила полная адаптация больного к нему, эти измерения повторялись. В случае же применения двустороннего искусственного пневмоторакса эти измерения производились еще раз или два.

Полученные в итоге этого исследования результаты оказались неожиданными и в первое время заставили нас даже сомневаться в точности исследования. Однако четкость и постоянство полученных результатов свидетельствовали о ясно выраженной закономерности. Эти исследования показали, что после наложения искусственного пневмоторакса вентиляция легких не уменьшается, а увеличивается. В одних случаях это было увеличение разового объема (углубление) дыхания, в других - учащение ритма дыхания, в-третьих - и то и другое, а в конечном итоге минутный объем дыхания оказался увеличенным почти во всех случаях. В особенности ярко сказалась эта закономерность при двустороннем искусственном пневмотораксе. При нем увеличение минутного объема дыхания вырастало на 50-60 и даже более 100% по сравнению с исходными данными. Вскоре, однако, эти парадоксальные результаты исследования нашли для себя простое физиологическое объяснение. Если учесть, что в сократившемся под влиянием пневмоторакса легком уменьшаются размеры альвеол, а, следовательно, уменьшается поверхность газообмена между альвеолярным воздухом и легочно-капиллярной сетью, то ясным становится, что создаются условия, затрудняющие этот газообмен. Приспособление организма в этих условиях требует противопоставить данному фактору другие механизмы. Этим механизмом и является усиленная вентиляция, которая уменьшению поверхности газообмена противопоставляет повышение парционального давления кислорода в альвеолах. Не будь этого компенсаторного механизма, мы стояли бы перед фактом глубокого нарушения газообмена, несовместимого с жизнью человека. Еще быстрее развилась бы катастрофическая недостаточность газообмена, если легкие в условиях пневмоторакса находились бы в состоянии даже относительного покоя.

Итак, в условиях пневмоторакса иммобилизации легких нет, этот миф должен быть рассеян. Наоборот, при пневмотораксе естественным механизмом адаптации является усиление вентиляции, т. е. усиление дыхательных экскурсий.

Не все авторы, однако, согласны с этой точкой зрения. Наши оппоненты (Ф. А. Михайлов) противопоставляют нашей концепции мысль о том, что пневмоторакс обеспечивает механический покой избирательно только для пораженных участков легкого. Измеряя у рентгеновского экрана размеры легкого на вдохе и выдохе при искусственном пневмотораксе, наложенном по поводу правостороннего верхнедолевого лобита, Ф. А. Михайлов отметил, что изменение пораженной доли на вдохе и выдохе незначительно, что экскурсируют только здоровые отделы легких. Мы не считаем убедительным и доказательным данное наблюдение. Во-первых, автором не представлено данных в пользу того, что долевое затемнение не является результатом долевого ателектаза, при котором, конечно, увеличение размеров доли почти невозможно. Но гораздо более существенно другое обстоятельство. Допуская, что в силу утраты эластичности пораженные участки легких стали малоподвижными, мы должны признать, что здоровые отделы должны тем более сильно двигаться, так как легкое в целом, как показали опыты Файншмидта, в условиях пневмоторакса экс- курсирует сильнее, чем без него. Если стать на эту точку зрения, то нужно ожидать, что та часть легкого, которая усиленно движется, особенно легко ранима, что в этих отделах следовало бы наблюдать особенно быстрое развитие туберкулеза. Этого, однако, мы почти никогда не видим.

Наряду с оппонентами нам приходится встречать и такую категорию «последователей» излагаемой нами концепции, которые, ссылаясь на нас, утверждают, что будто бы лечебным фактором и является усиленное дыхание. Легкое излечивается будто бы потому, что оно сильнее («лучше») дышит. И то и другое не соответствует нашей концепции. Нигде и никогда мы не утверждали, что усиление дыхательных экскурсий легкого является тем лечебным фактором, на котором основывается терапевтический эффект пневмоторакса. Нигде и никогда мы не утверждали, будто иммобилизация легкого является вредным фактором, препятствующим развитию лечебного эффекта. Факты свидетельствуют о том, что операция торакопластики является весьма эффективным вмешательством, а в результате этой операции часть легкого или все оно приводится в состояние весьма значительного ограничения дыхательных экскурсий. Мы говорим, что в основе лечебного действия пневмоторакса и других методов коллапсотерапии лежит не иммобилизация легких, не их неподвижность, а иные, более глубокие причины, меняющие существеннейшим образом все биологическое состояние легкого. «Покой» же, по-видимому, может в какой-то мере способствовать лечебному эффекту, но не он является ведущим фактором при коллапсотерапии, и наличие его отнюдь не является обязательным для достижения полноценного терапевтического эффекта. Отрицая ведущую роль покоя в лечебном действии пневмоторакса, мы далеки от мысли дискредитировать ценность этого лечебного мероприятия. Наоборот, мы считаем, что на современном этапе развития медицинской науки этот метод остается пока непревзойденным лечебным методом. Но для того, чтобы мы им правильно пользовались и совершенствовали его, нужно постараться приникнуть в сущность его биодинамического действия на больной орган. Но для этого должны быть откинуты все несостоятельные концепции, в том числе и представление о роли иммобилизации как основного лечебного фактора.

Знаем ли мы в настоящее время биомеханизм лечебного действия пневмоторакса? К сожалению, нужно сознаться, что этот вопрос остается чрезвычайно мало освещенным, почти не разработанным. Мы считали бы целесообразным подойти к анализу его лечебного действия с точки зрения накопившегося клинического опыта, т. е. с учетом его несомненных достоинств и столь же несомненных недостатков.

В настоящее время нужно считать окончательно укоренившимся взгляд на туберкулез, как общее заболевание, как на туберкулезную болезнь. Удовлетворяет ли искусственный пневмоторакс понятию лечения всего организма, т. е. лечению туберкулезной болезни? На этот вопрос приходится ответить отрицательно, об этом свидетельствует огромное количество клинических наблюдении. Хорошо известно, что при замечательном, далеко идущем терапевтическом эффекте пневмоторакса, наложенного на одно легкое, мы никогда не имеем уверенности в том, что во втором легком не произойдет вспышки, вынуждающей нас спустя год - два - три прибегать к двустороннему вмешательству. Мы знаем, что при генерализованном туберкулезе значение пневмоторакса равняется нулю. Мы знаем также, что если пораженная часть легкого фиксирована спайками, то терапевтическое значение пневмоторакса обесценивается и требуются корригирующие операции для того, чтобы добиться коллапса пораженного участка. Таким образом, пневмоторакс является средством местного воздействия на одно из местных проявлений общей туберкулезной болезни. Это замечательное средство местного воздействия, которым, однако, не исчерпывается проблема лечения туберкулезнои болезни в целом. Исчерпывающий терапевтический эффект пневмоторакса мы получаем лишь в том случае если легочный туберкулезный очаг является тем ведущим звеном в течении туберкулезной болезни, блокирование которого имеет решающее значение в проблеме лечения. Все это говорит нам о том, что, подходя к вопросу о лечебных действиях пневмоторакса, мы должны искать света в состоянии коллабированного органа.

Едва ли нужно много говорить о том, что под влиянием пневмоторакса режим спавшейся легочной ткани существенным образом меняется: меняются условия кровообращения, как в силу чисто механических моментов, обусловленных сокращением эластической ткани легких, так в результате целого ряда рефлекторных импульсов, возникающих в измененных условиях поджатого легкого. Во- первых само состояние коллапса, в сочетании с раздражением плевральных листков, может явиться источником возникновения новых, необычных для данного легкого рефлексов, а, во-вторых, рефлексы, эфферентная дуга которых заканчивается в легких, дают иной конечный эффект, так как эффекторы находятся в иных условиях.

В одной из первых глав мы указывали на то, что многие из аллергических реакций протекают по типу вновь оргазованных (условных) рефлексов, сила и интенсивность которых зависит от степени сенсибилизации. Наши совместные с Г. С. Клочковой специальные исследования кожной реактивности показали, что, воздействуя на нервные окончания кожи различными фармакологическими средствами, мы можем усиливать или ослаблять интенсивность аллергической реакции. Давно известно, что в условиях полного наркоза, т. е. при выключении из рефлекторной дуги коры головного мозга, аллергические реакции не возникают. Все это свидетельствует о том, что рефлекторные факторы, развившиеся в форму своеобразных временных связей, накладывают свою печать на проявление аллергических реакций, усиливая их в одних случаях до степени тканевой катастрофы (некротическая реакция) или стирая их иной раз до степени полной ареактивности.

Пневмоторакс искусственный - это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4-6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 - ; 2 - легкое; 3 - диафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению (1) препятствуют плевральные (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, 1% раствором новокаина, 2% раствором .

Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50-100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или .

Иногда не удается создать эффективный из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.

После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 - равномерное; г - частичный пневмоторакс; 3 - частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 - отрицательно селективный пневмоторакс; 5 - положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2-3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5-2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника . Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 - баллонодержатели; 2 и 7 - металлические стойки; 3 - резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 - резиновая трубка с канюлей; 5 - деревянное основание; 8 - U-образный манометр со шкалой; 9 - распределительный кран; 10 - панель.

Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2- 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1-2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4-6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).

Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения . Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса - травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 3. Наложение искусственного пневмоторакса (схематично). Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости; видно положение иглы. На нижнем рисунке - строение грудной стенки (продольный разрез); 1 - кожа; 2 - межреберные мышцы; 3 - периплевральное пространство; 4 - париетальная плевра; 5 - висцеральная плевра; 6 - подкожная клетчатка.
Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 - рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 - томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 - рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 - томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.