Виды медицинской помощи первичная специализированная. Организация специализированной медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь является неотъемлемой частью организации лечебно-профилактической помощи населению. От уровня специализации, форм и методов организации специализированных видов медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

Специализированную лечебно-профилактическую помощь оказывают:

• в территориальных учреждениях (поликлиниках, амбулаториях, женских консультациях и т. д.);
• в поликлинических отделениях диспансеров или консультационных специализированных поликлиниках;
• в стационарных отделениях диспансеров или специализированных стационарных отделениях;
• в специализированных центрах, как правило, на базе НИИ и клиник, где предоставляется уникальная высококвалифицированная консультативная и лечебная помощь.

В системе организации специализированной медицинской помощи населению главная роль принадлежит диспансерам.

Диспансер - самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определенным группам больных.

В системе отечественного здравоохранения действуют следующие типы диспансеров : кардиологический, противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический, врачебно-физ- культурный, психоневрологический, наркологический, противозобный, трахоматозный.

Диспансер рассчитан на обслуживание населения области, края или района города. Диспансер состоит из поликлиники и стационара. Организация, содержание и характер работы диспансера зависят от его профиля. Основные принципы работы любого диспансера: активное раннее выявление больных, патронаж (систематическое наблюдение за выявленными больными), проведение общественной и индивидуальной профилактики.

Больных выявляют по результатам медицинских осмотров, при обращении больных в поликлинику и амбулаторию, при обследовании семей больных и людей, контактировавших с ними.

Общественная профилактика в работе диспансеров предполагает проведение предупредительных мероприятий, направленных на здоровый образ жизни, улучшение условий труда и быта, массовые оздоровительные мероприятия.

Работа диспансеров строится по участково-территориальному принципу. Сотрудники диспансера активно выявляют среди населения больных, регистрируют их, проводят систематическое активное наблюдение за выявленными больными, оказывают специализированную лечебную помощь, изучают заболеваемость, причины и условия возникновения и распространения заболеваний, ведут санитарно-просветигельскую работу. Наряду с диагностикой, лечением и профилактикой важнейшей составляющей работы диспансеров является реабилитация. Особое значение реабилитация приобретает в системе специализированной медицинской помощи кардиологической, онкологической, неврологической, травматологической и ортопедической служб.

Регистрационный N 17175

В соответствии с пунктом 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394) и в целях совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению приказываю:

Утвердить прилагаемый порядок организации оказания специализированной медицинской помощи.

Министр Т. Голикова

Приложение

Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации оказания специализированной медицинской помощи на территории Российской Федерации.

2. Организация оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения - в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения).

3. Финансовое обеспечение мероприятий по организации оказания специализированной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов и средств:

федерального бюджета - в федеральных государственных учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь;

бюджета субъектов Российской Федерации - в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках переданных полномочий;

средств частных организаций здравоохранения.

4. Сведения об учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, доводятся органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения до населения и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь (в том числе посредством размещения информации в сети Интернет).

5. При отсутствии на территории субъекта Российской Федерации возможности оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает оказание населению отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения других субъектов Российской Федерации, федеральных учреждениях здравоохранения, иных медицинских организациях, в том числе за счет средств субъекта Российской Федерации.

Направление граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложением к настоящему Порядку.

6. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в учреждениях здравоохранения при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

7. Специализированная медицинская помощь населению оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи*, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

8. Учреждения здравоохранения оказывают специализированную медицинскую помощь при направлении пациента иными медицинскими организациями в случае невозможности оказания последними специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами, указанными в пункте 7 настоящего Порядка, а также при непосредственном обращении граждан для оказания амбулаторно-поликлинической специализированной медицинской помощи.

9. Специализированная медицинская помощь в учреждениях здравоохранения может оказываться населению:

а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.

10. Работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, специализированная медицинская помощь преимущественно осуществляется в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий**.

11. В случае необходимости оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи организация ее оказания осуществляется в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи***.

* статья 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6641).

** постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 43, ст. 5062).

*** приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. N 1047н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2010 N 16093).

Приложение к Порядку

Порядок направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи

1. Настоящий Порядок устанавливает правила направления граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - пациент), в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - федеральные государственные учреждения), за счет средств федерального бюджета.

2. Направление пациентов в федеральные государственные учреждения осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также Департаментом организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России и Департаментом развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России - в случаях, указанных в пункте 19 настоящего Порядка.

3. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществляет направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения в следующих случаях:

необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения.

4. В случае принятия органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения решения о плановом направлении пациента в федеральное государственное учреждение руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает оформление на пациента Талона на оказание специализированной медицинской помощи (далее - Талон) по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку в электронном виде.

К Талону прилагается в электронном виде выписка из медицинской документации пациента, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сроком давности не более 1 месяца.

5. В случае принятия органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения решения о необходимости направления пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи по экстренным медицинским показаниям орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает направление пациента на госпитализацию в федеральное государственные учреждение по профилю заболевания пациента по предварительному согласованию с руководством федерального государственного учреждения.

6. Основанием для госпитализации пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи (далее - госпитализация) является решение комиссии федерального государственного учреждения по отбору пациентов на оказание специализированной медицинской помощи (далее - Комиссия учреждения).

7. Комиссия учреждения формируется руководителем федерального государственного учреждения с численностью состава не менее трех человек.

Председателем комиссии является руководитель федерального государственного учреждения или один из его заместителей.

8. Основанием для рассмотрения на Комиссии учреждения вопроса о наличии у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи являются:

оформленный органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, Департаментом организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департаментом развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России Талон;

оформленный органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения документ, подтверждающий отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения или учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации;

выписка из медицинской документации пациента, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю его заболевания (сроком давности не более 1 месяца).

9. Комиссия учреждения принимает решение о наличии/отсутствии показаний для госпитализации пациента (далее - решение).

Отсутствие у пациента какого-либо вида исследования не может являться основанием для отказа в госпитализации пациента в федеральное государственное учреждение, если отсутствие данного вида исследования не препятствует определению медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.

10. Срок принятия решения Комиссии учреждения не должен превышать 10 дней со дня оформления органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Талона на пациента, а при очной консультации пациента - не более трех дней.

11. Решение Комиссии учреждения оформляется протоколом.

12. В протоколе решения Комиссии учреждения указываются следующие данные:

основание создания Комиссии учреждения (реквизиты нормативного акта);

состав Комиссии учреждения;

фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента;

данные о месте жительства и/или месте пребывания пациента;

основной диагноз заболевания пациента;

заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (показана/не показана госпитализация);

Протокол Комиссии учреждения должен содержать дату заседания Комиссии учреждения и в случае принятия решения о наличии показаний для госпитализации - планируемую дату госпитализации.

13. Протокол решения Комиссии учреждения оформляется в 2-х экземплярах.

Один экземпляр протокола решения Комиссии учреждения направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения с приложением вызова на госпитализацию или очную консультацию пациента с указанием сроков, перечня документов, требуемых для госпитализации, и рекомендаций по дополнительному обследованию или обоснованием отказа в госпитализации с рекомендациями по дальнейшему лечению пациента по профилю его заболевания.

Второй экземпляр протокола решения Комиссии учреждения хранится в федеральном государственном учреждении в течение 5 лет.

При проведении очной консультации пациента копия протокола решения Комиссии учреждения выдается на руки пациенту или его законному представителю.

14. В случае принятия Комиссией учреждения решения о наличии показаний для госпитализации федеральное государственное учреждение вносит информацию о предполагаемой дате госпитализации в оформленный на пациента Талон.

15. При обращении пациента в федеральное государственное учреждение без прохождения установленной настоящим Порядком процедуры направления для оказания специализированной медицинской помощи в случае наличия необходимости оказания специализированной медицинской помощи, в том числе по экстренным медицинским показаниям, Комиссия учреждения принимает решение о госпитализации с последующим уведомлением Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России для оформления Талона.

16. Федеральное государственное учреждение оказывает специализированную медицинскую помощь пациенту в соответствии с утверждаемыми Минздравсоцразвития России порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи и по окончании лечения вносит информацию в оформленный на пациента Талон.

17. Федеральное государственное учреждение ежеквартально, в срок не позднее 20-го числа первого месяца, следующего за отчетным, представляет в Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России отчет федерального государственного учреждения о госпитализированных больных для оказания специализированной медицинской помощи по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

18. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает в случае необходимости проведение реабилитационных мероприятий пациентам после оказания специализированной медицинской помощи.

19. Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России и Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России осуществляют направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения в следующих случаях:

гражданин Российской Федерации не проживает на территории Российской Федерации;

при проведении мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, природных и техногенных аварий, катастроф, вооруженных конфликтов и иных ситуаций, повлекших массовые поражения и заболевания граждан, в случае принятия решения о переводе пострадавших и больных на лечение в федеральные государственные учреждения;

орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения не обеспечил направление пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

20. Основанием для рассмотрения в Департаменте организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департаменте развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России вопроса о направлении пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи является поступление в Минздравсоцразвития России от пациента или его законного представителя почтовым отправлением или при личном обращении письменного обращения и документов, указанных в пункте 21 настоящего Порядка.

Прием и регистрация в Минздравсоцразвития России и направление на рассмотрение письменного обращения и документов пациента, необходимых для направления в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи, осуществляется в соответствии с требованиями Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по исполнению государственной функции "Организация приема граждан, своевременного и полного рассмотрения их обращений, поданных в устной или письменной форме, принятие по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29 мая 2009 г. N 285н (зарегистрирован в Минюсте России 24 июля 2009 г. N 14400).

21. Письменное обращение пациента или его законного представителя в Минздравсоцразвития России должно содержать следующие сведения о пациенте:

фамилию, имя и отчество (при наличии);

данные о месте жительства и/или месте пребывания;

реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации (пациента);

реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя законного представителя пациента (для детей);

почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и номер контактного телефона (при наличии).

В случае обращения от имени пациента его законного представителя в обращении дополнительно указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента.

22. К письменному обращению пациента в Минздравсоцразвития России должны прилагаться следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации (пациента);

копия документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (для детей);

копия медицинского заключения, подтверждающего наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.

23. Департамент организации медицинской помощи развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России при наличии письменного обращения пациента (его законного представителя) и документов, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, обеспечивает оформление Талона на пациента, а также направляет за подписью директора (лица, его замещающего) соответствующее письменное уведомление в федеральное государственное учреждение.

24. В случае отсутствия показаний для оказания пациенту специализированной медицинской помощи в федеральном государственном учреждении Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России направляет информацию об отказе в госпитализации пациенту и органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения с указанием причин невозможности оказания специализированной медицинской помощи, одновременно в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации направляются рекомендации по направлению гражданина в иные лечебно-профилактические учреждения.

25. При проведении мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, природных и техногенных аварий, катастроф, вооруженных конфликтов и иных ситуаций, повлекших массовые поражения и заболевания граждан, в случае принятия решения о переводе пострадавших и больных на лечение в федеральные государственные учреждения, Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России оформляет Талоны одновременно с принятием указанного решения.

26. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи, на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Первая врачебная помощь -

(нормативный срок оказания составляет 4 – 5 часов)

1) Ранняя первичная ПХО хирургическая обработка (в первые 6 часов)

1. туалет раны
2. рассечение раны
3. иссечение некротических участков
4. удаление свободно лежащих инородных тел
5. остановка кровотечений
6. наложение швов и дренирование раны (швы первичные, дренажи открытые)

Квалифицированная медицинская помощь

(нормативный срок оказания помощи – 8 – 12 часов с момента ранения)

Выполнение отсроченной хирургической обработки до 24 часов

Обязательно выполняются ПХО при:

- при огнестрельных переломах костей с повреждением магистральных сосудов

- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением РВ;

- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением ОВ;

- при обширных повреждениях мягких тканей;

- при загрязнении огнестрельных ранений землей.

Не выполняются ПХО:

- ран черепа и головного мозга;

- огнестрельных переломов костей без повреждения магистральных сосудов.

Специализированная медицинская помощь

(срок лечения до 60 суток, эвакуация раненых начинается с 3 – 4 суток в целях высвобождения коечного фонда)

Помощь оказывается врачами специалистами в специализированных военных полевых госпиталях(в госпитальных базах).

1) Выполняют позднюю ХО – по истечения 24 часов с момента ранения (если пострадавший не получал антибиотиков)

Выполняют позднюю ХО - позже 48 часов с момента ранения, если применялись антибиотики.

2) Выполняют вторичная хирургическая обработка ВХО в случаях нагноения раны

Раны дренируют закрытыми дренажами (при герметически закрытых ранах) с использованием отсасывающих систем (по Ридену, Субботину, система «Гемовак»)

или промывочными дренажами.

Рану закрывают швами

Выполняют:

1) Отсроченные первичные швы (через 2-4 суток)

2) Ранние вторичные швы на гранулирующую рану (через 7-20 дней)

3) Поздние вторичные швы на рубцующуюся рану (от 20 дней и позже)

Специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в ВПХГ (военный полевой хирургический госпиталь ), который предназначен для лечения раненых

- с обширными повреждениями мягких тканей,

- с переломами костей дистальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов),

- с заживающими культями после ампутаций конечностей,

- с обширными поверхностями, площадью более 40% поверхности тела, ожогами,

- с глубокими ожогами (более 10% площади).

ВПХГ развертывается в составе:

1) приемно-сортировочное отделение

2) операционно-перевязочное отделение

3) хирургическое отделение

4) травматологическое отделение

5) ожоговое отделение

6) отделение раневой инфекции.

В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки.

При усилении ВПХГ группами медицинского усиления из ОСМП – госпиталь может использоваться с качестве специализированного госпиталя.

В составе ГБ (госпитальной базы) имеются три ВПХГ по 300 коек.

Оптимальным, т.е. исчерпывающим и одномоментным, является реализация ПХО приоказанииранней специализированной хирургической помощи на базе ВПХГ.

Современное анестезиологическое пособие – это управление жизненными функциями организма в связи с оперативным вмешательством, предназначенное защищать организм от операционного стресса.

Все современные методы обезболивания можно разделить на две большие группы:

1) местная анестезия (при сохраненном сознании), при которой происходит торможение периферических болевых рецепторов или проводящих путей;

2) общая анестезия (при выключенном сознании), при которой происходит торможение центральных представительств ноцицептивной (болевой) системы.

Местная анестезия

Неинъекционная (локальная гипотермия, контактная анестезия)

Инъекционная (инфильтрационная, футлярная)

Регионарная (проводниковая, анестезия нервных сплетений и узлов)

Внутривенная по Биру, внутрикостная

Спинномозговая

Эпидуральная

Общая анестезия

Масочный ингаляционный (мононаркоз)

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)

Комбинированный многокомпонентный с управляемой вентиляцией

В практике военно-полевой хирургии различают обезболивание:

1)транспортное , проводимое для обезболивания и профилактики травматического шока, в целях подготовки к эвакуации и в качестве неотложной помощи при травматическом шоке; выполняется на поле боя, этапах доврачебной и первой врачебной помощи.

2) лечебное , выполняемое на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Показания к обезболиванию , в большой степени определяются характером ранений и возможностями этапа медицинской эвакуации.

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи выполняют обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, применяемыми парэнтерально в виде стерильных растворов. При сильном болевом синдроме возможно применение ингаляционных анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) в виде аутоаналгезии с помощью индивидуального аналгезера АП – Противопоказанием для применения наркотических аналгетиков являются проникающие ранения черепа осложнившейся травматической комой из-за угрозы нарушения функции внешнего дыхания. Закрытие раны асептической повязкой и транспортная иммобилизация способствуют уменьшению болевого синдрома. Психоэмоциональное возбуждение снимают транквилизаторами из группы бензодиазепинов.

На этапе первой врачебной помощи – с учетом более широких возможностей для устранения болевого синдрома применяют:

- различные виды блокад местными анестетиками,

- наркотические и ненаркотические аналгетики и транквилизаторы внутривенно,

Аутоаналгезию ингаляционными анестетиками (трихлорэтилен, метоксифлуран с помощью индивидуального аналгезера АП – 1.

На этапе квалифицированной медицинской помощи - еще более широкие возможности для обезболивания, в штате имеется специалист-хирург и анестезиолог-реаниматолог. Оперативные вмешательства проводят под ТВА, различными способами общей анестезии, под местной анестезией и сочетанием общей и местной анестезии. В предоперационном периоде применяют преимущественно проводниковые блокады. Для обезболивания применяют НПВП, при их неэффективности применяют наркотические аналгетики, сочетание ненаркотических аналгетиков, нейроплегиков, седативных и антигистаминных препаратов. Широко применяют методы регионарного обезболивания (проводниковые блокады и длительную эпидуральную блокаду (ДЭБ).

На этапе оказания специализированной помощи аналгезия выполняется всем существующим арсеналом аналгетических средств, включая все методы общей анестезии с управляемой вентиляцией, все методы регионарного обезболивания и длительные блокады различных нервных образований. Перспективное значение имеют частичные агонисты опиодных рецепторов (бупранал), имеющие выраженные аналгетические свойства и минимальные побочные эффекты действия.

Токсичность МА имеет церебральную, кардиоциркулярную и вентиляторную направленность.

Все МА (кроме медокаина и кокаина) вызывают вазодилятацию путем прямого действия на артериолы. Большие дозы МА могут вызвать судороги.

В связи с вышеизложенным максимально возможное количество вводимого МА должно быть обратно пропорционально квадрату его концентрации.

Местную анестезию на этапах медицинской эвакуации применяют в виде местной инфильтрационной и различных видов регионарной анестезии (футлярная, проводниковая, проводниковая, внутрикостная, внутривенная по Биру, внутрикостная и т.п.).

Показаниями для местной и региональной анестезии на этапах медицинской эвакуации являются:

Одним из вариантов регионарной анестезии являются новокаиновые блокады, которые являются основным видом анестезии на этапе первой врачебной помощи.

Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад служат 1) декомпенсированный травматический шок с уровнем систолического АД менее 70 мм рт ст вследствие невосполненного объема циркулирующей крови (ОЦК)

2) признаки раневого инфицирования в зоне предполагаемой блокады (места инъекции)

3) ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции.

Применяют следующие виды блокад – блокада места перелома длинных трубчатых костей (анестезия места гематомы), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, внутритазовая блокада, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, паранефральная, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения.

При выполнении блокад МА возможны следующие осложнения:

- Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия МА, что клинически может проявить коллапсом или углублением клинической картины травматологического шока. В целях предупреждения этого осложнения, блокады должны выполняться на фоне эффективной инфузионной терапии. В случае развившейся картины артериальной гипотензии следует немедленно начать внутривенную инфузию раствора симпатомиметика (норадреналина 0,2% - 2,0 мл на глюкозе 5,0% - 450,0 мл со скоростью 60 капель\ мин) и коллоида (полиглюкин 450 мл).

- Аллергические реакции в виде крапивницы или анафилактического шока. В целях профилактики необходимо перед выполнением блокады выяснить аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока выполняют по общепринятым правилам.

- Попадание иглы в артерию – следует извлечь иглу и прижать место укола пальцем на 2 – 3 мин. Блокаду выполнить из другой точки, точно соблюдая правила исполнения анестезии.

- Попадание иглы в нерв , что наиболее вероятно при выполнении блокады малоберцового нерва. При этом пациент ощущает «прострел» в месте инъекции, при этом иглу следует отвести иглу на 0,5 – 1,0 см назад и выполнить введение местного анестетика. Осложнения можно избежать, если при продвижении иглы предпосылать раствор анестетика продвижению иглы.

Техника выполнения новокаиновых блокад будет более подробно изучена на практических занятиях.

Специализированная медицинская помощь

С вступлением в силу Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ (в ред. Федерального закона от 04.07.2003 года N 95-ФЗ) установившего, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения относится организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, особую актуальность в профессиональном сообществе приобрели несколько вопросов:

что такое специализированная помощь;

какие медицинские организации относятся к специализированным;

только ли специализированные медицинские организации оказывают специализированную медицинскую помощь или, иными словами, оказывают ли специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных больниц различного уровня, специализированную медицинскую помощь;

в чьей собственности должны находится специализированные медицинские организации и, следовательно, кто несет расходные обязательства по финансированию медицинской помощи, оказанной в них?;

Статьей 40 Основ законодательства об охране здоровья граждан (в ред. N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года) установлено, что, что "специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность.

Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) в соответствии с настоящими Основами, является расходным обязательством субъекта Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации".

Закон определил, что в отличие от первичной медико-санитарной помощи специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые наряду с видами медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Федеральный закон N 122-ФЗ устранил в Основах противоречия в части делегирования полномочий по установлению стандартов специализированной медицинской помощи субъектами Российской Федерации, уравняв в правах республики в составе Российской Федерации, области, края, города Москву и Санкт-Петербург, исключив саму возможность такого делегирования.

Однако оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами ограничено государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Законодатель не обязал частные медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской деятельностью, предоставлять медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Это противоречит положениям Конституции Российской Федерации (статья 71) об отнесении стандартизации к сфере компетенции Российской Федерации, установлении равных прав организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности, равных прав граждан на получение медицинской помощи.

Сохранились и противоречивые положения статей Закона в отношении лицензирования. Законодатель сохранил норму, устанавливающую, что учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, лицензируются. При этом указания о лицензировании учреждений, чья медицинская деятельность относится к первичной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Законодательство о лицензировании закрепляет норму о лицензировании медицинской деятельности, не разделяя ее на виды. В связи с этим необходимо внести соответствующие поправки в отраслевое законодательство.

Таким образом, данная статья закона также не дает ответа на вопросы, а только подтверждает их обоснованность.

Ответы на эти вопросы медицинское сообщество ожидало найти в Приказах Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 года N 627, которым утверждена новая номенклатура учреждений здравоохранения и от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи".

Вместе с тем, эти Приказы еще более осложнили понимание и реализацию законодательства о разграничении полномочий.

Так, новый Приказ о единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения мало чем отличается от старого. В Приказе от 03.06.2003 года N 229 (далее - Номенклатура 2003) все типы детских медицинских учреждений поименованы отдельной строкой, а в Приказе от 02.10.2005 года N 627 (далее - Номенклатура 2005) они указаны "в том числе", что не меняет дело. Исключена из перечня учреждений, как самостоятельный тип учреждения, Российская детская клиническая больница Минздрава России и внесена в больницы республиканские, в том числе детские. Из Номенклатуры 2005 исключены центральные окружные больницы (бывшие больницы "водников"), а также все типы больниц на железнодорожном транспорте, поскольку они не относятся ни к государственной, ни к муниципальной системе здравоохранения.

Вместе с тем Минздравсоцразвития России является федеральным органом государственной власти, реализующим государственную политику и осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Исходя из наделенных полномочий, он должен определять номенклатуру организаций здравоохранения для всех ведомств, уровней власти, а также систем здравоохранения, в том числе частной.

Кроме того, в Номенклатуре 2005 уточнено название медицинского учреждения, осуществляющего сестринский уход - дом (больница) сестринского ухода, исключен тип больниц "1.2. Клиники", что совершенно правомерно.

Раздел "1.1.2. Специализированные больницы" не претерпел изменений.

Из данной конструкции Приказа следует, что областные, республиканские, краевые больницы, входящие в раздел 1.1.1., не являются специализированными и не могут финансироваться из бюджета субъекта Российской Федерации. Также Приказ не относит к специализированным учреждениям лепрозории, что не правильно по сути, а также госпитали. Вместе с тем в Приказе N 633 указано, что госпитали оказывают специализированную медицинскую помощь.

Из редакции N 95-ФЗ и Приказа Минздравсоцразвития России следует, что субъекты Российской Федерации могут финансировать только диспансеры и специализированные больницы, поименованные в разделе 1.1.2. Номенклатуры 2005 и центры специализированных видов медицинской помощи, поименованные в разделе "Центры, в том числе научно-практические" (раздел 1.4).

В логике Приказа центры диабетологический, наркологический реабилитационный, поименованные также в разделе 1.4 Номенклатуры 2005 не являются специализированными организациями здравоохранения, в то время как диспансеры наркологический и эндокринологический закон, следовательно, и Приказ относят к организациям здравоохранения, оказывающим специализированную медицинскую помощь.

Из раздела "центры" исключен ряд учреждений здравоохранения особого типа: Национальный медико-хирургический центр Минздрава России, центр окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, центр клинический, центр амбулаторного диализа, как самостоятельное учреждение.

Из названия центров специализированных видов медицинской помощи исключено слово "организации", центры реабилитации стали одним из типов учреждений здравоохранения, а не эксклюзивным учреждением здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации, центры окружной медицинский и медицинский Минздрава России стали окружными медицинскими центрами.

Из раздела "Учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови" исключены станции скорой помощи и неотложной помощи, из раздела "Учреждения охраны материнства и детства" исключен Российский реабилитационный центр "Детство" Минздрава России, введен новый тип учреждений здравоохранения "Центр охраны репродуктивного здоровья подростков". Дома ребенка объединены, специализированные указаны в том числе. При этом в пункте 8 Примечания указан перечень специализированных домов ребенка, из чего может следовать, что они являются специализированными учреждениями здравоохранения и должны быть отнесены к расходным полномочиям субъектов Российской Федерации. Во исполнение этого пункта и произошла передача этих домов ребенка в ведение субъектов Российской Федерации.

Попытаемся найти в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи" ответ на вопрос, что относится к специализированной медицинской помощи и что к первичной медико-санитарной?

Приказ разделяет медицинскую помощь на первичную медико-санитарную помощь, медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, скорую специализированную помощь (санитарно-авиационную) и высокотехнологическую (дорогостоящую) медицинскую помощь.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что Приказ относит к первичной медико-санитарной помощи 31 вид медицинской помощи, начиная от терапии и, заканчивая сердечно-сосудистой хирургией, которые в разделе "Специализированная медицинская помощь" поименованы как специализированные виды медицинской помощи.

Также в Приказе указывается перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. К ним относятся - амбулатории (при этом, они исключены как самостоятельный тип учреждений из Номенклатуры 2005), центры общей врачебной (семейной практики), участковые больницы, районные больницы, центральные районные больницы, дома сестринского ухода, хосписы, поликлиники, в том числе детские, городские поликлиники, в том числе детские, центры, медсанчасти, городские больницы, дома ребенка, женские консультации, родильные дома, больницы скорой медицинской помощи, перинатальные центры.

Для того, чтобы разобраться в понятии первичной медико-санитарной помощи следует обратиться к нормам закона Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Так в статье 38 Основ определено: "Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами, является расходным обязательством муниципального образования.

Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".

В статье 13 Основ "Муниципальная система здравоохранения" законодатель еще раз закрепляет источники финансирования первичной медико-санитарной помощи.

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.

Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Из данных норм следует, что основным источником финансирования деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, а также медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, должен быть бюджет муниципального образования, а обязательное медицинское страхование является не обязательным источником финансирования и может, "также" как и другие источники, использоваться по решению органов местного самоуправления. Такое закрепление источников финансирования абсолютно противоречит основным принципам обязательного медицинского страхования и законодательству его регулирующему. Именно первичная медико-санитарная помощь должна финансироваться из средств обязательного медицинского страхования, поскольку является основным, доступным, бесплатным видом медицинской помощи. Основным источником ее финансирования является обязательное медицинское страхование, основанное на солидарной финансовой ответственности здоровых в пользу больных, молодых в пользу старых, богатых в пользу бедных.

Кроме того, законодатель, в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти, исключил из понятия медико-санитарная помощь, такие ее важнейшие составляющие как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническую обработку в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами санитарно-эпидемиологической службы, которые относятся к компетенции федерального центра. Это приведет к ухудшению проведения профилактических мер.

В редакции Основ от 1993 года в первичную медико-санитарную помощь входили меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства, которые исключены Федеральным законом N 122-ФЗ. Полное исключение этих мер неоправданно. В первичную медико-санитарную помощь должны входить меры по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства. И это должно быть закреплено законом.

Нельзя не отметить, что при внесении изменений в данный закон летом 2004 года, необходимо было понятие "медицинское обслуживание", правовой и организационный смысл которого малопонятен, заменить конституционным понятием - медицинская помощь.

Кроме того, следует отметить, что в определении специализированной медицинской помощи указываются технологии диагностики и лечения, а в первичной медико-санитарной помощи только технологии профилактики и лечения.

Ранее Основами закреплялось установление объемов первичной медико-санитарной помощи местными администрациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Порядок оказания поручалось устанавливать органам управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Федеральным законом N 122-ФЗ эти нормы были исключены, установление объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи в законе определено в достаточно общей форме - "в соответствии с законодательством".

Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи определен Приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 года N 487. Указанный порядок регулирует вопросы, связанные с организацией оказания данного вида медицинской помощи. Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны осуществлять свою деятельность в соответствии с установленным порядком. Согласно Приказу, в первичную медико-санитарную медицинскую помощь входит, в том числе, и медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Первичная медико-санитарная помощь оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, а именно амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые в Приказе специально перечислены: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация.

Приказ дублирует норму закона об участии в оказании первичной медико-санитарной помощи учреждений государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Следует отметить, что Приказ (пункты 8 и 9) подробно определяет структуру амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, причем в отношении стационарной помощи уточняется, что она предоставляется населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях без уточнения их типов, определенных Номенклатурой-2005.

Таким образом, только в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 определен перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в больничных учреждениях - участковых, районных и центральных районных больницах, домах сестринского ухода и хосписах, центрах, медсанчастях, городских больницах, домах ребенка, родильных домах, больницах скорой медицинской помощи, перинатальных центрах. При этом ссылка на предыдущий Приказ отсутствует.

Приказ (пункт 7) уточняет, что обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными) акушерами-гинекологами, другими врачами специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим образованием, в соответствии с установленным порядком.

Из данного определения следует, что врачи-специалисты оказывают первичную медико-санитарную помощь в соответствии с их специальностью и занимаемой должностью. Специалисты тех же специальностей оказывают и специализированную медицинскую помощь по 31 специальности. То есть по 31 специальности медицинская помощь может быть специализированной и первичной медико-санитарной, и только по 16 специальностям медицинская помощь является специализированной. Так, например, сердечно-сосудистая хирургия, оказываемая больницей скорой помощи городского округа, относится к первичной медико-санитарной медицинской помощи, а сердечно-сосудистая хирургия, организованная в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации - госпитале, центре, областной краевой, республиканской, окружной больнице, является специализированной сердечно-сосудистой хирургией.

Гематологическая, дерматовенерологическая, диабетологическая, колопроктологическая, неонатологическая, онкологическая для взрослых и детей, специализированная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях, психиатрическая, психиатрическая-наркологическая, стоматологическая, урологическая-андрологическая, фтизиатрическая, медико-генетическая медицинская помощи (всего 16) являются специализированными.

Возникает вопрос об отличии этих двух видов медицинской помощи, оказываемых в рамках одной специальности. Возможно ли разграничение по заболеваниям, стандартам медицинской помощи, применяемым технологиям, уровню подготовки специалистов, другим критериям. Теоретически можно обосновать что угодно. Практически это невозможно. Разграничение, установленное данным Приказом искусственное и совершенно не решает вопросы разграничения полномочий в сфере здравоохранения и закрепления источников финансирования по уровням власти.

При этом нельзя не отметить, что данный Приказ совершенно лишает население муниципальных образований доступной фтизиатрической медицинской помощи, так ее оказывать можно только в специализированном диспансере и специализированной больнице. Население сельских районов должно будет ехать в эти специализированные учреждения. Логика Приказа не позволяет иметь в штате центральной районной больницы фтизиатра и фтизиатрическое отделение. Это управленческое решение незамедлительно реализовались в стагнации показателей заболеваемости туберкулезом и росте показателей смертности.

Аналогичная ситуация складывается и с доступностью других видов медицинской помощи.

Отдельно следует остановиться на доступности стоматологической помощи, которая Приказом отнесена только к специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации: областной, краевой, республиканской больнице диспансере, специализированной больнице, госпитале (из чего следует, что он является специализированным медицинским учреждением, вместе с тем, в Номенклатуре 2005 он к таковым не относится), в центре без указания специализированном или других видов, и самое главное в поликлинике (без указания ее профиля), которая не относится к специализированным учреждениям здравоохранения.

Результатом такого искусственного разделения медицинской помощи, может стать разрушение соответствующих служб медицинской помощи, снижение доступности и ухудшение ее качества, снижение показателей заболеваемости и повышение уровня смертности. Самое главное, это не соответствует законодательству о разграничении полномочий.

Приказ также уточняет, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системе здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Из данных норм следует, что первичная медико-санитарная помощь входит в программу государственных гарантий.

При этом законодатель допустил, что государственные и частные организации здравоохранения могут оказывать первичную медико-санитарную помощь по договорам со страховыми медицинскими организациями, не уточнив какой вид страхования они будут осуществлять - обязательное или добровольное медицинское страхование. Таким образом, в данном определении отсутствует четкость в разграничении полномочий по осуществлению финансирования.

Такая двойственность в определении видов медицинской помощи приводит к различному пониманию при определении мер по реструктуризации медицинской помощи. Возникает еще один вопрос. Что относится к первичной медико-санитарной помощи?

Согласно N 131-ФЗ и Основам в ред. N 122-ФЗ это весь объем медицинской помощи, предоставляемый медицинскими организациями муниципальных образований - муниципального района и городского округа, которые оказывают как амбулаторную, так и стационарную медицинскую помощь. Вместе с тем, среди многих специалистов в области организации отечественного здравоохранения прочно закрепилось мнение, что первичная медико-санитарная помощь - это исключительно амбулаторная медицинская помощь, оказываемая по месту жительства участковыми врачами. Последнее толкование связано с проведением параллелей с зарубежными аналогами при определении этого вида медицинской помощи. Действительно, в системах здравоохранения зарубежных стран, с развитой системой общей врачебной (семейной) практики, общепрактикующий врач оказывает достаточно широкий спектр медицинских услуг и направляет пациента для амбулаторной консультации к специалисту больницы или на госпитализацию. Достаточно редко специалисты больниц консультируют больных у врача общей (семейной) практики или в групповой практике.

Полагаю в федеральном законе целесообразно закрепить понятие первичной медико-санитарной медицинской помощи с учетом рекомендаций Алма-атинской конференции, законодательства о разграничении полномочий и исторически сложившихся особенностей отечественной системы здравоохранения в следующей редакции:

"Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным для каждого гражданина, доступным и бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой гражданину медицинскими организациями муниципального района или городского округа, а также отдельным категориям граждан в медицинских организациях субъектов Российской Федерации или Российской Федерации, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) в медицинских организациях муниципальных образований;

специализированную медицинскую помощь первого и второго уровня, оказываемую врачами специалистами амбулаторных и больничных организаций здравоохранения муниципальных образований;

первичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь первого уровня, оказываемую отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством в амбулаторных организациях субъекта Российской Федерации и Российской Федерации.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний (состояний), а также травм, отравлений, санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам, включая санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия".

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - вид медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

Дифференциация медицинской науки в ходе ее развития и углубляющаяся на этой основе специализация лечебного дела влекут за собой изменения в организации медпомощи, в функциях леч.-проф. учреждений, их типизации и структуре. От степени специализации, форм и методов организации специализированных видов медпомощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

История

В России развитие С. м. п. протекало очень медленно, особенно в отношении организации специализированных отделений в леч.-проф. учреждениях, несмотря на стремление передовых врачей к обеспечению населения врачебной помощью по различным специальностям.

Появление стационарной С. м. п. в России относится ко второй половине 18 в., когда началось строительство крупных гражданских б-ц, где наряду с общепрофильными был представлен и ряд специализированных отделений. Затем стали создаваться специализированные б-цы, первыми из к-рых были организованы: психиатрическая в 1808 г. (Москва), глазная в 1826 г. (Москва), детская в 1834 г. (Москва) и др. В начале 19 в. в амбулаториях, помимо «частных» врачей общей практики, медпомощь начали оказывать специалисты по глазным болезням, акушерству, зубным болезням. В то же время в 1913 г. специализированные виды амбулаторной помощи оказывались только в 16% амбулаторий, а в остальных работали врачи общей практики. Ряд специализированных учреждений амбулаторного типа в России создавался на благотворительные средства, напр., в 1904 г. в Москве была открыта первая амбулатория для больных туберкулезом, а к началу первой мировой войны в стране было 67 противотуберкулезных амбулаторий-гюпечительств, существовавших в основном на благотворительные средства. Большую роль в развитии С. м. п. в России сыграли Пироговские съезды (см.), уже на первом из к-рых в 1885 г. проходили заседания по 8 различным секциям.

Коренные изменения в организации С. м. п. произошли после установления Советской власти. Становление ряда специализированных видов медпомощи было обусловлено не только развитием науки и практики, но и серьезными социальными проблемами - высокими показателями заболеваемости и смертности населения как следствия тяжелых экономических, сан.-гиг. и других последствий царского режима, первой мировой и гражданской войн. Напр., с самого начала существования Советской власти для борьбы с инфекционными, венерическими заболеваниями, туберкулезом и др. в общегосударственном масштабе были созданы соответствующие службы, типы учреждений (специализированные б-цы, диспансеры) и подготовлены соответствующие врачи-специалисты.

До Великой Отечественной войны решались многие вопросы организации С. м. п. В частности, в 1938 г. была поставлена задача обеспечения населения специализированной помощью на дому. Широко развернулась организация специализированных стационарных отделений в городских б-цах и к 1941 г. только 2,7% от их числа остались неспециализированными.

В годы Великой Отечественной войны С. м. п. получила свое дальнейшее развитие в организации мед. службы Красной Армии. Госпитальная сеть была организована не только по общепрофильному типу (терапевтическая, хирургическая, инфекционная и др.), но и по принципу дифференцированного специализированного лечения: для раненных в голову (в т. ч. челюстно-лицевого профиля), в грудь, живот, тазовые органы и т. д. В 1942 г. был издан приказ Наркома здравоохранения СССР, к-рым определялись пути восстановления специализированной больничной сети.

IV Пленум Больничного Совета Наркомздрава СССР и Наркомздра-ва РСФСР в 1943 г. указал на безотлагательную необходимость исправить недостатки в деле подготовки врачебных кадров по отдельным специальностям, а затем был издан приказ Наркома здравоохранения СССР об организации специальных отделений и палат для лечения больных язвенной болезнью, сахарным диабетом и др. С целью улучшения руководства и повышения качества С. м. п. был создан Институт главных специалистов министерств, областных, краевых и нек-рых городских отделов здравоохранения (см. Главный специалист).

Особенно интенсивно процесс специализации медпомощи развивался начиная с 50-х гг., когда стали широко дифференцироваться хирургические, а затем и терапевтические виды помощи. Развитие С. м. п. выражалось не только в появлении новых ее видов, но и в разработке новых организационных форм ее оказания. Стали создаваться специализированные центры по различным профилям. Обеспечению сельского населения внебольничной и стационарной С. м. п. способствовало создание сети областных (краевых, республиканских) б-ц с консультативными поликлиниками, а также центральных районных б-ц, где были организованы специализированные отделения как минимум по 5 профилям: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии, инфекционным болезням. Выросла сеть районных и областных специализированных диспансеров. Расширению объема внебольничной специализированной помощи сельскому населению способствовала организация выездной планово-консультативной помощи бригадами врачей-специалистов.

Курс на дальнейшую специализацию медпомощи был определен Программой КПСС и получил свое развитие в соответствующих решениях ЦК КПСС и Советского правительства, приказах М3 СССР. В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) и в изданном в свете этого постановления приказе министра здравоохранения СССР нашли свое отражение вопросы развития специализированной амбулаторно-поликлинической помощи. В приказе министра здравоохранения СССР «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению стационарного обслуживания населения СССР» (1963) были изложены основные направления развития стационарной медпомощи, главными из к-рых являлись укрупнение существующих б-ц и строительство новых, более мощных больничных комплексов, необходимых для расширения и совершенствования С. м. п. Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968) было намечено «продолжить строительство крупных специализированных и многопрофильных больниц, поликлиник, диспансеров с тем, чтобы повысить качество специализированной медицинской помощи и полнее обеспечить население всеми ее видами». Изданный в свете этого постановления приказ министра здравоохранения СССР обязывал органы здравоохранения организовать в 1971 - 1975 гг. межреспубликанские, республиканские, межобластные, краевые, областные отделения (центры) по кардиохирургии, кардиологии, сосудистой хирургии, нейрохирургии, нефрологии, пульмонологии, для лечения больных инфарктом миокарда, с ожогами в основном в составе многопрофильных б-ц. Было указано на необходимость развития в городах и районах, не имеющих самостоятельных специализированных диспансеров, сети соответствующих диспансерных отделений (кабинетов) в поликлиниках. Стали создаваться лечебно-диагностические центры больнично-поликлинического типа по отдельным видам С. м. п., учебно-научно-практические центры. Значительное влияние на развитие специализированных видов медпомощи оказали приказы министра здравоохранения СССР «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» (1968) и «О номенклатуре врачебных специальностей и номенклатуре врачебных должностей в учреждениях здравоохранения» (1970). В целях улучшения С. м. п. сельскому населению М3 СССР утвердило «Положение о межрайонном специализированном отделении» (1975). Упорядочению развития сети учреждений, оказывающих специализированную помощь, способствовали приказы министра здравоохранения СССР «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» (1978) и «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (1981). Отражением процессов специализации и интеграции в практическом здравоохранении является совершенствование организационных форм специализированных видов медпомощи, создание специализированных кабинетов, отделений, консультативно-диагностических центров, реабилитационных отделений и учреждений, дальнейшее развитие этапности в ока за Him медпомощи и т. д.

В ходе выполнения этих задач учитывалось, что степень специализации медпомощи определяется не только дифференциацией науки и практики, но и реальными потребностями в ней населения в связи с численностью контингентов больных разного профиля, характером и структурой патологии, объемом и формами необходимой больным лечебной помощи, а равно экономическими и градостроительными возможностями, перспективами расселения жителей и т. п.

Одновременно с дифференциацией медицинской науки и практики развивался и процесс интеграции, чему в значительной мере способствовало строительство крупных многопрофильных б-ц, совершенствование деятельности врачей различных специальностей, а также комплексность и координация научных исследований, разработка подходов к комплексному обследованию нек-рых контингентов больных и др. Строительство крупных многопрофильных и специализированных б-ц, б-ц скорой помощи, диспансеров и др. позволяет создать в их составе специализированные отделения и сформировать центры больнично-поликлинического типа, оснащенные наиболее совершенным оборудованием и обеспеченные высококвалифицированными кадрами специалистов. Организация специализированных центров обеспечивает наиболее рациональное использование коечного фонда, кадров специалистов, мед. техники, способствует повышению квалификации мед. персонала и качества оказываемой им медпомощи больным. В современных городских б-цах население получает медпомощь по всем основным специальностям. Большая работа проведена по дальнейшему развитию и укрупнению областных (краевых, республиканских) больниц, обеспечивающих население специализированной медпомощью. Рост обеспеченности населения СССР специализированными больничными койками - см. табл. 6 к ст. Больница, т. 3.

Динамизм процесса дифференциации С. м. п. находит свое отражение в совершенствовании нормативных показателей. Так, в 1954 г. нормативы потребности населения в стационарной медпомощи планировались по 12 профилям коек, а в 1982 г. Коллегией М3 СССР утверждены нормативы по 35 специальностям, включая дифференциацию терапевтического профиля коек по 9 специальностям и хирургического - по 12. Аналогичным образом дифференциация нормативов потребности в стационарной помощи утверждена и для детского населения. Нормативы для амбулаторно-поликлинической помощи рекомендованы по 28 специализированным видам для взрослого населения и по 25 видам - для детского.

Тенденция к специализации нашла свое отражение и в развитии службы скорой медицинской помощи (см.), где стали создаваться кардиологические, реанимационные, травматологические, педиатрические, противошоковые, токсикологические и другие специализированные бригады, что способствовало расширению объема помощи, оказываемой врачами на месте и при перевозке больного в леч.-проф. учреждение, а также повышению ее качества. Достаточно быстрыми темпами развивается сеть больниц скорой медпомощи (см. Скорой медицинской помощи больница), основными задачами к-рых является оказание специализированной экстренной медпомощи населению.

Важное значение придается развитию диагностической и лабораторной службы, где также заметен процесс специализации. Постоянно разрабатываются новые лечебно-д-иагностические методы и направления, создаются новые кабинеты и лаборатории.

Развитие С. м. п. является одним из наиболее сложных разделов, требующих соответствующих условий и организационных форм. Опыт советского и зарубежного здравоохранения показывает, что для обеспечения высококвалифицированной С. м. п. необходимо рациональное размещение специализированных кабинетов, отделений, учреждений с учетом принципа мед. районирования. При этом следует предусматривать определенную этапность в оказании медпомощи врачами основных и узких специальностей. Развитие С. м. п. на конкретных территориях базируется на дифференцированном нормативно-целевом подходе к формированию единой функционально-организационной структуры сети леч.-проф. учреждений при сохранении основного принципа организации советского здравоохранения - территориального, обеспечивающего доступность медпомощи всему населению.

Особая роль в развитии С. м. п. принадлежит главным специалистам (терапевтам, хирургам, педиатрам, акушерам-гинекологам и др.) министерств здравоохранения, областных (краевых, окружных) и городских отделов здравоохранения (см. Главный специалист). Особенно велико их значение на селе, где существующий институт главных специалистов центральных районных б-ц является важным звеном системы управления здравоохранением. Главные специалисты, к-рыми являются, как правило, заведующие отделениями центральной районной б-цы, кроме лечебной, выполняют большой объем работы как организаторы, консультанты и методисты соответствующих специализированных служб района.

Большое значение для улучшения С. м. п. имеет также привлечение к работе в поликлиниках и б-цах в качестве консультантов высококвалифицированных научных сотрудников научно-исследовательских институтов и профессорско-преподавательского состава мед. ин-тов и ин-тов усовершенствования врачей.

Специализация медпомощи среди прочих выдвинула и проблему подготовки соответствующих кадров специалистов. Изменения, вносившиеся в систему медицинского образования (см.), были обусловлены необходимостью сочетания специализированной подготовки с общемедицинским образованием на широкой естественнонаучной и социально-гигиенической основе. В СССР создана стройная система специализации и усовершенствования врачей, к-рая осуществляется (см.), факультетами усовершенствования при мед. ин-тах, а также путем первичной специализации при крупных республиканских, краевых, областных и городских б-цах, системой клинической ординатуры.

На разных этапах развития советского здравоохранения в соответствии с его задачами по охране здоровья населения совершенствовались и улучшались формы и методы оказания леч.-проф. помощи, однако принципиальные основы и социалистический характер ее организация оставались неизменными, благодаря чему создана и успешно функционирует современная единая система организации С. м. п. Специализация медпомощи, являясь процессом динамичным, в свою очередь, оказывает огромное влияние на развитие всей системы советского здравоохранения, существенно дополняя прежде всего его профилактическое направление (см. Профилактика , Профилактика первичная). Эволюция организационных форм С. м. и. ведет к появлению новых эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения, к-рые могут коренным образом изменить сложившуюся практику здравоохранения, способствовать дальнейшему развитию науки и медпомощи населению.

Специализированная медицинская помощь в военно-полевых условиях

Специализированная медицинская помощь в военно-полевых условиях - высший вид медпомощи, наиболее полно использующий (применительно к военно-полевым условиям) достижения мед. науки в практике этапного лечения пораженных и больных силами соответствующих специалистов в предназначенных для этой цели специализированных леч. учреждениях (отделениях) со специальным лечебно-диагностическим оснащением.

Как свидетельствуют данные истории военной медицины (см. Медицина военная), специализация медпомощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения Вооруженных Сил (см. Система лечебно-эвакуационного обеспечения) была обусловлена дифференциацией медицинской науки, в результате к-рой выделился ряд самостоятельных отраслей клинической медицины. Эту закономерность в отношении организации хирургической помощи во время войны Е. И. Смирнов выразил следующим образом: «с тех пор как выделились в самостоятельные дисциплины челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия, лечение поражения костей конечностей и грудной полости, перестало существовать то положение для госпиталей, когда каждый врач-хирург был врачом для всех раненых, а всякий раненый был пациентом всякого врача-хирурга».

Впервые попытка специализации медпомощи раненым и больным была предпринята в период русско-японской войны 1904-1905 гг., когда в нек-рых запасных госпиталях, развернутых в ближнем тылу действующей армии (в Харбине), были выделены специализированные койки для инфекционных, венерических, психически больных, больных с заболеваниями уха, горла и носа. В период первой мировой войны 1914-1918 гг. был сделан следующий шаг в организации С. м. п. раненым и больным. Об этом, в частности, свидетельствует опыт развертывания в 1916 г. группы госпиталей и лазаретов, предназначенных для раздельного приема различных категорий раненых и больных. Так была организована медпомощь в Лодзи и Жирардове по инициативе H. Н. Бурденко и в 5-й армии в районе Двинска по инициативе В. А. Оппеля. На прогрессивный характер специализации хирургической помощи раненым указал В. А. Оппель: «Мой опыт работы на различных фронтах,- писал он,- приводит к одному н тому же выводу: дробные хирургические специальности должны существовать, жизнь их сама развивает, значит надо идти им навстречу, помогать их развитию».

После Великой Октябрьской социалистической революции на основе достижений в развитии народного хозяйства, мед. науки и советского здравоохранения были созданы необходимые предпосылки для дальнейшего развития и совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск, непременным компонентом к-рой явилась специализация медпомощи и лечения раненых и больных. Сложившиеся к началу Великой Отечественной войны принципы этапного лечения с эвакуацией по назначению обусловливали необходимость создания специализированных полевых и эвакуационных госпиталей начиная с армейских леч. учреждений, что отчетливо показала реальная проверка этих принципов во время боевых действий Красной Армии на р. Халхин-Гол (1939) и советско-финского конфликта (1939- 1940). В канун Великой Отечественной войны были определены основные направления организации специализированной медпомощи, что нашло свое отражение в «Сборнике положений об учреждениях сан. службы военного времени» (1941). Специализация полевых госпиталей в армейском звене мед. службы, к-рые по своей организационноштатной структуре являлись «госпиталями общего назначения», обеспечивалась путем направления в указанные госпитали «специальных групп медицинского усиления», имевшихся в отдельной роте мед. усиления (ОРМУ) армии - в т. ч. нейрохирургические группы, челюстно-лицевые, глазные, токсико-терапевтические и др. Предусматривалась также специализация эвакуационных госпиталей, включаемых в состав ГБ армии и эвакуационных пунктов фронта.

Крайне неблагоприятная обстановка, сложившаяся в результате внезапного вероломного нападения фашистской Германии на СССР, не позволила организовать С. м. п. в начале Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. в указанном выше объеме. Однако в ходе войны специализация медпомощи и лечения раненых и больных явилась одним из важнейших направлений совершенствования системы этапного лечения с эвакуацией по назначению и получила дальнейшее развитие.

Руководство мед. службы Красной Армии осуществило ряд мер по упорядочению организации С. м. п. В 1941 г. были введены в состав мед. службы госпитали для легкораненых (см.). Вместо унифицированных полевых подвижных госпиталей (ППГ) в 1942 г. были созданы хирургические полевые подвижные госпитали (см.) и терапевтические полевые подвижные госпитали (см.); определились три основных типа специализированных ХППГ - для раненных в голову; в бедро и крупные суставы; в грудь и живот, что достигалось усилением указанных госпиталей соответствующими специализированными группами из состава ОРМУ. Для обеспечения правильной организации С. м. п. п систематического высококвалифицированного руководства ею был создан институт главных, фронтовых и армейских специалистов, а в штаты управлений всех эвакуационных пунктов введены должности инспекторов-специалистов. Таким образом, в период Великой Отечественной войны была создана стройная, научно обоснованная система С. м. п. и специализированного лечения раненых и больных.

В послевоенные годы на основе изучения, критического анализа и обобщения полученного опыта происходит дальнейшее развитие и совершенствование С. м. п. Этому процессу во многом способствует развитие сети специализированных леч. учреждений и центров в системе советского здравоохранения, а также существенное улучшение технического оснащения специализированных леч. учреждений соответствующей диагностической и лечебной аппаратурой.

В связи с принятием на вооружение агрессивными империалистическими странами оружия массового поражения следует ожидать новых видов боевой травмы. Контингенты пораженных, нуждающихся в С. м. п. и специализированном лечении, могут иметь термические и радиационные поражения, поражения нервно-паралитическими и психомиметическими ОВ, токсинами и др. Появление в арсенале современных поражающих средств ядерного оружия (см.), отравляющих веществ (см.) и токсинов обусловило выделение в структуре боевых санитарных потерь (см.) пораженных терапевтического профиля [напр., лучевая болезнь (см.)] и необходимость предусмотреть для этих контингентов пораженных соответствующие виды С. м. п.

Как и в период Великой Отечественной войны, для оказания С. м. п. и специализированного лечения в составе госпитальных баз предназначены специализированные госпитали двух типов: имеющие постоянную (штатную) специализацию, напр. инфекционные, неврологические, госпитали для ле~ чения легкораненых, и специализированные госпитали, создаваемые путем усиления госпиталей общего назначения специализированными мед. группами из состава, отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП).

Специализированная медицинская помощь в системе гражданской обороны

Специализированную медпомощь пораженным и их стационарное лечение предполагается осуществлять в леч. учреждениях больничных баз (см.), развертываемых в загородных зонах (см. Медицинская служба гражданской обороны). В составе больничной базы предусматривается развертывание б-ц и отделений в них следующих профилей: нейрохирургических, торакоабдо-минальных; для лечения переломов бедра и ранений крупных суставов; травматологических; ожоговых; терапевтических (для лечения пораженных проникающей радиацией, отравляющими веществами, токсинами, а также больных соматическими заболеваниями); инфекционных; психоневрологических; больниц для лечения легкораненых, специализированных детских отделений. Б-цы объединяются в больничные коллекторы. Каждый больничный коллектор рассчитывается на прием пораженных по всем основным специальностям. Для обеспечения проведения помощи врачами-специалистами создаются стандартные наборы инструментов и оборудования.

Библиография: Барабаш В. И., Баронов В. А. и Лобастов О. С. Психоневрологическая помощь в условиях современной войны, JI., 1968; Бурденко Н. Н. Место нейрохирургии в общей организации военно-полевой советской хирургии в Отечественную войну, Вопр. нейрохир., т. 6, № 6, с. 3, 1942; он же, Современная фаза военной хирургии (Организация специальной помощи раненым), Госпит. дело, № 1-2, с. 7, 1942; он же, Советская военная хирургия в годы Великой Отечественной войны, М., 1946; Буренков С. П., Г о л о в-теев В. В. и Корчагин В. П. Здравоохранение в период развитого социализма, планирование и управление, М., 1982; Военно-полевая терапия, под ред. Н. С. Молчанова и Е. В. Гембицкого, JL, 1971; Войтенко М. Ф. Исторический очерк развития организационных форм специализированной медицинской помощи пораженным и больным на войне, Л., 1966; он же, Организационные вопросы деятельности врачей-специалистов лечебного профиля в действующей армии, Л., 1970; Гирголав С. С. Военно-полевая хирургия в Великую Отечественную войну, М., 1944; Гомельская Г. Л. и д р. Очерки развития поликлинической помощи в городах СССР, М., 1971; Е л а н-с к и й Н. Н. Специализированная хирургическая помощь в Великую Отечественную войну, Сов. врач, сб., в. 2, с. 1, 1946; Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи, под ред. И. Д. Богатырева, М., 1967; Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи, под ред. И. Д. Богатырева, М., 1973; Комаров Ф. И. Специализация и военная медицина, Воен.-мед. журн., № 8, с. 3, 1978; Лечение легко раненых, под ред. В. В. Гориневской, М., 1946; Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской эвакуации, под ред. Б. Д. Комарова и А. П. Кузьмичева, М., 1979; Миняев В. А. и Поляков И. В. Здравоохранение крупного социалистического города, М., 1979; Основы организации стационарной помощи в СССР, под ред. А. Г. Сафонова и Е. А. Логиновой, М., 1976; Петровский Б. В. Новый этап в развитии народного здравоохранения СССР, М., 1981; П о л я к о в В. А. и Хромов Б. М. Хирургическая помощь на этапах эвакуации медицинской службы гражданской обороны, М., 1969; Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации, под ред. В. К. Сологуба, М., 1979; Руководство по травматологии для медицинской службы гражданской обороны, под ред. А. И. Казьмина, М., 1978; Ры басов В. А. Организация медицинской службы гражданской обороны, М., 1970;СеренкоА.Ф.,Ермаков В. В. и Петраков Б. Д. Основы организации поликлинической помощи населению, М., 1982; Смирнов Е. И. Проблемы военной медицины, ч. 1, с. 222, М., 1944; он же, Война и военная медицина 1939-1945 годы, М., 1979; Третьяков А. Ф. Сроки лечения раненых в эвакогоспиталях, М., 1944; Указания по военно-полевой хирургии, М., 1944; Учебное пособие по медицинской службе гражданской обороны, под ред. П. Н. Сафронова, М., 1981; Ш а м о в В. Н. Организация нейрохирургической помощи во время Отечественной войны, Воен.-мед. журн., июль-август, с. 3, 1944; 60 лет советского здравоохранения, главн. ред. Б. В. Петровский, М., 1977; Эльштейн Н. В. Терапевты и специализация медицины, Таллин, 1973; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 5, ст. 254, М., 1948.

Е. А. Логинова, А. Л. Линденбратен; А. С. Георгиевский (воен.), В. И. Михайлов, Ю. И. Цитовский (МСГО).