Холодовая травма виды. Холодовая травма

Отморожение – это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев. Лечение проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.

Общие сведения

Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Лечение патологии осуществляют специалисты в сфере комбустиологии, травматологии и ортопедии .

Причины отморожения

Причиной повреждения тканей может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха ("траншейная стопа", ознобление). Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Патогенез

Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы. Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов. Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).

Симптомы отморожения

Клинические проявления определяются степенью и периодом поражения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения:

• При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.
• Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.
• При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.
• Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.

При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена . Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита .

Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Лечение отморожения

Пострадавшего нужно перенести в теплое помещение, согреть, дать чай, кофе или горячую пищу. Участки отморожения нельзя интенсивно растирать или быстро согревать. При растираниях возникают множественные микротравмы кожи. Слишком быстрое согревание приводит к тому, что нормальный уровень обменных процессов восстанавливается быстрее, чем кровоснабжение пораженных участков. В результате возможно развитие некроза в лишенных питания тканях. Наилучший результат достигается при согревании «изнутри» - накладывании теплоизолирующих ватно-марлевых повязок на область отморожения.

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина , глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.

Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия , ультразвук , лазерное облучение , диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи-ортопеды выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей. При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима. Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков. Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

Прогноз и профилактика

При поверхностных отморожениях прогноз условно благоприятный. Функции конечности восстанавливаются. В отдаленном периоде на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита .При глубоких отморожениях исходом становится ампутация части конечности. Профилактика включает выбор одежды и обуви с учетом погодных условий, отказ от продолжительного пребывания на улице в морозы, особенно - в состоянии алкогольного опьянения.

Понятие холодовой травмы

Холодовая травма встречается относительно не­часто, с ней поступает всего лишь 0,07 % хирурги­ческих больных. Однако незнание особенностей проявлений и оказания первой помощи при холодовой травме может привести к тому, что у постра­давших возникнут необратимые изменения в тка­нях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и смертельный исход.

Выраженные нарушения процессов жизнедея­тельности начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35–33°С, при температуре ниже 25°С биологические реакции практически прекращаются.

Хотя чаще всего холодовые поражения развива­ются при отрицательных температурах. Однако они могут возникать и при температуре ок­ружающей среды выше 0°С, в частности при тем­пературе воздуха +(5–8)°С в сочетании с боль­шой скоростью ветра и относительной влажностью воздуха, превышающей 70-80 %. Развитию холодового поражения способствуют факторы, вызывающие нарушения кровообращения в тех или иных участках тела (например, тесная обувь).

Наиболее быстро холодовая травма развивается при контакте тела с водой, имеющей низкую тем­пературу. Пребывание в водоеме с температурой до 10°С за несколько минут может привести к ги­бели неадаптированного к экстремальным воздей­ствиям организма (для сравнения следует отметить, что на воздухе при температуре 0°С смертельное охлаждение может наступить через 10–12 часов).

У лиц, находящихся в состоянии физического переутомления, признаки холодовой травмы наступают в более короткие сроки. Факторами, снижающими сопротивляемость организма воздействию низких температур, явля­ются состояние сильного алкогольного, наркотического опьянения.

Различают местную (собственно отморожение) и общую (охлаждение или замерзание) реакцию организма на воздействие холода. Нередко у пост­радавших одновременно отмечаются и местные, и общие проявления холодовой травмы.

Отморожение

Под отморожением понимается локальное пора­жение тканей, возникающее под воздействием низ­ких температур. Отморожения в зависимости от глубины поражения тканей разделяют на 4 степе­ни: I и II – поверхностные, III и IV – глубокие.

В скрытом периоде проявления отморожений одинаковы при всех степенях. Жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Пострадавшего могут беспокоить зуд, ломота в суставах. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гипе­ремия (покраснение) отмороженных участков сме­няется резким побледнением. Кожные покровы умеренно отечны. Ни глубины, ни распространен­ности поражения тканей в этом периоде опреде­лить нельзя. Пузыри, позволяющие судить о степени отморожения, появляются, как правило, на вторые сутки и позже. В связи с этим в большинстве случаев требуется не менее 5–7 дней для точного определения глубины повреждения

тканей. Каким бы легким отморожение ни казалось, очень важно на ранних этапах оказать гра­мотную доврачебную помощь пострадавшему.

В реактивном периоде , наступающем после согревания, начинают развиваться признаки пора­жения, в том числе некроза и воспаления.

При отморожении I степени наблюдаются побледнение, сменяемое по мере согревания покрас­нением с синюшным оттенком, отечность кожных покровов, болевые ощущения в виде интенсивных болей или легкого покалывания и чувство «полза­ния мурашек».

При отморожении II степени появляются пу­зыри, наполненные прозрачной жидкостью, дном которых служит внутренний непораженный слой кожи, чувствительный к прикладыванию тампо­на, смоченного спиртом. Чаще пузыри образуются на периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис (верхний слой кожи) можно снять с пальца в виде футляра, иногда вме­сте с ногтем. Кожа в области пузырей покраснев­шая, отечна на большом протяжении.

При отморожении III степени пузыри содер­жат кровянистую жидкость, их дно синюшно-баг­ровое, нечувствительно к аппликации спирта.

При отморожении IV степени обнаруживаются темные, дряблые пузыри, их дно нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8–10 сут­ки могут образовываться вторичные пузыри, на­полненные мутной жидкостью.

Первоочередной задачей экстренной доврачебной помощи при отморожениях является прекращение воздействия низкой температуры на пострадавший учас­ток тела, его «корректное» согревание.

Первичное согревание начинается в теплом по­мещении без использования грелок, теплой воды и т.д. (в период, когда невозможно установить степень отморожения, интенсивное согревание может привести к активному всасыванию про­дуктов некроза, если у пострадавшего развилось глубокое повреждение тканей ). Если по мере со­гревания пузыри не появляются и восстанавлива­ется чувствительность кожных покровов, допус­тимо несильное растирание отмороженных участ­ков теплой чистой рукой или мягкой тканью с выполнением движений от периферии к центру.

Затем пострадавший участок желательно обрабо­тать спиртом, смазать стерильным вазелиновым маслом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой.

При подозрении на глубокое отморожение (не восстанавливается чувствительность тканей) мас­саж категорически противопоказан. После наложе­ния стерильной повязки необходимо произвести транспортную иммобилизацию (обеспечить непод­вижность пострадавшей конечности) и срочно до­ставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Недопустимо растирание отмороженных участ­ков тела снегом, так как кристаллики льда могут оказать значительный повреждающий эффект на кожу, с измененными в результате отморожения свойствами.

После проведения местных процедур пострадав­шему необходимо дать горячее сладкое питье (чай, кофе и т. д.).

Несмотря на то, что отморожение начинается как мест­ный процесс, накопление в тканях продуктов некроза мо­жет привести к тяжелейшим общим нарушениям, следст­вием которых может стать стойкая инвалидизация или даже смертельный исход. После оказания доврачебной помощи необходимо экстренно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Общее охлаждение

Воздействие низких температур на весь организм в течение времени, превышающего компенсатор­ные возможности механизмов терморегуляции, приводит к общему

охлаждению (замерзанию), при котором больше всего страдают центральная не­рвная и сердечно-сосудистая системы.

В отличие от отморожения при общем охлажде­нии наблюдаются характерные признаки и в скры­том периоде, то есть в то время, когда сохраняется сниженная температура тела. В развитии процессов общего охлаждения мож­но выделить 4 фазы:

· 1-я фаза – вследствие выраженного спазма пе­риферических сосудов и увеличения теплопродук­ции, температура тела даже несколько повышает­ся (до 37 °С);

· 2-я фаза – несмотря на максимальную тепло­продукцию (активные движения, мышечная дрожь), температура тела снижается на 1–2°С. Кожные покровы бледные, пульс слабый с умеренно сни­женной частотой (56–60 в 1 минуту), сознание яс­ное, рефлексы сохранены. Наблюдается легкое воз­буждение;

· 3-я фаза – температура тела снижается до 27– 34°С. Двигательная активность резко падает. Теп­лопродукция снижается. Мышечная дрожь сменя­ется параличом мышц. Болевая чувствительность исчезает. Сознание затемнено, спутано, рефлексы ослаблены. Амплитуда дыхательных движений снижена. При падении температуры тела ниже 30°С развиваются нарушения сердечного ритма;

· 4-я фаза – температура тела падает ниже 27°С. Дыхание не определяется. Пульс на пе­риферических артериях отсутствует. Рефлексы не определяются. Болевой чувствительности нет. При прогрессировании охлаждения наступает смерть.

Важно знать, что клиническая смерть, наступив­шая в результате общего охлаждения организма, имеет несколько большую продолжительность, чем при других механизмах, приводящих к умиранию. Особо необходимо отметить, что клиническая смерть, явившаяся следствием охлаждения от по­гружения человека в «ледяную» воду, может длить­ся до 40–60 мин (по некоторым данным до 2 ча­сов). Эти факты необходимо учитывать при оказа­нии помощи пострадавшим, имеющим признаки замерзания.

Экстренная доврачебная помощь осуществляет­ся в объеме, зависящем от фазы общего охлаж­дения. При проявлениях 1-й фазы специальные мето­ды лечения не требуются. Перевод пострадавшего в теплое помещение приводит к быстрой нормали­зации его состояния.

Если отмечаются признаки 2-й фазы общего ох­лаждения (температура тела 34–35°С), согревание должно быть более активным, с обязательным использованием горячего, сладкого питья (чая, на­стоя плодов шиповника) в объеме до 1 л в течение 30–40 мин.

При охлаждении 3-й фазы наряду с согревани­ем пострадавшего, требуется немедленное начало развернутой медикаментозной терапии на уровне квалифицированной врачебной помощи.

Признаки 4-й фазы общего охлаждения являются показателями для начала сердечно-легочной реанимации, осуществляемой на фоне согревания пострадавшего. Комплекс реанимационных меро­приятий проводится в течение времени, необходимого для восстановления пульса на периферических артериях, возобновления ритмичного дыхания с отчетливыми движениями грудной клетки и по­явления реакции зрачков на свет. Перечисленные признаки эффективной реанимации могут быть зафиксированы при достижении температуры тела 33–35°С. Нередко искусственную вентиляцию лег­ких и непрямой массаж сердца продолжают и в ходе транспортировки пострадавшего.

1. Определение: Холодовая травма - это изменения в организме под действием низкой температуры. Может проявляться местным поражением кожи и глубоко лежащих тканей - отморожением и общими признаками - охлаждением или замерзанием.

2. Актуальность проблемы:

А) В обычных условиях холодовая травма возникает сравнительно редко - до 1% всех несчастных случаев, только в отдельных ситуациях, когда теряются механизмы искусственной терморегуляции (жилье, одежда, обувь), что бывает при алкогольном опьянении, длительном пребывании на холоде.

Б) Массовые холодовые повреждения наблюдаются при катастрофах и стихийных бедствиях, а также при военных действиях в зимних условиях.

В) Отморожение часто заканчивается инвалидизацией пострадавшего в результате глубокого поражения и ампутации пальцев, кистей и стоп.

3. Локализация отморожений (местных поражений):

А) Преобладающие:

Пальцы стоп, особенно 1 и 5, в результате сжатия тесной обувью;

Пальцы кистей;

Кончик носа, ушные раковины.

Б) Нечасто:

Вся стопа или кисть;

Участок надколенника;

Наружные половые органы у мужчин.

4. Факторы, способствующие отморожению:

A) Физические:

Сжатия тканей тесной обувью и одеждой, особенно синтетическим;

Повышенная влажность окружающей среды;

Усиленное движение воздуха (ветер)

Длительное воздействие низкой температуры.

Б) Биологические:

Гипопротеинемия;

Гиповитаминоз;

Гипотония;

Пожилой возраст;

Алкогольное опьянение;

Потеря сознания;

Курение.

B) Снижение местной сопротивляемости тканей

Нарушения периферического кровообращения

Патологически измененная кожа;

Нарушение иннервации конечностей.

5. Основные патогенетические механизмы развития холодовой травмы:

А) При местных повреждениях (обморожениях):

Длительный спазм сосудов под действием низкой температуры;

Агрегация форменных элементов крови и тромбообразования в мелких кровеносных сосудах, капиллярном русле;

Нарушение местного кровообращения

Обменные нарушения в тканях;

Дегенеративные изменения в клетках и образование вторичного циркуляторного некроза.

Б) При общем охлаждении (замерзании), развивающейся в случае снижения температуры тела до 34 ° С и ниже:

Нарушение общего кровообращения

Замедление дыхания;

Гипоксия тканей

Снижение обмена веществ.

6. Клинические проявления холодовой травмы:

А) Жалобы:

Местное или общее снижение температуры;

Болевые ощущения различного характера или отсутствие чувствительности;

Изменение цвета пораженных участков (бледность, цианоз)

Общая слабость, сонливость.

Б) Анамнез заболевания:

Факт нахождения в атмосфере низкой температуры;

Наличие контакта с низкотемпературными предметами (металл, сжиженные газы и др.).

В) Объективные проявления:

Местные клинические проявления отморожений согласно классификации:

а) по периодам:

Дореактивном (скрытый) период - от момента получения травмы до отогрева отмороженного участка.

Клинические признаки:

Ощущение холода, покалывание, жжение;

Снижение или отсутствие чувствительности;

Побледнение или цианоз кожи в месте отморожения;

Снижение температуры кожи.

Реактивный - после согревания отмороженного участка.

Клинические признаки:

Некротические изменения;

Реактивное воспаление;

б) по степени (глубиной) поражения, определяется только в реактивном периоде:

И степень - некротические изменения не определяются.

Клинические признаки:

Гиперемия или цианоз кожи;

II степень - некроз поверхностных слоев кожи с сохранением ростковой зоны.

Клинические признаки:

Отек тканей

Наличие пузырей, наполненных серозным экссудатом;

Болевая чувствительность сохранена.

Ill степень - омертвение всех слоев кожи и частично подкожно-жировой клетчатки (рис. 2.36). Клинические признаки:

Отек тканей

Наличие пузырей с геморрагическим экссудатом;

Болевая чувствительность отсутствует.
- IV степень - полный некроз всех тканей (кожи, апоневроза, мышц, костей)

Клинические признаки:

Отек распространяется проксимально за пределы повреждения;

Наличие пузырей, наполненных геморрагическим, а позже - ихорозным экссудатом;

Отсутствие всех видов чувствительности;

в) по зонам поражения тканей при отморожениях III и IV степеней:

Различают следующие зоны поражения тканей, начиная от дистальных участков:

Зона тотального некроза;
- зона необратимых дегенеративных изменений;

Зона оборотных дистрофических изменений, сосудистых расстройств;

Зона здоровых окружающих тканей;

г) в зависимости от особенностей этиологического фактора:

♦ Отморожение при действии сухого мороза:

Возникают при воздействии низкой температуры;

Локализуются на пальцах кистей и стоп, лице.

♦ «Траншейная или болотная» стопа:

Возникает от длительного воздействия низкой, но плюсовой температуры при повышенной влажности;

Скрытый период длится 4-5 суток;

Тяжесть повреждения зависит и от потери чутли-

ности, что не позволяет вовремя обратиться за медицинской помощью; Рис. 2: 37- Отморожение

Это отморожения исключительно IV степени. пальцев кисти IV степени

♦ Контактные отморожения:

Возникают при контакте с очень охлажденными металлами, сжиженными газами - азот, углекислота (сухой лед)

Локализуются чаще в области пальцев кистей, губ и языка;

Наблюдаются у рабочих, летчиков, танкистов, а также у детей

Скрытый период короткий, резко выраженный;

Степень отморожения, как правило, III или IV.

♦ Обморожение:

Возникает при многократных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях;

Локализация - открытые части тела (кисти, лицо, уши)

Больше всего страдают люди, перенесшие в прошлом отморожения;

Клинические проявления: отек, зуд, цианоз, парестезии, реже - трещины и язвы кожи.

Общие клинические проявления при отморожении:

а) развиваются в реактивном периоде;

б) характеризуются нарушением:

Реологических свойств крови

Згортальности крови

в) в дальнейшем при развитии гнойно-некротических процессов возникают нарушения гомеостаза, характерные для хирургической инфекции.

7. Клинические признаки общего охлаждения в соответствии со степенями замерзания.

а) Легкая степень (адинамическая форма).

Клинические признаки:

Снижение температуры до 35-34,0 ° С;

Общая усталость, слабость, сонливость

Замедление движений, скандированная речь;

Кожа бледная или синюшная, «гусиная кожа».

б) Средняя степень (ступорозного форма).

Клинические признаки:

Снижение температуры до 33-29,0 ° С;

Сознание подавлена, взгляд неосознанный;

Движения резко скованы;

Брадикардия (пульс менее 50 уд / мин)

Брадипное (ЧД 8-12 в 1 мин);

AT умеренно снижен;

Кожа бледная или синюшная, холодная, в) Тяжелая степень (судорожная форма).

Клинические признаки:

Температура тела ниже 29,0 ° С;

Сознание отсутствует;

Зрачки узкие, на свет не реагируют;

Мышцы напряжены, движения практически отсутствуют, окоченение;

Брадикардия (пульс в пределах ЗО уд / мин)

Брадипное (ЧД 4-6 в 1 мин);

AT резко снижен или не определяется;

Кожа бледная или синюшная, холодная.

8. Формирование предварительного диагноза по клиническим данным:

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза и объективных проявлений заболевания, подтвержденных физикальными методами исследования.

9. Диагностическая программа при холодовой травме:

A) Клинические проявления:

Анамнез заболевания;

Объективные данные.

Б) Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови (умеренная анемия за счет внутрисосудистого гемолиза, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)

Коагулограмма (повышение згортальности крови)

Микробиологични исследования выделений из ран при развитии нагноения.

B) Инструментальные исследования:

Термометрия (снижение температуры тела в скрытом периоде и повышение ее в реактивном периоде)

Рентгенография костей и суставов (деструкция костной ткани, остеопороз);

Рентгенография легких (признаки бронхита, пневмонии)

Реовазография (нарушение сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в зоне поражения)

Капилляроскопия ногтевого ложа (тромбозы капиллярных петель)

Термография (определение границ холодового поражения).

10. Пример формулировки клинического диагноза:

А) Отморожение IV степени пальцев и плюсневого отдела правой стопы.

Б) Общее охлаждение, легкая степень. Отморожения II степени носа, ушных раковин, пальцев обеих кистей.

11. Лечение пострадавших с отморожения и общим охлаждением:

А) Первая помощь:

Прекращения воздействия низкой температуры;

При необходимости, сердечно-легочная реанимация;

Легкий массаж пораженных участков;

Постепенное согревание, лучше - в потоке теплого воздуха;

Наложение термоизолирующей повязки;

Укутывания пострадавшего, горячее питье;

Транспортировка в медицинское учреждение.

Б) Лечение в дореактивный период:

Локальное или общее медленное согревание в ванне от 20 до 40 ° С в течение 30-60 мин (рекомендуется повышать температуру на 1 ° в течение 3-6 мин.) Согревать в первую очередь необходимо грудь, живот, затылок, шею, но не голову. Инфузионная терапия проводится одновременно с согревание больного;

Горячее питье;

Улучшение реологических свойств крови (солевые растворы, препараты реологических действия);

Применение дезагрегантов (ксантинола никотинат, трентал и др.)

Ликвидация ацидоза (4% раствор бикарбоната натрия);

Применение спазмолитиков (папаверин, но-шпа)

Профилактика столбняка при обморожениях II-IV степени;

Профилактическое введение антибиотиков;

Оксигенация;

Кардиотропных препараты.

б) Местное:

Обработка пораженных участков антисептиками;

Подсечка пузырей;

Наложение сухой стерильной повязки.

В) Лечение в реактивный период:

Улучшение реологических свойств крови

Применение дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков;

Антибиотикотерапия;

Оксигенация;

Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - преднизолон)

Дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидов, плазмозаменителей дезинтоксикацийноидии)

Парентеральное питание;

Переливание эритроцитной массы при анемии

Переливание альбумина и плазмы при гипо- и диспротеинемии;

Иммунотерапия:

♦ пассивная (гамма-глобулин, антистафилококковые плазма)

♦ активная (стафилококковый анатоксин)

♦ стимулирующее (тимолин, циклоферон и др.)

Витаминотерапия.

б) Местное:

Вологовисихаючи повязки с антисептиками в первую неделю;

Некротомия для ликвидации отека при глубоких поражениях;

Иммобилизация конечности;

УВЧ-терапия;

УФ или инфракрасное облучение отмороженных участков;

При обморожениях I-II степени - повязки с препаратами, способствующими эпителизации (солкосерил, метилурацил и др.)

При обморожениях III-IV степени - подсушивания пораженных участков с целью формирования сухого некроза (мумификации)

После установки линии демаркации:

♦ некрэктомия при обморожениях III вв.;

♦ ампутации и экзартикуляции при обморожениях IV степени;

При образовании гранулирующих ран - аутодермопластика;

Лечебная физкультура.

12. Сроки заживления при обморожениях.

А) Отморожение I-II степени - поверхностные, возможно самостоятельное заживление:

I степень - в течение 5-7 суток с сохранением повышенной чувствительности тканей к низким температурам;

II степень - в течение 7-14 дней с полным восстановлением ногтей, без образования рубцов.

Б) Отморожение III-IV степени - глубокие, протекающие по типу сухой или влажной гангрены; самостоятельное заживление невозможно:

III степень - отторжение некротизированных тканей наступает через 2-3 недели. Образуются гранулирующие раны, с последующим рубцеванием. Ногти не восстанавливаются. Ускорение заживления достигается некрэктомию и кожной пластикой;

IV степень - границы нежизнеспособных тканей определяются до 3-4 недели. Самостоятельное отторжение мертвых тканей происходит не ранее, чем через 2-3 месяца, а то и позже. Ускорение заживления достигается некрэктомию, кожной пластикой, ампутации.

13. Осложнения отморожений и замерзания.

А) Ранние:

Пневмонии, бронхиты;

Нагноение содержимого пузырей;

Лимфадениты;

Флегмоны;

Артриты.

Б) Поздние (через 2-3 недели):

Остеомиелит;

Трофические язвы

Невриты, парезы, параличи;

Облитерирующие заболевания артерий

Слоновость.

… отморожения являются тяжелым заболеванием, зачастую заканчивающимся ампутацией конечности и инвалидизацией пациента .

Холодовая травма относится к разряду термических повреждений, при котором холод является основным повреждающим фактором и может проявляться общим охлаждением, и отморожением ограниченного участка тела (как правило, конечностей). Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства либо происходят в состоянии алкогольного опьянения.

Применяемые категории . Прямая холодовая травма возникает при непосредственном контакте с холодным предметом (работе с криогенными жидкостями и др.), а косвенная - при обморожениях, холодном воздухе и д.р. При общей холодовой трамве страдает весь организм, а при местной только пораженная его часть (отморожение). Чаще всего при холодовой травме поражаются руки.

Критическая точка повреждения тканей находится в диапазоне от –4 до –10 °С. Дыхание и кровообращение прекращаются при температуре тела 28-24 °С, холодовой паралич центра терморегуляции происходит при 30-31 °С.

В течение отморожений выделяют несколько периодов : (1) дореактивный (или скрытый) период: клинические проявления выражены слабо; имеется снижение чувствительности, побледнение или цианоз кожи, уплотнение тканей пораженного участка кожи, глубину поражения точно установить невозможно; (2) реактивный период; появляются признаки воспаления – это отек, боль, гиперемия, некроз в зоне отморожения; глубину поражения устанавливают на 2 – 3 день от момента отморожения.

Если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения образования некрозов тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности и возможностью распространения некроза на здоровые ткани.

Морфофункциональным субстратом периферических отморожений является спазм артерий на участке охлаждения. В связи с тем, что понижение температуры тканей неравномерно по времени, распространяется снаружи внутрь и от периферии к центру, а необратимые некротические процессы начинаются после шести часов ишемии, формируются зоны повреждения, различные по клиническим и патологоанатомическим признакам.

Выделяют четыре зоны поражений при холодовой травме : тотальный некроз, необратимые, обратимые и дегенеративные восходящие патологические процессы. (1) Зона тотального некроза представлена черными тканями, обычно на концевых фалангах пальцев, которые быстро мумифицируются. (2) Зона необратимых дегенеративных процессов находится за краевой линией спазма артерий, по которой после согревания развивается демаркация отмороженных тканей. Секвестрируются не только мертвые, но и поврежденные ткани. (3) В зоне обратимых дегенеративных процессов выражены нарушения микроциркуляции, представленные посттравматическим отеком вплоть до компартмент-синдрома. (4) Зона восходящих патологических процессов иногда может охватывать довольно отдаленные от некрозов участки конечности. В основном это сосудистый эндотелиит, который является субстратом для возникновения болезни Бюргера, восходящего неврита и остеопороза.

(! ) Необходимо помнить о том, что имеется четкая связь между согревания пораженных холодом структур и началом деструктивных процессов в них. Согревание снаружи приводит к восстановлению метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока. При этом очень токсичные продукты метаболизма вызывают некротические изменения, нарушают дальнейшее восстановление микроциркуляции и способствуют необратимости последствий реперфузионного синдрома. Очень важно, чтобы согревание происходило как бы изнутри за счет восстановления кровотока, который стимулируется медикаментозно.

Классификация отморожения (местной, локальной холодовой травмы): I степень - кожные покровы бледные (иногда цианотичные), отечные; боль, зуд, парестезии, ломота в суставах пораженной области самостоятельно исчезают через 5–7 дней; позднее - повышенная чувствительность к холоду пораженных участков; II степень - на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций; заживление обычно продолжается 2–3 нед.; III степень - в начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом; позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки; кожные покровы становятся темно-красными, в дальнейшем образуется струп черного цвета, болевая и (другая) чувствительность отсутствует, обычно после отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы, заживление продолжается 1–3 мес.; IV степень - некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости; кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом; болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют; отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей.

Принципы лечения . Первоочередными мероприятиями (с целью оказания первой помощи и восстановления кровообращения в пораженных холодом тканях) являются: наложение термоизолирующей повязки, иммобилизация пострадавшей части тела, антикоагулянтная терапия (начало) с инфузионной терапии. В дальнейшем (очередные мероприятия) с целью устранения гиперкоагуляции, профилактики инфекционных и некротических процессов проводят ранние операции, продолжают инфузионную терапию и коррекцию агрегатного состояния крови, также проводят лечение и профилактику полиорганной дисфункции и раннюю профилактику инфекций, проводят эндотелиотропную терапию. Отсроченными мероприятиями (с целью полной стабилизации параметров гемостаза, восстановления целостности кожного покрова и органосохранения) являются: поздние оперативные вмешательства, продолжение профилактики и лечения инфекции. Проводят коррекцию последствий гистиоцитарной дисфункции, стимулируют репаративные процессы в ране.

Необходимо отметить, что в реактивном периоде вследствие повышения показателей токсичности плазмы крови проводится инфузионная терапия в течение 6-12 дней сбалансированными солевыми и бессолевыми растворами из расчета 15-20 мл/кг массы тела, затем присоединяют детоксикацию (в виде плазмафереза, форсированного диуреза). При обширных отморожениях и общем переохлаждении проводится интенсивная трансфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг массы тела, а также с использованием антиагрегантов, спазмолитиков, гемокорректоров, антибиотиков, стероидных препаратов.

Профилактика реперфузионного синдрома проводится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, ингибиторов свободнорадикальных реакций, стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты. Антибактериальную терапию назначают с первых суток в виде монотерапии, предпочтение отдают фторхинолонам при отсутствии опасности развития анаэробной флоры. Бета-лактамы – препараты выбора при угрозе анаэробно-аэробного поражения (некротизация большого массива тканей в реактивном периоде, ранние и поздние ампутации).

Хирургические методы лечения отморожений IV степени предполагают выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением постнекрэктомических ран и реконструктивно-пластическими восстановительными операциями. При невозможности сохранения конечности показано проведение ее первичной высокой ампутации

Холодовая травма (общее охлаждение, замерзание, отморожения)
При воздействии холода на всю поверхность тела, когда его температура падает ниже 35°C, возникает общее охлаждение организма. Длительное действие низких температур приводит к замерзанию: угнетаются функции организма, вплоть до их полного исчезновения.

Устойчивость к охлаждению снижается при значительном , голодании, после травмы, кровопотери, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения, при попадании в холодную воду. Переохлаждение наступает быстрее при высокой влажности воздуха, сильном ветре, особенно, если на человеке легкая, тесная или промокшая одежда.

О начале общего охлаждения свидетельствуют возбуждение, озноб, синюшность губ, бледность и похолодание кожи, «гусиная кожа», одышка, учащение пульса. Затем появляются чувство усталости, скованность, сонливость, безразличие, общая слабость. Если охлаждение продолжается, наступает обморочное состояние, происходит потеря сознания, остановка дыхания и кровообращения.

Виды отморожений и их признаки

Для оказания необходимо: перенести пострадавшего из зоны охлаждения в безветренное место, помещение с комнатной температурой;
снять с пострадавшего мокрую одежду, завернуть его в одеяло;
обеспечить покой, не допускать движений. Не массировать конечности;
наблюдать за , пульсом, дыханием.

При остановке дыхания проводить искусственную вентиляцию легких;
при наличии сознания дать горячие напитки ( , кофе, молоко). Не поить алкоголем!

Необходимо постепенное общее согревание тела. Попытки быстро согреть пострадавшего, особенно обкладывая его грелками или интенсивно растирая конечности, из-за перераспределения холодной крови из периферических сосудов к сердцу могут оказаться гибельными для человека!

Локальные повреждения тканей в результате местного воздействия холода называются отморожениями. Причинами являются продолжительное воздействие ветра, тесная мокрая обувь, длительное вынужденное неподвижное положение. Чаще отмораживаются пальцы рук и ног, нос, щеки, уши. Вначале отмечается чувство холода, затем онемение с исчезновением боли, а позднее - всех видов чувствительности.

При оказании первой помощи необходимо:
перенести пострадавшего в теплое помещение;
снять тесную одежду и обувь;
отмороженные части тела согревать своим теплом (руками или в подмышечной впадине); дать горячие напитки (не алкоголь!).

При глубоких обширных отморожениях срочно вызвать «скорую помощь», контролировать и дыхание, при потере сознания придать пострадавшему стабильное боковое положение, при остановке дыхания - проводить искусственную вентиляцию легких.

Нельзя смазывать пораженные участки тела жиром или мазями, растирать их снегом, чтобы не усугубить охлаждение и не травмировать льдинками наружный слой кожи.

При сочетании отморожения с охлаждением организма в первую очередь необходимо направить усилия на общее согревание пострадавшего.