Выбор читателей
Популярные статьи
Показанием к диагностической пункции является накопление жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пункция перикарда одновременно становится лечебным вмешательством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.
Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную информацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 10-12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100-200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шарики. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, электрокардиограф.
Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевральных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стенки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного отростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько сантиметров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направлению к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы приподнимают от кожи и прокалывают перикард. Во время процедуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссудат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5-6 см, у тучных- 10-12 см.
При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла расположена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви венечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изменяющемуся давлению.
Удаление 80-100 мл крови из полости перикарда при травматическом гемоперикарде, как правило, благоприятно влияет на гемодинамику. При перикардите полностью аспирируют экссудат, промывают полость теплым раствором; перед удалением иглы вводят 200-300 см 3 кислорода и . Экссудат направляют на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования.
В течение двух часов после диагностической пункции перикарда больной нуждается в наблюдении медицинского персонала и постельном режиме.
Опасность наиболее грозного осложнения диагностической пункции перикарда - разрыва иглой стенки сердца - при соблюдении методики вмешательства и аппаратном контроле положения конца иглы минимальна.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПоказания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.
Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1,2-1,5 мм; шприц емкостью 10-20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.
Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20-30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).
Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.
Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.
При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.
О
Рис.
2. Точка пункции перикарда
Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.
К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.
Точки пункции располагаются около края грудины, слева - в четвертом-шестом и справа - в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.
Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.
Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.
УСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТЕЙКЕНА-БЛЕЙКМОРА
П
оказание.
Невозможность контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на вазопрессин и нитраты.
Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора редко необходима, зонд следует устанавливать только по поводу угрожающего жизни кровотечения. Если у вас нет опыта по установке этих зондов, то лучше лечить больного консервативно из-за риска аспирации, изъязвления слизистой оболочки и неправильного расположения зонда.
Тампонада баллоном - процедура. Спланируйте заранее инъекцию в варикозно расширенные вены или рассечение пищевода.
Специальное оборудование
1
Рис.
3.
Установленный
четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блейкмора
для компресссии кровоточащих варикозно
р
асширенных
вен пищевода
Если есть время, храните зонд в морозильном отделении холодильника, чтобы снизить его гибкость для облегчения установки.
2. Ртутный сфигмоманометр (для раздувания баллона пищевода).
3. Рентгеноконтрастная среда, например 10 мл гастрографина и 300 мл воды или 5% декстрозы (для раздувания желудочного баллона). Изотонический раствор хлорида натрия не следует использовать из-за возможной опасности проглатывания в условиях.декомпенсации печени при разрыве баллона.
4. Шприц Жане с целью аспирации дренажа пищевода.
Методика
а) Подготовка
1. Просветы зонда не всегда помечены; если меток нет, сразу пометьте просветы пластырем.
2. Перед установкой зонда больного следует интубировать (для предотвращения смещения зонда в трахею или аспирации крови), если:
Уровень сознания значительно снижен или
Снижен или отсутствует рвотный рефлекс.
3. Обеспечьте седатацию. Во избежание риска травматичной установки зонда безопаснее интубировать и переводить на ИВЛ этих больных перед попыткой установки зонда.
б) Установка зонда
1. Выполните анестезию горла аэрозолем лигнокаина.
2. Смажьте конец зонда желе KY и проведите его сквозь промежуток между вашими указательным и средним пальцами, помещенными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает возможность закручивания зонда. Попросите больного спокойно дышать ртом на протяжении всей процедуры. Вам вряд ли понадобится распорка для зубов.
3. На любой стадии процедуры у больного возможно немедленное самопроизвольное выталкивание зонда в результате диспноэ, которое возобновляется после эндотрахеальной интубации.
4. Ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и из всех просветов зонда в то время, как вы его вводите.
5. Постоянно продвигайте зонд до тех пор, пока он не будет введен по рукоятку.
6. Заполните желудочный баллон контрастной смесью. Закройте пробкой или зажмите трубку. Если есть сопротивление надуванию, сдуйте баллон и проверьте положение трубки рентгеноскопически.
7. Мягко введите зонд обратно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.
8. Жесткой тракции желудочного баллона обычно бывает достаточно для остановки кровотечения, если оно происходит из варикозно расширенных вен в нескольких нижних сантиметрах пищевода. Если нет, надуйте пищеводный баллон:
Соедините просвет пищеводного баллона со сфигмоманометром с помощью трехходового крана (Рис. 4);
Раздуйте баллон до 40 мм рт.ст. и пережмите зонд;
Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому следует примерно каждые 2 ч проверять давление.
9. Поместите губчатую прокладку (какие используются для поддержки эндотрахеальных трубок у больных на ИВЛ) у угла рта больного для предотвращения трения зондом.
10. Прикрепите зонд к щеке лейкопластырем. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна.
11. Пометьте зонд относительно зубов так, чтобы можно было легче определить движение.
П
оследующая
терапия
1. Сдувать пищеводный бал лон каждый час, как иногда рекомендуют, нет необходимости.
2. Продолжайте инфузии вазопрессина и нитратов.
3. Проведите рентгеноскопию грудной клетки, чтобы проверить положение зонда.
4. Если возможны инъекции в варикозно расширенные вены, то зонд следует удалить непосредственно перед инъекцией, что может быть сделано, как только у больного установится стабильная гемодинамика (обычно в пределах 12 часов).
5
Рис.
4.
Метод
заполнения желудочного баллона и
измерения в нем давления.
6. Не оставляйте трубку дольше 24 ч из-за риска изъязвления слизистой оболочки пищевода.
7. Изменение места фиксации зонда к щеке через каждые 2 ч снижает риск изъязвления кожи, но его следует проводить тщательно из-за риска смещения зонда наружу.
Ошибки, которых следует избегать:
1. Плохая фиксация или смещение при движении больного.
2. Если перспективы терапии неясны, обратитесь за советом к хирургу (инъекции в варикозно расширенные вены, рассечение пищевода, шунтирование или эмболизация).
3. Использование воздуха вместо контрастного вещества позволяет легко сдуть баллон с последующим смещением зонда.
4. Аспирация крови или эндотрахеальное положение зонда. У вас должна быть постоянная готовность к выполнению интубации и проведению ИВЛ.
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . 9
Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиогенную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой характер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название электромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.
Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ишемической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ранения) и тампонаду сердца.
К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, черепно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.
Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению кровообращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:
потеря сознания,
отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,
остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,
расширение зрачков,
изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).
Для констатации остановки сердца достаточно первых трех признаков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной артерии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-
рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является признаком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно поздние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атропин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие цианоза), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).
Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшествовали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о характере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.
Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - остановка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.
При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбуждение, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряжения. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шейных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия могут быть эффективны.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.
Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффективность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведения и состояния организма больного.
Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если остановке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболевания сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.
Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.
Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.
При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6-8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.
Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.
Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:
По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.
Трудности при установке катетера в виде косички:
Отличия геморрагического экссудата и крови:
Пункция перикарда – диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемоперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.
В ходе пункции перикарда существует вероятность повреждения плевры с развитием гемо- или пневмоторакса , которые устраняются плевральной пункцией или дренированием плевральной полости. Для исключения инфицирования полости перикарда или плевры требуются надлежащие асептические условия при проведении пункции перикарда, антибиотикопрофилактика, контроль за дренажом. Внезапная смерть вследствие пункции перикарда может наступить у пациентов в терминальном состоянии или при форсированной аспирации экссудата.
Данная процедура осуществляется в специализированных центрах и кардиологических отделениях крупных многопрофильных столичных клиник. Имеет доступную стоимость. Цена пункции перикарда в Москве определяется организационно-правовым статусом медицинской организации. В государственных больницах цены, как правило, более доступны, чем в частных клиниках. Кроме того, на стоимость манипуляции влияет необходимость проведения перикардиоцентеза. При установке катетера для длительного дренирования перикардиальной полости цена пункции перикарда в Москве может повышаться.
Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.
Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.
Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.
Анатомически сердце делится на 4 полости
Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.
Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.
Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.
При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.
Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.
В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.
К основным симптомам перикардита врачи относят:
Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.
Необходимое для операции оснащение:
Пункция перикарда, техника
Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.
Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.
Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.
Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.
Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.
При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ
Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.
После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.
Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.
При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.
Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.
Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда:
Статьи по теме: | |
Вставьте модальные глаголы «sollen» или «müssen»
Упражнение 1. В данных предложениях необходимо заменить сказуемые... Созвездие Андромеда: легенда, расположение, интересные объекты Самая яркая звезда в созвездии андромеда
Согласно древним легендам, большинство из известных нам созвездий... Как приготовить рисовую лапшу с курицей и овощами, пошаговый рецепт с фото Как приготовить рисовую лапшу с курицей
Из данного количества ингредиентов получилось 3 порции. Перец у меня был... |