Цитологический анализ: как проводится ПАП-тест и зачем он нужен. Современная программа цитологического скрининга рака шейки матки – результаты, расшифровка Пап-теста

Свое название это исследование получило от греческого ученого Георгиоса Папаниколау – пионера цитологии и ранней диагностики рака. ПАП-тест помогает выявить те клеточные изменения эпителия шейки матки, которые впоследствии могут привести к раку, и своевременно начать лечение. Сегодня этим анализом пользуются во всем мире, и он уже спас жизни сотен тысяч женщин.

Как проводится ПАП-тест

Процедура забора клеточного материала безболезненна. Она проводится во время осмотра в гинекологическом кресле. Сначала при помощи ватного тампона врач очищает поверхность шейки матки от выделений, затем с помощью специальной щеточки берется материал для исследования, который наносится на предметное стекло. Это стеклышко отправится в лабораторию, где его будут изучать под микроскопом.

Как часто надо брать цитологический мазок на анализ

Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии дает на этот счет такие рекомендации.

Все женщины должны начать проходить цитологическое обследование спустя 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года.

Женщинам от 21 года до 49 лет необходимо проходить цитологическое исследование раз в 3 года, а с 50 до 65 лет – раз в 5 лет. Однако есть категория женщин с ослабленным иммунитета (ВИЧ-инфицированные, после пересадки органа, после химиотерапии или постоянно использующие стероиды), которые должны проходить это исследование ежегодно. Гинекологи также советуют женщинам старше 30 лет с нормальными показателями цитологических мазков при каждой трехлетней проверке делать тест на ДНК вируса папилломы человека.

Женщинам от 65 лет и старше, у которых три цитологических исследования за последние 10 лет не выявили ничего плохого, могут больше не делать цитологический скрининг рака шейки матки. Однако это не касается тех, кто ранее проходил лечение по поводу рака шейки матки, носительниц ВИЧ-инфекции или женщин с ослабленным иммунитетом. Им надо продолжать тестирование.

Особую группу составляют женщины, которым была проведена операция по удалению детородных органов. После полной гистерэктомии (удаления матки вместе с шейкой) цитологический скрининг больше не нужен, если только эта операция проводилась не в рамках лечения рака или предрака шейки матки. Если же ампутация коснулась только матки, без удаления шейки (надвлагалищная ампутация), то нужно продолжать цитологический скрининг, придерживаясь общих принципов профилактики рака шейки матки.

Как готовиться к исследованию?

Прежде всего, цитологический мазок не берут во время менструации и при воспалительных процессах инфекционного характера.

Чтобы не смазать картины, за двое суток до исследования не рекомендуется спринцеваться, вводить во влагалище тампоны, свечи или кремы.

От половых контактов также следует воздерживаться за двое суток до посещения гинеколога.

О чем говорят результаты

Как правило, результаты ПАП-теста приходят к врачу через 1–2 недели. И, если в них найдены атипичные клетки, это еще не означает приговора. Выявленное отклонение от нормы – лишь призыв насторожиться и пройти дополнительные обследования. В этом случае прежде всего назначают кольпоскопию. Это процедура осмотра вульвы, влагалища и шейки матки при помощи специального устройства – кольпоскопа, которая помогает выявить наличие поражений эпителия шейки матки и определить их характер. И уже на основе этого исследования врач решает вопрос, нужна ли биопсия шейки матки.

СИНОНИМЫ

Мазок по Папаниколау, Паптест, Пап-тест, Пап-мазок.

ОБОСНОВАНИЕ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ

Метод морфологического анализа основан на изучении и оценке клеточного материала.

ЦЕЛЬ ПАП-ТЕСТА

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

ПОКАЗАНИЯ К ВЗЯТИЮ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ

Скрининг РШМ (см. раздел «Дисплазии шейки матки»).

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ (К ВЗЯТИЮ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ)

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1–2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

МЕТОДИКА ПАП-ТЕСТА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.). Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически изменённого участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ МАЗКОВ ПО ПАПАНИКОЛАУ

• Первый класс - атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.
• Второй класс - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.
• Третий класс - единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.
• Четвёртый класс - отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.
• Пятый класс - в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В практической работе целесообразно использование современных стандартизированных заключений основных типов данной классификации или цитологические заключения, соответствующие определённым гистологическим диагнозам.

В 1989 г. Рабочей группой Национального Института Рака, заседавшей в г. Бетесда (Мэриленд, США), была предложена двухстадийная система оценки результатов цитологического исследования, впоследствии названная «мэрилендской», или «Бетесда», системой. Сходство клинических проявлений, результатов цитологических и молекулярнобиологических исследований, а также одинаковая тактика лечения позволили объединить койлоцитоз (см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов») и ЦИН I и классифицировать их как низкую степень ПИП. По тем же причинам ЦИН II, III и carcinoma in situ были отнесены к высокой степени ПИП. К неклассифицируемым атипичным клеткам плоского эпителия, согласно мэрилендской системе, относят клетки, не удовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не входят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, поскольку по мэрилендской системе их признают доброкачественными.

Стандартизация результатов цитологического исследования облегчает их сравнение и снижает вероятность диагностических ошибок. Кроме того, в течение последних лет применяют методики повторных цитологических скринингов, способствующие повышению эффективности цитологического метода. В частности, одобрены три новых метода улучшения информативности Пап-мазков: компьютерный рескрининг негативных мазков по Папаниколау, Пап-тест в растворе и автоцитологическая система. При выполнении Пап-теста в растворе мазки забирают с помощью щёточек и сразу же помещают в специальный раствор в пробирке, которую отправляют в лабораторию, где и происходит приготовление мазка. Перед нанесением клеток на предметное стекло раствор взбалтывают и фильтруют, т.е. микроскопии подвергают один пласт эпителиальных клеток. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении данной методики достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Принцип автоцитологической системы состоит в автоматизированной компьютерной дифференциальной диагностике Пап-мазков. Сканируемые клетки, прошедшие предварительную дисперсию и центрифугирование с целью отделения от них крови и других компонентов, сравнивают с заложенными в память компьютера эталонами по различным морфологическим признакам. В результате значительно повышается достоверность диагностики и уменьшается доля ложноотрицательных результатов цитологического исследования.

При установлении цитологического диагноза ЦИН или рака (3–5-й класс мазков по Папаниколау или ПИП высокой степени по мэрилендской системе) необходимо углублённое исследование - кольпоскопия и биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала. При воспалительном типе мазка (2й класс мазков по Папаниколау, ПИП низкой степени или наличие неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия по мэрилендской системе) показано повторное исследование после проведения санации, а также типирование ВПЧ.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ

Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии, которых насчитывают более 80, но наиболее постоянны только 10 из них.

Цитологический метод высокодостоверен - показатель ранней цитологической диагностики предрака и ранних стадий РШМ равен приблизительно 80%. Однако ошибки метода, составляющие от 5% до 40%, охватывают как безобидную вирусную пролиферацию, так и подлинные предвестники рака. Негативные цитологические данные не исключают наличия микрокарциномы шейки матки, поэтому каждой больной при локализации патологического очага на влагалищной части шейки матки необходимо выполнить прицельную биопсию и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ

• Несоблюдение техники забора материала.
• Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.
• Квалификация патоморфолога.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнями экономического развития признан скринингтест VIA (visual inspection with acetic acid - визуальная оценка состояния эктоцервикса после обработки уксусной кислотой) c последующей немедленной криодеструкцией выявленных патологических очагов. Для выявления ЦИН II и более тяжёлых поражений шейки матки чувствительность скринингтеста VIA равна 71%, а специфичность 74%.

Мазок по Папаниколау, или тест Папаниколау и (англ., Pap test) - тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. Главное отличие от стандартного цитологического исследования заключается в дополнительной фиксации спиртом материала при приготовлении стекла, что повышает точность анализа.

Соскоб выполняется из двух точек: цервикальный канал и шейка матки.

Pap-тест позволяет достаточно эффективно выявлять предраковые изменения эпителия – цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести.

Этот вид исследования является обязательным для женщин старше 30 лет, в особенности тех, у которых обнаруживался ранее или обнаружен в настоящее время вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска, а также для женщин, у которых обнаружены зоны измененного эпителия при кольпоскопическом исследовании шейки матки.

Количество препаратов (стекол) может быть от 1 до 3-х. Чаще всего необходимо исследовать два препарата – эпителий из эндоцервикса и экзоцервикса. Забор материала необходимо производить с помощью специальных цитощеток.

Показания

• Скрининг рака шейки матки.

Подготовка
Мазок для исследования желательно брать не ранее 5-го дня от начала менструального цикла.

За 48 часов до взятия необходимо отказаться от использования вагинальных лекарственных средств, спермицидов, лубрикантов, за сутки исключить половые контакты. Нельзя спринцеваться накануне сдачи мазка.

В случае наличия визуальной патологии на шейке матки мазок следует брать независимо от указанных выше факторов.

*Обращаем внимание, что у детей до 16 лет гинекологические анализы берутся только в присутствии родителей. В медицинских офисах не делают соскоб и мазок из цервикального канала беременным женщинам со сроком 22 недели и более, так как эта процедура может вызвать осложнения. В случае необходимости для взятия материала вы можете обратиться к своему лечащему врачу.

Интерпретация результатов
Сначала оценивается качество мазка: качественный, некачественный. Если качество мазка неудовлетворительное, мазок необходимо повторить. Мазок по Папаниколау может быть положительным или отрицательным (I класс по Папаниколау).

В норме атипичных клеток нет, все клетки одинаковой формы и размеров (отрицательный Пап-мазок). Наличие разных по форме и размерам клеток, патологическое их положение характеризуется как положительный мазок по Папаниколау. Результаты этих анализов показывают наличие атипичных клеток, что часто звучит пугающе для женщин, не понимающих, что это значит.

Положительный результат мазка на атипичные клетки означает отнюдь не то, что у вас рак или предраковое состояние, а лишь свидетельствует о необходимости дальнейших исследований. Причиной появления атипичных клеток может быть наличие воспаления (хламидиоз, герпетическая инфекция, гонорея, трихомониаз), инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Эти изменения чаще характеризуются как дисплазия II степени. В этом случае необходимо провести необходимое лечение и повторить мазок через 3-6 месяцев. При папилломавирусной инфекции часто обнаруживается койлоцитоз клеток. Койлоциты - клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. Ядра увеличены в разной степени, ядерная мембрана неровная, складчатая. Вокруг ядра отмечается просветление цитоплазмы.

Цитологическая классификация по Папаниколау

1-й класс - нормальная цитологическая картина;
2-й класс - изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс - единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс - отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс - большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

Классификация Bethesda
При классификации по системе Bethesda (The Bethesda System -TBS) в заключении врача-цитолога могут встретиться следующие термины:

• ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) или АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной значимости);
• CIN (cervical intraepithelial neoplasia) или ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (термин применяется как синоним дисплазии шейки матки)
• LSIL Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности)
• HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Если в заключении врача цитолога отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (Н-ПИП и В-ПИП), в этих случаях производится кольпоскопия, а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.

Протокол стандартизованного цитологического заключения состоит из следующих разделов:

1. Качество препарата:

Адекватное;
- неадекватное.

2. Цитограмма/описание:
- эпителиальные клетки в пределах нормы заменено на – негативный по интраэпителиальной патологии или малигнизации;
- либо описываются обнаруженные патологические изменения эпителия.

3. Цитограмма/особенности: основные категории патологических изменений эпителия:
а) атипические плоские клетки (ASC)
- ПКНЗ (ASC-US) - неопределенного значения - реактивные изменения или дисплазия I–слабая-ЦИН-1, чаще всего связано с воспалением;
- не исключающие В-ПИП (ASC-H);
- Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL):
- H-ПИП - ЦИН 1(дисплазия I - легкая), папилломавирусная инфекция - ВПЧ.
- высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL):
- ЦИН 2 (дисплазия II -умеренная), ЦИН 3 (дисплазия III-выраженная), рак in situ.
- плоскоклеточный рак;
б) атипические железистые клетки (AGS)

Без дополнительной характеристик;
- клетки подозрительные на инвазию;
- эндоцервикальная аденокарцинома in situ;- аденокарцинома;

4. Цитограмма/другие типы: другие неопухолевые изменения (при обнаружении);

5. Дополнительные уточнения: указывается специфический инфекционный агент (при его обнаружении).

Что такое ПАП-тест и зачем женщине его делать регулярно, поможет разобраться в этой статье.

Что такое ПАП-тест

ПАП-тест (тест Папаниколау) - это анализ (скрининг) на предраковые и раковые заболевания шейки матки. Он осуществляется следующим образом: врач берет забор материала из цервикального канала шейки матки, зоны стыка двух эпителиев и поверхности шейки матки. Затем эти клетки анализируются на наличие патологических изменений.

Как часто нужно сдавать ПАП-тест

ПАП-тест необходимо делать раз в два года, раз в год или чаще - в зависимости от того, находится женщина в группе риска или нет. Группа риска - это женщины, которые курят, женщины, имеющие несколько половых партнеров и те, в которых за всю жизнь половых партнеров было более 6.

Скрининг (взятие ПАП-теста) назначают с момента начала половой жизни. До 30 лет - это моно тест, а после 30 лет до него дополнительно назначают еще и анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа. До 30 лет в таком анализе нет необходимости, так как вирус папилломы человека в этом возрасте встречается у каждой третьей женщины, живущей половой жизнью. И часто он сам покидает организм, не вызывая онкогенного действия. Но после 30 лет анализ на ВПЧ очень важен, так как вместе с факторами риска он служит причиной № 1 в возникновении рака шейки матки. Также эффективной против вируса папилломы человека является вакцинация девочек, не живущих половой жизнью (в возрасте 11-14 лет).

Сдать ПАП-тест один раз - недостаточно. Только в том случае, если женщина проводит такой скрининг регулярно, можно сделать достоверные выводы о ее состоянии здоровья. Особенно это важно, если ПАП-тест показывает наличие патологии. В этом случае врачу легче назначить корректную схему лечения именно при наличии результатов предыдущих скринингов, так как хорошо прослеживается динамика заболевания. Поэтому такой скрининг - заключение ПАП-теста на выявление предраковых и раковых заболеваний шейки матки, - заключается в системности и регулярности. Еще в 70-х годах во многих европейских странах ПАП-тест был введен как регулярный и обязательный анализ. Результаты такого решения привели к тому, что заболеваемость раком шейки матки сократилась до 70%.

Сдавать такой анализ необходимо в первую фазу менструального цикла, до начала овуляции. Необходимо также воздержаться от половой жизни за 2 дня до его сдачи.

Несколько дней после взятия анализа могут появляться кровянистые выделения, ощущение дискомфорта (что может быть и при взятии мазка) и тянущие боли внизу живота.

Если результат ПАП-теста отрицательный, это означает, что не обнаружено никаких нарушений строения клеток, нет эпителиальных образований = женщина здорова. Если ПАП-тест положительный, то каждому пациенту нужно рассматривать индивидуально. Назначаются дополнительные обследования и соответствующая схема лечения. Это связано с тем, что существуют различные категории изменений в клетках: легкие, средние и тяжелые, рак. Положительный ПАП-тест говорит о том, что есть отклонения от нормы, но далеко не всегда это показания к операции и серьезным вмешательствам.

Ухудшать результаты ПАП-теста могут острые воспалительные процессы или хронические заболевания по гинекологии. При их обнаружении назначается лечение, а после - повторный ПАП-тест.

Что еще важно помнить

Каждая женщина должна хотя бы раз в год проходить обследование у гинеколога. Если она здорова, а в ее роду не было раковых заболеваний шейки матки, то взятие ПАП-теста тоже достаточно делать один раз в год.

Вирус папилломы человека, который приводит к раковым заболеваниям шейки матки, передается половым путем. Поэтому, если у женщины плохие анализы, а также регулярно беспокоят заболевания по гинекологии, то и мужчину нужно обследовать у врача-андролога.

ПАП-тест и беременность

Во время беременности ПАП-тест можно и нужно сдавать обязательно, чтобы исключить предраковые и раковые состояния. В случае, если прошло больше года с предварительной сдачи ПАП-теста.

Опасность заключается в том, что начальные формы рака протекают бессимптомно, и врачу практически невозможно их определить визуально. Поэтому ПАП-тест нужно делать регулярно для того, чтобы своевременно выявить изменения в клетках шейки матки и назначить эффективное лечение.

Регулярно заботьтесь о своем здоровье и будьте счастливы!

Тест по Папаниколау – анализ для выявления предраковых и раковых заболеваний шейки матки . Данное исследование имеет много синонимов – Пап-тест, Пап-мазок, цитологический мазок. Тест по Папаниколау получил название в честь автора, медика и основателя медицинской цитологии – Георгиоса Папаниколау.

Пап тест проводят во время гинекологического осмотра всем женщинам старше 21-го года. С помощью шпателя и щеточки-эндобраш врач берет образцы клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала. Полученный материал наносят на предметное стекло, фиксируют спиртом и отправляют в лабораторию. Лаборанты окрашивают мазок по методу, разработанному Папаниколау, изучают строение клеток, обращая особое внимание на типичность, размер, степень созревания, размер и строение ядер, их соотношение с цитоплазмой.

Значение исследования. Тест по Папаниколау позволяет выявить дисплазию и рак шейки матки на начальных стадиях, пока заболевание хорошо поддается лечению. Благодаря массовому проведению пап теста за последние 40 лет удалось снизить заболеваемость раком шейки матки на 60-70%, а смертность от этого вида рака сократилась в 4 раза.

Шейка матки

Шейка матки – нижний отдел матки, который одним концом открывается в полость матки, а другим во влагалище. Она представляет собой трубку длиной 3-4 см, состоящую из гладких мышц и волокон соединительной ткани.
В шейке матки выделяют две части:

• экзоцервикс или влагалищная часть – нижний сегмент шейки матки, которая соприкасается со влагалищем;
• эндоцервикс или цервикальный канал , который также называют каналом шейки матки – это сквозное отверстие, которое проходит внутри органа.

Цервикальный канал имеет два выхода:

• внутренний зев открывается в полость матки;
• наружный зев открывается во влагалище.

Слизистая оболочка шейки матки выстилает экзоцервикс и канал шейки матки. Она имеет две основные составляющие:

• Эпителий – клетки, расположенные на поверхности слизистой;
• Базальная мембрана – тонкая пластинка соединительной ткани, являющаяся основой слизистой оболочки.

На разных участках слизистая оболочка шейки матки выстлана двумя видами эпителия .

• Базальные – 1 слой мелких недифференцированных (незрелых) клеток, лежащих на базальной мембране;
• Парабазальные – 2-3 ряда клеток, в которых появляются первые признаки созревания;
• Промежуточные – 6-12 рядов умеренно дифференцированных клеток;
• Поверхностные – 3-18 радов клеток, лежащих на поверхности. Они не склонны к ороговению и постоянно слущиваются, заменяясь новыми, поднимающимися с базального слоя.

Показания к проведению пап теста

Мазок на цитологию необходимо сдавать всем женщинам старше 21 года, не зависимо от интенсивности половой жизни и количества партнеров.

• Первый мазок в возрасте 21-го года или через 3 года после начала половой жизни.
• 1 раз в год во время обычного гинекологического осмотра всем женщинам от 21-го до 64-х лет.
• 1 раз в 2-3 года сдают женщины до 65-ти лет, у которых 3 раза подряд в мазке не обнаружено изменений в строении эпителиальных клеток шейки матки. После 65 лет тест можно проводить реже.
• 1 раз в 6 месяцев – женщины следующих категорий:

• женщины с нарушениями менструального цикла ;
• пациентки с онкологическими заболеваниями в семье;
• женщины с эрозией , дисплазией или другими заболеваниями шейки матки;
• обнаружены признаки заражения вирусом папилломы человека;
• для контроля лечения шейки матки.

Методика проведения пап теста

Когда лучше делать ПАП-тест?

Для получения материала проводят соскоб эпителия с поверхности влагалищной части шейки матки и с цервикального канала. Лучшим временем считается период между 10-м и 20-м днем менструального цикла. Материал не желательно брать позже, чем за 5 дней до предполагаемой менструации и во время менструального кровотечения. В этот период в слизистой происходят физиологические изменения, которые ошибочно могут быть приняты за признаки заболевания.

Для взятия материала гинеколог использует одноразовые инструменты:

• шпатель Ейра – для взятия мазка с влагалищной части. Его узкий конец вставляют в наружный зев, а коротким и широким производят соскоб с влагалищной части;
• кюретки - ложечки Фолькманна – для взятия соскоба с участков, вызывающих подозрение;
• щеточку эндобранш – для соскоба эпителия внутри канала шейки матки.

Как проводят Пап-тест?

Материал для пап теста берут до расширенной кольпоскопии и бимануального исследования – пальпации (прощупывания) матки и ее придатков. Это позволяет избежать загрязнения материала тальком.

• Женщина размещается в смотровом кресле. Врач проводит осмотр шейки матки с помощью гинекологических зеркал.
• Очищение шейки матки от слизи,. проводится в том случае, если большое количество секрета мешает произвести соскоб.
• Образцы материала берут из нескольких участков:

• В области наружного зева, где чаще всего появляются предраковые и раковые клетки;
• На видимых очагах патологических изменений, если таковые имеются;
• С внутренней поверхности цервикального канала. Эту процедуру проводят после удаления слизистой пробки.

• Полученный материал с каждого участка наносят ровным слоем на отдельные предметные стекла, касаясь всеми поверхностями щеточки. Мазки закрепляют фиксирующими растворами, содержащими спирт. Это необходимо, чтобы избежать их пересыхания и деформации.
• Стекла маркируют (подписывают), к ним прикрепляют направление, содержащее краткую информацию о пациентке.
• В лаборатории образцы окрашивают, чтобы лучше рассмотреть особенности строения клеток. Проводят микроскопию образцов. При этом оценивается:

• тип клеток;
• размер;
• наличие включений в клетках;
• степень их зрелости;
• количество и особенности строения клеточных ядер;
• состояние цитоплазмы;
• соотношение цитоплазмы к ядру.

• Результат пап теста, как правило, направляется лечащему врачу через 1-2 недели. В частных лабораториях время ожидания результата Пап-теста 1-3 дня.

Пап тест на основе жидкостной цитологии применяемый в современных лабораториях, считается более информативным. Методика позволяет получить качественный цитологический препарат и исключает разрушение клеток во время высушивания и фиксации на предметном стекле. При необходимости можно приготовить еще несколько препаратов, если первый оказался неудовлетворительным, и провести дополнительные исследования для определения вируса папилломы человека или выявления маркеров пролиферации (патологического деления клеток).

Методика проведения пап теста на основе жидкостной цитологии:

• Щеткой совершают 5 вращательных движений по часовой стрелке в районе наружного зева. Таким образом удается сделать соскоб со всей зоны трансформации. Другой щеткой собирают материал со стенок канала шейки матки.
• Наконечники щеток снимают и помещают в отдельные флаконы с консервирующей жидкостью.
• Пробирку встряхивают, в результате чего клетки переходят в жидкость.
• В лаборатории жидкость центрифугируют. Из образовавшегося осадка клеток готовят препараты, окрашивают их и изучают под микроскопом.

Как подготовиться к пап тесту?

ПАП-тест требует определенной подготовки. За 1-2 дня до посещения гинеколога необходимо воздержаться от :

• половых контактов;
• спринцеваний;
• вагинальных препаратов – кремов, свечей, спермицидных гелей;
• подмывания внутри влагалища и вагинального душа;
• горячей ванны.

После этих действий патологические клетки могут быть стерты или смыты с поверхности шейки матки, что сделает результат исследования недостоверным.
Пап тест не проводится:

• во время менструации;
• во время воспалительных заболеваний шейки матки.

Какие могут быть результаты пап теста?

Для оценки результата Пап теста используется несколько систем:

• Система, разработанная Папаниколау в 1954 году, которая классифицирует изменения по 5-ти классам:

• I класс – нормальная цитологическая картина, неизмененные клетки;
• II класс – незначительные изменения клеток связанные с воспалительным процессом во влагалище и шейке матки;
• III класс – подозрение на злокачественное образование, единичные клетки с аномалией строения ядра и цитоплазмы;
• IV класс – единичные клетки с явными злокачественными изменениями;
• V класс – злокачественная опухоль, большое количество раковых клеток.

• Система, предложенная Национальным институтом по изучению рака США в 1988 году. В 2001 она была пересмотрена и теперь широко используется во всех странах.

• NILМ – отсутствие признаков злокачественности и поражения эпителия;
• ASCUS – атипичные клетки плоского эпителия неопределенного характера. Могут свидетельствовать о воспалении, но не исключена неоплазия (предраковое состояние, которое может трансформироваться в злокачественную опухоль);
• ASC-H – атипичные клетки плоского эпителия. Нельзя исключить поражение плоского эпителия высокой степени выраженности – НSIL;
• LSIL – поражение плоского эпителия низкой степени выраженности. Свидетельствуют о слабой дисплазии либо поражении папилломавирусом человека;
• HSIL – поражение плоского эпителия высокой степени выраженности. Может говорить о дисплазии средней или высокой степени, редко о карциноме in situ;
• AGC – атипичные железистые клетки, атипичные клетки железистого эпителия канала шейки матки;
• AGUS – аномальные железистые клетки неопределенного значения;
• Карцинома in situ – начало формирования раковой опухоли, клетки не выходят за пределы базальной мембраны;
• High-Grade SIL плоскоклеточный рак - большое количество злокачественных клеток, что говорит о раке на основе плоского эпителия;
• Аденокарцинома – рак на основе цилиндрического эпителия.

Варианты результатов Пап-теста

I. Нормальный результат. Если в заключении указаны термины: NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy), отрицательный результат, класс I – это означает, что женщина здорова и измененных клеток не выявлено. В шейке матки нет никаких серьезных нарушений: воспаления , дисплазии , рака шейки матки . Допускаются признаки, указывающие на кандидоз и бактериальный вагиноз .
В материале могут присутствовать:

• неизмененные клетки плоского эпителия;
• клетки цилиндрического и метапластического эпителия;
• лейкоциты в небольшом количестве;
• бактерии в небольшом количестве.

II. Патологический результат , положительный или неудовлетворительный, класс II -V. В заключении обязательно указывается, какие именно изменения обнаружены в материале.
1. ASC-US – атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения. Их появление может быть вызвано:

• дисплазией;
• инфицированием вируса папилломы человека (ВПЧ);
• хламидиозом и другими инфекциями, передающимися половым путем;
• атрофией слизистой в период менопаузы.

Рекомендуется:

• пройти анализ на выявление папилломавируса (анализ на ВПЧ);
• повторно сдать пап тест через 1 год.

2. LSIL – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности. Умеренное количество атипичных клеток на поверхности шейки матки. Это означает, что некоторые клетки плоского эпителия шейки матки имеют атипичные признаки. Риск развития рака шейки матки низкий.
Причины:

• дисплазию;
• папилломавирусную инфекцию.

Рекомендовано:

• провести анализ на ВПЧ,
• кольпоскопию, при обнаружении ВПЧ,
• провести ПАП через год.

3. ASC-H – . Клетки эпителия с поверхности шейки матки аномальные. Для исключения злокачественного процесса необходимо провести дополнительные исследования. У 1% женщин с ASC-H обнаруживаются ранние формы рака, хорошо поддающиеся лечению.
Причины:

• предраковые изменения – дисплазия 2-3 степени;
• редко, начальная форма рака.

Рекомендовано:

• обязательная расширенная кольпоскопия.

4. HSIL – . Большое количество атипичных клеток, указывающих на 2-ю и 3-ю степень дисплазии. У 2% женщин с HSIL обнаруживается рак. Без лечения у 7% женщин в течение 5-ти лет дисплазия трансформируется в рак.
Причины:

• дисплазия высокой степени;
• редко, рак шейки матки.

Рекомендовано:

• если при обследовании выявлена дисплазия первой степени, то проводят пап тест и кольпоскопию каждые 6 месяцев на протяжении 2-х лет;
• женщинам старше 25 лет сразу пройти диагностическую эксцизию – удаление участка слизистой оболочки шейки матки.

5. AGC – . Измененные атипичные клетки из канала шейки матки либо из эндометрия – внутренней оболочки матки.
Причины:

• дисплазия 1-3 степени;
• рак шейки матки;
• рак эндометрия.

Рекомендовано:

• кольпоскопия;
• сбор материала путем выскабливания слизистой цервикального канала;
• анализ на ВПЧ;
• женщинам старше 35 лет с нерегулярными кровянистыми выделениями – сбор материала путем выскабливания эндометрия.

6. AIS (аденокарцинома ин ситу) или плоскоклеточная карцинома. В анализе обнаруживаются клетки типичные для рака шейки матки.
Причины:

• дисплазия высокой степени;
• рак шейки матки

Рекомендовано:

• кольпоскопия;
• диагностическое выскабливание цервикального канала;
• выскабливание эндометрия для диагностического исследования;
• диагностическая эксцизия – удаление участка слизистой.

7. Доброкачественные железистые изменения . В материале обнаруживаются нормальные неизмененные клетки железистого эпителия – клетки эндометрия, клетки стромы эндометрия, гистиоциты (блуждающие клетки соединительной ткани).
Причины:

• гиперплазия эндометрия – предраковые изменения эндометрия;
• рак эндометрия;
• при отсутствии симптомов (нерегулярные менструации, кровянистые выделения из влагалища, не относящиеся к менструальным кровотечениям) у женщин, не достигших менопаузы, доброкачественные железистые изменения считаются вариантом нормы.

Рекомендовано:

• диагностическое выскабливание эндометрия женщинам, достигшим менопаузы или имеющим симптомы гиперплазии эндометрия;
• нет необходимости в дальнейшем обследовании женщинам, не достигшим менопаузы и не имеющим симптомов.

Неадекватный препарат. Эта фраза в заключении говорит о том, что материал был взят неправильно. В соскобе недостаточно эпителиальных клеток, нет цилиндрического эпителия из цервикального канала, мазок загрязнен кровью либо пересушен. В таком случае женщине необходимо повторно сдать пап тест через 2-4 месяца.
Что делать при «плохом» результате пап теста?
В зависимости от возраста женщины и характера изменений врач может выбрать один из вариантов.

1. Повторить пап-тест через 3 месяца . Если он окажется отрицательным (без патологических изменений), то повторные Пап тесты через 6 мес, 1 год, 2 года. При положительном результате – провести кольпоскопию.
2. Провести кольпоскопию . Если расширенная кольпоскопия не выявит изменений, то провести повторный пап-тест через 6 либо 12 мес. Если кольпоскопия выявила очаги изменений, то проводят биопсию . При сомнительном результате кольпоскопии проводят противовоспалительное либо эстрогенное гормональное лечение, а после него повторную кольпоскопию.
3. Провести тест для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) . При обнаружении онкогенных типов вируса проводят кольпоскопию. При отсутствии таковых – повторный Пап-тест через 6 месяцев.

Ошибочный результат пап теста

Чувствительность пап теста колеблется в рамках 70-95%. Причиной ошибок может стать неправильный сбор и фиксирование материала, недостаточная квалификация лаборанта, либо процессы, происходящие в матке.

1. Ложноположительный результат Пап теста – анализ указывает, что есть дисплазия, хотя женщина здорова. Причиной могут быть перенесенные воспалительные и инфекционные заболевания половых органов, эрозия в стадии заживления (регенерации), гормональные нарушения. Эти процессы вызывают появление клеток, которые могут иметь необычную форму. Для исключения ошибок проводят кольпоскопию или повторный пап тест.
2. Ложноотрицательный результат Пап теста – заболевание есть, а результаты теста в рамках нормы. Такое возможно, если врач неправильно сделал соскоб и в мазок не попали клетки эпителия с очагов болезни, либо в лаборатории не обнаружили атипичные клетки. Такой вариант возможен, однако не стоит опасаться. При появлении видимых изменений на шейке матки врач назначит кольпоскопию и биопсию. Даже если очаги дисплазии остались незамеченными, то до момента превращения их в злокачественную опухоль пройдет 2-20 лет, и патология будет выявлена во время проведения следующего ПАП-теста.

Какие заболевания могут быть выявлены данным исследованием
Пап тест – диагностическая процедура предназначенная для выявления предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Также в ходе исследования могут обнаруживаться признаки воспаления, инфекций или атрофии шейки матки.

1. Инфекции. На бактериальные и вирусные инфекции указывают:

• клетки плоского эпителия неопределенного значения ASC-US;
• наличие бактерий в материале;
• изменения строения клеток, вызванные присутствием вируса.

Выявленные изменения не позволяют поставить точный диагноз, а лишь указывают на возможные заболевания.

• Воспалительная атипия – появление клеток с незначительными отклонениями (тонкие оболочки, увеличенные ядра), что вызвано перенесенным воспалением;
• Плоскоклеточная метаплазия – замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским;
• Гиперкератоз – ороговение многослойного плоского эпителия;
• Паракератоз – усиленное ороговение либо полное отсутствие процесса ороговения;
• Резервноклеточная гиперплазия – увеличение объема резервных клеток.

1. Папилломавирусная инфекция . Появления большинства атипичных клеток связанно с вирусом папилломы человека. На его присутствие в организме указывают:

• Атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения ASC-US;
• Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности LSIL – нарушения в клетках плоского эпителия;
• Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL - ASC-H;

1. Неоплазия или дисплазия шейки матки обозначается аббревиатурой CIN (cervical intraepithelial neoplasia) – это патологические изменения слизистой шейки матки, возникающие при заражении вирусом папилломы человека. Вирус повреждает генетический материал в ядрах клетки, что вызывает появление атипичных клеток и повышает риск развития злокачественных клеток. Легкие дисплазии способны регрессировать (излечиваться) самостоятельно, однако около 20% со временем переходит в более тяжелую стадию.

1. Карцинома ин ситу (in situ) – рак шейки матки на ранней стадии развития. Раковая опухоль представляет собой скопление клеток эпителия. Она не проникает в базальную мембрану и нижележащие ткани, не образует метастазов. Хорошо поддается лечению. О развитии онкологического процесса говорят:

• Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности HSIL;
• Клетки, характерные для рака шейки матки – карцинома ин ситу.

1. Аденокарцинома – рак шейки матки, который берет начало из цилиндрического эпителия – клеток цервикального канала. На аденокарциному указывают:

• Атипические железистые клетки AGC;
• Клетки аденокарциномы ин ситу AIS.

1. Плоскоклеточная карцинома – вид рака шейки матки, который образовался на основе клеток плоского эпителия. В анализе обнаруживаются:

• Карцинома ин ситу – AIS;
• Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL - ASC-H;
• Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности – HSIL ;
• Атипические железистые клетки – AGC.

1. Рак шейки матки либо рак эндометрия – злокачественная опухоль внутренней оболочки матки. На онкологию указывают:

• Атипические железистые клетки AGC;
• Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL - ASC-H;
• Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности – HSIL ;
• Клетки, характерные для рака шейки матки - AIS.

1. Доброкачественные железистые изменения – эндометриоз. О данном заболевании говорят:

• Доброкачественные клетки эндометрия;
• Клетки стромы эндометрия;
• Гистиоциты – клетки соединительной ткани.

Пап тест не дает возможности точно поставить диагноз. Он используется для того, чтобы выделить группу женщин с признаками дисплазии и рака, которые нуждаются в дополнительном обследовании и лечении.

Что делать после пап теста

Во время процедуры забора материала для Пап-теста врач соскабливает верхний слой слизистой, после чего не шейке матки образуется небольшая ссадина. На протяжении 3-5 дней возможны скудные кровянистые или темно коричневые выделения. Это состояния не требует лечения и применения каких-либо медикаментов.

Для предотвращения инфицирования повреждений на шейке матки рекомендуется воздержаться от:

• сексуальных контактов;
• спринцеваний и вагинального душа;
• использования тампонов.