Cредства от артериальной гипертензии. Средства для лечения гипертонической болезни Для лечения артериальной гипертонии применяют

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу « », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: , начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст., в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

Гипертоническая болезнь – одно из тех хронических состояний, бороться с которыми приходится всю жизнь. Поэтому препараты от гипертонии постоянно совершенствуются, появляются новые лекарственные средства – более эффективные и имеющие менее выраженные побочные эффекты. Следует отметить, что для достижения максимального эффекта подобные средства всегда включаются в состав комплексного лечения при повышенном артериальном давлении.

Препараты от гипертонии - показания к применению

Цель назначения всех антигипертензивных препаратов – снижение и стабилизация артериального давления. Механизм действия может быть различен, но в нём всегда присутствует эффект расширения периферических сосудов. Именно за счёт него происходит перераспределение крови – больше уходит в мелкие сосуды, соответственно, больше питания получают ткани, снижается нагрузка на сердце и понижается артериальное давление.

В зависимости от механизма действия этот эффект может достигаться быстро в результате применения ингибиторов АПФ (Каптоприла, Капотена), либо развиваться постепенно при назначении бета- адреноблокаторов (Конкора, Коронала). Медикаменты, эффект которых достигается в течение получаса, используются для лечения гипертонического криза, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения. Средства, действующие постепенно, назначаются для ежедневного приёма.

Большое количество противогипертонических средств обусловлено различными механизмами возникновения заболевания, а также тем, что подбор препаратов для лечения гипертонии всегда осуществляется индивидуально, исходя из особенностей течения болезни и сопутствующих заболеваний у пациента. Основными показаниями к назначению антигипертензивной терапии являются:

• Эссенциальная артериальная гипертензия;
• Заболевания сердца – сердечная недостаточность, аритмия, постинфарктное состояние;
• Заболевания почек, сопровождающиеся повышением давления;
• Заболевания нервной системы, вызывающие повышение артериального давления.

При эндокринных заболеваниях, симптомом которых может стать артериальная гипертензия, средства для снижения давления назначаются только после консультации с эндокринологом, поскольку без гормональной терапии их эффективность крайне низка.

Такие заболевания как стеноз аорты или почечных артерий также чаще всего являются противопоказаниями для назначения гипотензивных средств, поскольку их эффективность в данном случае невысока, а вероятность побочных эффектов намного выше. Препараты, снижающие давление почти никогда не назначают беременным женщинам, кормящим матерям, детям и подросткам. Применение гипотензивных средств из разных групп, имеет свои особенности, показания и противопоказания. Поэтому назначать их может только специалисты с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Основные группы препаратов при гипертонии

Препараты от гипертонии группы адреноблокторов

Адреноблокаторы – одна из самых часто применяемых групп лекарственных препаратов при гипертонии, аритмиях и сердечной недостаточности. Действие медикаментов направлено на предотвращение синтеза возбуждающих нейромедиаторов (адреналина и норадреналина). Эти вещества вызывают сужение сосудов, повышение артериального давления, учащение сердцебиения и усиление силы сердечных сокращений. Адреноблокаторы «выключают» часть рецепторов к адреналину, из-за чего его влияние на сердечно -сосудистую систему снижается.

По уровню воздействия препараты данной фармакологической группы делятся на селективные и неселективные. Неселективные (Пропранолол, Анаприлин) воздействуют на все виды адренорецепторов, вызывая сильный гипертензивный эффект и множество побочных реакций в виде бронхоспазма, нарушения кровообращения в нижних конечностях, импотенции.

Селективные адреноблокаторы воздействуют только на определённый вид рецепторов. Наиболее часто при болезнях сердца, сопуствующих гипертонии, используются β-адреноблокаторы (БАБ). Они блокируют рецепторы, расположенные в периферических сосудах, которые отвечают за их сужение. За счёт этого достигается гипотензивный эффект. К ним относятся такие препараты от гипертонии, как Карведилол, Бисопролол, Метопролол и другие. Показания для назначения БАБ:

• гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• постинфарктное состояние;
• аритмии со склонностью к тахикардии.

Эти препараты можно применять у больных с сахарным диабетом после консультации с эндокринологом.Препараты от гипертонии нового поколения в этой группе, такие как Бисопролол, можно практически без риска назначать больным с бронхиальной астмой и ХОБЛ из-за высокой селективности. При болезнях почек, гиперальдостеронизме и других заболеваниях, не связанных напрямую с сердцем и сосудами, используются как дополнительное профилактическое средство.

Альфа-адреноблокаторы применяются гораздо реже. Они обладают сильным противогипертензивным действием, улучшают обмен глюкозы и жиров, снижают выраженность симптомов аденомы простаты. Их применяют в качестве средства для контроля артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа, особенно у пожилых мужчин, при отсутствии противопоказаний.

Средства, воздействующие на РААС

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – вторая система организма, отвечающая за поддержание почечного кровотока и повышающая артериальное давление. Это сложная цепь последовательно выделяющихся биологически активных веществ. Прерывая эту цепочку, можно ослабить её воздействие на артериальное давление. Среди препаратов, воздействующих на РААС, применяются два класса средств – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II .

Ингибиторы АПФ бывают быстрого и медленного действия. Препараты от гипертонии быстрого действия, такие как Каптоприл, необходимы для оказания помощи при гипертоническом кризе или инфаркте миокарда, а также для реабилитации пациентов после инфаркта. При необходимости они могут быть назначены в качестве средства ежедневного приёма для контроля артериального давления.

Эналаприл, Лизиноприл и другие препараты от гипертонии для ежедневного приёма действуют довольно медленно, постепенно нормализуя артериальное давление. Их дозировка подбирается индивидуально, исходя из самочувствия пациента и эффективности препарата.

Показаниями к применению ингибиторов АПФ являются следующие состояния:

• эссенциальная артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• реабилитация после инфаркта миокарда;
• заболевания почек, в том числе диабетические нефропатии.

В отличие от БАБ, ингибиторы АПФ можно назначать при заболеваниях почек, в этом случае они не теряют своей эффективности. Противопоказания для их использования – стенозы аорты или почечных артерий, эндокринные заболевания. При пороках сердца их назначают с осторожностью.

Блокаторы рецепторов ангиотензина относятся к сосудорасширяющим препаратам от гипертонии. Они тоже воздействуют на РААС, но на другом этапе. Их применение позволяет добиться длительного воздействия, и, как следствие, более стабильного контроля давления.

К ним относятся такие средства как Лозартан, Валсартан и другие. Они имеют более широкий спектр применения при заболеваниях почек и эндокринных патологиях. Благодаря высокой специфичности, имеют мало побочных эффектов. Препараты обеих групп малоэффективны при аритмиях, заболеваниях нервной системы, вызывающих повышение артериального давления.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты от гипертонии, которые также называют антагонистами кальция, блокируют поступление кальция в мышечную ткань. В первую очередь они воздействуют на ткань стенки сосудов, снижая её способность к сокращению. Таким образом, достигается противогипертонический эффект.

Из побочных эффектов следует отметить мышечную слабость, снижение умственной работоспособности, изменение лабораторных показателей мочи и нарушения сердечного ритма. В этой группе препараты от гипертонии нового поколения, такие как Амлодипин, имеют чёткие показания к применению. Использовать их следует под контролем врача, так как существует вероятность развития опасных осложнений. Блокаторы кальциевых каналов применяются при следующих патологиях:

• ишемической болезни сердца;
• инфаркте миокарда и постинфарктном состоянии;
• гипертоническом кризе;
• некоторых нарушениях сердечного ритма.

Большинство препаратов этой группы предназначены для применения в экстренных случаях. Для постоянного ежедневного приёма используются другие лекарственные средства, более мягкого действия и с меньшим числом побочных эффектов.

Диуретики

Мочегонные средства также включены в список препаратов от гипертонии. Они стимулируют выделение мочи, за счёт чего уменьшается объём циркулирующей крови, как следствие – снижается артериальное давление. Механизм действия различных групп диуретиков имеет свои особенности, вследствие чего различаются и их побочные эффекты.

Большинство нежелательных реакций связано с потерей электролитов и обезвоживанием организма, поскольку именно концентрацией натрия в моче регулируется её количество. Бороться с этими побочными проявлениями можно, принимая препараты, поддерживающие содержание электролитов в крови. При гипертонии применяют тиазидные мочегонные и сульфонамиды (Гипотиазид, Индапамид, Цикллометиазид). Показания к применению диуретиков при повышенном артериальном давлении следующие:

1. эссенциальная гипертензия;
2. сердечная недостаточность;
3. заболевания почек, в том числе диабетическая нефропатия;

Мочегонные препараты с осторожностью необходимо назначать при нарушениях сердечного ритма. Побочные эффекты – жажда, мышечная слабость, боли, судороги, головные боли, нарушения сердечного ритма. В тяжёлых случаях возможны обморочные состояния. Противопоказаниями к применению являются аритмии, эндокринные болезни, беременность и период грудного вскармливания.

Препараты от гипертонии центрального действия

При артериальной гипертензии, вызванной нарушениями регуляции артериального давления центрами головного мозга, используются препараты от гипертонии центрального действия. Это самые радикальные средства для снижения АД, которые применяют строго по показаниям.

Самым современным препаратом на сегодняшний день является , который назначается при заболеваниях центральной нервной системы, при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета. Преимущество этого препарата в том, что он не оказывает влияния на рецепторы инсулина.

Центральные противогипертонические препараты могут использоваться в сочетании с другими средствами для снижения артериального давления. Они обладают выраженными побочными реакциями – ортостатической гипотензией, эмоциональными нарушениями, головными болями. Противопоказаны при психических заболеваниях, а также беременным и кормящим женщинам, поскольку могут вызвать серьёзные нарушения регуляции артериального давления у малыша.

Обзор лучших препаратов от давления - список

Каптоприл (аналоги Капотен, Алкадил)

Препарат из группы ингибиторов АПФ, блокирует выработку фермента, отвечающего за сужение сосудов, препятствует гипертрофии и утолщению сердечной мышцы, сокращает приток крови к сердцу и способствует снятию нагрузки. Таблетки Каптоприла предназначены для купирования острых состояний (гипертонических кризов).

Для длительного применения (особенно у пожилых людей с атеросклерозом) не подходят. При курсовом лечении принимают по 1 таблетке дважды в день, за 1 час до еды, начиная с минимальных доз. У препарата довольно много противопоказаний (отек Квинке в анамнезе, беременность, лактация, патологии почек, ИБС, аутоиммунные заболевания) и побочных эффектов, поэтому принимать лекарство следует строго по показаниям. Стоимость препарата в среднем составляет 20-40 рублей.

Эналаприл (аналоги Энап, Энам, Рениприл)

Ингибитор АПФ карбоксильной группы, действует более мягко, чем Каптоприл и его аналоги. Назначают для ежедневного приема с целью контроля за АД. При правильном применении Эналаприл существенно увеличивает продолжительность жизни больных с гипертонией, но может вызывать такое неприятное побочное явление, как сухой кашель.

Препарат обычно назначают в минимальной дозе (5мг), принимают однократно (в утреннее время), в дальнейшем дозу постепенно повышают каждые 2 недели. Как и у большинства медикаментов этой группы, у Эналаприла много противопоказаний, с особой осторожностью препарат назначают при почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, в пожилом возрасте. При возникновении побочных эффектов дозу уменьшают, либо отменяют препарат. Цена Эналаприла в аптеках - от 40 до 80 рублей.

Бисопролол

Препарат из группы селективных бета- блокаторов, эффективно снижающий риск сердечно- сосудистых осложнений при высоком давлении. Подходит для лечения резистентных форм гипертонии, его назначают при стенокардии, хронической сердечной недостаточности, пациентам, перенесшим инфаркт.

Принцип действия препарата основан на предотвращение выработки гормонов (ренина и ангиотензина 2), влияющих на сужение сосудов, а также блокаде бета- рецепторов сосудов. можно применять для длительного лечения, его назначают однократно, в дозе 5-10мг, принимают по утрам. Отменять медикамент следует постепенно, иначе возможен резкий скачок давления. Цена лекарства варьируется от 50 до 200 рублей.

Популярный сартан (блокатор ангиотензиновых рецепторов). Это относительно новый препарат, с меньшим числом побочных эффектов и более мягким и пролонгированным действием. Эффективно снижает давление, таблетку нужно принимать однократно (утром или перед сном).

Лечение начинают с терапевтический дозы 50мг, стойкий гипотензивный эффект развивается в среднем через месяц регулярного приема медикамента. Противопоказаний у Лозаратана немного (беременность, лактация, гиперкалиемия), но он может вызывать ряд нежелательных побочных эффектов. Поэтому следует точно соблюдать врачебные рекомендации и не превышать указанных дозировок. Цена препарата - 300-500 рублей.

Представитель группы блокаторов кальциевых каналов. Применение препарата позволяет улучшить переносимость физических нагрузок, что особенно важно при лечении пожилых пациентов с нарушениями сердечного ритма, стенокардией или атеросклерозом. При сочетании препарата с ингибиторами АПФ, можно отказаться от назначения мочегонных средств.

Препарат принимают однократно в дозе 5 мг, в дальнейшем, с учетом переносимости, дозировку увеличивают до 10 мг в сутки. Побочные эффекты при приеме возникают редко, противопоказания к применению - гиперчувствительность, печеночная недостаточность, беременность, лактация. Цена медикамента - 80- 160 рублей.

Индапамид

Мочегонное средство из группы сульфонамидов, назначается при тяжелых формах артериальной гипертензии, в составе комплексной терапии. Индапамид можно применять при сопутствующем сахарном диабете, так как он не влияет на уровень сахара в крови. Диуретик снижает риск осложнений на сердце и сосуды, принимают его ежедневно, в дозе 2,5 мг, независимо от еды.

После однократного приема терапевтический эффект сохраняется на протяжении суток. Индопамин нельзя назначать при тяжелой почечной или печеночной недостаточности, в период беременности и грудного скармливания. Препарат может вызывать аллергические реакции и побочные эффекты со стороны различных систем организма (нервной, пищеварительной). Стоимость диуретика- от 120 рублей.

Общие принципы лечения

Современная фармацевтическая промышленность не смогла изобрести препараты от гипертонии без побочных действий, поэтому необходимо учитывать возможные нежелательные реакции при приёме лекарств от давления. Реакция каждого пациента на определённый препарат индивидуальна, поэтому необходимо не только подобрать само лекарство, но и точно рассчитать дозу.

Лечение антигипертензивными препаратами всегда начинают с минимальной дозы, затем её увеличивают, если это необходимо. Если же даже на минимальную дозу происходит нежелательная реакция, препарат отменяют и заменяют другим.

В терапии артериальной гипертензии немаловажную роль играет и финансовый фактор – стоимость этих препаратов различна, а принимать их приходится пожизненно. Именно поэтому в вопросе, какие препараты принимать при гипертонии, врач вынужден ориентироваться в большей степени на стоимость медикамента и финансовые возможности пациента.

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.

Цель этапа:
1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.
3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т. е. выживаемости больных.

Определение:
Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.
Категории нормального АД:
Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени АГ:
Степень 1 140-159 / 90-99
Степень 2 160-179/100-109
Степень 3 >180 / >110
Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90

Критерии стратификации (диагностики) АГ
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Используемые для стратификации риска
- Величина САД и ДАД (степень 1-3)
- Возраст
- мужчины >55 лет
- женщины > 65лет
- Курение
- Уровень общего холестерина крови > 6,5 ммоль/л
- Сахарный диабет
- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
- Сниженный уровень холестерина ЛПВП
- Повышенный уровень холестерина ЛПНП
- Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ожирение
- Сидячий образ жизни
- Повышенный уровень фибриногена в крови
- Социально-экономические группы с высоким риском
- Географический регион высокого риска.

Поражение органов мишеней:
- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография).
- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 - 177 мкмоль/л)
- Ультразвуковые или рентгенологические признаки.
атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты
- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:
Церебро-васкулярные заболевания
- Ишемический инсульт
- Геморрагический инсульт
- Транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца:
- Инфаркт миокарда
- Стенокардия
- Роеваскуляризация коронарных сосудах;
- Застойная сердечная недостаточность. Заболевания почек
- Диабетическая нефропатия
- Почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:
- Расслаивающая аневризма
- Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями.

Выраженная гипертоническая ретинопатия
- Геморрагии или экссудаты;
- Отек соска зрительного нерва.

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Степени риска АГ:
Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.
Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.
Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов- мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.
Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Показания для госпитализации:
- осложненный гипертонический криз;
- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;
- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
- АД выше 150/100 рт.ст. ст. у беременных;
- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Измерение АД;
2. Электрокардиограмма;
3. Общий анализ крови,
4. Общий анализ мочи;
5. Консультация кардиолога;
6. Флюорография грудной клетки;
7. Кал на яйца глист.

Критерии диагностики:
1. подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке).
2. исключение вторичного артериальной гипертонии 3. стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена).
2. оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая
активность), характер работы, семенного положения, обстановки в семье,
психологических особенностей пациента.
3. осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень ожирения при его
наличии, выявление признаков симптоматических гипертоний - эндокринных стигм).
4. измерение АД неоднократно в различных условиях.
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. исследование глазного дна.
7. Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.
8. В связи с высокой распространенностью в популяции АГ следует проводить
скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний
9. Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.
10. У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД.

Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С- реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.

Тактика лечения:
А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия).
1. немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.);
- рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
- пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут для мужчин и 10-20 г этанола/сут для женщин;
- пациентам с избыточной массой тела (ИМТ>25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;
- необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;
- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.
- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.

Б. Медикаментозная терапия:
1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечнососудистых осложнений;
2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;
3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;
4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов.

Основные гипотензивные средства:
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.
Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с бета-адреноблокаторов.

Диуретики:
- Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии
- во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков
- Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений. Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно.
Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

Показания к назначению диуретиков:
- Сердечная недостаточность;
- АГ в пожилом возрасте;
- Систолическая АГ;
- АГ у лиц негроидной расы;
- Сахарный диабет;
- Высокий коронарный риск;
- Вторичная профилактика инсультов.

Противопоказания к назначению диуретиков:
- Подагра.

Возможные противопоказания к назначению диуретиков:
- Беременность.

Рациональные комбинации:
- Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг);
- Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов - эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата - периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг);
Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Бета-адреноблокаторы.
Показания к назначению бета-адреноблокаторов:
- бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда
- АГ + СН (метопролол)
- АГ + СД 2 типа
- АГ + высокий коронарный риск
- АГ + тахиаритмия.

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- ХОБЛ;
- Бронхиальная астма;
- Облетерирующие болезни сосудов;
- АВ-блокады II-III степени.

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- Спортсмены и физически активные пациенты;
- Заболевания периферических сосудов;
- Нарушенная толерантность к глюкозе.

Рациональные комбинации:
- БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг);
- БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)
- БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг);
- БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг);
- БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии;
- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.

Показания к назначению антагонистов кальция:
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения
- Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)
- АГ у пациентов пожилого возраста
- АГ + периферическая васкулопатия
- АГ + каротидный атеросклероз
- АГ + беременность
- АГ + СД
- АГ + высокий коронарный риск.

Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
- АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)
- СН (верапамил и дилтиазем).

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция
- Тахиаритмии (дигидропиридины).

Ингибиторы АПФ.
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
- АГ в сочетании с СН
- АГ + сократительная дисфункция ЛЖ
- Перенесенный ИМ
- СД
- АГ + Диабетическая нефропатия
- АГ + недиабетическая нефропатия
- Вторичная профилактика инсультов
- АГ + Высокий коронарный риск.

Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек - 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.
Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, обычная
поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
- Беременность;
- Гиперкалиемия;

Антагонисты рецепторов ангиотензина II - блокатор АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- АГ + непереносимость ИАПФ (кашель);
- Диабетическая нефропатия;
- АГ + СД;
- АГ + СН;
- АГ + недиабетическая нефропатия;
- Гипертрофия ЛЖ.

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- Беременность;
- Гиперкалиемия;
- Двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидозолиновых рецепторов.
Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
- АГ + метаболический синдром;
- АГ + СД.
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0,2-0,4 мг/сут).

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов
- АВ-блокады II-III степени;
- АГ + тяжелая СН.

Антитромбоцитарная терапия.
- Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут с риском их возникновения > 3% в год или >10% за 10 лет.
В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).
- Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
- АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови >4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л.

Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия.
- используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД;
- комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости
добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Перечень основных медикаментов:
1. Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг
2. Индапамид табл, 2,5 мг
3. Метопролол табл, 50-200мг\сутки
4. Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. Лизиноприл табл, 5-40 мг
6. Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл, 300-600 мг\сутки
8. Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг
9. Верапамил табл, 240-480 мг
10. Доксазозин табл, 1-16 мг
11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки
2. Аторвастатин табл, 10-80 мг
3. Симвастатин табл, 5-80 мг
4. Ловастатин табл, 10-40 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):
- стабилизация АД;
- улучшение самочувствия;
- улучшение клинических показателей;
- снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;
- в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).

Гипертоническая болезнь – это заболевание, требующее постоянного медикаментозного контроля. Если пациент с подтвержденным диагнозом гипертонической болезни перестанет принимать лекарственные средства, назначенные врачом, то рано или поздно это может закончиться резким подъемом артериального давления. Поэтому препараты, снижающие давление, нужно принимать ежедневно, независимо от цифр АД.

Основные принципы лечения гипертонической болезни:

1. Лечение начинается с минимальных доз одним из гипотензивных препаратов (монотерапия).
2. Контроль лечения проводится через 8 – 12 недель, а после достижения стабильных цифр АД – каждые 3 месяца.
3. Монотерапия предпочтительнее комбинированной терапии (несколькими препаратами), так как имеет меньше побочных действий, вызванных сочетанием препаратов.
4. При неэффективности терапии производят постепенное увеличение дозировки препарата.
5. При неэффективности высоких доз монотерапии производят замену на препарат из другого класса.
6. При неэффективности монотерапии переходят к комбинированной терапии.

Группы препаратов, используемых для лечения гипертонической болезни

1. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ).

К ним относят Эналаприл, Энап, Престариум, Лизиноприл, Зокардис, Берлиприл и другие. Механизм действия заключается в блокировании фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, тем самым предотвращая повышение артериального давления. Лекарства этой группы имеют наименьший спектр побочных действий, не оказывают неблагоприятного воздействия на обмен веществ пациента. Их можно применять при артериальной гипертензии на фоне сахарного диабета, метаболического синдрома, нарушения функций почек и белка в моче.

Лекарственные средства этой группы нельзя использовать беременным женщинам, при гиперкалиемии (повышенном количестве калия в крови) и стенозе (сужении) почечной артерии. Их с успехом применяют в комбинированных схемах лечения.

2. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Конкор, Метопролол, Небиволол, Обзидан и другие).

Ранее эти лекарственные средства широко использовались от гипертонии. Сейчас, учитывая их побочные действия и наличие более эффективных препаратов, эта группа применяется все реже. При применении бета-адреноблокаторов у пациента может наблюдаться брадиаритмия (снижение частоты сердечных сокращений), бронхоспазм, гипергликемия (повышение количества сахара в крови), депрессия, изменчивость настроения, бессонница, снижение памяти. Соответственно, их нельзя применять лицам с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом), сахарным диабетом и депрессией. Существенным преимуществом этих препаратов является стойкий эффект. Постоянство АД достигается уже через 2 – 3 недели приема.

При назначении лекарств этой группы необходим контроль сахара, ритма сердца с помощью ЭКГ (ежемесячно), эмоционального состояния пациента.

3. Ингибиторы рецептора ангиотензин II (Лозартан, Телмисартан, Эпросартан и другие) – это новые гипотензивные препараты, широко применяющиеся при гипертонии.

Механизм действия этой группы препаратов основан на косвенном снижении спазма сосудов за счет влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Именно эта система играет решающую роль в регуляции цифр давления. Терапевтическим эффектом обладает комбинация этих препаратов с тиазидными диуретиками. Существуют современные комбинированные препараты, включающие в свой состав эти группы. К ним относят Гизаар (лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом), Микардис Плюс (телмисартан и гидрохлортиазид) и другие. Кроме поддержания нормальных цифр давления, в ходе исследований было замечено влияние этих препаратов на уменьшение размеров сердца.

4. Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлодипин, Дилтиазем, Циннаризин).

Лекарство этой группы обладает способностью блокировать перенос кальция в клетку, что уменьшает энергетические запасы клеток. Это, в свою очередь, оказывает влияние на сократимость миокарда, уменьшая ее, и на коронарные сосуды, расширяя их. Отсюда может возникать и побочное действие в виде тахикардии (учащения пульса). Таблетки для более быстрого эффекта лучше рассасывать.

5. Тиазидные диуретики (мочегонные средства). Это Гидрохлортиазид, Индапамид и другие.

Несмотря на разнообразие современных препаратов, лучшее действие от терапии наступает при сочетании лекарств различных групп с мочегонными средствами. Но эти препараты обладают рядом побочных действий, поэтому их применение должно проходить под контролем врача. Они могут вызвать снижение количества калия в крови, повышение уровня жиров и сахара в крови.

Если у пациента наблюдается гипертония 2 степени и выше, то лечение, как правило, будет комбинированным, так как монотерапия может оказаться малоэффективной.

При выявлении гипертонической болезни сразу приступают к ее лечению. Методы терапии подбираются в зависимости от степени артериальной гипертензии, наличия факторов риска и стадии заболевания.

Основная цель – это не только снижение и поддержание давления на необходимом уровне. Главной задачей является профилактика осложнений, в том числе летальных. Для этого сочетают медикаментозное лечение гипертонической болезни с коррекцией факторов риска.

В основе немедикаментозного лечения лежит устранение факторов, способствующих повышению давления и увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений. Изменение образа жизни рекомендуется всем больным, страдающим эссенциальной гипертензией. У людей без факторов риска, с цифрами артериального давления, соответствующими 1 степени гипертонической болезни, используется только такой способ терапии. Оценивают результаты через несколько месяцев. При повышении давления до 2 степени без факторов риска или до 1 степени, но с 1–2 ФР выжидательная тактика сохраняется несколько недель.

Лечебное питание

Независимо от стадии заболевания назначается диета, богатая калием, с ограничением соли и жидкости – стол № 10. При этом питание должно быть полноценным, но не избыточным. Количество соли, употребляемой в сутки, не должно превышать 6–8 г, оптимально – не более 5 г. Жидкость ограничивают до 1–1,2 литра. Сюда включается чистая вода, напитки и жидкость, поступающая в организм с едой (суп).

Желательно исключать из своего рациона стимуляторы сердечно-сосудистой системы: кофе, крепкий чай, какао, шоколад, острые блюда, копчености, а также животные жиры. Полезна молочно-растительная диета, каши, можно употреблять постное мясо и рыбу. Желательно включать в рацион изюм, курагу, чернослив, мед и другие продукты, богатые калием. Различные виды орехов, бобовые, овсянка богаты магнием, что положительно влияет на состояние сердца и сосудов.

Активный образ жизни

Людям, ведущим сидячий образ жизни, необходимо бороться с гиподинамией. Впрочем, физические нагрузки будут полезны всем. Нагрузку увеличивают постепенно. Актуальны аэробные виды спорта: плавание, ходьба, бег, велосипедные прогулки. Продолжительность тренировки – не менее 30 минут в день. Желательно заниматься ежедневно, но можно делать перерыв на 1–2 дня. Все зависит от индивидуальных возможностей человека и степени тренированности. Силовые нагрузки лучше исключать, так как они могут провоцировать повышение давления.

Борьба с лишними килограммами

В борьбе с ожирением помогут правильное питание и физические нагрузки. Но если этого недостаточно или вес очень большой, то могут использоваться специальные препараты: Орлистат, Ксеникал. В некоторых случаях прибегают к оперативному лечению. Один из вариантов операции – еюноколоностомия (желудочное шунтирование), позволяющая выключить желудок из процесса пищеварения. Вторая операция – вертикальная бандажная гастропластика. Для этого применяют специальные кольца, которые фиксируются на теле желудка, тем самым уменьшая его объем. После такого лечения человек уже не может много есть.

Худеть необходимо под наблюдением лечащего врача или диетолога. Оптимальным является снижение массы тела за месяц на 2–4 кг, но не больше 5 кг. Это более физиологично, и организм успевает адаптироваться к таким изменениям. Резкая потеря массы тела может быть опасна.

Вредные привычки и стрессы

Для успешной борьбы с гипертонической болезнью необходимо избавиться от вредных привычек. Для этого следует бросить курить и перестать злоупотреблять алкоголем. При частых стрессах и напряженной работе нужно научиться расслабляться и правильно реагировать на негативные ситуации. Для этого подходят любые методы: аутогенная тренировка, консультация психолога или психотерапевта, занятия йогой. В тяжелых случаях могут использоваться психотропные средства. Но главное – это полноценный отдых и сон.

Лекарственная терапия

Современные лекарственные препараты очень эффективны в борьбе с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Вопрос о назначении таблеток встает тогда, когда изменение образа жизни не приводит к положительным результатам при артериальной гипертензии 1 степени и 2 степени без факторов риска. Во всех остальных случаях лечение назначают сразу, как установлен диагноз.

Выбор лекарств очень большой, и подбираются они индивидуально для каждого пациента. Кому-то достаточно одной таблетки, другому показано не меньше двух, а то и трех лекарственных средств. В процессе лечения препараты могут меняться, добавляться, убираться, возможно увеличение или уменьшение дозы.

Неизменным остается одно – лечение должно быть постоянным. Самостоятельная отмена или замена лекарства недопустимы. Все вопросы, связанные с подбором терапии, должен решать только лечащий врач.

На выбор лекарственного средства оказывают влияние различные факторы:

• имеющиеся факторы риска и их количество;
• стадия гипертонической болезни;
• степень поражения сердца, сосудов, головного мозга и почек;
• сопутствующие хронические болезни;
• предшествующий опыт лечения антигипертензивными средствами;
• финансовые возможности пациента.

Ингибиторы АПФ

Это наиболее востребованная группа средств для лечения эссенциальной гипертензии. Следующие ингибиторы АПФ обладают эффектами, которые были доказаны на практике:

• эффективное снижение и контроль артериального давления;
• уменьшение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
• кардио- и нефропротективное действие;
• замедление прогрессирования изменений в органах-мишенях;
• улучшение прогноза при развитии хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.

На фоне лечения, особенно длительного, возможно появление феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ не блокируют второй путь образования ангиотензина II с помощью других ферментов (химазы) в органах и тканях. Частым и очень неприятным побочным эффектом таких лекарств является першение в горле и сухой кашель.

Выбор ингибиторов АПФ на сегодняшний день очень большой:

• эналаприл – Энап, Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Энам;
• лизиноприл – Диротон, Лизорил, Диропресс, Листрил;
• рамиприл – Амприлан, Хартил, Дилапрел, Пирамил, Тритаце;
• фозиноприл – Моноприл, Фозикард;
• периндоприл – Престариум, Перинева, Парнавел;
• зофеноприл – Зокардис;
• хинаприл – Аккупро;
• каптоприл – Капотен – применяется при кризах.

В начале лечения используют небольшие дозы, которые постепенно увеличиваются. Для достижения стабильного эффекта требуется время, в среднем от 2 до 4 недель. Эта группа средств противопоказана беременным женщинам, при избытке калия в крови, двустороннем стенозе почечных артерий, ангионевротическом отеке на фоне использования подобных препаратов ранее.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Для препаратов этой группы характерны все эффекты, которые наблюдаются у ингибиторов АПФ. В этом случает также нарушается работа РААС, но уже за счет того, что рецепторы, на которые действует ангиотензин II, становятся к нему нечувствительны. Благодаря этому у БРА отсутствует эффект ускользания, поскольку лекарство работает независимо от пути образования ангиотензина II. Реже отмечается сухой кашель, поэтому сартаны являются прекрасной альтернативой ингибиторов АПФ при непереносимости последних.

Основные представители сартанов:

• лозартан – Лориста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
• валсартан – Валз, Вальсакор, Диован, Нортиван;
• ирбесартан – Апровель;
• азилсартана медоксомил – Эдарби;
• телмисартан – Микардис;
• эпросартан – Теветен;
• олмесартана медоксомил – Кардосал;
• кандесартан – Атаканд.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.

Препараты не оказывают негативное влияние на обменные процессы в организме, обладают выраженной органопротекцией, снижают риск образования тромбов (антиагрегантное действие). Антагонисты кальция снижают вероятность развития инсульта, замедляют развитие атеросклероза, способны уменьшать ГЛЖ. Предпочтение таким лекарственным средствам отдается при изолированной систолической артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция делятся на 3 группы:

1. Дигидропиридины. Избирательно действуют на сосудистую стенку, не оказывая значимого влияния на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда.
2. Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце, замедляя сердечную проводимость, уменьшая частоту и силу сердечных сокращений. Не действуют на периферические сосуды. Сюда относится верапамил – Изоптин, Финоптин.
3. Бензодиазепины по эффектам ближе к верапамилу, но оказывают и некоторое сосудорасширяющее действие – Дилтиазем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция бывают короткодействующие. Сюда относится нифедипин и его аналоги: Кордафлекс, Коринфар, Фенигидин, Нифекард. Действует лекарство всего 3–4 часа и используется в настоящее время для быстрого снижения давления. Для постоянного лечения применяют нифедипины продленного действия: Нифекард ХЛ, Кордафлекс ретард, Коринфар УНО, Кальцигард ретард и т. д.

Для регулярной терапии гипертонической болезни рекомендуется использование амлодипина, который имеет много аналогов: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодипин. Более современными препаратами являются: фелодипин (Фелодип, Плендил) и лерканидипин (Леркамен, Занидип).

Но у всех дигидроперидинов есть одно не очень хорошее свойство – они способны вызывать отеки, преимущественно на ногах. У первого поколения этот побочный эффект наблюдается чаще, у фелодипина и лерканидипина такое наблюдается реже.

Дилтиазем и верапамил для лечения артериальной гипертензии практически не используются. Их применение обосновано при сопутствующей стенокардии, тахикардии, если противопоказаны В-блокаторы.

Мочегонные средства (диуретики)

Диуретики помогают организму избавиться от лишнего натрия и воды, а это приводит к снижению артериального давления. Чаще используется тиазидный диуретик – гидрохлортиазид (Гипотиазид). Активно применяют тиазидоподобные диуретики: индапамид (Равел, Арифон), несколько реже – хлорталидон. Используются небольшие дозы в основном в комбинации с другими гипотензивными препаратами для усиления эффекта.

При неэффективности антигипертензивной терапии к лечению могут добавляться антагонисты альдостероновых рецепторов – верошпирон. Антиальдостероновым действием обладает и новый петлевой диуретик – торасемид (Диувер, Тригрим, Бритомар). Эти препараты метаболически нейтральны. Верошпирон задерживает калий в организме, торасемид его тоже активно не выводит. Особенно эффективны эти диуретики для снижения давления у тучных людей, у которых в организме наблюдается избыточное образование альдостерона. Не обойтись без этих средств и при сердечной недостаточности.

В-адреноблокаторы

Эти препараты блокируют адренорецепторы (β 1 и β 2), что уменьшает воздействие симпатоадреналовой системы на сердце. При этом снижается частота и сила сокращений сердца, блокируется образование ренина в почках. Изолированно для лечения артериальной гипертензии эта группа используется редко, только при наличии тахикардии. В-блокаторы чаще назначаются больным, страдающим стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или при развитии сердечной недостаточности.

К этой группе относятся:

• бисопролол – Конкор, Бидоп, Коронал, Нипертен, Кординорм;
• метопролол – Эгилок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
• небивалол – Небилет, Бивотенз, Небилонг, Бинелол;
• карведилол – Кориол, Карвенал;
• бетаксолол – Локрен, Бетоптик.

Противопоказанием к использованию является бронхиальная астма и выявление блокады 2–3 степени.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Этот немногочисленный класс антигипертензивных средств оказывает влияние на ЦНС, в частности, на особые I 2 -имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга. В результате уменьшается активность симпатической нервной системы, снижается давление, сердце сокращается реже. Оказывается положительное влияние на углеводный и жировой обмен, на состояние головного мозга, сердца и почек.

Основные представители этой группы – моксонидин (Моксарел, Тензотран, Физиотенз, Моксонитекс) и рилменидин (Альбарел). Они рекомендованы к использованию у больных с ожирением и при сахарном диабете в комбинации с другими препаратами. Моксонидин прекрасно зарекомендовал себя как средство экстренной помощи при кризах и значительном повышении давлении.

Противопоказаны эти лекарства при синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС меньше 50), при сердечной, почечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме.

Дополнительные средства

В редких случаях при неэффективности основной терапии прибегают к использованию прямых ингибиторов ренина (алискирен) и альфа-адреноблокаторов (доксазозин и празозин). Эти лекарственные средства благоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Используются только в комбинированной терапии.

Фиксированные комбинации

Большой интерес представляют современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Использовать их очень удобно, так как уменьшается количество принимаемых таблеток. Чаще встречаются комбинации ингибиторов АПФ или БРА с диуретиками, реже с амлодипином. Есть комбинации В-блокаторов с мочегонными или амлодипином. Существуют и тройные комбинации, включающие ингибитор АПФ, диуретик и амлодипин.

Заключение

Гипертоническая болезнь – это не приговор. При своевременно начатом комплексном лечении, включающем немедикаментозные методы и современные лекарственные препараты, прогноз благоприятный. Даже при III стадии заболевания, когда органы-мишени значительно пострадали, можно продлить жизнь человека на долгие годы.

Но при этом не стоит забывать о лечении сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т. д. Для борьбы с атеросклерозом дополнительно используются статины, для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты (аспирин). Достижение поставленной цели возможно лишь при неукоснительном соблюдении предписаний врача.