Искусственный пневмоторакс при туберкулезе механизм. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

А. Г. Хоменко

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форланини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали искусственный пневмоторакс, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о искусственном пневмотораксе сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем метод лечения с помощью искусственного пневмоторакса был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный искусственный пневмоторакс, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевральную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т.е. выше атмосферного. Гипертензивный искусственный пневмоторакс применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного.

Такой искусственный пневмоторакс называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного искусственного пневмоторакса является сохранение эластичности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» легкого в условиях искусственного пневмоторакса (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин). Согласно мнению этих ученых, в условиях искусственного пневмоторакса не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, расширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кровообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, а иногда более обширные.

Показания к применению . Сложившиеся представления о механизме действия искусственного пневмоторакса определили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных туберкулезом показания к искусственному пневмотораксу значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс и другие методы коллапсотерапии были наиболее распространенными методами лечения больных туберкулезом легких.

Применение сочетания химиотерапии и искусственного пневмоторакса возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью искусственного пневмоторакса, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению химиотерапии. В связи с этим в современных условиях искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

Искусственный пневмоторакс может быть использован при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невозможно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда длительное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными, а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключающих лечение химиопрепаратами. Искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической каверны, реже - при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения искусственного пневмоторакса являются сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением искусственного пневмоторакса следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к наложению искусственного пневмоторакса также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т.е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссудативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения искусственного пневмоторакса.

Техника наложения искусственного пневмоторакса сравнительно проста. Больного укладывают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают индивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом-пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно - плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство.

Если просвет иглы находится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний манометра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении просвета иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200-300 мл). Для введения воздуха используют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком.

Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочистить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью искусственного пневмоторакса:

1. формирование газового пузыря, т.е. создание коллапса легкого;
2. сохранение искусственного пневмоторакса путем периодических вдувание воздуха;
3. прекращение искусственного пневмоторакса и расправление легкого.

В периоде формирования искусственного пневмоторакса основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200-300 мл воздуха через день (2-3 раза), затем по 300-400 мл 2 раза в неделю в течение 1-2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней, количество вводимого воздуха - до 400-500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования искусственного пневмоторакса завершается оценкой его эффективности.

Достижению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пережигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструкции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), искусственный пневмоторакс. Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс), то эффекта не отмечается, и искусственный пневмоторакс должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спадение каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндобронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный механизм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны - ее увеличение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны искусственный пневмоторакс должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью искусственного пневмоторакса можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный искусственный пневмоторакс.

Основная задача во втором периоде - удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения искусственного пневмоторакса уменьшается до 3-6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения искусственного пневмоторакса добиваются расправления спившегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что проявляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, несмотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление легкого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности искусственного пневмоторакса и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать искусственный пневмоторакс более 1 года.

Осложнения искусственного пневмоторакса могут быть обусловлены погрешностями в технике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, возникающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эмболия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необходимо уложить больного в положение Тренделенбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания - лобелий, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении искусственного пневмоторакса, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50-200 мл), травматический пневмоторакс может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2-3 дня. Иногда травматический пневмоторакс протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или субплеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к искусственному пневмотораксу может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при травматическом пневмотораксе. В таких случаях искусственный пневмоторакс дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

Пневмоплеврит . На любом этапе лечения с помощью искусственного пневмоторакса может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период - более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых искусственный пневмоторакс формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и искусственного пневмоторакса частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г. Хоменко, - до 11%, согласно сведениям JL С. Картезия, - до 11,3%, по материалам JI. А. Винник, - до 6,6%,

На любом этапе лечения искусственным пневмотораксом пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита искусственный пневмоторакс прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозинофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс, как и другие методы коллапсотерапии, был одним из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что искусственный пневмоторакс перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью искусственного пневмоторакса.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью искусственного пневмоторакса. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений - последствий искусственного пневмоторакса и самого туберкулезного процесса.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Страница 38 из 77

1. ЛЕЧЕБНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В последние годы появилось довольно большое количество работ, сравнивающих результаты применения Этиотропной терапии самостоятельно и в комбинации с пневмотораксом. Выводы их совершенно однородны: эффект совместного применения обоих методов заметно лучше, чем каждого из них, взятого изолированно. Кроме того, у некоторого числа больных процесс не поддается этиотропной терапии. У одних с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к одному или к обоим из главных противотуберкулезных препаратов. Из года в год число таких больных медленно нарастает. Однако много больше заболеваний, при которых микобактерии становятся устойчивыми за время лечения. Наряду с этим существуют процессы, рефрактерные к противотуберкулезным препаратам, несмотря на то, что вызвавшие их микобактерии чувствительны к последним Наконец, каждому фтизиатру известны больные, не переносящие этиотропных препаратов, или такие, показания к вдуваниям у которых бесспорны (тяжелое легочное кровотечение). Все написанное выше о лечебном пневмотораксе относится и к пневмоперитонеуму, конечно, если он применяется по правильным и достаточно узким показаниям.
ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Терапевтическое действие пневмоторакса определяется следующими факторами.

1. В спадающемся легком уменьшается эластическое натяжение тканей и, значит, делается меньше механическая травма, создаваемая последним для внутрилегочных патологических очагов.
2. При любом эффективном пневмотораксе, а особенно при избирательном, дыхательные экскурсии пораженного отдела легкого делаются меньше, а следовательно, уменьшаются и те ритмические нарастания натяжения туберкулезных очагов, которые происходят при каждом вдохе (относительный покой).
3. Уменьшение размеров легкого и эластического натяжения его тканей в ряде случаев ведет к спадению упомянутых выше очагов и, в частности, каверн, что облегчает их заживление.
4. Уменьшение дыхательных экскурсий пораженных отделов легкого ведет к замедлению в них тока лимфы и, следовательно, к задержке поступления из них токсических продуктов и уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного с соответственным подъемом защитительных сил организма.
5. Так как между интенсивностью дыхания и кровообращения в любом отделе легкого существует строгая согласованность, уменьшение дыхательных экскурсий в таком отделе ведет немедленно к замедлению в них тока крови и к тем же последствиям, что и упомянутый ранее лимфостаз.

Менее ясен механизм действия пневмоперитонеума. Бесспорным здесь является только уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. По причинам, о которых будет сказано ниже, нередко пораженное легкое спадается здесь больше. Оба указанных фактора имеют при пневмоперитонеуме те же последствия, что к при пневмотораксе.
Легкое при коллапсотерапии спадается, а не сдавливается. Ведь давление в полости плевры здесь, как правило, остается ниже атмосферного. Введение газа в полость плевры или брюшины уменьшает препятствия к действию двух сил. Первая - эластическая тяга эластических волокон и других тканей легкого, с одной стороны, и поверхностное натяжение тонкого слоя жидкости, покрывающего внутреннюю поверхность альвеол и мельчайших воздухоносных путей, - с другой.
Вторая - тонус нервно-мышечного аппарата легких. Рефлекторные реакции последнего объясняют много явлений, происходящих по ходу коллапсотерапии, в частности избирательное спадение больных частей легкого при некоторых пневмотораксах и больший подъем диафрагмы на стороне больного легкого в ряде случаев пневмоперитонеума.
Из сказанного вытекает, что оба разбираемых метода показаны только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют свою эластичность и сократительность. Вместе с тем необходимо, чтобы здоровые отделы и сердечно-сосудистая система сохраняли способность компенсировать тот ущерб, который в той или иной мере наносится коллапсотерапией функций органов дыхания и кровообращения.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПНЕВМОТОРАКСУ И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМУ. Первичные формы туберкулеза редко требуют применения коллапсотерапии. Поражение лимфатического аппарата корпя и средостения здесь слишком часто доминирует над изменениями в самом легком. И все же при прогрессирующем легочном очаге, особенно подвергнувшемся распаду, пневмоторакс или пневмоперитонеум могут быть показаны; первый - при верхнедолевой локализации процесса, второй - при нижнедолевой.
Наилучшим объектом для нехирургической коллапсотерапии и теперь остается инфильтративный туберкулез. В первую очередь речь идет об обширных поражениях и о тех, где имеются ясные полости распада. Если инфильтрат лежит в верхней доле, то показан пневмоторакс, если в нижней, то можно пользоваться обоими методами, но в первую очередь следует испытать пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкулезе обоих легких сначала накладывают пневмоторакс на более пораженное легкое, а в случае отсутствия его положительного влияния на поражение второго легкого - и на это последнее. Если захвачены нижние отделы обоих легких, то показан пневмоперитонеум. Наконец, пневмоторакс может с успехом накладываться при инфильтративном туберкулезе легкого после резекции на другой стороне.
Сказанное относится и к инфильтратам, имеющим круглую форму.
Сложнее вопрос о туберкуломах. Нет оснований для коллапсотерапии и вообще для активного лечения при туберкуломах, представляющих в основном узел фиброза. Бесперспективна коллапсотерапия при преобладании в очаге творожистых изменений. При наличии в туберкул оме полости распада пневмоторакс может быть испробован только, если очаг поражения превратился в тонкостенную каверну.
При свежем очаговом туберкулезе пневмоторакс показан, если микобактерии устойчивы к основным этиотропным препаратам или если последние явно неэффективны. Вдувания имеют полный смысл при очаговом туберкулезе в фазе распада, особенно если каверна возникла недавно.
Диссеминированный туберкулез одного легкого с типичными тонкостенными кавернами является показанным для пневмоторакса. Угроза пневмоплеврита уменьшается благодаря применению этиотропных препаратов. При двустороннем диссеминированном туберкулезе и локализации каверн в верхних отделах легких при малой эффективности этиотропной терапии показан двусторонний пневмоторакс. Если же каверны лежат в нижних долях, то выгоднее пневмоперитонеум. Как и при других формах туберкулеза, перспективы здесь лучше при свежих процессах и тем хуже, чем более выражен склероз легочной паренхимы.
Коллапсотерапия при милиарном и цирротическом туберкулезе и при творожистой пневмонии нецелесообразна.
Появление этиотропных препаратов расширяет показания для коллапсотерапии при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Сами по себе эти препараты лишь редко приводят здесь к излечению, а пневмоторакс при относительно недавних заболеваниях со свежими кавернами и малым фиброзом дает хорошие результаты. Приведенные в начале раздела положения исключают применение коллапсотерапии при очень обширных фиброзно-кавернозных поражениях.
Вряд ли кто-нибудь станет теперь накладывать пневмоторакс по поводу туберкулезного экссудативного плеврита, но в отдельных случаях показана замена плевральной жидкости газом. Иногда это делается по приведенным выше показаниям для лечения поражения соответственного легкого. В других случаях создают диагностический пневмоторакс из-за подозрения на опухоль плевры.
Наличие каверны заставляет взвесить вопрос о желательности и возможности нехирургической коллапсотерапии. Последняя отпадает при очень больших кавернах, при толстой рубцовой их стейке и при расположении полости в непосредственной близости к плевре.
Обнаружение микобактерий в мокроте, а особенно их сохранение, несмотря на применение этиотропной терапии, является одним из доводов в пользу коллапсотерапии. Сходное можно сказать о кровохарканье, так как оно часто говорит об активности процесса. Кроме того, пневмоторакс, а в меньшей мере и пневмоперитонеум служат наиболее верными кровоостанавливающими средствами при легочных кровотечениях.
В прошлом выраженная интоксикация служила скорее показанием для пневмоторакса и пневмоперитонеума. Теперь разумнее перед началом вдуваний по возможности снизить остроту воспалительных явлений в очагах поражения и связанную с ними интоксикацию (если она значительна) при помощи этиотропных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИСКУССТВЕННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. Помимо указанных выше, существуют и другие местные и общие препятствия для коллапсотерапии. К первым относятся например, большая распространенность и длительность заболевания. Важны и изменения плевры. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.
Плевральные сращения препятствуют пневмоперитонеуму, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще нежелательна.
Общие противопоказания для пневмоперитонеума уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Зато местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует прибегать к нему при наличии в полости живота каких-либо воспалительных процессов (аппендицит, аднексит, холецистит и т. д.), а также заболеваний, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т п.). Поучительно, что ряд авторов считает теперь противопоказанием для вдуваний туберкулез кишок и перитониты, включая и туберкулезные.
Туберкулез бронха отнюдь не препятствует пневмотораксу, но требует одновременного применения этиотропной терапии.
Снижая интоксикацию, эффективная коллапсотерапия улучшает функциональное состояние органов дыхания и кровообращения, но все механические последствия относящихся сюда лечебных процедур сказываются на указанных функциях неблагоприятно. Поэтому пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь для тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями. Пневмоперитонеум в этом отношении предъявляет к организму меньшие требования.
Сопутствующие внелегочные локализации туберкулеза и даже благоприятно протекающий менингит теперь большей частью не являются препятствием для коллапсотерапии, если она показана по состоянию легких. Этого нельзя сказать о сопутствующих нетуберкулезных заболеваниях. В той или иной мере препятствуют коллапсотерапии все процессы, снижающие эластичность и сократительность легкого (пневмосклероз, эмфизема, пневмокониозы и т. п.), ухудшающие состояние сердечно-сосудистой системы, резко снижающие сопротивляемость больного или делающие сами по себе его прогноз безнадежным.
Когда вопрос о желательности пневмоторакса или пневмоперитонеума решен, остается выбрать момент вмешательства. Большинство современных фтизиатров считают, что во всех случаях надо начинать с этиотропной терапии и только при ее безуспешности или хотя бы после 2 месяцев такого лечения можно начинать вдувания.
Однако следует учесть, что коллапсотерапия - не только выход из положения при неэффективности этиотропных препаратов, но и проводимая вместе с ними позволяет нередко получить лучшие и более достоверные результаты, чем одни эти вещества, примененные изолированно. Поэтому вдувания должны начинаться одновременно с приемом лекарств. Иначе под влиянием первых успехов от противотуберкулезных препаратов надламывается решимость проводить более неприятную для больного и более кропотливую для врача коллапсотерапию. Вместе с тем недопустима и противоположная ошибка. Наложение пневмоторакса или пневмоперитонеума - не основание для отказа от этиотропной терапии. Последняя должна при этом проводиться так же, как она ведется самостоятельно, т. е. систематически и длительно. Третье правило заключается в том, что оба.вида терапии требуют еще на первом этапе лечения соблюдения больным покоя, в первые недели строгого постельного, в последующие 1-2 месяца - несколько менее строгого.
Излишне производить каждому больному перед наложением пневмоторакса бронхоскопию. Контракционные ателектазы пораженной доли легкого бывают у людей со здоровыми крупными бронхами не реже, чем у тех, у кого они поражены.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Первичное вдувание требует психологической подготовки. Если больной все же нервничает, то накануне и в день операции ему дают бромиды, малые дозы люминала или кодеин. Комната для вдуваний должна быть светлой, чистой и теплой. В ней не следует производить одновременно разные процедуры.
В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок - валик. В аптечке хранятся стерильный шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, пантопоном, 1 % новокаином, 2% раствор хлоралгидрата. На столике с металлической или стеклянной крышкой помещается пневмотораксный аппарат последней конструкции, равно пригодный для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума. В нем имеются 2 прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамина. Чистота вдуваемого газа обеспечивается ватными фильтрами. Первый очищает воздух, поступающий извне в газометр, второй фильтрует его повторно на пути из газометра к игле. Наконец, перед самой иглой ставят маленький фильтр, в отличие от предыдущих сменяющийся не раз в 15 дней, а ежедневно. Манометр аппарата заполняется до метки «О» водным раствором риванола, эозина или метиленовой синьки. Для прокола применяют иглы калибра 3 или 2, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Удобнее иглы с боковым отверстием, просвет которых редко засоряется при прохождении через грудную стенку.
Перед операцией врач моет руки водой с мылом и протирает их спиртом. Наложение пневмоторакса должно производиться с соблюдением всех правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Здесь помогают в первою очередь рентгенологическое исследование и пальпация. Чаще всего прокол делают в четвертом - шестом межреберьях подмышечной области. Подходит для этого и область реберно-диафрагмального синуса, если при рентгенологическом исследовании видно, что он хорошо расправляется при вдохе. Далее проверяют на пламени или на влажной руке проходимость иглы и приступают к операции. Для этого больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают здесь кожу спиртом или йод-бензином и, держа иглу как писчее перо, прокалывают ею кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщаeтся только с манометром, кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например, - 6-2. Значит, при вдохе давление было на 6 см вод. ст., а при выдохе на 2 см ниже атмосферного. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра;

в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются после продвижения иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра - наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при движении появляются отрицательные колебания манометра.

1. Жидкость в колене манометра, сообщающемся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное его закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
2. Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от 12 до 4 на вдохе и от 8 до 2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
3. Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление, нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например,-20-10). Скорее всего, игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа - 3-2. Возможно: а) париетальная плевра еще не пройдена; б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани; в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем - прочистка иглы.
5. Жидкость в манометре колеблется около ноля. Например, на вдохе -2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
6. Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею рез-

кого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно оказывается устойчивым, иногда же постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.

1. Манометр показывает «парадоксальные» колебания - давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого. Введение газа в полость брюшины вызывает здесь гораздо меньший подъем давления, чем вдувание его в полость плевры.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед, так как при этом теряется представление о местонахождении ее конца. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь, хотя и возможно, что кровь затекла из грудной стенки. Наконец, при первичном вдувании следует избегать повторных проколов.
Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление, вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500-600 мл.
При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл газа возрастает примерно на I-2 см вод. ст. Если же подъем происходит скорее, то можно думать о ригидности легкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление по ходу вдувания почти не меняется, что говорит о большой сократительности легкого и об отсутствии плевральных сращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время вдувания и его падение в моменты, когда подача газа прерывается, заставляет думать о сращениях, между которыми газ медленно расходится.
По окончании операции иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Если последнее кровоточит, то придавливают его тампоном. Затем оставляют больного немного полежать или отвозят его на каталке в палату, где укладывают в постель. Ход вдувания записывают в журнале или на индивидуальной карточке примерно так: -8-6: 300: - 6-4 (давление до вдувания - количество введенного газа - давление после вдувания).

ТЕХНИКА ПОДДУВАНИЯ. Техника поддуваний почти не отличается от описанной выше. Она упрощается из-за того, что игла вводится в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего, но не слишком близко, чтобы не травмировать повторно один участок плевры. Прокол делают так же, как при первичном вдувании, и манометр регистрирует колебания одного из описанных выше типов. Если давление оказывается выше, чем при окончании предыдущего, то предполагают самопроизвольный или травматический пневмоторакс или пневмоплеврит. Если же давление стало ниже, чем в начале первого вдувания, то можно думать о расхождении спаек или о рефлекторном сокращении легкого. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его не торопясь, под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см) и проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного. Дают в среднем 300- 600 мл (при двустороннем пневмотораксе несколько меньше).
Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первичного вдувания, если большую, - то через день. Далее идут 3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Нужно избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря. При двустороннем пневмотораксе сначала следует делать вдувания с обеих сторон в один сеанс, чтобы избежать смещения средостения.

ПЛЕВРОСКОПИЯ И ПЕРЕЖИГАНИЕ СРАЩЕНИЙ. В начале пневмоторакса основной целью врача является постепенное развертывание газового пузыря и выяснение дальнейших перспектив лечения. Величина газового пузыря должна с каждым поддуванием нарастать, но без одышки и других неприятных симптомов. Уже в первые 2-4 недели необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. В худшем случае сращения эти таковы, что исключают возможность их пережигания и тем делают бесцельным продолжение вдуваний. В противном случае следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их. Помня, что рентгенологическое исследование далеко не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях, операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки И имеется достаточно большой газовый пузырь. При отсутствии спаек или после их устранения легкое может спадаться по-разному: у одних больных оно довольно равномерно отходит и корню, у других - пораженные отделы легкого уменьшаются в размере больше, чем здоровые, и дыхательные их экскурсии также делаются значительно меньшими (избирательный пневмоторакс). Если в прошлом к такому положению особенно стремились, то теперь многие его боятся, ошибочно отождествляя с обтурационным ателектазом. На самом деле такое сокращение легкого (контракционный ателектаз) полезно, если оно ведет к спадению каверны. Вредным оно может стать в дальнейшем, если сменяется рубцовым склерозом, что отнюдь не обязательно.
Достигнув после пережигания или без него эффективного пневмоторакса, необходимо далее поддерживать достигнутые его размеры, не допуская слишком больших их колебаний. Для этого приходится каждому больному подбирать такие промежутки между поддуваниями, при которых введение 400-500 мл газа обеспечивало бы указанный устойчивый пневмотораксный пузырь. Такими же постоянными должны быть и плевральные давления, поддерживаемые все время на уровне ниже атмосферного.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Средний срок лечения при инфильтративном туберкулезе - год, при очаговом и диссеминированном туберкулезе с распадом - 1,5 года, а при свежем фиброзно-кавернозном - 2 года. Это сокращение продолжительности пневмоторакса особенно важно потому, что оно является основным методом борьбы с развитием тяжелых пневмоплевритов и пневмотораксной болезни.

Уверившись в полном практическом излечении больного при помощи всех имеющихся в наших руках диагностических методов, можно приступить к окончанию пневмоторакса. Основную роль среди указанных методов играют: 1) исследование мокроты (включающее ее посев), а при ее отсутствии - промывных вод бронха, 2) рентгенологическое исследование, включающее при малейшей возможности послойные снимки; 3) систематическое клиническое наблюдение. Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно путем уменьшения доз вводимого газа. Постепенность нужна здесь, пожалуй, больше, чем в начале пневмоторакса, так как при склерозированном легком и нередко несколько пострадавшей сердечно-сосудистой системе приспособление организма к новым условиям происходит труднее, чем на первом этапе лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства или адреналин, быстро приводят колени к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных и коленных суставах (способ Гевилера), вливают в вену раствор новокаина или делают клизму из хлоралгидрата и т. д.
Самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого, нередко имеет характер клапанного и требует откачивания газа из полости плевры или применения какого-либо клапанного приспособления, например экспиратора Лельчицкого. Для предупреждения гноеродной инфекции следует вводить в полость плевры соответственные антибиотики. Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой и, особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев. Только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться и к подкожной и медиастинальной эмфиземам. При наличии сильного кашля его необходимо энергично подавлять. При явлениях сдавления органов средостения приходится откачивать воздух из подкожной клетчатки. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил ведения лечебного пневмоторакса.
Чаще, чем несчастные случаи, встречаются осложнения, длительные расстройства, омрачающие лечебный пневмоторакс и порой значительно ухудшающие его результаты. Главные из них - пневмоплевриты и пневмотораксная болезнь. Первые встречаются в 4 видах. Начальные экссудаты появляются в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо важнее туберкулезные пневмоплевриты, развивающиеся чаще в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией. Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применений противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов. В затянувшихся случаях вместо стероидов показаны туберкулин, климатотерапия и т. п
Эмпиемы, вызываемые различными гноеродными возбудителями, возникают обычно одним из двух путей. В одних случаях микробов заносит в полость плевры оператор, в других - они попадают туда при самопроизвольном пневмотораксе. И здесь профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил введения пневмоторакса.
Очень важны хронические серозные и гнойные экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправимостью спавшегося легкого. Последняя создается чаще при наложении пневмоторакса по поводу слишком обширных поражений, а особенно при очень длительном спадении легкого. Описываемые экссудаты возникают обычно в периоде распускания пневмоторакса. Наилучшая профилактика подобных асептических пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний для коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригидности легкого. Терапия этих состояний очень сложна. Совершенно бессмысленно применение при таких асептических плевритах, вызванных нерасправимостью легкого и плевры, каких бы то ни было антибиотиков.
ТЕХНИКА ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА. Техника пневмоперитонеума в ряде отношений отличается от таковой при пневмотораксе. Здесь еще важнее не начинать вдувания сразу, после того как больной поел. Лучше делать это через 3-4 часа после завтрака. Для борьбы с метеоризмом прибегают к карболену и другим подобным препаратам, а перед вмешательством ставят очистительную клизму. Кроме того, больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Не накладывают пневмоперитонеум во время менструаций.
Если больной лежит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30° так, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2-3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак-Бурнея Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2-3 поперечных пальца книзу от пупка.
Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и в особенности при первичном вдувании часто «молчит». В некоторых случаях он дает колебания около нуля типа +3-2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а при выдохе - меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200-300 см3 газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями, и прежде всего ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При производстве прокола можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медлительными, чтобы уменьшить шансы прокола кишки или сальника.
Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреном, что вообще совершенно необходимо, так как при игле без бокового отверстия канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по ладони, проверяя, нет ли на ней крови, последняя может попасть туда из брюшной стенки или из образований самой полости живота, 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа - на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае, при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.
Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20-30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко подпрыгивает, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы или о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко или преодолевая большое сопротивление течет газ из газометра. Считаются и с появлением болей, они сильны при вдувании в брюшную стенку. В этом случае, как и при появлении болей внизу живота, поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафрагмального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. В первое вдувание вводят от 300 до 600 см9 газа.
При этом одним из показателей правильности действий врача является исчезновение печеночной тупости из-за оттеснения указанного органа от брюшной стенки К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8 +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. При жалобах больного на боли ножной конец его кровати поднимают, после чего тягостные ощущения обычно исчезают. Второе вдувание делают через 2-3 дня, третье - через 5 дней и далее каждые 7-15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600-800 см3. Выбор дат и доз поддуваний для каждого больного производят в основном, сообразуясь с результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно до V-IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большей раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМЕ. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастинальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.
И при пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не имеем никакого представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию В ее обнаружении не помогает и просвечивание в разных позах, так как органы полости живота перемещаются при них туда же, куда и жидкость. О возникновении при пневмоперитонеуме хотя бы ограниченных перитонитов говорят два факта: появление по его ходу спаек брюшины и наблюдавшийся нами случай перитонеальной бляшки (на фоне газового пузыря), принятой за туберкулому и чуть не оперированной. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно прибегнуть к пелоту типа предложенного В. Эйнисом.
Пневмоперитонеум должен вестись, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1-2 месяца после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого оправдания для продолжения поддуваний.

Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.