Как самому поставить себе диагноз. Советы американских врачей

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Пример

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Пример

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Пример

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Пример

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Пример

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Пример

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Пример

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.

Боль - это, пожалуй, единственный симптом, который ощущал каждый человек хотя бы раз в жизни. И речь не об обычных ушибах, а о той боли, которая вызвана самой разной патологией. И на первом по чистоте месте по праву стоит головная боль, способная превратить жизнь человека в кошмар. А если она - всего лишь признак другой, скрытой и от этого еще более опасной болезни, то игнорировать ее появление нельзя ни при каких обстоятельствах.

Причины вторичной головной боли

В отличие от , которая сама по себе является болезнью и чаще всего возникает у людей, находящихся в длительном , вторичные головные боли появляются на фоне других заболеваний. В первом случае приходится лечить саму ГБ, тогда как во втором врачи борются с основной болезнью, уделяя лишь часть своего внимания головным болям. Уйдет патология - уйдет и головная боль.

Вот в каких случаях возникает такой симптом, как головная боль:

Травмы головы и шеи.
Поражения сосудов позвоночника (шейный отдел) и черепа.
Поражения внутричерепных структур, не связанных с кровеносными сосудами:
- опухоли головного мозга;
- внутричерепная гипертензия различного происхождения;
- неинфекционный ;
- эпилептический припадок.
Токсическое воздействие различных химических веществ или отмена такого воздействия.
Инфекции, включая и внутричерепные.
Заболевания, при которых нарушается гормональное, кислотно-щелочное, газовое равновесие в организме.
Патологии различных структур черепа, включая и лицевой.
Психические заболевания.

Травмы головы

Одним из главных признаков сотрясения головного мозга является головная боль. Обычно она связана с моментом травмы или возникает сразу после возвращения человека в сознание. Однако зачастую, особенно при умеренном или тяжелом сотрясении мозга, голова у человека может вовсе не болеть.

Поэтому врач, наблюдающий за пациентом, травмировавшим голову, обязан выявить и другие признаки сотрясения:

изменение поведения;
нарушение концентрации внимания;
снижение способности усвоения новой информации;
ухудшение памяти;
нарушения координации движений и т. д.

Разумеется, львиную долю этих признаков можно выявить лишь с помощью близких пострадавшему людей. Именно они смогут заметить изменения в поведении и прочие показатели, которые невозможно измерить.

Сотрясение мозга - далеко не единственное осложнение черепно-мозговой травмы. В результате удара у человека могут развиться внутричерепные гематомы, возникнуть очаги инфаркта мозга (омертвение мозговой ткани), при наличии перелома костей черепа их осколки также могут травмировать внутричерепные структуры. Именно поэтому одного опроса пострадавшего и его близких недостаточно для точной диагностики. Врачи прибегают к инструментальным и лабораторным методам, таким как:

для выявления переломов;
магниторезонансная и , позволяющие увидеть мельчайшие нарушения структуры мозга;
УЗИ, которое визуализирует возможное смещение мозга в результате нарастающей гематомы;
люмбальная пункция - с ее помощью в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови, что также свидетельствует о кровоизлиянии между оболочками мозга.

Лечение

Лечением черепно-мозговых травм занимаются невропатологи или нейрохирурги. Часто бывает, что через несколько часов человек, практически здоровый на вид, внезапно впадает в кому из-за не обнаруженной вовремя внутричерепной гематомы. Любой больной с подозрением на сотрясение мозга госпитализируется для наблюдения. Мероприятия в первую очередь заключаются в обеспечении покоя пострадавшему, назначении ему анальгетиков для устранения головной боли, препаратов, снижающих внутричерепное давление, при необходимости - противосудорожные и успокоительные средства, лекарства от головокружения.

При наличии кровоизлияний в полости черепа проводится его трепанация. В ходе этой операции кровь удаляют и рану зашивают. В случае гематомы это - единственный способ дать человеку шанс на выживание.

Поражение сосудов шеи и черепа

Головной мозг - это один из самых требовательных к кровоснабжению орган. Не случайно остановка сердца приводит к его гибели всего через 5 минут, тогда как клетки кожи, например, могут прожить более 6 часов после полного прекращения питания.

Поражение артерий, питающих мозг, неизбежно сказывается на его кровоснабжении, и в первую очередь это проявляется одно- или двусторонними постоянными головными болями, часто не реагирующими на применение достаточно сильных обезболивающих.

Лечение

Воспалительные поражения сосудов ЦНС обычно лечат точно отмеренными дозами гормональных средств и цитостатиками. При расслоении сосудов проводится операция по внедрению сосудистого протеза в месте повреждения сосуда. Без лечения человек, больной такими болезнями, обречен.

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)

Этот синдром может развиваться вследствие множества заболеваний:

травм мозга;
опухолей;
эндокринных болезней;
внутричерепных инфекций.

Причиной ее становится ухудшение оттока спинномозговой жидкости из полости черепа при ее нормальной выработке или увеличение ее синтеза при адекватном оттоке. Связано это с появлением преград на пути оттока в виде рубцов (после травмы), опухолей, гипервитаминоза А, аномалий развития мозга и т. д. Головная боль при этом постоянная, по интенсивности она варьирует от легкой до нестерпимой, вызывающей рвоту (обычно утром), возникает в основном в ночные и утренние часы. Параллельно с этим отмечаются падение работоспособности, нервозность, нестабильность артериального давления, ощущение сбоя в работе сердца, потливость и прочие вегетативные признаки.

Страдающие люди становятся метеочувствительными, их самочувствие ухудшается, предсказывая изменение погоды.

Лечение

В первую очередь, разумеется, необходимо лечить то состояние, которое привело к ВЧГ: инфекцию, опухоль, сотрясение мозга и т. д. Однако в ряде случаев приходится бороться и с самим этим синдромом. Для этого применяют мочегонные препараты, усиливающие всасывание спинномозговой жидкости в кровь и ее выведение.

В легких случаях иногда ограничиваются немедикаментозными методами - правильный питьевой режим, мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура. В случаях тяжелой ВЧГ может понадобиться установка обходного пути оттока спинномозговой жидкости в канал спинного мозга, если основной путь непреодолим.

Опухоли головного мозга

При опухолях головного мозга головная боль отличается большой вариабельностью. Часто она напоминает головную боль напряжения, однако может и отличаться как по локализации, так и по интенсивности. Этот симптом возникает в 17% случаев всей онкологической патологии мозга, независимо от того, расположена ли в нем первичная опухоль или это метастаз рака иного органа.

Сдавливание объемным образованием мозговых структур приводит к развитию внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, при которых головная боль распространена по всей голове и максимально сильна утром. Через несколько часов она стихает, в отличие от головной боли напряжения.

При сдавливании нервных центров возникает и симптоматика, соответствующая поражению того или иного нерва - парезы, параличи локальные или генерализованные.

Лечение

Как и любую онкопатологию, опухоли мозга лечат лучевой, радио- и химиотерапией. В некоторых случаях применяются микрохирургические операции для удаления объемного образования. Устранение опухоли или уменьшение ее в размерах часто ведет к исчезновению и головных болей.

Интоксикации веществами и их отмена

Многие вещества способствуют появлению головной боли при контакте с ними. Отравление угарным газом, мышьяком, алкоголем, наркотиками, гистамином и т. д., могут вызвать диффузную головную боль, иногда не купирующуюся даже сильными анальгетиками. Некоторые лекарственные препараты также могут обладать побочным эффектом в виде головной боли.

Существует абузусная головная боль, возникающая вследствие злоупотребления обезболивающими препаратами. В этом случае имеет место своего рода парадокс - прием анальгетиков вместо уменьшения головных болей способствует их усилению после короткого периода относительного благополучия.

Наконец, иногда головная боль вызвана отменой принимаемого вещества. Общеизвестна «ломка» при попытках прекратить употребление кофе. Головные боли при этом постоянные, умеренные и обычно бесследно исчезают через несколько недель после отказа от кофеина.

Лечение

При отравлениях токсическими веществами, наркотиками, алкоголем проводятся дезинтоксикационные мероприятия. При лекарственном абузусе лечение проводят путем отмены препарата, вызвавшего болезнь. При головных болях при синдроме отмены следует изменить подход к отказу от соответствующего вещества. «Соскакивать» с него необходимо постепенно, по частям снижая дозу. Таким образом организм адаптируется к изменившимся обстоятельствам и успевает выработать внутренние обезболивающие вещества.

Внутричерепные инфекции

И энцефалит - эти два страшных слова известны многим. Головная боль при некоторых формах этих заболеваний настолько чудовищна, что даже взрослые люди превращаются в корчащиеся от нее обезумевшие существа. У маленьких детей она вызывает непрерывный монотонный крик. Характер боли - распирающий, давящий, охватывает она обычно всю голову.

Лечение

В зависимости от микроба, вызвавшего заболевание, применяются антибиотики, противовирусные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение и отток спинномозговой жидкости, обезболивающие лекарства и глюкокортикоиды.

Инфекции черепных структур

, - вот самая частая причина головных болей при поражении структур черепа.

Этмоидит - воспаление этих придаточных пазух носа сопровождается умеренной постоянной изматывающей больного головной болью, лишь отчасти реагирующей на прием анальгетиков. Связана эта боль с раздражением воспалительным процессом черепных нервов, которые передают импульсы в болевые центры головного мозга.

Лечение

При хронических воспалениях структур лицевого черепа применяют антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие средства. При синуситах врач может провести пункцию соответствующей пазухи и даже полноценную операцию. Болевые ощущения стихают по мере исчезновения воспаления в соответствующем органе.

Головная боль - это один из самых частых клинических признаков множества заболеваний. Даже простая классификация различных головных болей занимает 9 страниц мелкого текста. Очевидно, что выявить самостоятельно причину появления этого симптома крайне сложно. Простой прием таблеток «от головы» - это всего лишь «костыль», который не лечит, а на время отодвигает острое явление. А лечить нужно не симптом, которым является головная боль, а болезнь, спровоцировавшую его появление. И здесь лучше врача никто не справится.

Нередко во врачебной практике приходится сталкиваться со случаями, когда пациенту не могут поставить правильный диагноз. Обычно таких пациентов или направляют от одного врача к другому по кругу, направляют на все новые и новые анализы, но правильный диагноз поставить не удается.

…не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию…

Оговоримся сразу, что как бы это цинично ни звучало, но отсутствие диагноза - это намного лучше, чем неправильный диагноз, ведь в последнем случае пациенту пропишут неправильное лечение и он будет лечиться, будучи уверен, что симптомы скоро исчезнут, а на самом деле они будут становиться все сильнее и сильнее. Еще хуже, если неправильное симптоматическое лечение на время снизит остроту проявлений и пациент будет уверен, что все идет нормально и чем дольше он будет так «лечиться» тем хуже будет ситуация и тем более агрессивное и травматичное лечение потребуется.

В самых плохих ситуациях болезнь может стать неизлечимой и прогноз выживания пациента снизится с нескольких десятков лет до нескольких месяцев.

Поэтому, если возникает такая ситуация, то не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию.

Причины

Описанная выше ситуация могла стать следствием одной или нескольких из следующих причин:

Низкая квалификация врача. Важно понимать, что бытующее у многих мнение, что молодой врач – это плохо, т.к. у него нет опыта и знаний, а пожилой врач – это хорошо, асболютно ложное. Дело в том, что врачи в возрасте зачастую абсолютно перестают развиваться, изучать новые методики, следить за исследованиями заболеваний и как следствие они отстают от времени на многие годы, иногда десятилетий. Для медицины это катастрофически большой срок. В то время как молодой врач, если он заканчивает хороший вуз, уже в интернатуре или ординатуре может познакомиться с современной медициной - читать новейшие клинические рекомендации, исследования эффективности препаратов, и т. д. Хотя у молодых врачей меньше опыта, и они могут делать ошибки. Это тоже правда.
Ошибки в лабораторных и инструментальных исследованиях. Нередко в наших клиниках стоит довольно старое оборудование, которое несколько морально устарело и имеет массу погрешностей. Это же касается лабораторного оборудования. Кроме того, на результаты обследований может влиять то, насколько правильно лаборант или, например, специалист по УЗИ, квалифицированно сделали свою работу. Если лечащему врачу поступят неправильные данные анализов крови или УЗИ поставить правильный диагноз будет невозможно, особенно если эти результаты войдут в противоречие с другими данными.
Ошибочная трактовка результатов исследований. Часто это может происходить в тех случаях, когда врач, не имеющий достаточного опыта в анализе результатов МРТ или КТ-сканирования, особенно в случае нечасто встречающихся заболеваний.

Что делать?

Первое, что нужно запомнить: забота о собственном здоровье в первую очередь забота самого пациента. Поэтому, если вы понимаете, что ходите по кругу, начните разрывать этот порочный круг и в первую очередь получите альтернативное мнение. Для этого обратитесь с результатами анализов и обследований к другому врачу того же профиля. Желательно делать это не в той же самой больнице, т.к. вы можете попасть в ситуацию, когда в солидарность с коллегой новый врач только подтвердит невозможность постановки диагноза и ситуация станет только хуже. Обратитесь в другую клинику.

Необходимо, чтобы врач, к которому вы пойдете за альтернативным мнением, имел более высокую квалификацию. Проверять диагноз у менее квалифицированного специалиста может быть путем в никуда. Также вы можете попросить собрать врачебную комиссию. В результате такого мозгового штурма может родиться правильный диагноз или правильное направление поисков такого диагноза.

В случае, если второй врач назначил вам повторное или дополнительное исследование, обязательно их сделайте. Не важно, что вы их уже делали. Возможно, будет логично обратиться в другую лабораторию или сделать МРТ на другом томографе. Это позволит убрать влияние некачественного оборудования и непрофессионализма работников.

Проблема может быть в ситуации, когда вам необходимо получить второе мнение по поводу результатов КТ и МРТ, а вы живете в небольшом городке, в котором просто нет второго специалиста, а если и есть, то его квалификация не выше, чем у первого. В этом случае лучше всего обратиться к помощи в Национальную телерадиологическую сеть (НТРС).

Второе мнение от НТРС

…получить второе мнение можно так просто и быстро…

– сеть, которая связывает лучших специалистов ведущих клиник и медицинских институтов страны, и позволяющая каждому желающему получить от них квалифицированную консультацию относительно результатов КТ и МРТ. Вам не нужно ждать в очереди, получать направление или приезжать на консультацию. От вас требуется только загрузить результаты сканирования на наш сервер и уже через сутки вы получите подробное описание.

Таким образом, НТРС является лучшей возможностью получить второе мнение, а, учитывая то, что при многих болезнях именно томография является наиболее точным диагностическим инструментом, второе мнение будет означать и постановку правильного диагноза.

Не стоит терять драгоценное время, когда получить второе мнение можно так просто и быстро.

Как правильно: диагноз "рак" или диагноз : рак?

Корректно: диагноз рак (нет знаков препинания между определяемым словом и приложением); Диагноз - рак (тире ставится между подлежащим и сказуемым).


	Вопрос № 296127

Добрый день! Вопрос по слову "нозология". Часто в учебно-методической литературе по педагогике встречаются фразы "дети с различными нозологиями", "учебная программа составлена согласно нозологиям" и т. п. Под нозологиями в данном случае имеются в виду нарушения слуха, речи, зрения и т. д. Медики говорят, что в их профессиональном сленге используется слово "нозология" в значении "диагноз " или "несколько диагноз ов". Однако в словарях иного значения данного слова, кроме "Раздел медицины, изучающий виды заболеваний и их классификацию", я не нашла. Подскажите, пожалуйста, корректно ли употреблять данное слово в значении "диагноз /диагноз ы"? Или следует использовать, например, словосочетание "форма заболевания"? Спасибо!