Кариес эмали: от диагностики до методов лечения. Начальный кариес (кариес в стадии пятна)

Светлые и темные пятна на зубах — один из признаков кариеса эмали. Это поверхностное кариозное поражение, не затрагивающее внутренние ткани - дентин и пульпу. Боли пока нет, но улыбка уже испорчена.

Дальше образуется кариозная полость, зуб начинает реагировать на холодное и горячее, кислое и сладкое. Хороший повод поспешить к стоматологу - это возможность устранить кариес в стадии пятна без сверления и пломбирования.

Причины

Среди версий происхождения кариеса общепризнанной считается теория Миллера, представленная в 1898 году. Миллер еще тогда заявил, что болезнь вызывают кариесогенные микроорганизмы, живующие в микрофлоре ротовой полости каждого человека – Streptococcus mutans и Lactobacillus. Вредить они начинают только при определенных условиях. Потребляя остатки углеводной пищи, бактерии продуцируют органические кислоты.

При длительном контакте кислот с поверхностью зуба происходит деминерализация – потеря микроэлементов, обеспечивающих прочность коронковой части. Кислоты разрушают кристаллы апатитов – соединений фосфора с кальцием, углеродом, хлором и фтором.

Вместе с четырьмя десятками других микроэлементов апатиты составляют 99% эмали. Без них она становится пористой, уязвимой, хрупкой, утрачивает свой блеск и постепенно разрушается. Происходит это так быстро, что она не успевает восполнить минеральные потери из пищи, поступающей в человеческий организм.

Две самые главные причины кариеса эмали

• употребление чрезмерного количества углеводной пищи – в частности сладкого и мучного;
• неполноценная гигиена ротовой полости: если не чистить зубы каждый раз после еды, остатки углеводов станут пищей микробов.

Косвенный фактор, приводящий к появлению кариеса эмали – буферная емкость и объем выделяемой слюны. Буферной емкостью называют способность слюны нейтрализовать кислоты и щелочи, повышая тем самым уровень pH и создавая неблагоприятные условия для бактерий. Если слюны недостаточно, то и буферной емкости не хватит для того, чтобы справиться с этой задачей.

Подробнее о теориях возникновения кариеса.

Классификация и клиническая картина

С учетом стадии развития есть 2 вида кариеса эмали:

1. В стадии пятна – целостность коронковой части не нарушена, полости нет;
2. – поражение распространилось в толще эмали, но полость не доходит до дентина.

Самый ранний признак – матовые белые пятна на эмали. Вначале они видны только на высушенной поверхности зуба. Такие дефекты одиночные, располагаются в пришеечной зоне (у десневой кромки), на жевательных поверхностях – фиссурах или между коронками.

Со временем поверхность пятен становится шероховатой, они меняют цвет – с белого до желтоватого, светло-коричневого.

При поверхностном кариесе в эмали образуется полость глубиной не более 3 мм. Сама толщина эмали колеблется в пределах 2,8-3,0 мм. С появлением «дырки» возникает патологическая реакция на химические, термические и механические раздражители. Становится неприятно от контакта зуба с кислым и сладким, горячим и холодным. Неприятные ощущения часто перерастают в болевые. Такие же реакции появляется при надавливании и накусывании на зуб.

Обследование и диагностика

Для выявления проблемы применяют методы экстраорального и интраорального осмотра ротовой полости – внеротового и внутриротового. Диагностика безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при контакте зубов с зондом.

Матовые меловидные и коричневые пятна, за поверхность которых зонд «не цепляется» – признак неактивной формы кариеса в стадии пятна. Размягченные участки светло-коричневого цвета, в которых «застревает» зонд, свидетельствуют о патологическом процессе.

Для определения масштабов поражения применяют метод витального окрашивания – пробу Боровского-Аксамит. Зубы со здоровой поверхностью невосприимчивы к красителям, а в истонченную, пористую эмаль легко проникают пигменты – нитрат серебра, метиленовый синий и красный, нингидрин.

Чаще всего используют метиленовый синий (синьку). Смоченный в ней тампон наносят на высушенную и тщательно очищенную от налета поверхность зубов на 3 минуты. Поврежденные участки окрашиваются. Через 20-40 минут краска вымывается.

Лазерная диагностика

С помощью установки DiangoDENT также можно диагностировать кариес эмали. Деминерализованные ткани отражают лазерные волны длиной от 680 нм и более. Когда это происходит, прибор оповещает об этом сигналом.

Диагностика ультрафиолетом

Пораженные участки в ультрафиолетовых лучах становятся темными, они контрастируют со здоровыми тканями, подсвечивабщимися голубым цветом. Для проведения исследования используется аппарат Pluraflex.

Дифференциальная диагностика

При диагностике кариеса в стадии пятна необходимо исключить некариозные поражения со схожими проявлениями – гипоплазию и флюороз ранней стадии, а также возрастную пигментацию.

При гипоплазии пятна появляются на внешней стороне резцов и клыков ближе к режущему краю коронки. Они остаются такими же блестящими, как здоровая эмаль. Флюорозных пятен много, они располагаются хаотично и не пигментируются от контакта с метиленовым синим. Возрастная пигментация (органическая пленка на зубах) легко удаляется инструментами для снятия мягкого налета.

Поверхностное кариозное поражение важно дифференцировать от эрозии твердых тканей зубов и клиновидного дефекта . В обоих случаях на коронках присутствуют дефекты четко очерченных форм. Их стенки плотные, зонд за них не цепляется.

В разных регионах у 15-40% всего детского населения выявляется эта проблема, чаще в возрасте 9-11 лет. Дефекты локализуются как в пришеечной области, так и на фиссурах. Поскольку эмаль у детей минерализировалась еще не до конца, она имеет меньшую толщину и плотность, чем у взрослых. Детский кариес прогрессирует быстрее и медлить с лечением опасно.

Методы лечения

Если в первые 2-3 года после прорезывания зубов их эмаль имеет свойство самовосстанавливаться, то созревшая, полностью минерализированная, уже не регенерирует.

Вернуть ей прочность поможет следующее лечение.

Стадия пятна

Единственная обратимая форма, при которой можно обойтись без сверления и пломбирования. Показана реминерализующая терапия, направленная на восстановление структуры эмали. Лучшие результаты дает авторский метод профессора Кнаппвоста – глубокое фторирование . Процедура безболезненная, рассчитана на 10 сеансов длиной в среднем 30-40 минут, проходит поэтапно:

1. Чистка зубов. Ультразвуковая, если есть зубной камень. Щеткой и пастой, если камня нет.
2. Высушивание поверхности коронок.
3. Непосредственно фторирование. С помощью кисточки или каппы зубы обрабатывают эмаль-герметизирующим ликвидом Tiefenfluorid фирмы Humanchemie.

В состав герметизирующего ликвида входят высокоактивные гидроокись кальция и фтор. От воздействия ликвида поры поврежденной эмали заполняются кристаллами – соединениями фтора с кальцием, медью и магнием, а также гелем силикатной кислоты. Кристаллы остаются в порах от полугода до двух лет. На протяжении этого времени они продуцируют ионизированный фтор, укрепляющий зубную поверхность и повышающий ее устойчивость к кислотам.

Поверхностные дефекты

Размягченные от повреждения ткани удаляются бормашиной. Полость пломбируется, как и при лечении других форм кариеса. Как правило, для этого используются фотополимерные пломбировочные материалы , которые легко подбираются по цвету и цепко держатся даже в мелких высверленных отверстиях.

Альтернатива традиционному сверлению - инфильтрационная методика. Поврежденный участок обрабатывается немецким полимерным препаратом Icon . Он «запечатывает» пораженные поры, тем самым делает невозможным дальнейшее прогрессирование кариеса. Icon возвращает поверхности зубов плотность и блеск, характерные для здоровой улыбки.

Микроскопические кариозные дефекты поддаются лечению биологическим методом под действием озона. Озон убивает 99,99% кариесогенных бактерий.

Профилактика

• чистить зубы щеткой и пастой после каждого приема пищи; использовать пасты, содержащие фтор – Lacalut Fluor, Splat «Арктикум», Biorepair Total Protection Plus, President Classic, Silca Herbal Complete;
• чередовать фтористые пасты кальциевыми – «Новый жемчуг» с кальцием»,President Unique, Splat «Биокальций», Splat «Максимум», R.O.C.S.;
• применять флосс для очистки межзубных промежутков – именно там обычно скапливаются остатки еды;
• не злоупотреблять сладостями;
• включить в рацион пищу, богатую кальцием, фтором, витамином D – кисломолочные продукты, жирную рыбу, бобовые и др.

Хороший профилактический эффект также оказывает герметизация фиссур – заполнение бороздок на жевательной поверхности коронок жидкими герметиками, защищающими от бактерий.

С более подробной информацией о запечатывании фиссур вы можете ознакомиться на нашем сайте.

Деминерализация и деструкция твердых тканей зуба с локализацией кариозного дефекта в границах эмали. Ведущим симптомом поверхностного кариеса является кратковременная боль при химическом, механическом или температурном раздражении зуба. Поверхностный кариес обнаруживается в ходе осмотра и зондирования поверхности зубов, трансиллюминации, рентгенографии. При поверхностном кариесе у детей можно ограничиться проведением реминерализирующей терапии; в остальных случаях показано препарирование полости зуба с ее последующим пломбированием композитами химического или светового отверждения.

Общие сведения

Поверхностный кариес (caries superfacialis) – стадия кариеса , характеризующаяся образованием полостного дефекта в пределах зубной эмали, без нарушения дентино-эмалевого соединения. Согласно клинико-морфологической классификации, поверхностный кариес является стадией, следующей за начальным кариесом (стадией пятна), и предшествующей среднему кариесу. При этом ранние формы (начальный, поверхностный кариес) чаще встречаются в детско-подростковой группе, а поздние (средний, глубокий кариес) преобладают среди взрослых. В целом, заболеваемость кариесом в России составляет от 60 до 98%, позволяя назвать эту патологию самой распространенной в терапевтической стоматологии .

Причины

Поверхностный кариес развивается из мелового пятна, при отсутствии лечения начальной стадии. Появление на зубах белых пятен свидетельствует о процессах дисминерализации и деминерализации поверхностного слоя эмали. Однако при этом эмаль остается гладкой, без видимых следов разрушения. Данная стадия кариеса обратима и при соответствующем консервативном лечении может сопровождаться реминерализацией эмалевого пятна.

При переходе кариеса в поверхностную стадию в очаге поражения происходит дальнейшее вымывание солей кальция и полная деструкция эмалевых призм. В эмали образуется конусовидный дефект, вершина которого достигает дентино-эмалевой границы.

Согласно современным взглядам, кариес является полиэтиологическим заболеванием зубов, в развитии которого принимают участие различные взаимосвязанные факторы. Низкий уровень гигиены полости рта приводит к скоплению зубного налета, являющегося благоприятно средой для обитания и размножения кариесогенной микрофлоры. В результате анаэробного брожения углеводов (гликолиза), осуществляемого бактериями зубного налета (зубной бляшки), образуются органические кислоты, изменяется pH поверхности зуба, что сопровождается вымыванием кристаллов апатита из зубной эмали.

Возникновению поверхностного кариеса и прогрессированию очага деминерализации способствует целый ряд других кариесогенных факторов: низкая резистентность эмали; дефицит белков, витаминов и минералов в рационе питания; недостаточное количество фтора в питьевой воде; нарушение биохимического состава слюны, гипосаливация, ксеростомия ; аномалии зубов и нарушения прикуса ; наличие в полости рта пломб, протезов, ортодонтических конструкций , общие соматические заболевания и пр.

Симптомы

Если на стадии кариозного пятна субъективные ощущения отсутствуют, то в период поверхностного кариеса присоединяется клиническая симптоматика. В первую очередь, пациенты начинают замечать кратковременную болезненность (оскомину) при воздействии на зуб химических раздражителей (кислой, соленой, сладкой пищи). Также болевая реакция может возникать в ответ на температурное или механическое воздействие (холодное или горячее питье, чистку зубов жесткой щеткой и пр.). Болевые ощущения при поверхностном кариесе выражены слабо или умеренно, быстро проходят при прекращении действия раздражителя. В ряде случаев болевой синдром отсутствует.

Если дефект локализуется в области контактной поверхности зуба, в нем может застревать пища, а в прилегающем зубодесневом сосочке развиваться воспалительная реакция: гиперемия, отечность, кровоточивость при контакте. Кроме субъективных признаков, при поверхностном кариесе можно заметить нарушение целостности эмалевого слоя на видимой поверхности зуба.

Диагностика

Ввиду невыраженности клинической симптоматики, пациенты редко обращаются к стоматологу на стадии поверхностного кариеса, а возникающую кратковременную болезненность объясняют повышенной чувствительностью (гиперестезией зубов).

При поверхностном кариесе выявить дефект эмали подчас возможно только при проведении тщательно стоматологического осмотра. При зондировании беспокоящего зуба определяется меловидный участок с шероховатой поверхностью или неглубокой полостью, содержащей размягченную деминерализованную эмаль желто-серого цвета. Зондирование кариозной полости безболезненное или слегка чувствительное. Иногда для выявления скрытых дефектов эмали используется трансиллюминация – просвечивание зубов холодным пучком света.

При проведении диагностики поверхностного кариеса учитываются показатели индекса гигиены и индекса КПУ. Электроодонтодиагностика отклонений от нормы не обнаруживает. Очаги поверхностного кариеса на контактной поверхности зубов могут быть выявлены с помощью рентгенографии (радиовизиографии). Поверхностный кариес требует проведения дифференциальной диагностики с некариозными поражениями (клиновидным дефектом , эрозией эмали, гипоплазией эмали , флюорозом), начальным и средним кариесом.

Лечение

На стадии начального кариеса лечение сводится к проведению профессиональной гигиены полости рта с последующей реминерализацией эмали зуба с помощью аппликаций 10% раствор глюконата кальция, 2-4% раствор фторида натрия, фторсодержащих лаков и гелей. Такие меры не позволяют начальному кариесу прогрессировать и способствуют восстановлению слоя пораженной эмали. На коренных зубах рекомендуется проводить герметизацию фиссур .

При переходе кариеса в поверхностную стадию в некоторых случаях также возможно обойтись без препарирования зуба и ограничиться сошлифовыванием шероховатой поверхности и реминерализирующей терапией. Обычно к такому методу прибегают при лечении поверхностного кариеса у детей.

Во всех остальных случаях (особенно при локализации кариозного дефекта на контактной поверхности зуба или в области фиссур) показано полноценное стоматологическое лечение кариеса . Вначале производится очищение поверхности зуба с помощью абразивной пасты и щеток. Затем под местной анестезией осуществляется обработка полости зуба и пломбирование с использованием современных композитов химического или светового отверждения. Наложение изолирующей прокладки при лечении поверхностного кариеса является необязательным.

Прогноз и профилактика

При обнаружении поверхностного кариеса необходимо его незамедлительное лечение. Это позволяет предотвратить дальнейшее разрушение зуба, сохранить его эстетические характеристики и функциональное назначение. В противном случае, кариозный процесс может довольно быстро прогрессировать до стадии среднего и глубокого кариеса, пульпита .

Профилактика кариеса , в т. ч. поверхностного, требует регулярных (по меньшей мере, дважды в год) визитов к стоматологу, ежедневного самостоятельного ухода за зубами с помощью средств гигиены, проведения периодической профессиональной чистки зубов в условиях клиники, сбалансированного здорового питания, ограничения потребления углеводов.

Клиническая картина. При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), пораженный зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен с черным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА. При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твердым тканям зуба.

Дифференциальная диагностика начального кариеса. Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как меловидного, так и пигментированного кариозного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна - множественные. При флюорозе пятна жемчужно-белые, на фоне плотной эмали - молочного цвета, локализуются на так называемых «иммунных участках» - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим краям зубов, строго симметрично на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба,в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе. Кариозные пятна обычно выявляются у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов, а для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогает окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно. Необходимо проводить дифференциальную диагностику начального кариеса и гипоплазии эмали. При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истонченной эмали. Пятна расположены в виде «цепочек», опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются.

Лечение кариеса в стадии пятна . Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, подобные изменения могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости в очаг деминерализации. Указанный процесс получил название «реминерализация эмали». Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным минеральным веществом зуба - кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может происходить также новообразование кристаллов гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата. Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Повышенная проницаемость эмали в стадии белого пятна обуславливает проникновение в участок деминерализации ионов кальция, фосфатов, фторидов из слюны или искусственных реминерализирующих растворов с образованием в ней кристаллов гидроксиапатита и заполнением микропространств кариозного очага в эмали. Однако следует заметить, что проницаемость различных участков эмали зуба неодинакова из-за ее неоднородной структуры. Наибольшей проницаемостью обладает пришеечная область, фиссуры, ямки и, конечно, дефекты эмали зуба. Наименее проницаем поверхностный слой эмали, средние слои значительно больше. На проницаемость огромное влияние оказывают концентрация и температура реминерализирующего раствора, а также способность кристалла гидроксиапатита к ионному обмену и адсорбции других веществ. Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1. перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;
2. из гидратного слоя на поверхность кристалла;
3. с поверхности кристалла гидроксиапатита в различные слои кристаллической решетки - внутрикристаллнческий обмен.

Если первый этап длится минуты, то третий-десятки дней. Пелликула, мягкий зубной налет и зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро- и микроэлементов, затрудняют процессы реминерализации эмали зуба. Всем пациентам, не взирал на возраст, необходимо перед аппликационной реминерализирующей терапией провести тщательную профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, провести шлифование и полирование всех поверхностей зубов, пломб, ортопедических конструкций щетками с абразивными пастами, резинками, штрипсами до ощущения гладкости зубов пациентом (языковый тест). Качество проведения профессиональной гигиены врач-стоматолог определяет с помощью стоматологического углового зонда, ватного хлопкового валика или жгутика, которые должны скользить по поверхности зубов. Только профессиональная гигиена полости рта позволит добиться динамического равновесия процессов де- и реминерализации, активизировать процесс реминерализации и минерализации. Динамическое равновесие процессов ре- и деминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей. Нарушение этого равновесия в сторону превалирования процесса деминерализации и снижения интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма высокой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя пораженной эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюканата кальция, 2% раствор фтористого натрия, 3% ремодент, фторсодержащие лаки и гели. До сегодняшнего дня остается популярной методика восстановления эмали Леуса-Боровского: Поверхности зубов тщательно очищают механически от зубного налета щеткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1 % раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Далее на участок измененной эмали накладывают ватные тампоны, увлажненные 10% раствором глюконата кальция на 20 минут; тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2-4% раствором фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов.

Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению размера очага деминерализации. Для более объективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участка 2% створом метиленового синего. При этом по мере реминерализации поверхностного слоя пораженной эмали интенсивность ее прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательнo в подогретом виде. В результате проведенного лечения белое пятно полностью может исчезнуть, восстанавливается естественный блеск эмали. Характер восстановления очага полностью зависит от глубины изменений в участке патологического процесса. При начальных изменениях эффект от лечения заметен сразу. При более выраженных изменениях, что клинически характеризуется значительной площадью поражения, а морфологически - разрушением органической матрицы, полной реминерализации добиться не удается. В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликаций 1 -2% гель фторида натрия на 3% агаре. После профессиональной очистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2 минуты он застывает в виде тонкой пленки. Курс лечения - 5-7 аппликаций. Эффективность этого способа значительна. После одного курса лечения пятна уменьшаются в 2-4 раза. Через год они вновь могут несколько увеличиться, однако после повторного курса лечения уменьшаются в 4-5 раз по сравнению с исходным состоянием.

В последние годы для реминерализирующей терапии предложен ремодент. В состав сухого препарата ремодента входит кальций 4,35%; магний 0,15%: калий 0,2%; натрий 16%; хлор 30%; органические вещества 44,5% и др.; выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1-2-3% растворы. Особенностью ремодента, используемого при лечении начального кариеса, является то, что в его составе практически отсутствует фтор, а противокариозное действие в первую очередь связано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов. Р.П. Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. При острых формах кариеса полное исчезновение пятен отмечено в 63%, стабилизация процесса - в 24% случаев. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно механически очищают от зубного налета щеткой, затем обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Далее на участки измененной эмали накладываются ватные тампоны, увлажненные реминерализирующим раствором на 20-25 минут, тампоны меняются каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций. В.К.Леонтьев и В.Г.Сунцов разработали способ лечения начального кариеса кальцийфосфатсодержащим гелем с рН=6,5-7,5 и 5,5. Готовят гели на основе хлорида кальция и гидрофосфата натрия. Нейтральный гель предназначен для лечения начального кариеса. Исключения составляют пятна больших размеров с резконарушенной проницаемостью и участком размягчения в центре. Такие пятна лечат кислым (рН=5,5) гелем. Кислая среда геля приводит к устранению пораженных тканей в центре пятна, которые уже неспособны к реминерализации, тогда как другая часть пятна, которая еще может минерализироваться, подвергаясь достаточному воздействию минеральных компонентов геля, восстанавливается. Указанный гель содержит ионы кальция и фосфата в таком же соотношении, в каком эти элементы находятся в слюне (1:4). При этом количество кальция и фосфата в геле в 100 раз превышает таковое в слюне. Состояние геля препятствует взаимодействию кальция с фосфатом и выпадению осадка. Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой или проводят профессиональную гигиену полости рта, затем обрабатывают зубы 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Гель кисточкой наносят на все поверхности зубов, высушивают в течение 1-2 минут. Курс лечения 10 процедур.

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней третьей чистки зубов в течение 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюо-каль) или в виде аппликаций, курс лечения 15-20 процедур. Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой с зубной пастой или проводится профессиональная гигиена полости рта, затем все поверхности зубов просушиваются теплой воздушной струей или ватными тампонами. Зубы изолируются от ротовой жидкости сухими хлопковыми валиками, затем на все поверхности кисточкой наносится гель, который удерживается 15-20 минут. Курс лечения 15-20 процедур. Удобно аппликацию геля проводить с помощью одноразового полиуретанового или воскового шаблона, когда гель тонким слоем наносится на дно шаблона, который аккуратно устанавливается на зубы и удерживается 15-20 минут. Данный метод лечения даже при гиперсаливации позволяет пациенту чувствовать себя комфортно. Для оптимизации и интенсификации реминерализирующей терапии целесообразно проводить обучение пациента рациональной гигиене полости рта с последующим контролем, чтобы закрепить навыки правильной чистки зубов. Для самоконтроля может служить чувство гладкости зубов, которую пациент получает после профессиональной гигиены полости рта. Именно чувство гладкости зубов в домашних условиях определяет пациенту время, технику и качество чистки зубов, а главное является действенной мотивацией к выполнению гигиенического ритуала. В домашних условиях, как правило, детям и беременным женщинам с декомпенсированной и субкомпенсированной формами кариеса целесообразно пользоваться магнитной зубной щеткой, 2 раза в день, утром после завтрака и вечером перед сном, в течении 3-4 минут. Магнитная зубная щетка ускоряет процесс очищения зубов, дает высокое качество гигиены и длительное чувство гладкости зубов за счет открепления микроорганизмов с поверхности эмали, способствует уменьшению отека, гиперемии и кровоточивости десен. Магнитная зубная щетка может быть использована с лечебной и профилактической целями пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта, кариесом зубов (на этапах санации полости рта), при хронических и острых заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Высокий реминерализирующий эффект дает 12-дневный курс последовательно используемых в виде аппликаций средств:

• кашицы глюконата кальция - 7 дней,
• фторсодержащего геля - 5 дней (зльгифлуор, элюгель, сенсигель, эльгидиум, эльмекс, флюодент, флюокаль). Последнее посещение врача-стоматолога завершается покрытием всех поверхностей зубов фторсодержащим лаком (фторлак, бифлюорид-12). Ю.М.Максимовский предложил десятидневный курс реминерализирующей терапии, последовательно используя различные реминерализирующие средства в виде аппликаций:
• 3% раствора ремодента - 2 дня,
• кашицы глицерофосфата кальция - 4 дня,
• 1 % раствора фторида натрия - 3 дня,
• фтористого лака - 1 раз, в конце курса лечения.

Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи. Коричневые и черные пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме косметического дефекта и подозрения пациента на наличие кариозной полости жалоб нет. Представляют интерес данные Р.Г.Синицина, объясняющие причину пигментации кариозной полости. Им установлена возможность накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пигмент - меланин. Этот процесс происходит при, видимо, неповрежденном наружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место понижение микротвердости и увеличение проницаемости, в частности, для радиоактивного кальция. Клинические и экспериментальные исследования показали, что реминерализирующая терапия при таких изменениях малоэффективна. Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превращаться в кариозные полости с нарушением дентиноэмалевого соединения через несколько лет. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно проводить препарирование твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь образования полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведением реминералнзирующей терапии. Общая этиопатогенетическая терапия кариеса зубов назначается индивидуально, исходя из интенсивности поражения и характера течения патологического процесса.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Кариес зубов (K02)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

КАРИЕС ЗУБОВ

Кариес зубов - патологический процесс, проявляющиеся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. .

Название протокола: Кариес зубов

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.I Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
МБК -международная классификация болезни

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола : врач-стоматолог терапевт, зубной врач, врач-стоматолог общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица - 1. Шкала уровня доказательности

Классификация

Клиническая классификация: . .

Топографическая классификация кариеса:
· стадия пятна;
· поверхностный кариес;
· средний кариес;
· глубокий кариес.

По клиническому течению:
· быстротекущий;
· медленнотекущий;
· стабилизированный.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы и анамнез [ 2, 3, 4, 6,11, 12]

Таблица - 2. Данные сбор жалоб и анамнеза

Физикальное обследование:

Таблица - 3. Данные физикального обследование кариеса в стадии пятна

Таблица - 4. Данные физикального обследование поверхностного кариеса

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Общее физикальное обследование (Внешний осмотр лица (кожные покровы, симметрия лица, цвет кожи, состояние лимфатических узлов цвет, форма зубов, размеры зубов, целостность твердых тканей зубов, подвижность зубов, перкуссия
3. Зондирование
4. Витальное окрашивания
5. Трансиллюминация
6. Рентгенография зуба внутриротовая
7. Термодиагностика

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : нет

Основные (обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностичсекие обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования: не проводятся

Инструментальное исследования:

Таблица - 7. Данные инструментальных исследований

Показания для консультации узких специалистов: не требуется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика кариеса эмали в стадии белого (меловидного) пятна (начального кариеса) (к02

0) - следует дифференцировать от начальных стадий флюороза и гипоплазии эмали.

Таблица - 8. Данные дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна

Необходимо дифференцировать от среднего кариеса, клиновидного дефекта, эрозии зубов и некоторых форм флюороза (меловидно-крапчатый и эрозивный).

Таблица - 9. Данные дифференциальной диагностики поверхностного кариеса

Дифференциальная диагностика кариеса дентина (к 02.1) (среднего кариеса) - следует дифференцировать от поверхностного и глубокого кариеса, хронического верхушечного периодонтита, клиновидного дефекта.

Таблица - 10. Данные дифференциальной диагностики среднего кариеса

Дифференциальная диагностика начального пульпита (гиперемии пульпы) (к04.00) (глубокого кариеса)
- необходимо дифференцировать от среднего кариеса, от хронических форм пульпита (хронического простого пульпита), от острого частичного пульпита.

Таблица - 11. Данные дифференциальной диагностики глубокого кариеса

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· остановка патологического процесса;


· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения:
При препарировании кариозных полостей рекомендуется руководствоваться следующими принципами:
· медицинской обоснованности и целесообразности;
· щадящего отношения к непораженным тканям зуба;
· безболезненности всех проводимых процедур;
· визуального контроля и удобства работы;
· сохранения целостности соседних зубов и тканей полости рта;
· рациональности и технологичности манипуляций;
· создания условий для эстетического восстановления зуба;
· эргономики.

План лечения больного с кариесом зубов:

Общие принципы лечения пациентов с кариесом зубов предусматривает несколько этапов:
1. До препарирования кариозной полости необходимо максимально устранить кариесогенную ситуацию в полости рта, микробный налет, факторы, обуславливающие процесс деминерализации и разрушения зубов
2. Обучение пациента гигиене полости рта рекомендации по выбору предметов и средств гигиены, профессиональная гигиена, рекомендации по коррекции диеты.
3. Проводится лечение пораженного кариесом зуба.
4. При кариеса стадии белого пятна проводится реминерализующая терапия.
5. При остановившемся кариеса проводятся фторирование зубов.
6. При наличии кариозной полости проводятся препарирование кариозной полости и подготовка к пломбированию.
7. Восстанавливаетя анатомическая форма и функция зуба пломбировочными материалами.
8. Осуществляются мероприятия по профилактике осложнении после лечения.
9. Даются рекомендации пациенту о сроках повторного обращения и профилактике стоматологических заболеваний.
10. Делаются запись лечения в карточке отдельно для каждого зуба форма 43-у. При лечении используется материалы и лекарства, которые имеют разрешение к применению на территории РК

Лечения больного с кариесом эмали в стадии белого (меловидного) пятна (начального кариеса) (к02 .0)

Таблица - 12. Данные о лечении кариеса в стадии пятна

Лечения больного с кариесом эмали м (к02.0) (поверхностным кариесом)

Таблица - 13. Данные о лечении поверхностного кариеса

Лечения больного с кариесом дентина (к02.1) (средним кариесом)

Таблица - 14. Данные о лечении среднего кариеса

Лечения больного с начального пульпита (гиперемии пульпы) (к04.00) (глубокого кариеса)

Таблица - 15. Данные о лечении глубокого кариеса

Немедикаментозное лечение: Режим III. Стол № 15.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Таблица - 16. Данные о лекарственных формах и пломбировачных материалах применяемые при лечении кариеса

Другие виды лечения, оказываемое на амбулаторном уровне:

по показанием физиотерапевтическое лечение по показаниям (наддесневой электрофорез)

Индикаторы эффективности лечения:
· удовлетворительное состояние;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление эстетики зубов и зубного ряда.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: нет

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
Основой первичной профилактики кариеса зубов является использование методов и средств, направленных на устранение факторов риска и причин возникновения заболевания. В результате профилактических мероприятий начальные стадии кариозного поражения могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию.

Методы первичной профилактики:
· стоматологическое просвещение населения
· индивидуальная гигиена полости рта.
· эндогенное использование фторидов.
· местное применение реминерализующих средств.
· герметизация фиссур зубов.

Дальнейшее ведения: не проводятся.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2014. 3. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. Е. А. Волкова, О. О. Янушевича. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Ч. 1. - 168 с. : ил. 4. Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л.Рединова, Н.Р.Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с. 5. Клиническое материаловедение в стоматологии: учебник / Т.Л.Усевич. – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. – 312с. 6. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. -446с. 7. Стоматологические композиционные пломбировочные материалы / Е.Н.Иванова, И.А.Кузнецов. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -96с. 8. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EA: Pathology of dental caries; in Fejerskov O, Kidd EAM (eds): Dental caries: The disease and its clinical management. Oxford, Blackwell Munksgaard, 2008, vol 2, pp 20-48. 9. Allen E Minimal interventiondentistry and older patients. Part1: Risk assessment and caries prevention./ Allen E, da Mata C,McKenna G, Burke F.//Dent Update.2014, Vol.41, №5, P. 406-408 10. Amaechi BT Evaluation of fluorescence imaging with reflectance enhancement technology for early caries detection./ Amaechi BT, Ramalingam K.//Am J Dent. 2014,Vol.27, №2, P.111-116. 11. Ari T The Performance of ICDASII using low-powered magnification with light-emitting diode headlight and alternating current impedance spectroscopy device for detection of occlusal caries on primary molars / Ari T, Ari N.// ISRN Dent. 2013, Vol.14 12. Be n n e t t T. Eme rgi ng technologies for diagnosis of dental caries: The road so far / Bennett T, Amaechi// Journal of applied physics 2009, P.105 13. Iain A. Pretty Caries detection and diagnosis: Novel technologies/ Journal of dentistry 2006, №34, P.727-739 14. Mackenzie L,The minimally invasive management of early occlusal caries: a practical guide/Mackenzie L, Banerjee A. //Prim Dent J. 2014, Vol. 3, №2, P.34-41. 15. Sinanoglu A. Diagnosis of occlusal caries using laser fluorescence versus conventional methods in permanent posterior teeth: a clinical study./ Sinanoglu A,Ozturk E, Ozel E.// Photomed Laser Surg. 2014, Vol. 32, №3, P.130-137.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, Директор института стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
2. Абдикаримов Сериккали Жолдасбаевич - кандидат медицинских наук., доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
3.Уразбаева Бакитгуль Мирзашовна - ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
4.Тулеутаева Райхан Есенжановна - кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет

Рецензенты:
1. Маргвелашвили В.В - доктор медицинских наук, профессор Тбилисского Государственного Универститета, руководитель департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
2. Жанарина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор
РГП на ПХВ ЗКГМУ им М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии.

Указание условий пересмотра протоколов: пересмотр протокола через 3 года или при появлении новых методов диагностики или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.