Основные показания для профилактического назначения антибиотиков. Показания для применения антибиотиков с лечебной и профилактической целями

Применение антибиотиков без должных показаний.

Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

Осложнения антибиотикотерапии:

Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.

Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).

Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).

Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).

Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).

Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).

Тромбообразование (рифампицин)

Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).

Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.

Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.

Антибиотикопрофилактика

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.

Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Вид операции		Доза для взрослого перед операцией
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка
	Высокий риск Цефуроксим или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1-2 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник	Внутрь: неомицин или канамицин + эритромицин Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1 г 1 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Экстренные операции	Гентамицин + Метронидазол или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	80 мг, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1,2 г, в/в 1,5 г, в/в

Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).

"Любое лекарственное средство, но особенно

химиопрепарат (антибиотик), если не показан,

то противопоказан."

В.Г. Бочоришвили

Антибактериальные средства давно, упорно и систематически

используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой

подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее

существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и

местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,

имеет место существенная активизация бактериальной флоры.

Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных

осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные

рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку

сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%

больных встречаются очень и очень часто .

Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг

профилактического назначения антибактериальных препаратов, не

только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,

представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически

правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные

практические действия.

В условиях полного здоровья, дыхательные пути,

особенно полость рта и носоглотка, далеко не

стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в

течение многих лет мирно сосуществовать как друг с

другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся

микробные ассоциации характеризуются состоянием

относительного равновесия,которое поддерживается:

а) факторами неспецифической защиты;

б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.

Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,

следовательно, уничтожение одного из членов сообщества

неминуемо приведет к тому, что его естественные

конкуренты получат прекрасные возможности для

размножения, превратясь из условно-патогенных в

смертельно опасных.

Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,

способное обратить свои эффекты против больного.

Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.

В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных

респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.

Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в

отношении первых двух, но практически не действует на

стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае

вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.

Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных

микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не

заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему

палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе

кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,

но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет

закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же

способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической

защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты

сотен научных исследований и практических наблюдений,

свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия

на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа

бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз

увеличивает их вероятность .

Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний

детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.

Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,

искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,

энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой

состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия

значительно более опасна, поскольку способность ослабленного

организма противостоять фармакологической агрессии относительно

невелика.

Сторонники превентивного применения антибактериальных

препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на

"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных

аргументов в пользу профилактической химиотерапии,

рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более

детального рассмотрения этого вопроса очевидна.

Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего

ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального

инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,

контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная

флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник

возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-

менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,

бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего

развития благодаря общению детей между собой, во втором - в

следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки

персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом

вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне

оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат

исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.

В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.

1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.

То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно

бактериальная флора типична для данного стационара или для

соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья

стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих

воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой

стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем

собственная клебсиелла.

2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.

Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в

одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В

подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и

дифференциальной диагностике, но уж никак не в

антибиотикотерапии.

Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной

флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным

крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают

пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к

гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не

остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли

указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении

указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и

кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности

антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить

1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь

1спектр вероятных источников бактериального инфицирования

1практически нереально.

Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев

патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с

ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия

на причину?!

Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение

санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,

своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!

Необоснованное применение антибиотиков представляет собой

исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее

селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже

проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем

на стафилококк.

Даже если признать очевидность того факта, что осуществить

ремонт или выделить больному отдельную палату значительно

сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае

введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных

эффектов мы не добьемся.

Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь

идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой

хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,

холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического

педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят

положительные, что подобный метод "лечения" должен

рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что

антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко

говоря, не особенно велико.

Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация

касается исключительно профилактического (!) использования

антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и

собственно терапию очень важно!

При всей однозначности литературных данных, практическое

решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии

определяется, как правило, не представлениями врача о том, как

надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного

учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят

говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не

сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом

того, что практические результаты говорят сами за себя.

Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют

ничего общего с медицинской наукой.

Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему

не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо

прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем

случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я

могу и дома давать!" - явление весьма типичное.

Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе

в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой

домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно

используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на

взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего

Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,

мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали

занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно

такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко

слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет

лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно

полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,

что оказывает выраженное успокаивающее действие.

Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от

профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и

организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая

убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо

только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно

количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции

сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном

заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой

Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте

удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми

дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,

заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в

стационаре!

Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму

этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.

Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам

профилактической антибактериальной терапии, должно стать

однозначное заключение о ее нецелесообразности.

В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.

Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.

Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.

Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.

Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.

При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.

При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.

Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.

Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.

Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.

Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.

Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.

Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.

Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.

Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.

Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.

Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.