Предоперационная антибиотикотерапия. Показания для назначения антибиотиков

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.

Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.

Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит

При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.

С целью профилактики

С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.

Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии

При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.

Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…

Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…

Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….

В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.

Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.

Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.

Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.

Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.

При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.

При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.

Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.

Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.

Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.

Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.

Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.

Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.

Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.

Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.

Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.

Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.

Хирургическая АП - это предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, а не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Суть АП заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение проведения оперативного вмешательства и первых 3-4 часов после него.

Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5% . При этом имеют значение:

Степень бактериальной контаминации раны, вирулентность и токсичность возбудителя;

Состояние раны (наличие посторонних предметов, дренажей, сгустков крови и омертвевших тканей, недостаточное кровоснабжение)

Состояние больного (сахарный диабет, лечение стероидами, иммунодепрессия, ожирение, опухолевая кахексия, возраст);

Технические факторы (предоперационная подготовка, оперативная техника, продолжительность операции, качество асептики).

Решающими для развития инфекции являются первые 3-6 часов с момента попадания бактерий в рану, в течение которых происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках хозяина, что является пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Применение антибиотиков по истечении этого срока является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев является лишним и не приводит к дальнейшему снижению процента инфицирования раны, поскольку профилактическая роль этих средств заключается в основном в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии их адгезии.

При проведении АП используют классификацию хирургических ран по степени интраоперционной микробной контаминации :

класс I - чистые, незараженные операционные раны, в области которых нет воспаления, без проникновения в грудную, брюшную полости, без контакта с мочевыводящими путями; такие раны закрываются первичным натяжением и в случае необходимости, дренируются закрытым дренажом, к ним можно отнести операционные разрезы по поводу непроникающего травмы, если соблюдены вышеуказанные условия;

класс II - условно чистые раны, операционные раны с определенным доступом к дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системам, без значительной контаминации (операции на желчевыводящих путях, влагалище, ротоглотке, если не было признаков инфекции и нарушений правил асептики во время операционного вмешательства);

класс III - контаминированные раны; открытые свежие травматические раны, кроме того, в эту категорию входят операции вскрытия с серьезными нарушениями правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) или значительной утечкой содержимого из пищеварительного тракта, а также разрезы, при которых обнаруживаются признаки острого негнойного воспаления;

класс IV - грязные, инфицированные раны; старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже была инфекция или произошла перфорация кишки.

Учитывая возможность отрицательного воздействия антибиотиков на организм их профилактическое применение должно ограничиваться только такими ситуациями, при которых обоснованный риск возникновения раневой инфекции. При чистых (асептических) ранах на послеоперационные осложнения приходится не более 1-4% случаев, поэтому антибиотики назначают только тогда, когда развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представлять угрозу для жизни и здоровья больного. К таким вмешательствам, в частности, относятся :

Большие ортопедические операции;

Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций;

Восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

Любые чистые операции продолжительностью более 3 часов.

Как показывает анализ, при тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может стать контаминированной микробами; к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, во время первой перевязки почти у половины (47,8%) больных с раной высевают бактерии.

При условно чистых ранах, связанных с плановыми операциями на органах брюшной, грудной полостей и малого таза, частота послеоперационных осложнений достигает 7-9%, что является показанием к проведению АП.

Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным - частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме следует начинать как можно раньше, а продолжительность их применения ограничена 48-72 часами, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания в ней микробных тел (критическим считается уровень бактериального загрязнения 100 тыс. микробных клеток на 1 г ткани).

Следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует излечения от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 часов после травмы даже без АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7% .

При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4 дня) профилактических курсов только в случае:

Проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;

Открытых переломов крупных костей.

Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена ​​при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненных пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.

При операциях на инфицированных (грязных) ранах с содержанием гноя, перфорированных органах или старых травматических ранах (при которых частота послеоперационных осложнений достигает 40%), необходима АП с назначением препаратов перед хирургическим вмешательством, во время его проведения и в послеоперационный период под бактериологическим контролем состояния раны.

С целью получения максимального эффекта АП следует соблюдать ряд рекомендаций .

1. АП является необходимым для всех операций, при которых в клинических исследованиях доказано снижение частоты инфекционных осложнений в результате ее применения, а также для операций, при которых возникновение осложнений приведет к катастрофическим последствиям.

2. Для АП целесообразно использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих организмов.

3. Время введения начальной дозы антимикробного средства определяется так, чтобы была обеспечена бактерицидная концентрация в сыворотке и тканях до момента разреза кожи.

4. Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной; поскольку все хирургические раны содержат свернувшуюся кровь, важна поддержка терапевтической концентрации препарата не только в тканях, но и в сыворотке.

По продолжительности различают 4 схемы АП :

Профилактика одной дозой (во время премедикации; 2-ю дозу вводят только в случае, если операционное вмешательство длится более 3 часов);

Сверхкороткая (во время премедикации, затем 2-3 дозы препарата в течение суток);

Кратковременная (за 1,5-2 часа до операции и в течение 48 часов после операции);

Продолжительная (за 12 часов и более до операции и через несколько дней после операции).

Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения показали превосходство профилактики по схемам одной дозы и сверхкоротких. Такая тактика вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 часов в послеоперационный период приводит к нарушению биоценоза пищеварительного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенной флоры через лимфатическую систему отделов тонкой кишки. Кроме того, возрастает опасность возникновения суперинфекции за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 минут до начала операции (внутривенно во время наркоза) или за 40-60 минут до вмешательства (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям.

Результативность АП во многом зависит от правильного выбора антибиотика. Рекомендуется руководствоваться следующими положениями

Не применять без особых показаний антибиотики широкого спектра действия, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 4-го поколения, карбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло-и пиперациллин)

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды);

Не применять токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины)

Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение;

Нецелесообразно применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин);

Нежелательно использовать антибиотики, способствующие быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин)

При продолжительности операции, которая более чем вдвое превышает период полувыведения препарата, рекомендуется повторное его введение, при продолжительности операции более 6-7 часов целесообразно использовать антибиотики с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).

В июне 2004 года опубликованы рекомендации рабочей группы по разработке руководства по предупреждению хирургической инфекции (surgical infection prevention guidelines writers workgroup), основанные на анализе всех ранее опубликованных рекомендаций. Основными их положениями являются

Инфузию антибактериального препарата следует начинаться за 60 минут до операционного разреза;

АП не должна длиться более 24 часов после оперативного вмешательства;

При использовании цефалоспоринов необходимо исключить наличие аллергических реакций на β-лактамные антибиотики в анамнезе. Однако при наличии аллергии на β-лактамы в анамнезе могут быть использованы кожные пробы и другие методы диагностики;

Дозу антибактериального препарата определяют на основании данных о массе тела пациента или индекс массы тела повторную дозу вводят при продолжительности операции, что вдвое превышает период полувыведения;

Препараты, используемые для профилактики раневой инфекции, должны отвечать следующим критериям:

Иметь высокую бактерицидность к микрофлоре, которая может быть в ране;

Доза, фармакокинетика и способ применения должны гарантировать высокую концентрацию в оперированных тканях;

Быть малотоксичными и давать минимум побочных действий;

Иметь активность против стафилококков (наиболее часто встречающихся в операционной ране).

Среди многих групп антибиотиков цефалоспорины наиболее соответствуют перечисленным требованиям, так как имеют широкий спектр бактерицидного действия, который включает пеницилинназопродукуючи стафилококки, значительный интервал между терапевтической и токсической дозами. К числу основных их недостаткам относятся :

Неэффективность при энтерококковых инфекции

Плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (за исключением некоторых цефалоспоринов 3-го поколения);

Возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Для профилактики инфекционных осложнений обычно используют цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим и цефамандол) поколений, из которых цефуроксим имеет преимущества перед цефазолином по спектру действия на грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , а перед цефамандолом - за сроком циркуляции в организме (период полувыведения - 1,3 и 0,5 часа соответственно). Цефалоспорины 3-го поколения с этой целью применяют редко (за исключением цефтриаксона - препарата пролонгированного действия, который вводят однократно в дозе), потому что они в 2-4 раза менее активны в отношении стафилококков и в несколько раз дороже препаратов 1-го и 2-го поколений. Однако эти цефалоспорины незаменимы в терапии при тяжелых и смешанных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой.

Профилактику считают неэффективной, если в области первичного разреза происходит развитие инфекции, а также в случае неоправданного применения антибиотиков в течение 4 недель после первичной операции. Инфекцию в отдаленных участках (например, пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей и др.) не рассматривают как неэффективность АП.

Следует отметить, что:

Широкое применение антибиотиков с профилактической целью неизбежно приводит к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у оперированных больных; этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до ее начала, и используется менее 24 часов в послеоперационный период; такая тактика оправдана и с экономических позиций;

Для профилактики раневой инфекции и антибиотикотерапии желательно избегать применения тех же антибиотиков.

АП не исключает необходимости соблюдения правил асептики во время оперативного вмешательства.

Тактика рациональной антибактериальной терапии предусматривает

Правильный выбор препаратов с учетом природной и приобретенной устойчивости выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования) возбудителей;

Применение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции;

Оптимальные способы и кратность введения препаратов;

Адекватную длительность курсов лечения;

Обоснованную ритмическую смену антибиотиков или назначения их в допустимых комбинациях, усиливают терапевтический эффект.

Знание этиологической структуры раневой инфекции при различных формах течения и локализации процесса и основных характеристик антибиотиков является основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя. Последующая коррекция лечения осуществляется с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если есть выбор, предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.

Так, например, в случае открытых переломов с признаками нагноения раны назначают комбинированную терапию до выделения возбудителя, исходя из положения о ведущей роли стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций при посттравматических инфекциях. В данном случае используют гентамицин (4,5 мг / кг в сутки) вместе с оксациллином (4-6 г / сут), цефазолином (3 г / сут) или линкомицином (1200-1800 мг / сут) - при высоком риске развития анаэробной инфекции.

При инфицировании послеоперационных ран возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам в условиях конкретного стационара. При инфекциях мягких тканей без признаков сепсиса препаратами выбора могут быть цефазолин, ампициллин с оксациллином, а препаратами резерва - макролиды, ципрофлоксацин отдельно или в сочетании с ампициллином или линкомицином (равно как и комбинация последнего с аминогликозидами). При сепсисе до выделения возбудителя чаще используют комбинированную терапию: оксациллин + аминогликозид (лучше нетилмицин или амикацин, поскольку число резистентных к гентамицину возбудителей раневой инфекции неуклонно растет) ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин) или начинают с монотерапии карбопенемы (меропенем или имепенем).

Для правильной трактовки результатов бактериологического анализа необходимо помнить, что :

Пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к пенициллину) резистентны к аминопенициллину (ампициллин и амоксициллин), карбоксипеницилинам (карбенициллин и тикапцилин), уреидопенициллинам;

Стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем β-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам;

Если стафилококки устойчивы к одному из аминогликозидов, назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

Для грамотрицательных бактерий устойчивость к аминогликозидам является частично перекрестной: микробы, устойчивые к гентамицину (тобрамицина), чувствительны к метилмицина, амикацина, но не наоборот.

Таким образом, знание спектра антимикробного действия антибиотиков и осуществление мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции является основой правильного применения антимикробных препаратов в клинике, а для прогнозирования клинического эффекта антибиотиков при проведении этиотропной терапии необходимо учитывать их вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.

Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предупреждения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит). Под профилактическим использованием антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем предоперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, имеющих широкий спектр антимикробного действия, охватывающие ожидаемые возбудители в оперированном органе и операционной ране (по окончании оперативного вмешательства) и обеспечивают концентрацию в тканях, достаточную для подавления микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению количества послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции.

О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, который вводится с профилактической целью, не предупреждает проникновение возбудителя в операционную рану, а только подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперационная профилактика», что означает инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течение 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при операциях с повышенным риском загрязнения. В более широком смысле антибиотикопрофилактика подразумевает использование антибактериальных средств на фоне возможного попадания бактерий в рану, но при отсутствии клинических проявлений воспаления. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомерен, так как при этом состоянии нужны терапевтические режимы назначения антибактериальных средств.

На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости значительное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (ургентная, плановая), ее продолжительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости имеют дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, езофагогастродуоденальний зоне, поджелудочной железе, печени), так и с «грязными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу перфорации гастродуоденальных язв, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет 3,9%, после «загрязненных» - 8,5%, «грязных» - 12,6%. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Использование специальных методик исследований позволило выделить большую группу выявленных ранее возбудителей - неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наиболее крупный интерес представляют грамотрицательные бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии

Несмотря на улучшение техники оперативных вмешательств и использование систем профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости остается высокой. Частота нагноения послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования раны.

Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20%.

Если раньше вопрос об использовании антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности использования данного метода. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургических практики при «чистых» и «грязных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах.

Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов в. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении увеличивается вероятность замены своей микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внегоспитальной, так и госпитальной микрофлорой.

Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все чаще выделяются резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans.

Известно, что частое использование антибиотиков широкого спектра действия влияет на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции с локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при нахождении пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и ЖКТ) госпитальными штаммами микроорганизмов.

За последние 20 лет профилактическое использование антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем какое-либо другое усовершенствование в этой области.

Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются на протяжении всего периода времени оперативного вмешательства.

Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции микрофлора, попавшая в рану при наличии «хорошего питательной среды» размножается, а использование антибиотиков становится малоэффективным.

Установлено, что если антибактериальная терапия начинается больше чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% до 8-9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции выполнена антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови достигается через 15 минут. Периоперационная назначения офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени. Использование метронидазола (Метрогил) как антианаэробного препарата не только позволяет действовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия действия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции.

По отношению сроков предоперационного использования антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии сейчас нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. При чистых операциях используется однократное переднаркозне введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным переднаркозним введением рекомендуется использовать при условно-чистых операциях. Кратковременная профилактика (48-72 часа) чаще используют при грязных операциях и в ряде случаев - при условно-чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) используется при «загрязненных» и «грязных» операцииях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более, чем 24 часа, рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При увеличении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается как антимикробная терапия.

Отимальным периодом профилактического использования антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48-72 часа с обязательным переднаркозним введением препарата. В то же время нельзя исключить увеличения этого срока, который проявляется конкретной клинической ситуации.

Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат характер микрофлоры, которая вегетирует в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора является антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно действовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен иметь минимальную токсичность. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость / эффективность. Важный принцип при назначении антимикробного препарата - знание того, будет ли во время плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, то следует использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.

При выборе дозы антибиотика основным условием должно быть обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Выбор пути введения антибиотика зависит от клинической ситуации. Введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и тканях.

В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.

В связи с изложенным возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует применять с профилактической целью. В настоящее время не существует универсальных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Каждая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуальный для каждого хирургического стационара.

Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП . Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" .

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в . Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП .

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

Микроорганизм	Частота инфекций, %
S.aureus	17
Энтерококки	13
КНС	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S.marcescens	1
Candida spp.	менее 1

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

• Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
• При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
• Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
• В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
• продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Препараты выбора . С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП , чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Вид или локализация операции	Рекомендуемый препарат	Доза для взрослого перед операцией
Операции на конечностях
Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома	Цефазолин Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Ампутация ноги по поводу ишемии	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или глотку	Цефазолин Клиндамицин + гентамицин	1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в
Краниотомия	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в
Офтальмологические операции	Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г в/в 1,5 г в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
ЖВП, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции	Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин Парентерально:

"Любое лекарственное средство, но особенно

химиопрепарат (антибиотик), если не показан,

то противопоказан."

В.Г. Бочоришвили

Антибактериальные средства давно, упорно и систематически

используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой

подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее

существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и

местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,

имеет место существенная активизация бактериальной флоры.

Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных

осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные

рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку

сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%

больных встречаются очень и очень часто .

Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг

профилактического назначения антибактериальных препаратов, не

только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,

представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически

правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные

практические действия.

В условиях полного здоровья, дыхательные пути,

особенно полость рта и носоглотка, далеко не

стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в

течение многих лет мирно сосуществовать как друг с

другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся

микробные ассоциации характеризуются состоянием

относительного равновесия,которое поддерживается:

а) факторами неспецифической защиты;

б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.

Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,

следовательно, уничтожение одного из членов сообщества

неминуемо приведет к тому, что его естественные

конкуренты получат прекрасные возможности для

размножения, превратясь из условно-патогенных в

смертельно опасных.

Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,

способное обратить свои эффекты против больного.

Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.

В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных

респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.

Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в

отношении первых двух, но практически не действует на

стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае

вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.

Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных

микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не

заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему

палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе

кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,

но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет

закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же

способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической

защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты

сотен научных исследований и практических наблюдений,

свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия

на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа

бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз

увеличивает их вероятность .

Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний

детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.

Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,

искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,

энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой

состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия

значительно более опасна, поскольку способность ослабленного

организма противостоять фармакологической агрессии относительно

невелика.

Сторонники превентивного применения антибактериальных

препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на

"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных

аргументов в пользу профилактической химиотерапии,

рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более

детального рассмотрения этого вопроса очевидна.

Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего

ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального

инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,

контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная

флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник

возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-

менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,

бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего

развития благодаря общению детей между собой, во втором - в

следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки

персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом

вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне

оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат

исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.

В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.

1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.

То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно

бактериальная флора типична для данного стационара или для

соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья

стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих

воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой

стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем

собственная клебсиелла.

2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.

Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в

одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В

подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и

дифференциальной диагностике, но уж никак не в

антибиотикотерапии.

Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной

флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным

крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают

пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к

гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не

остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли

указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении

указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и

кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности

антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить

1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь

1спектр вероятных источников бактериального инфицирования

1практически нереально.

Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев

патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с

ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия

на причину?!

Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение

санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,

своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!

Необоснованное применение антибиотиков представляет собой

исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее

селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже

проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем

на стафилококк.

Даже если признать очевидность того факта, что осуществить

ремонт или выделить больному отдельную палату значительно

сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае

введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных

эффектов мы не добьемся.

Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь

идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой

хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,

холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического

педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят

положительные, что подобный метод "лечения" должен

рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что

антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко

говоря, не особенно велико.

Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация

касается исключительно профилактического (!) использования

антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и

собственно терапию очень важно!

При всей однозначности литературных данных, практическое

решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии

определяется, как правило, не представлениями врача о том, как

надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного

учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят

говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не

сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом

того, что практические результаты говорят сами за себя.

Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют

ничего общего с медицинской наукой.

Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему

не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо

прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем

случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я

могу и дома давать!" - явление весьма типичное.

Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе

в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой

домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно

используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на

взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего

Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,

мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали

занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно

такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко

слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет

лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно

полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,

что оказывает выраженное успокаивающее действие.

Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от

профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и

организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая

убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо

только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно

количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции

сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном

заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой

Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте

удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми

дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,

заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в

стационаре!

Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму

этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.

Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам

профилактической антибактериальной терапии, должно стать

однозначное заключение о ее нецелесообразности.