Послеоперационный период. Что может эндоскопическая абдоминальная хирургия? Гладкий послеоперационный период

Лекция 8

Операционный период

Как толъко больной пересекает границу операционного блока,

начинается время отсчета самого операционного периода, который состоит из следующих этапов::

Укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;

Введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

Подготовка операционного поля,

- выполнение оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);

Выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу оперционного блока, начинается послеоперационный период.

Послеоперационный период – период времени от момента окончания опе­рации до полного выздоровления больного. Длитель­ность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объе­ма оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.

Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.

В 30-х годах нашего столетия французский хирург R.Leriche предлагал для послеоперационного периода название «послеоперационная болезнь». Позже различные хирургические школы провели весьма разнооб­разную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зре­ния патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохими­ческих исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".

Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - "гладкий" и "осложненный". При "гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М.Богословский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".

Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место "готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следу­ет в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают раз­личные осложнения.

Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.

Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гор­мональной систем, вызывает различные изменение процессов крове­творения и обмена веществ.

Общая реакция организма на операционную травму проявляется прежде всего изменениями в системе кроветворения . Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных..

Послеоперационный период - период времени от момента окончания операции до полного выздоровления больного. Длительность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объема оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.

Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.

В 30-х годах нашего столетия французский хирург R. Leriche предлагал для послеоперационного периода название "послеоперационная болезнь". Позже различные хирургические школы провели весьма разнообразную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зрения патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохимических исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".

Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - "гладкий" и "осложненный". При "гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М. Богословский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".

Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место "готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следует в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают различные осложнения.

Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.

Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гормональной систем, вызывает различные изменение процессов кроветворения и обмена веществ.

Общая реакция организма на операционную травму проявляется, прежде всего, изменениями в системе кроветворения . Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных.

Исследования А.В. Мартынова показали, что в результате операции в крови больного имеет место некоторое уменьшение количества эритроцитов и заметное уменьшение, особенно ко 2-3 дню, количества тромбоцитов. Последнее отражается на свертываемости крови. А понижение свертываемости крови способствует развитию некоторых серьезных послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде отмечается увеличение СОЭ, особенно после больших операций, выполненных под наркозом.

Для послеоперационного периода характерно развитие различной степени нарушений обмена веществ . Наибольшие изменения при этом претерпевает водный обмен , поскольку после операции может возникнуть обезвоживание организма. Нарушение водного обмена сопровождается ацидозом, повышением вязкости крови, появлением сухости кожи. Признаками дегидротации являются: повышенная жажда, сухость во рту, сухой язык, уменьшение количества мочи при высоком удельном весе ее.

М.Ф. Камаев (1939) установил, что потеря воды организмом в послеоперационном периоде происходит внепочечным путем.

Усиленной потере воды тканями организма в послеоперационном периоде способствует усиленный распад белка, обильное потоотделение, рвота. При этом организм теряет хлориды, возникает отрицательный азотистый баланс.

Усиленная потеря жидкости в послеоперационном периоде сопровождается уменьшением содержания хлоридов в крови. По данным Л.С. Бекермана (1939) падание содержания хлоридов в крови на 10-30 % не отражается на состоянии организма больного. Более значительное уменьшение содержания хлоридов в организме может привести к нарушению калий-натриевого соотношения.

Известно, что обмен натрия и калия регулируется гормонами коры надпочечников. При обеднении организма хлористым натрием функция горы надпочечников усиливается. Однако, после кратковременного усиления она заметно ослабевает, что влечет за собой выход солей калия из тканей и повышение их концентрации в крови. Это в свою очередь оказывает токсическое действие на центральную и периферическую нервную систему.

Нарушение функции ЦНС приводит к изменению функции поджелудочной железы, надпочечника гипофиза, принимающих участие в регуляции углеводного обмена, что проявляется развитием гипергликемии и гликозурии.

Гипергликемия может возникнуть как в результате повышенного образования сахара за счет уменьшения выработки инсулина поджелудочной железой, так и в результате уменьшения его усвоения тканями, а также из-за усиленного распада гликогена в печени.

По мнению ЕЛ. Березова существенная роль в развитии послеоперационной гипергликемии принадлежит эмоциональному фактору. Он считал, что под влиянием эмоционального возбуждения в кровь поступает значительное количество адреналина, который и усиливает распад гликогена в печени (эмоциональная гипергликемия ).

Как показали исследования Е.Л. Барезова (1928), гипергликемия в послеоперационном периоде возникает у подавляющего (90 %) большинства больных. При этом количество сахара в крови может увеличиться на 36,5-80 % по сравнению с первоначальным, дооперационным уровнем. Однако эта гипергликемия обычно держится 3-4 дня и количество сахара в крови постепенно самостоятельно снижается до нормальных показателей.

В.А. Оппель обнаружил, что нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии и назвал это состояние "малым хирургическом диабетом".

В послеоперационном периоде может возникнуть нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в крови больного в сторону ацидоза.

Клиническая картина послеоперационного ацидоза выражается тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. В большинстве случаев послеоперационный ацидоз не является серьезном осложнением.

В послеоперационном периоде отмечается нарушение белкового обмена. Любой патологический процесс у хирургического больного сопровождается усиленным сгоранием белков в организме. Еще более истощаются белковые запасы в организме больного при энергетических затратах во время операции и в послеоперационном периоде. После операции, особенно у тяжело больных, выделение азота почками всегда повышается, что указывает на усиленный распад белков и не является следствием недостаточности почек. Поэтому в послеоперационном периоде нередко наблюдается гипопротеинемия. Особенно она бывает выражена после операций на желудочно-кишечном тракте, а такта после больших кровопотерь, и обусловлена недостаточным введением белков с пищей. Одновременно с понижением количества белка происходит сдвиг соотношений во фракциях белка в сторону увеличения глобулинов, среди которых четко увеличивается фракция фибриногена.

Как показали исследования, в послеоперационном периоде претерпевает различные нарушения и витаминный обмен. Известно, что в организме человека витамины не вырабатываются, а поступают в него с пищей. Поэтому в тех случаях, когда после операции больной длительное время не может принимать пищу естественным путем, у него развивается авитаминоз. Отсутствие витаминов способствует нарушению функции вегетативного отдела нервной системы, регулирующего трофические процессы в тканях, а это ведет к расстройству внутритканевого обмена.

Подводя итог сказанному выше, следует отметить, что в послеоперационном периоде в организме больного происходят довольно серьезные нарушения. Характер этих нарушений во многом зависит от объема операции - он тем значительнее, чем серьезнее оперативное вмешательство. Поэтому знание предполагаемого объема оперативного вмешательства должно определить план ведения послеоперационного периода. Это особенно важно в тех случаях, когда в дооперационном периоде приходится прилагать большие усилия для нормализации гомеостаза у больного.

Однако не следует всякое изменение гомеостаза в послеоперационном периоде принимать за "болезнь". Известно, что возникающие после небольших операций изменения гомеостаза, самостоятельно восстанавливаются. Поэтому нет необходимости осле каждой операции проводить активную корригирующую терапию, а приступать к ней надо лишь при необходимости, которая устанавливается по данным лабораторного контроля показателей гомеостаза.

Тем не менее, в послеоперационном периоде, когда больному приходится ограничить прием жидкости и пищевых продуктов, необходимо восполнить объем жидкости, электролитов, белка, углеводов путем их внутривенного введения. Для этого больному назначается вливание физиологического раствора хлористого натрия, 5-10 % растворы глюкозы, введение витаминов С, группы В и пр.

Правильное ведение послеоперационного периода у больных, которым произведена резекция пищевода, имеет существенное значение в исходе хирургического лечения.

Течение послеоперационного периода и уход за больными после трансплевральных резекций по поводу рака пищевода или кардиального отдела желудка хорошо представлены в работах В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Б. Е. Франкенберга и Р. С. Свидлера, В. А. Аграненко, А. А. Полянцева, Ю. Е. Березова, с соавторами и др.

После чресплевральной операции больного кладут на здоровый бок. Верхняя половина туловища должна быть приподнята. За больным устанавливают постоянное врачебное наблюдение в течение первых суток после операции. Врач следит за пульсом, дыханием, артериальным давлением, чтобы вовремя диагностировать шок или сердечно-легочную недостаточность. По мере надобности назначают сердечные средства, переливают кровь, аспирируют через дренажную трубку содержимое плевральной полости, отсасывают содержимое трахеи с помощью бронхоскопии или, если наложена трахеостомия, через нее.

В день операции начинают вводить антибиотики, 40% раствор глюкозы, наркотические средства - чаще пантопон, так как морфин действует угнетающе на дыхание. Ректально больные получают 1-5% раствор глюкозы или кипяченую воду в количестве 1,5-2 л капельным путем. Кроме того, больной получает кислород (некоторые хирурги помещают таких больных в кислородную палатку).

На другой день после операции продолжается наблюдение за состоянием пульса, дыхания, артериального давления. Больному предлагают время от времени делать глубокие вдохи, его поворачивают на спину или на другой бок. Производят аспирацию содержимого плевральной полости (воздух, кровь) с последующим введением антибиотиков. Пенициллин и стрептомицин вводят и внутримышечно. Внутривенно 1-2 раза вливают 40% раствор глюкозы. Ставят капельные клизмы из кипяченой воды (до 2-3 л в сутки). Некоторые врачи назначают переливание крови, плазмы или внутривенное введение физиологического раствора капельным путем. Дают наркотические средства через 4-6 часов, кислород для вдыхания периодически или постоянно, в зависимости от состояния больного. С целью предупреждения пневмонии на грудь ставят банки.

Из сердечных средств назначают строфантин и др. (по показаниям), а также тонизирующие - кофеин, камфарное масло.

Так больного ведут в течение 3-4 дней. При гладком течении послеоперационного периода на 3-4-й день удаляют дренажную трубку из плевральной полости. Пить (при наличии желудочно-пищеводного анастомоза) больным разрешают в различные сроки: от 2 до 7 дней после операции (по данным разных авторов). В зависимости от состояния садиться больным позволяют на 3-7-й день, ходить-на 6-9-й день. Швы снимают на 9-10-й день после операции. Так схематично можно представить лечение больного в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений.

Ведение послеоперационного периода у наших больных в значительной степени отличается от представленного. Это объясняется применением других методов резекции пищевода.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Савиных. По окончании операции больного укладывают в согретую постель на спину, разрешают согнуть ноги. Предоставляют полный покой. Хирург назначает введение пантопона через каждые 6-8 часов по 1,5-2 мл, вечером - капельную клизму из теплой кипяченой воды

в количестве 1,5-2 л. Дежурная сестра должна чаще заходить в палату, следить за пульсом и дыханием больного, увлажнять стерильным марлевым тампоном, смоченным в кипяченой воде, язык, зубы. Врач, делающий вечерний обход, считает пульс, дыхание, измеряет кровяное давление и делает дополнительные назначения. Обычно в день операции больной лежит спокойно, дремлет, на боли не жалуется, пульс бывает учащен (100- 115 в минуту), дыхание 20-26 в минуту, если во время операции не было плевротомии. Артериальное давление после операции бывает несколько выше дооперационного. Чаще всего дополнительных назначений вечером делать не приходится. Ночью больной спит с перерывами или дремлет.

Утром на следующий день артериальное давление бывает равно дооперационному, пульс учащен до 100- ПО в минуту, дыхание в пределах 20-24 в минуту. Температура нередко повышается до 38°. Язык несколько обложен, но влажный. Передняя брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна, при пальпации отмечаются некоторое напряжение верхней половины брюшной стенки и болезненность. Иногда больные не могут самостоятельно помочиться. Утром больной с помощью сестры поворачивается на бок; на грудь сзади и с боков ему ставят банки с целью профилактики пневмонии. Если больному, повернувшемуся на бок, сделать инъекцию пантопона, то нередко он может помочиться самостоятельно. В противном случае мочу выводят катетером. Больному назначают внутримышечно антибиотики, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, капельную клизму из теплой кипяченой воды по 1,5 л утром и вечером. Продолжают введение наркотиков через 6-8 часов. Гастростомическую трубку открывают, чтобы в случае застойных явлений можно было вывести содержимое и промыть желудок.

На 2-й послеоперационный день состояние больного лучше, он становится активнее, сам поворачивается в постели, увлажняет и протирает полость рта. Назначения остаются теми же. После открытия гастростомической трубки, если ничего из желудка не изливается, начинают понемногу вливать воду, чай, нередко капельным путем.

На 3- и день после операции состояние больного еще лучше. Он просит есть, пытается читать. Пульс бывает в пределах 90-100 в минуту, хорошего наполнения. Артериальное давление соответствует дооперационному. Число инъекций пантопона уменьшают до двух. Через гастростому дают морс, бульон, яйцо.

На 4-5-й день после операции некоторые больные спрашивают разрешения садиться в постели и получают положительный ответ. С 4-го дня питание жидкой и полужидкой пищей совершается через гастростому. Капельные клизмы отменяют. Отменяются и антибиотики, если послеоперационный период протекает гладко, без осложнений. Банки не ставят, 40% раствор глюкозы вводят в течение 7-10 дней. На 4-й день, если не было самостоятельного стула, больному назначают очистительную клизму. Глотать жидкости разрешают на 5-7-й день после операции в зависимости от того, как накладывался пищеводно-кишечный анастомоз, и от общего состояния больного. Так как больные питаются через гастростому, то нет необходимости торопиться с приемом пищи через рот, но оперированные с большим нетерпением ждут этого события.

На 7-8-й день после операции больной начинает подниматься с постели. Швы на шее снимают на 8-й день, с брюшной стенки - на 10-й день. Через 2 недели после операции больной принимает через рот любую хорошо обработанную механически пищу. Через 15-20 дней делают рентгенологическое исследование искусственного пищевода; 1-2 раза в послеоперационном периоде переливают кровь по 200-250 мл. К концу 3-4-й недели больного выписывают из клиники.

С желудочным свищом мы поступаем по-разному, в зависимости от желания больных. Тем из них, которые не хотят уезжать со свищом, мы вынимаем трубку, и гастростома через сутки закрывается самостоятельно. Тем же больным, которые пока не хотят расстаться с трубкой, советуем дома через 2-3 месяца убрать ее, и тогда свищ закроется. Или же мы предлагаем приехать к нам на «проверку» и тогда трубку удаляем в клинике, одновременно анастомозируя искусственный пищевод с желудком. Так довольно просто и легко протекает послеоперационный период в тех случаях, когда не возникает послеоперационных осложнений.

Из 66 больных, оперированных по методу Савиных, послеоперационный период протекал без осложнений у 43.

В это число входит 17 человек из 20, которым была выполнена только резекция пищевода без одномоментной эзофагопластики.

Приводим выписку из истории болезни больного, послеоперационный период у которого протекал без осложнений.

Больной У., 63 лет, поступил в клинику 31/У1Н 1955 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия II.

До операции артериальное давление 130/60 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, дыхание 20 в минуту.

16/ГХ произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Послеоперационный период протекал вполне удовлетворительно. В течение 1-й недели температура тела колебалась в пределах 37-38°, потом стала нормальной. Артериальное давление в 1-й день после операции было 140/70 мм, в последующие дни колебалось от 135/70 до 125/70 мм рт. ст. Пульс в течение 1-й недели был 107, 94 88, 86 в минуту, дыхание - от 24 до 30 в минуту. На 4-й день после операции больному разрешено глотать жидкости, на 8-й день - бульон, кисель. С этого же дня больной сидит в постели. На 11-й день после операции, 27/1Х, из желудочного свища выпала трубка, и больной, питаясь через рот, не пожелал ее ставить снова. В этот же день были сняты кожные швы с брюшной стенки; на шее швы сняты на 3 дня раньше. Заживление ран первичным натяжением. Через 12 дней после операции больной стал ходить.

Через 3 недели после операции при рентгенологическом исследовании установлена хорошая проходимость пищеводно-кишечного анастомоза и искусственного задне-медиастинального пищевода. Перед выпиской артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 82 в минуту, дыхание 24 в минуту.

Спустя месяц после операции больной выписан из клиники.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Добромыслова- Торека, выполняемой под спинномозговой анестезией. Послеоперационный период у больных, которым сделана чресплевральная резекция пищевода по методу Добромыслова - Торека, протекает несколько тяжелее, хотя вмешательство по объему меньше и по времени короче, чем вне-плевральная операция по методу Савиных с одномоментной эзофагопластикой.

По окончании операции больного укладывают в согретую постель в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища. За больным следит дежурная палатная сестра, которой поручено периодически давать для вдыхания кислород, через 6-8 часов делать инъекции пантопона по 1,5-2 мл, вечером поставить капельную клизму из теплой кипяченой воды. Сестра обязана чаще заходить в эту палату, следить за дыханием и пульсом больного. Первая ночь проходит довольно спокойно.

В первый день после операции больному назначают 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2 раза капельную клизму из теплой воды, круговые банки на грудь, причем больной сам поворачивается на тот и другой бок. Внутримышечно вводят антибиотики. Дыхание бывает учащенным до 22-28 в минуту, иногда наблюдается цианоз губ. Пульс частый: до 110-120 в минуту, иногда бывает аритмия. Артериальное давление равно дооперационному или несколько повышено, реже понижено на 5-10 мм рт. ст. Учитывая все это, приходится назначать тонизирующие средства в виде камфарного масла по 3 мл через 8-12 часов или сердечные - строфантин с глюкозой.

Рентгенологически проверяют состояние органов грудной клетки. При необходимости производят пункцию плевральной полости и аспирируют содержимое (воздух, кровь). Делают перевязку в области пищеводного свища, открывают гастростомическую трубку и выпускают из желудка содержимое, если оно есть.

На 2-й день после операции при отсутствии осложнений со стороны легких состояние больного улучшается, одышка меньше, цианоза нет, пульс в пределах 100-ПО в минуту, артериальное давление соответствует дооперационному. Больной становится активнее. Его можно начинать кормить через гастростому жидкой и полужидкой пищей. Все назначения первого послеоперационного дня остаются.

На 3-й день состояние больного можно назвать удовлетворительным, но часто бывает кашель, вызывающий боли в правом боку. Больной получает пантопон, пенициллин, через желудочный свищ - отхаркивающие. Ему ставят банки на грудь.

С 4-5-го дня после операции некоторым больным разрешают сидеть в постели, а с 6-7-го дня - вставать.

Швы около гастростомы снимают на 8-й день после операции, с грудной стенки - на 10-11-й день. В послеоперационный период 1-2 раза переливают кровь. Обучают больного самостоятельно пользоваться гастростомой. При удовлетворительном состоянии через 2-3 недели после операции больного временно выписывают из клиники.

Так протекал неосложненный послеоперационный период у 31 из 55 больных, оперированных по методу Добромыслова-Торека.

Приводим выписку из истории болезни с гладким послеоперационным периодом.

Больной К., 50 лет, поступил в клинику 26/1 1961 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия III.

До операции: артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 64 в минуту, частота дыханий 18 в минуту.

29/Ш произведена резекция пищевода по методу Доброыыслова - Торека.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Температура тела на другой день после операции 39,3°; все остальные дни в течение 2 недель она колебалась в пределах 36,5-38°, позднее стала нормальной. Артериальное давление на другой день после операции 150/84 мм рт. ст., в остальные дни было равно дооперационному. Пульс после операции на другой день был 120 в минуту, постепенно урежался-116, 112, 108, 100 и т. д. На 6-й день после операции больной начал сидеть, на 7-й день - ходить. Через неделю сделана плевральная пункция справа, удалено около 100 мл геморрагического содержимого и небольшое количество газа. Через 12 дней сняты швы с грудной стенки - зиживление первичным натяжением.

Дыхание после операции было в 1-й день 32 в минуту, на 2-й день - 28, на 3-й день - 25-26 и постепенно урежаясь, достигло 20 в минуту перед выпиской из клиники.

В течение всего послеоперационного периода больной жаловался на некоторые боли в правом боку. Выписан через 30 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

При повторном поступлении 29А1 1961 г. ему выполнена за-грудинно-предфасциальная пластика пищевода.

Послеоперационный периоду больных с за грудинно-пред-фасциальной эзофагопластикой из тощей кишки протекает легче и проще, чем после резекции пищевода.

После операции больного помещают в такую же послеоперационную палату, как и больных после резекции пищевода, иногда рядом с ними. Назначения в день операции: обезболивающие средства, лучше пантопон через 8 часов, туалет полости рта, вечером - капельная клизма из теплой кипяченой воды в количестве 1,5 л.

На следующий день больные иногда жалуются на боли за грудиной. Им предлагают поворачиваться на бок, ставят банки на грудь, назначают антибиотики внутримышечно и 40% раствор глюкозы внутривенно. Утром и вечером делают капельные клизмы из кипяченой воды. Вводят обезболивающие средства.

На 2-й день после операции больным начинают вводить жидкость через гастростому. Боли за грудиной становятся меньше, больные самостоятельно поворачиваются в постели. Единственное осложнение, которого следует опасаться, -некроз кишки (искусственного пищевода) или участка ее. Если на 2-й послеоперационный день общее состояние больного удовлетворительное, температура близка к нормальной, пульс не частит, состояние кожных покровов в области шеи безупречно, то опасности некроза искусственного пищевода нет. В противном случае следует взять больного в операционную, снять несколько швов, раскрыть рану на шее и посмотреть состояние конца кишки. В случае ее цианоза, некроза такую кишечную петлю нужно немедленно убрать. На данную серию больных осложнений в виде некроза кишечной петли мы не наблюдали, но в практике операций загрудинной пластики при рубцовой стриктуре пищевода мы трижды убирали некротизированную кишку не позднее 3-го дня после операции, и все больные поправились. Поэтому всегда в сомнительных случаях через день после операции мы производим осмотр конца кишки на шее и никаких осложнений вследствие этого в течении послеоперационного периода не отмечали.

На 5-6-й день после пластики пищевода больные начинают садиться, на 6-7-й день - ходить. Глотать разрешается на 6-7-й день после операции. Через 9-10 суток снимают швы на брюшной стенке, а на шее - на 1-2 дня раньше. Через 10-14 дней больные принимают через рот любую хорошо обработанную пищу. После рентгенологического исследования искусственного пищевода к концу 3-4-й недели больных выписывают из клиники.

Довольно частым осложнением при этой операции бывает свищ на шее в области пищеводно-кишечного анастомоза. Однако это осложнение не опасно для жизни и не требует дополнительного хирургического вмешательства. При образовании свища больному запрещают глотать. Так как есть гастростома, то питание не страдает. Свищ на шее всегда закрывается самостоятельно в течение 1-4 недель, редко позднее.

Содержание

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

• ранний период – до выписки из стационара;
• поздний – по истечение двух месяцев после операции;
• отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

• катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
• период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
• анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
• период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

• предупреждение возникновения осложнений;
• распознавание патологий;
• уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
• профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

• опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
• полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
• бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
• расхождение ран, поражение внутренних органов;
• динамическая паралитическая непроходимость кишок;
• упорная рвота;
• возможность появления перитонита;
• гнойно-септические процессы, образование свищей;
• пневмония, сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

• послеоперационные грыжи;
• спаечная кишечная непроходимость;
• свищи;
• бронхиты, парезы кишечника;
• повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

• длительный период нахождения в постели;
• исходные факторы риска – возраст, болезни;
• нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
• нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

• своевременный ввод лекарств;
• уход за пациентом;
• участие в кормлении;
• гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
• наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

• проветривать палату;
• устранять яркий свет;
• располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
• следить за постельным режимом пациента;
• проводить профилактику кашля и рвоты;
• следить за положением головы пациента;
• кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

• строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
• постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
• палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
• общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

• ограничение физической активизации, подвижности;
• адаптация организма к синдрому гипоксии;
• уменьшение боли;
• восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

• оценка физиологических показателей;
• прием пищи согласно назначению врача;
• соблюдение двигательного режима;
• ввод лекарств, инфузионная терапия;
• профилактика легочных осложнений;
• уход за ранами, сбор дренажа;
• лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

• возвышенное положение верхней части тела в постели;
• раннее поворачивание;
• послеоперационная дыхательная гимнастика;
• увлажненный кислород для дыхания;
• медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
• осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
• послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
• назначение комплекса витаминов;
• уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Важное значение в послеоперационном периоде после резекции желудка имеет питание больного. В первые сутки больной через рот ничего не получает, питание его производится за счет внутривенных вливаний, губы и язык смачивают. При гладком течении послеоперацонного периода на 2-е сутки можно дать пить сладковатый чай небольшими порциями до 400 мл.

С 3-го дня после операции больному назначают стол 1а. С этого дня он необходимое количество жидкости получает через рот. Дают ему бульон, кисель, натуральные фруктовые соки. На 4-й день к неполному столу 1а добавляют 50 г сливочного масла, 2 сырых или всмятку яйца. На 5—6-й день больной получает стол 1б, куда входят манная каша, кефир, протертые супы-пюре, белый хлеб, творог, мясные кнели — питание дробное, малыми порциями.

С 7—8-го дня назначают стол № 1 — обычная диета, предназначается для язвенных больных, калорийность которой 2800— 3500 калорий, при этом в суточный рацион больного входят белки—100—120 г, жиры —80—90 г, углеводы — 400—500 г и нормальное количество поваренной соли.

Раннее кормление больных после резекции желудка при благоприятном течении послеоперационного периода, проводимое в нашей клинике, дает хорошие результаты. Важное значение имеет и борьба с послеоперационными болями, которая должна начаться сразу. Наиболее эффективными в этом отношении являются морфин, пантопон и промедол.

С 4—5-го дня больному разрешают садиться, с 7—8-го дня — ходить, швы с операционной раны снимают на 10-й день. На 17-й день после операции производят контрольную рентгеноскопию с целью определения функции наложенного анастомоза и на 18-й день больного выписывают домой.

Однако в ведении больных в послеоперационном периоде не должно быть шаблона. Необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, характер оперативного вмешательства, трудности, встретившиеся во время операции, состояние послеоперационного рубца и пр.

В послеоперационном периоде у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и ушивания прободной язвы может быть целый ряд тяжелых осложнений как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем.

К осложнениям со стороны органов брюшной полости после ушивания прободной язвы относятся: разлитой и осумкованный перитонит (абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмаль-ный абсцесс), нагноение операционной раны и эвентрация органов, желудочно-дуоденальное кровотечение, острое расширение желудка, пилефлебит, паралитическая кишечная непроходимость.

Необходимо отметить более гладкое течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка. Главными осложнениями здесь являются: дуоденальный свищ, разлитой и ограниченный перитонит, нарушение эвакуаторной функции желудка.