I. По времени происхождения

Во время беременности или при родовой деятельности целостность стенок детородного органа может нарушиться, что называется разрывом. В большинстве случаев разрыв матки случается в пределах тканей органа, которые были изменены (послеоперационные рубцы), но, бывают и такие случаи, когда разрыв возникает и на неизмененной стенке органа. Наиболее подвержена разрывам нижняя часть органа.

Разрыв матки считается серьезным осложнением при беременности и родах, потому что несет большую опасность не только здоровью, но и жизни женщины и плода. Именно по этой причине нужно как можно быстрее устранить заболевание, также важна профилактика осложнений. Почему происходит разрыв матки? Является ли сигналом разрыва тяжесть в матке? Будет ли женщина ощущать боли в матке?

Какие формы имеет заболевание?

Классифицируют разрывы детородного органа по разным показателям. Так, они могут быть как самопроизвольными, так и теми, которые получены механическим путем, в результате проведения врачом манипуляций. Самопроизвольные разрывы могут быть последствием аборта, послеоперационных рубцов, и из-за препятствий движения плода по родовым путям. Второй вариант может возникнуть, когда роды требуют хирургического вмешательства, в частности, извлечение плода за тазовый конец, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода.

В зависимости от того, насколько обширны разрывы, их разделяют на полные и неполные. В первом случае все слои стенки детородного органа повреждаются, а также повреждается брюшная полость. Во втором случае повреждается мышечный слой и слизистая оболочка, а вот брюшной покров не травмируется.

Что может вызвать разрыв матки?

Повреждение матки может случиться по таким причинам:

• опухоль в малом тазу (патологически изменены стенки детородного органа);
• препятствие прохождению плода по родовым путям (крупный плод, гидроцефалия, слишком узкий таз у роженицы);
• поперечное предлежание плода;
• воспалительные заболевания;
• наличие рубцов на матке.

Какие симптомы говорят о разрыве?

Поводом для немедленного обращения к врачу являются такие симптомы:

• ощущение дискомфорта и напряженности внизу живота;
• боли в матке острого характера;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• наличие крови в моче;
• схватки и потуги во время родовой деятельности вызывают сильную боль;
• выделения с кровью из влагалища;
• плод шевелится слишком активно;
• отечность нижней части живота нарастающего характера;
• жжение в матке;
• ослабление и остановка родовой деятельности;
• бледнеют слизистые и кожа;
• появляется холодный пот;
• падает артериальное давление, учащается пульс, но при этом слабо ощущается.

Методы диагностики

При обращении женщины с жалобами на боли в матке, врач проводит беседу, чтобы определить при каких обстоятельствах и как давно появились неприятные симптомы, имеют ли они тянущий характер, есть ли жжение в матке. Врачу нужно знать, когда начало болеть внизу живота, болит матка или нет, а также когда появились кровянистые выделения, имеют ли жалобы пациентки связь с родовой деятельностью или врачебным вмешательством.

Врач также выясняет, какие гинекологические заболевания были, проводились ли хирургические вмешательства, были ли беременности, и какой их исход, особенности течения беременности (если таковая имеет место быть на данный момент времени).

После этого врач проводит осмотр женщины, измеряет пульс и артериальное давление, пальпирует живот и матку. Особое внимание уделяется матке. Врач определяет ее форму, напряжение мышц и настоящее положение плода (при наличии беременности).

Необходимо прохождение УЗИ матки и плода, что дает возможность диагностировать, имеются ли места, где мышечный слой матки истончен, а также проанализировать: есть ли на детородном органе послеоперационные рубцы и их состояние.

Еще один эффективный метод диагностики – кардиотокография. Метод дает возможность проанализировать состояние плода по показателям работы его сердца и сосудов.

На самом же деле, при разрыве матки остается очень мало времени на проведение диагностики другими методами. При таком диагнозе лечение требуется максимально быстрое. Так, при беременности, как правило, назначается кесарево сечение, как единственно возможный метод родоразрешения.

Методы лечения

Ввиду того, что в большинстве случаев разрыв матки происходит в результате родовой деятельности естественным путем, основной целью лечения является максимально быстрое завершение родов, что позволит спасти жизнь плоду, а также остановка кровотечения, чтобы ликвидировать опасность для жизни роженицы.

При разрывах матки для оперативного родоразрешения всегда проводится кесарево сечение. После извлечения ребенка из матки, врач проводит ушивание разрыва и останавливает кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться удаление детородного органа, если его стенки слишком дефективные и ушить их невозможно.

Лечение преследуют такие цели:

• остановить кровотечение. Для этого используются специальные препараты, ингибиторы фибринолиза, воздействующие на остановку растворения сгустков крови естественным путем;
• снизить напряжение матки, используя релаксанты мышцы (часть наркоза);
• восполнить потери крови. Растворы специальных препаратов (коллоидные и водные) с крахмалом в основе вводятся внутривенно. Они притягивают воду в просвет сосуда, что обеспечивает повышение артериального давления. При больших кровопотерях может потребоваться переливание крови;
• предотвратить инфекционные осложнения. Назначаются антибактериальные лекарственные средства, содержащие вещества, останавливающие рост бактерий или полностью их убивающие.

Возможные осложнения

Разрывы нужно устранять как можно быстрее, особенно если жжение в матке сильное, чтобы не спровоцировать куда более тяжелых осложнений, в частности:

• Из-за того, что плод не получает кровоснабжение в достаточном объеме, может возникнуть острая форма гипоксии (кислородное «голодание»).
• Внутриутробная гибель плода.
• Из-за значительных кровопотерь нарушаются все жизненно важные функции нервной системы, кровообращения, дыхания.
• Нарушения тяжелой формы свертывающей системы крови, когда возникают сгустки крови и кровотечения внутри сосудов.

Профилактические меры

Чтобы не допустить проблем с маткой в процессе родовой деятельности, важны такие профилактические мероприятия:

• Беременность должна быть планированной, важно правильно к ней подготовиться. Максимально исключить вероятность нежелательных беременностей. До зачатия постараться выявить и, при возможности, вылечить заболевания хронического характера. Если на матке проводились хирургические вмешательства, рекомендуемое время планирования зачатия – не ранее чем через 2 года после операции.
• Встать на учет в женскую консультацию до 12 недели беременности.
• Посещать гинеколога регулярно.

Если на детородном органе имеется рубец, за ним нужно тщательно наблюдать при помощи УЗИ. Правильно подобрать метод проведения родов. При наличии рубца или крупных размерах плода, будет решаться вопрос о проведении планового кесарева сечения. Тщательный контроль над состоянием плода и рубца на детородном органе при родовой деятельности естественным путем.

Важно своевременно обнаружить намечающийся разрыв или такой, что уже начался, чтобы максимально быстро решить возникшую проблему.

Если тянет матку, она начинает болеть или возникают любые другие неприятные симптомы, нужно как можно быстрее обратиться к врачу. Любые промедления могут быть очень опасными.

Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, диагностика, лечение.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит раэбору для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому трав­матизму матери ().

Классификация ..

I . По времени происхождения.

Разрыв во время беременности.

Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­менений стенки матки).

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере­растяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­мента).

III. По клинигескому тегению.

Угрожающий разрыв.

Начавшийся разрыв.

Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

Трещина (надрыв).

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

Разрыв дна матки.

Разрыв тела матки.

Разрыв нижнего сегмента.

Отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез . В настоящее время доказано, что в патоге­незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

По теории L Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяже­ния нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерас­тянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положе­ния плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значитель­ные рубцовые изменения шейки матки.

Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровож­дающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,- «био­химическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.

Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­ции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки явля­ется рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикрепле­нии плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы» (рис. 92), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разры­ва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль (1875).

Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав­ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой ро­довой деятельности.

Клиническая карти­на начавшегося разрыва матки та же, что и при угро­жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива­ется кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений.

Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно диффе­ренцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акуше­рам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну группу - угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­отчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иног­да выявляется повышенный тонус матки и всегда - болезненность по ходу рубца. У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков руб­ца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультра­звуковом сканировании.

Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения β-адреномиметиков. Когда наступит полное рас­слабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­рая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную

полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной смерти является геморрагический и травматический шок.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижн­ем сегменте после перенесенного кесарева сечения имеет свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв огра­ничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным мочевым пузырем.

Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда не нарушается целостность брюшины пузырно-маточной складки, а сам разрыв является продолжением разрыва шейки матки. Одним из главных признаков такого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внут­реннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки.

Главной причиной разрыва матки во время беременности яв­ляются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесен­ных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, миомэктомия, заши­вание перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Об­легчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого мож­но заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были при­знаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, дли­тельный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением.

Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном об­следовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда пониже­ние артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнару­живает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявля­ющее неравномерную толщину рубца. Подробности о клиническом течении и диагностике разрыва матки по старому рубцу смотри в главе 38.

Лечение . При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика . Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

• Материнская смертность – 3-5 %;
• Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

• Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
• Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
• Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
• Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

• Гидроцефалия;
• Предлежание разгибательное и поперечное;
• Крупный плод;
• Асинклитическое вставление головки;
• Аномалии тазовых костей роженицы;
• Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

• Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
• Атрофические изменения после выскабливаний;
• Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
• Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

• В области рубца от кесарева сечения;
• В нижнем сегменте органа;
• В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

• Длительная стимуляция Окситоцином;
• Наложение акушерских щипцов;
• Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
• Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
• Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
• Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

• Самопроизвольные (механические и гистопатические);
• Насильственные (травматические и смешанные).

• Во время беременности;
• Во время родов.

• Угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

• Надрыв, или трещина;
• Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
• Полный разрыв, проникающий в брюшину.

• В дне матки;
• По телу матки;
• В нижнем сегменте матки;
• Отрыв матки от сводов влагалища.

• Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
• Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

• Бурные или, наоборот, слабые схватки;
• Беспокойное поведение роженицы;
• Резкая болезненность при пальпации;
• Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
• Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Частое мочеиспускание;
• Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

• Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
• Судорожные болезненные схватки;
• Кровянистые или сукровичные выделения;
• Примесь крови в моче;
• Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
• Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

• Внезапная резкая боль в животе;
• Изменение формы живота;
• Выход плода ы полость брюшины;
• Резкое падение АД, нитевидный пульс;
• Скопление крови в брюшной полости;
• Появление крови в моче;
• Гибель плода через несколько минут после разрыва;
• Высокий уровень болезненности при пальпации;
• Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

Разрыв матки – основные симптомы:

• Боль в пояснице
• Судороги
• Тошнота
• Боль внизу живота
• Рвота
• Кровь в моче
• Потеря сознания
• Учащенный пульс
• Бледность кожи
• Холодный пот
• Кровянистые выделения из влагалища
• Слабый пульс
• Отек половых органов
• Резкое падение артериального давления
• Гипертонус матки
• Прекращение потуг
• Болезненные схватки
• Частые схватки
• Прекращение схваток

Разрыв матки – это тяжелое осложнение родовой деятельности или беременности, при котором нарушается целостность стенок матки. Такое состояние очень опасно и для матери, и для ребенка. Основные симптомы этого состояния: слишком болезненные схватки, нарушение процесса мочеиспускания, кровотечение, шоковое состояние.

Диагностировать такую патологию можно после сбора и изучения анамнеза женщины, а также при обнаружении характерных признаков. Если необходимо, врач назначает ультразвуковое исследование. Лечение заключается в срочном проведении кесарева сечения, срединной лапаротомии или в вынужденном аборте. При этом врач останавливает кровотечение, ушивает образовавшийся разрыв или вовсе удаляет орган.

На сегодняшний день эта патология в акушерстве встречается очень редко, все благодаря современному оборудованию, с помощью которого можно выявить недуг на ранних стадиях. Это поможет правильно подобрать способ родоразрешения. До начала родовой деятельности это может произойти в десяти процентах случаев. В первом и втором триместре данное отклонение практически не встречается.

Причины разрыва матки

Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:

• изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
• механические препятствия.

Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.

Основными причинами разрыва являются:

• различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
• механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, половой инфантилизм;
• изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
• применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
• полученные во время беременности травмы живота;
• нехватка сил у женщины для родоразрешения.

Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.

Классификация

В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.

По времени появления:

• в период вынашивания малыша;
• разрыв стенки матки во время родов.

В зависимости от патогенетического признака:

• самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
• насильственные ‒ травматические, смешанные.

По клиническому признаку:

• угрожающий;
• начавшийся;
• совершившийся.

По характеру разрыва:

• надрыв;
• неполный разрыв;
• полный.

По месту появления:

• дно органа;
• тело матки;
• нижний сегмент;
• отрыв органа от влагалища.

Полный разрыв нижнего сегмента матки.

Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.

Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:

• разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
• разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
• разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.

Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.

Симптомы разрыва матки

Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.

Самопроизвольные возникают из-за:

• структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
• различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.

Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.

Также порыв органа различают по области повреждений, например:

• полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
• неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.

Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.

Угрожающий разрыв матки

Для него характерно:

• целостность стенок матки не нарушена;
• возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
• появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
• частые и болезненные схватки.

Начавшийся разрыв матки

Проявляются следующие симптомы:

• слои маточной стенки начинают разрываться;
• схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
• при мочеиспускании наблюдается кровь;
• область над лоном начинает увеличиваться;
• из влагалища выделяется кровь;
• у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.

Свершившийся разрыв стенки матки

Его можно определить так:

• сильная боль внизу живота;
• кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
• схватки прекращаются;
• пульс прощупывается слабо;
• резко падают показатели давления;
• начинается кровотечение из влагалища;
• через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.

Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:

Угрожающий разрыв:

• боль в пояснице и внизу живота;
• тошнота и приступ рвоты.

Начавшийся этап:

• увеличение мышечного тонуса матки;
• резкая боль при пальпации органа;
• частые сильные схватки с различными перерывами;
• влагалищное кровотечение;
• низкая частота пульса у плода.

Совершившийся:

• сильные болевые ощущения в матке;
• кровь из влагалища;
• прекращение потуг;
• низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.

В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.

Диагностика

Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.

В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.

Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:

• характер появившихся болей;
• есть ли выделения различного характера из влагалища;
• половые заболевания, которые были ранее;
• проводимые ранее оперативные вмешательства;
• протекание предыдущих родов.

В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.

Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:

• показатели артериального давления;
• частоту сердечных сокращений;
• частоту пульса.

Также врач проводит:

• пальпацию брюшной полости;
• гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
• ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
• кардиотокографию.

Кардиотокография плода.

Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.

Лечение разрыва матки

В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:

• Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
• Также следует остановить открывшееся кровотечение.

На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.

Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:

• Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
• После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
• Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
• Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
• Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
• Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.

Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.

Возможные последствия

Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.

Это характеризуется наличием следующих признаков:

• снижение показателей кровяного давления;
• замедляется пульс;
• происходит потеря сознания.

В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.

Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.

В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.

Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.

Профилактика

Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:

• тяжесть разрыва;
• объем кровотечения;
• своевременное лечение возникшего состояния.

Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит .

К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.

Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.

Что делать?

Если Вы считаете, что у вас Разрыв матки и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: гинеколог, акушер.

Клиническая картина разрывов матки очень разнообразна, что объясняется множеством факторов, влияющих на нее. Клиническая картина зависит от преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки в случае их сочетания, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совершившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в параметральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосудов, от величины и скорости кровотечения. Скорость развития и тяжесть геморрагического шока значительно зависят от фона, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, гестозы, физическое и психическое истощение беременной и роженицы, присоединение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме.

Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах трудно систематизировать. Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца.

Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.

Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.

Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия. В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода). Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время беременности (УЗИ) позволяют заранее определить состояние рубца на матке.

О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в животе или скудные кровяные выделения задолго до родов. Во время родов признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определение его истончения и/или ниш.

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки . По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает. Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную роль отводят болевому и травматическому компонентам.

В настоящее время преобладают стертые клинические картины разрывов матки, когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать эту тяжелую патологию.

К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

Из выше изложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской патологии.