Что такое психотерапия? Психотерапия.

Психотерапия-система лечебного воздействия на психику, а через психику-на весь организм и поведение больного. Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т.п. В таком случае психотерапия тесно связана с такими понятиями, как психогигиена и психопрофилактика.

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.

Психотерапия может применяться как самостоятельно , так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли свое целебное свойство в руках других врачей.

Психотерапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредованно: с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидения, кино, посредством печатного слова, музыки, картин…

В принципе, могут быть созданы психотерапевтические автоматы или технические устройства, которые смогут вводить нужную информацию непосредственно в мозг, минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладает живое слово и непосредственное общение врача с больным.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения , вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии. Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечений породило психоанализ (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе . Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений , в форме ассоциативного эксперимента и т. д.

Одна и та же форма психологического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, и в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приемы.

За рубежом наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления:

1. психоаналитическое;

2. бихевиористское;

3. экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).

В отечественной психотерапии в последние годы выделяют следующие основные направления:

1. личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию;

2. суггестивную психотерапию;

3. поведенческую психотерапию;

4. эмоционально- стрессовую психотерапию.

Существует практически необозримое количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И. 3. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже в некотором сокращении.

1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).

2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).

3. Психотерапия при стрессе, вызванном: 1) психическим путем — испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; 2) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; 3) физическими агентами (прижигание термокаутером); 4) “нападением врасплох”, посредством эфирной маски, по А. М.Свядощу, усиленным гиперпноэ, по И. 3. Вельвовскому и И. М. Гуревичу.

Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:

1. суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);

2. самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);

3. рациональная психотерапия;

4. групповая психотерапия;

5. игровая психотерапия;

6. семейная психотерапия;

7. условно-рефлекторная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, траксактный анализ, гештальт-терапия и др.

Внутри каждого из этих методов существуют десятки, а то и сотни методик, которые не столько определяют оригинальность этих методик, сколько являются “мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вкладов историю психотерапии”.

Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая-косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная — симптоматическая); по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая) и т. д. Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания:

1. при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия;

2. при вегетативных нарушениях - аутогенная тренировка;

3. при жизненных трудностях - “разговорная” терапия;

4. при фобиях - поведенческая терапия;

5. при характерологических нарушениях - гештальт-терапия, психодрама;

6. при расстройствах, связанных с семейными проблемами - семейная психотерапия;

7. при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы.

Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии, невропатологии, в недрах которых она зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т. д.

Происходит экспансия психотерапии во “внеклиническую” сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). Довольно широко используются сейчас отдельные методы психотерапии (эмоционально-психологическая разгрузка, психорегуляции, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов экспедиций. Более того, многие методы психического воздействия давно используются служителями религии, в политике и экономике (реклама) и т. д.

Психотерапия сейчас стоит на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, философии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область знаний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаментальные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.

Психотерапия располагает большим набором лечебных методик , применяемых в различных областях медицины. Это важный инструмент лечения, однако совокупность методик еще нельзя назвать психотерапией. Так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их сейчас более 3000); нужно научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, нужно знать теоретическую основу психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.

Отечественная психотерапия с начала своего зарождения (середина 20-х годов) развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы “выбросили на помойку” все, что так или иначе несло в себе идеалистические начала, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т.д. В итоге в некоторых аспектах психотерапии, например в гипнологии, по сравнению с зарубежными психотерапевтами мы продвинулись несколько дальше, а в других, особенно в части недирективных методов, несомненно отстали.

Было бы неверно думать, что две трети психотерапевтов Канады или Америки заблуждаются, а мы безоговорочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретической базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных психотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.

И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция на выделение так называемых “диагностических” (рентгенология, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Это неверно по своей сути. Трудно представить себе кардиолога, не знающего ЭКГ, но еще труднее — врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного психиатра проводить инсулин-шоковую терапию. Никто не выделяет инсулинологов. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должны владеть методами психотерапевтического лечения. Идеально, когда психотерапией занимается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболевания, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз, четко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который “вписывается” в комплексное лечение данного конкретного заболевания.

Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе — да. Тем не менее влияние роли личности психотерапевта на эффективность лечения несомненна. Речь идет не о каких-то сверхестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, несомненно, артистичность.

Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта — знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами -необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоятельствами.

Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, стоит на стыке различных областей знаний: медицины, психологии, социологии, философии, а это требует от специалиста большого кругозора и глубоких знаний.

Во-вторых, психотерапия — это специфический метод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача при их освоении и проведении умения, терпения и трудолюбия. В-третьих, психотерапия — очень трудная специальность, требующая от врача постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.

Психотерапия, уровень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, с его обычаями, условиями труда и т.д. Там, где уровень культуры высокий, психотерапия развивается быстро и воспринимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ритуалы окружаются мистикой, становятся орудием религии или шаманов. Такие колебания возможны даже в одной стране. Давно подмечено, что если общество переживает моральный кризис (а он чаще всего сочетается с экономическим), то первое, что выползает наружу - это огромное число мистификаторов.

Культурный уровень общества и особенности культуры и быта народов накладывают отпечаток и на особенности психотерапевтических методов и приемов. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом, суфизмом, у нас просто не будут “работать”.

Превосходная методика Морита-терапии , уходящая своими корнями в дзен-буддизм, хороша только в Японии и близких ей по культуре и обычаям странах и неэффективна в условиях Беларуси.

Хотелось бы уберечь начинающих психотерапевтов еще от ряда психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапевтическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда в психотерапии нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются. Один из нас слышал рассуждения двух совсем молодых врачей, приехавших на трехмесячный курс по психотерапии. Один из них говорил: “Я думал, здесь бог знает что, а здесь то же, что и везде. Лекции, бесконечные практические занятия… Я ожидал большего”. Такие реакции, к сожалению, типичны.

Психотерапия основывается на методах лечения, освоение которых требует кропотливого труда и длительного времени. Освоить их за 3—4 месяца невозмножно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе ту легкость и эффективность, которую мы иногда наблюдаем у опытного психотерапевта. Психотерапевт, выражаясь образно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысли успех его работы.

Не нужно обещать чуда и своим пациентам. “Торговцы надеждой” никогда не приносили пользы ни психотерапии, ни больным.

Долгие годы, по крайней мере последние 50—60 лет, мы воспринимали нашу отечественную психотерапию как различные варианты гипносуггестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз — это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упущенное. Настала пора заново знакомиться с психоанализом, недирективной психотерапией, разговорной психотерапией, гештальт-терапией, осваивать трансактный анализ и т. д. На первых порах эти -новые понятия и термины “режут слух”, раздражают, воспринимаются негативно. Куда легче и спокойнее оперировать такими привычными понятиями, как процессы торможения и раздражения, застойные очаги возбуждения, доминанта, “сторожевой пункт”. Значительно труднее, подчас с отрицательной эмоциональной окраской, воспринимаются термины: сопротивление, трансвер, рабочий альянс, психоаналитическая ситуация или такие понятия, как коллективное бессознательное, архетипы , анима и анимус.и т. п. Любая непривычная, новая информация (психологи это знают) сначала воспринимается в “штыки” и лишь потом, при выработке нужных знаний и ассоциаций, усвоении необходимой лексики приводит к пониманию и удовлетворению. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с выводами.

Вероятно, следует согласиться с мнением Б. Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.

Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. При этом непременным условием является позитивное отношение больного к лечению. Поэтому психотерапию не назначают, как пилюли или физиопроцедуры - о ее целесообразности договариваются.

Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач — больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не может другой. Пожилой и опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочито грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать тепло любви к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никогда не прощает равнодушия.

Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность . Уверенность в своих силах и в успехе лечения — это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамотности - совсем другое. Психотерапевт, знающий все и умеющий лечить все, так же опасен для больного, как и врач равнодушный.

От психотерапевта требуется высокая культура, порядочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И, наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.

Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правильной, свободной от всяких вульгарных оборотов, от непонятных больному терминов.

Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но внимательно и терпеливо слушать. Выслушать больного неврозом — значит уже облегчить его состояние.

На общение врача с больным накладывает отпечаток и характер заболевания пациента. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволена резкость и строгость, то психастеники или личности с сенситивными чертами характера всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело переносят грубость и неделикатность.

То, о чем мы говорим, не ново. Вот что говорил по этому поводу Гиппократ: “Ведь врач-философ равен богу. Да и не много в самом деле различий между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость”. А вот что писал много лет спустя А. Л. Чехов: “Профессия врача — это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически”. У М. М. Пришвина мы находим такую фразу: “По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе внимания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врачи больных поднимают с постели”.

К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических преобразований сохранить свою духовность, которая “поднимает больных с постели”, врачу очень трудно, и это еще более повышает степень его требовательности к себе.

В нашей стране быть хорошим врачом очень непросто. На подготовку врача уходит 7800 часов, из них процентов 97 — на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 процента — на психологию, этику и деонтологию. Иными словами, налицо ветеринарный подход к подготовке врача. И это средневековое мышление тянется от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галопа, Авиценны, назвав их самих “великими шарлатанами”, учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. “Не верьте им - восклицал Парацельс перед изумленными студентами- ибо болезнь-сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем”. Так начались поиски “сорняка”, которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, органах, тканях и почти ничего - о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследования привел к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной… Не менее 50 процентов из тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматическими жалобами (по поводу заболеваний внутренних органов), по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.

Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но в еще большей мере — психологию больного человека .

Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая основа болезни. Диагноз “последствия перенесенной нейроинфекции” или “последствия травмы мозга” всегда более приемлем для больного, чем “невроз”, “невротическое развитие” и т. п. Больной терпимо относится к диагнозу “неврастения”, хуже (особенно женщины) — к диагнозу “истерический невроз ” и уж совсем негативно — к таким диагнозам, как “психопатия”, “алкоголизм” или “шизофрения ”.

Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами к психиатру идут неохотно: в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учреждения.

Пациент всегда ждет от психотерапевта чуда. Авторитет врача, или, как говорил А. А. Портнов, “ореол, которым окружено его имя”, несомненно является важным фактором, влияющим на эффективность психотерапевтического лечения. Но этим фактором нужно пользоваться умело.

В погоне за легким и быстрым успехом психотерапевт может незаметно скатиться до уровня знахаря или эстрадного артиста. Таких психотерапевтов, которые с легкостью обещают вылечить СПИД, рак, болезнь Литтла или лучевую болезнь, еще Проспер Меримо называл “торговцами надеждой”.

Такая постановка вопроса совсем не означает, что психотерапевт не должен участвовать в лечении тяжелых органических и психических заболеваний. Психотерапевтически можно снять невротическое наслоение, нарушение сна у больного раком, эмоциональное напряжение у перенесшего инфаркт миокарда, чувство неполноценности у больного церебральным параличом и т. п., но обещать полное излечение подобных заболеваний только психотерапевтическим путем по меньшей мере жестоко.

В связи с этим вспоминаются слова Кречмера о том, что “современному врачу отвратительна роль волшебника”. Слова эти, произнесенные более чем полвека тому назад, не потеряли своей актуальности и в наши дни.

Главное в работе психотерапевта не изготовление для больного “психических протезов”, а стремление раскрыть перед ним его же резервные, скрытые возможности. В этом отношении можно согласиться с английским психотерапевтом Shepard (1971), который считает, что настало время выработать законоположение, в котором следует четко определить, что психотерапия — это ограниченная профессия тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и готов придерживаться надлежащего этического кодекса. Можно только добавить, что такое законоположение нужно в наши дни не только для Англии, но в не меньшей степени и для нашей страны.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

Психотерапия - вид воздействия на психику человека, а через нее - на организм человека посредством специально организованной беседы, анализа обстоятельств жизни человека и причин возникновения симптомов, помощь в осознании самим человеком того, что привело его к страданиям. В конечном итоге профессионально проведенная и завершенная психотерапия помогает человеку переосмыслить свою жизнь, изменить деструктивные установки, стереотипы реагирования, зависимость, научиться иначе и более конструктивно относиться к себе, своей жизни, ценностям, деятельности,и благодаря этому новому отношению человек перестает испытывать симптомы тревоги, беспокойства, апатии, затруднений в принятии решений и неуверенности… Симптомы пограничных невротических расстройств -это сигналы о том, что что-то идет не так, нужно что-то изменить - например, позаботиться о себе, прислушаться к своим желаниям, а возможно - принять на себя ответственность за свою жизнь.

Поэтому медикаментозное лечение, которое обычно прописывают человеку в случае невротических расстройств, не может изменить его дисфункциональные стереотипы реагирования, тревоги и переживания, склонность «быть для всех хорошим», зависеть оттого, «що люди скажуть», чувствовать себя хуже других и т.п. Поэтому после окончания лечения таблетками и временного облегчения и спокойствия (похожего на заторможенность) прежние проблемы возвращаются. Медикаментозное лечение - антидепрессанты и транквилизаторы (а тем более - нейролептики) могут быть предпочтительнее в случае так называемого расстройства адаптации ,посттравматического стрессового расстройства , неврастении, связанной с временным перенапряжением сил организма. Иногда, при длительном течении пограничного расстройства (такого как агарофобия, панические приступы , обсессивно-компульсивное расстройство , депрессия ) психотерапию комбинируют с медикаментозным лечением. Назначаются препараты, которые снижают тревогу и беспокойство (или наоборот, чувство апатии и хронической усталости), которые мешают пациенту концентрироваться на работе с психотерапевтом, выполнять домашние задания и дают ему некоторую необходимую устойчивость и силы начать путь к изменению своего поведения, установок и эмоций.

Показания к психотерапии. Современная (КПТ ) хорошо справляется практически со всеми видами пограничных психических расстройств или как еще их называют - невротических расстройств . Э ффективность КПТ доказана также для так называемых расстройств личности (которыераньше в отечественной медицине называли психопатиями). Однако эта работа осложняется прежде всего тем, что индивиды с личностными расстройствамиредко сами обращаются за психологической помощью, а мотивация на изменения является залогом эффективности.

Психотерапия отличается от психологического консультирования по ряду критериев.

• По длительности воздействия. Консультирование - довольно краткосрочный вид воздействия и требует от одной до 3-5 встреч. Обратившийся за помощью человекв дальнейшем может самостоятельно разрешать возникшие в его жизни проблемы. Психотерапия, как правило, требует гораздо большего времени - минимум 6, а чаще всего гораздо больше встреч (в когнитивно-поведенческой психотерапии - до 25, в психоанализе - часто это годы еженедельных встреч).
• По проблематикам. Психотерапия направлена на работу с более глубокими уровнями психики, предполагает перестройку стабильных личностных характеристик, черт характера, стереотипов мышления, поведенческих реакций, привычных эмоциональных переживаний. Психологическое консультирование своей целью видит, в основном, изменение угла зрения клиента на проблему, расширение восприятия, появление возможности видеть проблемную ситуацию с точки зрения других участвующих в ней лиц.Психотерапия же имеет дело с глубинными личностными проблемами и главным образом, является методом немедикаментозного лечения пограничных психических расстройств.
• По уровню подготовки специалиста. Психол. консультированием могут заниматься специалисты, имеющие высшее психологическое образование и прошедшие специальное обучение (тренинги) в области консультирования, имеющие сертификаты участия в семинарах-тренингах по различным проблемам, которые проводятся специалистами различных психотерапевтических школ. Психотерапией могут заниматься врачи-психиатры или психологи, имеющие высшее психологическое образование, имеющие также дополнительное специальное образование в области психотерапии и сертификацию в какой либо из известных психотерапевтических школ. Как правило, это требует не менее трех лет дополнительного постоянного обучения и прохождения супервизии.

Виды психотерапии

Психотерапия в настоящее время - это огромная область многочисленных подходов в лечении невротических расстройств (в первую очередь - неврозов , тревожности, депрессии и т.п.) и личностных проблем.

Различные теоретические подходы в психотерапии (и вытекающие из них практические методы, техники, стратегии работы с клиентами) по-разному рассматривают личность и отталкиваются каждый от своей модели психопатологии (то есть по-разному отвечают на вопрос: почему человек заболевает неврозом или вдруг начинает вести себя неадекватно?).

Здесь приходится сообщить читателю, возможно, не очень приятную информацию: в психологии существует более 100 теорий личности, и ни одна из них не является общепринятой или главной. Человеческая психика настолько сложна, и столько различных факторов участвуют в ее формировании, что психологи (и психотерапевты) могут оперировать лишь моделями. И какую модель предпочесть - а значит, выбрать определенный путь для психологической помощи человеку в его проблемах психологического характера - это вопрос в какой-то степени веры. В Советское время было проще - была одна вера, и одна правильная модель, теперь - разнообразнее, интереснее, но сложнее для пациентов, потому что им нужно хотя бы немного разобраться в том, что им предлагает рынок психотерапевтических услуг.

В развитых демократических странах выбор вида психотерапии не так сложен и драматичен, как на постсоветском пространстве в связи с тем, что качеством и эффективностью психотерапии озабочены серьезные страховые компании, заинтересованные в том, чтобы минимизировать затраты и достичь наискорейшего полного выздоровления своих клиентов. Таким критериям - относительной кратковременностью и в то же время высокой эффективностью обладает в первую очередь когнитивно-поведенческая психотерапия, второе место по распространенности занимает IPT (Interpersonal Therapy - межличностная психотерапия ),не сдает пока свои позиции психоанализ.

Существует еще огромное количество психотерапевтических школ и подходов. В нашей стране широкое распространение получила гештальт-терапия, НЛП (нейролингвистическое программирование), символдрама; с детьми психологи активно проводят арт-терапию, песочную психотерапию. Имеет распространение также транзактный анализ, клиент-центрированная психотерапия, психодрамма, позитивная психотерапия, танцевально-двигательная (телесная психотерапия), экзистенциальная психотерапия, трансперсональная психотерапия (у нас известна как «холотропное дыхание). Отдельно выделяют системную семейную психотерапию. И это далеко не всё.

Из указанных выше направлений далеко не все могут действительно претендовать на то, чтобы эффективно лечить невротические расстройства. Например, НЛП - нигде в мире не считается психотерапией. Это скорее набор каких-то приемов, трюков и и сентенций. Психотерапией - как системной помощью человеку в преодолении его проблем психологического характера - НЛП не занимается.

Психоанализ был традиционно первым и до сих пор остается влиятельным направлением психотерапии. Люди, далекие от психологии, иногда даже отождествляют психоанализ и психотерапию. Однако, это совсем не так.

Психоанализ исходит из теории Фрейда о важнейшей роли подсознания или бессознательного (ИД) в жизни человека. Неосознанные и отвергаемые импульсы ИД (страсти, сексуальное влечение, страхи, и т.п.) создают конфликт с сознательной частью психики (ЭГО) и непосредственно участвуют в формировании невротических расстройств. Большую роль играет также так называемое СУПЕР-ЭГО - только частично осознаваемый комплекс установок, верований, принципов, которые внедрены в сознание личности родителями, воспитателями, обществом. Женщина может испытывать сексуальное влечение к к женатому на сестре мужчине, однако ее принципы не позволяют ей признать это; необходимость подавлять свои потребности приводят к напряжению и развитию невроза. Допустить этот конфликт в сознание - значит, с точки зрения психоанализа,

Психоанализ является основой психодинамической психотерапии , которая должна проводиться весьма длительное время (она может включать 100 и более сеансов) и направлена на то, чтобы постепенно пациент смог допустить в сознание и интегрировать расщепленные части своей личности, осознать конфликтные отношения к кому-то из близких, признать…. Психоанализ отводит важнейшую роль сексуальным импульсам, а природу невротических конфликтов усматривает в искаженном восприятии фигур родителей в детстве.

После почти безраздельного господства в течении почти 100 лет психоанализ в настоящее время несколько теряет свои позиции в связи с изменившимся темпом жизни, кардинальным изменением в обществе в отношении проблемы секса и сексуальных отношений, заказе на быстрые и экономичные виды психотерапии.

Психодинамическая психотерапия представляет собой беседы психотерапевта и клиента, в процессе которых используется метод свободных ассоциаций, анализ сновидений, проработка переноса и сопротивления клиента; а воздействие оказывается в виде выдаваемых психоаналитиком интерпретаций, которые должны постепенно приводить клиента к осознанию (а значит и овладению) своих скрытых импульсов и проработке конфликтов.

В последнее время на лидирующие позиции в области психотерапии выходит когнитивно-поведенческая - КПТ - (или когнитивно-бихевиоральная) психотерапия.КПТ - это достаточно краткосрочная психотерапия, требующая, в зависимости от специфики случая, от 6 до 25 сессий, в отдельных случаяхколичество сессий может быть увеличено.

КПТ - широко развита в демократических странах и именно она назначается пациентам с тревожными и невротическими расстройствами, паническими приступами, фобиями (в том числе - социальной фобией), навязчивыми состояниями,депрессией, посттравматическими стрессовыми расстройствами, анорексией, а последние годы также - при личностных расстройствах (психопатиях), психозах и даже шизофрении.

Смысл КПТ и ее теоретическая база отражен в крылатой фразе Эпиктета:«Людей расстраивают не сами вещи и события, а их оценка и интерпретация этих вещей и событий». Употребляются и другие слова и выражения: картинки в голове, схемы, установки, линзы, сквозь которые каждый из нас «просеивает» всю поступающую к нему информацию. Человек в процессе социализации сталкивается с различными ситуациями и, как указывает Дж.Келли, склонен искать и находить какие-то закономерности, делать выводы и предвосхищать развитие событий. Первыми социализаторами, конечно,являются родители, и если они часто говорят ребенку: “Не бегай, ты можешь упасть и разбить голову…Не ходи раздетый - заболеешь…Кругом полно микробов…Я за тебя очень переживаю…Никому нельзя доверять...” - у ребенка формируется «сценарий», а скорее установка, схема: “мир опасен, я - уязвим и слаб, мне нужна помощь, иначе я не справлюсь”. Другой механизм формирования известной установки, порождающей, в свою очередь, комплекс неполноценности и неуверенности - это частое указание ребенку (конечно, из лучших побуждений) на его ошибки, сравнение с более успешными сверстниками, сомнение в его возможностях (фразы типа: “У тебя никогда ничего не получается!”). Такого рода установки или схемы очень сложно изменить, так как они воспринимаются в детском возрасте без критики и напрямую уходят в подсознание.

В дальнейшем человек или подтверждает или опровергает эти первичные, сложившиеся в детстве убеждения относительно себя, своих возможностей, людей и окружающего мира. Эти убеждения в КПТ называют когнитивными схемами. Когнитивный - это относящийся к когнитивной или познавательной сфере: процессе переработки человеком информации: мысли, образы, представления, а также память, внимание, ощущения.

Следует сказать, что особеннолегко формируются и трудно корректируются представления об опасности окружающего мира и собственной уязвимости и неспособности справиться с трудностями у людей с чувствительной нервной системой - на основе которой могут сформироватьсяпограничные психические или невротические расстройства.

Когнитивно-поведенческая психотерапия отталкивается от того, что поведение человека во многом определяется тем, как он мыслит, какие устойчивые убеждения, установки, представления сформировались в его сознания на основе его жизненного опыта. В связи с особенностями воспитания и травматичным жизненным опытом у некоторых людей формируются искажения в переработке информации. Например, на замечание преподавателя на лекции одни студенты перестанут разговаривать и начнут слушать; кто-то обидится и уверится в том, что его не любят и к нему несправедливы; кто-то рассердится и начнет пререкаться. Разные реакции вызваны тем, как одна и та же информация проходит сквозь разные «линзы», устойчивые когнитивные схемы, являющиеся частью сознания. Психотерапия имеет дело с дисфункциональными схемами, которые мешают адекватно реагировать на жизненные ситуации, порождают негативные чувства, которые, повторяясь, создают своего рода стресс внутри организма. Такие дисфункциональные схемы подробно описаны в работе одного из основателей когнитивной психотерапии Альберта Эллиса, он выделяет такие их виды как:

Долженствование: “Я должен всегда быть на высоте”, “Я должен всё делать очень хорошо”, “Я должен всем нравиться”, “Я не должна плохо относиться к своим родственникам” и т.п.;

Катастрофизация: “Если я сделал ошибку - это ужасно”, “Если я им не понравлюсь - это катастрофа” и т.п.

Генерализация: “Если у меня не получились отношения с молодым человеком, это значит, что я никогда не выйду замуж”, “Если у меня случился панический приступ в супермаркете, то это всегда будет случаться там”, и т.п.

- “чтение мыслей”: “Они думают, что я какая-то дура”, “Когда я одна, все смотрят на меня и думают, что я старая дева и никому не нужна”…

Дисфункциональные мысли становятся со временем автоматическими и появляются в сознании как бы не зависимо от самого человека. Будучи плохо осознаваемыми, негативные автоматические мысли (НАМ) определяют реакции человека на обычные жизненные ситуации и в конечном счете его поведение. Формируются замкнутые (порочные) круги , которые не позволяют разорвать патологические реакции: панику, тревогу, раздражение, навязчивости и т.п.

Например, такой замкнутый порочный круг при социальной фобии (боязни проявлять себя при людях) может выглядеть следующим образом:

Мысль: "Что они обо мне подумают?… Я буду выглядеть ужасно! " ⇒ Тревога, напряжение, страх, мешающие вести себя естественно, разговаривать с людьми. Этот страх часто пытаются скрыть, что может выглядеть как высокомерие ⇒ Окружающие видят, что человек не желает общаться и оставляют его в покое ⇒ Эта реакция окружающих интерпретируется как подтверждение своих опасений (Я действительно выгляжу ужасно и ниникому не нужна!)

При панических атаках и тревожном расстройстве замкнутые круги связаны с неправильной интерпретацией интероцептивных сигналов (приходящих из внутренней среды организма, таких как покалывание, сердцебиение, головокружение и т.п.) и ошибочное толкование вегетативных симптомов , вызванных безвредным выбросом адреналина и других биохимических веществ.

Особенно ярко это проявляется при тревожном расстройстве, концентрирующемся на тревоге о здоровье (ипохондрии) . Начало такого рода расстройства связано обычно с каким-то критическим эпизодом, когда человек пережил сильный страх за свою жизнь (операция, неожиданный приступ, неосторожные слова медицинского работника и т.п.). Затем формируется привычка проводить как бы «мониторинг организма», настороженно прислушиваться к любым сигналам изнутри и непривычные ощущения интерпретировать как опасные для жизни и здоровья. Интерпретация сигналов как опасных вызывает страх, что в свою очередь вызывает выброс адреналина, других гормонов, биохимических веществ, отвечающих за реакции на стресс. Выброс адреналина вызывает специфические физиологические ощущения в вегетативной нервной системе: усиленное потоотделение, сердцебиение, дрожь, головокружение, чувство нереальности происходящего, тошноту, затруднение дыхания и одышку и некоторые другие в зависимости от особенностей организма.Эти неприятные ощущения далее катастофизируются: «Со мной точно что-то не в порядке!»и тревога не уходит.

Указанные вегетативные реакции после выброса адреналина проявляются в течение нескольких минут, затем адреналин разлагается и появляются другие ощущения: слабость, «ватные ноги», сонливость.

Закрепляет порочный круг тревоги поведение избегания (охранительное поведение), к которому относится: отвлечение внимания, звонки по телефону, прямое избегание ситуаций, вызывающих страх, стремление поговорить с кем-то или просто «не думать».

Когнитивная составляющая КПТ заключается в

Анализе негативных установок и иррациональных мыслей, дисфункциональных, деструктивных когнитивных схем и причин их возникновения;

Сократическом диалоге, при котором терапевт постепенно подводит клиента к осознанию иррациональности, нелогичности его автоматических мыслей и допущений;

Оспаривание негативных автоматических мыслей и стоящих за ними более глубоких убеждений, нахождение доказательств их иррациональности, неправильности;

Нахождение фактов, позволяющих выстраивать новую, позитивную систему представлений о себе и мире;

Когнитивном переструктурировании: формирование новых, более адаптивных убеждений и представлений. Иногда вначале вместе с клиентом формулируются и записываются так называемые копинг-карточки (как быстро справиться со стрессом или постоянно повторяющимися негативными мыслями и переживаниями).

Важной составной частью психотерапии являются домашние задания. Клиенту предписывается вести наблюдения за своими мыслями, отслеживать уровень негативных эмоций, возникающих при появлении привычных мыслей, а затем - постепенно научаться изменять реакции.

Изложенное выше относилось к когнитивной части КПТ, которая имеет и поведенческую составляющую. Поведенческая (бихевиоральная) терапия имеет также длительную историю своего развития.В последние годы когнитивная и поведенческая психотерапияобъединились в КПТ на базе убеждения в том, что особенности переработки информации порождают определенное поведение. Поведенческие теоретические схемы оперируют понятием подкрепления и исходят из того, что поведенческие реакции закрепляются при положительном подкреплении и угасают при отрицательном подкреплении или отсутствии подкрепления. У детей, правда, негативное подкрепление в виде порицаний может закреплять нежелательное поведение в связи с тем, что оно воспринимается как внимание со стороны значимых взрослых или сверстников.

В приведенном выше примере социальной фобии подкреплением поведения избегания социальных ситуация является получаемое при выходе из этих ситуаций облегчение.Таким образом именно преодоление избегания становится мишенью поведенческой части КПТ.

Для этого используются ряд методов:

Экспозиция с прерыванием реакции (то есть просьба переживать страх и тревогу без ухода из ситуации. Страх снизитсяпо закону габитуации - угашения реакции при привыкании);

Градуированная экспозиция - постепенное продвижение от ситуаций, вызывающих наименьший страх к тем, которые сильно пугают;

Систематическая десенсибилизация (СД) - представление пугающих ситуаций в воображении на фоне расслабления (релаксации). СД эффективна при изолированных фобиях - типа фобии собак, пауков, и т.п.

Обучение релаксации

Поведенческие эксперименты, которые заранее обговариваются с клиентом и имеют целью представить ему доказательства того, что его идея о предстоящей катастрофе оказалась несостоятельной.

Таким образом, главный метод КПТ - это конфоронтация с негативными эмоциями, иррациональными мыслями и убеждениями.

Широко используются также различные шкалы, схемы наблюдения за своими мыслями и привычными реакциями. Использование шкал уровня проявления негативных переживаний помогает убедиться в том, что прогресс имеет место, хотя он может быть постепенным и медленным.

Многочисленные исследования эффективности КПТ, которые поводятся в последние десятилетия в США, Канаде, Австралии, Западной Европе, Скандинавии, показывают, что процент пациентов с улучшением состояния полным устранением невротической симптоматики после прохождения КПТ выше, чем при других видах психотерапии (оплачиваемых страховкой) и фармакотерапии. В тяжелых случаях комбинированное лечение приносит наилучший результат. Результат КПТ обнаруживает устойчивость во времени, что показывает изучение катамнеза (состояния пациентов через год, четыре года, 10 лет).

Психотерапия - это планомерное психическое воздействие на сознание больного с лечебной целью или с целью облегчения его страданий. Психотерапия существует столько, сколько существует врачевание, так как при лечении врач постоянно оказывает на больного то или иное, положительное или отрицательное, психическое воздействие. Главнейшим орудием психотерапии является «слово», имеющее целью разъяснение, убеждение, внушение. Немаловажное значение для психотерапии имеет и все поведение медработника, так как присущие ему те или иные особенности характера, а также манера говорить, интонации голоса, мимика и жесты, вместе со «словом» формируют то взаимопонимание между больным и медработником, без которого успешное лечение больного зачастую немыслимо. Пути установления правильного взаимопонимания между тем, кто лечит, и тем, кто в этом нуждается, крайне многообразны и дать здесь на все случаи жизни невозможно. Научиться и овладеть умением подхода к больному можно, «если врач (медработник) будет с достаточной вдумчивостью, вниманием и заинтересованной доброжелательностью относиться к больному, если он будет правдив и как можно более прост в обращении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды больной, особенно душевнобольной, не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента» (П. Б. Ганнушкин).

Важной стороной в завоевании доверия и расположения больного является большое терпение, умение не только сказать больному нужное, но также умение молчать и слушать. Эти замечания касаются главным образом элементарной психотерапии, но они необходимы и при психотерапии систематической. Последняя всегда проводится только врачом.

Выделяют следующие виды психотерапии:

1) успокаивающая, смягчающая эмоциональное реагирование на болезнь;
2) корригирующая, задача которой выработать правильное отношение больного к своей болезни; 3) стимулирующая, направленная на повышение социальной активности личности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим.

Существуют два основных метода психотерапии: гипнотерапия (см. Гипноз) и психотерапия в бодрствующем состоянии. Последняя обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. В этом случае наиболее распространенными являются рациональная и эмоциональная психотерапия. При рациональной психотерапии врач обращается к разуму и логике больного с помощью разъяснения и последующего убеждения. При этом пациент воспринимает мысль врача активно, т. е. вырабатывая к ней свое отношение. В основе эмоциональной психотерапии, помимо разъяснения и убеждения, очень большое значение имеет умение врача вызвать к себе доверие. Наконец, психотерапию в бодрствующем состоянии врач может проводить, пользуясь внушением, т. е. психическим воздействием на больного, при котором необходимое представление вносится врачом в сознание субъекта пассивно, без всякой критики со стороны больного. Обычно на практике врач пользуется всеми этими тремя способами, хотя доля каждого из них может быть очень неодинаковой. В психиатрии систематическая психотерапия используется прежде всего при лечении неврозов, и некоторых реактивных состояний, а в случаях психозов, в частности при , систематическая психотерапия применима лишь при наступлении .

Психотерапия (от греч. psyche - душа, дух, сознание и therapeia - лечение) - планомерное использование психических воздействий для лечения больного.

Все виды психического воздействия на больного, если они применяются врачом обдуманно, методически, в соответствии с формой заболевания, с учетом особенностей личности больного, могут быть в арсенале психотерапии. Психотерапевтическое значение имеют такие элементы повседневной практики врача, как высказывания (в беседе с больным или в его присутствии с коллегами) о его состоянии, диагнозе, о течении болезни и т. д. Вручению рецепта должны сопутствовать ободряющие разъяснения. В конечном счете все поведение врача может и должно быть психотерапевтически насыщенным, если врач помнит, что необходимо вселить в больного бодрость, надежду на выздоровление. Такие социальные мероприятия, как организация благоприятной для больного среды, в том числе изменение внешней обстановки, перемена профессии или рода занятий, если в этом возникает необходимость, рационализация отдыха, отвлекающие занятия, создание уютной обстановки в стационаре, санатории и т. п., нередко также относят к психотерапии, придавая этому термину широкое толкование. Но в медицинской практике понятие психотерапии применяется обычно в узком значении - как совокупность именно врачебных приемов лечебного воздействия на психику больного. Теоретическое обоснование и практическая разработка наиболее действенных методов психотерапии - задача научной психиатрии.

По назначению выделяют следующие виды психотерапии: 1) седативная, имеющая целью успокоить больного, ослабить болезненные ощущения, смягчить его эмоциональное реагирование на болезнь; 2) корригирующая, основная задача которой - выработать правильное отношение к болезни, ослабить травмирующую значимость этиологических факторов; 3) стимулирующая, направленная на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма, на повышение социальной активности личности (в частности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим); 4) психотерапия, имеющая целью устранение патологического стереотипа, обусловливающего стойкую фиксацию симптомов болезни.

В основе психотерапии лежит воздействие словом, которому больной может подвергнуться как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии. Отсюда два кардинальных метода I].: гипнотерапия и психотерапия в состоянии бодрствования. Последняя известна в ряде вариантов: отвлекающая психотерапия, психотерапия путем обучения больного самовнушению; аналитическая, коллективная и др.

Гипнотерапия - см. Гипноз.

Психотерапия в состоянии бодрствования обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. Это обусловливает сложность методов воздействия на психику больного. Различия этих методов зависят от того, на какие стороны личности имеется в виду направить психотерапевтическое воздействие преимущественно.

В истории развития психотерапии складывались различные направления. Рациональная психотерапия Дюбуа (P. Dubois, 1905) имеет целью апелляцию к разуму больного, логическую аргументацию убеждения. Эмоциональная психотерапия Дежерина (J. Dejerlne, 1911) воздействует главным образом на чувства больного. Психагогика Кронфельда (A. Kronfeld, 1925) представляет собой лечебное перевоспитание. Психоортопедия В. А. Гиляровского - это строгая система мероприятий, направленных на отвлечение больных от сосредоточения на болезни. Активирующая психотерапия, предложенная С. И. Консторумом, включает обязательное приобщение к труду больных, страдающих неврозами. Индивидуальная терапия Леонгарда (К. Leonhard) добивается перестройки установок личности путем систематических упражнений.

Основные задачи психотерапии в состоянии бодрствования, осуществляемые в повседневной врачебной практике путем систематических бесед с больным, составляют в своей совокупности определенный лечебный курс. Схематически содержание психотерапевтических бесед можно свести к нескольким положениям. Необходимо ознакомить больного с характером заболевания, убедить его в возможности излечения. При этом страдающих неврозами необходимо побудить к преодолению тревожно-мнительной депрессивной или ипохондрической переоценки тяжести страдания; при соматических заболеваниях - скорригировать реактивные наслоения, усугубляющие тяжесть заболевания. Обсуждение с больным условий его жизни должно быть направлено прежде всего на выяснение факторов, приводящих к возникновению заболевания и препятствующих излечению. При психогенных расстройствах необходимы детальный учет и устранение имевших место травмирующих переживаний, раскрытие условий, мешающих выздоровлению. Внимание больного нужно привлекать к симптомам улучшения, хотя бы кратковременного, обосновывать их положительную значимость, переключать внимание больного, сосредоточенное на болезни, к тем «проблескам», «просветам», которые свидетельствуют о наступающем улучшении. Немаловажна и задача мобилизации активности больного в отношении тщательного выполнения им лечебного режима, врачебных назначений. При неврозах, кроме того, необходимо активное обучение больного конкретным приемам систематического противодействия симптомам болезни (обучение самовнушению, приемам аутогенной тренировки, целенаправленной деятельности, противопоставляемой имеющимся страхам и опасениям). Дозированная, активная, вызывающая чувство удовлетворения трудовая деятельность - важнейший лечебный фактор.

Конкретное содержание врачебных бесед определяется характером заболевания и особенностями намечаемого лечебного режима. Наиболее полно указанная схема может быть обеспечена при курсовом применении психотерапии различных неврозов. При этом в начале курса преобладают седативные воздействия, во второй половине курса врач все больший акцент делает на корригирующие активирующие указания. Практика показала эффективность систематической психотерапии в клинике внутренних заболеваний при наличии невротических наслоений, придающих атипический характер основному заболеванию, при заболевании системными неврозами с преобладанием расстройств сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем. Полезна психотерапия также в случаях невротической фиксации симптомов соматического страдания в то время, когда основное соматическое заболевание, обусловившее первоначальное появление этих симптомов, уже устранено. Эффективна психотерапия, включая гипнотерапию, при заболеваниях внутренних органов, в патогенезе которых значительную роль играет неврогенный фактор (начальные формы гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальная астма, гипертиреозы средней степени выраженности). Каузальгии, фантомные боли также снимаются или смягчаются благодаря психотерапии. Важное место принадлежит психотерапии при хронических заболеваниях, требующих длительного совместного пребывания однотипных больных (например, туберкулезные санатории, стационары для больных с поражением опорного аппарата). Психотерапевтическое воздействие в этих случаях снимает взаимную индукцию больных, порождающую скептическое отношение к методам лечения, неверие в излечение. Особенно ценна систематическая психотерапия в период курортно-санаторного лечения: используя все природные и физиотерапевтические факторы воздействия на больного, врач в беседе с больным подчеркивает их важность и тем самым значительно усиливает их эффективность. Систематические врачебные беседы и седативная гипнотерапия в хирургической клинике способствуют уменьшению страха перед операцией и улучшают течение как пред-, так и послеоперационного периода.

Советская психотерапия основывается на материалистическом объяснении сущности психотерапевтических воздействий, которое вытекает из учения о (см.). Принцип единства психического и физиологического делает правомерным и естественным лечебное использование психических воздействий, представляющих собой комплекс адекватных раздражителей второй сигнальной системы. Исходя из материалистического понимания сущности психотерапевтических воздействий, советские психотерапевты важнейшей задачей своих исследований считают уточнение физиологических механизмов, обусловливающих действенность таких психотерапевтических методов, как гипноз или внушение в бодрствующем состоянии. Принцип коллективизма, составляющий неотъемлемое свойство мировоззрения советских людей, признание примата социального в жизни человека внесли в советскую психотерапию принципиально новый тезис - социальную активацию больного.

В свете материалистического понимания психотерапии советские психотерапевты обосновали правомерность широкого применения психотерапии в клинике внутренних заболеваний на основе установленных школой закономерностей кортико-висцеральных отношений.

В советской психотерапии развивается система единого направления комплексной психотерапии, в которой разрабатываемые приемы и методы взаимно гармонически дополняют друг друга в зависимости от требований клиники и нет места характерной для зарубежной психотерапии постоянной борьбы различных школ.

Отвлекающая психотерапия (по В. М. Бехтереву). Больному предлагается принять удобное положение, закрыть глаза и внимательно прислушиваться к словам врача. Врач убеждает больного, внушает ему необходимость отказаться от сосредоточенности на признаках болезни, советует отвлечься от тягостных мыслей о ней, выработать установку противодействия заболеванию, активно выполнять лечебные назначения, искать новые цели в жизни взамен некоторых прежних, реализация которых становится трудно осуществимой в связи с заболеванием.

Выработка у больного мотивированного самовнушения. К особой разновидности суггестивной психотерапии относится использование самовнушения с лечебной целью. Элементарные приемы самовнушения, применяемые больным по врачебной рекомендации, заключаются в том, что он сосредоточивается на каком-либо комплексе формулировок и мысленно повторяет их.

Подобного рода так называемая формула ободрения должна обеспечить эффективность тех установок и идей, которые больной воспринял из бесед с врачом. Направленность формулы ободрения определяется характером симптомов заболевания. Больному можно посоветовать включить в формулу ободрения императивную отмену беспокоящего симптома. Лучше начинать не со всех симптомов, составляющих картину болезни, а е отдельного наиболее беспокоящего симптома. При помощи неоднократно повторяемой фразы (например, «У меня нет больше страха перед сердцебиением; я знаю, что это лишь нервные проявления, поэтому я больше ничего не буду бояться») можно в известной степени устранить кардиофобию. В формулу ободрения нередко вводятся воспоминания событий, связанных с хорошим самочувствием, например перед отходом ко сну больной, страдающий бессонницей, вспоминает детали сеанса гипноза, который в свое время вызвал у него хорошее самочувствие и глубокий сон. Посредством самовнушения осуществляется переключение от мыслей, связанных с болезнью, к мыслям, порождающим положительные эмоциональные переживания. Этот прием особенно эффективен при пароксизмально проявляющихся симптомах, например при возникновении навязчивой мысли или в начале приступа сердечной аритмии.

Аналитическая психотерапия. Психоанализ имеет в качестве источников метод катарсиса (очищение), который основан на наблюдениях Брейера (J. Breuer) и Фрейда (S. Freud, 1893), установивших факт ликвидации истерических симптомов после вызывания воспоминаний о прошлом во время гипноза, и наблюдениях Фогта (О. Vogt, 1894-1895), показавшего возможность реализации больным в последующем внушений, данных в гипнозе. Основным приемом типичного катарсиса было вызывание у больного гипноидного состояния с тем, чтобы, ослабив тем самым «цензуру» сознания, снова воспроизвести во всех подробностях и с той же яркостью травмирующие переживания. По мнению авторов, это обеспечивает появление состояния, когда больной оказывается лицом к лицу с содержанием переживания, т. е. высвобождается «ущемленный аффект», обусловливая «очищение» от патогенного переживания.

Создание психокатарсиса явилось толчком к развитию концепции о бессознательном, положенной Фрейдом в основу психоанализа. Бессознательное, по Фрейду,- активная инстанция психики. Утверждая, что психика человека имеет различные уровни, Фрейд постулировал бессознательное в качестве основной, самой могучей низшей инстанции психического, сосредоточившей в себе тенденцию инстинктов, а также вбирающей в себя все то, что вытесняется из сферы сознания: в частности, неприемлемые для сознания воспоминания, желания, импульсы. Сознание, по Фрейду,- это приемный центр внутренних и внешних возбуждений, это лишь область ориентации в том, что в данный момент окружает человека и воздействует на него. Бессознательное подчинено «принципу удовольствия», а сознание - «принципу действительности», т. е. тем ограничениям инстинктивного, которые даются человеку цивилизацией и культурой; отсюда постоянный конфликт между бессознательным и сознанием при доминировании бессознательного.

Чрезмерно переоценивая значение бессознательного, Фрейд утверждал, что в основе неврозов лежит вытеснение неприемлемых для «цензуры» сознания представлений, диктуемых тенденциями бессознательного. Таковые все же «прорываются» в зашифрованной символической форме, что и образует симптомы невротического заболевания. Поэтому в качестве основного метода лечения неврозов Фрейд выдвигает психоанализ, цель которого - раскрывать символы бессознательного, вывести вытесненный материал, доведя его до сознательного принятия, что, по утверждению психоаналитиков, приводит к ликвидации симптомов. Постулировав на основе чисто умозрительных заключений все вышеизложенные положения, Фрейд в качестве практической методики использовал метод свободных ассоциаций и толкование сновидений. Вовремя психоаналитического сеанса больному предлагается высказывать вслух все, что приходит ему в голову. Психоаналитик, используя догматически составленную Фрейдом классификацию «символов», обозначающих ту или иную тенденцию бессознательного, «разъясняет» больному «скрытый смысл» вытесненных ассоциаций. В сущности он прививает больному свое толкование его ассоциаций, утверждая, что эти ассоциации якобы выявляют то, что вытеснено было в бессознательное.

По справедливому выражению прогрессивного американского философа Г. Уэллса, теоретические концепции Фрейда взяты «с побочных путей интеллектуальной истории человечества». Они умозрительны, спекулятивны как в отношении чрезмерной биологизации психических явлений, поскольку полностью игнорируется социальное в человеке, так и в отношении идеалистической трактовки сущности психического, рассматриваемого в качестве особой энергии, подчиненной лишь собственным законам. Психоанализ как метод психотерапии не представляет каких-либо преимуществ по сравнению с другими методами. Если психоаналитики иногда и добиваются эффекта при неврозах, то это обусловлено не какими-либо специфическими особенностями самого психоанализа, а длительным (иногда многолетним) контактом врача с больным.

Догматические построения Фрейда и различных его последователей, реализуемые в методе психоанализа, глубоко чужды принципиальным теоретическим основам и практике советской психотерапии. Советская психотерапия понимает под аналитическим методом тщательный анализ внешней среды, заключающей в себе как социальные факторы, непосредственно воздействующие на психику, так и факторы, изменяющие соматическое состояние больного.

Исходя из понимания личности, как продукта общественно-исторических условий, формирующих ее отношения, убеждения, потребности и характер, В. Н. Мясищев в качестве существенной задачи психотерапии неврозов поставил проведение психогенетического анализа, т. е. тщательное выяснение источников возникновения невротических состояний, с тем чтобы на основе детального изучения истории жизни больного добиться изменения его жизненных реакций, перестройки неправильно сложившихся у него отношений к тем или иным сторонам окружающей действительности.

Аналитический метод, предлагаемый советскими психотерапевтами, в частности психогенетический анализ, заключается в изучении истории болезни и окружающей больного среды с обсуждением с больным сложившейся у него системы отношений с окружающим миром. Цель такого обсуждения: выявить источники возникновения невротического состояния, скорригировать неправильные установки больного и по возможности создать благоприятные для пего условия жизни, чтобы помочь ему преодолеть болезнь. Соответствующие данному направлению приемы аналитической психотерапии составляют полезный вклад в систему советской психотерапии, хотя область ее применения ограничивается лечением неврозов и показания к ней значительно уже по сравнению с другими методами психотерапии.

Психотерапия - это использование методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - самые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логической аргументации. Больному в доступной форме рассказывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направлена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возникновения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту задаются прямые или косвенные вопросы, с больным обсуждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия - групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на переживания больного путем словесного внушения. Внушение в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь положительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических заболеваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, страдающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффективнее, так как его действию не мешает "критика" со стороны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возникающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к подчинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно велика, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью.

В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией - достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренинга, способствующие более успешной релаксации. Наиболее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой использование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970-80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками психотерапии.

Психоанализ - широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанные им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый продолжительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лечения неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объединяемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учебные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятилетий существуют Международная Психоаналитическая Ассоциация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоаналитическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхование, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с. 12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психотерапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Кар-васарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтических школах. Основные из них: психоанализ, аналитическая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический подход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психртерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.