«Уход и наблюдение за пациентами кардиологического профиля в отделении интенсивной терапии. Презентация на тему "Уход за больными с заболеваниями сердечно – сосудистой системы" Уход заболеваниях сердечно сосудистой системы

При уходе за кардиологическими больными следует постоянно контролировать их состояние, так как симптомы сердечной недостаточности - одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, отеки - могут усиливаться или ослабевать, поэтому изменение степени их интенсивности всегда должно быть в центре внимания ухаживающего. Особую тревогу должен вызвать внезапный приступ удушья, сопровождающийся синюшностью лица и иногда выделением пенистой мокроты розового цвета. Это может свидетельствовать о приступе сердечной астмы, отеке легких, требующих безотлагательной врачебной помощи.

Необходимо регулярно измерять основные гемодинамические показатели - артериальное давление и пульс, а по указанию - центральное венозное давление, парциальное давление кислорода и углекислого газа, давление в легочных сосудах (чаще у больных с легочной гипертензией). Зачастую необходим мониторинг ЭКГ (особенно у больных с аритмиями) (см. Рис. А), контроль биохимического состава крови (у пациентов с инфарктом миокарда, эндокринопатиями), проведение общих анализов крови и мочи.

сестринский уход сердечный сосудистый

Рисунок A. Монитор жизненных показателей (слева) и аппарат для холтеровского мониторирования (справа)

Необходимо обращать внимание на необычные, «нетипичные» жалобы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, т.к. у лиц пожилого возраста в большинстве случаев даже острые состояния, например, инфаркт миокарда, подъем артериального давления, нарушение ритма, начинаются атипично, «стёрто», развиваются постепенно, зачастую имитируя заболевания других органов и систем (например, остеохондроз).

При уходе за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями внимание уделяют обеспечению рекомендованного режима (постельный, ограниченно активный или тренировочный), что особенно важно в острой стадии болезни, когда необходимо уменьшение нагрузок на сердце, достигаемое полным физическим и психологическим покоем. Для большинства больных наиболее удобно и физиологично положение с приподнятой верхней половиной тела (ортопноэ).

Одним из грозных осложнений длительного постельного режима являются тромбозы и тромбоэмболии. Неподвижное состояние конечностей сжатых собственной тяжестью или давящими предметами, даже подушкой, подложенной под колени, приводят к застою венозной крови. Полезно в целях профилактики применять физические упражнения на сгибание, разгибание в суставах, неглубокий массаж ног, периодическое их поднятие с помощью подушки, частое изменение положения тела.

Контроль за регулярным приемом сердечно-сосудистых препаратов, их дозировкой в строгом соответствии с предписаниями врача (т.к. многие пожилые больные привыкли ориентироваться на собственное самочувствие: если ничего не беспокоит - самовольно отменяют препараты, уменьшают дозу, "экономят" таблетки. Больные преклонного возраста с явлениями сенильной деменции просто могут отказаться от лекарств). Этого допускать нельзя, особенно в отношении сердечнососудистых препаратов.

Необходимо владеть методиками неотложной доврачебной помощи, уметь выполнять непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Медсёстры должны обладать навыками внутривенного введения препаратов кардио- и вазотонического действия.

Диетотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется степенью нарушения кровообращения. В случаях декомпенсации кровообращения I степени и IIА степени рекомендуется “кардиотрофическая” диета, улучшающая обменные процессы в миокардах (стол или диета № 10).

Назначение диеты: создание наиболее благоприятных условий для кровообращения при полном обеспечении потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Химический состав и энергетическая ценность: белки -- 80 г (из них животного происхождения -- 50 г), жиры -- 70 г (из них растительных 25 г), углеводы -- 350--400 г, витамины: ретинол -- 0,3 мг, каротин -- 20,5 мг, тиамин -- 1,7 мг, рибофлавин -- 2,5 мг, никотиновая кислота -- 22 мг, аскорбиновая кислота -- 250 мг; минеральные вещества: натрий -- 2,3 г, калий -- 4,2 г, кальций -- 1 г, магний -- 0,5 г, фосфор -- 1,8 г, железо -- 30 мг, энергетическая ценность -- 2500--2600 ккал.

Диета является полноценной по содержанию молочного белка, солей кальция, растительного масла, витаминов за счет овощей, фруктов, круп, зелени, мяса.

Вводятся продукты, богатые калием и обладающие послабляющим действием (простокваша, чернослив, свекольный сок). Исключаются экстрактивные вещества, долго задерживающиеся в желудке и вызывающие брожение (капуста, виноград, фасоль). В случае недостаточности кровообращения IIА степени ограничивают потребление жидкости (на 1/3 от возрастной нормы) и поваренной соли.

При недостаточности кровообращения IIБ--III степени назначается стол № 10А. Назначение и характеристика диеты та же, что и диеты № 10. Все блюда готовятся без соли, пища дается в протертом виде. Химический состав: белки -- 60 г, жиры -- 50 г, углеводы -- 30 г, содержание витаминов и минеральных веществ такое же, как в диете № 10; энергетическая ценность -- 1900 ккал.

Жидкость ограничивается на 1/2 от нормы (500--600 мл). Количество приемов пищи -- 6 раз. Для улучшения вкуса пищи можно пользоваться тмином, петрушкой, лавровым листом, ванилью, лимоном. Применяется высокобелковый бессолевой хлеб.

Рекомендуются: творожно-яблочные или творожно-яблочно-картофельные разгрузочные дни; калиевая диета (молоко, отвар шиповника, фруктовый и овощной соки, рисовая каша, бессолевой хлеб, масло сливочное, картофель).

При выраженных изменениях со стороны сердца в острой фазе заболевания на 1,5--2 недели назначается противовоспалительная диета с ограничением углеводов за счет хлеба и сладостей, а также поваренной соли (до 1/3 нормы). Полностью исключаются экстрактивные вещества. Пища готовится на пару.

Диета в первые часы и дни острого инфаркта миокарда, когда аппетит больного резко снижен, ограничивается фруктовыми соками, минеральной водой, легко усвояемыми и высококалорийными продуктами. Начиная с 3--4 дня диету постепенно расширяют за счет изделий из протертого мяса, творога и других молочнокислых продуктов, с тем чтобы к 7--10-му дню заболевания больной был переведен на диету № 10.

Оптимальным является 4--5-кратное питание. Еда с большими промежутками способствует увеличению жирообразования и прогрессированию связанных с ним изменений в сосудах -- атеросклерозом. Ведь при многочасовых интервалах между едой организм начинает “запасать” жир на случай возможного голодания, к тому же большое количество съеденного переполняет и растягивает желудок, затрудняет работу сердца и всей сердечно-сосудистой системы. Противопоказанием является так называемая отрицательная триада: редкие обильные приемы пищи, продолжительный сон после еды и ужин непосредственно перед сном. Отрицательная триада доставляет неприятности даже людям с малоизмененной сердечно-сосудистой системой. А при гипертонии, ишемической болезни сердца, атеросклерозе она может быть причиной ряда осложнений: нарушения сердечного ритма, приступа стенокардии, одышки и др. Неправильный ритм дыхания плохо сказывается на страдающих пороками сердца и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями пациентах.

Совершенно неоправданно исключение из рациона больных сердечно-сосудистыми заболеваниями мясных продуктов -- основного поставщика белков, в том числе незаменимых аминокислот. Важно лишь избегать жирных сортов мяса и крепких мясных бульонов. Нежирное же мясо, в частности куриное и кроличье, остается существенной составной частью питания в любом возрасте. Не менее важны и другие продукты, содержащие необходимые организму белки: рыба, яйца, молочные продукты. При этом целесообразно комбинировать животные и растительные белки.

Фрукты и овощи, богатые витаминами и минеральными солями, клетчаткой, способствуют выведению из организма холестерина и улучшают работу пищеварительной системы.

Умеренность в еде и разнообразное питание в сочетании с посильной физической нагрузкой во многом способствуют предотвращению и лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний.

При наличии отеков нижних конечностей необходимо следить за количеством выпитой и выделенной жидкости, резко ограничить прием жидкости и поваренной соли. Для определения эффективности лечения необходимо следить за соотношением выделяемой больным за сутки мочи и введенной в организм жидкостью. Учитывают не только выпитую жидкость, но и жидкость, содержащуюся во фруктах, овощах, объем внутривенных вливаний. Измерение диуреза осуществляется следующим образом. После опорожнения мочевого пузыря с 6 часов утра в течение суток больной собирает мочу в специальный сосуд.

Общие симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наблюдение и уход за больными

Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное

внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °С).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием. Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии,

гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной

нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя,

приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердеч-

ной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности,

которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье.

Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно

возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя – положение ортопноэ.

Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения

сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем:

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой

складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

Необходимо проверить, что пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с

одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого

круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные

средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровооб-

ращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах,если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в

брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жид-

кости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клет-

Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало

«жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью. Следует помнить, что

отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введено парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости,

констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: бы-

строе увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи,

оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных со-

суда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи,

дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо вы-

пустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент

должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в

миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8 (80%).

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по

формуле).

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем

ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на по-

стельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с

падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной

головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

Исследование кала

Исследование кала - важная составная часть обследования пациентов, особенно с заболе-

ваниями ЖКТ. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного.

Различают следующие основные методы исследования кала.

1. Копрологическое исследование (греч. kopros- кал) - изучают переваривающую способ-

ность различных отделов пищеварительного тракта:

Определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и

наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты);

Проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой

(мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования (трипельфосфаты, оксалаты кальция, кристаллы холестерина, Шарко-Ляйдена, гематоидина), слизь;

Осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи.

2. Анализ кала на скрытую кровь - реакции Грегерсена, Вебера.

3. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов.

4. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника.

Подготовка пациента для сдачи кала состоит из следующих этапов.

Отмена медикаментов: за 2-3 дня до исследования больному следует отменить лекарст-

венные средства, примеси которых могут влиять на внешний вид каловых масс, помешать микроскопическому исследованию и усилить перистальтику кишечника. К таким препаратам относят препараты висмута, железа, бария сульфат, пилокарпин, эфедрин, неостигмина метилсульфат, активированный уголь, слабительные средства, а также препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе. Не применяют также масляные клизмы.

Коррекция пищевого режима: при копрологическом исследовании больному за 5 дней

до сдачи кала назначают пробную диету, содержащую точно дозированный набор продуктов.

Обычно применяют диету Шмидта (2250 ккал) и/или диету Певзнера (3250 ккал). Диета

Шмидта - щадящая, в её состав входят овсяная каша, нежирное мясо, картофельное пюре, яйцо, пшеничный хлеб и напитки (молоко, чай, какао). Диета Певзнера разработана по принципу максимальной для здорового человека пищевой нагрузки, в её состав входят поджаренное мясо, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, масло, ржаной и пшеничный хлеб, свежие фрукты, компот. С помощью этих диет легче выявить степень усвоения пищи (степень недостаточности пищеварения). Например, при пробной диете Шмидта у здорового человека пищевые остатки в кале не обнаруживают, при диете Певзнера же выявляют большое количество непереваренной клетчатки и небольшое количество мышечных волокон.

При анализе кала на скрытую кровь больному за 3 дня до сдачи кала назначают молочно-

растительную диету и исключают железосодержащие продукты (мясо, печень, рыбу, яйца, томаты, зелёные овощи, гречневую кашу), так как они могут выступать катализаторами в реакциях, используемых для обнаружения крови. Во избежание получения ложноположительного результата необходимо убедиться в отсутствии у больного кровоточивости дёсен, носовых кровотечений и кровохарканья; больному запрещается чистить зубы.

Непосредственная подготовка пациента к исследованию:

1. Больному выдают чистый сухой стеклянный флакон (можно из-под пенициллина) с

пробкой и полоской лейкопластыря, стеклянную или деревянную палочку. Необходимо обучить больного технике сбора кала, следует объяснить, что он должен опорожнить кишечник в судно (без воды). Сразу после дефекации больной должен взять палочкой из нескольких разных участков испражнений 5-10 г кала, поместить собранные фекалии во флакон, который сразу следует закрыть крышкой, закрепив её полоской лейкопластыря, и вместе с направлением оставить в санитарной комнате в специально отведённом для этого месте.

2. При анализе кала на скрытую кровь, если дёсны больного кровоточат, необходимо

предложить ему за 2-3 дня до исследования не чистить зубы щёткой и рекомендовать полоскать рот 3% раствором питьевой соды.

3. Для бактериологического исследования кала больному выдают стерильную пробирку с консервантом.

4. Использованные стеклянные палочки замачивают на 2 ч в дезинфицирующем растворе

(например, в 3% растворе хлорамина Б или 3% растворе хлорной извести). Деревянные палочки сжигают.

5. Кал следует доставить в лабораторию в течение 8 ч после сбора (в условиях стационара

В течение 1 ч). Исследуют кал не позднее 8-12 ч после его выделения, а до этого его сохраняют при температуре от 3 до 5 °С. Наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта даёт трёхкратное исследование фекалий.

Уход это совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполнению врачебных назначений. Уход не противопоставляется лечению, а органически входит в него как составная часть. Правильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения. Он строится на принципах охранительного режима, оберегающего и щадящего психику больного.

Общий уход включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, заботу об удобной постели, ее чистоте и одежде больного, организацию питания больного, оказание помощи при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях, четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния больного.

Устранение всякого рода чрезмерных раздражителей, обеспечение тишины, покоя, создание обстановки уюта способствуют поддержанию у больного оптимистического настроения, уверенности в благоприятном исходе болезни. Успешное выполнение многочисленных мероприятий по уходу требует не только соответствующих навыков, но и сострадательного отношения к больному, душевной щедрости.

Болезни, физические страдания порождают повышенную раздражительность, чувство тревоги, ощущение неудовлетворенности, иногда даже безысходности, недовольство, обращенное к медперсоналу или близким. Противопоставить этому тягостному мироощущению нужно чуткость, такт, умение ободрить, поддержать больного.

Заболевания сердечно-сосудистой системы по тем или иным причинам сопровождаются затруднением работы различных отделов сердца, что в конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности и возникновению венозного застоя. Важнейшими симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы являются сердцебиение, боли в области сердца, одышка, отеки.

Увеличение частоты сердечных сокращений, тахикардия, воспринимаемая больными как сердцебиение, часто является первым признаком сердечной недостаточности.

При появлении сердцебиения у больного сестра должна сообщить об этом врачу, чтобы он уточнил причину тахикардии и назначил соответствующий режим и лечение. Иногда сердцебиение может возникнуть у практически здоровых людей с неустойчивой нервной регуляцией. В таких случаях эффективными оказываются препараты валерианового корня, рациональная физкультура.

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительноrо режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и теплые ванны для рук (с температурой воды 37 - 40? С).

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати, для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями сердца. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (ocтeохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Острая боль в груди является симптомом таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда, стенокардия и др. и поэтому требует оказания неотложной помощи.

Стенокардия - приступ сжимающей боли за грудиной или слева от нее, возникающий при физической нагрузке или в покое. Боль обычно длится несколько минут и снимается нитроглицерином. Для снятия приступа нужно дать больному одну таблетку или 2 - 3 капли 1%-го раствора нитроглицерина под язык. Препарат снимает боль в течение 2 - 3 минут. При отсутствии эффекта в течение 5 минут нитроглицерин в той же дозе следует дать повторно. В некоторых случаях болевые приступы снимаются валидолом (по 2-5 капель или 1 таблетка под язык), однако эффект валидола значительно меньше, чем нитроглицерина.

Стенокардия возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спаз-м сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, иррадиируют в левое плечо, руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда - некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения кровоснабжения миокарда. Приступы характеризуются нестерпимой, сжимающей болью за грудиной или слева от грудины, иррадиирующей в левую лопатку или обе лопатки, спину, левую руку или обе руки. Нередко боль сопровождается страхом смерти. Длительность боли при инфаркте миокарда - от нескольких десятков минут до нескольких суток. Характерно отсутствие эффекта при повторном приеме нитроглицерина. Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие приступа. Для этого необходимо ввести промедол, омнопон или морфин подкожно вместе с 0,5 мл 0,1%-го раствора атропина. До прихода врача следует поставить горчичники на область сердца, приложить грелки к рукам и ногам больного. Если врачебный осмотр задерживается, для снятия болей следует ввести внутримышечно 2 мл 50%-го раствора анальгина.

Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным, в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль над состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность. Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Одышка обусловлена раздражением дыхательного центра, избытком углекислоты. Недостаточное насыщение крови кислородом и избыток углекислоты являются следствием венозного застоя в малом круге кровообращения. Острый приступ одышки вследствие переполнения легочных сосудов кровью при недостаточности левого желудочка сердца или митрального стеноза (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия) - сердечная астма - требует оказания энергичной неотложной помощи.

Приступ удушья чаще возникает ночью, характеризуется затруднением вдоха и выдоха, резко ухудшается. Больной во время приступа садится, опускает ноги с постели. Кожа приобретает синюшный оттенок, покрывается потом. Дыхание учащено до 30 - 40 раз в минуту. Кашель, вначале сухой, в дальнейшем может сопровождаться выделением розовой пенистой мокроты, что свидетельствует о развивающемся отеке легких. Пульс частый, обычно напряженный, иногда аритмичный.

Медицинская сестра помогает больному принять сидячее положение с опущенными ногами, начинает проведение кислородной терапии и срочно вызывает врача. По назначению врача подкожно вводят морфин или омнопон, внутривенно медленно вводят строфантин или коргликон в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. В том же шприце в вену вводят раствор фуросемида (лазикс). Хороший эффект оказывает сочетание внутривенного применения этих препаратов и раствора эуфиллина. В легких случаях нередко накладывают венозные (трубчатые) жгуты на конечности; при этом медсестра должна проследить, чтобы жгуты сдавливали только вены, а пульс на артериях прощупывался; нельзя снимать жгуты одновременно со всех конечностей.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ. Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

Отек легких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделе-ние розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отеке легких состоят в следующем.

Немедленно вызвать врача.

Придать больному положение сидя (ортопноэ).

Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм. рт. ст.

Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока ее к легким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки). Необходимо проверить, что пережаты только вены, т.е. артериальный пульс ниже жгута должен coxpaняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого кpyгa кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом кpyгe кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникают вследствие недостаточности преимущественно правого желудочка сердца, переполнения вен большого круга кровообращения кровью. У больного увеличивается печень, появляются отеки подкожной клетчатки, возникает водянка полостей (брюшной, плевральной). Развитию явных отеков предшествует период задержки жидкости, который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия). При наличии отеков больной нуждается в нестрогом постельном режиме. Медицинская сестра следит за соблюдением пищевого и питьевого режима, ежесуточно измеряет диурез, записывает данные измерений в историю болезни.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обес-печены мочеприемниками, суднами.

Обычно развитие сердечной недостаточности сопровождается застоем в органах брюшной полости, что ведет к различным диспептическим расстройствам - снижению аппетита, тошноте, чувству распирания в верхних отделах живота, запорам. В круг обязанностей медсестры входит наблюдение за физиологическими отправлениями больного. По назначению врача сестра дает больному слабительное, делает очистительную клизму. Обычно своевременное опорожнение кишечника значительно улучшает самочувствие больного.

Весь уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы должен быть направлен на максимальное облегчение работы сердца. Естественно, больному должен быть обеспечен психический покой. Это особенно важно для больных, страдающих стенокардией, так как любое волнение у них может быть причиной спазма венечных сосудов.

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

При обмороке - кратковременной потери сознания, обусловленной остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке caмопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20 - 30 сек, после этого больной приходит в себя.

При коллапсе - клиническом проявлении острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), oтpaвлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

Регулярное измерение основных гемодинамических показателей артериального давления и пульса.

Контроль за регулярным приемом сердечно-сосудистых препаратов, их дозировкой в строгом соответствии с предписаниями врача (т.к. многие пожилые больные привыкли ориентироваться на собственное самочувствие: если ничего не беспокоит - самовольно отменяют препараты, уменьшают дозу, «экономят» таблетки, делятся с соседями. Больные преклонного возраста с явлениями сенильной деменции просто могут отказаться от лекарств). Именно в отношении к сердечно-сосудистым препаратам такое отношение не допустимо.

Необходимо обращать внимание на необычные "нетипичные" жалобы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, т.к. у лиц пожилого возраста в большинстве случаев даже острые состояния, например, инфаркт миокарда, подъем артериального давления, нарушение ритма, начинаются атипично, "стёрто", развиваются постепенно, зачастую имитируя заболевания других органов и систем (например, остеохондроз).

Необходимо владеть навыками неотложной доврачебной помощи.

В питании необходимо: ограничение соли - исходя из реальных условий жизни больного, рекомендовать больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы диету:

со снижением количества поваренной соли (готовить без нее, лишь слегка подсаливать перед подачей на стол);

уменьшение количества потребляемой жидкости;

снижение употребления жиров животного происхождения;

увеличение употребления продуктов, богатых калием.

ГЛАВА 13 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ОСНОВНЫЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - толчкообразные (чаще всего периодические) колебания («удары») стенок артерий,

обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

О важности исследования пульса писал шотландский врач сэр Джеймс МакКензи («Изучение пульса») еще в 1902 году: «С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом исследования пульса... На основе этого исследования мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца; и, в-третьих, относительно характера давления крови, текущей по артериям... Тренированные пальцы способны распознавать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна занимает очень короткий промежуток времени, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности ее характера».

Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из наиболее часто оцениваемых физиологических параметров, так называемым «жизненным» показателем. Обычное определение пульса дает важную информацию - изменение ЧСС может отмечаться при инфекционных заболеваниях, стрессе, шоке, кровотечении, нарушении функции щитовидной железы и др. Стойкое увеличение частоты сердечных сокращений может свидетельствовать о наличии сердечно-сосудистой патологии.

В настоящее время доказано, что повышение ЧСС является предиктором (фактором риска) общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции здоровых лиц независимо от факторов риска развития ИБС.

Хорошо известна взаимосвязь между ЧСС и продолжительностью жизни у животных. Так, например, мыши, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 600 ударов в минуту, живут всего несколько месяцев; кошки, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 150 ударов в минуту, живут 18-20 лет; а слоновая черепаха с ЧСС в среднем 6 ударов в минуту живет около 175 лет. Считается, что общее число сердечных сокращений в период жизни живой особи генетически детерминировано и составляет около 3 миллиардов ударов, несмотря на различие в продолжительности жизни разных животных. Эти закономерности в целом справедливы и для человека, однако на его продолжительность жизни оказывают существенное влияние и другие факторы.

Многолетние исследования показали, что увеличение ЧСС является маркером повышенного риска смертности. Так, на основании результатов многолетнего (проспективного) Фремингемского исследования (начатого в 1948 г.) доказано, что с повышением ЧСС происходит увеличение показателя общей смертности и частоты внезапной смерти. Условной «отрезной» точкой такого неблагополучия определена ЧСС в 84 удара в минуту.

Повышенная ЧСС является также неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов с ИБС (в т.ч. у перенесших инфаркт миокарда), сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией. ЧСС как фактор риска включена в Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) наряду с традиционными факторами риска, такими, например, как уровень АД и наличие сахарного диабета.

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях:

1) лучевой;

2) сонной;

3) бедренной;

4) плечевой и т.д.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1). Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий пациента в проекции лучевой артерии. При этом руки больного должны быть расположены на уровне его сердца (см. рис. 13-1).

Рис. 13-1. Определение пульса на лучевой артерии

Рис. 13-2. Определение пульса на сонной артерии

2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей* пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2).

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

* Резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей.

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Свойства артериального пульса. Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса - оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым; в отношении частоты сердечных сокращений (ЧСС) при этом используют термины брадикардия и тахикардия соответственно.

ся (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durum), при низком - мягкий (pulsus mollis).

5. Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебания артериальной стенки. Их определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus). При увеличении ударного объёма сердца и снижении тонуса сосудистой стенки пульс становится высоким и большим, а при падении сердечного выброса, шоке, коллапсе - низким и малым.

6. Форма (скорость) пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от объёмной скорости сердечного выброса. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.

Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

К сожалению, подсчет пульса (определение ЧСС) в клинической практике не всегда педантично проводится. Однако следует знать, что хотя пульс с позиции методики его определения является легко

исследуемым показателем, с другой стороны, ЧСС, которая при этом в первую очередь выявляется, рассматривается в настоящее время (как у здоровых, так и больных) как фактор риска будущих сердечно-сосудистых катастроф и маркер продолжительности жизни.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

МЕТОДИКА ЕГО ИЗМЕРЕНИЯ

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъему пульсовой волны.

Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

Артериальное давление - это один из важнейших показателей функционирования организма, поэтому каждому человеку необходимо знать его величину. Повышение АД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. У людей с повышенным АД в 7 раз чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), в 4 раза чаще - ишемическая болезнь сердца, в 2 раза чаще - поражение сосудов ног.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

В обычной врачебной практике стандартным* методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения АД с помощью пневматической манжетки специального прибора - сфиг-

* «Золотым» стандартом измерения АД является прямое измерение АД через жесткий катетер, введенный внутриартериально.

моманометра (греч. sphygmos - пульс + манометр: греч. manos - жидкий, скудный, разреженная ткань, metron - измерение - инструмент для определения давления газов или жидкостей, в частности, для измерения артериального давления). При этом артериальное давление может быть определено как аускультативно - метод Короткова (в реальной клинической практике), так и пальпаторно - метод Рива-Роччи (в настоящее время в особых ситуациях).

В зависимости от устройства регистрирующей части сфигмоманометра различают ртутные* сфигмоманометры (наиболее точные), анероидные (пружинные) сфигмоманометры (нередко занижающие АД) и электронные (аускультативные и осциллометрические полуавтоматические и автоматические) сфигмоманометры (рис. 13-3).

Сфигмоманометр состоит из полой манжеты, внутри которой находится надувная резиновая камера, резинового баллона («груши») с клапаном и винтовым запором и манометра (ртутного, механического или

Рис. 13-3. Сфигмоманометр с пружинным монометром (а), сфигмоманометр с ртутным монометром (б)

* Помимо обычного ртутного сфигмоманометра существует также ртутный сфигмоманометр с так называемым «плавающим нулем» (позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения), в котором исходный (нулевой) уровень ртути адаптирован (скорректирован) к уровню мирового океана. Такие сфигмоманометры используются в основном при проведении популяционных исследований.

электронного), соединенных резиновыми трубками. Артериальное давление измеряется величиной поднятия уровня ртути или силой сопротивления пружины, которая передается стрелке, движущейся по циферблату с нанесенными миллиметровыми делениями, в мм рт. ст.

Впервые прямое измерение АД кровавым способом (путем введения канюли в артерию) было произведено в начале XVIII в. английским священником (клириком) и естествоиспытателем Стефаном Хейлсом (1731 г.). АД было измерено у животных и у человека ("man" в протоколе Хейлса), очевидно, это был узник, приговоренный к смерти ("Haemostatics", Statical Essays, 1731). Ртутный сфигмоманометр создал итальянский педиатр и патолог Сципионе Рива-Роччи в 1896 году*. Он предложил прибор для измерения АД, в котором впервые был использован прием кольцевого сжатия плечевой артерии при помощи раздуваемой воздухом резиновой манжеты. За более чем 100 лет со времени его создания прибор практически не претерпел никаких принципиальных изменений. Этот прибор получил распространение во всем мире и носит имя РиваРоччи. Сфигмоманометр позволяет неинвазивно (то есть бескровно) измерять АД. С помощью сфигмоманометра Рива-Роччи мог измерять только систолическое АД (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). При этом регистрировалось среднее из двух значений АД: получаемых в момент исчезновения пульсовой волны и затем ее повторного появления. Следует отметить, что Рива-Роччи уже в то время (!) первым описал эффект так называемого «белого халата» при измерении АД.

Существенно усовершенствовал методику непрямого измерения АД русский хирург Николай Сергеевич Коротков, предложив в 1905 г. новый - аускультативный метод измерения АД, что позволило четко определять как систолическое, так и диастолическое АД. Поначалу статья Н.С. Короткова об этом методе, написанная на русском языке, не вызвала особого отклика в Европе, но после того, как она достигла Германии, а затем Англии, аускультативный метод Короткова получил всемирное признание и заменил пульсовой метод Рива-Роччи.

* Ртутный манометр для измерения кровяного давления у животных впервые применил французский врач и физик Жан Луи Мари Пуазёйль в 1828 г.

Непрямой метод измерения артериального давления по Короткову основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и регистрации величины давления в момент появления и исчезновения (при выслушивании артерии) тонов Короткова, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Между систолическим АД, определенным пальпаторно и определенным аускультативно, разница небольшая: пальпаторный результат примерно на 7 мм рт. ст. ниже аускультативного. Пальпаторное определение систолического АД может быть предпочтительнее аускультативного у пациентов с очень большой (более 20 см) окружностью плеча (при ожирении и сильно развитой мускулатуре) или при конической форме плеча (когда трудно добиться нормального положения манжеты). Пальпаторно определенное АД точнее отражает его истинное значение.

Следует отметить, что при отработанном навыке можно пальпаторно определять и диастолическое артериальное давление. Для этого надо проводить исследование пульсации (пальпацию) плечевой (!) артерии (непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра). После определения систолического АД при дальнейшем снижении давления воздуха в манжете пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолическим АД, регистрируемым в момент затухания тонов Короткова (так называемая IV, но не V фаза тонов Короткова). В то же время выявлять этот феномен при пальпации лучевой артерии практически невозможно.

Слишком долгий отдых (25 минут) может понижать систолическое АД на 10 мм рт. ст. За 1 час до измерения АД исключается употребление пациентом кофе или крепкого чая, он не должен курить 30 минут. АД следует измерять через 1-2 часа после еды. Переполненный мочевой пузырь может повышать АД на 15/10 мм рт. ст., поэтому до измерения АД его нужно опорожнить (больному следует помочиться).

3. АД должно быть измерено на обеих руках, особенно при впервые выявленной АГ (для оценки возможных различий из-за периферического сосудистого сопротивления). При неодновременном измерении АД на правой и левой руках (что чаще всего делается в обычной практике) в 25% случаев систолическое АД различается на 10 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД - на 5 мм рт. ст. При одновременном измерении АД на обеих руках (двумя сфигмоманометрами) подобные различия выявляются лишь у 5% больных. Различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД. Наибольшая разница систолического АД на руках наблюдается у больных АГ. За референтные значения следует брать ту конечность, на которой АД выше.

Обычно АД измеряют на правой руке.

4. Плечо больного должно быть обнажено. Нельзя закатывать рукав одежды так, чтобы он образовывал жесткий жгут вокруг плеча (сдавливал бы плечо). Однако наличие тонкого рукава рубашки под манжетой не оказывает влияния на измерение АД.

Если манжета накладывается поверх одежды, АД может завышаться от 5 до 50 мм рт. ст.

5. Рука больного должна удобно лежать на столе ладонью вверх, мышцы руки должны быть расслаблены. Середина плеча (середина манжеты) должна находиться на уровне сердца, то есть на уровне IV межреберья (в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа).

Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца может приводить к искусственному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см. При более низком расположении локтя (за счет влияния силы тяжести) АД может повышаться до 6 мм рт. ст., если рука «висит», то (за счет изометрического сокращения мышц) АД может подниматься до 7/11 мм рт. ст. При расположении плеча выше уровня сердца АД занижается.

6. Пальпаторно определяют пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча.

7. Манжета. Ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча, а длина надувной резиновой камеры внутри манжеты должна окружать не менее 80% руки взрослого (и 100% руки детей моложе 13 лет). Стандартная манжета имеет размеры 12-14 см в ширину и 35 см в длину. При полных руках и относительно меньших размерах манжеты результаты измерений остаются верными при условии, что центр резиновой воздушной камеры находится над плечевой артерией, а не сбоку от нее. Если толщина руки слишком велика, то следует обычную манжету наложить на предплечье и измерить АД на лучевой артерии.

Манжета должна быть расположена на уровне сердца независимо от положения больного.

Пережатие артерии, необходимое для измерения АД, нередко является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Эти болезненные ощущения, особенно у женщин, могут вызывать дополнительный подъем систолического АД более чем на 5 мм рт. ст. Боль вызывается тем, что в обычной (стандартной) манжете швы располагаются по периметру манжеты, и они не только уменьшают эффективную ширину манжеты, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса. Это создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты, поэтому основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты (что и является причиной боли).

В настоящее время созданы так называемые безболезненные манжеты SlimFit от A&D (см. также далее раздел «Осциллометрический метод измерения АД»). В таких манжетах новое техническое решение ликвидировало швы, расположенные по периметру. Имеется только один (сварной) шов, расположенный в средней части манже-

ты. Благодаря использованию одного шва увеличивается не только эффективная ширина манжеты. Во время нагнетания воздуха внутренняя камера такой манжеты принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевые ощущения и дополнительный подъем систолического АД.

Обычно используются манжеты для руки с окружностью плеча от 22 до 32 см. Если окружность руки превышает 32 см, то может возникнуть одна из двух следующих ситуаций: 1) закрепленная с усилием манжета может спровоцировать дополнительный подъем АД, в некоторых случаях более чем на 10 мм рт. ст., поэтому результат измерения будет завышен; 2) при большом объеме руки невозможно вообще закрепить манжету и выполнить измерение АД.

Неточное расположение манжеты увеличивает АД на 4/3 мм рт. ст.

11. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см (примерно 2 поперечных пальца) выше локтевой ямки.

12. Выход резиновой трубки должен находиться внизу манжеты, вне локтевой ямки и не должен мешать последующей аускультации артерии.

13. Необходимо поместить манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне глаз врача. Мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз врача (согласно ДАГ-1). Нулевой уровень ртутного столба сфигмоманометра должен находиться на уровне локтевого сгиба.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

14. Следует определить, насколько высоко необходимо поднимать давление в манжете (определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету). Это можно сделать двумя способами - пальпаторным и аускультативным.

14.А. Пальпаторный способ

Для этого надо определить предварительный максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету перед собственно аускультативным измерением АД, то есть фактически пальпаторно оценить уровень систолического АД по Рива-Роччи: быстро накачать манжету приблизительно до 70 мм рт. ст. и постепенно увеличивать давление по 10 мм рт. ст., одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии. Заметить величину давления, при котором пульс исчезает и затем, при сдувании манжеты, появляется вновь. Этот предварительный пальпаторный прием дает необходимое ориентировочное представление о систолическом артериальном давлении и позволяет впоследствии, во время собственно аускультативного измерения АД, раздувать манжету до адекватного уровня: то есть к полученным показаниям манометра при пальпаторном исследовании прибавить еще 30 мм рт. ст.

Эта процедура необходима:

1) для определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, так как произвольное нагнетание воздуха в манжету «с запасом» до высоких цифр может вызвать болевые ощущения в руке больного, а также спазм сосудов, и тем самым можно завысить АД; кроме того, при перераздувании манжеты последующее снижение давления воздуха в ней до уровня искомого систолического АД просто занимает больше времени;

2) во избежание возможной ошибки, связанной с иногда возникающим аускультативным провалом (в этом случае нераспознаваемым), так называемой зоной молчания, - беззвучным интервалом между систолическим и диастолическим АД (чаще всего возникающим у больных АГ при наличии высокого систолического АД). При этом если немотивированно «останавливаться» на каком-либо (произвольном) уровне АД при нагнетании воздуха в манжету, можно случайно «остановиться» именно на аускультативном провале.

Аускультативный провал - это период временного полного отсутствия звуковых явлений в интервале между систолическим и диастолическим давлением. При этом тоны Короткова, соответствующие истинному систолическому АД, после появления временно исчезают и вновь появляются после снижения АД в манжете на 10-20 мм рт. ст. («длительность», т.е. «размах» этого периода может достигать 40 мм рт. ст.). Этот провал появляется при переполнении вен предплечья и сопутствующем замедлении артериального кровотока, то есть при повышенном тканевом давлении дистальнее места наложения манжеты, что уменьшает градиент давления. Этот провал может наблюдаться у больных АГ (при высоком систолическом АД), у пожилых людей при склерозировании аорты, при аортальном стенозе. Повышению тканевого давления способствует медленное накачивание воздуха в манжету (см. ниже).

Предотвратить появление аускультативного провала можно тем, что больной несколько раз (около 10) сжимает и разжимает кулак перед надуванием манжеты (при этом манжета уже надета на плечо больного, но не надута). Это увеличивает кровоток и расширяет сосуды предплечья и соответственно увеличивает градиент давления между проксимальным и дистальным участками впоследствии пережатой артерии.

14.Б. Аускультативный способ

Пальпаторно определять «стартовый» уровень систолического АД по исчезновению пульса на лучевой артерии необязательно. Можно сразу надувать манжету до исчезновения тонов Короткова (что не сложнее, чем до прекращения пульсации лучевой артерии).

Известно, что «стартовое», исходное давление в манжете не должно превышать систолическое АД более чем на 30 мм рт. ст. Поэтому (если не используется пальпаторное определение систолического АД) следует быстро накачать манжету приблизительно до 140 мм рт. ст., а затем в локтевой ямке попытаться выслушать тоны Короткова (см. п. 15). Если тоны Короткова прослушиваются, то необходимо увеличить давление в манжете еще на 10 мм рт. ст., после чего повторить аускультацию. Следует выполнять эту последовательность действий до тех пор, пока тоны Короткова перестанут выслушиваться. Таким образом, необходимый («стартовый») уровень давления в манжете никогда не будет превышен более чем на 10-20 мм рт. ст.

Следует отметить, что описанные выше процедуры (способы), связанные с определением исходного («стартового») уровня давления в манжете (с помощью пальпации пульса или путем последовательного ступенчатого увеличения давления в манжете), автоматически исключаются (то есть становятся ненужными) при использовании осциллометрического метода определения АД (см. ниже).

15. Пальпаторно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, располагающуюся обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча.

Фонендоскоп следует плотно прижать к этому месту, однако сильно надавливать не следует, чтобы не вызвать дополнительного сжатия артерии. Следует иметь в виду, что тоны Короткова - это преимущественно низкочастотные звуки, а мембрана фонендоскопа предназначена для аускультации высокочастотных звуков. Поэтому рекомендуется при возможности использовать стетофонендоскоп в положении «стето».

Головкой стетофонендоскопа не следует касаться манжеты или трубки, так как побочный звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

16. Быстро и равномерно накачать воздух в манжету до тех пор, пока давление не достигнет предварительно определенного уровня систолического АД + 30 мм рт. ст. (то есть максимального уровня нагнетания воздуха в манжету, см. п. 14).

Известно, что накачивание манжеты самим пациентом не оказывает влияния на измерение АД (American Heart Association, 1993).

Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока (так как до пережатия артерии манжета играет роль венозного жгута, приводящего к повышению тканевого давления), болезненности в плече и «смазыванию» звучности тонов Короткова.

17. Приоткрыть вентиль (клапан) и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова и следя за показаниями шкалы манометра или уровнем ртути.

В начале сдувания манжеты предпочтительным является именно медленное снижение давления в ней. Это обусловлено тем, что при первоначальной компрессии возникает спазм артерий. Кроме того, пациент может тревожиться и опасаться неприятных ощущений, возникающих при надувании манжеты. Это может приводить к сиюминутному транзиторному повышению АД. При медленной же декомпрессии вазоспазм и тревога уже исчезают к тому времени, когда начинает восстанавливаться кровоток под манжетой.

Точность определения АД прямо зависит от скорости декомпрессии - чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения АД.

18. Отметить показания манометра при первом появлении пульсовых тонов (фаза I тонов Короткова - систолическое АД), при их исчезновении (фаза V тонов Короткова - диастолическое АД). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями шкалы АД систолическим АД считают АД, соответствующее более высокому уровню.

В период, когда становятся слышны тоны Короткова, скорость сдувания манжеты не должна превышать 2 мм рт. ст. на каждый пульсовой удар - то есть быть «от тона к тону», - тем самым компенсируя как быстрый, так и медленный сердечный ритм.

Тоны Короткова у некоторых пациентов выслушиваются с трудом (полное или мускулистое плечо, атеросклероз артерий и др.). Улучшению выслушиваемости тонов способствует опустошение венозного русла руки. Для этого перед надуванием манжеты необходимо предложить пациенту поднять руку над головой и затем несколько раз (до 10) сжать и разжать кулак. После этого тоны Короткова выслушиваются лучше.

19. После того как тоны Короткова перестают выслушиваться, необходимо продолжать аускультацию и медленно снижать давление в манжете, по крайней мере, еще на 40 мм рт. ст. при диастолическом АД выше 90 мм рт. ст., в других случаях - на 10-20 мм рт. ст., чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Это позволяет избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

После этого манжету надо быстро и полностью сдуть (распустить «сгон» резиновых трубок при пользовании ртутным сфигмоманометром).

20. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.

21. Показатели АД округляют до ближайшего (в большую сторону) четного (кратного 2) значения, то есть с точностью до 2 мм рт. ст., хотя более оправдано с научной точки зрения округление до ближайшего значения, кратного 5 (то есть до числа, заканчивающегося на 0 или 5). Округление до ближайшего числа, кратного 5, позволяет ускорить обследование, так как из-за возникающих время от времени небольших спонтанных колебаний АД его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени. Например, рациональна запись «120, 125, 130 и т.д.» мм рт. ст.

22. Как правило, АД при первом исследовании чаще оказывается несколько выше, чем при последующих измерениях. Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэтому рекомендуется повторять измерение (измерить АД 3 раза) с интервалом не менее в 1 минуту, не снимая манжеты и после полного выпускания (стравливания) воздуха из манжеты перед каждым измерением. Оптимально учитывать среднее значение из двух последних измерений.

Если показатели диастолического давления после повторного измерения отличаются на 8 мм рт. ст. и более, нужно провести два дополнительных измерения, пока не будут получены стабильные показатели.

По классической методике ВОЗ АД измеряют трижды с интервалами не менее 5 минут и в историю болезни заносят самое низкое АД (согласно данным вице-президента РАМН, академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Наиболее низкое АД регистрируется утром натощак, в период пребывания человека в постели, сразу после сна*. Такое АД называется основным, или базальным. Размах АД в течение суток может достигать 30/20 мм рт. ст. Следует помнить, что АД очень изменчиво и нередко снижается по ходу наблюдения. В связи с этим следует наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

ИЗМЕРЕНИЕ АД В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ

Измерение АД в положении стоя осуществляют, используя специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей повер-

* В то же время по статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, отмечается с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

хностью для руки и сфигмоманометра. Середина манжеты должна находиться на уровне сердца. В положении стоя АД обычно на 5-10 мм рт. ст. выше, чем в положении лежа.

Измерением АД в положении стоя выявляется тенденция к ортостатической гипотензии, когда сохраняется снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более после 1-3 минут перевода пациента из положения лежа в положение стоя.

Измерение АД пациентам в положении стоя следует в первую очередь проводить больным старше 65 лет, больным сахарным диабетом и получающим гипотензивную терапию, а также при первом визите пациента к врачу.

ИЗМЕРЕНИЕ АД НА НОГАХ

В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей, особенно при впервые выявленной артериальной гипертензии у молодых лиц (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми).

Для измерения АД на ногах используют более широкую и более длинную, чем для измерения АД на руках, манжету (18 см χ 42 см). Противопоказанием для измерения АД на нижних конечностях является острый тромбофлебит вен нижних конечностей.

Последовательность действий:

1. Больной ложится на живот.

АД можно измерять и в положении больного на спине. Для этого надо согнуть ногу больного таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке.

2. Манжета накладывается на середину бедра. Середина манжеты и в этом случае должна быть на уровне сердца.

3. Фонендоскоп прикладывается к подколенной ямке.

4. АД определяется по Короткову.

При компрессии бедра дискомфортные ощущения (боли), возникающие примерно у одной трети пациентов, могут быть достаточно интенсивными и даже вызывать транзиторное повышение артериального давления. В связи с этим для измерения АД на ногах используют, как альтернативу, артерии голени.

Преимуществами метода измерения АД на голени являются возможность использования обычной (плечевой) манжеты и удобство (безболезненность) для больного. Недостатком этого метода является то, что примерно у 10% больных над задней большеберцовой артерией и артерией тыла стопы тоны Короткова могут не выслушиваться. В этом случае для измерения АД можно использовать ультразвуковой метод - допплерографию.

Для измерения АД на голени обычную плечевую манжету накладывают непосредственно выше лодыжек. Выслушивают заднюю большеберцовую артерию позади медиальной лодыжки. Если она не выслушивается, то выслушивают артерию тыла стопы. Для аускультации используют маленькую (педиатрическую) воронку фонендоскопа.

Важно представлять себе, что при прямом внутриартериальном (с помощью катетера) измерении АД на бедренных артериях значения систолического и диастолического АД на ногах и руках будут одинаковыми.

При использовании же непрямого метода измерения АД (по Короткову) в норме систолическое АД на нижних конечностях несколько выше, чем на верхних конечностях - на 10-15 мм рт. ст. Иногда выявляют и равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается*. Это характерно для людей всех возрастов независимо от наличия или отсутствия у них АГ. Объяснение этому феномену следующее: в периферических артериях происходит суммация первичных антеградных пульсовых волн с берущими свое начало в периферических артериях вторичными ретроградными волнами, генерируемыми эластическим отражением волны периферическими артериями нижней половины тела. Это слияние волн приводит к увеличению амплитуды и к нарастанию скорости подъема волны в периферических артериях по сравнению с центральными. Возникающие в результате такой суммации волны получили название стоячих. Из-за особенности откатывающей волны это наложение двух волн происходит только в нижних конечностях. Этот феномен слияния подобен тому, что происходит с морскими волнами: волны становятся выше по мере приближения их к берегу («эффект цунами»).

* Однако B. Bates и соавт. (2003) указывают, что «при использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД должно быть одинаковым на ноге и на руке (использование обычной манжеты для измерения АД на ноге приводит к завышенным результатам)».

Более высокая, чем в норме, разница (как указывалось выше, в норме разница составляет не более 10-15 мм рт. ст.) между АД на руках и ногах (то есть разница в 20 мм рт. ст. и выше - на 60-100 мм рт. ст.) называется симптомом Хилла*. Симптом Хилла, то есть увеличение имеющегося и в норме различия систолического АД на руках и ногах, возникает при гиперкинетических состояниях (при высоком ударном объеме крови), при которых величина стоячих волн может значительно увеличиваться (например, при выраженной аортальной недостаточности, гипертиреозе и т.д.).

Более низкое систолическое давление в нижних конечностях по сравнению с верхними у молодых больных бывает при коарктации аорты, у пожилых - при атеросклеротической обструкции (или расслоении) аорты. При этом систолическое АД на ногах по крайней мере уже на 6 мм рт. ст. ниже, чем на руках. В современных Европейских клинических рекомендациях по артериальной гипертензии (2007) уделяется большое значение т.н. периферической артериальной болезни (ПАД), которая существенно ухудшает прогноз жизни больного. Ее выявление возможно при измерении АД на лодыжке. Показано, что отношение лодыжечного и систолического АД не должно быть ниже 0,9. Меньшие значения свидетельствуют о стенозе периферических артерий.

Преимущества и недостатки аускультативного метода измерения АД по Короткову

Аускультативный метод измерения АД по Короткову - основной, официально утвержденный ВОЗ метод измерения АД в медицинской практике.

Однако он имеет как преимущества, так и недостатки.

Преимущества аускультативного метода измерения АД

1. Этот метод признан официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при верификации автоматических измерителей АД.

2. Отмечается высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки аускультативного метода измерения АД

1. Результаты измерения зависят от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение: хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух».

* Сэр Леонард Хилл (1866-1952) - английский физиолог, в 1923 г. стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии.

2. Аускультативный метод измерения АД чувствителен к шумам в помещении, точности расположения мембраны фонендоскопа относительно артерии.

3. Аускультативный метод измерения АД технически сложен (имеется вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.

ОСЦИЛЛОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

ИЗМЕРЕНИЯ АД

В настоящее время большое распространение получает осциллометрический метод измерения АД.

Осциллометрический метод был предложен французским физиологом Е. Мареем еще в 1876 г., но долгое время не получал широкого распространения из-за технической сложности выполнения.

Осциллометрический метод измерения АД лежит в основе большинства электронных приборов, осуществляющих измерение АД в автоматическом и полуавтоматическом режимах. Эти приборы используются для проведения суточного мониторирования АД (СМАД*) и при измерении АД на дому для самоконтроля АД.

Осциллометрический метод измерения АД основан не на электронном анализе тонов Короткова, возникающих при декомпрессии, а на математическом анализе пульсаций давления в манжете, возникающих при этой декомпрессии. Современные цифровые технологии используют аналого-цифровые преобразователи для превращения неэлектрического измеряемого параметра (например, АД) в электрический сигнал (амплитуда и пр.) и микрокомпьютеры для анализа полученной информации. Таким образом, в осциллометрическом измерителе АД (помимо манжеты и датчика давления и пульса) используются: аналого-цифровой преобразователь, микропроцессор с программой определения давления (а также пульса) и дисплей.

Поднятие давления в манжете до нужного исходного («стартового») уровня при этом достигается прибором (как в полуавтома-

* В последние годы показано, что оценка АД по данным СМАД имеет существенные преимущества перед оценкой АД по Короткову в отношении поражения органовмишеней при АГ.

тическом, так и в автоматическом режимах) самостоятельно за счет использования технологии так называемого «искусственного интеллекта». Снижение давления в манжете осуществляется ступенчато. Скорость и величина стравливания воздуха определяется алгоритмом прибора. На каждой ступени анализируется амплитуда пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный манжетой участок артерии.

Систолическому АД соответствует наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации, диастолическому АД - резкое ослабление пульсаций.

Преимущества и недостатки осциллометрического метода измерения АД*

Преимущества:

1) не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение АД (качество зрения и слуха, координация системы «руки-зрение-слух»);

3) позволяет производить определение АД при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова;

4) значения АД не зависят от разворота манжеты и ее перемещения вдоль плеча;

5) позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды;

6) не требуется специального обучения. Недостатки:

при измерении АД рука должна быть неподвижна.

Данные АД, полученные осциллометрическим и аускультативным методами, могут несколько отличаться. Осциллографическое определение АД имеет несомненное преимущество перед определением АД с помощью аускультативного метода при наличии у обследуемых «аускультативного провала» или феномена бесконечного тона. В обычных же ситуациях показано, что в пределах величин нор-

* Точность осциллометрических приборов, измеряющих АД, выпускаемых различными производителями, неодинакова. Приборы A&D (англ. A - analog, аналоговый; D - digital, цифровой) - это приборы единственной в мире компании, производящей профессиональные и бытовые измерители АД, имеющие наиболее высокий класс точности по международной классификации.

мального АД систолическое АД, измеренное осциллометрически, может быть на 6-8 мм рт. ст. выше измеренного аускультативно. И, напротив, измеренное осциллометрически, диастолическое АД оказывается на 3-5 мм рт. ст. ниже измеренного аускультативно. При артериальной гипертензии же, при которой происходит функциональное и анатомическое ремоделирование артерий, которое можно образно охарактеризовать выражением «артерия напрягается как струна», результаты измерения АД, полученные обоими методами, практически совпадают*.

Осциллографический метод позволяет, кроме показателей АД, оценивать еще и состояние сосудистой стенки, тонус сосуда, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала высчитываются также величины ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца и их индексов, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и соответствие их друг другу. В настоящее время в клинической практике используется первый отечественный аппарат такого типа - АПКО-8-РИЦ.

ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ АД.

СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ

УРОВНЕЙ АД

Заболевания сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь (ГБ), или артериальная гипертензия (АГ)**, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) являются в настоящее время наиболее распространенными и опасными заболеваниями человека. Так, АГ, по самым общим подсчетам, имеется у каждого второго взрослого человека (Ю.Н. Беленков, 2002); нарушения жирового (липидного) обмена, лежащие в основе ИБС, обна-

* Эксперты Министерства Здравоохранения РФ рекомендуют приборы A&D как пациентам для самостоятельного измерения АД, так и врачам для проведения динамических наблюдений за уровнем артериального давления в клиниках.

** В силу того, что гипертоническая болезнь - гетерогенное заболевание с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами, существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» (ГБ) часто используется понятие «артериальная гипертензия» (АГ). Эти термины фактически являются синонимами (по И.Е. Чазовой,

2004).

руживаются у 60% жителей России работоспособного возраста. При этом распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России ежегодно возрастает на 4,7% с ежегодным приростом примерно в 1 миллион больных. Смертность в России в 2,5 раза превышает смертность в развитых странах мира, и ее называют «сверхсмертностью», так как из 148 миллионов жителей России ежегодно умирает свыше 1 миллиона человек (900 человек на 100 000 населения), и по данным официальной статистики через 60 лет население России может сократиться вдвое. Почти 56% от этой общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в настоящее время резко возросла смертность от АГ в молодом возрасте. По смертности от мозгового инсульта, этого основного осложнения АГ, Россия вообще занимает первое место в мире. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания составляют угрозу национальной безопасности России.

Основная причина такой распространенности и такой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний состоит в том, что, несмотря на интенсивные исследования ученых и врачей всего мира, этиология этих заболеваний остается неизвестной. АГ (ГБ) за рубежом даже имеет другое (третье) синонимическое (и наиболее распространенное) название, в котором подчеркивается именно неизвестность ее этиологии, - эссенциальная гипертензия (англ. essential - составляющий сущность). Еще Гиппократ в V веке до нашей эры говорил: «Sublata cousatollitur morbus» - устраняя причину, устраняешь болезнь. Как видно, это положение справедливо и в наши дни. Однако, несмотря на неизвестность причин, раскрыты многие факторы риска, а также некоторые патогенетические пути развития этих заболеваний, с частью из которых можно и нужно активно бороться. В то же время выявление этих заболеваний на начальных стадиях развития очень затруднено, так как больные не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу. В связи с этим эссенциальную гипертензию называют «silent disease», то есть «тихой», «безмолвной» болезнью, а в США - даже «молчаливым и таинственным убийцей». «Молчаливым» - так как нет жалоб, и поэтому больные не обращаются к врачу; «таинственным» - так как этиология неизвестна; «убийцей» - так как часто неожиданно возникают нередко смертельные (фатальные) осложнения - мозговой инсульт и инфаркт миокарда.

Все это ставит перед медициной (и перед обществом в целом!) важную задачу поиска более совершенных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов кровообращения. Очень важным является проведение диспансеризации населения, проведение скрининговых, то есть «просеивающих», обследований на предмет выявления АГ у различных групп населения - в так называемых «организованных» и «неорганизованных» популяциях.

Граница между нормальным и повышенным АД, то есть артериальной гипертензией, связана с представлением о частоте возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (мозгового инсульта и инфаркта миокарда) в зависимости от уровня АД. Существует непрерывная линейная (прямая) связь между уровнем АД и сердечнососудистым риском, т.е. риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности. И, фактически, нет истинных пороговых показателей АД, ниже которых риск сердечнососудистых заболеваний являлся бы минимальным. В этой связи эксперты Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (2003) в настоящее время даже оговаривают, что «целесообразно было бы использовать классификацию уровня АД без использования термина «гипертензия».

Тем не менее, проведенными в последние годы крупномасштабными (на сотнях тысяч больных АГ) исследованиями показано, что наименьший риск развития смертельной ИБС имеют мужчины с величиной АД меньше 115/75 мм рт. ст. Далее этот риск удваивается на каждое повышение АД на 20/10 мм рт. ст.

Однако за значимую, фактическую артериальную гипертензию в настоящее время все-таки продолжают принимать такой уровень АД, выше которого риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности значительно (!) возрастает. Таким уровнем (порогом артериальной гипертензии) продолжает считаться уровень АД в 140/90 мм рт. ст. (при обычном «офисном» измерении АД в кабинете врача). Он, фактически являясь результатом консенсуса, т.е. согласия ученых, и в настоящее время остается в известной мере условным.

В связи с тем, что в настоящее время используются разные методы регистрации АД, пороговые значения АД для диагностики АГ различны:

1. Указанная выше величина АД 140/90 мм рт. ст. является пороговым значением для диагностики АГ при измерении АД в кабинете

врача (или у медсестры). Такое измерение называется «офисным» измерением АД, а само АД - «офисным» (а также «случайным») артериальным давлением.

2. При измерении АД на дому (для самоконтроля АД в домашних условиях), особенно при усреднении показателей АД, полученных в течение нескольких дней, пороговым значением АД для диагностики АГ является величина АД 135/85 мм рт. ст. (то есть на 5 мм рт. ст. ниже «офисного»).

3. При амбулаторном приборном автоматическом 24-х часовом измерении АД (суточном мониторировании АД - СМАД*) с интервалами 15 минут днем и 30 минут ночью пороговое значение АД для диагностики АГ составляет величину уже 125/80 мм рт. ст. (125/80 мм рт. ст. - это среднесуточный показатель АД).

Приводим результирующую таблицу границ «нормального» АД согласно Европейским клиническим рекомендациям по артериальной гипертонии (Guidelines for the management of arterial hypertension,

Таблица 13-1. Границы «нормального» артериального давления

Следует понимать, что у любого человека, даже абсолютно здорового, АД не бывает постоянно только «нормальным», оно не стабильно. АД может повышаться, когда человек бежит, выполняет какую-

* Сравнение результатов, полученных при СМАД, домашнем определении уровня АД и измерении АД в кабинете врача, позволило помимо упомянутой выше гипертонии «белого халата» выделить особую АГ - т.н. «маскированную» гипертонию, или «обратную гипертонию белого халата», под которой подразумевается наличие нормального АД в кабинете врача и повышенного - при измерении АД дома и/или при СМАД. При этом важность ее выделения обусловлена тем, что такая АГ ассоциируется с серьезным поражением органов-мишеней. В то же время «маскированная» АГ, или «обратная гипертония белого халата», имеет более худший прогноз, чем АГ «белого халата».

нибудь физическую работу, эмоционально реагирует на различные жизненные ситуации и т.д. Чтобы создать наиболее благоприятные для данной ситуации условия, организм сам регулирует уровень артериального давления. Но, как только прекращается действие того или иного фактора, который является причиной ситуационного повышения АД, оно приходит в норму в течение 5-10 минут. Если же АД снижается в течение более продолжительного времени или не снижается вообще, это и есть проявление гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

Эксперты ВОЗ под термином «артериальная гипертензия» описывают стойкое повышение кровяного (артериального) давления. Основу этого определения составляют два решающих фактора: повышение и стойкость.

Стойкость повышения АД может быть установлена только на основе неоднократных измерений АД в течение длительного периода наблюдения. Обнаружение повышенного АД в результате однократного, случайного измерения АД недостаточно для постановки диагноза АГ. АД следует измерить минимум 3 раза в каждом из, по меньшей мере, 2-х различных обследований с разницей не менее 1 недели, прежде чем утверждать, что у исследуемого есть АГ.

Отечественные ученые приводят различные дефиниции (определения) АГ, подчеркивающие разные составляющие этого сложного по своей природе заболевания. Так, В.А. Алмазов утверждает, что «гипертоническая болезнь [артериальная гипертония] - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами». По мнению Л.И. Ольбинской, «артериальные гипертензии - это патологические состояния, при которых повышение АД обусловлено не естественными потребностями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансировки системы регуляции АД».

Согласно же Ю.В. Постнову, автору мембранной теории происхождения артериальной гипертензии, АГ - это, напротив, не результат нарушения регуляции АД, а та мера компенсации, которую «платит» организм за саму возможность своего существования (посредством развивающегося так называемого клеточного ресетинга и изменений в системе кровообращения) в условиях наличия у больных АГ генетически детерминированных нарушений в структуре и функции

клеточных мембран, результирующихся перегрузкой клеток ионами кальция.

АГ делится на первичную гипертонию, или гипертоническую болезнь (когда причина не ясна), и вторичную гипертонию, или симптоматические гипертонии (когда причина АГ заключается в заболевании конкретного органа).

По Н.А. Мухину и В.С. Моисееву (2002), «артериальная гипертензия - повышение АД, диастолического выше 90 мм рт. ст. и систолического выше 140 мм рт. ст., регистрируемое в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время (как минимум трех) в спокойной для больного обстановке. При этом больной не должен принимать лекарственные средства - как повышающие, так и понижающие АД».

При впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо измерить АД на обеих руках, а у молодых лиц - и на ногах.

В 2000 г. были разработаны первые Российские национальные рекомендации по АГ (ДАГ-1*). Они созданы на основе Американских рекомендаций, сформулированных в Докладах JNC** (Докладах Объединенного национального комитета США по профилактике, распознаванию, изучению и лечению повышенного артериального давления), а именно 6-го Доклада JNC (JNC-VI, 1997), Рекомендаций

по АГ ВОЗ и МОАГ*** (1999).

Классификация уровней АД у взрослых согласно Российским рекомендациям по АГ (2000) приводится в таблице 13-2.

(мм рт. ст.)

Оптимальное

Нормальное

* 1-ый Д оклад экспертов научного общества по изучению а ртериальной г ипертензии ** JNC (J oint N ational C ommittee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - Доклад Объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии при Национальном Институте Здоровья США.

МОАГ - М еждународное о бщество по борьбе с а ртериальной г ипертензией.

Окончание таблицы 13-2

(мм рт. ст.)

Высокое нормальное

Артериальная гипертензия 1 степени

Артериальная гипертензия 2 степени

Артериальная гипертензия 3 степени

Изолированная систолическая гипертензия

Таблица 13-3. Изменения в классификации уровней АД согласно JNC-VI (1997) и JNC-VII (2003)

В окончательном виде классификация уровней АД согласно JNCVII (США, 2003) выглядит, как это представлено в таблице 13-4.

Таблица 13-4. Классификация уровней АД согласно JNC-VII (США, 2003)

Характеристика АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм. рт. ст.)

Нормальное АД

Прегипертензия

1 степень АГ

2 степень АГ

Этим в настоящее время:

1) классификация АГ упрощена;

2) к «нормальному» АД стали относить уровни АД «меньше 120/80 мм рт. ст.», а не «меньше 130/85 мм рт. ст.», как это было в классификациях JNC-VI и ДАГ-1;

4) вместо 3-х степеней АГ определены две степени АГ, разделенные уровнем 160/100 мм рт. ст. (АД менее и более 160/100 мм рт. ст).

Таким образом, критерии диагностики АГ все более «ужесточаются», т.е. смещаются в сторону все меньших величин АД, с которых начинается фактический «отсчет» повышенного АД.

В настоящее время считается, что реальный пороговый уровень АГ у каждого конкретного человека должен быть гибким и может повышаться и снижаться в зависимости от суммарного уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого индивидуума.

Новая категория «прегипертензия» позволяет выделять лиц с высоким риском развития АГ, которые должны следовать здоровому образу жизни, чтобы в будущем у них не развилась АГ. Однако им еще не надо принимать гипотензивные препараты. В то же время лица с прегипертензией и одновременным наличием сахарного диабета и/или с заболеваниями почек уже должны получать лекарственную гипотензивную терапию, если изменение образа жизни не приводит у них к снижению АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Формулирование всего двух стадий АГ с выделением второй (и ее же последней) стадии АГ «более 160/100 мм рт. ст.» усиливает внимание врачей в равной

* Однако в Европейских клинических рекомендациях по АГ (2007) этот термин не используется.

(интенсивной) мере ко всем больным АГ, уже начиная с уровня АД более 160/100 мм рт. ст., анес уровня >180/110 мм рт. ст., как это естественно происходило ранее при специальном выделении этой третьей степени АГ.

Следует знать, что основная цель лечения больных АГ состоит в профилактике развития осложнений АГ, то есть в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них*, а не в устранении основных симптомов, то есть только в снижении АД как таковом.

Для достижения этой цели надо не только снижать АД до так называемого целевого уровня [АД < 140/90 мм рт. ст., но не ниже 110/70 мм рт. ст. (И.Е. Чазова, 2007)], но и корригировать все модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - курение, дислипидемию и т.д., а также лечить такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и т.д.

Очень важно осознанное участие больного в этом лечебно-профилактическом процессе. В настоящее время считается, что более эффективно создавать индивидуализированные, а не массовые обучающие программы для пациентов, которые должны повышать уровень осведомленности больных о болезни и содействовать эффективности длительной (фактически пожизненной) терапии АГ. Однако внедрение в жизнь таких программ - это весьма сложный процесс из-за низкой мотивации больных АГ к лечению, обусловленной в большой мере отсутствием жалоб у больных АГ, то есть неплохой переносимостью повышения АД.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

В настоящее время широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Н.С. Короткову) опреде-

* По статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, происходит с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

ления АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по E. Marey) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна - 120/70 мм рт. ст. (то есть со снижением АД в ночные часы на 10-20%). АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт. ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт. ст. и выше.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни*.

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и сим-

* По современным представлениям (Европейские клинические рекомендации по артериальной гипертонии, 2007) необходимость изменения образа жизни является первым и самым эффективным способом контроля АД и в большинстве случаев идеально подходит для уменьшения значения общего сердечно-сосудистого риска.

птомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови к головному мозгу, ввести по назначению врача соответствующие лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приё- мом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ*. Ортопноэ

* Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

(греч. orthos - прямой, pnoe - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт разгрузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, при- ёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёг- ким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо)* - распро- странённый отёк подкожной клетчатки.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью

Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме

* Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей по- треблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Оценка водного баланса

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает

при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

Артериальный пульс. Техника исследования. Основные характеристики

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1)

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии (см. рис. 13-1).

Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2)

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии

(a. carotis externa).

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.

Свойства артериального пульса.

Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

или твёрдый (pulsus durus), при низком - мягкий (pulsus mollis).

5. Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).

6. Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.

Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят Раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 6090 в минуту, удовлетворительного Наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

Артериальное давление. Методика его измерения

Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.

Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повседневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром).

В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой грушей (рис. 13-3). Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесёнными миллиметровыми деле-

Правила измерения

АД [регламентированы 1-м Докладом экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1, 2000), ВНОК и Межведомственного совета по

сердечнососудистым заболеваниям]:

1. Измерение АД проводят в положении человека лёжа или сидя на стуле. В последнем случае пациент

должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не скрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе исключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.

3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.

4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.

По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Техника измерения АД (рис. 13-4):

1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.

2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.

Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].

4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.

5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).

Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.

10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.

АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.

Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным - менее 100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет (согласно рекомендациям ВОЗ, MOAГ, JNC-VI и Российским национальным рекомендациям по артериальной гипертензии, ДАГ- 1, 2000) представлена в табл. 13-1.

МОАГ - Международное общество артериальной гипертензии.

JNC-VI (Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - 6-й

доклад Объединённого национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертензии при Национальном институте здоровья США.

Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую категорию.

Понятия «нормальный» и «повышенный» уровни АД, изначально являясь результатом консенсуса (т.е. согласного решения врачей), и в настоящее время продолжают оставаться в известной мере условными. Чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. По мере получения результатов современных крупных популяционных исследований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возникновения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной терапии для их профилактики границы этих уровней постоянно смещаются в направлении всё меньших и меньших величин.

В 2003 г. опубликован 7-й доклад Объединённого национального комитета США (JNCVII), в котором предложена новая классификация повышенного АД (табл. 13-2). За нормальное АД теперь приняты значения систолического АД менее 120 мм рт.ст. и диастолического АД менее 80 мм рт.ст. В нижеприведённой классификации АД JNC-VII категории «нормальное АД» и «повышенное нормальное АД», т.е. фактически уровень АД свыше 120/80 мм рт.ст. и до 140/90 мм рт.ст., объединены термином «предгипертензия». Это нововведение призвано идентифицировать лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии. Предгипертензию не рассматривают как патологическое состояние, её считают показанием для осуществления мероприятий по оздоровлению образа жизни, профилактике повышения АД и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительно в категории повышенного АД выделены только две степени артериальной гипертензии, поскольку подход к лечению больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степеней (по классификации JNC-VI и ДАГ-1) практически одинаков. Предложенные изменения основаны на уточнении степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в группах больных с разными уровнями АД и поэтому имеют большую практическую ценность. Главной целью изменения классификации уровней АД послужило усиление внимания врачей к пациентам с предгипертензией, а также ко всем пациентам с АД, превышающим 159/99 мм рт.ст. (все лица с повышенным АД должны получать антигипертензивную терапию).

В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, наду-

ваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Короткову) определения АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по Магеу) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - во время сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна - 120/70 мм рт.ст. (т.е. со снижением АД в ночные часы на 10-20%). Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт.ст. и выше.

В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми). Для измерения АД в бедренной артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслушивать подколенную артерию в подколенной ямке. В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не должны существенно отличаться от АД в плечевой артерии.

Общие симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наблюдение и уход за больными

Артериальная гипертензия

Артериальная гипотензия

Боли в области сердца

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Ортопноэ (греч. orthos - прямой, рпое - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт раз грузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следую-

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клет-

Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.