Заживление раны первичным натяжением. Заживление ран первичным и вторичным натяжением

Процесс заживления ран представляет собой реакцию целостного организма на травму, причем большое значение в заживлении раны имеет состояние нервной трофики.

В зависимости от реакции организма, состояния нервной трофики, инфекции и от других условий процесс заживления ран различен. Различают два вида заживления. В одних случаях соприкасающиеся края раны склеиваются с образованием в последующем линейного рубца и без выделения наружу гноя, причем весь процесс заживления заканчивается в несколько дней. Такая рана называется чистой, а заживление ее - заживлением первичным натяжением. Если же края раны зияют или разошлись вследствие наличия инфекции, полость ее постепенно выполняется особой новообразованной тканью и при этом выделяется гной, то такую рану называют гнойной, а заживление ее - заживлением вторичным натяжением; раны вторичным натяжением заживают более продолжительно.

Ускорить заживление ссадин и небольших ран помогает крем «АРГОСУЛЬФАН®». Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра обеспечивает широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца (1). Необходимо ознакомится с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Все хирургические больные, в зависимости от течения раневого процесса, делятся на две большие группы. Больные, которым производят операции в асептических условиях, у которых нет гнойных процессов и заживление раны происходит первичным натяжением, составляют первую группу - группу чистых хирургических больных. К той же группе относятся больные со случайными ранениями, у которых заживление раны после первичной хирургической обработки происходит без нагноения. Громадное количество больных в современных хирургических отделениях принадлежит к этой группе. Больные же с гнойными процессами, со случайными ранениями, обычно инфицированными и заживающими вторичным натяжением, а также и те послеоперационные больные, у которых заживление идет с нагноением раны, относятся ко второй группе - группе больных с гнойными хирургическими заболеваниями.

Заживление первичным натяжением . Заживление раны представляет собой весьма сложный процесс, при котором проявляется общая и местная реакция организма и тканей на повреждение. Заживление первичным натяжением возможно лишь тогда, когда края раны прилегают друг к другу, будучи сближены швами, или просто соприкасаются. Инфекция раны препятствует заживлению первичным натяжением точно так же, как препятствует ему и омертвение краев раны (ушибленные раны).

Заживление раны первичным натяжением начинается почти тотчас вслед за ранением, во всяком случае с момента прекращения кровотечения. Как бы точно ни соприкасались края раны, между ними всегда остается щель, наполняющаяся кровью и лимфой, вскоре свертывающимися. В тканях краев раны находится большее или меньшее количество поврежденных и погибших тканевых клеток, к ним же надо отнести вышедшие из сосудов красные кровяные шарики и тромбы в перерезанных сосудах. В дальнейшем заживление идет по пути растворения и рассасывания мертвых клеток и восстановления тканей на месте разреза. Оно происходит главным образом путем размножения местных соединительнотканных клеток и выхождения из сосудов белых кровяных шариков. Благодаря этому уже в течение первых суток происходит первичное склеивание раны, так что для разъединения ее краев необходимо уже некоторое усилие. Наряду с образованием новых клеток, идет рассасывание и растворение поврежденных клеток крови, сгустков фибрина и бактерий, попавших в рану.

Вслед за образованием клеток происходит и новообразование соединительнотканных волокон, что ведет в конечном счете к постройке новой ткани соединительнотканного характера на месте раны, причем происходит и новообразование сосудов (капилляров), соединяющих края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань; одновременно идет разрастание эпителиальных клеток (кожи, слизистой), и через 3-5-7 дней эпителиальный покров восстанавливается. В общем в течение 5-8 дней процесс заживления первичным натяжением в основном заканчивается, и в дальнейшем идет уменьшение клеточных элементов, развитие соединительнотканных волокон и частичное запустевание сосудов, благодаря чему рубец из розового становится белым. В общем любая ткань, будь то мышцы, кожа, внутренний орган и т. д., заживает почти исключительно путем образования соединительнотканного рубца.

На заживление раны безусловно влияет общее состояние организма. Истощение, хронические болезни явно отражаются на течении процесса заживления, создавая условия, замедляющие его или совсем не благоприятствующие ему.

Снятие швов . При заживлении первичным натяжением считают, что ткани достаточно прочно срастаются уже на 7-8-й день, что позволяет в эти дни снимать кожные швы. Лишь у очень ослабленных и истощенных лиц, больных раком, у которых процессы заживления замедлены, или в тех случаях, когда швы были наложены с большим натяжением, их снимают на 10-15-й день. Снятие швов надо производить с соблюдением всех правил асептики. Осторожно снимают повязку, избегая потягивания за швы, если они прилипли к повязке. При заживлении первичным натяжением нет припухлости и покраснения краев, болезненность при надавливании незначительна, в глубине не чувствуется уплотнения, характерного для воспалительного процесса.

После снятия повязки и смазывания швов йодной настойкой осторожно потягивают анатомическим пинцетом свободный кончик шва вблизи узла, приподнимают его и, перетягивая узел на другую сторону от линии разреза, извлекают нитку из глубины на несколько миллиметров, что заметно по цвету нитки, сухой и темной снаружи, белой и влажной, находившейся в глубине кожи. Тогда этот побелевший участок нитки, находившийся в коже, перерезают ножницами, и нитка легко извлекается потягиванием. Так снимают шов, чтобы не продергивать через весь канал грязную наружную часть его, имеющую темный цвет. После снятия швов места вкола смазывают йодной настойкой и рану на несколько дней закрывают повязкой.

Заживление вторичным натяжением . Там, где имеется полость раны, где края ее не сближены (например, после иссечения тканей), где в ране имеется омертвевшая ткань или объемистый сгусток крови, или инородные тела (например, тампоны и дренажи), заживление будет идти вторичным натяжением. Кроме того, всякая рана, осложненная воспалительным гнойным процессом, также заживает вторичным натяжением, причем надо отметить, что это осложнение гнойной инфекцией бывает не у всех ран, заживающих вторичным натяжением.

При заживлении вторичным натяжением происходит сложный процесс, наиболее характерной чертой которого является заполнение полости раны особой новообразующейся грануляционной тканью, названной так из-за зернистого ее вида (granula - зерно).

Вскоре после ранения происходит расширение сосудов краев раны, вызывающее их покраснение; края раны становятся припухшими, влажными, появляется сглаживание границ между тканями и уже к концу второго дня замечается новообразованная ткань. При этом происходит энергичное выхождение белых кровяных шариков, появление молодых соединительнотканных клеток, образование отпрысков капиллярных сосудов. Мелкие разветвления капилляров с окружающими их соединительнотканными клетками, белыми кровяными шариками и другими клетками и составляют отдельные зернышки соединительной ткани.Обычно в течение 3 и 4-го дня грануляционная ткань выстилает всю полость раны, образуя красную зернистую массу, делающую неразличимой отдельные ткани раны и границы между ними.

Грануляционная ткань, следовательно, образует временный покров, несколько защищающий ткани от всяких внешних повреждений: она задерживает всасывание токсинов и других ядовитых веществ из раны. Поэтому необходимо осторожное отношение к грануляциям и бережное обращение с ними, так как всякое механическое (при перевязке) или химическое (антисептические вещества) повреждение легко ранимой грануляционной ткани открывает незащищенную поверхность более глубоких тканей и способствует распространению инфекции.

На наружной поверхности грануляционной ткани происходит выпотевание жидкости, выхождение клеток, появление новых отпрысков сосудов и, таким образом, рост и увеличение слоя ткани и заполнение ею полости раны.

Одновременно с заполнением полости раны происходит закрытие ее поверхности эпителием (эпителизация). С краев, из соседних участков, из остатков выводных протоков желез, из случайно сохранившихся групп эпителиальных клеток идет их размножение, причем не только путем нарастания с краев сплошных слоев эпителия, но и путем образования отдельных островков на грануляционной ткани, сливающихся затем с эпителием, идущим от краев раны. Процесс заживления в общем заканчивается при покрытии эпителием поверхности раны. Лишь при очень больших поверхностях ран может не наступить закрытия их эпителием и возникает необходимость пересадить кожу с другого участка тела.

Одновременно в более глубоких слоях идет рубцовое сморщивание ткани, уменьшается выхождение белых кровяных шариков, запустевают капилляры, образуются волокна соединительной ткани, что приводит к уменьшению ткани в объеме и стягиванию всей полости раны, ускоряющему ход заживления. Всякий недостаток ткани при этом возмещается рубцом, имеющим сначала розовый, затем - при запустевании сосудов - белый цвет.

Длительность заживления раны зависит от ряда условий, в особенности же от ее размеров, и достигает иногда многих месяцев. Также недели и даже месяцы продолжается последующее сморщивание рубца, причем оно может вести к обезображиванию и ограничению движений.

Заживление под струпом . При поверхностных повреждениях кожи, особенно при небольших ссадинах, на поверхности выступает кровь и лимфа; они свертываются, засыхают и имеют вид темно-коричневой корки - струпа. При отпадании струпа видна поверхность, выстланная свежим эпителием. Такое заживление называется заживлением под струпом.

Инфекция раны . Все случайные ранения, чем бы они ни были нанесены, инфицированы, причем первичной называют ту инфекцию, которая вносится в ткани ранящим телом. При ранениях в глубину раны попадают куски одежды, грязной кожи, которые и вызывают первичную инфекцию раны. Вторичной называют инфекцию, попадающую в рану не в момент ранения, а после этого - вторично - со стороны окружающих участков кожи и слизистой, с повязки, одежды, из инфицированных полостей тела (пищевод, кишки), при перевязках и т. д. Даже при инфицированной ране и при наличии нагноения эта вторичная инфекция опасна, так как реакция организма на новую инфекцию обычно ослаблена.

Кроме инфекции гнойными кокками, может иметь место заражение ран бактериями, развивающимися при отсутствии воздуха (анаэробами). Эта инфекция сильно осложняет течение раны.

Вопрос о том, разовьется инфекция или нет, выясняется обычно в течение нескольких часов или дней. Как уже говорилось, кроме вирулентности микробов, при этом имеет большое значение характер раны и реакция организма. Клиническое проявление инфекции, течение воспалительного процесса, распространение его, переход в общее заражение организма, зависит не только от характера инфекции и вида раны, но и от состояния организма раненого.

Первоначально в ране имеется лишь небольшое количество микробов. В течение первых 6-8 часов микробы, находя благоприятные условия в ране, быстро размножаются, но еще не распространяются по межтканевым промежуткам. В последующие часы начинается быстрое распространение микробов по лимфатическим щелям, в лимфатические сосуды и узлы. В период до распространения инфекции необходимо принять все меры к ограничению развития микробов путем устранения условий, способствующих их размножению.

Нагноение раны . При развитии инфекции в ране возникает обычно воспалительный процесс, выражающийся местно в покраснении и припухлости вокруг раны, боли, невозможности двигать больной частью тела, местном (в области раны) и общем повышении температуры. Вскоре из раны начинает выделяться гной и стенки раны покрываются грануляционной тканью. Попадание бактерий в зашитую, например послеоперационную, рану вызывает характерную картину заболевания. У больного повышается температура и наблюдается лихорадочное состояние. Больной чувствует боль в области раны, края ее припухают, появляется покраснение и иногда в глубине накапливается гной. Срастания краев раны обычно не наступает, причем гной или выделяется самопроизвольно между швами, или же такую рану приходится раскрывать.

(1) - Е.И.Третьякова. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии. Клиническая дерматология и венерология. - 2013.- №3

Человеческое тело очень хрупкое, и оно поддается практически любым механическим воздействиям. Нанести рану или любое другое увечье легко. То же самое можно сказать и про животных. Порезаться, например, можно очень просто - одним неловким движением руки, а вот затягиваться рана будет долго. В несколько этапов. Тема весьма подробная, потому следует о ней рассказать и отдельным вниманием затронуть виды заживления ран.

Определение

Начать стоит с терминологии. Рана - это механическое повреждение целостности кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и глубоко лежащих тканей. Если говорить медицинским языком, то клинику такого рода увечий обусловливают местные и общие признаки. К первым из перечисленных относится боль, кровотечение и зияние. К общим признакам относится инфекция, шок и острая анемия. Выражаются в разной степени - всё зависит от общего состояния человека и реактивности организма.

Итак, чем острее был инструмент, разрезавший ткань, тем больше будет кровоточить рана. Однако стоит знать об одном нюансе. Кровотечение далеко не всегда бывает наружным. Нередко оно внутреннее. То есть кровь изливается в полости и в ткани. Из-за этого образовываются распространенные гематомы.

Боль, в свою очередь, может быть в разной степени интенсивной. Её сила зависит от того, насколько много было повреждено рецепторов и нервных стволов. И еще от скорости нанесения ранения. А то, насколько ярко выражена боль, зависит от пострадавшего места. Лицо, кисти рук, промежность и половые органы - это самые чувствительные места на теле человека.

В принципе, этой общей информации достаточно для того, чтобы проникнуть в смысл темы. Теперь можно рассказать и про виды и классификацию повреждений.

Классификация

Если говорить о характере повреждения тканей, то можно выделить огнестрельные, колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, смешанные раны, а также ссадины и царапины. У каждой из них есть свои особенности. И от них зависит, какой будет Виды заживления ран тоже отличаются в зависимости от типа увечья.

Огнестрельные раны и колотые, к примеру, почти не кровоточат. А еще на глаз сложно определить их направление и глубину. Особая форма колотых ран - это те, что возникли вследствие удара шпилькой, копьем, острием зонта или заточенной палкой. Резаные и рубленные раны характеризуются обильным кровотечением и поверхностными дефектами. От укушенных впоследствии нередко появляется гной. Ссадины хоть и болезненны, но заживают быстрее всего.

Вообще классификация очень подробна, все типы перечислять долго. Но еще один нюанс стоит отметить. Дело в том, что раны делятся на запоздалые и свежие. К первым относятся те, с которыми человек обратился к врачу спустя сутки после получения увечья. Такие вылечить сложнее, так как внутрь уже успела проникнуть инфекция и прочие микроорганизмы. Свежей рана считается в течение ближайших 24 часов после нанесения. Последствия от неё предотвратить проще.

Специфика восстановления тканей

Заживлением является сложный регенеративный процесс, отражающий физиологическую, а также биологическую реакцию на полученное увечье. Важно знать, что ткани отличаются различными способностями к восстановлению. Чем выше их дифференцировка (т. е. чем медленнее формируются новые клетки), тем дольше будут они регенерироваться. Хорошо известно, что тяжелее всего восстанавливаются клетки ЦНС. Но зато в сухожилиях, костях, гладкой мускулатуре и в эпителии этот процесс происходит довольно быстро.

Рассказывая про виды заживления ран, надо сказать, что быстрее они затягиваются, если нервы и крупные кровеносные сосуды остались неповрежденными. Долго будет длиться процесс, когда в них попали инородные тела и вирулентные микроорганизмы (инфекция). Еще плохо заживают раны у людей, страдающих хроническими воспалительными болезнями, сахарным диабетом и недостаточностью сердца и почек.

Первичное заживление

О нем надо рассказать в первую очередь. Ведь виды заживления ран начинаются с первичного. Далее идет вторичное. Последний вид - заживление под струпом.

Затягивается, когда края её гладкие, соприкасаются максимально тесно и жизнеспособны. Заживление будет происходить успешно, если внутри не образовано кровоизлияний и полостей, а также нет инородных тел. Потому важно промывать рану. Это же помогает обезвредить инфекции.

Этот вид заживления наблюдается после проведения асептических операций и полноценной хирургической обработки увечья, раны. Данный этап проходит быстро - примерно за 5-8 суток.

Крем «АРГОСУЛЬФАН ® » способствует заживлению ссадин и небольших ран. Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра помогает обеспечить широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца.

Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Вторичное заживление

Его можно наблюдать тогда, когда нет одного из условий для первичного. Например, если края ткани нежизнеспособные. Или не прилегают друг к другу вплотную. Поспособствовать вторичному заживлению может кахексия и недостаток в организме необходимых ему веществ. А сопровождается данный вид восстановления тканей нагноением и возникновением грануляций. Что это такое? Грануляцией называются такие новообразованные клубочки сосудов. На самом деле это знакомо каждому человеку с детства, ведь каждый из нас падал и раздирал себе коленки. Все помнят, что ранки потом затягивались корочкой. Вот это и есть грануляционная ткань.

Вообще виды заживления ран и их характеристика - тема очень интересная. Не всем известно, что процесс восстановления ткани происходит в три этапа. Сначала проходит воспалительная фаза заживления (около 7 дней), затем - грануляционная (7-28 дней). Последний этап - это эпителизация. То есть рана покрывается новой, живой кожей.

Что нужно знать?

В процессе восстановления тканей имеют место разные виды заживления ран. Кроме воспалительной фазы все они длятся довольно долго. Хотя зависит это от глубины повреждения. Но самый длительный этап - это образование эпителия. Может длиться около года.

Самая важная фаза - это пресловутая грануляция. Именно она способствует нормальному затягиванию раны. Грануляционная ткань защищает собой другие, более глубокие, препятствуя проникновению инфекции. Если её повредить, то начнется кровотечение. И процесс заживления начнется заново. Потому очень важно не трогать увечье и оберегать его от непосредственного контакта с одеждой и вообще с любыми другими предметами/вещами.

Интересно, что виды заживления ран у животных не отличаются от нас. Но у них процесс происходит труднее. Животные стараются сами вылечить свою рану - постоянно зализывают, что может навредить. Именно поэтому кошкам после стерилизации надевают бандаж или конус - они не могут достать до раны и разлизать её до еще более худшего состояния.

Заживление под струпом и лечение

Это последний вид восстановления тканей. Заживление под струпом происходит в том случае, если повреждение незначительно. Когда у человека появилась ссадина, например, или потертость. Просто в течение некоторого времени после образования увечья появляется плотная корочка (тот самый струп), и под ней быстро образовывается новый эпидермис. Струп затем сам отпадает.

Естественно, все раны нужно лечить. И как это надо делать, объясняет врач. Самолечение не поможет, особенно в случае с открытыми ранами. Поскольку в данной ситуации надо действовать поэтапно. Первая фаза лечения - обработка медицинскими растворами, которые обезвреживают инфекцию. Вторая - предотвращение воспаления и отеков. Для этого могут прописать таблетки, спреи, мази и гели. На третьей стадии человек должен, следуя врачебным рекомендациям, ухаживать за грануляционной тканью, способствуя её преобразованию в соединительную.

Шрамы

Медицинской классификации известен далеко не один вид рубца. При заживлении раны первичным натяжением на самом деле может образоваться любой шрам. Все зависит не от того, как затягиваются ткани. Вид шрама определяется предпосылками появления самой раны. Допустим, хирургическая операция. Человек её перенес, и разрез, сделанный скальпелем, зашили. Это первичное заживление, так как ткани плотно соприкасаются, инфекций нет. Но это всё равно будет называться хирургическим шрамом.

Другая ситуация. Человек острым ножом нарезал помидоры и случайно попал лезвием по пальцу. Бытовой несчастный случай, можно сказать. А вид заживления - всё тот же, первичный. Однако это будет называться шрамом, полученным в результате несчастного случая.

Еще есть келоидные, нормотрофические, атрофические и Однако они к теме не имеют отношения. Достаточно просто знать про эти виды рубцов.

Причины нарушения заживления ран

Напоследок стоит сказать пару слов о том, почему порой ткани восстанавливаются так медленно. Первая причина - сам человек. Но нарушения появляются и без его участия. Следует обращаться к врачу, если поменялась образовался гной или увеличилась тяжесть раны. Это ненормально, возможна инфекция. Кстати, чтобы она не появилась, важно постоянно промывать рану.

Также надо знать, что кожа взрослого человека заживает медленнее, чем у подростков, например. А ещё, чтобы рана затянулась быстрее, надо поддерживать нормальный уровень влажности в тканях. Сухая кожа заживает плохо.

Но если рана серьезная и наблюдаются какие-то нарушения, нужно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Заживление раны вторичным натяжением имеет место при гнойной инфекции, когда полость ее заполнена гноем и погибшими тканями. Заживление такой раны происходит медленно. Вторичным натяжением заживают незашитые раны с расхождением их краев и стенок. Наличие в ране инородных тел, некротизированных тканей, а также авитаминозы, диабет, кахексия (раковая интоксикация) затрудняют тканей и приводят к заживлению раны вторичным натяжением. Иногда при гнойной ране ее жидкое содержимое распространяется по межтканевым щелям в любую часть тела на значительное расстояние от очага процесса, образуя затеки. В образовании гнойных затеков имеет значение недостаточное опорожнение гнойной полости наружу; чаще всего они образуются при глубоких ранах. Симптомы: гнилостный запах гноя в ране, появление лихорадки, боли, припухлости, расположенной ниже раны. Лечение затеков - вскрытие широким разрезом. Профилактика - обеспечение свободного оттока гноя из раны (дренирование), полноценная хирургическая обработка раны.

Обычно выделяют несколько этапов заживления ран вторичным натяжением. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, . Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно - , хрящ, кость. Сроки очищения раны различны - от 6-7 дней до нескольких месяцев. На последующих этапах наряду с очищением раны происходит образование и разрастание грануляционной ткани, на месте которой после эпителизации формируется рубцовая ткань. При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса.

Зашитые неинфицированные раны заживают первичным натяжением (см. выше), незашитые - вторичным натяжением.

В инфицированной ране инфекция отягощает процесс заживления. Такие факторы, как истощение, кахексия, авитаминоз, воздействие проникающей радиации, потеря крови, играют большую роль в развитии инфекции, отягчают ее течение и замедляют заживление раны. Тяжело течет , развившаяся в загрязненной ране, на которую по ошибке были наложены швы.

Инфекцию, вызванную микробной флорой, попавшей в рану в момент повреждения, и развившуюся до начала гранулирования, называют первичной инфекцией; после образования грануляционного вала - вторичной инфекцией. Вторичную инфекцию, развившуюся после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. В ране может иметь место сочетание разных видов микробов, т. е. смешанная инфекция (анаэробно-гнойная, гнойно-гнилостная и т. д.). Причинами вторичной инфекции являются грубые манипуляции в ране, застой гнойного отделяемого, снижение сопротивляемости организма и т. д.

Практически важным является тот факт, что при первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять патогенные свойства не сразу, а через некоторое время. Продолжительность этого периода в среднем 24 часа (от нескольких часов до 3-6 суток).

Затем происходит расселение возбудителя за пределы раны. Быстро размножаясь, бактерии проникают по лимфатическим путям в ткани, окружающие рану.

В огнестрельных ранах инфекция возникает чаще, чему способствует наличие в раневом канале инородных тел (пуль, осколков, частей одежды). Большая частота инфицирования огнестрельных ран связана также с нарушением общего состояния организма (шок, кровопотеря). Изменения в тканях при огнестрельном ранении выходят далеко за пределы раневого канала: вокруг него образуется зона травматического некроза, а далее зона молекулярного сотрясения. Ткани в последней зоне не полностью утрачивают жизнеспособность, однако неблагоприятные условия (инфекция, сдавление) могут привести к их гибели.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem; синоним: заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования, sanatio per suppurationem, per granulationem) имеет место, если стенки раны нежизнеспособны либо далеко отстоят друг от друга, т. е. при ранах с большой зоной повреждения; при инфицированных ранах независимо от их характера; при ранах с малой зоной повреждения, но широко зияющих либо сопровождающихся потерей вещества. Большое расстояние между краями и стенками такой раны не допускает образования в них первичной склейки. Фибринозные налеты, покрывая поверхность раны, только маскируют видимые в ней ткани, мало защищая их от влияния внешней среды. Аэрация и высыхание быстро приводят к гибели этих поверхностных слоев.

При заживлении вторичным натяжением резко выражены явления демаркации, очищение раны совершается с расплавлением фибринозных масс, с отторжением некротических тканей и отхождением их из раны наружу. Процесс всегда сопровождается более или менее обильным выделением гнойного экссудата. Продолжительность фазы воспаления зависит от распространенности некротических изменений и характера подлежащих отторжению тканей (быстро отторгается омертвевшая мышечная ткань, медленно - сухожилие, хрящ, особенно кость), от характера и влияния раневой микрофлоры, от общего состояния организма раненого. В одних случаях биологическое очищение раны завершается в 6-7 дней, в других затягивается на много недель и даже месяцев (например, при открытых инфицированных переломах).

Третья фаза раневого процесса (фаза регенерации) лишь отчасти наслаивается на вторую. В полной мере явления репарации развиваются уже по окончании биологического очищения раны. Они, как и при заживлении per primam, сводятся к заполнению раны грануляционной тканью, но с той разницей, что должна быть заполнена не узкая щель между стенками раны, а более. значительная полость, иногда емкостью в несколько сотен миллилитров, или поверхность площадью в десятки квадратных сантиметров. Образование больших масс грануляционной ткани хорошо заметно при осмотре раны. По мере заполнения раны грануляциями, а главным образом по окончании его, происходит эпителизация, идущая от краев кожи. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Одновременно в периферических частях грануляционных масс идет преобразование в рубцовую ткань. Окончательное формирование рубца обычно наступает после полной эпителизации грануляций, т. е. после заживления раны. Образовавшийся рубец чаще имеет неправильную форму, более массивен и обширен, чем после заживления per primam, иногда может привести к косметическому дефекту или затрудняет функцию (см. Рубец).

Продолжительность третьей фазы раневого процесса, как и второй, различна. При обширных дефектах покрова и подлежащих тканей, нарушенном общем состоянии раненого и под влиянием ряда других неблагоприятных причин полное заживление раны значительно задерживается.

Важнейшее значение имеет следующее обстоятельство: зияние раны неизбежно приводит к внедрению в нее микробов (с окружающей кожи, из окружающего воздуха, при перевязках - с рук и из носоглотки персонала). Даже хирургическую, асептично нанесенную рану невозможно уберечь от этого вторичного бактериального загрязнения, если ее зияние не устранено. Случайные и боевые раны бактериально загрязнены с самого момента нанесения, а затем к этому первичному загрязнению добавляется и вторичное. Таким образом, заживление ран вторичным натяжением происходит с участием микрофлоры. Характер и степень влияния, которое микробы оказывают на раневой процесс, определяют различие между раной бактериально загрязненной и раной инфицированной.

Бактериально загрязненной именуют рану, в которой наличие и развитие микрофлоры не отягощает течения раневого процесса.

Вегетирующие в ране микроорганизмы ведут себя как сапрофиты; они заселяют только некротические ткани и жидкое содержимое раневой полости, не проникая в глубину живых тканей. Немногочисленные микробы, механически внесенные во вскрытые лимфатические пути, почти всегда могут быть обнаружены в ближайшие часы после ранения в регионарных лимфатических узлах, где они, однако, быстро погибают. Может возникать даже кратковременная бактериемия, также не имеющая патологического значения. При всем этом микроорганизмы не оказывают заметного местного токсического воздействия, а возникающие общие явления обусловливаются не количеством и видом микрофлоры, а распространенностью некротических изменений в тканях и большей или меньшей массой всасывающихся продуктов распада. Более того, питаясь за счет мертвых тканей, микробы способствуют их расплавлению и усиленному выделению веществ, стимулирующих демаркационное воспаление, а значит, могут ускорять очищение раны. Такое влияние микробного фактора расценивается как благоприятное; обусловленное им обильное нагноение раны не является осложнением, так как оно неизбежно при заживлении вторичным натяжением. Конечно, это никак не относится к ране, которая должна зажить per primam. Так, нагноение зашитой наглухо операционной раны безусловно является серьезным осложнением. «Чистые» операционные раны подвергаются нагноению далеко не во всех случаях их бактериального загрязнения; известно, что несмотря на строгое соблюдение правил асептики, в этих ранах почти всегда перед наложением швов можно обнаружить микроорганизмы (правда, в минимальном количестве), а раны все-таки заживают без нагноения. Заживление per primam возможно и при случайных ранах, заведомо содержащих микрофлору, если загрязнение невелико, а рана имеет малую зону повреждения тканей и локализуется в области с обильным кровоснабжением (лицо, волосистая часть головы и др.). Следовательно, бактериальное загрязнение раны - обязательный и даже не отрицательный компонент заживления вторичным натяжением, а при некоторых условиях оно не препятствует и заживлению раны первичным натяжением.

В отличие от этого, в инфицированной ране влияние микрофлоры значительно отягощает течение раневого процесса при заживлении per secundam, а заживление per primam делает невозможным. Микробы энергично распространяются в глубину жизнеспособных тканей, размножаются в них, проникают в лимфатические и кровеносные пути. Продукты их жизнедеятельности губительно действуют на живые клетки, обусловливая бурный, прогрессирующий характер вторичного некроза тканей, а всасываясь, вызывают резко выраженную интоксикацию организма, причем степень последней не адекватна размерам раны и зоне повреждения окружающих ее тканей. Демаркационное воспаление задерживается, а уже наступившая демаркация может нарушиться. Все это ведет в лучшем случае к резкому замедлению заживления раны, в худшем - к гибели раненого от тяжелой токсемии или от генерализации инфекции, т. е. от раневого сепсиса. Закономерности распространения процесса в тканях и морфологические изменения в них зависят от вида раневой инфекции (гнойной, анаэробной или гнилостной).

Возбудителями служат обычно те же микроорганизмы, которые содержатся в ране при ее бактериальном загрязнении. Это особенно относится к микробам гниения, которые присутствуют в каждой ране, заживающей per secundam, но лишь изредка приобретают значение возбудителей гнилостной инфекции. Патогенные анаэробы - Clostr. perfringens, oedematiens и др.- также нередко вегетируют в ране в качестве сапрофитов. Реже встречается не переходящее в инфекцию загрязнение раны гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.

Переход бактериального загрязнения в инфекцию раны совершается при ряде условий. К ним относятся: 1) нарушение общего состояния организма - истощение, обескровливание, гиповитаминоз, поражение проникающей радиацией, сенсибилизация к данному возбудителю и др.; 2) тяжелая травма окружающих тканей, вызвавшая обширный первичный некроз, продолжительный спазм сосудов, резкий и длительный травматический отек; 3) сложная форма раны (извилистые ходы, глубокие «карманы», расслойка тканей) и вообще затруднение оттока из раны наружу; 4) особо массивное загрязнение раны или загрязнение особо вирулентным штаммом патогенного микроба. Влияние этого последнего момента некоторые авторы ставят под сомнение.

Однако только им объясняется тот факт, что «мелкие» нарушения асептики в хирургической работе чаще проходят без осложнений, если операционная не загрязнена гноеродной (кокковой) флорой. В противном случае тотчас появляется серия нагноений после «чистых» и малотравматичных операций (по поводу грыжи, водянки яичка), а во всех нагноившихся ранах обнаруживается один и тот же возбудитель. При подобных нагноениях только немедленным снятием швов и разведением краев раны можно предупредить дальнейшее развитие и тяжелое течение возникшей раневой инфекции.

При благоприятном течении инфицированной раны со временем все же наступает отграничение процесса за счет образования зоны лейкоцитарной инфильтрации, а затем - грануляционного вала. В тканях, сохранивших жизнеспособность, внедрившиеся возбудители подвергаются фагоцитозу. Дальнейшее очищение и репарация идут, как при ране заживающей per secundam intentionem.

Раневую инфекцию называют первичной, если она развилась до наступления демаркации (т. е. в первой или второй фазе раневого процесса), и вторичной, если она возникает при наступившей уже демаркации. Вторичную инфекцию, вспыхнувшую после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. Если к незакончившейся первичной или вторичной инфекции присоединяется инфекция, вызванная другим видом возбудителя, то говорят о суперинфекции. Сочетание разных видов инфекции называют смешанной инфекцией (анаэробно-гнойной, гнойно-гнилостной и т. д.).

Причинами развития вторичной инфекции чаще всего могут быть внешние воздействия на рану, нарушившие создавшийся демаркационный барьер (грубые манипуляции в ране, неосторожное применение антисептиков и т. п.), либо застой отделяемого в раневой полости. В последнем случае покрывшиеся грануляциями стенки раны уподобляются пиогенной мембране абсцесса (см.), которая при продолжающемся накоплении гноя узурируется, давая возможность процессу распространиться в окружающие ткани. Вторичная инфекция и суперинфекция раны могут развиться и под влиянием ухудшения общего состояния раненого. Типичным примером служит гнилостная суперинфекция раны, пораненной первичной анаэробной инфекцией; последняя вызывает массивный некроз тканей и резкое ослабление организма в целом, при котором гнилостная микрофлора, обильно заселившая мертвые ткани, приобретает патогенную активность. Иногда можно связать вторичную инфекцию раны с дополнительным загрязнением каким-либо особо вирулентным возбудителем, но обычно она вызывается микробами, давно уже содержащимися в ране.

Наряду с описанными местными явлениями, характеризующими рану и течение раневого процесса, каждое ранение (кроме наиболее легких) вызывает сложный комплекс изменений общего состояния организма. Одни из них обусловлены непосредственно самой травмой и сопутствуют ей, другие связаны с особенностями ее последующего течения. Из сопутствующих расстройств практически важны значительные, угрожающие жизни нарушения гемодинамики, возникающие при тяжелых ранениях вследствие обильной кровопотери (см.), сверхсильных болевых раздражений (см. Шок) или того и другого вместе. Последующие расстройства являются в основном следствием всасывания продуктов из раны и окружающих тканей. Их интенсивность определяется особенностями раны, течения раневого процесса и состояния организма. При ране с малой зоной повреждения, заживающей первичным натяжением, общие явления ограничиваются лихорадочным состоянием в течение 1-3 суток (асептическая лихорадка). У взрослых температура редко превышает субфебрильную, у детей может быть очень высокой. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, обычно умеренным (10-12 тыс.), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ; эти показатели выравниваются вскоре после нормализации температуры. При нагноении раны развивается более выраженная и продолжительная гнойно-резорбтивная лихорадка (см.).

При ней интенсивность и длительность температурных и гематологических изменений тем больше, чем значительнее зона повреждения тканей, чем обширнее первичные и вторичные некротические изменения, чем больше бактерийных токсинов всасывается из раны. Гнойно-резорбтивная лихорадка особенно проявляется при инфекции раны. Но если в ране имеются очень значительные массы некротических тканей, на отторжение которых требуется большой срок, то даже без перехода бактериального загрязнения раны в инфекцию выраженная и длительная гнойно-резорбтивная лихорадка резко ослабляет раненого и грозит развитием травматического истощения (см.). Важной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки является адекватность общих расстройств местным воспалительным изменениям в ране. Нарушение этой адекватности, развитие тяжелых общих явлений, которые нельзя объяснить только резорбцией из раны, указывают на возможную генерализацию инфекции (см. Сепсис). Вместе с тем недостаточность защитных реакций организма, возникшая вследствие тяжелой интоксикации из раны и кровопотери, может извратить картину общих расстройств, приводя к отсутствию температурной реакции и лейкоцитоза. Прогноз в случаях такого «ареактивного» течения раневой инфекции неблагоприятен.

Заживление раны вторичным натя­жением (син.: заживление через нагно­ение, заживление через гранулирова­ние) происходит в определенных усло­виях:

· значительный по размерам дефект кожных покровов;

· наличие нежизнеспо­собных тканей;

· наличие в ране инородных тел, гематомы;

· значительное микробное загрязнение раны;

· неблагоприятное состояние организма больного.

Любой из этих факторов ведет к заживлению вторичным натяжением, если рана не была с успехом зашита после хирургической обработки. Основным из них является дефект тканей, не допускающий образования первич­ной склейки стенок раны.

Заживление раны вторичным натяжением значительно ярче отражает все особенности репарации, что обусловливает более выраженную стадийность течения раневого процесса.

Это позволяет клинически более точно определять стадию заживления, что имеет важное значение для лечебной тактики. Провести строгую грань между окончанием одной стадии и переходом в другую очень трудно. В связи с этим при установлении фазы раневого процесса следует ориентироваться на преобладание признаков, наиболее характерных для каждой из них.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При незначительном нарушении жизнеспособности тканей, невысокой степени микробного загрязнения раны микрофлора не оказывает существенного отрицательного влияния на течение раневого процесса. На месте ране­ния возникает кровоизлияние, полость раны обычно наполняется сгустками крови, развиваются травматический отек и гиперемия. Наличие классичес­ких признаков воспаления - отека, гиперемии, болезненности - характери­зует течение стадии сосудистых изменений . В течение 2-5 сут происходит четкая воспалительная демар­кация очага поражения, нежизнеспо­собных тканей, наступает стадия от­торжения погибших тканей, завершающая фазу воспаления .

Интенсивность и сроки течения фа­зы воспаления зависят от характера и степени поражения. Экссудация начи­нается в 1-е сутки после ранения. Сна­чала отделяемое из раны имеет серо­зный или серозно-геморрагический, за­тем серозно-гнойный характер. То или иное количество серозно-гнойного экс­судата всегда имеет место на протяже­нии всего хода заживления.

На фоне отчетливой демаркации и постепенного отторжения нежизнеспо­собных тканей на отдельных участках ра­ны появляются островки грануляций (обычно не ранее 5-6 сут после ране­ния). Этот период является как бы пе­реходным от фазы воспаления к фазе регенерации: завершается очищение раны, грануляции, постепенно разрас­таясь, заполняют всю полость раны. Активное гранулирование означает на­ступление II фазы раневого процес­са - фазы регенерации.

При неосложненном течении зажив­ления количество отделяемого невели­ко, оно имеет серозно-гнойный харак­тер. При развитии раневой инфекции количество отделяемого возрастает, оно приобретает гнойный характер, не­редко с запахом; грануляции становят­ся вялыми, синюшного или темно-крас­ного оттенка. При таком течении про­цесса показательно отсутствие эпителизации от краев раны.

Если заживление носит затяжной характер, то чаще наблюдается небольшое количество отделяемого. Грануляции вялые, очень медленно выполняют полость раны, теряют зернистую структуру. Иногда наблюдается и гипертрофия грануляций, приобретающих темно- красный или синюшный оттенок. Гипергранулирование обычно резко замедляет эпителизацию или вообще делает ее невозможной.

Переход II фазы в фазу реорга­низации рубца обычно знамену­ется активной эпителизацией от краев раны. Отметим, что скорость движения эпителия является величиной постоян­ной. По данным Н. Н. Аничкова и соавт. (1951), она составляет около 1 мм от края раны по периметру ее за 7-10 сут. Это означает, что при большом ра­невом дефекте (более 50 см 2) рана пу­тем только эпителизации закрыться не может или будет заживать много ме­сяцев.

Дело в том, что, помимо эпителиза­ции, заживлению способствует разви­тие феномена раневой контрак­ции - равномерного концентрическо­го сокращения краев и стенок раны. Наиболее ярко оно проявляется в кон­це II - начале III фазы заживления (к моменту выполнения раны здоровы­ми грануляциями); ширина эпители­ального ободка при этом не меняется.

Наступление III фазы зажив­ления характеризуется выполнением полости грануляциями, концентричес­ким сокращением ее краев и стенок, началом эпителизации. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы очень медленно (рис.3).

Рис.3. Заживление вторичным натяжением.

К развитию инфекции в ране приводят три источника:

1) в момент ранения в рану попадает уличная инфекция;

2) гипоксия и ишемия стенки кишечника открывают ворота для бактеремии и токсемии.

3) в результате интенсивной терапии в организм попадает внутрибольничная, госпитальная инфекция.

Как и при заживлении первичным натяжением, ведущим в развитии местной раневой инфекции являются местные факторы- наличие в ране условий для развития и размножения микрофлоры.

Местная гнойная инфекция чаще развивается в первые 3-5 суток после ранения, до образования в ране грануляций (первичное нагноение). Вторичное нагноение возникает в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального, или появление в ране вторичных очагов некроза.

Развитию местной гнойной инфекции всегда сопутствует общая реакция организма, выраженная обычно пропорционально масштабу и характеру местного процесса. Инфекция вызывает развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Признаками ССВО являются:

Температура тела >38 0 С или <36 0 С;

Число дыхательных движений >24 в минуту или рСО 2 <32мм рт. ст;

Число сердечных сокращений > 90 в минуту;

Лейкоцитоз >12х10 9 /л, <4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.

ССВО имеет 3 стадии развития.

В 1 стадию в реакцию вовлекаются гранулоцитарные и моноцитарные фагоциты. Макрофаги продуцируют цитокины (IL-1, IL-8, TNF) с функцией медиаторов воспаления. Ограничивается очаг воспаления, очищается рана, идет репаративный процесс.

Во 2 стадии продолжается продукция цитокинов. К очагу привлекаются гранулоциты, моноциты, лимфоциты, тромбоциты. Мобилизуется неспецифические защитные силы организма, иммунитет. Происходит генерализация воспаления, но уровень провоспалительных и противоспалительных цитокинов уравнивается. Организм справляется с раной.

В 3 стадии большая травма приводит к генерализации инфекции. Лавинообразно возрастает уровень провоспалительных цитокинов и развивается цитокиновый «пожар», сепсис, полиорганная недостаточность, септический шок. Наступает гибель организма.

Раневой процесс – реакция организма на травму.

Он включает 3 фазы:

• Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз);
• Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани);
• Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны).

Существует несколько видов заживления:

• Заживление первичным натяжением;
• Заживление через образование инфильтрата (per infiltrati);
• Заживление вторичным натяжением;
• Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны).

Первичное заживление

Заживают первичным натяжением резаные, колотые раны.

Условия, при которых рана заживает первичным натяжением :

• При данных ранах количество мёртвой ткани минимально,
• Инфекция в ране отсутствует или содержится в незначительном количестве,
• Края и стенки раны сведены (соприкасаются). Рана представляет собой узкий щелевидный дефект,
• В ране отсутствуют инородные тела

Из стенок раны происходит выделение клейких веществ (из лимфатических сосудов и капилляров), белков. Рана слипается, происходит первичная адгезия краёв и стенок раны. Стадия длится десятки минут.

Затем происходит процесс закрепления. Из одного края раны врастают сосуды в другой край, в разных направлениях и плоскостях (рост навстречу друг другу). Стадия длится несколько часов.

Капилляры облеплены фибробластами, поэтому просвет раны заполнен капиллярами с фибробластами. Фибробласты синтезируют коллагеновые и эластиновые волокна. Затем из фибробластов образуются фиброциты. То., стенки и края раны прошиты волокнами. Стадия длится несколько дней. Происходит формирование и созревание рубцовой ткани.

На 4-5 сут (лицо, шея), 6-10 сут (остальные части тела) наступает эпителизация раны.

Если одно или несколько условий не выполняется (см. выше), рана заживает вторичным натяжением.

Вторичное заживление

Заживают вторичным натяжением рваные, рвано-ушибленные, размозжённые раны. В них хорошо различаются зоны некроза, ушиба и сотрясения.

1 стадия – стадия очищения (гидратации).

Источники ферментов в ране: 1) Ферменты – аутопсины, содержащиеся в лизосомах (процесс лизиса изнутри); 2) Ферменты макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, мигрировавших из сосудов по межклеточным щелям в зону некроза. 3) Микроорганизмы, присутствующие в ране.

Разжижение и разрыхление тканей приводит к тому, что мёртвые ткани отпадают кусочками (до зоны ушиба).

Процесс срастания краёв ран одинаков: к зоне ушиба прорастает капилляр. Происходит петлеобразный рост капилляров с фибробластами. В результате образуется грануляционная ткань. На следующий день – новый слой капилляров. Так рана постепенно освобождается от мёртвого.

С ростом грануляций рана постепенно уменьшается в размерах. Как только рана полностью заполнится грануляционной тканью, начинает наползать эпителий.

Если рост эпителия по какой-то причине замедлен, грануляции выходят из-за краёв раны и образуется келоид.