Чревосечение по джоэл кохену. Лапаротомия в гинекологии: что это и как проводится

по проведению операции кесарево сечение.

Показания к операции кесарева сечения (КС).

Наиболее распространенные показания для проведения кесарева сечениявключают в себя:

предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании сдругими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводупороков развития матки в анамнезе);

неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косоеположения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г иболее, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительнымипоказаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидногошва);

многоплодная беременность (при любом неправильном положении

одного из плодов, тазовоепредлежание 1-го плода);

При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения вснижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плоданеизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводитьсярутинно [С].

Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения вулучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимоплановое кесарево сечение .

беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта отподготовки к родам;

плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степенисужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции прикрупном плоде, клинический узкий таз);

Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным неможет точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.

анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операциях на моче-половых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов);

угрожающий или начавшийся разрыв матки;

тяжелая преэклампсия, HELLP синдром или эклампсия (во времябеременности, первом или начале второго периода родов);

соматические заболевания, требующие исключения потуг(декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия идр.);

дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессированиехронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки,декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

выпадения пуповины;

некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активациягенитального герпеса);

При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижаетриск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется.

Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку

иммуноглобулина и вакцинации.

При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачиинфекции не снижается.

Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны бытьродоразрешены путем планового кесарева сечения.

Женщины срецидивирующим ВПГ должны быть информированы онедоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачиноворожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинногоиспользования.

некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле и др.) инарушение коагуляции у плода.

Примечание: 1. Преждевременные роды ассоциируются с повышеннойнеонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового

кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому не

применяется рутинно.

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путемкесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается

после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должнопроводиться после 39 недели беременности.

2. Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

сбор анамнеза;

оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение,

размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищноеисследование);

анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группакрови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ,гепатит В и С;

консультацию анестезиологом;

консультирование смежных специалистов при необходимости;

использование мочевого катетера и удаление волос в областипредлагаемого разреза кожи;

проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции,наличия сердцебиения;

использования во всех случаях компрессионного трикотажа с цельюпрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

антибиотикопрофилактику;

начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;

антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, неполучавших антиретровирусную терапию.

У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией недолжны рутинно использоваться следующие методы обследования:

гемостазиограмма;

предоперационный УЗИ для определения локализации плаценты, т.к. это

не улучшает исходы операции.

3. Хирургическая техника кесарева сечения

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном(«боковой наклон при кесаревом сечении" (Wilkinson С., 2006)).Использование хлоргескидина для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии илипарамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительнейпоперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом впослеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Изпоперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи суменьшением длительности оперативного вмешательства и снижениемчастоты послеоперационной гипертермии [А].

Хирургический инструмент для разреза кожи. Использованиеотдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС нетребуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке:

поперечный разрез нижнего сегмента матки

низкий вертикальный,

«классический»,

Т-образный или J-образный разрез,

Донный поперечный разрез по Фритчу.

Разрыв матки является значительным риском в последующейбеременности или родах, по оценкам риск составляет от 4% до 9% дляклассического (тело матки, по средней линии) разреза; от 4% до 9% дляперевернутого Т-образного разреза; 1% до 7 % для нижнего сегментаматки вертикальным разрезом, и от 0,2% до 1,5% для нижнего сегментаматки поперечным разрезом (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение дляженщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом наматке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного,классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время даннойоперации помимо документального оформления в истории болезни,операционном журнале, выписке, необходимо также информироватьженщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения

только путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны,поэтому почти всегда может быть заменен на J-образный, которыйпозволяет зашивать рану по одной непрерывной, хотя и изогнутой линии.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью

скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами поДерфлеру (Краснопольский В.И.) или пальцевым расширением безотсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий поинфекционным осложнениям (ОР 0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09). Меньшаякровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница – 43,00 мл, 95% ДИ от – 66,12 до – 19,88), и меньше потребность в переливании крови(ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до 1,01). Следует помнить, что уровеньпоперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежанииплода, по возможности, должен приходиться на область проекциинаибольшего диаметра головки для более бережного выведения головкиплода.

Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки междупередней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня.Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуютеё прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождениюголовки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшнуюстенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеимируками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережныхтракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. Послевыведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательныепальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки,способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плодаследует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерныхусилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения,после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений(недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плодаперпендикулярно длине разреза и др.).

Использование щипцов или вакуум-экстрактора.

Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднениирождения высоко расположенной головки плода.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин МЕ

внутривенно медленно. Возможно использование в ряде случаевметилэргометрина 1,0 в/м в стенку матки.

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушеркеили педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500мл). Предпочтительнымявляется выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариантсопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита впослеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, посравнению с отделением и выделением рукой [А]. (Anorlu R.I. etal., 2008).

Экстериоризация.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться вполости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшнойполости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во времяоперации, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонникивыведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительностиоперации. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частотеосложнений, за исключением снижения частоты лихорадки впослеоперационном периоде при экстериоризации матки. В настоящеевремя нет доказательств, что выведение или напротив, оставление матки вбрюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ,поэтому в некоторых руководствах (RCOG) выведение матки нерекомендуется, в других, напротив, применяют широко. Опыт многихроссийских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 летпоказывает, что выведение матки для ее зашивания является безопаснойпроцедурой, которая создает благоприятные условия для восстановленияцелости стенки.

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза изаживление раны и снижение риска разрыва матки при последующейбеременности. Применение однорядного шва связано с уменьшениемвремени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличиеминородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимуществамогут приводить к снижению операционных и послеоперационныхосложнений. Однако, недавнее исследование в Канаде показало, чтозашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечениисвязано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки припоследующей беременности по сравнению с двойным слоем (отношениешансов 3,95, 95% доверительный интервал от 1,35 до 11,49).

Восстановление прямых мышц живота.

Мнение экспертовсвидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическуюлокализацию естественным образом и их сшивание может вести кболевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза.

Апоневроз рекомендуется зашиватьнепрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовнымматериалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раныбыл предложен непрерывный шов Smead-Jones (Wallace, 1980).

Зашивание подкожной клетчатки.

Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Восстановление целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR 0.66, 95 % CI 0.48-0.91) и формирования сером (RR 0.42, 95% CI 0.24-0.75).

Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин сожирением (индекс массы тела более 30кг/м 2 т.к. увеличиваетпродолжительность операции и представляет дополнительные неудобствадля пациентов и нет никаких преимуществ. (Ramsey PS etal., 2005).

Зашивание кожи.

При восстановлении целости кожи используютотдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов,наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобкисокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже.Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовногоматериала (если он не удаляется).

4.Техника операции кесарева сечения.

Техника кесарева сечения по Пфанненштилю.

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа ивлагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом.Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышцживота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Маткарассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на маткезашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоязашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным илиузловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывныйвнутрикожный шов.

Техника кесарева сечения по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечныйпрямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии,соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). Посредней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза,который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают встороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концамипрямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем,открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировуюклетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшинувскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодногопузыря, затем вскрывают и раздвигаютлатерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению скесаревым сечением по Пфанненштилю(Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

меньшей кровопотерей (5 исследований, 481 женщина; взвешенная средняя разница (ВСР) -64.45 ml;95% достоверный интервал (ДИ) -91.34 до -37.56);

уменьшением длительности оперативного вмешательства (5 исследований,581 женщина; ВСР -18.65 ml; 95% ДИ -24.84 до -12.45 минут);

снижением частоты послеоперационной гипертермии (8 исследований,1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,47l; 95% ДИ 0.28 до 0.81);

снижение длительности послеоперационной боли (1 исследование, 172женщин ВСР -14.18 часов; 95% ДИ -18.31 до -10.04);

снижение потребности в обезболивающих препаратах (2 исследования, 151женщина; ВСР -0.92; 95% ДИ -1.20 до -0.63);

меньшее время от кожного разреза до рождения ребенка (5 исследований,575 женщин; ВСР -3.84 минут; 95% ДИ -5.41 до -2.27 минут).

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции

кесарева сечения

А

Б

В

Г

Рисунок 2. Разрезы на матке: А. Поперечный разрез Б. J-образный В.Т-образный разрез. Г Вертикальный «классический разрез»

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen. а) рассечение кожи и подкожной клетчатки; б) рассечение апоневроза; в) отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г) расслоение прямых мышц живота; д) вскрытие брюшины (тупым путем)

5. Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении.

а) Метод первого выбора.При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки:

Спинномозговая анестезия.

Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетикидлительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5%бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи спотенциальной локальной нейротоксичностьюинтратекальное введениелидокаина не рекомендуется.

б) При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний.

Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрывматки, эклампсия (кома, статус):

Общая анестезия.

в) Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствиипоказаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия. Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

г) По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методовобезболивания операции кесарева сечения может быть также использовананизкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА),особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции;

Расширение объема операции;

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующейпатологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистойсистемы и др.)

д) За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Парацетамол (внутривенно в дозе 1 грамм, в конце операции не рекомендуетсяиспользовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемымифармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками).

Традиционные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо помнить о риске осложнений от традиционныхНПВС при беременности и лактации.

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед ушиваниемцелесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местногоанестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%

бупивакаин).

5.1. Послеоперационное обезболивание:

а) Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

Парацетамолсовместно с НПВС.

Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). Враннем послеоперационном периоде предпочтительней использоватьвнутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход напероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдатьбыстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

Традиционные НПВС.

В раннем послеоперационном периоде следует избегатьвнутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительнойфармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения.Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам,кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное ихприменение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Введение местного анестетика в послеоперационную рану при установке катетера для проведения инфузии раствора местного анестетика.Используются растворы местных анестетиков длительного действия(0,2% - 0,5% ропивакаин и 0,2%-0,25% бупивакаин) в виде постояннойинфузии или периодических болюсов.

б) Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками иопиоидами.

Если эпидуральная блокада применялась во время операции, илиприменялась КСЭА. Для эпидуральной анальгезии после операциииспользовать низкие концентрации местных анестетиков длительногодействия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) вкомбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методикупостояннойинфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

в) При выраженном болевом синдроме (визуально-аналоговой шкале(ВАШ)>50 мм) добавить сильныеопиоиды (промедол, морфин, фентанил. Риск применения наркотических

) внутривенно контролируемой пациентом анальгезией илирегулярными инъекциями

г) При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды (трамадол, буторфанол, налбуфин. Риск применения наркотических

препаратов не должен превышать необходимости их использования! ).

6. Антибиотикопрофилактика.

Профилактикой в хирургии считается использование антимикробныхпрепаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с цельюпредотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде.

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частотыкесарева сечения, которое связано с наиболее высоким риском развитияинфекционных осложнений. Частота инфекционных осложнений прикесаревом сечении в 5-20 раз превышает таковую при родах черезестественные родовые пути.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционныхосложнений при операции кесарева сечения принадлежит раневой инфекциии эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Доказано, что однократное введение антибактериального препарата сцелью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает поэффективности 5-дневному курсу терапии (IA).

Мета-анализ, в который было включено 86 рандомизированных иквазирандомизированных исследований, установил, чтоантибиотикопрофилактика позволяет на две трети – три четверти снизитьчастоту эндометрита у женщин после оперативного родоразрешения как вэкстренном, так и плановом порядке (относительный риск 0,38 и 0,39соответственно). Было показано, что антибиотикопрофилактикацелесообразна всем женщинам, подвергающимся операции кесарева сечения(IA). Данные систематического обзора показали высокую эффективностьантибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости в случае предоперационного введения антибиотика, при этом в другом мета-анализерандомизированных клинических исследований не удалось продемонстрировать достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений в случае, когда антибиотик вводили до операции или после пережатия пуповины (IВ).

В связи с вышеуказанным, во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов по антибиотикопрофилактике, основанных на принципах доказательной медицины.

6.1. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминальногородоразрешения (кесарево сечение) – введение антибактериальныхпрепаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

а) Цели антибиотикопрофилактики:

сокращение частоты послеродовых инфекций;

оптимизация использования антибиотиков согласно принципам,

эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальнуюмикрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Шрам на морде - украшение грубых мужчин,
Шрам на попе - украшение нежных женщин.
Андрей Макаревич

Говорят, что мужчины любят рассказывать, как они воевали, а женщины – как они рожали:) Сходство между театром военных действий и роддомом не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть ещё одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы и швы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными – об этом мы и поговорим сегодня. Итак:

Швы на шейке матки

Накладываются при разрывах шейки матк и во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 часах (если шейку представить в виде лимба часов). Ушивание разрывов шейки не требует обезболивания – послеродовая шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасывающийся шовный материал - биологический материал КЕТГУТ или полусинтетические нити: ВИКРИЛ, ПГА, КАПРОАГ. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом), или непрерывным , где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище

Накладываются при разрывах стенки влагалища . Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания: местного (новокаин, лидокаин), общего (кратковременный внутривенный наркоз) или комбинированного. Ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности

Промежность требует восстановления в случае её разрывов в родах или искусственного рассечения (эпизиотомии или перинеотомии ).

Различают разрывы промежности трёх степеней: I – разрыв только кожи задней спайки влагалища; II – разрыв кожи и мышц тазового дна и III – разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки. III степень разрыва встречается, к счастью, исключительно редко.

Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия – такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45° вправо или влево (чаще вправо). Рассечение промежности выполняется под местной анестезией новокаином или лидокаином. Раньше считалось допустимым выполнение этой операции без медикаментозного обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах, как центральные, так и периферические. Сейчас выполнение разрезов без обезболивания не допускается.

В хирургическом смысле разрез имеет многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы. Кроме того, выполнение перинеотомии или эпизиотомии предваряет местное обезболивание, чего нельзя сказать о разрывах промежности.

Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (КЕТГУТ, ВИКРИЛ, ПГА) соединяются мышцы промежности и лишь затем – кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала - ШЕЛК, КАПРОН или НИКАНТ (капрон, пропитанный антибиотиком гентамицином или тетрациклином). Такой же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Если края разреза достаточно ровные - есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва . Этот шов пришёл в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишённым такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие «обычный» шов с обеих сторон.

Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых является покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению промежности. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности, мягко говоря, проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления раны. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (лохиями), а также потом и отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку – это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо, прежде всего, строго следить за чистотой соответствующей области. Несколько раз в день нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле 3-4 раза в день. После выписки уход за швами необходимо осуществлять самостоятельно: несколько раз в день необходимо производить подмывание тёплой водой или слабым раствором марганца, затем, просушив промокательными движениями область шва чистым полотенцем, нужно обработать края раны настойкой йода 5% или раствором бриллиантовой зелени.

При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 2-3 недель после родов нельзя садиться; для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены «фуршетными» столиками для приёма пищи стоя. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после хорошей клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 7 день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после этого необходимо продолжать самостоятельную обработку швов, а также воздерживаться от сидения на стульях и креслах. Лишь не ранее чем через две недели после родов роженице можно сидеть, причём вначале на жёстком стуле и лишь потом на мягких диванах и креслах.

Швы после кесарева сечения

В наше время кесарево сечение становится всё более распространённым, чему есть множество причин, о которых мы сейчас распространяться не будем. Кесарево сечение – обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке

Наложение швов на матку – важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространёно кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина такого разреза – 11-12 см. Такой разрез создаёт оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно (например, при наличии по ходу разреза большого миоматозного узла) производится классическое или корпоральное кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки было высказано великое множество научных мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) – 70 - 120 дней (ВИКРИЛ, МОНОКРИЛ, ДЕКСОН, КАПРОАГ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов по Кулакову. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении даёт отличные результаты и предпочтение на практике, как правило, отдаётся той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных клиниках всё чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы «Ауто Сьюче» (“Auto Suture”). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери. Забегая вперёд, можно сказать, что та же фирма предложила и аппараты для соединения краёв кожной раны с наложением на кожу танталовых скобок. Эта методика в настоящее время не имеет широкого распространения в российской медицине.

После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, апоневроз и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже

Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Было предложено довольно много оперативных доступов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

– нижнесрединная лапаротомия . Разрез проводится вертикально по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12 -15 см. Главное его преимущество – быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении);

– лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) – поперечный разрез, который производят на 2-3 см. ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый (хотя не столь быстрый, чем нижнесрединная лапаротомия) оперативный доступ при кесаревом сечении;

– лапаротомия по Пфанненштилю - несколько более трудоёмкий путь. Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки. Именно это обстоятельство – наилучший косметический эффект – обуславливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шёлковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому как в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки, соответственно, выше требования к механической прочности кожного шва.

Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана, болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шёлковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской. После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходимости, достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на шов и применения жёстких губок и мочалок.

В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своём теле. Однако ни один из серьёзных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, мамочек после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребёнка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмот­ра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 «ча­сах» (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких раз­рывов не требует обезболивания - после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасыва­ющийся шовный материал - биологичес­кий материал кетгут (изготовлен из тон­кого кишечника крупного рогатого скотаили овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непре­рывными, где узел завязывается лишь в на­чале и конце линейного разрыва. Специ­ального ухода в послеоперационном перио­де эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва так­же используются рассасывающиеся матери­алы. Это более болезненная операция, тре­бующая обезболивания - местного (НО­ВОКАИН, ЛИДОКАИН) или общего (крат­ковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней (рис. 1): I - разрыв только кожи задней спайки влагалища; II - разрыв кожи и мышц тазового дна и III- разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией (рис. 2а) называют рас­сечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия (рис. 2б) - такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45 °С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение про­межности может вы­полняться под местной анестезией НОВОКАИ­НОМ или ЛИДОКАИНОМ, а может - без обезболивания, учиты­вая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие про­межность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные пре­имущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно прод­левается на близлежащие органы.

Разрывы промежности ушиваются пос­лойно: вначале особым рядом швов ушива­ется стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасы­вающегося шовного материала (кетгут,викрил, ПГА) соединяются мышцы про­межности и лишь затем - кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасы-вающегося материала - шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный анти­биотиком ГЕНТАМИЦИНОМ или ТЕТРА­ЦИКЛИНОМ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промеж­ности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов. Если края разреза достаточно ровные, есть возмож­ность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирур­гию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить про­ходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разре­за. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопро­вождающие «обычный» шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наиме­нее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления. Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влага­лище. Для хорошего заживления любой ра­ны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнет­ворных микроорганизмов). Несколько деся­тилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали пос­тельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению ра­ны. В настоящее время в связи с повсемест­ным распространением совместного пребы­вания мам и малышей в послеродовой пала­те обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асеп­тических условий, необходимых для зажив­ления. Постоянный контакт с послеродовы­ми выделениями (лохиями), а также отсут­ствие возможности закрепить на ране сте­рильную повязку - это факторы, создаю­щие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответ­ствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В услови­ях стационара обработка швов антисепти­ческими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это реко­мендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности не­обходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невоз­можным, передвижения должны быть мини­мальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отде­ления оснащены «фуршетными» столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроват­ном столике. В течение 2-3 дней после ро­дов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, что­бы максимально отсрочить наступление сту­ла (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их на­ложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболез­ненная процедура. Но и после нее необходи­мо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом - на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет соп­ряжена поездка домой из роддома. Чтобы из­бежать неприятностей, следует принять поло­жение полулежа на заднем сиденье автомоби­ля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине мо­жет ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение - обширная полост­ная операция, при выполнении которой рас­секается множество различных мягких тка­ней, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке. Наложение швов на мат­ку - важный этап операции кесарева сече­ния. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разре­за - 11 -12 см. Такой разрез создает опти­мальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затрудни­тельно, производится «классическое» или «корпоральное» кесарево сечение с выпол­нением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки бы­ло высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынаши­вания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с примене­нием рассасывающихся материалов с боль­шим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) - 70- 120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг). Иногда применяется и наложение особен­ных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методи­ке, которая наиболее отработана в конкрет­ном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных кли­никах все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы «Ауто Сьюче» («AutoSuture»). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложе­нием на края раны скобок из рассасывающе­гося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и реви­зии органов брюшной полости последова­тельно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожи­лия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полу­синтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже. Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зави­сит от направления рассечения кожи. Суще­ствует довольно много оперативных досту­пов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

• Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12- 15 см (рис. За). Главное его преимущество - быстрота и удобство, поэ­тому этот вид кожного разреза почти всегда при­меняется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
• Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen). Поперечный разрез, который произ­водят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и доста­точно быстрый оперативный доступ при кеса­ревом сечении.
• Лапаротомия по Пфанненштилю. По­перечный разрез дугообразной формы произ­водится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 3б). Именно это обстоятельство - наи­лучший косметический эффект - обусловли­вает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоп­риятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Про­дольный же разрез ушивается всегда отдель­ными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях боль­шей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления. Первые один-два дня после операции область шва достаточно бо­лезненна и требует медикаментозного обезбо­ливания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана - болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полез­но раннее вставание (через сутки после опера­ции). Иногда, особенно при развитой подкож­ной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничива­ющее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный по­кой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисепти­ческими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повяз­ки, продающиеся в аптеках. Если швы шелко­вые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходи­мости - достаточно общегигиенических ме­роприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют раз­ный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через раз­ное количество времени. Это может обуслов­ливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровож­дается выраженной реакцией окружающих тканей - может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяе­мое. Поскольку кетгут является естествен­ным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоя­тельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС) рас­сасываются в результате гидролиза, т.е. раст­воряются под действием жидкостей организ­ма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естест­венных нитей гидролиз вызывает менее вы­раженную реакцию организма. Время расса­сывания шовного материала в среднем сос­тавляет:

• Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточки» отделя­ются на 7-й день.
• Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко исполь­зуют при кесаревом сечении.
• ПДС (максон) полностью рассасыва­ется к 210-му дню. ПДС используют для сое­динения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколь­ко слов о психологических последствиях ро­дового травматизма и кесарева сечения. Ка­залось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе зна­чимых причин для негативных эмоций в пос­леродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся нез­начительным эпизодом в истории ваших ро­дов. А врачи и современные медицинские тех­нологии вам в этом помогут.

За последние несколько лет в хирургии сделан необъятный прорыв в медицине. Теперь помимо основной цели: удаления, исправления – хирурги озадачены процессом скоростного и качественного (незаметного) рубцевания. Лапаротомия – изящное хирургическое вмешательство, практически не оставляет следов.

Лапаротомия – эксплоративная методика разреза покровов на животе для осмотра брюшной полости и органов малого таза.

1. Продольные.
2. Косые.
3. Поперечная, полостная.
4. Угловые.
5. Комбинированные.

Помимо угла отклонения по осям, определяют разделение видов по ориентации органов и костей:

Кроме видов разреза предполагается классификация лапаротомии по основным областям проведения – цель запланированной операции.

• Конец пищеварительного тракта.
• Органы «депо крови», органы «фильтрации»: печень, селезёнка, поджелудочная железа.
• Мочевой пузырь, почки.
• Женские репродуктивные органы, органы малого, большого таза.
• Лимфатические узлы, аорта брюшной полости.

Подготовка и техника проведения лапаротомии

Перед операцией пациент проходит необходимую подготовку, включающую 5-6 процедур и посещения врачей не хирургической направленности.

В первых этапах диагностики проводится физический осмотр и разговор с обследующим хирургом о вредных привычках, наличии диеты, аллергии и других мелких нюансах жизни.

После посещения хирурга заболевший сдаёт анализы крови и мочи для качественного подбора анестезии. Потом в обязательном порядке проводится УЗИ области, нуждающейся в хирургическом вмешательстве. Томография – нужное компьютерное обследование перед лапаротомией для фотографии с помощью рентгена внутренних органов. Со снимками хирургу легче и быстрее устранить симптомы и причины дискомфорта пациента.

Часто используется МРТ для точного определения проблемы и причины её возникновения, корректируя область работы врача, помогая ускорить продуктивность трепанации, оперативный подход. Важной частью подготовки является прекращение применения противовоспалительных медикаментов, разжижителей крови.

Проведение операции простое. Хирург делает надрез брюшной полости (живот), осматривая нужный орган. Поперечный разрез делается аналогично резки лука, кожа разрезается по слоям, важна линия инцизии. К краям полученного разреза прикрепляется специальный хирургический крючок (обычно до 12 штук), открывая обзор нужного органа. По возможности берутся важные дополнительные анализы прямиком через биопсию, исследуя на наличие болезни. При необходимости совершается хирургическое вмешательство, упрощая дальнейшую работу с пациентом.

Даже если нужный орган в целости и сохранности, врач обязан осмотреть все органы, попадающие на глаза, чтобы убедиться в нормальной работе. После осмотра удаляется патология, удаляется орган, зависит от степени и характера заболевания. Лапаротомия проводится от 1 часа до 4, в зависимости от сложности расположения интересующего органа у пациента и причины хирургического вмешательства. Операция завершается наложением швов и скоб для быстрого и качественного заживления раны.

При отсутствии патологий пациенту вводят общую анестезию. Спинная анестезия, обездвиживающая тело от грудины до пяток, вводится при короткой шее, аномалиях носоглотки, тяжёлых аллергических реакциях (время цветения; крапивница; нарушения гемодинамики; ларингоспазм; гемодинамические расстройства в виде аритмий; нарушения артериального давления, эмболии и тромбозов сосудов).

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

• После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
• Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
• На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
• На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

1. На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
2. Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
3. Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
4. Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.