Тиазидные диуретики при болезни паркинсона. Тиазидные диуретики – что это такое, обзор препаратов, механизм действия, побочные эффекты

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Изменение объема и электролитного состава жидкостей организма наблюдаются довольно часто и являются серьезными клиническими проблемами. Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплением жидкостей в полостях сопровождает заболевания почек, сердечно-сосудистую недостаточность, некоторые формы патологии печени и ряд других болезней.

Основное регулирующее значение в распределении воды принадлежит электролитам, и в первую очередь ионам натрия. Контроль со стороны эндокринной системы осуществляется с помощью вазопрессина и альдостерона.

Диуретики –группа лекарственные препаратов, предназначенная для выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков различного происхождения. Кроме этого, их применяют для лечения гипертонической болезни, при глаукоме, при интоксикациях, для ускорения выведения токсических веществ и в других случаях.

При различных формах патологии первичным является задержка в секторах натрия и лишь вторично воды. Следовательно, при терапии диуретиками, основная задача сводится к удалению избытка натрия и хлора, определяющих всю цепь дальнейших событий. Это достигается в первую очередь путем подавления активных процессов реабсорбции. При увеличении процесса фильтрации диурез повышается незначительно. Поэтому средства, действующие в области клубочка, клинической ценности для устранения отеков не представляют.

Диуретики можно классифицировать по различным признакам. Каждый препарат действует на один анатомический сегмент нефрона. Поскольку эти сегменты имеют различные транспортные функции, терапевтическая эффективность препаратов будет различна. Диуретики отличаются и по механизму действия. Многие мочегонные средства действуют на специфические мембранные транспортные белки на поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев (петлевые диуретики, тиазидные диуретики, триамтерен). Другие оказывают осмотическое действие, которое предупреждает реабсорбцию воды в проницаемых для нее участках нефрона (маннитол). Есть мочегонные средства, угнетающие активность ферментов (ацетазоламид) или взаимодействующие с рецепторами гормонов в клетках эпителия почек (спиронолактон).

В конечном итоге, выраженность диуретического действия определяется локализацией и механизмом действия препарата.

Классификации диуретических средств

I.Классификация по точке приложения в нефроне.

1.Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце:

· Ингибиторы карбоксиангидразы: ацетазоламид (диакарб).

2. Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце и нисходящей части петли Генле:

· Осмотические диуретики: маннитол (маннит);

3. Лекарственные средства, действующие в восходящей части петли Генле:

· Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит).

4. Лекарственные средства, действующие в начальной части дистального канальца:

· Тиазидные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид);

· Тиазидоподобные диуретики: клопамид (бринальдикс), хлорталидон (оксодолин), индапамид (арифон).

5. Лекарственные средства, действующие в конечной части дистального канальца и в собирательных трубочках:

· Конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон);

· Блокаторы натриевых каналов: амилорид, триамтерен.

II. Классификация по механизму действия.

1. Диуретики, оказывающие преимущественное влияние на функции эпителия, почечных канальцев:

1.1.Тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон.

1.2.Петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

1.3.Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид.

1.4.Блокаторы натриевых каналов: триамтерен, амилорид.

2. Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

3.Осмотические диуретики: маннитол.

4.Разные вещесства с мочегонным эффектом: эуфиллин, сердечные гликозиды, растительные средства.

Спиронолактон, триамтерен, амилорид, являются калийсберегающими диуретиками.

III. Классификация по силе действия.

Мощные диуретики : осмотические диуретики, петлевые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 10-25%).

Средней силы действия : тиазидные и тиазидоподобные диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 5-10 %).

Слабые диуретики : ингибиторы карбонангидразы, калийсберегающие диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее чем на 3 %).

IV. Классификация по скорости наступления и длительности эффекта.

Быстрого действия : начало эффекта от нескольких минут до 0,5 часа, продолжительность – 2-8 часов.

Осмотические и петлевые диуретики.

Средней скорости и длительности действия – начало эффекта 1-4 часа, продолжительность – 9-24 часа.

Тиазидные, тиазидоподобные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, триамтерен.

Мочегонные медленного и длительного действия – начало эффекта (при приеме внутрь) – 2-3 дня, продолжительность – 5-7 дней.

Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Гидрохлортиазид, хлорталидон, клопамид .

По химическому строению являются бензатиадиазидами (сокращенно тиазиды).

Природа гетероциклических колец и заместителей при них может варьировать, но все соединения сохраняют незамещенную сульфониламидную группу.

Гидрохлортиазид (гипотизид) оказывает основной эффект в начальной части дистального отдела канальцев. Есть влияние в проксимальной части (ингибирование карбоангидразы), но оно не имеет клинического значения.

Механизм действия связан с ингибированием в эпительальных клетках (со стороны, обращенной в просвет канальцев) электронного переносчика, осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора. Ослабление реабсорбции объясняется угнетением ферментных систем, обеспечивающих энергетику процессов, происходящих в нефроне. То есть тиазидные диуретики угнетают энергообеспечение активного транспорта натрия и хлора. Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды. Тиазидные диуретики уменьшают реабсорбцию на 5-8% и вызывают мочегонный эффект средней силы.

Гидрохлортиазид увеличивает выведение из организма ионов калия, магния, бикарбоната, задерживает ионы кальция и ураты.

Гидрохлортиазид не изменяет или ужудшает кровоснабжение почек. Его мочегонный эффект прекращается у пациентов с клубочковой фильтрацией ниже 30 мл/мин. При тяжелых формах сердечной недостаточности, и почечной недостаточности мочегонное действие отсутствует.

Все тиазиды всасываются при приеме внутрь, но отличаются по степени липофильности. Гидрохлортиазид менее липофилен и должен назначаться в относительно больших дозах. Индапамид имеет максимальную липофильность.

Гидрохлортиазид на 60% связывается с белками плазмы, проникает через гематоплацентарный барьер и в грудное молоко. Диуретический эффект развивается через 1-1,5 часа и длится до 8-12 часов. Выводится почками.

Препарат может назначаться длительными курсами. Принимают его 2-3 раза в неделю или в течение 5-7 дней с перерывом на 3-4 дня. Тиазидные диуретики обладают выраженным гипотензивным действием т.к. угнетают воспримчивость сосудистой стенки к возбуждающим влияниям медиаторов, понижают концентрацию ионов натрия в цитоплазме миоцитов сосудов, уменьшают ОЦК (см.антигипертензивные средства).

Показаниями к применению гипотиазида являются:

а) умеренный отечный синдром различного генеза (хроническая застойная недостаточность кровообращения, заболевания почек и печени, редко ­– токсикоз беременных);

б) систематическое лечение гипертонической болезни, в большинстве случаев, в сочетании с препаратами из других групп;

в) глаукома;

г) нефогенный несахарный диабет. Уменьшает жажду и полиурию у больных с данным видом патологии. Механизм действия точно не выяснен. Предполагают, что снижение объема внутриклеточной жидкости компенсаторно усиливает реабсорбцию NaCI в проксимальных канальцах, в результате в в дистальные канальца поступает меньшее количество мочи.

д) отеки, вызванные терапией АКТГ и глюкокортикоидами.

Многие побочные эффекты носят метаболический характер, наиболее типичным является гипокалиемия, возникающая через 5-7 дней от начала лечения и пропорциональная дозе. Проявляется общей слабостью, тошнотой, рвотой, диареей, мышечной слабостью, головной болью, нарушением сердечного ритма.

Для коррекции гипокалиемии используются:

а) диета (картофель, свекла, горох, томаты, сухофрукты, пшено, фасоль, бананы);

в) калийсберегающие диуретики.

При длительном применени следует учитывать возможность развития гипонатриемии, гипомагниемии, гипохлоремического алкалоза.

Тиазиды в определенной степени конкурируют с секрецией мочевой кислоты (т.к. выводятся с помощью одной и той же системы). Соответственно скорость выведения мочевой кислоты может понижаться, а содержание ее в сыворотке крови увеличиваться.

Препараты данной группы понижают толерантность к углеводам. Повышается уровень сахара в крови (как результат нарушения выделения инсулина из поджелудочной железы или уменьшения утилизации глюкозы тканями). При этом выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

К другим побочным эффектам относятся аллергические реакции, диспепсические явления, утомляемость, повышение уровня холестерина в крови, парестезии и прочие.

Противопоказаниями к применению тиазидных диуретиков являются гиперчувствительность, падагра, сахарный диабет, лактация, беременность.

В группу тизидоподобных средств входят хлорталидон, клопамид, индапамид. Все обладают высокой биодоступностью и оказывают более длительное, чем гипотиазид действие (от 20 до 70 часов) и используются, главным образом, для лечения гипертонической болезни. Хлорталидон и клопамид входят в состав комбинированных антигипертензивных средств («Вискальдикс», «Тенорик»). Индапамид широко применяется самостоятельно для лечения гипертонической болезни I и II стадии (см. «Антигипертензивные средства»).

Препараты:

Гидрохлортиазид (гипотиазид) – таблетки по 0,025 и 0,1 г.

Хлорталидон (оксодолин) – таблетки по 0,05 г.

Клопамид – таблетки по 0,02 г.

Петлевые диуретики.

Фуросемид, этакриновая кислота .

Фуросемид по химическому строению является производным сульфаниламидов, а этакриновая кислота – производное феноксиуксусной кислоты.

Петлевые диуретики оказывают свой эффект в толстой восходящей части петли Генле, где наиболее активно реабсорбируется натрий хлорид из просвета канальца (при этом данная часть нефрона плохо проницаема для воды). Механизм мочегонного действия связан с подавлением транспортной системы, осуществляющей совместную реабсорбцию двух положительно заряженных ионов (одного натрия и одного калия) и двух отрицательно заряженных ионов (два иона хлора): ионы остаются в просвете канальца, что приводит к увеличению диуреза. Петлевые диуретики выводят до 20-25% профильтрованного натрия и являются мощными мочегонными средствами, оказывающими быстрый, но кратковременный эффект. Фуросемид и этакриновая кислота вызывают увеличение экскреции кальция, Н + , магния. Фуросемид повышает выведение HCO 3 - и фосфатов

Петлевые диуретики усиливают в почках синтез простагландинов группы Е, оказывающих сосудорасширяющий эффект. В результате усиливается почечный кровоток, а значит усиливается клубочковая фильтрация. Нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу, могут уменьшить диуретический эффект петлевых диуретиков.

Фуросемид и этакриновая кислота оказывают прямое влияние на кровоток в некоторых областях. Они уменьшают проявления застоя в легких и давление в левом желудочке при застойной сердечной недостаточности.

Применяют внутрь и парентерально. При внутривенном введении фуросемида его эффект развивается через 3-4 минуты и длится 1-3 часа. При пероральном использовании начало эффекта через 30-60 минут, продолжительность 3-6 часов. Биодоступность 60-70%, Т1/2 – 0,5-1 час, 88% выводится с мочей.

Наиболее важными показаниями для применения петлевых диуретиков являются острые состояния, требующие неотложной помощи:

– отек легких;

– отек мозга;

– острая почечная недостаточность;

– острое нарушение кровообращения (левожелудочковая недостаточность, коронарная недостаточность);

– гипертонический криз;

– глаукоматозный криз;

– цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;

– форсированный диурез при интоксикациях химическими веществами.

В менее острых случаях препараты назначают перорально.

Побочные эффекты петлевых диуретиков сходны с таковыми у тиазидных диуретиков. Наблюдается гипокалиемия, гипохлоремия, гиперурикемия, гипомагниемия, гипокальциемия.

Следует учитывать, что применение больших доз «мощных» диуретиков может привести к развитию внезапного профузного диуреза (до 6-10 литров мочи в сутки и более) с трудноконтролируемым нарушением водно-солевого обмена и гипотонией. Передозировка сопровождается головокружением, депрессией, заторможенностью, жаждой, мышечной слабостью.

Петлевые диуретики могут оказывать дозазависимое ухужшение слуха, которое обычно носит обратимый характер. Однако, ототоксичность и нефротоксичность возрастают при сочетании с аминогликозидными антибиотиками, которые оказывают выраженное отрицательное действие на слух и почки.

Возможна гипергликемия т.к.нарушается транспорт глюкозы через мембраны клеток печени и скелетных мышц и ее внутриклеточная утилизация, уменьшается секреция инсулина.

Этакриновая кислота вызывает желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью и тромбоциты при внутривенном введении.

Препарты:

Фуросемид (лазикс) – таблетки по 0,04 г, ампулы 1% раствор по 2 мл.

Этакриновая кислота (урегит) – таблетки 0,05, ампулы 0,05 мл.

Диуретиками называют лекарственные средства, которые производят мочегонный эффект. Наиболее популярными и часто применяемыми являются препараты двух групп мочегонных – тиазидные и подобные тиазидным диуретики. Область применения таких препаратов обычно ограничена заболеваниями почек и мочевыводящих путей, но также их используют с целью коррекции кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов. В последние годы они нашли свое применение и в кардиологии с целью снижения артериального давления и уменьшения нагрузки на сердце.

Механизм действия, показания к применению тиазидных мочегонных средств.

В большинстве случаев препараты этой группы используют для лечения патологии мочеобразующей и мочевыделительной систем. Действуют эти лекарства со средней силой, эффект проявляется по прошествии от одного до трех часов, а длительность распространяется примерно на половину суток. Механизм действия заключается в угнетении обратной реабсорбции натрия и воды в проксимальных почечных канальцах, вследствие чего они в ускоренном темпе выводятся с мочой. Кроме того, тиазидные мочегонные уменьшают выведение кальция, а также снижается скорость и интенсивность образования мочевой кислоты в почках.

Этот вид диуретиков показан при следующих патологических состояниях:

• отечный синдром;
• артериальная гипертензия, которая не купируется обычными средствами, снижающими цифры давления;
• острая и хроническая сердечная недостаточность.

Основными препаратами данной группы считаются хлортиазид и гидрохлортиазид, начало эффективного действия которых приходится на первые часы, а эффект их длится до 12-13 часов.

Побочные действия и противопоказания.

Из побочных действий можно отметить некоторые незначительные нарушения метаболических процессов, включая изменения в обмене микроэлементов и витаминных веществ. Также из побочки иногда встречается гипокалиемия (снижение концентрации калия в крови), при возникновении которой препарат временно отменяется и назначаются препараты с повышенным содержанием этого микроэлемента (панангин, аспаркам). Еще можно отметить нередкое снижение уровня натрия в плазме, а также повышение концентрации мочевой кислоты. Последняя, в свою очередь, вызывает артрит суставов, а также поражает паренхиму почек. После прекращения употребления данного лекарства все функции организма нормализуются.

Если пациенты наряду с мочегонными принимают бета-блокаторы, то еще одним побочным эффектом может стать нарушение обмена глюкозы.

Из противопоказаний следует отметить следующие:

• воспалительные заболевания суставов;
• нарушения клубочковой фильтрации в почках;
• снижение уровня калия и натрия в плазме крови;
• беременность и период вскармливания грудным молоком;
• аллергические реакции или непереносимость какого-либо из компонентов препарата.

На сегодняшний день любая аптека имеет полный ассортимент данных лекарственных средств, которые вы можете приобрести за относительно небольшие деньги без рецепта врача. Однако, очень важно, чтобы прием этих серьезных медикаментов вам назначил именно квалифицированный врач, указав точную дозу, кратность и длительность приема. Далее мы кратко расскажем вам об основных препаратах из этой группы.

К тиазидным диуретикам на сегодняшний день относятся «гидрохлортиазид», «индапамид», «хлорталидон», «клопамид». Мы вам поведаем о первых двух более подробно.

Это средство врачи назначают пациентам с отеками и гипертензией, если они не относятся к категориям беременных, кормящих мамочек, а также пожилых людей. Он активно применяется у больных с сердечной и печеночной недостаточностью, при предрасположенности к мочекаменной болезни. При гипертонии суточная доза обычно составляет 1 таблетку, при выраженных отеках эта дозировка может достигать четырех таблеток за день. Из побочных действий можно выделить тошноту, рвоту, аритмию, судорожную активность, аллергию, но следует сказать, что они встречаются очень и очень редко. Во время курса приема этого лекарства желательно поменьше находиться под прямыми солнечными лучами, поскольку препарат вызывает повышенную чувствительность кожи человека к ультрафиолетовому излучению.

Это средство применяется при гипертонии. Пьется оно утром один раз в сутки. Из побочных действий можно выделить слабость, утомляемость, головные боли, депрессивные состояния, спазмы в животе. Нельзя принимать беременным и кормящим матерям. В случае передозировки препарата может появиться тошнота, рвота, головокружение и даже нарушение сознания. В таком случае следует обязательно вызвать скорую помощь и параллельно выпить активированный уголь и попытаться промыть желудок.

Мочегонные препараты, которые по химической структуре являются производными сульфонамидов, названы тиазидными диуретиками. Они относятся к медикаментам, выводящим соли и жидкость из организма, их сила действия – средняя. Широко используются в лечении отечного синдрома и артериальной гипертензии.

Читайте в этой статье

Механизм действия тиазидных диуретиков

Препараты этой группы тормозят обратное всасывание натрия и хлоридов в канальцах почек, поэтому они не поступают обратно в кровь, а выводятся с мочой из организма. Вместе с ними увеличивается выделение воды, ионов калия и магния. Второй точкой приложения тиазидов является торможение активности фермента карбоангидразы и усиление экскреции ионов гидрокарбоната.

Среди всех диуретиков больше всего приводят к потере калия и уменьшают содержание натрия в стенке сосудов. Последний эффект препятствует сужению просвета артерий, поэтому они снижают показатель артериального давления только при его исходно высоком уровне. Усиливают действие гипотензивных средств и регулируют осмотическое давление крови при несахарном диабете, что облегчает чувство жажды у пациентов.

Достоинства и недостатки препаратов

Применение препаратов для лечения гипертонии известно более 70 лет, за это время их механизм действия и особенности назначения довольно хорошо изучены. К преимуществам тиазидных диуретиков относятся:

• средняя активность,
• быстрое наступление результата (30 — 60 минут),
• длинный профиль действия (до 11 часов),
• не вызывают ощелачивания или закисления крови,
• предотвращают нарушения мозгового кровотока при гипертензии.

Основными недостатками при применении мочегонных этой группы являются:

Мочегонное Индапамид, показания к применению которого довольно обширные, пьется раз в день. Свойства лекарства помогают выводить лишнюю жидкость. Для длительного применения выбирается форма ретард. До начала приема лучше узнать противопоказания.

Показаниями для калийсберегающих диуретиков становятся сердечные заболевания, асцит и даже поликистозные яичники. Механизм действия с ингибиторами АПФ усиливается, поэтому комбинировать можно под присмотром врача. Препараты последнего поколения - Верошпирон, Спиронолактон.

Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения состояния, профилактики прогрессирования. Прием необходим и при острой, и при хронической форме. Принимать лекарственные средства нужно для поддержки сердца, от одышки, в том числе мочегонные, особенно для пожилых.

Если начались отеки ног при сердечной недостаточности, лечение следует начинать незамедлительно. В этом помогут общеизвестные лекарства и народные методы.

Препарат с мочегонным эффектом хлорталидол, применение которого показано при наличии отеков из-за патологий, практически невозможно найти в продаже. Однако есть препараты, в основе которых есть вещество, или же аналоги.

Вещество триамтерен, применение которого зачастую встречается в комбинации с другими мочегонными препаратами, относится к калийсберегающим диуретикам. Есть побочные эффекты, поэтому в некоторых случаях лучше выбрать аналоги со схожим механизмом действия.

Диуретики представляют собой традиционную группу лекарственных средств, широко применяющуюся для лечения артериальной гипертензии(АГ). Наибольшей популярностью они пользуются в США и других англоязычных странах. Впечатляющие достижения в лечении АГ были продемонстрированы в крупных рандомизированных исследованиях, в которых диуретики являлись основой или существенным дополнением многолетней гипотензивной терапии. Отношение к диуретикам в настоящее время весьма неоднозначно. Многие специалисты продолжают считать их, наряду с , гипотензивными средствами первого ряда. Другие рассматривают диуретики как одну из равноценных групп гипотензивных средств. Третьи склонны считать их средствами вчерашнего дня. Наряду с несомненными достоинствами - выраженным гипотензивным эффектом, легкостью дозирования, низкой стоимостью, многие диуретики обладают и рядом недостатков, связанных с нарушением баланса электролитов, метаболизма липидов и углеводов и активацией САС.

Известны три группы диуретиков, отличающихся по химической структуре и локализации действия в нефроне:

• тиазидные;
• петлевые;
• калийсберегающие диуретики.

Фармакологический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков реализуется на уровне дистальных канальцев , петлевых диуретиков - на уровне восходящей части петли Генле, калийсберегающих - в наиболее удаленных отделах дистальных канальцев.

Все диуретики, кроме спиронолактона, «работают» на поверхности, обращенной в просвет нефрона. Поскольку диуретики циркулируют в крови в связанном с белками виде, они не проходят через гломерулярный фильтр, а достигают мест своего действия путем активной секреции эпителием соответствующих отделов нефрона. Неспособность почечного эпителия к секреции той или иной группы диуретиков при некоторых патологических состояниях (например, при ацидозе) приобретает первостепенное значение и предопределяет их выбор.

Механизм действия

Антигипертензивный эффект диуретиков определяется натрийуретическим и собственно диуретическим действием. Данные группы диуретиков имеют различные показания к назначению. Средствами выбора при терапии неосложненной АГ являются диуретики тиазидного ряда. Петлевые мочегонные средства при гипертонии используют только у больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью(ХПН) или недостаточностью кровообращения. Калийсберегающие соединения самостоятельного значения не имеют и применяются только в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками.

Механизм действия и профиль побочных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков одинаковы и будут рассмотрены совместно. Антигипертензивный эффект диуретиков возникает в начале терапии, постепенно усиливается и достигает максимума через 24 нед систематического приема. В первые дни лечения снижение АД обусловлено уменьшением объема плазмы и сердечного выброса. Затем объем плазмы крови несколько возрастает (не достигая, однако, исходного уровня), практически нормализуется и сердечный выброс. Антигипертензивный эффект при этом усиливается, что связано с уменьшением ОПСС. Его причиной является, как полагают, снижение содержания натрия в стенке сосуда, из-за чего уменьшается ее реактивность в ответ на прессорные воздействия. Таким образом, диуретики можно отнести (конечно, весьма условно) к сосудорасширяющим со своеобразным механизмом действия. Непременным условием этой вазодилатации является стабильное поддержание несколько уменьшенного объема плазмы крови. Неизбежным следствием этого уменьшения является активация и повышение тонуса САС. Активация этих нейрогуморальных прессорных механизмов ограничивает эффективность диуретиков и лежит в основе таких побочных эффектов, как гипокалиемия, гиперлипидемия, нарушение толерантности к углеводам.

Побочные эффекты

Побочные эффекты диуретиков весьма многочисленны и могут иметь важное клиническое значение. Общеизвестным побочным эффектом является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией РААС, а именно увеличением секреции альдостерона. Гипокалиемией считается уменьшение концентрации К+ в плазме крови менее 3,7 ммоль/л. Не исключено, однако, что и менее значительное снижение К+ потенциально неблагоприятно.

Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вплоть до парезов, полиурия, тонические судороги, а также аритмогенный эффект, сопряженный с риском внезапной смерти. Реальная возможность развития гипокалиемии существует у всех больных, принимающих диуретики, что вынуждает определять уровень К+ в крови до начала лечения диуретиками и периодически его контролировать. Одной из мер профилактики гипокалиемии при терапии диуретиками является ограничение потребления поваренной соли . Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Сохраняет определенное значение и прием калия в капсулах. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применение минимальных эффективных доз диуретиков. Вероятность гипокалиемии и других побочных явлений диуретиков значительно уменьшаются при их сочетании с ингибиторами АПФ или с калийсберегающими препаратами.

Примерно у половины больных с гипокалиемией имеет место также и гипомагниемия (уровень магния менее 1,2 мэкв/л), способствующая возникновению аритмий. Важно отметить, что в ряде случаев гипокалиемию не удается устранить без коррекции дефицита магния. С этой целью назначают окись магния по 200-400 мг в день.

Диуретики индуцируют гиперурикемию за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты. Эта проблема весьма актуальна, поскольку и без назначения диуретиков уровень мочевой кислоты повышен примерно у 25 % больных. Назначение диуретиков больным с гиперурикемией нежелательно, а при подагре - противопоказано . Бессимптомное, умеренно выраженное повышение содержания мочевой кислоты не требует отмены диуретиков.

Терапия диуретиками может вызвать неблагоприятные изменения состава липидов : повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Содержание липопротеидов высокой плотности не изменяется. Механизм этого эффекта диуретиков неясен. Ряд исследователей полагает, что гиперлипидемический эффект диуретиков коррелирует с гипокалиемией и не развивается при ее эффективной профилактике.

Прием диуретиков приводит к повышению уровня глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки, а также к развитию резистентности к инсулину. Поэтому диуретики не назначают больным СД.

Постуральная гипотензия (резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное) возникает у 5-10 % больных, принимающих диуретики, особенно в пожилом возрасте. Этот эффект обусловлен относительной гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Тиазидные диуретики

К тиазидным диуретикам относят соединения, имеющие циклическую тиазидную группу. Не имеющие этой группы нетиазидные сульфаниламиды весьма близки к тиазидным диуретикам и будут рассмотрены сними совместно. Тиазидные диуретики стали применять в качестве гипотензивных средств в конце 50-х годов прошлого века. За этот период произошел радикальный пересмотр представлений об их эффективных дозировках. Так, если 30 лет назад оптимальной суточной дозой наиболее популярного тиазидного диуретика - гидрохлоротиазида считали 200 мг, то в настоящее время - 12,5-25 мг.

Кривая зависимости доза-эффект тиазидных диуретиков имеет пологий наклон - при увеличении дозы гипотензивное действие нарастает в минимальной степени, а риск побочных эффектов значительно увеличивается. Форсирование диуреза лишено смысла, поскольку для оптимального снижения АД важно обеспечить относительно небольшое, но стабильное уменьшение объема циркулирующей крови.

При лечении АГ широко используют комбинации тиазидных диуретиков с другими препаратами - (бета-блокаторами, альфа-адреноблокаторами. В то же время, сочетание диуретиков с антагонистами кальция не очень эффективно, поскольку последние сами обладают некоторым натрийуретическим действием.

Основными причинами рефрактерности к тиазидным диуретикам являются чрезмерное потребление поваренной соли и ХПН. Образующиеся при почечной недостаточности в избыточном количестве кислые метаболиты (молочная и пировиноградная кислоты) конкурируют с тиазидными диуретиками, являющимися слабыми кислотами, за общие пути секреции в эпителии почечных канальцев.

На фармацевтическом рынке появился диуретик ксипамид (аквафор), структурно сходный с тиазидами. За рубежом аквафор хорошо изучен и в течение 25 лет применяется в клинической практике. Механизм действия аквафора состоит в подавлении реабсорбции натрия в начальном участке дистального канальца, однако, в отличие от тиазидов, точкой приложения аквафора является перитубулярная часть нефрона. Это свойство обеспечивает сохранение эффективности аквафора при почечной недостаточности, когда тиазидные диуретики не действуют. При приеме внутрь аквафор быстро всасывается, пик концентрации достигается через 1 ч, период полувыведения составляет 7-9 ч. Диуретический эффект аквафора достигает максимума между 3 и 6 ч, а натрийуретический эффект продолжается 12-24 ч. При лечении АГ препарат назначают по 5-10 мг один раз в сутки. Антигипертензивный эффект аквафора сохраняется у больных с сопутствующей недостаточностью кровообращения. При отечном синдроме доза аквафора может быть увеличена до 40 мг в сутки. Показано, что препарат эффективен у больных с хронической недостаточностью кровообращения, а также ХПН, рефрактерных к тиазидным и петлевым диуретикам.

Особое место среди препаратов данного ряда занимает тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон). Благодаря наличию циклической индолиновой группы арифон снижает ОПСС в большей степени, чем другие диуретики. Гипотензивный эффект арифона наблюдается на фоне сравнительно слабого диуретического действия и минимального изменения баланса электролитов. Поэтому гемодинамические и метаболические побочные эффекты, свойственные тиазидным диуретикам и близким к ним сульфаниламидам, при терапии арифоном практически отсутствуют или выражены незначительно. Арифон не влияет на сердечный выброс, почечный кровоток и уровень гломерулярной фильтрации, не нарушает толерантность к углеводам и липидный состав крови. По эффективности арифон не уступает другим гипотензивным препаратам и его можно назначать широкому кругу больных, в том числе пациентам с сопутствующим СД и гиперлипопротеидемией. Арифон выгодно отличается от тиазидных диуретиков четко документированной способностью вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Период полувыведения арифона составляет около 14 ч, благодаря чему он обладает пролонгированным гипотензивным эффектом. Терапия арифоном обеспечивает контроль уровня АД в течение 24 ч, в том числе в ранние утренние часы. Арифон назначают в стандартной дозировке - по 2,5 мг (1 таблетка) один раз в день.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относят три препарата - фуросемид, этакриновая кислота и буметанид. Петлевые диуретики обладают мощным салуретическим эффектом, обусловленным блокадой Ма2+/К+/Сl- котранспортной системы в восходящей части петли Генле. Основным показанием к их назначению при АГ является сопутствующая почечная недостаточность , при которой тиазидные диуретики неэффективны. Назначение петлевых диуретиков больным с неосложненной АГ лишено смысла в связи с кратковременностью их действия и токсичностью. Все свойственные тиазидным диуретикам побочные эффекты присущи в не меньшей степени и петлевым диуретикам, которые обладают также и ототоксическим эффектом.

Наиболее популярный препарат из группы петлевых диуретиков - фуросемид обладает мощным, но кратковременным (4-6 ч) действием, поэтому его следует принимать два раза в день. При АГ с ХПН дозу фуросемида подбирают индивидуально, по правилу удвоения доз (40, 80, 160, 320 мг).

Калийсберегающие диуретики

Эту группу препаратов составляют спиронолактон (верошпирон), амилорид и триамтерен , имеющие при АГ сугубо вспомогательное значение. Триамтерен и амилорид являются прямыми ингибиторами секреции калия в дистальных канальцах и обладают весьма слабым диуретическим и гипотензивным эффектом. Их применяют в сочетании с тиазидными диуретиками для предупреждения гипокалиемии. Врачам хорошо знаком препарат триампур (сочетание 25 мг гипотиазида и 50 мг триамтерена). Менее известен препарат модуретик, содержащий 50 мг гипотиазида и 5 мг амилорида. Триамтерен и амилорид противопоказаны при ХПН из-за высокого риска развития гиперкалиемии. Известно, что совместный прием триамтерена и индометацина может вызвать обратимую острую почечную недостаточность. При терапии амилоридом изредка возникают такие побочные эффекты, как тошнота, флатуленция, кожная сыпь.

Механизм действия спиронолактона заключается в конкурентном антагонизме с альдостероном, структурным аналогом которого он является. В достаточно высоких дозах (по 100 мг в день) спиронолактон обладает выраженным диуретическим и гипотензивным эффектом. Однако самостоятельного значения при лечении АГ спиронолактон не имеет, поскольку его длительный прием часто сопровождается развитием гормональных побочных эффектов (гинекомастии у мужчин и аменореи у женщин). При приеме более низких доз (50 мг в день) частота побочных эффектов снижается, однако при этом существенно ослабевает и диуретический, и гипотензивный эффекты.

Какие диуретики в настоящее время применяются для лечения больных с гипертензией?

Основными препаратами этого класса при лечении АГ являются тиазиды и тиазидоподобные диуретики. К наиболее часто применяемым препаратам относятся гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид (Арифон-ретард).

Тиазидные диуретики могут применяться у широкого спектра больных, как с неосложненной, так и с осложненной АГ. Клинические ситуации, в которых применение диуретиков предпочтительнее:

• Сердечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Систолическая гипертензия
• Профилактика повторных инсультов
• Постменопауза
• Цереброваскулярные заболевания
• Пожилой возраст
• Черная раса

Потивопоказанием к применению тиазидов считается только беременность и гипокалиемия . Осторожность требуется при использовании у больных с подагрой, дислипидемиями, сахарным диабетом и с тяжелой почечной недостаточностью.

Какой препарат из этой группы является лучшим?

В настоящее время понятен и обоснован значительный интерес к антигипертензивному диуретику, который обладает слабым диуретическим эффектом и выраженным вазопротекторным действием — Арифону-ретард (индапамид). Метаболические опасения в отношении тиазидовых диуретиков, не касаются Арифона-ретард, который в уменьшенной до 1,5 мг дозе не ухудшает параметров липидного и углеводного обмена и поэтому является более предпочтительным при выборе диуретика. Для пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом применение Арифона-ретард для комбинированного лечения является необходимостью, учитывая очень низкий целевой уровень снижения АД (130/80) и метаболическую нейтральность.

Мочегонные средства – это лекарственные препараты, увеличивающие диурез. Однако значимый мочегонный эффект проявляется лишь при уменьшении реабсорбции Nа+. В настоящее время выделяют следующие основные классы диуретиков:

Усиливающие выведение из организма Na+ Cl- (тиазидные и тиазодоподобные);

Усиливающие выведение из организма преимущественно Na+, K+, Cl- (петлевые диуретики);

Калийсберегающие диуретики.

К группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков относятся: хлортиазид, гидрохлоротиазид, индапамид. Все они используются в качестве антигипертензивных средств второго ряда.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос Na+ и Сl- в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев. Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на К+, что приводит к повышению потерь К+. Однократный прием ЛС повышает, а регулярный понижает экскрецию мочевой кислоты. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики вызывают слабую магнийурию, которая при длительном приеме диуретиков может иметь клиническое значение, особенно у пожилых больных. При регулярном приеме препаратов наблюдается снижение экскреции Са++. Диуретики этой группы не изменяют почечный кровоток и только вариабельно снижают скорость клубочковой фильтрации в определенных условиях. В отличие от тиазидных диуретиков первого поколения индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации и оказывает антигипертензивное действие у больных АГ как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.

Способность диуретиков снижать сосудистое сопротивление и вызывать гипотензивный эффект связана с основным мочегонным действием этих ЛС. Один из возможных механизмов уменьшения сосудистого сопротивления включает снижение концентрации Nа+ в клетках гладкой мускулатуры, что может опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного Са++. В результате гладкомышечные клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина.

Индапамид по основному механизму действия является периферическим вазодилататором. Предполагаются следующие механизмы его вазодилатирующего действия:

1. блокада кальциевых каналов;

2. стимуляция синтеза простагландина I 2 (простациклина), простагландина E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;

3. агонизм в отношении калиевых каналов.

Фармакотерапевтическими показаниями для применения тиазидных диуретиков могут быть:

Отеки, возникающие при сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме;

Гипертензия, при которой их используют как монотерапию или в комбинации с другими гипотензивными средствами;

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз).

Побочные эффекты тиазидных диуретиков наблюдаются у 5-20% больных, которые их принимают. Если назначение этих препаратов в низких дозах не помогает снизить артериальное давление у пациента, то повышение дозы вряд ли окажется более эффективным, при этом оно резко увеличит вероятность побочных эффектов.

Из побочных эффектов тиазидных диуретиков наиболее часто встречается гипокалиемия. К побочным эффектам относятся также следующие:

Тиазидные диуретики вызывают нарушение сна, связанное с учащенным мочеиспусканием (но этого побочного эффекта можно избежать, если принимать препарат в дневное время).

Снижают выделение Са++ через мочу, что может привести к повышению содержания Са++ в крови.

В больших дозах тиазидные диуретики приводят к повышению содержания сывороточного холестерина и повышению сопротивляемости организма к инсулину. У людей со склонностью к сахарному диабету применение тиазидов может спровоцировать начало заболевания.

Вызывают нарушения эрекции у мужчин, особенно при приеме больших доз.

Подавляют активность ряда других препаратов, особенно антикоагулянтов, лекарств, уменьшающих уровень мочевой кислоты в крови, противодиабетических препаратов, называемых производными сульфанилмочевины и жизненно необходимого диабетикам инсулина.

Тиазидные диуретики оказывают неблагоприятное влияние на обмен веществ. Они повышают уровень холестерина в крови, способствуют развитию и прогрессированию диабета. Поэтому их стараются не назначать молодым людям, а также пациентам с абдоминальным ожирением и страдающим диабетом. Препарат индапамид из группы тиазидоподобных диуретиков не имеет этого побочного эффекта.