Правило становятся механические повреждения и. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений

Механические повреждения возникают как результат воздействия на человека различных предметов окружающей среды. Повреждения зависят от динамики или статики тела человека или повреждающего предмета.

Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судебно-медицинского эксперта. К тупым предметам относится тупое оружие (кастеты, дубинки и др.), тупые орудия (молоток и др.) и тупые предметы. Последние не имеют специального назначения (например, палка, табурет), т. е. предметы, не являющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений. Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных, копыта и рога последних и т. д.

Повреждения от движущихся частей машины, от падения с высоты по своему характеру также относятся к повреждениям от тупых предметов. Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими-либо другими предметами.

Характер повреждений, причиненных тупыми предметами, обусловлен характером и формой поверхности тупого предмета, его весом, формой, рельефом и плотностью, скоростью его движения (кинетическая энергия в момент удара); местом и направлением действующего предмета; особенностями анатомо-физиологического свойства пораженных частей тела; наличием сопутствующей патологии и повреждений; возраста пострадавшего; давности повреждений; характера заживления.

Различают четыре основных механизма тупого воздействия: удар, сдавление, растяжение, трение.

Удар - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела или части тела человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела.

Чем больше площадь соударения повреждающего предмета с телом человека, тем, при прочих равных условиях, меньше выражены разрушения в месте удара, а на первый план выступают явления сотрясения тела, сопровождающиеся разрывами паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их перемещения (транспортная травма, падение с высоты). С уменьшением площади ударяющего предмета в месте удара формируются более значительные повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается на небольшом участке.

Сдавление - процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило, массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен. Например, придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.).

Растяжение - процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например, корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка).

Трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждаемой поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то и другое.

В судебной медицине к острым орудиям (оружию) относят такие предметы, которые имеют острый край (лезвие), или острый конец (острие), или то и другое.

Судебно-медицинская классификация имеет большое практическое значение, так как отражает взаимосвязь между свойствами орудий, механизма образования повреждений и их характером в каждом конкретном случае.

По механизму действия все разнообразие острых орудий разделяется на следующие основные виды:

Режущие (лезвие, бритва, ножи и т. д.);

Рубящие (топор, сабля, большие ножи и т. д.);

Колющие (игла, шило, гвоздь, штык и т. д.);

Колюще-режущие (кинжал, финский нож, большое многообразие кухонных ножей и т. д.);

Пилящие (пилы и т. д.).

Повреждения, нанесенные каждым из этих острых орудий, имеют свои особенности - характерные признаки, по которым можно определить вид орудия. Вместе с тем имеются общие признаки, типичные практически для всех острых орудий: наличие раны с ровными краями, сильное кровотечение и т. д.

Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размером, остротой лезвия (острия), силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих тканей.

Характерными признаками режущего орудия являются наличие лезвия и малой массы (легкий вес). Острое лезвие - отличительная характеристика орудий, которые при определенном механизме действия оставляют резанные повреждения.

Для того чтобы произошло нарушение целости ткани под действием ножа, необходимо давление и скольжение. Ввиду того что эти орудия легкие, ими отвесных ударов не наносят, так как эффект таких ударов ничтожен.

Раны, наносимые режущим оружием, имеют ряд типичных признаков:

Прямолинейное направление - это зависит от прямолинейной формы лезвия и его линейного движения при разрезе тканей;

Веретенообразная форма раны. Нарушенные непрерывности ткани в силу эластичности сокращаются, в результате на месте прямолинейного разреза образуется вытянутый овал с заостряющимися углами;

Резкое доминирование длины над шириной и глубиной. Лезвие режущего оружия разделяет ткани в линейном направлении, поэтому ширина раны и ее глубина бывают меньше, чем длина самого линейного разреза. Ширина резаной раны бывает разной. Если рана направляется так, что эластические волокна кожи и мышцы порезаны поперек, рана широко зияет;

Острые углы у начала и конца раны. Ввиду того что раны причиняются линейными разрезами, даже при широком зиянии углы их по концам остаются острыми;

Ровные и гладкие края кожной раны. Своим происхождением они обязаны остроте лезвия;

Глубина раны. Резаные раны не на всем протяжении одинаково глубоки. На краях они обычно более поверхностны, посредине глубже. При применении очень острого оружия с большой силой, резаная рана может проникать вплоть до глубоких слоев мышц и до внутренних органов, но относительно редко повреждает хрящи и почти никогда не проникает в кости.

К рубящим орудиям относятся такие, которые имеют лезвие и большую массу, - топор, шашка, мотыга, лопата, большие ножи и т. д. Механизм образования повреждений заключается в одномоментном пересечении ткани, т. е. рубке ткани. С целью нанесения рубленых ран чаще применяется топор. Топор состоит из собственно топора и топорища. Собственно топор состоит из лезвия (в котором различают носок и пятку), клина и обуха. В зависимости от остроты лезвия, тяжести орудия и примененной силы получается более или менее глубокая рана. Когда удар падает перпендикулярно, то ткани разделяются на две равные части. При ударе под углом образуются характерные лоскутные раны. Раны от рубящего оружия в основном повторяют свойства резаных. Они тоже прямолинейны, часто с доминированием длины над глубиной и шириной, с острыми углами, как правило, с ровными гладкими краями и боковыми стенками с клиновидным профилем на поперечном сечении. Это сходство объясняется тем, что основной действующий фактор там и здесь - острое лезвие.

Вместе с тем рубящее оружие, в отличие от режущего, тяжелое и действует нанося удары. Основной признак, отличающий резаные раны от рубленых, это нарушение рубящим оружием целостности кости.

Колющими орудиями в судебной медицине называют орудия, имеющие острый конец и не имеющие острого лезвия. Одним из типичных представителей таких орудий является шило. Механизм образования колотых ран заключается в том, что колющее оружие благодаря своему острому концу вклинивается в мягкие ткани, разволокняет их и углубляется в последующие слои.

Повреждения, вызванные колющими орудиями, имеют входное отверстие и канал, а иногда и выходное отверстие. Форма входного отверстия зависит от формы поперечного сечения колющего оружия, которое может быть круглым, овальным, ромбическим. Отчасти форма входного отверстия зависит также от расположения и хода эластических волокон кожи. При сравнении величины поперечного сечения колющего оружия с размерами раны нужно иметь в виду, что отверстия колотой раны обычно несколько меньше размеров колющего орудия, так как после извлечения оружия ткани сокращаются.

Входное отверстие от колотых ран имеет чаще всего щелевидную форму, но иногда входное отверстие может довольно точно передавать поперечное сечение оружия, вызвавшего повреждение.

Края колотой раны обычно ровные, иногда бывают осадненными, особенно в тех случаях, когда орудие погружается в тело по рукоятку, вызывая осаднение краев. Длина канала колотой раны зависит не только от длины орудия, но и от того, насколько глубоко оно было введено в ткани.

Колющее оружие по пути проникает не только через мягкие ткани и подлежащие органы, но иногда при сильном ударе и прочном материале оружия и через плоские кости, в которых остается отверстие, иногда повторяющее своей формой поперечное сечение оружия, иногда обломки оружия, позволяющие затем идентифицировать его.

Повреждения колюще-режущими орудиями представляют собой комбинацию повреждений колющим и режущим орудием, что объясняется особенностями самого оружия. Колюще-режущее орудие имеет острый конец, лезвие и тупой край - обушок.

При вколе (внедрении) клинка в тело образуется основной разрез, который отображает ширину клинка. Края колото-резаных ран ровные. При нанесении повреждения обоюдоострым клинком оба конца раны будут острыми. Если же рана наносится односторонне острым клинком, то от действия лезвия образуется острый конец, а обушка - М-образный. В ряде случаев вокруг этого конца раны заметно узкое полулунное или П-образное осаднение. Волосы по краям колото-резаной раны поперечно или косо срезаны. Стенки раны гладкие. Глубина раневого канала, как правило, преобладает над длиной и шириной кожной раны.

Повреждая плоские кости колюще-режущий предмет причиняет небольшие щелевидные или щелевидно-дырчатые переломы. На стенках таких переломов могут быть обнаружены следы от неровностей и зазубрин лезвия колюще-режущего предмета, что является объективной предпосылкой для отождествления конкретного экземпляра повреждающего предмета.

Повреждения пилящимиорудиями встречаются относительно редко. Однако их исследование важно и может приобретать существенное значение при раскрытии ряда преступлений, особенно в случаях расчленения тела, самоповреждениях (членовредительство) и самоубийстве (обычно механическими циркулярными пилами).

Пилы относятся к классу многорезцового инструмента. Основная часть пилы - полотно - может быть или в виде удлиненной пластины, один край которой имеет серию зубьев, или в виде круга (циркулярные). В лесоповалочных работах используют пилы, у которых режущая часть состоит из ряда звеньев, соединенных между собою в «бесконечную» ленту. Различают пилы по их назначению (по дереву, по металлу и др.).

Рабочей частью пилы служат зубья, а разделение объекта достигается за счет возвратно-поступательного движения (ножовочные, листовые, лучковые и др.) или вращения (дисковые). При распиливании, по мере погружения полотна, оно зажимается боковыми стенками по месту разделения предмета. Во избежание зажима пилы ее зубья разводятся (простой развод или волнистый), в связи с чем, просвет разделения всегда больше, чем толщина полотна пилы.

Края ран, причиненных пилой, имеют осадненный бахромчатый вид с короткими параллельными надрезами (или царапинами) эпидермиса под очень острым углом по отношению к краю раны.

Циркулярная пила формирует на костях и хрящах своеобразный распил, на поверхности которого ясно различимы дугообразные следы.

В окружности раны, по ее краям и в глубине раневого канала (как на поверхности распила) - большое количество мелких частиц мягких тканей и костного вещества. Сравнительное исследование костных опилок, изъятых из раны, равно как и поверхностей разъединения костей, в ряде случаев способствует идентификации повреждающего орудия.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова

Правила и последовательность описания механических повреждений

Чита – 2007

УДК 340.624

Авходиев Г.И., Беломестнова О.В. Правила и последовательность описания механических повреждений. Справочно-методическое пособие. – Чита: РИО – ЧОВОСМ, 2007. – 30 с.

В предлагаемом издании представлена информация по правильному описанию повреждений, необходимая врачу каждой специальности т.к. с повреждениями в своей практике сталкиваются большинство врачей, однако это в первую очередь касается травматологов, хирургов, неврологов. Соблюдение настоящих правил описания повреждений будет способствовать объективизации при проведении судебно-медицинских экспертиз и раскрытии преступлений против жизни и здоровья граждан.

Справочно-методическое пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов старших курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

профессор, д.м.н. Намоконов Е.В.

профессор, к.м.н. Смекалов В.П.

Введение……………… …………………..…….…… .4

Часть 1. Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами….…………………………….7

Часть 2. Повреждения, причиняемые острыми предметами………………...………………….…….. 33

Часть 3. Огнестрельные повреждения………….. .45

Список литературы..….…………………………… 57

Введение

Лечебная работа врача в условиях стационара, поликлиники неразрывно связана с необходимостью ведения медицинской документации. Это, в первую очередь, история болезни или амбулаторная карта.

История болезни является основным документом, составляемым на больного при поступлении в стационар. Она имеет большое лечебное, научно-практическое, а так же и юридическое значение. В переводе с латинского «документ» означает доказательство. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых является история болезни. Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере болезни, ее течении и исходе. Особенно четко раскрывается юридическое значение этого документа при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмирующего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов. Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения служит источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. 88 УК РФ, где указано: «документы являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела». История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно-медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, сроки лечения, динамику течения болезни, и ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами [ 2, 3, 6, 7].

К сожалению, медицинская документация нередко ведется недостаточно полно и грамотно, что отрицательно сказывается на качестве судебно-медицинских экспертиз и ведения следствия, на судебных приговорах. Поэтому судебно-медицинские эксперты, как и работники следствия, суда, крайне заинтересованы в том, чтобы медицинские документы были всегда подробными и качественными, и сделанные в них врачами записи создавали надежную основу для дачи судебными медиками конкретных и аргументированных заключений.

Одним из наиболее важных разделов в истории болезни является «status localis». При проведении экспертизы по медицинскому документу судебно-медицинские эксперты часто сталкиваются с не достаточным, а в некоторых случаях и с полным отсутствием описания повреждений, которые выносятся в диагноз. Это в свою очередь вызывает трудности в определении механизма их образования, давности нанесения, что не позволяет в достаточно полном объеме ответить на вопросы следствия. Часто такие случаи приводят к тому, что выполнение экспертизы задерживается, а врач вынужден потратить свое время, отвечая на вопросы следственных и судебных органов. Поэтому, все имеющиеся повреждения должны описываться максимально возможно .

В настоящем справочно-методическом пособии представлены алгоритмы описания морфологических особенностей механических повреждений, возникших от действия тупых твердых и острых предметов, огнестрельного оружия, а также приведены примеры описания наиболее часто встречающихся переломов.

^ Часть 1

Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами.

Наиболее часто повреждения образуются от воздействия тупых твердых предметов. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь их доступностью. Тупыми твердыми принято считать предметы, имеющие значительную контактирующую поверхность. В результате их действия образуются различные виды механических повреждений. Нами будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся.

Ссадина

Ссадина – поверхностное повреждение кожи, распространяющееся до сосочкового слоя дермы. Биомеханика образования ссадины заключается в том, что травмирующий предмет действует тангенциально к поверхности кожи, при этом происходит отслоение и смещение эпидермиса относительно глубже расположенных слоев кожи, которые в момент травмы натягиваются и служат опорой [ 1, 5].

При описании данного повреждения необходимо отобразить:

2. Форму в сравнении с геометрическими фигурами.

4. Состояние краев: свойства краев начала (пологий, ступенчатый) и окончания (обрывистый, подрытый), свойства «боковых» краев (ровные, неровные, выраженность - четкая, нечеткая); локализация и направление чешуек слущенного эпидермиса относительно краев ссадины.

5. Состояние дна: цвет, степень подсыхания, визуально глубина на протяжении, наличие инородных включений.

6. Признаки воспаления и заживления: наличие кольца гиперемии (геморрагического венчика), наличие и цвет корочки, степень ее приподнимания, наличие и степень отслоения корочки.

Для ориентировки приводим средние сроки заживления:

1 ч - поверхность влажная красного цвета, западающая;

6 ч - подсыхающая, влажная и западающая;

12 ч - подсохшая, буровато-красная, западающая;

1 сут - сухая, буро-красная, на уровне кожи;

2 сут - плотная буро-красная корочка, выше уровня кожи;

3-5 сут - плотная, бурая корочка, выше уровня кожи, отслаивающаяся;

7-10 сут - отпадающая бурая и плотная корочка;

10-15 сут - на месте ссадины розовое или синюшное пятно.

Кровоподтек

Кровоподтек – кровоизлияние, травматического генеза, пропитывающее кожу и подкожно-жировую клетчатку. Наиболее часто они образуются при перпендикулярном или близком к нему воздействии твердого тупого предмета на участок кожи, какой – либо области.

При описании кровоподтеков необходимо отметить:

1. Локализацию (область и поверхность тела, расположение относительно анатомических линий и/или расстояние до ближайшего костного образования).

2. Форму в сравнении с геометрическими фигурами (помнить о возможности образования «штампованных» кровоподтеков).

3. Размеры: длина и ширина, ориентация большего размера в соответствии с условным циферблатом часов.

4. Состояние краев (четкие, нечеткие).

5. Цвет: общий или раздельно в центральной части и по периферии.

Для ориентировки приводим средние сроки изменения цвета кровоподтека:

1-2 ч - красно-багровый;

6-12 ч - сине-багровый;

1 сут - сине-фиолетовый;

2 сут - зеленоватый по периферии;

3-5 сут - сине-зеленый цвет;

5-8 сут - сине-зелеый-желтый;

8-10 сут - зелено-желтый;

10-12 сут - желтый.

При этом следует помнить, что цветовая гамма кровоподтеков может быть разнообразной, оценивается субъективно и скорость изменения цвета зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов (количество излившейся крови, состояние здоровья, возраст, пол, оказание медицинской помощи, температура окружающего воздуха и т.д.) .

Рана

Это повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя дермы кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные, ушиблено – рваные и распространяются, как правило, на кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы, т.е. до костей .

^ Ушибленная рана

Биомеханика образования ушибленной раны заключается в резком прижатии участка кожи, мягких тканей к подлежащей кости (которая в данный момент является опорой), размозжении и разъединении их действующим предметом в стороны.

При описании ушибленной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, звездчатая и др.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, при выраженном размозжении - ширина, глубина (дно - подлежащая кость или мягкие ткани).

5. Края: ровные, относительно ровные, неровные, мелкозубчатые, их кровоподтечность, размозженность (истонченность).

6. Осаднения по краям: локализация (в центральной части, на всем протяжении), узкая полоска (ограниченный предмет), широкая полоса (неограниченный предмет), ширина осаднения по обоим краям.

7. Концы: заостренные (визуально), закругленные, П-образные и т.п., с дополнительными короткими надрывами (их длина и направление).

8. Дополнительные надрывы от краев: их длина, ориентация, глубина.

9. Тканевые перемычки: выраженность, локализация, мостик волос.

10. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния в стенках (и в подлежащих тканях), наличие вывихнутых луковиц волос.

11. Характер дна (мягкие ткани, поврежденная и неповрежденная кость).

12. Отслоение: по обоим краям, по одному, глубина.

13. Инородные включения: наличие (или отсутствие), их характер и локализация .

Ушиблено-рваная рана

Ушиблено – рваная рана образуется при тангенциальном действии тупого твердого предмета при котором происходит резкое прижатие тканей к подлежащей кости (которая в данный момент является опорой), размозжении и разъединении их действующим предметом в стороны с последующим смещением по вектору действия травмирующей силы и образованием разрывов ткани в местах наибольшего растяжения.

Описание ушиблено – рваной раны аналогично описанию ушибленной раны .

Перелом

Перелом – разъединение кости с образование поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг друга по двум или трем степеням свободы. Перелом возникает при действии на кость следующих видов деформации: изгиба, сдвига, растяжения, сжатия или кручения.

^ Общие правила описания перелома

1. Локализация: название кости, костей или части костного комплекса; расстояние от срединной линии, от ближайшего костного образования или ближайшего костного шва.

2. Вид перелома: по плоскости (поперечный, косопоперечный, косой, винтообразный), по характеру (оскольчатый, безоскольчатый, фрагментарный, оскольчато-фрагментарный), смещение отломков (по ширине, длине и под углом).

3. Наличие, локализация (поверхность кости) и направление дополнительных веерообразных трещин.

4. Общее направление плоскости перелома относительно осей (плоскостей) кости .

Переломы костей черепа

Дырчатый перелом

Дырчатый перелом образуется в результате действия тупого твердого предмета с ограниченной ударяющей поверхностью с большой энергией .

2. Форма на наружной костной пластинке: округлая, овальная, треугольная и т.п.

3. Размеры на наружной костной пластинке: длина и ширина, направление большего размера (по условному циферблату часов).

4. Края на наружной костной пластинке: ровные, неровные, мелкозубчатые, дополнительные повреждения поверхностных слоев.

5. Дополнительные дугообразные трещины вокруг, расстояние до них, длина и направление их выпуклости, свойства их краев.

6. Форма повреждения на внутренней костной пластинке: многоугольная и т.п.

7. Размеры: длина и ширина, направление большего размера.

8. Конусообразное расширение костного дефекта равномерное, больше выражено в таком-то направлении.

9. Трещины (кортикальные, сквозные), отходящие от перелома, их количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), распространение на другие кости, свойства краев трещин на обеих костных пластинках на всем протяжении.

10. При обнаружении выбитого костного фрагмента описать его по общим правилам: форма, размеры, края, дополнительные трещины на наружной и внутренней костных пластинках.

Пример описания перелома. На левой теменной кости, в … см от сагиттального шва и в … см от венечного шва располагается дефект (дырчатый перелом). На наружной костной пластинке дефект неправильно-прямоугольной формы, 2.5 х 3.0 см, с относительно ровными краями, направление большего соответственно условному циферблату часов. На внутренней костной пластинке дефект неправильно-многоугольной формы,… см, края его неровные с направлением большего размера… Дефект конусообразно равномерно расширяется в полость черепа. От правого края перелома, на 10 ч по циферблату часов, отходит сквозная прямолинейная трещина длиной … см, переходящая на правую теменную кость. Края трещины на наружной и внутренней костных пластинках относительно ровные и прямоугольные. На твердой мозговой оболочке, в проекции перелома, обнаружен костный фрагмент в виде усеченного конуса: на наружной костной пластинке его форма неправильно-прямоугольная, размерами … см, с мелкозубчатыми краями; на внутренней - неправильно-многоугольной формы, размерами … см, с неровными, местами острыми краями; в средней части фрагмента прямолинейная трещина с ровными, отвесными краями .

Вдавленный перелом

В основе образования вдавленного перелома лежит прогибание участка травмируемой кости с формированием на наружной пластинке, в месте контакта, зоны долома, а на внутренней - зоны разрыва; по периферии, по контуру контакта, на наружной пластинке - двух зон разрыва, а на внутренней - двух зон долома .

1. Локализация: название кости или место соединения костей, расстояние от срединной линии, от ближайшего межкостного шва.

2. Форма: обычно овальная.

3. Размеры: длина и ширина, направление длинного размера (по циферблату часов).

4. Края по периферии перелома (контур контакта): отвесные (раздельно каждый край), ровные, неровные, дугообразные (признаки разрыва костной ткани).

5. Дополнительные дугообразные трещины, вдоль краев и по концам перелома, расстояние до них, направление выпуклости.

6. Центральная линейная трещина, разделяющая вдавленный фрагмент на части, признаки долома костной ткани по краям этой трещины (место контакта).

7. Концевые участки перелома: дугообразные трещины с разной степенью погружения фрагментов между ними - терассовидность (количество дугообразных трещин по концам перелома различное в зависимости от встречного угла - угла атаки, что дает возможность определять направление соударения).

8. Форма погруженных костных фрагментов, глубина погружения; симметричное погружение костных фрагментов (удар под прямым углом), несимметричное - один фрагмент погружен полого, другой - круто (удар под углом).

9. Характеристика повреждения внутренней костной пластинки: длина и ширина выступающего в полость черепа костного участка («шатрообразное» вспучивание), направление большего размера, наличие трещины, совпадающей по направлению с центральной трещиной на наружной пластинке, дополнительные трещины; свойства краев этих трещин (признаки разрыва костной ткани).

10. Характеристика краев перелома на внутренней костной пластинке по контуру контакта: ровные, неровные, заостренные, скол, выкрашивание, смятие или вспучивание компактного вещества в участках интимной связи фрагментов с окружающей костью (признаки долома костной ткани).

11. Дополнительные трещины (кортикальные, сквозные), отходящие от концов перелома, их количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), распространение на другие кости, свойства краев трещин на обеих костных пластинках на всем протяжении.

Пример описания перелома. На левой теменной кости, в … см от сагиттального шва и в … см от венечного шва, располагается перелом (вдавленный) овальной формы … х … см, направление большего размера с 5 на 11 часов по циферблату. Края перелома относительно ровные, дугообразные, местами прямоугольные, местами заостренные (контур контакта). В 0.5 см от переднего «конца» перелома три короткие дугообразные трещины, выпуклостью обращенные кпереди, расположенные параллельно друг другу, со смещением фрагментов между ними в полость черепа на глубину до 1 мм; в 0.3 см от заднего конца - одна, выпуклостью обращенная кзади. Костный фрагмент в средней части погружен в полость черепа на глубину до … см, здесь этот фрагмент разделен прямолинейной трещиной, по краям которой определяются скол и выкрашивание компактного вещества (место контакта). Разделенные части фрагмента погружены в одинаковой степени (или в разной степени - в зависимости от угла воздействия). На внутренней поверхности выступающий участок костной ткани … х … см неправильно-овальной формы с неровными и заостренными краями, местами со смятием компактного вещества (проекция контура контакта). В центральной части этого участка прямолинейная трещина с относительно ровными и прямоугольными краями (проекция места контакта) .

Паутинообразный перелом

Паутинообразный перелом формируется при воздействии твердого тупого предмета с широкой травмирующей частью (удар, падение) с большой энергией. При этом происходит прогибание травмируемой кости (костей) с образованием, в первую очередь, непрерывных радиальных трещин и затем последовательно образуется один или более уровней концентрических прерывистых трещин. Костные фрагменты первого уровня имеют неправильно-треугольную форму, второго и далее - неправильно-трапециевидную .

1. Локализация: название кости (костей).

2. Радиальные трещины: количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), непрерывность, распространение на соседние кости и на основание, место их схождения (указать точную локализацию: расстояние от срединной линии и ближайшего межкостного шва - место контакта травмирующего предмета), характеристика краев на наружной и внутренней пластинках на всем протяжении.

3. Концентрические трещины: расстояние от центра (места схождения радиальных) до каждого их уровня, между какими радиальными трещинами (здесь хорошо помогут номера радиальных трещин), смещение между соседними концентрическими трещинами (признак «ступеньки»), свойства краев на наружной и внутренней пластинках.

4. Форма костных фрагментов: в центре обычно треугольная, к периферии трапециевидная.

Пример описания перелома. В правой теменно-височно-затылочной области (на участке … х … см), многофрагментарно-оскольчатый перелом. При сопоставлении фрагментов определяются четыре радиальные трещины, которые сходятся на границе теменной и чешуе затылочной костей (место контакта), в … см от сагиттального шва: первая от места соединения идет на 12 ч по условному циферблату и переходит на …; вторая - на 3 ч по условному циферблату, проходит по теменной кости и заканчивается у правой ветви венечного шва; третья - на 6 ч по условному циферблату и распространяется на основание черепа …; четвертая - на 9 ч по условному циферблату, распространяется по чешуе затылочной кости, на ее левую половину… Края этих трещин на обеих костных пластинках относительно ровные. В центральной части на наружной костной пластинке по краям трещин обнаруживаются скол и выкрашивание компактного вещества, на внутренней пластинке, в соответствующих участках края ровные (место первичного контакта). Между радиальными трещинами располагается два ряда концентрических прерванных трещин (соединяются с радиальными на разных уровнях - признак «ступеньки»). Первый ряд находится примерно на … см от центральной части и образует с радиальными трещинами костные фрагменты неправильно-треугольной формы. Второй ряд отстоит от первого на … см и образует с радиальными трещинами и первыми концентрическими костные фрагменты неправильно-трапециевидной формы. Края концентрических трещин на наружной костной пластинке относительно ровные и прямоугольные, на внутренней - со сколом и выкрашиванием компактного вещества. По краям концентрических трещин первого уровня обнаруживаются участки скола и выкрашивания компактного вещества на наружной пластинке - признаки повторной травматизации .

Компрессионный перелом

Компрессионный перелом черепа формируется при сдавлении его между двумя твердыми предметами (переезд колесом - перемещающаяся компрессия, падение на голову лежащего человека тяжелого предмета - ударное сдавление). В результате общей деформации черепа в первую очередь образуются непрерывные дугообразные трещины, располагающиеся перпендикулярно направлению сдавления, и вторичные прерывистые радиальные трещины. Образующиеся при этом костные фрагменты имеют неправильно-прямоугольную и/или трапециевидную форму. В участках непосредственного воздействия (место первичного контакта) могут формироваться переломы от локального прогиба костей с признаками паутинообразного перелома. Эти, последние переломы, как правило, возникают со стороны активного воздействия или здесь более выражены (например, колеса), они ограничены ближайшей непрерывной дугообразной трещиной .

1. Локализация: название костей.

2. Расположение и направление непрерывных дугообразных трещин, свойства их краев на наружной и внутренней компактных пластинках.

3. Расположение и направление прерванных радиальных трещин, свойства их краев на обеих костных пластинках.

4. Форма костных фрагментов.

5. Расположение паутинообразного перелома (описание см. ранее).

Пример описания перелома. По всем областям свода черепа отмечается многофрагментарно-оскольчатый перелом, переходящий на основание. В лобно-теменно-затылочной областях, с обеих сторон, в … см справа и в … см слева от сагиттального шва, проходят сквозные дугообразные трещины, выпуклостью обращенные друг к другу, с ровными и прямоугольными краями на наружной костной пластинке и неотвесными краями в концевых отделах - на внутренней. В центральной части сагиттального шва имеется его расхождение длиной … см. Справа, на … см ниже первой дугообразной трещины и параллельно ей проходит вторая дугообразная трещина с аналогичными свойствами краев. Между этими трещинами с обеих сторон, на расстоянии от … до … см друг от друга располагаются прерывистые радиальные трещины (соединяются с дугообразными на разных уровнях) с ровными и прямоугольными краями на большем своем протяжении на обеих костных пластинках. Эти трещины образуют различных размеров костные фрагменты неправильно-прямоугольной и трапециевидной формы. В левой теменно-височной области ограниченный паутинообразный перелом (описание его см. ранее). Дугообразные и радиальные трещины распространяются на основание черепа (указать черепные ямки и поврежденные кости) .

Диафизарные переломы

В основе образования этих переломов лежит поперечный изгиб диафиза с формированием на его противоположных поверхностях зоны разрыва и зоны долома костной ткани .

Поперечный, косопоперечный, косой переломы

1. Локализация.

2. Смещение отломков: по ширине, длине и под углом.

3. Расположение зоны разрыва костной ткани: поверхность кости, ориентация линии перелома относительно продольной оси, края (отвесные, ровные, неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые), излом - зернистый; наличие дополнительных трещин, параллельных основным краям.

4. Расположение зоны долома: поверхность кости, ориентация линии перелома относительно продольной оси, края - неотвесные (один скошен, другой подрыт), ровные, неровные, зубчатые, наличие скола или выкрашивания компакты, излом - в виде гребней (остроугольные, закругленные вершины), продольные трещины, отходящие от краев.

5. Уровень расположения этих зон относительно друг друга (у поперечного перелома они располагаются на одном уровне, у косопоперечного - смещены на … см относительно друг друга).

6. Наличие дополнительных веерообразных трещин на «боковых» поверхностях диафиза (их количество на проксимальном и дистальном отломках), их направление, они начинаются обычно на границе зоны первичного разрыва и зоны распространения магистральной трещины.

7. Общее направление плоскости перелома (начинать с зоны разрыва).

Пример описания перелома. В средней трети диафиза правой бедренной кости (при транспортной травме на … см от подошвенной поверхности стопы) располагается поперечный перелом. На задневнутренней поверхности диафиза края перелома относительно ровные, прямоугольные, располагаются перпендикулярно оси кости. На нижнем отломке, на 0.5 см от края перелома и параллельно ему, проходит дополнительная трещина в поверхностных слоях компакты; излом в этой области крупнозернистый, распространяется на всю толщу компакты (зона разрыва костной ткани). На противоположной, передненаружной, поверхности края перелома неровные с выкрашиванием компакты, на поверхности излома здесь определяются два ряда костных гребней с остроугольными вершинами (зона долома). Зоны разрыва и долома располагаются на одном уровне (для косопоперечного и косого переломов - зона долома на … см выше или ниже зоны разрыва). На «боковых» поверхностях диафиза от магистральной трещины отходят веерообразные дугообразные трещины в направлении к передненаружной поверхности диафиза (при косопоперечном и косом переломах - их больше на отломке, где располагается костный выступ). Направление плоскости излома - сзади наперед и изнутри кнаружи (для косопоперечного и косого переломов - например, сзади наперед, изнутри кнаружи и снизу вверх) .

Оскольчатый перелом

1. Описание локализации, зон разрыва и долома, «боковых» поверхностей то же, что и при поперечном переломе .

2. Форма осколка в профиль.

3. Расположение основания осколка (поверхность диафиза), его длина.

5. Свойства концов осколка: один может быть заостренным, другой - с костными зубцами, оба - с костными зубцами, выкрашивание компакты по краям.

Пример описания перелома. На границе средней и нижней третей диафиза правой большеберцовой кости (на … см от подошвенной поверхности стопы) располагается оскольчатый перелом. На задненаружной поверхности диафиза края перелома отвесные, относительно ровные, хорошо сопоставимые, проходят перпендикулярно оси кости; поверхность перелома здесь занимает всю толщу компакты, зернистая, со свободной поверхностью диафиза составляет прямой угол (зона разрыва). Далее магистральная трещина раздваивается, ее ветви, дугообразно изгибаясь, идут к передневнутренней поверхности диафиза и образуют костный осколок в профиль неправильно-треугольной формы, его острая вершина направлена кзади и вправо. Основание осколка располагается на передневнутренней поверхности диафиза, его длина 5 см. Верхний конец осколка остроугольный (лезвиеподобный), на нижнем - по краю выкрашивание компактного вещества, на изломе - остроугольные костные гребни .

Фрагментарный перелом

Фрагментарные переломы могут быть локальными и локально-конструкционными. У локального фрагментарного перелома зоны разрыва костной ткани располагаются на одной поверхности диафиза, длина фрагмента соответствует ширине травмирующего предмета (например, ширина бампера), у локально-конструкционного - на противоположных .

1. Локализация: область диафиза.

2. Описать дистальный перелом по указанной ранее последовательности.

3. Описать проксимальный перелом по указанной ранее последовательности.

4. Указать длину костного фрагмента между зонами разрыва и долома.

Пример описания перелома. В средней трети диафиза левой бедренной кости располагается двойной, фрагментарный перелом. Нижний перелом косопоперечный (на … см от подошвенной поверхности стопы): на задней поверхности диафиза края перелома отвесные, относительно ровные, хорошо сопоставимые, перпендикулярны оси кости, излом здесь зернистый, занимает всю толщу компактного вещества и образует со свободной поверхностью кости прямой угол (зона разрыва костной ткани). Далее плоскость перелома, несколько дугообразно изгибаясь, идет к передней поверхности диафиза и вверх и заканчивается на 1.5 см выше зоны разрыва. Края перелома здесь неотвесные, зубчатые с выкрашиванием компактного вещества. На поверхности перелома два ряда остроугольных костных гребней (зона долома). Второй, верхний, перелом расположен на границе верхней и средней третей диафиза. Зона разрыва с аналогичными признаками - на задней поверхности диафиза. Далее плоскость перелома раздваивается и ее ветви, дугообразно изгибаясь, направляются к передней поверхности и образуют костный осколок в профиль неправильно-треугольной формы с длиной основания 2.5 см. На изломе верхнего конца осколка один ряд остроугольных гребней, нижний конец - заостренный. Длина костного фрагмента по передней поверхности диафиза (между зонами долома) 12 см, на задней (между зонами разрыва) - 13.5 см .

Винтообразный перелом

Винтообразные переломы диафизов трубчатых костей (возможно образование таких переломов на ребрах, ключице, ветвях лобковых и седалищных костей) образуются при вращении концов кости в противоположных направлениях: вращение дистального отдела при фиксированном проксимальном или наоборот. В этом переломе выделяют две части: винтовую, образующуюся в первую очередь и огибающую диафиз по геликоидной поверхности, и прямую - соединяющую условные начало и конец винтовой .

1. Локализация: треть диафиза.

2. Расположение винтовой части: поверхности диафиза, условное направление (начинать с проксимального отдела винтовой части).

3. Края винтовой части: ровные, прямоугольные (на большем протяжении).

4. Прямая часть перелома: расположение (поверхность диафиза), направление (продольное, косопродольное), свойства краев (неровные, пилообразные, выкрашивание компактного вещества, козырькоподобные выступы на одном крае и соответствующая скошенность - на другом, мелкие продолговатые костные осколки).

5. Форма конца проксимального отломка: остроугольный или лезвиеподобный.

6. Форма конца дистального отломка: остроугольный или лезвиеподобный.

7. Для определения направления вращения концов кости: от любого участка винтовой части перелома восстановить перпендикуляры в проксимальном и дистальном направлениях; концы этих перпендикуляров и укажут направление вращения каждого конца сломанной кости.

Пример описания перелома. В средней и нижней третях диафиза левой бедренной кости располагается винтообразный перелом. Винтовая часть перелома с ровными и прямоугольными краями проходит по наружной, передней, внутренней и задней поверхностям диафиза с условным направлением сверху вниз и слева направо (снаружи внутрь). На задней поверхности диафиза концы винтовой части соединяются прямой, проходящей почти вертикально; по краям ее имеются выкрашивание компакты и местами небольшие козырькоподобные костные выступы. Конец верхнего отломка кости лезвиеподобный, нижнего - остроугольный .

Винтообразно-оскольчатый перелом

Винтообразно-оскольчатый перелом образуется при одновременном вращении концов кости и изгибе диафиза .

1. Локализация, расположение винтовой части, ее края, направление, концы проксимального и дистального отломков - описание аналогично простому винтообразному перелому.

2. Костный осколок: его расположение (поверхность диафиза), форма (в виде неправильного параллелограмма, прямоугольника, ромба), края (ровные, неровные, «пилообразные», выкрашивание компактного вещества, козырькоподобные костные выступы по одному краю и соответствующая скошенность - по другому, мелкие продолговатые костные осколки).

3. Определение направления вращения концов кости аналогично предыдущему.

4. Определение направления изгиба диафиза по расположению костного осколка идентично любому оскольчатому перелому от поперечного изгиба.

Пример описания перелома. В средней и нижней третях диафиза левой болыпеберцовой кости располагается винтообразный перелом. Винтовая часть перелома с ровными и прямоугольными краями проходит по наружной, передней, внутренней и задней поверхностям диафиза с условным направлением сверху вниз и слева направо (снаружи внутрь). Конец верхнего отломка кости лезвиеподобный, нижнего - остроугольный. На задненаружной поверхности диафиза, между двумя почти вертикальными трещинами, соединяющими верхний и нижний участки винтовой части и отстоящими друг от друга на 3.5 см, располагается костный осколок в виде неправильного параллелограмма. Края этого осколка неровные, местами пилообразные, со сколом и выкрашиванием компактного вещества. Ориентация линии перелома относительно продольной оси, края .

^ Часть 2

Повреждения, причиняемые острыми предметами.

К острым относятся предметы, имеющие острый край или острый конец. По механизму действия различают следующие основные виды острых орудий: режущие, рубящие, колющие, колюще-режущие, рубящее-колющие, пилящие, комбинированного действия. Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размерами, остротой воздействующей части, силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих костей .

^ Резаная рана

Резаная рана образуется в результате действия режущего предмета – имеющего острый край (лезвие), это могут быть бритвы, ножи, осколок стекла и др. Они возникают при давлении лезвия, расположенного почти параллельно повреждаемой поверхности в сочетании с движением в продольном направлении.

При описании резаной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, волнистая и др.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, глубина.

5. Края: ровные, неровные.

6. Осаднение по краям (есть, нет), при наличии – ширина.

7. Концы: острые, поверхностные надрезы по концам, их длина, царапина (обычно отходит от конечной части).

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), ровные или ступенеобразные, кровоизлияния в стенках (в подлежащих тканях).

9. Дополнительные надрезы: локализация, длина, направление.

10. Повреждения подлежащих тканей или органов (хрящи, сосуды).

11. Повреждение подлежащей кости: насечка, ее длина.

Колото-резаная рана

Колото – резаное повреждение образуется в результате действия острого предмета, имеющего острый конец и острый край (нож, кинжал и др.). Повреждение состоит из входного отверстия и раневого канала, а при сквозных ранениях – и выходного отверстия. У повреждений следует различать основной разрез, образующийся при погружении клинка, и дополнительный, образующийся при извлечении орудия вследствие давления на лезвие. Если давление на лезвие не производилось, то повреждение состоит только из основного разреза. Обычно дополнительный разрез отходит под некоторым углом от того конца основного разреза, который соответствует действию лезвия .

Входная рана

При описании входной колото-резаной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная и др.

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: острые, один тупой (закругленный, П-образный и т.д.), другой острый, надрывы в области тупого конца (их длина и направление); дополнительный надрез в области острого конца.

7. Осаднение по краям и в области тупого конца: их ширина.

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния.

Раневой канал

1. При исследовании раневого канала измерить толщину всех поврежденных тканей (мягкие ткани, хрящи, кости).

2. Повреждение серозных покровов (локализация, форма, размеры, края, концы, кровоизлияния).

3. При повреждении органа: описать повреждения на его поверхностях и сам раневой канал, измерить его длину.

4. Установить окончание раневого канала (это не всегда возможно при его окончании в полом органе), измерить расстояние от условной срединной линии и подошвенной поверхности стопы.

5. Определить общую длину раневого канала, сложив толщину поврежденных тканей и его длину в органе; общее направление по отношению к вертикальному положению тела с учетом расположения входной раны и окончания раневого канала относительно поверхностей тела, срединной линии тела и расстояний от подошвенной поверхности стоп.

В случаях, когда по ходу раневого канала обнаруживается пересеченный реберный хрящ, указать направление плоскости рассечения, описать поверхности рассечения (ровные, неровные), при боковом освещении определить наличие следов динамического воздействия лезвия (хорошо выражены, слабо заметны, по всей поверхности или в какой-то части), их направление .

^ Колотая рана

Колотое повреждение образуется в результате действия острого предмета, имеющего острый конец (игла, шило, зубья вил и др.). Колющее орудие проникает в тело и одежду путем раздвигания элементов ткани. При этом образуется входное отверстие, раневой канал, иногда – выходное отверстие .

Входная рана

При описании входной колотой раны необходимо отметить:

2. Форму: щелевидная, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Направление (в том числе направление лучей звездчатой раны) по отношению к условному циферблату часов.

4. Размеры: длина при сведенных краях (длина лучей).

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: заостренные (визуально), тупые.

7. Осаднение вокруг: ширина по краям (угол воздействия).

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает - угол воздействия), кровоизлияния.

Раневой канал - действия те же, что и при колото-резаном ранении.

^ Рубленая рана

Рубленая рана образуется в результате действия рубящего орудия, имеющего острый край и значительную массу (топор, шашка, матыга и др.) .

При описании рубленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, неправильно-треугольная и т.п.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Концы: острые, один острый, второй тупой (П-образный); оба тупые (П-образные), дополнительные насечки, надрывы (их длина и направление).

6. Осаднение по краям и концам: наличие, ширина по обоим краям.

7. Наличие (или отсутствие) тканевых перемычек в области тупого конца.

9. Характер дна (мягкие ткани, поврежденная или неповрежденная кость).

10. При воздействии «тупого лезвия» возможны разной степени размозжение мягких тканей и тканевые перемычки.

11. При повреждении подлежащих костей (например, черепа), отмечается:

При наличии насечки указывается: форма - прямолинейная, треугольная; длина; края - ровные, неровные; концы - оба острые, один острый, другой тупой (П-образный, наличие здесь дефекта костной ткани); отходящие от концов трещины (направление по отношению к условному циферблату часов); дефект костной ткани по одному из краев. Множественные поверхностные насечки (в случаях самоубийства).

При наличии перелома: щелевидный, длина; при ударе под углом 90° края ровные, стенки отвесные со смятием компактного вещества без следов динамического воздействия лезвия, на внутренней пластинке возможен отщеп костной ткани. При ударе под острым углом - один край ровный, стенка скошенная, переходит в плоскость разруба, захватывает частично или полностью толщу кости; наличие или отсутствие на этой плоскости следов динамического воздействия микронеровностей лезвия; противолежащий край неровный, стенка подрытая, плоскость разруба неровная; здесь возможно образование костного осколка (осколков). Концы перелома могут быть острыми; один острый, другой тупой; свойства трещин, отходящих от концов (направление по отношению к условному циферблату часов), их длина, форма и свойства краев.

^ Колото-рубленая рана

Колото-рубленое повреждение образуется в результате действия колюще-рубящего орудия, имеющего значительную массу и острый край (стамеска, долото и др.). Внедряются в тело по направлению своего длинника, прежде всего вследствие рассечения тканей лезвием, обычно расположенным поперечно направлению движения орудия. Вслед за лезвием в ткань проникает стержень орудия, оказывая трущее воздействие на стенки образованной раны .

При описании колото – рубленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная и т.п.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: закругленные, П-образные, Т-образные, дополнительные надрывы (их длина и направление).

7. Осаднение по краям и в области концов: ширина по обоим краям.

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния в стенках и подлежащих тканях.

9. Раневой канал - описание аналогично предыдущим (колотое, колото-резаное ранения).

10. Повреждение подлежащей кости - описание аналогично описанию рубленого повреждения.

При воздействии «тупого лезвия» в области концов раны возможно образование тканевых перемычек.

^ Пиленая рана

Пиленые раны – повреждения, образующиеся в результате действия многозубцевого инструмента работающего при поступательно-возвратном или поступательном движении (пила: по дереву, металлу и др.) .

При описании пиленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, волнистая, зигзагообразная.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Края: ровные, неровные, зубчатые (длина зубцов и расстояние между ними), лоскутообразные.

6. Осаднение по краям: ширина по обоим краям, дополнительные царапины.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), ступенеобразные, кровоизлияния.

8. При повреждении подлежащей кости: локализация, форма, размеры, края - ровные, неровные, фестончатые, дополнительные насечки по краям (признаки запила); поверхность распила: ровная, неровная, наличие параллельных борозд и выступов (ручные пилы, бензопила), их направление; дугообразные борозды и выступы (циркулярная пила); величина борозд и выступов: крупные, мелкие; наличие костных опилок вокруг поврежденной кости, отщипа в конце распила.

^ Часть 3

Огнестрельные раны

Это повреждения, которые образуются в результате действия снаряда (снарядов) при выстреле из огнестрельного оружия. При этом снаряд приводится в движение кинетической энергией сгорания пороха. В роли снаряда наиболее часто выступает пуля, либо дробь .

^ Огнестрельное пулевое ранение

Входная рана

2. Форму: круглая, овальная, звездчатая (количество лучей), щелевидная.

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые, ввернутые или вывернутые.

8. «Штанц-марка»: ссадина и/или кровоизлияние кольцевидной или иной формы, размеры (диаметр).

9. Опаление, ожоги (признаки термического действия газов выстрела).

11. Наложения вокруг раны: копоть - форма (в виде кольца, овала), ширина в четырех направлениях, интенсивность в центре и к периферии, наличие и количество лучей; зерна пороха - общая длина и ширина участка отложения зерен пороха, их расположение на коже (поверхностное, внедрение на глубину…).

12. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), наложения копоти, кровоизлияния.

13. Что выступает в кожную рану: подкожная клетчатка и т.д.

Выходная рана

При описании входной огнестрельной раны необходимо отметить:

2. Форму: щелевидная, круглая, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр), длина лучей (направление по условному циферблату часов).

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые, вывернуты.

5. Признак «минус-ткань» - при сведении краев.

6. Поясок подсыхания («ложный поясок осаднения»): отсутствие, наличие - степень выраженности, ширина в четырех направлениях.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния.

При фрагментации пули в теле выходных ран может быть несколько.

При обнаружении зерен пороха, пули либо ее фрагментов, пыжей их необходимо изъять для последующей передачи следователю.

Раневой канал

1. Отметить наличие (или отсутствие) в начальной части раневого канала наложений копоти, частичек одежды и других инородных тел.

2. Цвет мягких тканей - признаки химического действия газов выстрела (ткани ярко-красного цвета за счет образования карбоксигемоглобина, карбоксимиоглобина).

3. При осмотре подкожной клетчатки в области входной раны обратить внимание на отслоение кожи и распространение копоти в стороны от раневого канала - формирование временной газовой полости в момент выстрела.

4. По ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные и выходные повреждения на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний, отметить его ширину.

5. В случаях слепого огнестрельного пулевого ранения указать локализацию окончания раневого канала.

6. Пулю изъять (пальцами!), описать, измерить и передать следователю.

7. Определить общее направление раневого канала по отношению к вертикальному положению тела с учетом расположения входной и выходной ран (или локализацию снаряда) относительно поверхностей тела .

^ Пулевое повреждение плоских костей (например, свода черепа)

Входное повреждение

При описании огнестрельного перелома костей необходимо отметить:

1. Локализацию: указать кость или границу костей, расстояние от срединной линии, от ближайшего костного образования или межкостного шва.

2. На наружной компактной пластинке:

Форму: округлая, овальная;

Края: ровные, неровные, мелкозубчатые;

Дополнительное повреждение компактной пластинки: ширина в четырех направлениях;

Наложения копоти: наличие, интенсивность, форма, ширина в четырех направлениях.

3. На внутренней компактной пластинке:

Форма: округлая, овальная, многоугольная;

Размеры: длина и ширина (или диаметр);

Конусообразное расширение в сторону внутренней пластинки: равномерное, неравномерное (указать, в какую сторону более выражено).

4. Радиальные трещины, отходящие от входного повреждения: только на внутренней пластинке, только на наружной пластинке, сквозные, их направление (обозначение по номерам и их ориентация по условному циферблату часов), характеристика краев трещин на наружной и внутренней пластинках, распространенность трещин (ограничены одной костью, переходят на другую кость, распространяются на основание черепа).

5. Концентрические трещины: локализация (между какими радиальными трещинами, на каком расстоянии от входного повреждения), характеристика краев трещин на наружной и внутренней пластинках.

Выходное повреждение

Описание такое же, как и входного, только начинать с повреждения на внутренней пластинке

Пулевое повреждение диафиза трубчатой кости

Входное повреждение

Необходимо отобразить:

1. Локализацию.

2. Форму: округлая, овальная.

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые и др.

5. Дополнительное поверхностное повреждение компакты, ширина в четырех направлениях.

6. Наложения копоти: наличие, интенсивность, форма, ширина в четырех направлениях.

7. Радиальные трещины, отходящие от краев дефекта (нумерация и направление по условному циферблату часов), характер их краев.

Выходное повреждение

1. Локализация.

2. Форма: неправильно прямоугольная и т.д.

3. Размеры: длина и ширина.

4. Края: неровные, зубчатые.

5. Продольные трещины, отходящие от краев дефекта (количество, длина, характер краев).

6. Общее конусообразное расширение костного дефекта: равномерное, неравномерное; наличие костных осколков в просвете дефекта.

Огнестрельное дробовое ранение

Входная рана

2. Форма: округлая, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр), длина лучей, их направление (по условному циферблату часов).

4. Края: относительно ровные, неровные, фестончатые, зубчатые, ввернутые или вывернутые.

5. Признак «минус-ткань» - определяется при сведении краев.

6. Поясок осаднения: ширина в четырех направлениях.

7. Поясок обтирания: цвет, ширина в четырех направлениях.

8. «Штанц-марка» - ссадина и/или кровоизлияние кольцевидной или иной формы, размеры (диаметр).

9. Опаление волос, ожоги (термическое действие газов выстрела).

10. «Газовое осаднение». «Пеньки» волос вокруг раны (на волосистой части головы) - механическое действие газов выстрела.

11. Наложения вокруг раны: копоть - форма (в виде кольца, овала), ширина в четырех направлениях, интенсивность в центре и к периферии, зерна пороха - общая длина и ширина участка отложения зерен пороха, их расположение на коже (поверхностное, внедрение на глубину…).

12. Дополнительные повреждения от отдельных дробин: расстояние от края центральной раны, общая площадь поражения, количество, форма, размеры, пояски осаднения и обтирания.

13. Дополнительные повреждения от пыжей: ссадины или кровоподтеки (возможно, поверхностные раны), их форма и размеры, расстояние от края центральной раны; след воздействия от пыжа-контейнера в виде «лепестков» (ссадины, кровоподтеки, их размеры и ориентация по условному циферблату часов).

14. При поражении осыпью дроби: общая площадь поражения (размеры, ориентация большего размера по условному циферблату часов), количество повреждений (если возможно), их форма, размеры, пояски осаднения и обтирания.

15. Стенки раны: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), отслоение кожи вокруг раны равномерное, одностороннее, наложения копоти, кровоизлияния; признаки химического действия газов выстрела (ткани ярко-красного цвета за счет образования карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина).

16. Что выступает в кожную рану - подкожная клетчатка и т.п.

Выходная рана

Дробовое ранение, как правило, слепое. Если сквозное, то крайне редко в виде одной раны, иногда изолированные повреждения от отдельных дробин.

1. Локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии тела (или конечности) и/или ближайшего костного образования.

2. Форма: округлая, овальная, щелевидная.

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр).

4. Края: ровные, неровные, зубчатые, вывернутые.

5. Признак «минус-ткань» - определяется при сведении краев.

6. Поясок подсыхания: («ложный» поясок осаднения) отсутствие, наличие - степень выраженности, ширина в четырех направлениях.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает - угол выхода дробового снаряда), кровоизлияния.

Раневой канал

1. Наличие (или отсутствие) в раневом канале наложений копоти, частичек одежды, пыжей, заряда (дробь, картечь, «сечка»), других инородных тел.

2. Цвет мягких тканей (признаки химического действия газов выстрела).

4. По ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные и выходные повреждения на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний (отметить их ширину).

5. При слепых ранениях указать локализацию окончания раневого канала.

6. Снаряд (дробь) и пыжи изъять (пальцами), описать, измерить и передать следователю.

Собрать на чистый лист бумаги (при наличии) зерна пороха и передать следователю .

Список литературы

1. В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. – Новосибирск: Наука, 2003.- Т. 7.- 131 с.

2. В.И. Акопов, В.П. Новоселов. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право. – Новосибирск-Ростов-на-Дону: Наука, 2006. – 266 с.

3. В.И. Акопов. Медицинское право в вопросах и ответах.- М.: ПРИОР, 2000.- 208 с.

4. В.В. Колкутин, Ю.И. Соседко. Судебно-медицинская экспертиза у живых лиц.- М.: Юрлитинформ, 2002. – 175 с.

5. Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине. – СПб., 1999. – 40 с.

6. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения. Ответственность. Права. Правовая защищенность. – Новосибирск: Наука, 2001.- 243 c.

7. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. – М.:Медпресс - информ, 2004. – 431с.

В судебной медицине под повреждением подразумевают нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее вследствие воздействия какого-либо фактора внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.
В медицинской практике наиболее часто встречаются повреждения, возникшие вследствие разнообразных механических воздействий.
Различные повреждения механического происхождения встречаются неодинаково часто, что зависит от многих причин. Совокупность однородных травм у отдельных групп населения, находящегося в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма.
Производственный травматизм:
1) промышленный,
2) сельскохозяйственный. Непроизводственный травматизм:
1) бытовой,
2) спортивный. Транспортный травматизм:
1) автодорожный,
2) железнодорожный,
3) водный,
4) воздушный. Военный травматизм:
1) военного времени:
а) боевая травма,
б) небоевая травма,
2) мирного времени.
В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно является следствием несоблюдения правил техники безопасности.
Сельскохозяйственный травматизм, как и промышленный, связан с внедрением и освоением новой техники. Повреждения, которые возникают на производстве, большей частью связаны с нарушениями трудовой дисциплины, в частности с алкогольным опьянением. Борьба с пьянством имеет важное профилактическое значение в снижении не только производственного, но также транспортного и бытового травматизма.
Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на оружие - изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия - изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы - все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).
Квалификация средства, которым было причинено повреждение, является ли оно оружием, относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».
При травматизации не имеет принципиального значения, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется повреждающий предмет или наоборот. Характер же и свойства повреждений определяются не только видом предмета (орудия, оружия), но и энергией, направлением, углом и другими условиями воздействия. Основным механизмом травмы при действии повреждающего предмета по отношению к телу человека является удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздействие, при котором образуются растяжения, скольжение, кручение, разрыв и даже отрыв отдельных частей тела.
В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только конкретизация повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам и особенностям травмы, но и выделение основного повреждения, приведшего к смертельному исходу.
Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены механические повреждения, в судебной медицине принято подразделять в зависимости от способа их воздействия на дробящие или тупые твердые, острые и огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом травмы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные и огнестрельного происхождения.
Если в морфологии повреждений, возникших в результате воздействия тупых или острых предметов, весьма существенным и даже определяющим фактором является форма орудия, то при огнестрельных повреждениях основное значение имеет кинетическая энергия снаряда.
В клинико-морфологическом отношении механические повреждения подразделяют на кровоподтеки, ссадины, раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).

Причины смерти при механических повреждениях

Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.
Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: травматическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе и др. Названные повреждения встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др.
Кровопотеря бывает обильная и острая. При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70 %, т. е. 2,5-3,5 л). Кровотечение при этом происходит относительно медленно, даже в течение нескольких часов.
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки; сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.
Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже в относительно небольших количествах (200-500 мл). При этом резко падает внутрисердечное давление и наступает острое малокровие головного мозга. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживают полосчатые кровоизлияния - пятна Минакова. Они возникают вследствие резкого падения давления в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Пятна Минакова

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют нарушению целости костей черепа, однако могут наблюдаться и при отсутствии его переломов или трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми предметами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соответственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе (противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупноточечные кровоизлияния. Диагностике помогает изучение обстоятельств дела, исследование мягких тканей головы и костей черепа, где могут быть обнаружены следы внешнего воздействия. При травме тупыми предметами возникают разнообразные виды повреждений головного мозга. Среди них различают: очаги ушиба, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга может развиваться постепенно, возможен «светлый промежуток», во время которого потерпевший способен совершать активные действия.

Базальное субарахноидальное кровоизлияние

Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно являются следствием своеобразного патофизиологического состояния организма (болезненные изменения сосудов головного мозга, высокие артериальное и внутричерепное давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его ушиб и сотрясение.
Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения.
Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной остановкой его встречаются при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие болезненные изменения самого органа. Сотрясение значительной степени иногда способно вызывать разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) с последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отрывы сердца
Сдавления органов излившейся кровью или воздухом встречаются, как правило, при повреждениях черепной или грудной полости, реже - спинномозговой в шейном отделе. Большое значение имеют величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность полости к растяжению.
Внутричерепные кровоизлияния травматического происхождения (например, эпи- и субдуральные) даже при объеме излившейся крови в 70-120 мл резко повышают внутричерепное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию его стволовой части.
Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие повреждений сосудов или даже стенок предсердий или желудочков сердца. Возникает механическое сдавление правых предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца.
Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную полость, представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны, а объем плевральных полостей значительный. Чаще наступает смерть от сдавления легких кровью и воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожающим для жизни является правосторонний (особенно клапанный).
Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие проникающих ранений грудной полости, но и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер..
Шок III и IV степени может явиться основной причиной смерти, когда повреждения сами по себе не приводят к смерти, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при травматизации так называемых шокогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг и др.). По существу визуальных морфологических признаков, характеризующих шок, нет. При исследовании трупа наблюдается картина остро наступившей смерти. Диагноз шока обычно ставят методом исключения других причин смерти при наличии повреждения шокогенных зон. При вторичном травматическом шоке спустя 5-10 ч отмечаются типичные морфологические изменения. В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании анатомических признаков тяжелой травмы, непосредственных последствий ранения местного характера (пневмогемоторакс, пневмогемоперитонеум и др.), патологического депонирования крови в селезенке, печени, почках.

При микроскопическом исследовании в органах и тканях обнаруживают сосудистые расстройства, дистрофические изменения и некротические явления. Косвенным доказательством шока является отрицательная реакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из печени (проба Русакова), поскольку при шоке гликоген из печени быстро исчезает.
Эмболии (жировая, воздушная, реже - тромбоэмболия, очень редко - тканью размозженной печени, пулей, попавшей в сосуд и др.) как причина смерти встречаются нечасто, при этом имеет значение локализация (например, при тромбоэмболии) или массивность закрытия сосудов (жировая эмболия).
Жир в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой клетчатки, даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в кровяное русло, по диаметру значительно превышают просвет самых мелких сосудов, в связи с чем и закупоривают капилляры легких. В случаях неполного заращения овального отверстия (до 30 % всех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в большой круг кровообращения и может обнаруживаться в сосудах головного мозга, печени, почек и др. Обнаружение жировой эмболии является одним из доказательств прижизненности травмы. При микроскопическом исследовании в сосудах легких (или других органов) обнаруживают большое количество жировых включений (окраска Суданом 111). Мелкие сосуды и капилляры обычно полностью заполнены жиром. Кровенаполнение ткани легкого неравномерное. Наиболее массивная жировая эмболия возникает через 2-3 сут после повреждения. Из поздних осложнений, связанных с жировой эмболией, наиболее часто встречаются пневмонии или множественные милиарные очаги некроза в веществе головного мозга.
Воздушная эмболия возникает при открытых повреждениях венозных стволов. При попадании в кровяное русло относительно небольших количеств воздуха (5-7 мл) может наблюдаться благополучный исход вследствие растворения воздуха в крови.
Быстрое поступление 10-20 мл воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца.
Смерть при механических повреждениях может наступить и вследствие осложнений, которые весьма разнообразны.
Одним из наиболее частых и грозных осложнений является острая почечная недостаточность , которая развивается как следствие травматического шока, острой кровопотери, обширного размятия мягких тканей. Травма в сочетании с болевым фактором и токсемией вызывает спазм сосудов почек, что приводит к снижению кровотока в их корковом слое с нарушением микроциркуляции и микротромбозами. Развитие распространенного диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС) крови вызывает острую почечную недостаточность.
В судебно-медицинской практике синдром ДВС встречается нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мягких тканей, а также позиционного давления в случаях пережатия сосудов при определенном положении конечности. Местные явления довольно характерны: резкая отечность и пропитывание кровью некротизированных мягких тканей, а клиника соответствует так называемому краш-синдрому, вызванному продуктами распада и нарушенного обмена в поврежденных мягких тканях.
Среди других осложнений следует назвать поздние тромбоэмбол.

К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической асфиксии.

Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.

Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это - ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.

Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным (мощная струя воды или сжатого воздуха). Эти существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже - функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую - преимущественно функциональными. Термин "преимущественно" подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.

С х е м а 10. Классификация механической травмы.

Механические повреждения отличаются большим морфофунк-циональным многообразием. Они могут быть единичными и множественными, изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей (схема 10).

В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица, кровоподтек бедра, огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как правило, такие повреждения возникают в результате однократного травматического воздействия.

Множественная травма - это совокупность двух и более единичных повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища, множественные рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает от многократного травматического воздействия.

К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной (огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной (множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные классификации изолиро-

С х е м а 11. Классификация механической травмы живота.

ванных травм включают систематизацию повреждении отдельных областей тела: головы, грудной клетки, таза и др.

В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (схема 11). Содержание приведенной классификации показывает, что любая травма живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая, от действия острых предметов, огнестрельная-пулевая или осколочная), единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым, сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли печени, желудка и поджелудочной железы.

Под сочетшиюи травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое ранение грудной клетки и живота с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации (например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота, головы и конечностей и др.).

Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме органов зрения и слуха.

Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая характеристика которых и определяет конкретный вариант механической травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и паренхиатозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д. Повреждения тупыми предметами в свою очередь делятся на ссадины, кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу систематизации повреждений и других тканей и органов.

В наибольшей степени распространенный вид травм – ϶ᴛᴏ механические повреждения, среди кᴏᴛᴏᴩых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения будут результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий (оружие – предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия – предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. Учитывая зависимость от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов)

Исключая выше сказанное, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов)

Ссадины – поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Стоит заметить, что они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение ϶ᴛᴏго вида повреждений достаточно велико. В первую очередь, ссадина ϶ᴛᴏ показатель насильственного внешнего воздействиятрадиционно тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно демонстрирует травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами) В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

1-я стадия (начальная) – от момента повреждения до 12–24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.

2-я стадия (образование корочки) – от 12–24 часов до 3–4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.

3-я стадия (эпителизация под корочкой) – на 4–6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7–12 сутки отпадает.

4-я стадия (след от ссадины) – после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, кᴏᴛᴏᴩое на 9–15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки – скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой) При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут") Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

– синий (сине-багровый) цвет – в первые 1–4 дня, исчезает через 4–10 дней;

– багровый с присоединением зеленого или желтого цвета – на 3–8 день, исчезает к 8–12 дню;

– смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) – на 6–9 день, исчезает на 12–16 день.

Указанные сроки ᴏᴛʜᴏϲᴙтся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. По϶ᴛᴏму кровоподтеки будут главными показателями прижизненности повреждений.

При этом следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять ϲʙᴏей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее)

Раны – нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. В случае если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана. В случае если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым. В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей.

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

а) ушибленные;

б) рваные;

г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

а) резаные;

б) колотые;

в) колото-резаные;

г) рубленые;

д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

а) пулевые;

б) дробовые;

в) осколочные.

Данная классификация будет определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, кᴏᴛᴏᴩая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Исключая выше сказанное, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны будет кровотечение. По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения)

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5–9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей – на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение") Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1–1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8–12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости – частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Важно заметить, что одной из разновидностей перелома будет трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Переломтрадиционно сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Важно заметить, что одним из осложнений переломов будет жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные)

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание кᴏᴛᴏᴩого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание будет относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв – также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

– растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В ϶ᴛᴏм случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;

– разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Нужно помнить, такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некᴏᴛᴏᴩом расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, кᴏᴛᴏᴩые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, кᴏᴛᴏᴩые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9–16 см2 возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. В случае если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи – стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения, а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по ϲʙᴏему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов будут частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При ϶ᴛᴏм они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

В случае если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов.

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некᴏᴛᴏᴩых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), кᴏᴛᴏᴩые приходится дифференцировать от травматических.

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение) Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма) Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При ϶ᴛᴏм морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза, называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);

б) масса и скорость соударения;

в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);

г) ϲʙᴏйства повреждаемых тканей;

д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;

е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения исключительно тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, кᴏᴛᴏᴩое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга – функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, кᴏᴛᴏᴩые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

В наибольшей степени часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на кᴏᴛᴏᴩый можно исключительно после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.