Парентеральное питание больных. Парентеральное питание - Интенсивная терапия

Парентеральное питание применяют, когда пациент не может или не хочет принимать пищу, а также когда нельзя ничего вводить в ЖКТ.

Примером таких пациентов, которые не могут принимать пищу или которым нельзя ничего вводить в ЖКТ, являются пациенты с механической или динамической кишечной непроходимостью, панкреатитом или с синдромом системной воспалительной реакции при генерализованном сепсисе. К этой группе также относятся послеоперационные пациенты, которые, как ожидается, в течение 7 дней после не смогут принимать пищу. Сюда же относят пациентов с тяжелой рвотой после химиотерапии или при токсикозе беременности. Не хотят принимать пищу, как правило, пациенты с нервной анорексией или другими психическими заболеваниями. Описанные выше пациенты, как правило, имеют какую-либо степень истощения и нарушение функции различных органов и иммунной системы. Их способность к выздоровлению от заболевания или переносимость лечения увеличиваются при парентеральном питания.

Плюсы

Преимущества парентерального питания отмечают у пациентов при кишечной непроходимости. Если развивается у уже истощенного пациента, парентеральное питание следует назначать немедленно, чтобы предупредить дальнейшее истощение (которое играет определенную роль при любой кишечной непроходимости). Если пациент нормально упитан, то можно выждать до 5 дней, прежде чем начинать интенсивную алиментарную терапию.

Еще одной группой больных, у которых применение парентералки приводит к значительному улучшению, являются пациенты с воспалительными заболеваниями кишки. При обострении заболевания требуется обеспечить покой кишке, и поэтому введение питательных веществ проводят внутривенно. Срок начала поддержки зависит от степени истощения и наличия системного сепсиса. Еще один пример воспаления кишки — лучевой энтерит, при котором в определенные периоды также требуется обеспечить покой кишке, что подразумевает парентеральное питание.

При помощи парентерального введения можно лечить пациентов с . Часто на фоне покоя кишки, поддержания хорошего уровня электролитов и алиментарной поддержки в форме парентерального питания свищи закрывались самостоятельно.

Огромные преимущества парентеральная еда дает также пациентам с панкреатитом. Для этих пациентов характерно сочетание факторов — тяжелое воспаление поджелудочной железы и невозможность использовать кишку. Парентеральное питание можно применять до разрешения этих проблем. Если пациент по поводу панкреатита, некроза поджелудочной железы или абсцесса нуждается в , то для перехода на энтеральное питание формируют еюностому.

Пациенты в интенсивной терапии в тяжелом состоянии, как, например, при сепсисе, тяжелой травме и ожогах, могут нуждаться в проведении парентерального лечения на ранних сроках своего пребывания в стационаре, пока не разрешится динамическая кишечная непроходимость или полиорганная недостаточность, сопутствующая таким тяжелым состояниям.

При парентеральном питании после операции необходимо проводить тщательный мониторинг, а также разработать план перевода пациента на энтеральное питание. Переходное питание играет большую роль и должно быть тщательно спланировано специально для каждого пациента. Необходимо определить весь объем алиментарных потребностей пациента. Затем производят уменьшение парентерального и увеличение дозы энтерального питания. В результате не возникает синдрома возобновления питания и синдрома избыточного питания. Такой подход гарантирует нормальное питание пациентов, при этом уменьшается частота инфекционных осложнений, а также сокращаются сроков пребывания в интенсивной терапии и в стационаре вообще. Более того, наблюдения показывают, что парентеральное питание не влияет на смертность пациентов, однако может снижать частоту осложнений у истощенных больных.

Венозный доступ для парентерального питания

Парентеральное питание вводят через внутривенный катетер. В связи с высокой концентрацией парентеральных растворов их вводят через катетеры, заканчивающиеся в центральной вене. Введение растворов с ограниченной концентрацией аминокислот, с липидами или без, можно производить через периферические вены. Часто продолжительность катетеризации составляет всего несколько дней, но за это время через систему для питания вводится большой объем веществ. С другой стороны, для катетеризации необходим центральный доступ. Выбор метода катетеризации зависит от конкретной клинической ситуации. Наиболее часто используют подключичный катетер, поскольку его легко поставить (обычно слева), за ним просто ухаживать и он удобен для пациента. Следующий по частоте — внутренний яремный катетер. Его постановка снижает риск повреждения легкого, однако за ним сложнее следить и он менее удобен для пациента. Все более широкое распространение получает чрескожное введение центральных катетеров или ЧЦК? катетеров. Преимущество таких катетеров в том, что их вводят на периферии с минимальным риском для пациента. Эту процедуру может выполнить медсестра или специальная команда, осуществляющая подобные процедуры. Пациенты обычно чувствуют себя достаточно комфортно с таким катетером, однако следует избегать его постановки в локтевой ямке, поскольку при этом может произойти окклюзия катетера. Продолжаются споры от том, повышают ли такие катетеры частоту венозного тромбоза или инфекционных осложнений.

В идеале, катетер для парентерального питания не следует использовать для введения других медикаментов. Если катетер уже использовался для введения других веществ, существует четыре способа начать через него парентеральное питание:

1. Использовать катетер и следить за развитием инфекционных осложнений.
2. Использовать катетер после промывания ванкомицином и урокиназой.
3. Заменить катетер по проводнику.
4. Использовать катетер и произвести его замену только при возникновении проблем.

Нет серьезных доказательств, указывающих на преимущество какого-либо из вариантов, однако следует использовать принятый в вариант, поскольку ведется учет частоты катетерного сепсиса.

Осложнения парентерального питания

Катетерный сепсис — осложнение, которое часто приводят в качестве причины, чтобы не прибегать к парентеральному питанию. Одной из проблем служит «ослабленность» пациентов, получающих парентеральне препараты, и потому большая их склонность к инфекционным осложнениям. Основной фактор риска инфекционных осложнений — катетерный сепсис, который при несвоевременной диагностике и лечении может приводить к септическому флебиту и бактериальному эндокардиту. Часто достаточно сложно поставить точный диагноз катетерного сепсиса, поскольку для этого необходимо несколько компонентов. Для достоверной диагностики у пациента должны быть клинические признаки инфекции, определяемой микробиологически в центральной и периферической крови того же микроорганизма, что и с верхушки катетера. При выполнении этих условий заменяют катетер на новый, располагая его в другом месте, и назначают антибиотикотерапию на 14 дней. Если подозревают катетерный сепсис, а посевы крови сомнительны, катетер заменяют по проводнику. При отрицательном посеве с кончика катетера можно поставить новый катетер в том же месте, если же с кончика катетера высевают микрофлору, его необходимо установить в другой точке.

Вызванный катетером тромбоз может ограничить продолжительность курса парентерального питания. Это зависит как от расположения катетера в проксимальном или дистальном отделе центральной вены, так и от частоты и тяжести осложнений. Кроме того, частота этого осложнения выше у пациентов, заболевание которых приводит к состоянию гиперкоагуляции (т.е. панкреатит, опухоль). Такие осложнения тромбоза центральных вен, как конечностей и возможный отек головы, тромбоэмболия легочной артерии, являются жизнеугрожающими состояниями. Опять же, чаще выявляют тромбоз нижних конечностей, чем верхних. Очень серьезное осложнение тромбоза нижней полой вены — тромбоз почечных вен, приводящий к почечной недостаточности. Во избежание этих осложнений смеси для парентеральной поддержки должны иметь низкую осмолярность и низкую концентрацию раздражающих веществ, таких как калий; кончик катетера должен располагаться в центральной вене; для парентерального питания не следует использовать вены нижних конечностей; следует назначить введение низких доз гепарина от 10 000 до 12 000 СД в сутки или подобранной дозы кумадина (варфарина), обеспечивающей превышение МНО в 1,5 раза.

Метаболические осложнения энтерального питания могут возникать и при парентеральном питании. В обоих случаях необходимо наблюдение за состоянием пациента, и подобные осложнения лучше предупреждать. Кроме осложнений, возникающих при энтеральном питании, указанные ниже более характерны для парентерального. Избыточное образование оксида углерода представляет проблему у пациентов, в организме которых углекислый газ задерживается. Подобное осложнение ликвидируют уменьшением введения в качестве источника энергии глюкозы и повышенным введением для этих целей липидов, что позволяет поддерживать дыхательный коэффициент около 0,85. Гепатотоксичность распознают по увеличению показателей функциональных печеночных проб. Гепатотоксичность часто бывает следствием избыточного питания, но может возникнуть и в результате парентерального введения глюкозы пациентам со стрессом или сепсисом. Контролю этой проблемы помогает снижение глюкозной калорийности питания и использование низкокалорийного питания. Гипогликемия развивается, когда парентеральные растворы имеют высокое содержание декстрозы и их введение прекращают внезапно. Этого осложнения можно избежать при плавной отмене парентерального питания.

Парентеральное питание при разных заболеваниях

Заболевания печени

Обычно пациенты с печеночной недостаточностью и пониженным питанием могут получать энтеральное питание, часто в виде дополнения к обычному приему пищи. При остром гепатите и/или с тяжелой печеночной недостаточности, выраженном истощении, асците и осложнениях в виде энцефалопатии или спонтанного первичного перитонита, лучших результатов можно достичь при проведении курса парентерального питания. У таких пациентов может иметь место тяжелая степень недостатка питания, причем они склонны к дефициту витаминов и минералов. У пациентов с энцефалопатией отмечают улучшение при добавлении к парентеральному питанию аминокислот с разветвленной цепью, поскольку при этом уменьшается уровень ароматических аминокислот в сыворотке, являющихся, по-видимому, одной из этиологических причин энцефалопатии. Парентеральное питание пациентов с печеночной недостаточностью должно быть составлено таким образом, чтобы уменьшить задержку солей и воды, и потому проводится в очень ограниченном объеме. У пациентов с заболеваниями печени, перенесших резекцию печени и получавших парентеральные растворы, включающее аминокислоты с разветвленной цепью, отмечают улучшение исходов оперативного лечения, меньшее число осложнений и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре. При печеночной недостаточности необходимо ограничить введение липидов, чтобы уменьшить риск несостоятельности ретикулоэндотелиальной системы.

Парентеральное питание при панкреатите

У пациентов с таким диагнозом заболевание может протекать как в легкой форме, с выздоровлением в течение нескольких дней, так и в крайне тяжелой, при которой 50% пациентов погибает в результате некроза поджелудочной железы и полиорганной недостаточности. Пациенты с тяжелыми формами панкреатита нуждаются в интенсивной метаболической и алиментарной поддержке. Почти как у ожоговых пациентов, связанное с панкреатитом внутрибрюшное воспаление характеризуется повышенным метаболизмом и катаболизмом. Пациенты с могут иметь определенную степень недостатка питания в связи с истощением белков и мальабсорбцией липидов с дефицитом витаминов. Очевидно, что пациенты с панкреатитом весьма склонны к метаболическим и гипергликемическим осложнениям парентерального питания. Обычно такие пациенты нуждаются в раннем парентеральном питании, чтобы снизить степень недостатка питания, особенно дефицита белков. Важно с осторожностью назначать глюкозу, поскольку панкреатит характеризуется фоновой инсулинорезистентностью и сниженной продукцией инсулина. Таких пациентов можно кормить энтеральным путем, с хорошими результатами и переносимостью при введении смесей ниже связки Трейца. Получить доступ к этому отделу бывает достаточно сложно, поэтому при оперативном лечении пациентов с панкреатитом всегда следует рассматривать целесообразность еюностомы. Энтеральное питание должно быть продумано таким образом, чтобы ограничить введение липидов, которые могут приводить к панкреатической недостаточности. Если у пациентов имеет место выраженная стеаторея, то желательно назначить им триглицериды со средней длиной цепи. Для уменьшения экзокринной дисфункции эффективно заместительное использование ферментов.

Парентеральное питание при почечной недостаточности

Для пациентов с почечной недостаточностью обычно характерен умеренный гиперметаболизм и катаболизм. Катаболизм имеет более тяжелую степень, поскольку потеря белков происходит как при гемодиализе, так и при перитонеальном диализе. Если подобное состояние служит осложнением другого заболевания, то происходит утяжеление алиментарной недостаточности. Важно помнить, что на фоне катаболизма происходит утяжеление таких осложнений почечной недостаточности, как метаболический ацидоз, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины. Следовательно, важно вовремя диагностировать и начать лечение ожидаемых алиментарных проблем у пациентов с почечной недостаточностью. Парентеральные формы необходимо назначать с осторожностью, проводя его ежедневную коррекцию, чтобы избежать как стандартных осложнений, так и проблем связанных с избытком жидкости.

Сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью могут к моменту первичного осмотра находиться в состоянии сердечной кахексии. Пациентам с сердечной недостаточностью сложно проводить энтеральную поддержку, и потому начинают парентеральное питание. Вопрос об энтеральном питании следует рассмотреть в отношении нестабильных кардиологических пациентов или тех, которые нуждаются в больших дозах вазопрессорных препаратов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить синдрома восстановления питания, в особенности у пациентов с электролитными нарушениями и избытком жидкости. В состоянии недостаточности сердце нуждается в глюкозе и кальции, к тому же важно обеспечить алиментарную поддержку при общем малом количестве вводимой жидкости. Ряд наблюдений указывают, что назначение при инфаркте комбинации глюкозы, инсулина и калия приводит к улучшению состояния миокарда.

Парентеральное питание при сепсисе

Пациенты с сепсисом часто имеют полиорганную недостаточность, синдром системного воспалительного ответа. У таких пациентов важно не допустить развития истощения, особенно белкового, которое может осложнить течение заболевания. Септические пациенты с синдромом системной воспалительной реакции характеризуются повышенным метаболизмом, обычно в пределах 50% выше энергозатрат в покое. Для пациентов характерен катаболизм с потерями азота мочевины до 10 г/сут. Хотя оптимальным питанием для них считают энтеральное, при сопутствующей динамической непроходимости энтеральное питание не переносится. Если энтеральное введение не переносится или должно быть отложено, необходимо проводить интенсивную парентеральную поддержку. Интенсивное парентеральное питание позволяет справиться с метаболическими нарушениями, связанными с синдромом системного воспалительного ответа, а также помогает уменьшить недостаток питания, и, в особенности, дефицит белков. Вопрос об алиментарной поддержке таких пациентов, энтеральной или парентеральной, можно рассматривать лишь после того, как их общее состояние и гемодинамика будут стабилизированы. Отмечается улучшение при назначении таким пациентам триглицеридов со средней длиной цепи и w-3 жирных кислот для парентерального питания, которые разрешены к применению в Европе и Азии. Назначение w-3 жирных кислот снижает частоту инфекционных осложнений и общую продолжительность госпитализации, однако указывающие на это работы проведены в основном с использованием рецептур для энтерального введения. Важно не допустить у таких пациентов синдрома избыточного питания, который приводит к гипергликемии и холестазу.

Воспалительные заболевания кишки

У пациентов этой группы может наблюдаться целый спектр заболеваний с различной степенью нарушения питания. При самых тяжелых формах у пациентов развивается значительное истощение, большая потеря массы и жизнеугрожающие электролитные нарушения, связанные с диареей. Первоначально парентеральные лекарственные средства таким пациентам назначают для борьбы с дегидратацией и электролитными нарушениями, предупреждая тем самым синдром возобновления питания. Со временем эти пациенты могут переносить больший объем и, чтобы восстановить потери, продолжают оставаться на парентералке, пока не будет налажено адекватное энтеральное питание. Часто такие пациенты принимают стероидные препараты и имеют соответствующие осложнения, включая задержку жидкости, гипокалиемию, гипокальциемию и гипергликемию. Питание должно соответствовать этим потребностям. Еще одна проблема этих пациентов — дефицит цинка.

Токсикоз во время беременности

Это состояние может приводить к тяжелому истощению. У пациенток часто отмечают вторичные электролитные нарушения, вызванные рвотой, при этом алиментарная терапия направлена не только на поддержку беременной, но и плода. Пациентке необходимо назначить интенсивную медикаментозную терапию, направленную на устранение токсикоза, однако при алиментарном дефиците (потеря массы более 10%) начинают парентеральное питание. При отсутствии истощения разумно несколько дней провести лечение токсикоза при условии коррекции водно-электролитных нарушений. Следует рассмотреть вопрос о постановке центрального катетера. Необходимо гарантировать получение пациенткой адекватного количества витаминов и минералов. Важно, прежде чем отменять парентеральный путь питания, удостовериться что пациентка получает при обычном питании достаточно калорий.

Парентеральное питание онкологических пациентов

Часто эти пациенты бывают сильно истощены, независимо от того, проводится им оперативное лечение, химиотерапия или . Истощение пациентов делает лечение менее эффективным. Побочные эффекты лучевой и химиотерапии могут сделать пациента тяжелобольным на несколько недель. Сопутствующая нейтропения делает их более подверженными инфекциям, включая катетерный сепсис. У пациентов, перенесших пересадку костного мозга, добавление к парентеральному способу введения глутамина снижает частоту септических осложнений и повышает успешную переносимость процедуры, снижая общую длительность пребывания в стационаре. Специально подобранная диета и традиционная кухня полезны онкологическим пациентам. Не следует оспаривать тот факт, что питание поддерживает пациента, и опухоль не может служить поводом для того, чтобы избегать или уменьшать алиментарную поддержку. Неизбежной правдой оказывается то, что если морить голодом пациента, это мало поможет в устранении основной причины.

Кишечная дискинезия и синдром короткой кишки (дискинезия кишки)

Это состояние встречается все чаще и имеет множество этиологических факторов. Часто к этой группе относятся пациенты, получающие парентеральное питание на дому. У пациентов с укороченной кишкой перенесли различные варианты резекции, однако это не означает, что они обречены на постоянное парентеральное питание. У этих пациентов имеется клиническая картина динамической непроходимости с вовлечением тонкой и толстой кишки, сопровождающаяся болевым синдромом, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Указанные проблемы могут быть связаны с хроническим приемом слабительных средств и наркотической зависимостью, но могут иметь и идеопатический характер. При остром заболевании пациентам назначают парентеральный путь питания для устранения сопутствующих водно-электролитных нарушений, а также недостатка белков и калорий. Часто у пациентов развивается изолированное белковое истощение, определяемое по низкому уровню сывороточного альбумина. Таким пациентам очень сложно перейти на энтеральное питание, потому необходимо продолжать парентеральное питание для восполнения недостатка питания и предотвращения дальнейшего истощения как возможной причины дискинезии. Пациенты, которых не удается перевести на нормальный прием пищи, являются кандидатами для парентерального питания на дому.

Синдром короткой кишки развивается после резекции большого участка кишки вследствие некроза, на фоне недостаточного кровоснабжения при эмболии мезентериальной артерии, тромбозе мезентериальных вен, завороте кишок, болезни. Изначально состояние пациентов тяжелое, однако в дальнейшем может наступить быстрое улучшение с последующим развитием диареи. Пациенты нуждаются в восполнении дефицита жидкости и электролитов (Na, K, Cl, Ca и P), а также в алиментарной поддержке в связи с белковым и энергетическим истощением. По мере восстановления после острой фазы заболевания пациентов можно осторожно переводить на энтеральное питание, при продолжающемся парентеральном. Если это не удается, начинают программу кишечной реабилитации. При этой программе используют комбинацию глутамина, гормона роста и пищевых волокон, таких как пектин. Если все попытки оказываются безуспешными, пациент нуждается в пожизненном парентеральном питании. В подобной ситуации пациенты действительно получают полное парентеральное питание, хотя это и не означает, что они не могут принимать пищу через рот. Такие пациенты часто едят, хотя прием пищи вызывает у них тяжелую диарею, приводящую к тяжелым водно-электролитным нарушениям и фармакологическим проблемам.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение - пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания - глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью - 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент - жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе - около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2 г/кг х сут). Скорость введения - до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

• Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
• Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
• Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты - эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты - тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания - обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту - 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

• абсолютная прозрачность растворов;
• содержание всех 20 аминокислот;
• отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
• отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) - ближе к 3;
• отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел - важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) - нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин - важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

• улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
• поддержать внутриклеточный пул глутамина;
• корригировать катаболическую реакцию;
• улучшить иммунную функцию;
• защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
• восстановление функции кишки;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение летальности;
• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном - two in one» и «три в одном - three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего - за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот - гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты - «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот - «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза - растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени - более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 - (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес - 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л - количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности - на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах - на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста - из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста - 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п - возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста - 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже - фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы - параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику - круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) - 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 - при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора - 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал и 50% - 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

• МТ ребенка - 10 кг,
• объем энергии (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• объем воды (600 ккал х 1,5мл) - 90 0мл,
• объем белка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20 % липофундина.

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 - 450) - 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

• Объем пищи - 300 мл,
• оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) - 400 ккал,
• оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• объем белка (2/з от 300 мл) - 200 мл 7 % левамина,
• объем жира (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
• объем воды для разведения глюкозы (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) - 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

• Объем пищи - 300 мл, объем воды - 600 мл,
• объем белка (1/3 от 300 мл) - 200 мл раствора 7 % левамина,
• объем глюкозы: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, что соответствует 25 % раствору глюкозы, который и нужно применить в количестве 400 мл.

Вместе с тем нельзя допустить развития у ребенка синдрома дефицита незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), их необходимое количество при таком варианте парентерального питания можно обеспечивать переливанием плазмы в дозе 5-10 мл/кг (1 раз в 7-10 дней). Однако следует помнить, что введение плазмы больным не используется с целью восполнения энергии и белка.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (греч, para около, мимо + enteron кишка) - особый вид заместительной терапии, при к-рой питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм парентерально, т. е. минуя желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто препараты вводят внутривенно, реже подкожно, внутримышечно, внутрикостно, внутриартериально.

П. п.- эффективный метод коррекции различных нарушений обмена веществ, применяемый обычно при органической или функц, несостоя-тельности жел.-киш. тракта.

Теоретическое обоснование и решение многих практических вопросов П. п. тесно связано с развитием теории и практики переливания крови. Начиная с середины 20 в., благодаря достижениям в области биологии, химии, биохимии, физики, научно-техническому прогрессу, проведены углубленные исследования обменных процессов при различных патол, состояниях, синтезированы препараты для П. п., разработана техника их применения и методы оценки клин, эффекта.

Сущность П. п. состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Эффект П. п. зависит от адекватного по количеству и качеству введения питательных веществ и степени их усвоения. В количественном отношении вводимые субстраты должны соответствовать основным потребностям организма, компенсировать потери и предупреждать дефицит жидкости и питательных веществ. В качественном отношении они должны быть источниками азота, энергии, воды, минеральных веществ, витаминов. Степень усвоения веществ зависит от правильного выбора препаратов с учетом патофизиол, изменений в организме, обусловленных заболеванием, нарушением нейрогуморальной регуляции обменных процессов, изменением активности ферментативных систем. Многочисленные исследования механизма действия препа-# ратов для П. п. показали, что при правильном применении они способствуют уменьшению катаболизма и создают анаболическую направленность метаболических процессов на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

П. п. может быть полным, т. е. включать все необходимые компоненты для восполнения пластических и энергетических затрат и поддержания необходимого уровня обменных процессов, и неполным, при к-ром одни ингредиенты, напр, азотсодержащие вещества, вводят внутривенно, а другие (углеводы, жиры, электролиты и др.) - энтеральным путем.

Показания

Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.

Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.); 2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; 3) осложнения послеоперационного периода - несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; 4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с., столбняк, отравления, асфиксия новорожденных и др.); 7) неврологические и психические заболевания при анорексии, рвоте, отказе от приема пищи. При абсолютных показаниях необходимо применение полного П. п.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.; 2) усиленный распад белка при хрон, заболеваниях - гнойных процессах, гипертермии, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и др.; 3) нарушения синтеза белка при органических и функц, поражениях печени. При относительных показаниях П. п. является неполным, дополнительным.

Противопоказания

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии; при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови - жировые эмульсии. Большую опасность представляет применение П. п. у больных с аллергическими заболеваниями. Необходим индивидуальный подход в выборе количественного и качественного состава питательных сред.

Препараты

Основными компонентами П. п. являются источники азота и энергии, препараты для нормализации гидроионного равновесия, кислотно-щелочного равновесия, витамины, анаболические гормоны.

Источники азота - гидролизаты белка (см. Гидролизаты) и сбалансированные синтетические аминокислотные смеси (см. Кровезамещающие жидкости, кровезаменители для парентерального питания). Гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, гидролизин-2, аминопептид, аминокровин, амиген, аминозол и др.) содержат общий азот в пределах 0,7-0,9%. Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и лишены пептидов. Их применение является перспективным, т. к. позволяет создавать целесообразную комбинацию количественного и качественного состава смеси в зависимости от потребностей организма. Они дают более выраженный анаболический эффект. Отечественный препарат амикин содержит 6,5-7,5 г/л общего азота, все незаменимые аминокислоты и полузаменимые - аргинин, гистидин, а также все заменимые, кроме цистина и тирозина; препарат полиамин (ЦОЛИПК) содержит, кроме смеси аминокислот, сорбит как энергетическое средство. Применяют также зарубежные аминокислотные смеси - аминоинфузин, альвезин, мориамин S-2 и др.

В качестве источников энергии широко применяют углеводы (моносахариды), различные спирты и жировые эмульсии. Они удовлетворяют энергетические потребности и оказывают азотсберегающий эффект. Из углеводов наряду с глюкозой (см. Глюкоза как препарат) используют фруктозу и р-р инвертного сахара - смесь равного количества глюкозы и фруктозы. При одинаковой калорийности с глюкозой фруктоза может усваиваться в отсутствие инсулина, в 10 раз быстрее фосфо-рилируется с образованием АТФ и гликогена. Применяют 10% р-ры, оказывающие минимальное раздражающее действие на сосудистую стенку. Инвертный сахар (10% р-р) обладает большим азотсберегающим эффектом, чем глюкоза.

Спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит) по калорийности превосходят углеводы. Этиловый спирт (см.) вводят из расчета 1 г на 1 кг веса тела; противопоказан он при заболеваниях печени. Сорбит и ксилит используют как дополнительные источники энергии в сочетании с углеводами и жировыми эмульсиями. Они обладают витаминсберегающим действием (особенно группы В). Сорбит (20% р-р) оказывает осмодиуретический эффект, улучшает микроциркуляцию. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах.

Жировые эмульсии являются высококалорийными препаратами. Они состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгаторов. Применение жировых эмульсий позволяет вводить в небольшом объеме значительное количество энергетических субстратов. Оптимальная доза жиров в клин, условиях - 1-2 г на 1 кг веса тела в сутки. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. В нашей стране получили распространение 10 и 20% р-ры интралипида (Швеция), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л. Для предупреждения побочных реакций рекомендуется медленное внутривенное введение эмульсий, начиная с 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением темпа до 60-70 капель в 1 мин. Возможные побочные реакции - озноб, повышение температуры, рвота, головная боль. Для предупреждения гиперкоагуляции на каждый 1 мл жировой эмульсии вводят 5 ЕД гепарина.

Препараты для нормализации гидроионного и кислотно-щелочного равновесия вводят из расчета общих суточных потерь соответственно специфике патол, процесса. Средние суточные потребности в воде - 2200-2600 мл; в электролитах: натрий - 3 ммоль, хлор - 2-3 ммоль, калий - 1 - 3 ммоль на 1 ккал. Предложено большое количество простых и сложных солевых р-ров, введение к-рых контролируется по показателям ионограммы и кислотнощелочного равновесия.

В комплекс П. п. включают также витамины (см.), минеральные вещества (см.) и анаболические гормоны (см. Анаболические стероиды). При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов представлены в таблице 1.

Методика и техника

Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально. Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки. Контроль адекватности П. п. осуществляют: по изменению веса тела, нормализации показателей азотистого баланса, по стабилизации или повышению общего количества циркулирующего в плазме альбумина, уменьшению анемии, улучшению лейкоцитарной формулы.

Осложнения

Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный - уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.

Для предупреждения этих осложнений важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, исключение возможности бактериального загрязнения растворов. Осложнения, обусловленные реакцией организма на компоненты П.п.: гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии; пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем; жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий; гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени; развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).

Парентеральное питание у детей

Показания : тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2-5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).

П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов. Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней. Желателен рентгенол. контроль его положения. Необходима надежная наружная фиксация и предотвращение возможности удаления катетера ребенком. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.

В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов. По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, среди углеводов глюкоза является наиболее физиологичным источником энергии.

П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае - глюкозы и жира, а во втором - только глюкозы.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 - 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера. При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики. Хранение приготовленных смесей для парентерального питания не допускается. Препараты хранятся только в фабричной упаковке с соблюдением условий, указанных предприятием-изготовителем.

П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10 -15% р-ров глюкозы.

При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2-3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз. Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допускается глюкозурия величиной 1-2% от введенного количества глюкозы.

Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п. детей предъявляются особо жесткие требования относительно очистки, апирогенности, антигенных свойств.

Таблицы

Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Компонент	Потребность на 1 кг веса тела в сутки	На человека весом 70 кг
Энергетические ресурсы (ккал):
углеводы (г)
Калий (ммоль)
Натрий (ммоль)
Кальций (ммоль)
Магний (ммоль)
Фосфор (ммоль)
Хлор (ммоль)
Марганец (мкмоль)
Цинк (мкмоль)
Медь (мкмоль)
Йод (мкмоль)
Фтор (мкмоль)
Врггамины:
ретинол (ME)
кальциферолы (ME)
токоферолы (ME)
аскорбиновая кислота (мг)
тиамин-гидрохлорид (мг)
рибофлавин (мг)
пиридоксин-гидрохлорид (мг)
никотиновая кислота (мг)
пантотеновая кислота (мг)
цианокобаламин (мг)
фолиевая кислота (мг)

Таблица 2 КАЛОРИЙНОСТЬ СМЕСЕЙ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Таблица 3. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 5. СОСТАВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ (величины рассчитаны на 1 кг веса тела в сутки)

Вещества	Количество вводимого вещества
	при питании по системе сбалансированного питания	при питании по системе гипералиментации
	12 0 -1 5 0 мл
	0,3 3 - 0,4 6 г
	1-2,5 ммоль
	2-3,3 ммоль	2 - 5,25 ммоль
	0,5- 1 , 0 ммоль	0,25 - 1 ,5 ммоль
	0 ,15-0,38 ммоль	0 , 1 2 5 - 0,75 ммоль
	1 , 3-3,0 ммоль	1 , 46-4 , 0 ммоль
	0,4 - 1 ,5 ммоль	1 , 5- .">, 0 ммоль
Рибофлавин
Пиридоксин
Цианокобаламин
Никотиновая кислота
Аскорбиновая кислота
Пантотеновая кислота
Фолиевая кислота
Филлохинон
Кальциферолы
Токоферолы
Калорийность	9 0-120 ккал	10 0 - 12 5 ккал
Примечания: потребность в витаминах дана по Вретлинду (A.Wretlind, 1971)- скандинавская система и по Уилмору и Дадрику (D. W. Wiimore, S. J. Dudrick, 1968)- «гипералиментация»; указанная доза жира назначается детям до 1 года, старше 1 года и до 10 -12 лет-2 г/кг в сутки; количество воды, белка и глюкозы уменьшается с возрастом в соответствии с потребностями организма.

Библиография: Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Г л а н ц Р. М. и У с и- к о в Ф. Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Кошелев Н. Ф. Проблемы парентерального питания, JI., 1975; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, с. 90, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, с. 202, М., 1979; P я б о в Г. А. Критические состояния в хирургии, с. 122, М., 1979; С у д ж я н А. В. Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973; Ф и л а т о в А. Н., Чаплыгина 3. А. и Депп М. Е. Белковые гидролизаты, с. 12, Л., 1968; Advances in parenteral nutrition, ed. by I. D. A. Johnston, Lancaster, 1978: Current concepts in parenteral nutrition, ed. by J. M. Greep a. o., Hague, 1977; D u d r i c k S. J. a. R h o a d s J. E. New horizons for intravenous feeding, J. Amer. med. Ass., v. 215, p. 939, 1971; H e i r d W. C. a. W i n t e r s R. W. Total parenteral nutrition, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; Parenteral nutrition, ed. by F. W. Ahnefeid a. o., B. - N. Y., 1976; Parenteral nutrition in infancy and childhood, ed. by H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974; Parenteral nutrition in acute metabolic illness, ed. by H. A. Lee, L. -N. Y., 1974; Wilm o re D. W. a. D u d r i c k S. J. Growth and development of infant receiving all nutritients exclusively by vein, J.Amer. med. Ass. ,v. 203, p. 860, 1968.

О. А. Долина; М. К. Штатнов (дет. хир.).

В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.

Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.

Кому нужна нутриционная поддержка

Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.

При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.

Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.

Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.

Основные принципы нутриционной поддержки

Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:

• Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
• Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
• Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
• Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.

В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).

Энтеральное

Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.

По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:

• применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
• зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
• через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).

Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.

Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.

При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.

Такие смеси подразделяют на следующие категории:

• Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
• Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.

Парентеральное

Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.

Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.

Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.

В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:

• для ПП;
• жировые эмульсии;
• поливитаминные комплексы;
• комбинированные средства.

Также принято делить средства ПП на две группы:

• белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
• средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).

Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.

Применение энтерального питания

Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.

Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.

Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:

• так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
• отмечается меньше осложнений;
• цена смесей для ЭП ниже;
• при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
• оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.

В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:

• продолжительная анорексия ;
• , нарушения сознания;
• печеночная недостаточность;
• белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
• неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
• метаболический стресс вследствие критических состояний.

Показания к его применению определяют и следующим образом:

• Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
• Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
• Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
• Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).

Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .

Противопоказания к ЭП

Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:

• Выраженный клинически шок .
• Полная непроходимость кишечника.
• Ишемия кишечника .
• Кровотечение ЖКТ.
• Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:

• Тяжелая .
• Частичная обструкция кишечника.
• Наружные тонкокишечные свищи.
• Киста поджелудочной железы , острый .

Режимы энтерального питания

Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:

• с постоянной скоростью;
• цикличное;
• периодическое (сеансовое);
• болюсное.

Выбор смеси

Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.

Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.

Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.

Какие осложнения возможны

Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.

Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:

• инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
• гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
• метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).

В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.

Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.

Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.

Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:

• Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
• Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
• Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.

Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:

• В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
• В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
• При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
• Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
• В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
• При тяжелых инфекционных заболеваниях.

Классификация ПП

В медицине определяются следующие типы ПП:

• Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
• Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
• Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.

Как проводят ПП

Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.

Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.

Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.

Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.

Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.

Существует несколько режимов введения ПП:

• круглосуточный;
• продленная инфузия (до 20 часов);
• циклический (на протяжении 8-12 часов).

Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:

• Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
• Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
• Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
• Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.

Противопоказания

Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:

• электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
• возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
• отказ больного или его опекуна;
• аллергические проявления на компоненты ПП;
• если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.

Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.

Какие осложнения возможны

Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:

• технические;
• метаболические;
• органопатологические;
• септические.

Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.

Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.

Проблема безопасности пациента в критическом состоянии на сегодняшний день занимает ведущее место во всех сферах интенсивной терапии и анестезиологии, поскольку зачастую не недостаточно эффективное, а именно недостаточно безопасное применение методов интенсивной терапии сводит к нулю все усилия медицинского персонала по достижению результата.

Безусловно, питание как неотъемлемый компонент интенсивной терапии также может причинять вред за счет различных факторов. Особенно это относится к парентеральному пути введения питательных веществ.

Без сомнения, с точки зрения безопасности пить и есть необходимо через рот, так как это заложено в физиологии человека, соответственно если имеется такая возможность, введение жидкости, электролитов, макро- и микронутриентов должно осуществляться естественным путем.

• оно поддерживает структуру ворсин кишки;
• стимулирует секрецию ферментов щеточной каемки, эндопептидов, иммуноглобулина А, желчных кислот;
• сохраняет целостность соединений эпителия кишки;
• снижает проницаемость эпителия кишки;
• предотвращает транслокацию бактерий.

• голодание кишки;
• повышенная частота инфекционных осложнений;
• метаболические осложнения;
• иммунологические осложнения;
• органная дисфункция.

К очевидным проблемам, возникающим при проведении тотального парентерального питания (ТПП), относятся гипергликемия (до 50% случаев), гипертриглицеридемия (25-50% случаев) и септицемия, которая встречается в 2,8 раза чаще при проведении ТПП.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), в состав которого входит и Россия, «голодание или недостаточное питание пациентов в клинике интенсивной терапии повышает уровень летальности (категория С), соответственно парентеральное питание может быть начато у пациентов, которым в ближайшие 24 ч не может быть начато энтеральное питание (категория В), а также у пациентов с нутритивной недостаточностью, которые не могут получать адекватное питание орально или энтерально (категория С)».

В начале XXI в. в течение нескольких лет в литературе обсуждалась тема смерти от парентерального питания. Авторы приписывали парентеральному питанию такие проблемы, как атрофия слизистой ЖКТ, избыточный рост бактерий, транслокация бактерий, атрофия лимфоидной ткани кишки, снижение уровня иммуноглобулина А в секрете дыхательных путей, снижение иммунитета, а также стеатоз печени и печеночная недостаточность.

Однако опасность парентерального питания в целом сильно преувеличена, и вот почему. В отличие от экспериментальных данных, полученных на животных, нет убедительных доказательств того, что парентеральное питание у людей приводит к атрофии слизистой ЖКТ, лимфоидной ткани кишки, избыточному росту бактерий и их транслокации даже при критических состояниях. Кроме того, наблюдаемые ранее отрицательные эффекты тотального парентерального питания могли быть следствием гиперкалорийности и избытка глюкозы, а также несовершенства технологии парентерального питания.

Следует отметить, что сравнение и тем более противопоставление парентерального и энтерального пути введения некорректно, что блестяще продемонстрировано в крупнейшем европейском эпидемиологическом исследовании, в которое было включено более 100 тыс. пациентов на парентеральном питании (в том числе детей и новорожденных) из выборки более 11 млн историй болезни за период 2005-2007 гг. Оказалось, что больные, получающие парентеральное питание, по всем параметрам имеют больше шансов умереть, чем пациенты на энтеральном питании. Следует обратить внимание и на нозологическую характеристику больных на парентеральном питании.

Вывод 1. Нельзя сравнивать парентеральное и энтеральное питание.

Представляется некорректным также при разговоре об опасности парентерального питания обращение к исследованиям, в которых использовали стратегию гипералиментации, обеспечение калоража в основном за счет глюкозы, препараты парентерального питания более «старых» поколений.

Так, в 2006 г. было проведено рандомизированное контролируемое исследование (n=326), в котором сравнивали влияние современного «иммунного» энтерального питания с современным парентеральным питанием. Согласно полученным результатам, летальность не различалась между группами, длительность лечения в ОРИТ и частота развития инфекций были меньше в группе больных с «иммунным» энтеральным питанием (17,6 vs 21,6 дня и 5 vs 13% соответственно).

Вывод 2. Говоря о вреде парентерального питания, необходимо помнить о том, что нутриенты и технологии парентерального питания совершенствуются.

Среди причин уменьшения числа осложнений парентерального питания следует выделить следующие:

• улучшенные формулы растворов;
• применение систем «все в одном»;
• применение стратегии контроля гликемии и ограничение использования глюкозы;
• улучшенный уход за сосудистым доступом.

При обсуждении проблем безопасности парентерального питания следует выделить следующие вопросы:

1. Безопасность калоража: сколько калорий безопасно?
2. Безопасность состава: чем кормить безопасно?
3. Безопасность объема: какой объем смеси соответствует калоражу и составу?
4. Осмотическая и метаболическая безопасность: каков безопасный темп введения?
5. Что безопаснее: флаконы или системы «все в одном»?
6. Проблемы совместимости и стабильности растворов для парентерального питания: как безопасно смешивать нутриенты?
7. Каков оптимальный уровень гликемии и надо ли вводить инсулин при применении растворов для парентерального питания?
8. Инфекционная безопасность: как уменьшить число инфекционных осложнений при применении растворов для парентерального питания?

Прежде чем рассмотреть по пунктам все поставленные вопросы, хочется обратиться к одному из примеров осложнений парентерального питания - дистрофии печени (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Среди ее причин выделяют:

• гиперкалорическое питание (безопасность калоража);
• избыток углеводов (безопасность состава);
• недостаток жиров (безопасность состава);
• дисбаланс аминокислот (избыток метионина) (безопасность состава);
• избыток фитостеролов (безопасность состава);
• нарушение циркуляции желчных кислот при проведении парентерального питания.

Безопасность калоража: изокалорическое или гипокалорическое питание?

Одним из ярких примеров опасного применения гиперкалорического питания является так называемый синдром возобновления питания («рефидинг-синдром»), который был описан еще у освобожденных узников концлагерей при активном начале и избытке энтерального питания. Этот синдром характеризуется развитием тяжелой полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой недостаточности с развитием шока, острой дыхательной недостаточности, ацидозом, рабдомиолизом, отеком головного мозга, неврологическими нарушениями, мышечной дистрофией, тромбоцитопенией и т. д.

Поэтому основной принцип безопасности калоража звучит так: start low go slow, то есть начинать следует с неполного рассчитанного калоража и наращивать его постепенно до расчетного в течение 2-3 сут.

На сегодняшний день достоверно установлен вред от гиперкалорического питания. Например, J. P. Barret и соавт., изучая данные аутопсии 37 детей, умерших в результате ожоговой болезни, у которых применяли гиперкалорическое питание, в 80% случаев обнаружили жировую инфильтрацию печени и увеличение ее массы в 2 раза выше нормы, а также увеличение частоты развития сепсиса (р<0,001).

В исследовании S. Dissanaike и соавт. установлено, что гиперкалорическое парентеральное питание приводит к значительному росту частоты инфекций кровотока, причем чем больше калораж, тем выше процент осложнений. При этом при обеспечении нормокалорийности (менее 25 ккал/кг) частота инфекций кровотока невелика (менее 10%).

До сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам безопасности калоража: надо ли ежедневно мониторировать метаболические потребности и обеспечивать калораж в соответствии с ними или достаточно расчетных уравнений? Надо ли обеспечивать 100% потребности (расчетной или измеренной?) или достаточно дать некоторый меньший объем питания, и если меньше, то сколько (50, 60, 80%?).

Как это ни парадоксально, наиболее приемлемым с точки зрения безопасности калоража выглядит тотальное парентеральное питание: по сравнению с естественным способом питания, энтеральным питанием и различными комбинациями (включая комбинации с парентеральным питанием) при его использовании частота «недокорма» и «перекорма» минимальная.

Наибольший «недокорм» наблюдался при питании пациентов через рот (до 80% пациентов получают менее 80% основного обмена), а наибольший «перекорм» - при комбинации питания через рот и энтерального питания (до 70% пациентов получили более 110% основного обмена).

Не только «недокорм», но и «перекорм» представляет опасность для пациента, поэтому желательно использовать жесткий контроль калоража, в отсутствии контроля калоража - 20-30 ккал/кг/сут (при ожирении - расчет на идеальную массу тела), для обеспечения изокалорийного режима часто необходимо применение парентерального питания или комбинации парентерального и энтерального питания.

Безопасность объема

В нескольких хорошо спланированных исследованиях продемонстрировано, что выбор объема инфузионной терапии при лечении шока и в последующие дни лечения значимо влияет на прогноз. Недостаточная инфузия при лечении шока и избыток жидкости в последующие дни приводят к наихудшему исходу.

С точки зрения безопасности объема парентерального питания есть некоторые моменты, которые следует помнить:

• Ограничительная стратегия инфузионной терапии диктует необходимость снижения объема парентерального питания.
• Системы «все в одном» предпочтительнее при ограничении объема инфузии.
• Коммерческие системы «все в одном» имеют разный объем и разное соотношение калорий и нутриентов в одном объеме!

Осмотическая безопасность

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. для введения высокоосмолярных растворов парентерального питания, предназначенных для полного обеспечения организма нутриентами, требуется установка центрального венозного доступа (категория С); установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Смеси растворов с конечной осмолярностью более 850 мосмоль/л должны вводиться в центральные вены в течение 12-24 ч!

Безопасность состава: глюкоза и контроль гликемии

Глюкоза является незаменимым макронутриентом, и без нее адекватное питание невозможно. Тем не менее гипергликемия, которая часто возникает у больных в критических состояниях и, естественно, часто наблюдается при парентеральном введении, характеризуется целым рядом негативных воздействий, большинство из которых изучено у больных сахарным диабетом: нарушение заживления ран, анастомозов, ингибирование агрегации тромбоцитов, тромбоцитопения, гликирование иммуноглобулинов, снижение фагоцитоза, катаболизм белка и глюконеогенез, имеющие ключевое значение в нарушении метаболизма при гипергликемии.

Следует помнить об основных метаболических последствиях гипергликемии, которые в итоге приводят к осложнениям и неблагоприятному исходу. К этим последствиям относят катаболизм белка, увеличение печеночного глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц, резистентность к инсулину, снижение эффекта инсулина как мышечного анаболика.

В связи с отрицательными эффектами гипергликемии на организм в целом и, в первую очередь, на синтез белка для обеспечения безопасного применения растворов парентерального питания необходимо помнить следующее:

• при проведении парентерального питания следует мониторировать концентрацию глюкозы крови;
• для поддержания нормогликемии необходимо использовать инфузию инсулина;
• количество глюкозы не должно превышать 4-5 г/кг/сут, а темп введения - 0,5 г/кг/ч;
• коммерческие системы «все в одном» имеют разное количество глюкозы (различная скорость утилизации, различный риск гипергликемии, липонеогенеза и катаболизма белка).

Безопасность состава: аминокислоты и белок

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г., «если пациенту показано проведение парентерального питания, сбалансированный раствор аминокислот должен вводиться ему со скоростью, обеспечивающей поступление аминокислот в количестве 1,3-1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки, в сочетании с введением адекватного количества энергетических субстратов (класс В)».

Сбалансированность раствора аминокислот предполагает наличие 19 аминокислот, в том числе всех незаменимых аминокислот, при этом коэффициент незаменимые/заменимые - около 1, коэффициент незаменимые/общий азот - около 3, коэффициент лейцин/изолейцин - больше 1,6; также важно наличие глутаминовой кислоты.

Применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту (глутамат), позволяет увеличить плазменную концентрацию условно-незаменимой аминокислоты глутамина и уменьшить катаболизм белка.

Согласно рекомендациям ESPEN 2009 г., «если пациенту ОРИТ показано проведение парентерального питания, раствор аминокислот должен содержать L-глутамин в таком количестве, чтобы пациент получал 0,2-0,4 г/кг глутамина в сутки». Поскольку L-глутамин является плохорастворимой аминокислотой и в растворе аминокислот выпадает в осадок, возможно либо применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту, либо добавление к раствору аминокислот дипептидов глутамина.

Кроме того, как было отмечено выше, обеспечение нормогликемии, положительного азотистого баланса и достаточного количества основных нутриентов также может избавить от необходимости введения экзогенного глутамина.

Безопасность состава: жировые эмульсии

Парентеральное питание больных в критических состояниях невозможно без применения жировых эмульсий. Этому есть несколько причин.

• Во-первых, жировые эмульсии являются единственным источником незаменимых жирных кислот и фосфолипидов, которые служат строительным материалом для клеточных мембран, предшественниками медиаторов и гормонов.

• Во-вторых, будучи высокоэнергетическим субстратом, позволяют избежать избытка глюкозы, таким образом препятствуя росту гликемии и снижая дыхательный коэффициент (RQ).

• В-третьих, некоторым классам жирных кислот (омега-3) приписывают ряд «целебных» свойств.

Однако у больных в критических состояниях (особенно при сепсисе) следует обратить внимание на следующие особенности метаболизма: увеличение окисления липидов по сравнению с больными после плановых операций, у которых преобладает окисление глюкозы.

Все это нашло отражение в рекомендациях ESPEN 2009 г.: «Липиды должны быть неотъемлемой составляющей парентерального питания в качестве источника энергии и гарантированного обеспечения незаменимыми жирными кислотами у пациентов в критических состояниях (категория В)».

Врачи со стажем работы более 30 лет помнят, какие побочные эффекты сопровождали парентеральное применение жировых эмульсий: пирогенные реакции, жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром, поэтому часто отказываются от назначения препаратов данного класса.

В связи с этим во врачебной среде бытует целый ряд мифов о вреде жировых эмульсий - мифы о жировой перегрузке, термогенезе, кетоацидозе. Жировая перегрузка, которая может возникнуть при избытке линолевой кислоты, наблюдалась при использовании первых жировых эмульсий на основе хлопкового масла, при использовании же жировых эмульсий 2-го (MCT/LCT) и 3-го (LCT/MCT/омега-3) поколений этих проблем не возникает.

Пирогенная реакция может возникать при введении эмульсий всех поколений в случае нарушения скорости введения или нарушения метаболизма жирных кислот (дефицит углеводов, гипоксия, шок), когда темпы введения превышают темпы утилизации в организме. Следует отметить, что при соблюдении всех правил безопасного введения жировых эмульсий этих и многих других проблем не возникает.

Некоторые врачи считают, что кетоацидоз возникает при применении среднецепочечных триглицеридов (МСТ), однако исследования кислотно-основного состояния при применении МСТ-эмульсий во всех возрастных группах, включая недоношенных детей, не обнаружили изменения кислотно-основного состояния. Увеличение в крови кетоновых тел при применении жировых эмульсий - естественная фаза их метаболизма.

Для безопасного введения жировых эмульсий необходимо помнить о максимальной дозе и максимальном темпе их введения, который не должен превышать скорость утилизации из сосудистого русла.

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. «внутривенные жировые эмульсии (MCT, LCT или смеси эмульсий) могут быть назначены в дозе 0,7-1,5 г/кг в течение 12-24 ч», то есть темп введения эмульсии не должен превышать 100 мл/ч! Вторым ключевым аспектом безопасного применения жировых эмульсий является стабильность раствора при смешивании с другими компонентами парентерального питания.

Следует также помнить о некоторых недостатках первого поколения жировых эмульсий, содержащих только длинноцепочечные триглицериды (LCT) (на основе соевого масла), - это медленная утилизация из кровеносного русла, избыточная нагрузка на мононуклеарные фагоциты, перегрузка ретикулоэндотелиальной системы, перегрузка малого круга кровообращения у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, приводящая к увеличению давления в малом круге кровообращения и снижению индекса оксигенации, поражение печени, приводящее к увеличению трансаминаз, билирубина, а также провоспалительное действие и нарушение функций мембран клеток за счет доминирования омега-6 жирных кислот. Несмотря на эти недостатки, основная роль LCT - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами.

По сравнению с LCT у среднецепочечных триглицеридов (MCT) (источник, например, кокосовое масло) растворимость в воде в 100 раз выше, они более резистентны к процессам перекисного окисления липидов, не требуют карнитина и транспортных белков для попадания в клетку, поэтому они в 2 раза быстрее потребляются из кровеносного русла, не вызывают липидную перегрузку, не нарушают функций ретикуло-эндотелиальной системы и не создают дополнительную нагрузку на систему мононуклеаров, не вызывают повреждение эндотелия легких и обладают протеинсберегающим эффектом.

Основная роль МСТ - энергетический субстрат. Изолированное введение MCT-эмульсий невозможно, так как, несмотря на все их преимущества, LCT-эмульсии являются источником незаменимых жирных кислот.

Рекомендации ESPEN 2009 г. гласят: «Жировые эмульсии MCT/LCT рекомендованы для пациентов в критических состояниях наряду с LCT, препаратами, содержащими оливковое масло и рыбий жир (категория В); имеются данные о лучшей клинической переносимости MCT/LCT-жировых эмульсий по сравнению с чистыми LCT-эмульсиями (категория С)».

В рекомендациях Германского общества нутритивной медицины (DGEM) большее предпочтение отдается эмульсиям 2-го (MCT/LCT) и 3-го (MCT/LCT/рыбий жир + оливковое масло) поколений: «У больных в критических состояниях рекомендовано введение MCT/LCT; у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком 30-50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов, для этого следует использовать жировые эмульсии, представляющие собой смесь LCT и MCT, LCT и оливкового масла, MCT + оливковое масло и рыбий жир».

Несмотря на то что омега-3 жирные кислоты обладают целым рядом положительных эффектов, необходимо отметить, что изолированное введение омега-3 (без LCT, LCT/MCT или LCT/оливкового масла) небезопасно, поскольку они плохо гидролизуются липопротеин-липазой и, соответственно, могут накапливаться в системе кровообращения.

Более того, сочетание омега-3 и LCT-эмульсий также небезопасно ввиду ингибирования высвобождения эмульсии жирных кислот из соевого масла омега-3 кислотами, что может приводить к накоплению эмульсии в сосудистом русле. Сочетание омега-3 жирных кислот и MCT обусловливает нормализацию гидролиза липопротеинов, повышает скорость утилизации жирных кислот и предотвращает развитие жировой перегрузки.

Именно поэтому 3-е поколение жирных кислот обязательно включает три компонента: LCT как источник незаменимых жирных кислот, MCT как быстро метаболизирующийся энергетический субстрат, улучшающий гидролиз липопротеинов при сочетании с LCT, и омега-3 жирные кислоты, обладающие иммуномодулирующим эффектом.

Безопасность жировых эмульсий при смешивании: проблема стабильности

Одним из основополагающих моментов с точки зрения безопасности применения жировых эмульсий и применения их комбинации с другими компонентами парентерального питания является стабильность жировой эмульсии.

Согласно одной из самых строгих фармакопей мира - американской (USP), средний размер глобулы жира в растворе для парентерального введения не должен превышать 0,5 мкм (1/10 диаметра легочного капилляра), а доля крупных глобул - более 5 мкм (PFAT 5) (что сопоставимо с диаметром эритроцита и диаметром легочного капилляра!) - не более 0,05%.

Известно, что применение «нестабильных» липидов, то есть липидов с нарушением структуры эмульсии и агрегацией глобул жира, приводит к закупорке легочных капилляров, повреждению эндотелия легких, выраженной лейкоцитарной инфильтрации легочной ткани с развитием острого повреждения легких.

Есть несколько факторов, влияющих на дестабилизацию жировой эмульсии. Во-первых, дестабилизация эмульсии начинается при нарушении целостности заводской упаковки во время установки инфузионной системы (капельницы) и с течением времени прогрессирует.

При этом время развития нестабильной жировой эмульсии зависит от качественного состава эмульсии. Так, эмульсии на основе соевого масла (первое поколение - LCT-эмульсии) или сочетания соевого и сафлорового масел становятся нестабильными через 12 ч и через сутки доля крупных глобул достигает 1%, что в 20 раз превышает допустимые значения. А эмульсии на основе сочетания МСТ и соевого масла или оливкового и соевого масел остаются стабильными и через 30 ч после начала инфузии!

Во-вторых, стабильность жировых эмульсий в стеклянных флаконах и пластиковых пакетах «все в одном» может быть принципиально различной. Так, в исследовании D. F. Driscoll и соавт. все заявленные эмульсии в стеклянных флаконах (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) были стабильны (PFAT 5 менее 0,05%), однако стабильность жировых эмульсий в пластиковом пакете или при смешивании эмульсий в системах «все в одном» превышала допустимые значения, если в их основе было соевое масло, но оставалась нормальной, если они содержали сочетание MCT/LCT (кокосовое и соевое масла).

В-третьих, стабильность жировой эмульсии во флаконе не означает ее стабильности при смешивании с другими компонентами парентерального питания. Это касается как смешивания в системах «все в одном», так и смешивания во время инфузии при применении флаконной методики парентерального питания.

Основными факторами, влияющими на стабильность готовой смеси парентерального питания, являются:

• двухвалентные катионы (кальций, магний);
• растворенный кислород;
• дневной свет;
• микроэлементы.

Для безопасного использования парентерального питания необходимо соблюдать следующий порядок смешивания в системах «все в одном»:

1. сначала добавлять электролиты (при необходимости водорастворимые витамины и микроэлементы) в раствор аминокислот;
2. затем добавить глюкозу;
3. потом добавить жировую эмульсию (при необходимости с добавленными в нее жирорастворимыми витаминами, которые безопаснее вводить отдельно).

Применение систем «все в одном» является более безопасным при использовании жировых эмульсий 2-го и 3-го поколений и соблюдении правил смешивания растворов, чем «флаконная методика».

К серьезным осложнениям парентерального питания относятся инфекции кровотока. Системы «все в одном» позволяют снизить риск развития инфекций кровотока. Так, P. Wischmeyer и соавт. в своем исследовании сравнили применение систем «все в одном» с «флаконной методикой» парентерального питания у 31 129 больных в 182 госпиталях: частота инфекций кровотока при использовании «флаконной методики» была на 8,1% выше, чем при использовании систем «все в одном» (35,1 vs 43,2%, p<0,001).

По данным рандомизированных контролируемых исследований, до 80% пациентов, получающих парентеральное питание, может быть осуществлено стандартное парентеральное питание с использованием систем «все в одном», и только 20% пациентов нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной модульной схеме.

Заключение

Проблема безопасности парентерального питания должна рассматриваться несколько шире, нежели применение тех или иных растворов для парентерального питания, а также использование специальных фармаконутриентов.

Эта проблема должна затрагивать калораж, качественный и количественный состав парентерального питания, влияние на метаболизм, правила хранения, смешивания и инфекционную безопасность.

Использование современных систем «все в одном» при условии соблюдения правил хранения, смешивания и введения препаратов для парентерального питания и инфекционного контроля безопасно для пациента.

Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, О. А. Мамонтова, О. В. Игнатенко, И. Ю. Лапшина, Т. Ф. Гриненко