Проблемы трансплантологии в современной медицине. Этические проблемы трансплантологии

Актуальные проблемы развития трансплантологии в регионе. Медицинские и юридические аспекты. Биоэтика и медицина.

Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.

Наиболее востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.

Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.

Сама операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем.

К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем.

В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период.

Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую область, в которой они были бы столь драматичными и сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге.

Впрочем, против пересадки органов как таковой никто не возражает. Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение вопроса установления самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе.

Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным является законодательное регулирование биомедицинских исследований, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.

В России в 90-е годы принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Специальным законом является закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" с дополнениями от 24 мая 2000 года. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Вместе с тем, основной подзаконный акт, по которому осуществлялась деятельность учреждений здравоохранения по трансплантации – приказ Минздрава России от 10.08.93г «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не прошел регистрацию в Минюсте России, в связи с чем Минздравом России письмом от 13 сентября 2000 г №10-2/1598сл было рекомендовано руководствоваться в работе основными положениями приказа Минздрава СССР от 23.03.77 №255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов», с момента издания которого прошло на сегодняшний день 25 лет. Стоит ли говорить как далеко ушла медицинская наука с того времени. В том же письме Минздрава России от 13 сентября 2000 года говорилось о том, что разрабатывается новый проект приказа, регламентирующий деятельность трансплантологической службы Российской Федерации, однако до настоящего времени указанный приказ не издан.

Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов. К сожалению, имеющуюся правовую базу нельзя назвать совершенной. Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.

Потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы - в сохранности. Жизненно важные органы - почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «Смерть мозга».

В отличии от большинства стран мира у нас действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса". Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую нравственную норму. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно будет производиться, тогда как оно подразумевается. Но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. А то или иное действие над человеком вопреки его воли называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего. В силу этого, весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества.

В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.

В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Без добровольного прижизненного согласия донора идея "Смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.

Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждение здравоохранения на момент забора поставлено в известность, что человек при жизни заявил о своем несогласии на забор у него органов и тканей после смерти. Говорить же с родственниками эту тему сложно. Родственников может и не оказаться в клинике, а промедление означает смерть не только мозга, но и тела. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Поэтому, если пациент умирает, родственников никто искать не будет. А если это покажется несправедливым, то рекомендуем поставить себя на место человека, кому орган умершего жизненно необходим.

1. Правовые и этические критерии приемлемости получения органов от жи­вых доноров.

2. Моральные и юридические проблемы пересадки органов от трупа.

3. Принцип справедливости в проблеме распределения дефицитных средств в трансплантологии.

4. Этические проблемы ксенотрансплантологии.

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения со­временной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармаколо­гии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высо­ких медицинских технологий.

До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественно­сти. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экс­периментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. Перелом­ным стал 1967 год - год, когда южноафриканский хирург Кристиан Бернард произ­вел первую в мире пересадку сердца от погибшего в автокатастрофе человека паци­енту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека дру­гому вызвала огромный общественный резонанс. Пересадка сердца, как никакое другое достижение современной культуры поставило перед этой культурой целый блок философско-антропологических проблем: Что такое человек? Что определяет личность? В чем заключается человеческая самоидентичность?

Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась но­вая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, для решения которых необходимы совместные усилия специалистов в области ме­дицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами под­ходы и рекомендации не получат общественного признания.

1 . Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или трупа.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплан­тологии в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимы­ми нарушениями деятельности почек. Пересадка почек не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг, что во многих случаях также позволит спасти жизнь больного. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента может потерять статус гуманности, если средством ее достижения ста­новится нанесение вреда жизни и здоровью донора.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с большим риском для последнего. Забор органа или его части у донора, очевидно, является по отношению к нему отступлением от одного из основополагающих этических принципов медици­ны - «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознан­но наносит ему травму, подвергает его жизнь и здоровье значительному риску. Это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого больного всегда является значительной травмой. Описаны многочисленные случаи возникновения тяжелых осложнений (и даже летальных исходов) в процессе и по­сле изъятия почки у донора. Лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к воздействию небла­гоприятных внешних факторов, что может привести к развитию различной патологии.

Для сведения к минимуму ущерба для здоровья донора законодательством га­рантируется его бесплатное, в том числе медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией. Однако с сожалением прихо­дится констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления бесплатных услуг быстро сужается. После выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор может оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными калечащей операцией по изъятию органа. Возникает, как мы видим конфликт двух основополагающих принципов медицины: «не навреди» и «делай благо». Для «смягчения» этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности защиты интересов донора посредством медицинского страхования.

Обстоятельством, с этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навреди», является право потенциального донора из чувств сострада­ния, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать одним из органов или частью органа для спасения жизни больного. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априори известно, что в ре­зультате может возникнуть необратимое расстройство здоровья донора. Любящие своего ребенка родители не имеют права пожертвовать своей жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. Администрация ряда хирургических центров, в которых проводится пересадка сердца, неоднократно получала предложения по­добного рода от родителей больных детей.

Для психически и нравственно здорового человека помощь ближнему являет­ся не только правом, но и его моральным долгом. Однако если жизни ребенка уг­рожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступать в роли донора костно­го мозга, то закон его не обязывает выполнять свой моральный долг и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении. Остается только моральное осуждение эгоизма, но ребенку, нуждающемуся в пересадка, от этого не легче.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой . Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте предоставляемой врачом информации о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагае­мого реципиента. В связи с этим донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу своего возраста или интеллектуальных способностей не в состоянии осознанно принять решение. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу близкого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящимся с ним в близ­ком родстве, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и не родственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов (этических комите­тов). Однако следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

При пересадке органов близким родственникам особое значение имеет правило добровольного, осознанного информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяют в чем-то сходную, однако по сути иную процедуру - получение письменного разре­шения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске небла­гоприятных последствий, как медицинских, так и социальных (например, о воз­можности ограничения работоспособности или даже инвалидности), а также о ве­роятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента.

Врач может манипулировать информацией для того, чтобы склонить к донор­ству в связи с финансовой заинтересованностью, своими научными интересами, связанными с испытанием новых хирургических приемов, либо медикаментозных средств. В таких случаях медики могут предоставлять потенциальному донору ин­формацию лишь умалчивая, к примеру, о имевших место неудачных пересадках, оканчивавшихся смертельным исходом или инвалидностью, низких шансах на ус­пех для реципиента, наличии альтернативных методов лечения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на до­норство, являются затруднения при установлении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность.

В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи, поэтому существует вероятность откровен­ного давления членов семьи на потенциального донора и даже принуждения. Такое принуждение может иметь характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздействия. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается соблюдение правила кон­фиденциальности .

Еще одна группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запре­том на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых , она обусловлена ситуацией хронического дефи­цита донорских органов. Это вынуждает больных к поиску неординарных источни­ков получения органов для трансплантации. Во-вторых , обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих , кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования по­буждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем состоит моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через меха­низм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый соци­альный статус. Через телесную целостность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личные потенции и устремления. Поэтому манипуляций с телом являются ни чем иным, как формами воздействия на лич­ность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилят социальную несправедливость - бога­тый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически коммерциализация чело­веческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйце­клетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально склады­вающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для форми­рования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих интере­сов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товара», плохое ме­дицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т. п.). Отрицательно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество должно пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации, б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки, в) усилить меры социальной защиты населения.

В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются в этом случае в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставление медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своей организации эта система может напоминать действующую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Авторы компенсационной модели пытаются смягчить некоторые негативные льном плане аспекты прямой коммерциализации, учесть объективно складывающиеся мотивации к донорству и предоставить определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Но следует учитывать, что любая некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

В связи с усиливающимися тенденциями коммерциализации трансплантологии Всемирная медицинская ассамблея приняла несколько деклараций об этических проблемах трансплантологии. В частности в октябре 1985 г. 37-й Всемирной медицинской ассамблеей (Брюссель, Бельгия) было принято «Заявление о торговле живыми органами ». В нем говорится:

Рассмотрев факты, свидетельствующие о процветании в последнее время живых донорских почек из слаборазвитых стран для пересадок в Европе и США, ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ осуждает куплю – продажу человеческих органов для трансплантации.

ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ обращается к правительствам всех стран с призывом принять эффективные меры для предотвращения использования человеческих органов в коммерческих целях.

Принятый в 1992 году Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» четко оговаривает: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». Также формой противостояния коммерциализации трансплантации является прописанный в этом законе запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов.

2 . Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр моральных вопросов и проблем. Среди, которых целесообразно выделить следующие: 1.Проблемы, связанные с появлением концепции смерти мозга. Вопросы о надежности диагностики смерти мозга, о правомерности отождествления понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» и др. 2.Проблема морально-этического статуса умершего человека. Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? 3.Моральные проблемы процедуры забора органов для пересадки. Рутин­ный забор, «презумпция согласия», «презумпция несогласия». Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при ис­пользовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно по­этому, что именно в связи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверия, населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.

Не информированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диаг­ноза смерти мозга, по мнению многих сторонников трансплантации, создает благо­приятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и. в це­лом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в облас­ти трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов «заготовителей» органов и тем самым обес­печивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или ре­гиональных систем по забору и распределению органов и тканей для транспланта­ции по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышлен­ной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Существует и иное видение проблем, возникающих в связи с концепцией смерти мозга. Ряд авторов (Н.В. Тарабарко, И.В. Силуянова) считают, что посте­пенное сближение, а затем и отождествление понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» произошло именно под влиянием целей и задач трансплантологии. Концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантологии была законодательно закреплена во многих странах, В 1993 году в Приложении к Приказу Минздрава РФ от 10.08.93 № 189 - Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга - говорится: «Смерть мозга эквивалентна смерти человека».

И.В.Силуянова считает, что трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления, как с «исключительно прагматической констатацией конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего во всех его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъятия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции - смертеобеспечения . А это, по мнению автора, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмысление традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.

Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой потерю уважения к живущему,

Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношений того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющего память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает определенным моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним.

В нашем обществе при решении этих проблем долгое время соображения целесообразности ставились выше соображений морально-этических. Например, с 1937 по 1993 год действовало постановление СНК СССР (№ 1607 от 15 сентября 1937 г.) о порядке проведения медицинских операций» Где, в частности, было сказано о том, что Народному комиссариату здравоохранения предоставлено «право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т.п.»

Вслед за разрешениями изымать из трупа без согласия родственников роговицы глаза, кровь, последовали инструкции по извлечению поджелудочной железы, отдельных костных фрагментов, а затем других органов и тканей. Так осуществлялся и, к сожалению, нередко осуществляется у нас и поныне, рутинный забор органов и тканей умершего человека. Его тело в данном случае рассматривается как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Считается, что ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых еще может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через воле­изъявление своих родственников. Моральная заповедь «не укради!» предостерегает не только против нарушения головного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Как спра­ведливо утверждает американский философ Р. Витч, «в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и, в разумных преде­лах, после ее окончания».

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом непри­косновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обяза­тельными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально­го ущерба.

В настоящее время существуют две основные юридические модели регулиро­вания процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей: «пре­зумпция согласия» и «презумпция несогласия».

В 1992 году законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по во­просу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого пра­ва по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.

Основываясь на рекомендациях ВОЗ Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вводит презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, и если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие отказа трактуется как согласие, т.е. ка­ждый человек практически автоматически может превратиться в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, од­нако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве на отказ, понимать содержание этого права и знать, как оно может быть реализовано. То, обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нару­шением прав граждан. В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Второй моделью регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов является так называемое «испрошенное согласие» или презумпция несогласия. «Испрошенное согласие» означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член его семьи четко выражает со­гласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение согласия. Примером подобного документа являются « карточки до­нора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. В не­которых странах согласие на изъятие органов записывается в водительские доку­менты. Доктрина «испрошенного согласия» принята в законодательствах по здра­воохранению США, Германии, Канады, Франции, Италии, Голландии.

В основе подхода, опирающегося на «испрошенное согласие», лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек дол­жен иметь возможность сам распоряжаться своим телом после смерти. В то же вре­мя «испрошенное согласие» не противоречит и общественному интересу в получе­нии органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или, точнее, определенным струк­турам, уполномочены представлять этот интерес. «Испрошенное согласие» пред­ставляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его раз­решения.

Вместе с тем подход, основанный на презумпции несогласия, по мнению многих специалистов, существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пе­ресадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязан­ностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых амери­канских штатах, к примеру, закон обязывает врачей в обозначенных случаях обра­щаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родст­венниками покойного. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная «подпорка»: ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое – от лица Закона.

Успешная реализация механизма «испрошенного согласия» предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозго­вой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходи­мость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, кото­рые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подоб­ные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информированное согласие донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются и широко обсуждаются предложения о законодательном переходе к модели «испрошенного согласия». Следует, однако, заметить, что без огромной по объему разъясни­тельной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за со­бой полную остановку трансплантаций органов и тканей.

3 . Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее рас­пространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав гра­ждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимущество в получении дефицитной меди­цинской помощи тем, кто был в состоянии её оплачивать по ценам «черного рынка» (ныне он стал практически открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, «общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций». Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Ришером принцип социальной полезно­сти индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и «ме­дицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина» (ст.41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ре­сурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта кри­терия лотереи можно трактовать отбор пациентов по принципу совместимости па­ры «донор-реципиент». Это, можно сказать, природная лотерея - орган получает тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наибо­лее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантанта.

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских ор­ганов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, кото­рая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня (критерий очередности). Реципиенты получают равные права на соответст­вующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также об­мен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересад­ке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - нар­команов, алкоголиков и т.п. Естественным ограничением для потенциальных реци­пиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняю­щих перспективы пересадки. Ни критерий очередности, ни критерий лотереи не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универ­сализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отно­шений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экс­тренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». Хотя все три критерия объективны, но следует всегда помнить о сомнениях, которые созда­ют врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера.

4 . Ксенотрансплантациями называют пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляюще­го реакции отторжения трансплантантов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспече­ния гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксе­нотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно рас­тущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Спрос на органы рас­тет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большин­стве стран снижается. В США на «листах ожидания» для трансплантации значится 40 тысяч человек, в то время как в 1995 году было получено только 8 тысяч донор­ских органов. Более 3 тысяч человек умерло, не дождавшись подходящего органа.

Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшее возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная бли­зость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей ви­русных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следует также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важ­ных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в от­ношении домашних животных.

Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней ля этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более гуманно, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных.

Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, гак как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммуноде­фицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может «обогатить» себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.

Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантации на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран в работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответст­вующих законодательных решений.

Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Не редко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считаю­щих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный «антропо­центризм». Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя кото­рой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.

Представители так называемого «патоцентризма»(от греческого “pathos”-страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны счи­таться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживает­ся идей биоцентризма, требуют распространить моральные отношения на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантаций.

Необходимо самое широкое общественное обсуждение рассматриваемой проблемы с привлечением экспертов из разных областей знаний с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов и для человечества в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего человека от других видов, всесторонне осмыслить, а также возникающие в связи с ксенотрансплантацией этические проблемы.

Темы докладов:

1.Моральные проблемы трансплантологии фатальных тканей и органов. 2.Проблемы коммерциализации трансплантологии, ее этическая оценка.

Морально ли тратить средства на трансплантологию?

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тра-тить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"

Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом. пересадка трансплантация орган донор

Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях "также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен-тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством меди nil некого страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по-тенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись-менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансо-вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены при-нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммерциализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими-нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и па медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

• 1. моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
• 2. проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:
• 3. этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не

редко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере-вешивается очевидным благом для общества в липе потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отношение к чужой собственности характеризует развитость морального самосознания граждан. Как справедливо утверждает американский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятст-вием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ИС-ПОЛЬЗУЮТСЯ для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход (его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре-шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информирован-ного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимуще-ство в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ныне он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки.Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». "Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера".

Проблемы трансплантологии в современной медицине
Трансплантация органов и тканей человека является одной из вершин современной медицины и отражает состояние медицинской науки и практики государства. Пересадка почек, сердца, других органов и тканей человека давно перестали быть сенсацией и широко внедрены в развитых странах.
Проблемы трансплантологии интенсивно изучались в ряде ведущих научно- исследовательских институтов. До начала 60-х годов трансплантология оставалась в нашей стране действительно областью экспериментальной хирургии, но без этих экспериментов многие достижения мировой хирургии в области трансплантологии могли быть отодвинуты на многие годы назад или не осуществиться вообще. Интерес мировой общественности к проблемам трансплантологии вспыхнул с необычайной силой после первой пересадки сердца.
За последние два – три десятилетия трансплантология сделала стремительный рывок вперед. Увеличился и уменьшился набор иммунодепрессантов, позволяющих блокировать, обращать вспять или предотвращать процессы отторжения чужого органа (трансплантата) организмом больного. Совершенствовались методы хранения трансплантатов, это открыло путь для расширения географии пересадок и создание национальных и межнациональных систем обеспечения органами. Отшлифовалась хирургическая техника пересадок. Первая трансплантация сердца воспринялась как некое чудо, таинство, теперь – это рядовая операция. Детально отработана пересадка почек, печени, есть проекты пересадки головного мозга.
Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается в сумму, которую нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.
Проблема номер два современной трансплантологии – недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.
В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.
Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких.
И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы.

Этические проблемы трансплантологии
Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.
Пересадка от живых доноров. Пересадка почек – первое направление трансплантологии, которое нашло место в практической медицине. В настоящее время – это бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадки почек не только спасли от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечили им высокое качество жизни.
Помимо почки, от живого донора пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях так же является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем:
→ пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего;
→ пересадка должна проходить с информированного, осознанного, добровольного согласия;
→ пересадка должна обеспечиваться соблюдением принципа конфиденциальности.
Донорство органов умершего человека. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии требуют бережного и почтительного отношения к телу умершего человека.
Считается, что права индивида, который лишился права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Подобная практика и подобное отношение, с позиций соблюдения прав человека, считается морально ущербным.
Все более широкий размах принимает использование для целей трансплантологии органов и тканей не только человека, но и животных – ксенотрансплантация. Наиболее близкими генетически к человеку являются приматы. Эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов.
Создаются универсальные доноры органов для человека и на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко к человеческому. Но, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем так же одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций – как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последнее особо опасно, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.

История трансплантолагии органов.

Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в III веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль - головы трупов.
В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете. Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (Gaspare Tagliacozzi, 1545-1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, ещё в 1597 году отмечал в своём труде, что при пересадки человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение.
Лишь к середине ХХ века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций, во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу - например, этим вопросом занимаются учёные Северо-западного университета (Northwestern University) и Висконсинского университета (University of Wisconsin).
Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям - США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантаций почки, 19 - печени, 8 - сердца.
История трансплантации органов уходит далеко в прошлое: так, еще в 1670 г. Macren пытался пересадить кость собаки человеку, в 1896 г. Guard предложил термины ауто-, гомо-, ре- и гетеротрансплантация. В настоящее время эти термины изменились и пересадку собственных тканей называют реплантацией или аутотрансплантацией, пересадку тканей и органов в пределах одного вида - аллотрансплантацией, а пересадку тканей и органов между разными видами - ксенотрасплантацией.
Рождение отечественной трансплантологии связано с именем выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова. Еще в 1835 году им была прочитана лекция «О пластических операциях вообще, о пластике носа в особенности». В ней Пирогов впервые детально проанализировал проблему пересадки органов и тканей и высказал интересные мысли о ее дальнейшем развитии1. Выводы, которые сделал Н.И. Пирогов в своей ранней работе, были чрезвычайно важными для того времени, строго документированными, научно обоснованными и в то же время явились результатом глубокого анализа и хирургической практики.
В 1911 г. Rehn на съезде немецких хирургов сделал сообщение об ауто- и гомопластике фасций. В 1912 г. французский хирург Alexis Carrel предложил использовать донорскую артериальную заплатку при трансплантациях органов и был удостоен Нобелевской премии за экспериментальные работы в области трансплантации. В 1923 г. российский ученый Еланский выполнил пересадку кожи с учетом группы крови.
Современная эра трансплантации началась в 1950-х годах, однако, фундамент этого был заложен гораздо раньше. Так, в 1943-1944 гг. в Оксфорде Peter Medawar с коллегами пришел к выводу, что реакция отторжения является проявлением активно приобретенного иммунитета. За комплекс работ по изучению реакции отторжения и неонтальной толерантности при пересадке органов и тканей P. Medawar в 1960 г. был удостоен Нобелевской премии.

23 февраля 1946 г. в Пушном институте Балашихи Владимир Петрович Демихов выполнил первую экспериментальную трансплантацию дополнительного сердца. В США регулярные эксперименты по трансплантации печени у собак хирург Welch стал производить только в 1955 г. 23 декабря 1954 г. в Бостоне (США) пластическим хирургом Joseph Murray (Нобелевский лауреат 1991 г.) была выполнена первая в мире успешная родственная пересадка почки от гомозиготного близнеца.
В 50-х годах прошлого века группой ученых из разных стран (Jean Dauseet - Париж, Rose Payne - Стэнфорд, Jon Van Rod - Лейден) был открыт человеческий ген гистосовместимости (HLA)
1 марта 1963 г. в Денвере американский хирург Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Вторая трансплантация печени была выполнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели.
Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов было юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти. С 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертьбю стал рутинной процедурой в большинстве стран мира.
3 декабря 1967 г. в Кейптауне Christian Barnard выполнил трансплантацию сердца. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, донором - 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы.

Дальнейший прогресс в трансплантации органов был связан с открытием в 1976 г. циклоспорина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью.
Несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, в России этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.
В настоящее время трансплантация органов и тканей, а так же органное донорство в России регламентируются законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 1992 г.

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ (трансплантация) - изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются.
В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов. Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента.

Трансплантация органов и тканей

Классификация:
Аутотрасплантация – пересадка реципиенту собственной ткани из одного участка тела в другой, например пересадка кожного лоскута.
Изотрансплатнация – пересадка ткани от генетически идентичного лица (монозиготный близнец)
Аллотрансплантация – пересадка тканей от генетически отличного донора одного биологического вида (трансплантация трупной почки).
Ксенотрансплантация – пересадка ткани от донора другого биологического вида. В настоящее время используется только 1 ксенотрансплантант – временный свиной кожный лоскут при ожогах.

Доноры органов и тканей
Живые родственные доноры.
Относится преимущественно к почке. Хотя в наше время от живых органов можно пересаживать и сегменты поджелудочной железы, доли печени или лёгкого.
Существует 3 варианта гистосовместимости:
«полная совместимость» (2 гаплотипа совместимы): все антигены совместимы. Вероятность составляет 25%
«неполная совместимость» (1 гаплотип не совместим): совместимы половина антигенов. Вероятность составляет 50%
«несовместимы» - антигены не совместимы. Вероятность 25%.

Перед операцией донору подробно объясняется ход операции, возможные исходы и в присутствии ближайшего родственника. Пройти полное медицинское и психологическое обследование.
Вначале берут кровь для определения группы и типирования тканей. HLA типирование - исследование главного комплекса гистосовместимости человека - HLA комплекса. Это образование включает в себя область генов на 6-й хромосоме, которые кодируют HLA-антигены, участвующие в различных реакциях иммунного ответа. Если они совместимы выполняется ряд анализов крови: гемоглобин, ОАК, СОЭ, МЭ, креатинин, ФПП, глюкоза. Исследования на гепатиты C и B, ВИЧ. Проводят ОРГК и ЭКГ. Выполняется перекрёстная проба между лимфоцитами донора и сывороткой реципиента. Эта проба показывает иммунный ответ лимфоцитов хозяина на клеточные антигены донора in vitro. Положительная реакция является противопоказанием к трансплантации. Далее проводят артериографию. Она требуется для подтверждения структурно-функциональной целостности органов.

Живые неродственные доноры.
Современный опыт свидетельствует, что трансплантация от некровных доноров может быть успешной. Организационные моменты при некровных донорах такие же как и при кровных. Но врач должен убедиться, что на донора не оказывают никакого давления. Это очень важно, что бы быть уверенным в свободе донора в своём выборе. И донора, и реципиента приглашают встретиться с независимым экспертом. Эксперт должен удостовериться, что донор понимает, что вовлечено в донорство. Выяснить причины желания быть донором и удостовериться, что донор не испытывает какую-либо форму давления.

Трупные доноры.
Получение разрешение на донорство трупными органами.
1. Лечащий врач-консультант должен определить потенциального донора.
2. С трансплантационной бригадой можно связаться до установления смерти ствола головного мозга, чтобы определить подходит ли донор.
Общие критерии для трупных органов:
Причины смерти:
- травма головного мозга
- кровоизлияние в головной мозг
- суицид
- первичная опухоль головного мозга (гистологически подтверждённая)
- остановка сердца со смертью мозга
Исключения:
- злокачественная опухоль
- ВИЧ-инфекция
- гепатит В и С
- болезнь Крейтцфельда-Якоба.

Специфические критерии
 Почка – 2-75 лет с нормальной функцией.
 Сердце – до 55 лет без патологии.
 Сердце/лёгкие – до 55 лет, не курящие, без заболевания лёгких, приемлемые уровни газов в крови.
 Печень – до 65 лет, без патологии, не страдающие наркоманией.
 Поджелудочная железа – 12-55 лет, отсутствие СД.
 Роговица – нет возрастных ограничений. До 24 после остановки кровообращения. В анамнезе отсутствуют: заболевания роговицы, нелеченная вирусная инфекция, неврологические болезни (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера).
 Клапаны сердца – до 65 лет, отсутствие в анамнезе клапанного порока, забор можно производить до 72 часов после остановки кровообращения.
 Кость – 18-60 лет, анамнез существенно не отягощён.
 Кожа – до 70 лет.

3. Проводят первое определение стволовой смерти. Поднимается вопрос с родственниками о донортсве.
4. Берётся анализ крови на группу крови, ВИЧ, гепатиты.

Подбор тканей
АВ0-совместимость.
Группа 0 – универсальный донор.
Совместимость по лейкоцитарным антигенам человека (HLA). Показатель локализуется на коротком плече 6- хромосомы.
Цитотоксические перекрёстные пробы. Должны быть отрицательными. Кровт реципиента исследуется на цитотоксические антитела против антигенов на Т-лимфоцитах донора. Если антитела имеются, то в случае трансплантации они будут связываться с пересаженным органом и разрушать его.
Отторжение
– возникает при несовместимости по системе АВ0 и при наличии оразовавшихся ранее цитотоксических антител. Оно происходит на операционном столе. В случае трансплантации почки она выглядит сморщенной, цианотичной, в итоге тромбируется. Показана нефроэктомия.
Ускоренное острое отторжение – быстрое начало в пределах 1-й недели. Эффективность низкая.
Острое отторжение – в пределах 3-х месс. Характерна инфильтрация органа Т-лимфоцитами. Лечение метилпреднизолоном, антилимфоцитарным глобулином и т.д.
Хроническое отторжение – проявляется медленным снижением фун-ии. Происходит утолщение интимы сосудов. Это состояние неизлечимо.

Отторжение кожи после операции перетонита, пересадка искусственной кожи.

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ. СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Многие аспекты биоэтики свидетельствуют, что современная научно-техническая революция не должна стать барьером между врачом и пациентом, регрессом, когда за кнопкой прибора врач не видит индивидуальность больного.

Появление новых медицинских технологий активизировала ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в ракурсе биоэтики. Как пример можно привести трансплантации органов и тканей человека, где основными вопросами, которые нашли свое решение в этом ракурсе, являются: пределы допустимости трансплантации, особенности поведения медиков при пересадках и социальная стоимость трансплантации.

Биоэтика учитывает морально-этические проблемы трансплантологии и создает своего рода философию медицинской деятельности, включающей учение о принципах поведения медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей. Биоэтика направлена на создание условий для максимального повышения эффективности лечения больных и устранения вредных последствий неполноценной медицинской деятельности.

ПОНЯТИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ:

ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

Трансплантация органов и тканей человека - это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на уборку органов и тканей у донора или трупа человека, их типизирования , консервации и хранении осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека - анатомические образования, не определяют отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека - лицо, добровольно предоставляет свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент - лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.

Диапазон лечебных вмешательств, или, как теперь говорят, медицинских технологий, невероятно расширился и, конечно, возросла их отдача в лечении различных болезней. Но вместе с пользой вырос и риск. Самому врачу сейчас часто не под силу решить извечную и очень ответственную и сложную проблему «польза - риск».

В настоящее время трансплантация выходит на уровень «физического» управления смертью человека является фундаментальной социокультурной проблемой, представляет собой одно из важнейших направлений биоэтики и практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. В начале же трансплантологического операции были единичными и экспериментальными, вызывая удивление и восторг. После 1967 года, когда К. Бернард сделал первую в мире пересадку сердца, в течение 1968 г. была проведена еще 101 подобная операция. «Трансплантационной эйфории» началась. Пересадка сердца отличалась также не только профессиональной уникальностью, но и особым достижениям современной культуры, с особой остротой поставили перед ней такие философско-антропологические проблемы, что такое человек, в чем заключается его самоидентичность , какие критерии жизни и смерти человека, в чем суть правовых, моральных и организационных оснований трансплантации и т.п.

Историки медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучных (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.

Ведущей идеей к научной трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея «переноса жизни». В древних языческих культурах за субстанцию ​​жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ считал, что применение, например, злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека.

Переливание крови как научный метод возникает из магии крови. В связи с этим доктор И. Т. Спасский в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов ».

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение «переноса жизни», является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговицы ». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифасовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного состояния в области клинической трансплантации. (См. Закон Украины О донорстве крови и ее компонентов (Ведомости Верховной Рады Украины (ВВР), 1995, N 23, ст.183) {Вводится в действие Постановлением ВР N 240/95-ВР от 23.06.95, ВВР, 1995, N 23, ст.184}

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Существуют различные виды трансплантации, причем различия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней нравственных проблем. Пересадка органов и тканей осуществляется либо от живого донора или от умершего донора.

Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти - смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы там ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывает как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (необъяснимая согласие) и «необъяснимая (информированное) согласие».

Презумпция согласия (необъяснимая согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая модель это так называемое «необъяснимая согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «необъяснимая согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются "карточки донора», полученные в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина «необъяснимая согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Трансплантация как метод лечения применяется исключительно при наличии медицинских показаний и согласия информированного реципиента лишь в случаях, когда устранение опасности для жизни или восстановления здоровья реципиента другими методами лечения невозможно. Так, законодательно определены границы допустимости вышеуказанного метода лечения, которые предусматривают и моральные критерии, прежде всего, священную стоимость жизни человека и поиск новых средств нести здоровье, уважение к достоинству человеческой личности. Вместе с тем остается ряд неоднозначных в морально-психологическом отношении вопросов, связанных с трансплантацией. Их рассмотрение должно настораживать и требовать очень взвешенного и продуманного подхода к каждому отдельному случаю.

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится «дефицит донорских органов», когда в любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать источники донорского материала (определение «момента смерти», «ранняя констатация смерти мозга», выявление «потенциальных доноров» и т.д.).

Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня нейротрансплантации . Термин "Нейротрансплантация ", оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельный клинический направление, сказывается трансплантация адреномедулярнои ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).

Было бы социальным лицемерием закрывать глаза на проблемы медицинской реабилитации значительного массива таких больных, которым в перспективе может существенно помочь использование методов нейротрансплантации . В клиническом диапазоне указанный метод обращен к целому ряду патологических состояний, включая болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона , мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллическим синдром, эпилепсию, микроцефалия, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофренией, синдромом Дауна, шизофренией, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы.

Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является "Декларация о трансплантации человеческих органов", принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а "Положение о трансплантации фетальных тканей", принятом на 41-й Всемирной медицинской ассамблеи (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантации , с использованием фетальных тканей. Трансплантация органов от человека к человеку - это одно из величайших достижений современной медицины.

Презумпция согласия (неви х лопотан ое согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. "Презумпция согласия" является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая модель это так называемое "ви х лопотан ое согласие", что означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина "виклопотаного согласия" предполагает определенное документальное подтверждение "согласия". Примером подобного документа являются "карточки донора", которые получаются в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина "виклопотаного согласия" принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, думают, что принцип "презумпция согласия" является более эффективным, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Многие же трансплантологи считают, что процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства. Прямое обращение врачей к донора или его родственников ("виклопотана согласие") в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответной реакции не вызывает. В то же время принятие врачом решения о "невиклопотану согласие" в условиях почти полного неинформированносты населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ

Трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чем превращение умершего человека в донора. Морально продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.

Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов специалистами принимаются два общих правила. Один из них говорит: «Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием». Второе: «Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям».

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологического программу, которая формируется на базе «список ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипичнои характеристик донора. К известным трансплантационных центров относятся Евротрансплантант , Франстрансплант , Скандиотрансплант , Норд-Италия-трансплант и др.. Оценивая такую ​​систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальном уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция относительно этических проблем трансплантации.

С целью заострения внимания на этих проблемах, стоит рассмотреть аргументы "за" и "против" трансплантации.

Аргументы "за":

Трансплантация позволяет обеспечения права каждого человека на жизнь. Это доказательство особо весомый с точки зрения его моральной стоимости. Идея охраны жизни и здоровья, их сохранение и чествование получает высокую моральную санкцию.

Трансплантация признается эффективным способом лечения необратимых заболеваний и повреждений органов человека. Этот тезис поддерживается многими врачами мира, которые имеют целью служение человеку, его жизни, здоровью. В частности, украинские медики А.Возианов , Москаленко, В.Саенко, Е.Баран утверждают, что трансплантология сегодня прочно укореняется как чрезвычайно необходим альтернативный способ лечения таких жизненно важных органов, как почки, печень, сердце, легкие и другие.

Аргументация в пользу трансплантации опирается на апелляции к тем ситуациям, когда этот метод является единственно возможным. Он эффективен тогда, когда все другие методы лечения неприемлемы и пациент не имеет выбора между жизнью и смертью. В таком безвыходном положении трансплантация является единственным методом лечения.

Успех трансплантологии возможен только в условиях оправдания, обоснования, пропаганды трансплантации как нового направления в медицине, признание гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов. Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая «дарственной», т.е. безвозмездность «анатомических даров», либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса «дарения».

Аргументы "против" трансплантации

Применение определенных видов трансплантации может привести к потере морально-психологической и духовной целостности человеческой личности (прежде всего, пересадка мозга, половых желез). Трансплантация мозга связана с проблемой идентичности личности. Ведь мозг является сосредоточением идентичности личности. При пересадке мозг должен быть живым, но тогда и донор должен быть живым. Так, когда тело человека крайне изуродованное, а череп сохранился невредимым, в этом случае, очевидно, речь идет о пересадке целого тела. Стоит отметить преждевременности такого рода операций, они находятся на этапе научного проекта. Эта проблема нашла интересное представление в художественной литературе. Современный американский фантаст Сью Пейера в произведении "Другое тело" поднимает проблему трансплантации тела.

Произведение наполнено оптимистичным звучанием, однако читатель знакомится с многочисленными противоречиями и сложными моментами в жизни женщины с пересаженным чужим телом.

Весомым аргументом против трансплантации является большая трудоемкость, чрезвычайная сложность подобных операций, немалый риск негативных последствий. Некоторые операции по трансплантации требуют совершенствования (например, пересадка сердца). Другие операции остаются все еще на стадии эксперимента. Довольно распространенным является отторжение донорской ткани, что может привести к смерти. В апреле 1968 года доктор Д.Кули сделал первую в своей врачебной практике пересадку сердца. Впоследствии за восемь месяцев этот врач провел еще 15 трансплантаций сердца. Из них только три человека чувствовали себя удовлетворительно, шестеро умерли вскоре после операции, остальные - несколько позже. Такое "соревнования", к сожалению, имело целью не человеческое здоровье, а очевидно, славу, мировое признание.

Следующее опровержение связано с пересадкой сердца. Этот вид трансплантации предусматривает, чтобы донор был клинически мертвым. Существует четкая моральная требование: сердце может быть пересажено без этических предостережений только от лица, однозначно является мертвой. При несоблюдении этого требования пересадка сердца означает убийство донора. Эта проблема является достаточно сложной, поскольку связана с констатацией смерти, относительно которой нет на сегодня однозначных критериев.

Современная медицина оперирует такими критериями состояния смерти: сердце, дыхание, пульс, рефлексы, мозговая активность. Важной методике определения этих критериев является электроэнцефалограмма. Существует дискуссия вокруг вопроса о смерти мозга. Одни специалисты характеризуют конец жизни как "смерть мозговой коры", другие считают, что о смерти можно говорить как о "смерти целого мозга".

Понятие "смерти мозга" связано с изменением традиционной мировоззренческой установки, существовавшей до этого времени. Ведь на протяжении веков общепризнанным были кардиальные, а не церебральные критерии смерти. Кроме тяжелой мировоззренческой переориентации, связанной с ломкой устоявшихся стереотипов, существует немало других проблем вокруг смерти мозга. Юридические аспекты смерти мозга до сих пор не имеют однозначных ответов. Точно установить время, когда наступила смерть мозга, практически невозможно. Условно считают, что это определенный момент, когда у больного впервые проявляются признаки снижения функции мозга. Порой юристы, знакомятся с судебными материалами, видят причину смерти в операции по изъятию донорских органов, а не в повреждениях головного мозга. А это делает обвинения трансплантолога в умышленном убийстве больного.

Аргументом против трансплантации проблема опасности злоупотреблений в связи с коммерциализацией современной медицины. Возможно получение органов обманным или даже преступным путем у беззащитных людей, а также организация торговли органами. В мире набирает популярность купля-продажа органов. Мировая общественность в лице разного рода организаций пытается остановить эти злодеяния. В частности, Всемирная ассамблея в 1985 г. призвала правительства всех стран предупредить коммерческое использование человеческих органов. Украинское законодательство запрещает торговлю органами и другими анатомическими материалами человека (Закон Украины «О трансплантации»). Подытоживая рассмотрение этических аспектов осуществления трансплантации, следует отметить, что этот метод является эффективным и действенным средством лечения. Пересадка органов и тканей довольно часто спасает человеку жизнь, продолжает его в новой позитивной качества. Вместе с тем следует помнить, что результаты трансплантации зависят от тщательного выполнения всех ее этапов. Как отмечают специалисты, подбор реципиентов, донорское обеспечения, техника выполнения операции, ведение послеоперационного периода требуют координации, высокого профессионализма. К этому можно добавить еще один важный элемент - моральный гуманистическую установку. Справедливо отмечал лауреат Нобелевской премии В.Форсманн , что прогресс - явление неизбежное, но платить за него потерей нравственных критериев слишком дорогой ценой.

Нельзя не обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков», не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, медицинским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой. В чем заключается это «физическое» управление? Физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца) прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959 году французские невропатогы П. Моллар и М. Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции «смерти мозга».

БИОТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СУРРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА

Вопросы этики искусственного оплодотворения - это проблемы отношения к началу человеческой жизни. В случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть только на стадии ее возникновения, сроком в несколько дней, недель, месяцев. Тогда как при искусственном оплодотворении речь идет не столько о начале уже существующей жизни, сколько о возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация - это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение - это борьба за возможность ее возникновения.

Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способов планирования семьи ведет к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты считают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия 153. Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием - эпифеноменом медицинской деятельности и либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-ой половины XIX века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И. Мануилова констатирует: «Медицинская рекомендация к экстракорпоральному оплодотворению, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных трубах вследствие искусственного аборта» Общественное сознание порождает весьма яркие эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения», «техногенное производство людей», «асексуальная размножения ».

История метода искусственного оплодотворения

В основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип - «для искусственного оплодотворения половой контакт не существенный и не нужен». Тем более аналогия оплодотворения без половых сношений в животном мире - у рыб, например, - есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии. Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780) аббатом Спалланцани . С 1844 г. метод искусственного оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров. Так, публикации в журнале «Вестник коннозаводства» за 1902 год свидетельствуют, что метод искусственного оплодотворения в случаях сужения канала шейки матки кобыл вполне испытан и вошел в общее употребление.

В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двохклитиного эмбриона 164. В 1978 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологии Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок - Луиза Браун.

Воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины могут только гетеросексуальные супружеские пары, состоящие в официально зарегистрированном браке.

Лица, проживающие, одинокие женщины, одинокие мужчины, гомосексуальные пары не могут в настоящее время воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины.

Реализация репродуктивных программ для «одиноких» родителей, как для разнополых пар, не состоящих в браке, так и для одиноких мужчин и женщин в настоящее время возможна только на территории Российской Федерации.

Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение спермой донора или мужа (ШЗСД и ШЗСЧ) и метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Методы ШЗСД и ШЗСЧ применяются в основном в случаях мужского бесплодия, мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. ШЗСД и ШЗСЧ - более разработанные и известные методики. В отличие от ШЗСД и ШЗСЧ, методика ЭКО и ПЭ технически достаточно сложна и состоит из следующих четырех этапов:

1. Стимулирование созревания яйцеклеток. Оно обеспечивается различными гормональными препаратами. По мере роста яйцеклеток производится анализ крови для определения гормональной реакции развивающегося фолликула и ультразвуковой контроль за ростом фолликулов в яичниках.

2. Удаление ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. Лапароскопия проводится с наркозом, путем разреза ниже пупка. Введение аспирационной иглы (через свод влагалища или стенку мочевого пузыря) не требует хирургического вмешательства и осуществляется под местной анестезией.

3. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток - через 18 часов после введения сперматозоидов.

4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через катетер эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз.