Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран. Лечение гнойных ран

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

• огнестрельная,
• колотая,
• резаная,
• рубленая,
• ушибленная,
• размозженная,
• рваная,
• укушенная,
• скальпированная.

По глубине:

• поверхностные,
• проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

По причине:

• операционные,
• стерильные,
• случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов - сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран : пассивное, активное.

Гипертонические растворы : Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази : В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия : Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков . Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения . В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера . В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Если рана воспалилась, значит, в ней начался процесс омертвления клеток, вследствие которого начинает накапливаться гной. Такое повреждение называют гнойным, а главными симптомами скрытого в полости раны очага воспаления являются отек, покраснение и боль.

Если быстро не начать лечение, воспаленная рана грозит сначала некрозом (отмиранием) тканей, а затем уже гангреной. Не стоит упоминать, чем обычно заканчивается этот необратимый процесс гибели клеток.

Ведь сегодня фармакология шагнула далеко вперед, и современные препараты позволяют быстро купировать нагноения и предотвращать развитие осложнений от гнойных ран. Все зависит от того, насколько своевременным окажется лечение, и правильно ли будут подобраны медикаменты.

План статьи:

Чем опасна гноящаяся рана?

Чаще всего гнойная рана возникает после внешнего повреждения кожи колющими, режущими или заостренными предметами.

Реже раны возникают сами по себе в теле человека, в виде внутренних гнойников, которые пытаются прорваться наружу (фурункулез, лимфаденит и др.).

Пренебрежение средствами первичной обработки раны, сопутствующие хронические заболевания и низкий иммунитет – все это может спровоцировать воспаление поврежденного участка тканей.

Если к тому же обработка раны не была проведена качественно и своевременно, то пораженный участок инфицируется бактериями:

Воспаленный участок может стать причиной вторичной инфекции, когда бактериями поражаются другие органы.

В первую очередь под удар попадает система кровообращения, и глобальный гнойный процесс может привести к сепсису (заражению крови). Кости также могут пострадать от патологического процесса в тканях, поскольку основным осложнением ран конечностей является остеомиелит (гнойный процесс в костях и костном мозге).

Незамедлительное лечение – залог быстрого купирования развития бактерий внутри гнойного очага.

Что делать, если появилось нагноение в ране?

Рану, в которой уже начался процесс некроза тканей нельзя лечить одними лишь антисептиками. Даже самая качественная перевязка и обработка гнойных ран специальными растворами не дает гарантии, что осложнения не произойдет.

Как и наоборот: принимая только антибактериальные средства внутрь, и игнорируя правила перевязки раны, быстрого излечения ждать не стоит. В любом случае гнойная инфекция подлежит лечению через комплексный подход.

Хирургический процесс восстановления поврежденных тканей включает следующие меры:

Скопление в ране экссудата характерно для воспаления. Элементы отмерших клеток и скопление бактерий – это и есть гной. Прежде чем лечить воспаление медикаментами, нужно очистить рану от экссудата. Чтобы гной вновь не скапливался в полости, требуется частое промывание либо дренаж.

Комплексное лечение обязательно должно включать антибактериальную терапию. Использовать можно как наружные мази, так и антибиотики, принимаемые внутрь различными способами (перрорально, внутримышечно, внутривенно).

Мази с антибиотиками нацелены на то, чтобы предотвращать дальнейшее размножение бактерий внутри раны и останавливать воспалительный процесс. Наружные препараты должны быть использованы на ранних стадиях лечения гнойных ран. Поскольку в самом начале воспаления невозможно определить бактериальную флору, являющуюся источником гнойного процесса, используют мази широкого спектра действия.

• Пенициллиновые;
• Тетрациклиновые;
• Цефалоспориновые;
• Синтетические антибиотики.

При серьезных ранах и угрозе осложнений необходимо наружную терапию антибиотиками совмещать с внутренней.

Рана гноится, болит, появился сильный отек, как лечить?

В зависимости от состояния пациента, назначается и антибактериальная терапия. Однако необходимо понимать, что антибиотики не могут полностью заменить хирурга. Нужно знать, когда и как обработать рану, пока нагноение не сильно выражено.

На начальной стадии для обработки гнойной раны применяются мази и кремы с антибиотиками. Антибиотики для применения внутрь используют в виде таблеток или инъекций с целью профилактики на ранних стадиях воспаления, и с лечебной целью при угрозе осложнений. Однако стоит понимать, что возможности антибиотиков ограничены.

Многие случаи врачебной практики с печальным исходом доказывают, что самое важное в лечении гнойных воспалений – не пропустить тот важный момент, когда без руки хирурга не обойтись.

Пациенты часто переоценивают возможности антибиотиков, и поздно обращаются за помощью, не понимая, что гнойные поражения нужно лечить комплексно.

И лишь на ранних стадиях, без накопления большого количества экссудата, рана затянется без участия хирурга.

Кроме того, чтобы успешно вылечить больного с гнойной раной, нужно понимать, какой возбудитель вызвал воспаление.

Нередки случаи, когда пациенты самостоятельно используют устаревшие разновидности антибиотиков «первого поколения» в борьбе с новыми штаммами бактерий. При этом об адекватности лечения не идет и речи, а мазь или таблетки, не приносящие должного эффекта, ещё и навредят больному.

Кроме прочего, антибиотик не лечит рану, он лишь убивает микробы, которые в ней поселились. Если рана сильно воспалена, а некроз тканей вызвал нагноение, то создать предпосылки для заживления раны сложно одной лишь мазью. Но все зависит и от состояния пациента, его возраста, тонуса тканей. Поэтому лечение должно назначаться индивидуально в каждом отдельном случае.

Все ли антибиотики эффективны при лечении гнойных ран?

Среди всех причин воспалений и нагноений в ране основное место занимает стафилококк. И именно этот вид бактерий чаще всего оказывается наиболее устойчивым к антибиотикам «первого поколения» из пенициллиновой, стрептомициновой и тетрациклиновой группы.

К прочим возбудителям относятся грамотрицательные бактерии:

• Протей;
• Синегнойная палочка.

Эти микроорганизмы в последние годы показывают высокую устойчивость к бензилпенициллину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклину «первого поколения». При этом нередко устанавливается даже антибиотикозависимость у этих видов бактерий. Это происходит потому, что антибиотики заставляют микроорганизмы мутировать.

Условно-патогенные микроорганизмы, к которым относятся анаэробы (могут развиваться в безвоздушном пространстве), также могут стать возбудителем воспаления и вызвать нагноение в ране. Однако этот вид показывает высокую устойчивость к большому числу антибиотиков.

Вследствие этих фактов, для лечения гнойных ран стоит выбирать антибиотики второго и последующих поколений. При этом особым действием обладают комбинированные препараты, действующие на различного рода возбудителей. Это особенно важно при лечении нагноений без определения резистентности флоры.

Какой антибиотик поможет вылечить гноящуюся рану?

При назначении антибактериальной терапии стоит учитывать не только резистентность антибиотиков. Каждое лекарство имеет свои плюсы и минусы в лечении. О возможностях различных видов поговорим далее.

Природный антибиотик «бензилпенициллин» уже утратил свою активность в отношении многих бактерий. В современном мире применяют полусинтетические варианты, которые показывают широкий спектр действия на различные микроорганизмы.

• Оксациллин (Ампиокс);
• Ампициллин;
• Карбенициллин (Секуропен) и другие.

Эти виды антибиотика оказывают подавляющую активность на резистентные к бензилпенициллину штаммы стафилококков. При аллергии на пенициллин или при выявленной резистентности, а также при наличии прочей патогенной флоры к применению показаны другие антибиотики: цефалоспорин, фузидин, эритромицин.

Синтетические препараты первого и второго поколения на основе цефалоспоринов – это цефазолин, цефалексин, цефуроксим оказываются эффективными против гнойных инфекций, вызванных стафилококками. Их применяют для уничтожения стрептококковой и пневмококковой флоры, а также при поражениях энтеробактериями.

При этом стоит учитывать, что микроорганизмы вырабатывают быструю устойчивость к этим препаратам, поэтому на фармацевтическом рынке появляются усовершенствованные виды синтетических антибиотиков.

Сегодня активно используют новейшие препараты – цефалоспорины «третьего и четвертого поколений»:

• панцеф,
• цефтазидим,
• цефтибутен,
• цефепим.

Эти препараты можно применять в качестве системного средства при лечении гнойных ран, вызванных всеми возможными микроорганизмами, включая золотистый стафилококк. Не действует он только на синегнойную палочку, вирусы, трихомонады и хламидии.

Первые антибиотики этой группы – стрептомицин и его разновидности: канамицин, неомицин. Однако из-за бесконтрольного приема их эффективность в отношении стафилококков, кишечной палочки, протея, клебсиел и шигелл существенно снизилась за счет выработанной этими микроорганизмами резистентности.

Гентамицин относится к аминогликозидам второго поколения и на сегодняшний день широко применяется при лечении различных заболеваний, в том числе гнойных, при невозможности применения пенициллинов из-за аллергии или резистентности флоры.

Препараты третьего поколения менее токсичны, чем стрептомицин и гентамицин. Они эффективны против стафилококков, энтерококков, стрептококков и других анаэробных бактерий.

Это такие препараты, как:

• Тобрамицин;
• Сизомицин.

Поскольку аминогликозиды хорошо впитываются через кожу, чаще всего их применяют в виде наружных мазей. Антибиотики системного действия применяются при осложнениях гнойных ран (сепсис, остеомиелит). Однако аминогликозиды малоэффективны при хронической инфекции, так как действуют на бактерии только в период, когда они находятся в стадии размножения.

Препараты этой группы антибиотиков по праву можно назвать «кожными», поскольку они эффективны в борьбе с различными бактериальными поражениями кожи, в том числе при гнойных ранах.

Полусинтетические тетрациклины более эффективны в борьбе с различными анаэробными и аэробными микроорганизмами. Это метациклин, доксициклин.

Эритромицин помогает лечить больных в тех случаях, когда бактериальная флора устойчива к другим антибиотикам (пенициллинам, гентамицину, тетрациклину). Его эффективность возрастает при совмещении с тетрациклинами.

Однако нужно отметить, что при использовании эритромицина у больных довольно быстро развивается устойчивость флоры к этому антибиотику. Поэтому его применяют только в тех случаях, когда другие антибиотики бессильны.

Это антибактериальное вещество довольно эффективно справляется с гнойной инфекцией. Поскольку этот вид антибиотика очень хорошо и глубоко проникает в ткани, то его применяют в основном в виде мази.

Фузидин показывает высокую результативность как против воспалений, вызванных проникновением в ткани стафилококков, так и других болезнетворных микробов. Он подавляет рост стрептококков, коринобактерий, бактериоидов, менингококков.

Мази для наружного применения с антибиотиком

Рассмотрим самые популярные мази, в состав которых входит антибиотик, способный подавлять рост самых различных микроорганизмов. В первую очередь, самые эффективные из них – это мази с комбинированным составом. Все эти препараты на первых стадиях лечения дают максимально положительный результат, поскольку действуют на различные виды микроорганизмов, а некоторые даже на вирусы.

Банеоцин

Комбинированный препарат антимикробного действия для наружного лечения ран, ожогов, инфекционных заболеваний кожи. В состав мази включены два антибиотика, относящихся к разным группам:

• Неомицина сульфат (аминогликозид);
• Бацитрацин (полипептидный антибиотик).

Мазь эффективна в отношении большого спектра микроорганизмов. Подавляет также фузобактерии и актиномицеты. Комбинированный состав препарата за счет синергии двух антибиотиков хорошо действует и против стафилококков.

Банеоцин показан к применению при различных гнойных заболеваниях кожи, в том числе при глубоких поражениях тканей. Широко используется при порезах, ссадинах, вторичной экземе и дерматите, при фурункулах и фолликулите.

Недостатки: Препарат токсичен. Его нельзя применять на обширных участках кожи, а так же пациентам с нарушениями функции печени и почек. Нельзя совмещать с другими антибиотиками, входящими в группу аминогликозидов. Стоит отметить, что сейчас некоторые бактерии уже успели выработать устойчивость к неомицину.

Препарат можно отнести к комбинированным антибактериальным медикаментам. В состав мази входит синтетический антибиотик – хлорамфеникол (левомецитин), и вещество, повышающее регенерацию тканей – метилурацил.

Мазь показывает высокую результативность в отношении множества бактерий (спирохеты, риккетсии, хламидии), микроорганизмов любого типа.

Положительные характеристики: Основное достоинство Левомеколя в том, что он действует даже тогда, когда в ране есть гной. В отличие от, например, линкомициновой мази рану перед применением Левомеколя не обязательно очищать от гноя и удалять некротическую ткань.

К положительным свойствам мази можно добавить и то, что она ускоряет регенерацию, снимает отечность. Все это делает Левомеколь одним из самых эффективных синтетических препаратов для борьбы с различными воспалениями. Мазь эффективна при следующих поражениях кожи:

• Воспаленные раны с нагноениями;
• Ожоги;
• Гнойно-воспалительные дерматиты;
• Язвы;
• Фурункулы.

Мазь можно использовать под стерильные повязки, а также вводить прямо в раневые полости через шприц.

В состав этой мази входит антибиотик природного происхождения гентамицин, входящий в подгруппу «другие антибиотики», а также сосудосуживающее вещество. Противомикробная активность средства направлена на грамположительные микроорганизмы и некоторые вирусы.

Мазь широко применяют при пиодермии, ранах с большой зоной поражения, при различных гнойничковых воспалениях кожи, инфицированных экземах. Препарат практически нетоксичен, поэтому успешно используется при лечении ринитов и воспалений слизистой носа. Эффективен при трофических язвах и пролежнях.

Мазь разрешена к использованию, как взрослым, так и грудным детям. Ею можно обрабатывать соски кормящей женщины, ранки и воспаления на коже младенцев.

Фузидерм (аналог Фуцикорт)

Антибактериальный препарат, действующее вещество которого относится к антибиотикам природного происхождения – фузидиевая кислота (группа «другие антибиотики»). Мазь «Фузидерм» назначают при устойчивости стафилококка к другим антибактериальным препаратам. Она эффективна при следующих раневых и воспалительных поражениях кожных покровов с инфицированием:

• Ожоги и раны;
• Все виды экземы (включая инфицированную и вторичную);
• Вторичный дерматит;
• Псориаз;
• Акне.

Мазь проникает в глубокие подкожные слои и распространяется по тканям. Основная особенность: действие средства после нанесения длится до 8-10 часов.

Специфика мази состоит в том, что терапевтический эффект зависит от количества нанесенного средства. Фузидерм может использоваться и как препарат для подавления роста бактерий, так и в качестве средства для тотального уничтожения микроорганизмов. Результат лечения зависит от дозировки.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

а) Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.
• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
б) Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.
• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечнофасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия
гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контраперту- РУ и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэкто- мия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
В таблице 4.2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
Таблица 4.2
Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Признаки	ПХО	ВХО
Сроки выполнения	В первые 48-72 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
¦ Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаками некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
1 Дренирование	По показаниям	Обязательно

в) Лечение гнойной раны после операции
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий,
продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2- 3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколъ», «Левосин», «Левонорсин», «Сулъфамеколъ» и 5% диоксидиновая мазь.
Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
г) Лечение в фазе регенерации
В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза- ции. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосериль, «Актовегин»).
Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.
Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
е) Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.
В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизиро- ванных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.
Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.
В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.
ж) Лечение в абактериальной среде
При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.
Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

• Антибактериальная терапия.
• Дезинтоксикация.
• Иммунокорригирующая терапия.
• Противовоспалительная терапия.
• Симптоматическая терапия.

а) Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.
При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.
Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.
Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.
В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, коли-фаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый у-глобулин, различные виды плазм - гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиоз- ную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грам-отрица- тельных микроорганизмов). Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

б) Дезинтоксикация
Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности:

• Инфузия солевых растворов
• Метод форсированного диуреза
• Применение дезинтоксикационных растворов
• Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента. Подробно методы дезинтоксикации будут рассмотрены в главе 12.
В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.
в) Иммунокорригирующая терапия
При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов.
Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного. С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы.
Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин). Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время все большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие покуазания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и вошли в употребление человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 («Беталейкин») и интерлейкин-2 («Ронколейкин»).
г) Противовоспалительная терапия
Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются проявления воспаления,

отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
д) Симптоматическая терапия
В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости дополнительно вводятся анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства.
У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие непосредственно травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция. При значимой кровопотере проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов.
При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилура- цил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны). Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т. д.).

Стандарты лечения ран различной локализации
Протоколы лечения ран различной локализации

Раны различной локализации

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: своевременная диагностика ран с учетом их локализации, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений.
Длительность лечения (дней): 12.

Коды МКБ:
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
S21 Открытая рана грудной клетки
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза
S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча
S51 Открытая рана предплечья
S61 Открытая рана запястья и кисти
S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра
S81 Открытая рана голени
S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы
S16 Травма мышц и сухожилий на уровне шеи
S19 Другие и неуточненные травмы шеи
S19.7 Множественные травмы шеи
S19.8 Другие уточненные травмы шеи
S19.9 Травма шеи неуточненная
T01.0 Открытые раны головы и шеи
T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спин ы и таза
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела
T01.9 Множественные открытые раны неуточненнные.

Определение: Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Классификация ран:
1. Колотые – в результате воздействия острого предмета;
2. Резаные – в результате воздействия острого длинного предмета, размером не менее 0,5 см.;
3. Ушибленные – в результате воздействия предмета большой массы или высокой скорости;
4. Укушенные – в результате укуса животного, реже, человека;
5. Скальпированные – происходит отслоение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих
тканей;
6. Огнестрельные – в результате действия огнестрельного оружия.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
Болевой синдром в травмированной конечности;
Вынужденное положение травмированной конечности;
Ограничение или отсутствие подвижности конечности;
Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);
Крепитация при пальпации предполагаемого травмированного участка голени;
Сопутствующие неврологические симптомы (отсутствие чувствительности, похолодание и др.);
Повреждение кожного покрова согласно приведенной классификацией;
Рентгенологические признаки травмы подлежащих тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение типа травмы в соответствии с приведенной классификацией;
2. Определение степени нарушения функции травмированного органа (объем движений);
3. Клиническое обследование пациента (см.критерии диагностики);
4. Рентгенологическое обследование травмированной голени в 2-х проекциях.
5. Общий анализ крови;
6. Общий анализ мочи;
7. Коагулограмма;
8. Биохимия;
9. ВИЧ, HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения
Необходимость анестезии зависит от вида раны согласно классификации.
С учетом нарушения целостности кожных покровов обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Консервативное лечение:
1. Первичная хирургическая обработка раны;
2. При отсутствии инфицирования раны антибиотикопрофилактика не проводится.

Оперативное лечение:
1. Наложение первичных швов при отсутствии признаков инфицирования раны;
2. Антибиотикопрофилактика проводится в течение 3-5 дней при ранах, полученных более 8 часов назад с высоким риском инфицирования:
Раны средней тяжести и тяжелые;
Раны, достигающие кости или сустава;
Раны рук;
Иммунодефицитное состояние;
Раны наружных половых органов;
Укушенные раны.

3. Оперативное лечение ран показано при подтверждении повреждения нервного или сосудистого пучка.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с ранами уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Травмы с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.
2. Травмы с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые травмы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
Пациентам 1-2 групп риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os;
Пациентам 3 группы риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os + клавулоновая кислота 1 таблетка 2 раза.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин таблетка 500 мг, 1000 мг; капсула 250 мг; 500 мг
2. Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл
3. Нитрофурал 20мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: заживление раны, восстановление функций поврежденных органов.

Транскрипт

1 УДК О. С. Мохова, 2013 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН О. С. Мохова ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж, Россия Проблема комплексного лечения ран остается одной из важнейших в хирургии. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимосвязанными методами. Повышение технического уровня оснащенности хирургии открыло новые возможности для совершенствования хирургической обработки раны. Применение вакуумной обработки, использование лазера, ультразвука, фототерапии значительно улучшают качество хирургической обработки. В настоящее время применяют дренирующие сорбенты, мази с антибактериальными свойствами, мази на основе энтеросгеля, наночастицы металлов, лекарственные композиции. изучение литературы выявило, что лечение больных с гнойными ранами до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Ключевые слова: гнойные раны, современные методы лечения. O. S. Mokhova, 2013 Modern Methods of Treatment of Purulent Wounds The problem is complex wound care remains one of the most important in surgery. Despite the active introduction into clinical practice of new groups of antibiotics, the problem of the prevention and treatment of septic complications in surgery is still relevant. Surgical treatment and drug therapy of purulent wounds are not competing methods. Improve the technical level of equipment surgery has opened up new opportunities for improving the surgical treatment of wounds. Application vakuum processing,the use of laser, ultrasound, phototherapy significantly improve the quality of surgical treatment, applying draining sorbents, antibacterial ointment, ointmentbased enterosgelya, metal nanoparticles, review of the literature revealed that the treatment of patients with purulent wounds so far continues to be one of the most pressing problems of surgery. Keywords: purulent wounds, modern methods of treatment. Проблема комплексного лечения ран остается одной из важнейших в хирургии, являясь актуальной и приоритетной для практического здравоохранения, так как от эффективности ее решения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента . Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых методов лечения, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Особую значимость проблема лечения гнойных ран приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов . Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии проблемы хирургической инфекции остаются одними из основных .Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических . Согласно современным принципам ведение больных с раневым процессом, основанное на реализации многокомпонентной программы лечебных мероприятий, что включает хирургическую санацию, местное и общее медикаментозное лечение и др., были изложены В. К. Гостищевым, В. И. Стручковым, М. И. Кузиным . Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии гнойной раны. Однако ведущая роль в комплексном лечении всегда принадлежит хирургическому методу, который может включать вторичную хирургическую обработку раны или гнойного очага со вскрытием всех карманов и затеков; активное или пассивное дренирование раны; закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первично-отсроченных, ранних или поздних вторичных швов, кожной пластики и др.профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить указанный срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, так как известны слу- 15

2 О. С. Мохова чаи, когда инфекция начинает бурно развиваться раньше 12 часов от момента бактериального загрязнения . Хирургическая обработка инфицированной раны (гнойного очага) преследует следующие основные цели: удаление нежизнеспособных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорганизмов и являющихся хорошей питательной средой; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и, тем самым, снижения общей интоксикации организма; создание предпосылок для благоприятного течения воспалительного процесса; снижение гипергидратации и ацидоза, нормализацию метаболизма тканей . Обязательным условием хирургической обработки раны является эффективное дренирование для создания полноценного оттока гнойного отделяемого из раны. Основными видами дренирования являются пассивное, активное, проточнопромывное, вакуумное. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий. При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а подругому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5 7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными). Полноценное дренирование обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Для обеспеченияхорошего дренирования имеет значение характердренажа, выбор должен быть оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики. Повышение технического уровня оснащенности хирургии открыло новые возможности для совершенствования техники и результатов хирургической обработки раны. Применение вакуумной обработки, использование лазера, ультразвука,воздействие низкими температурами, фотосенсибизаторами Флотрон, фототерапию значительно улучшают качество хирургической обработки . Это вместе с усовершенствованием способов активного дренирования (длительный антибактериальный дренаж с промыванием раны) и применением современных антибактериальных и иммунных препаратов ставит вопрос о более раннем закрытии раны, резком сокращении сроков лечения и улучшении функциональных результатов . Метод вакуумной обработки ран применяется для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рн среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию . 16

3 Современные методы лечения гнойных ран Использование вакуумной методики происходит по принципу Topicalnegativepressure при помощи вакуумных повязок. Используемые местно повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 400 до 2000 микрометров. Также применяется вакуум-промывная терапия с применением проточных дренажей. При их комплексном применении происходит активное удаление избыточного раневого отделяемого, усиливают местное кровообращение, уменьшает площадь раны и т.д. . Использование лазерного облучения для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей отражены в многочисленных работах . Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает . В то же время, как считают ряд авторов , лазерная обработка ран несомненно перспективна, но только как дополнение к хирургической обработке. Не следует переоценивать ее возможности, так как отсутствует полноценный гемостаз, невозможно провести дифференцированное иссечение тканей и наложить первичные швы из-за формирования выраженного коагуляционного струпа. Помимо этого лазерные установки дорогостоящая аппаратура, требующая специального инженерного обслуживания, подготовки отдельной операционной с выполнением ряда санитарных норм. По данным литературы, одной из основных аппаратных методик в настоящее время является лазерная терапия, используя инфракрасный лазер , низкочастотный ультразвуковой кавитатор SONOCO 180, хирургический лазер ланцет, лазерный аппарат Аткус, Матрикс- ВЛОК. Использование ультразвуковой и лазерной некрэктомии позволяют достичь быстрого очищения раны от гнойнонекротического отделяемого . Лазерная стимуляция изменяет реакцию микроциркуляторного русла, активизирует локальный тканевой кровоток за счет включения в кровоток ранее не функционирующих капилляров. Тем самым оптимизируются процессы васкуляризации и эпителизации раневых поверхностей и ведет к сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс . При использовании метода обработки раны пульсирующей струей антисептика на раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Обработка раны струей антисептика базируется на механическом принципе очищения последней от микробной флоры, раневого детрита и инородных частиц . Пульсирующая струя жидкости в 3 4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание раны под давлением без пульсирующего эффекта. Однако эта методика может служить лишь в качестве дополнения к первичной хирургической обработке раны. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями. Во время ультразвуковой обработки в рану вносят раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами). Наряду с несомненным положительным действием ультразвуковой кавитации, при углубленном изучении метода было выявлено, что ультразвуковая обработка раны может вызвать некроз озвученных малоизмененных тканей, вымывание тромбов и др. При криовоздействии, ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается. Улучшение результатов лечения гнойных ран происходит за счет применения фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием аппаратов Ромашка, Родник-1, Фотолон, Фотодитазин . Доказано, что проведение ФДТ оказывает выраженное антибактериаль- 17

4 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 ное и ранозаживляющее действие при лечении гнойных ран, что проявляется в ускорении некролитических процессов, снижении воспалительной реакции, более быстрому развитию грануляций . Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса. С развитием научно-технического прогресса в середине ХХ века возникла идея применения импульсного электрического разряда для обеззараживания воды. За счет явлений электролиза воды под действием электрического тока происходит разрушение молекулы воды и эрозия поверхностей электродов. Прогресс в области импульсной энергетики, потребность в безреагентных методах обеззараживания воды возродили интерес к данной проблеме. При изучении вопроса изменения биологических свойств воды, её дезинфекции и очистки с применением электрического тока были получены водные дисперсии оксидных наноструктур, проявившие высокую биологическую и антисептическую активность . Эффективность проведения медикаментозной терапии в лечении ран мягких тканей зависит от путей введения препарата, адекватности дозировки, вирулентности микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам . Местному медикаментозному лечению в общей системе терапии ран отводится вспомогательная роль. Оно должно дополнять активное хирургическое лечение, но не заменять его. Однако вспомогательная роль это не значит второстепенная и малозначительная роль. Применяя местную озонотерапию, на рану воздействуют потоком воздуха, который был пропущен через генератор озона. Озонированные растворы оказывают выраженное антимикробное действие, обладают иммуностимулирующим эффектом, снижают токсичность плазмы, стимулируют работу костного мозга . Так, У. М. Исаев, используя местную озонотерапиюгнойной раны на фоне низкочастотных магнитных полей обеспечивал более выраженный бактерицидный эффект с быстрым затиханием экссудативной фазы воспаления и ранними сроками репарации . Воздействие на рану кислородом (гипербарическая оксигенация) под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз. Воздействие на рану окиси азота (NO-терапия), получаемой при высоких температурах (градусов) из воздуха, например, при генерации воздушной плазмы, обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток . В настоящее время все большая роль в повышении эффективности местного лечения отводится современным перевязочным средствам. Современные перевязочные средства могут не только фиксировать рану и лекарство, останавливать кровотечение, защищать поврежденный участок, но и подавлять патогенную микрофлору; обладать противовоспалительным эффектом; обезболивать; понижать или предотвращать появление отеков; обеспечивать отток экссудата и микроорганизмов с поврежденного участка . Создание и эффективное использование нового перевязочного материала, полученного методом ионно-плазменного напыления серебра, при лечении инфицированных ран способствует их быстрому заживлению . Применение таких комбинированных перевязочных материалов как Активтекс и Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран актуальны для лечения обширных длительно незаживающих ран . Местное медикаментозное лечение проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. с учетом фазы его течения.так в настоящее время применяют дренирующие сорбенты, мази с антибактериальными свойствами, мази на основе энтеросгеля, мазь Бетадин, Перфторан, Милиацил, Ксемидон, Биотравм, Ресорб, наночастицы металлов, лекарственные композиции . 18

5 О. С. Мохова Исходя из патогенеза раневого процесса, считают, что лекарственные средства, применяемые в 1 фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитирующее и по возможности обезболивающее действие, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая тем самым условия для репарации. Однако, по мнению исследователей, большинство применяемых препаратов обладает узко направленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, или некролитическим, т.е. не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс. В фазе раневого процесса (1 фазе) первостепенное значение, по общепринятому мнению, имеет борьба с инфекцией . Использование Ксимедона в I фазе раневого процесса обусловлено его антиоксидантной активностью на процесс заживления гнойной раны . Местное применение Перфторана и Перфторана, насыщенного озоном, приводит к уменьшению первой фазы раневого процесса и сокращению сроков лечения больных . Применение наночастиц серебра с выраженным антибактериальным действием стимулирует регенерацию раны на фоне слабовыраженного антисептического эффекта . Успешно применяется в лечении гнойных ран милиацил, под воздействием которого активно развивается репаративный гистогенез, ослабевают в ранах алитеративные явления и лейкоцитарная инфильтрация, а также происходит ранняя реакция клеток, которая обеспечивает процесс очищения раны и ускоренную регенерацию поврежденных тканей . Медицинские сорбенты на основе частичного сшитого поливинилового спирта (Гелевин, Диотевин) и на основе альгината кальция (Сорбалгон) применялись в исследовании Г. С. Кабисова, И. С. Капицкого, А. В. Гончаровой. Под действие полимерных сорбентов элиминация микроорганизмов в ране происходила динамично, общие симптомы воспаления купировались быстро . По данным авторов, применение препаратов, сорбирующих раневое покрытие, Ресорба и Биотравма в I и II фазах раневого процесса уменьшает сроки заживления ран на раза, по сравнению с официнальной мазью Левомиколь. Применение препаратов с сорбционными свойствами способствует сокращению основных стадий раневого процесса . В настоящее время перспективным направлением является применение клеток-предшественников в терапии инфицированных ран, основаное на физиологических механизмах апоптоза и пролифирации, что позволяет добиться полного восстановления структуры и функции в области раневого дефекта . Мази на основе энтеросгеля используются как в первой, так и во второй фазах раневого процесса, что способствует сокращению площади раны, ускоряет течение фаз раневого процесса, уменьшает микробную обсемененность ран, проявляя противовоспалительную активность, мази на основе энтеросгеля способствуют также более раннему появлению грануляций . Бетадин используется в виде 10% мази и 1% раствора, активным веществом которых является йод. Бетадин является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I II фазах раневого процесса. Его применение способствует более быстрому переходу в фазы грануляции и эпителизации . Лекарственная композиция селенит натрия, активирующая глутатионпероксидазу, регулирует перекисный гемостаз. Селенит натрия способен проникать через биологические мембраны вглубь тканей, что позволяет уменьшить некроз краев раны и способствует благоприятному течению процесса заживления раны . Одним из актуальных направлений является использование диплоидных фибробластов, которые обладают высокой эффективностью в эпитализации ран различной этиологии, отсутствием токсичности, анафилактогенности, местнораздражающего действия . Таким образом, изучение литературы выявило, что лечение больных с гнойными ранами до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Многие вопросы в данной сфере остаются малоизученными, а их возможный потенциал практического применения в медицине в большинстве случаев остается неизученным в достаточной степени. Список литературы 1. Абаев Ю. К. Лечение гнойных ран у детей: обзор / Ю. К. Абаев// Детская хирургия N 2. С

6 Современные методы лечения гнойных ран 2. Абакумов М. М. Роль иммунокоррекции в профилактике и комплексном лечении госпитальной хирургической инфекции. /М.М. Абакумов, Г.В. Булава, Ш.Н. Даниелян // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. М., С Бабушкина И. В. Влияние наночастиц металлов на регенерацию экспериментальных ран / И.В. Бабушкина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 6, 2. С Сочетанное применение низкоинтенсивного лазера и полиэтиленовой полоски при гнойных осложнениях после операций на органах брюшной полости / Г.З. Бакиров [и др.] // Достижения и проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии: матер. научнопрактич. конф. Воронеж, С Бесчастнов В. В. Антиоксидантная активность пиримидиновых производных при местном лечении гнойных ран мягких тканей (в эксперименте) / В.В. Бесчастнов // Биомедицинские исследования С Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран. / Л.А. Блатун // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова С Применение фототерапии в комплексном лечении экспериментальных гнойных ран / В.А. Гинюк [и др.] // Новости хирургии Т. 19, 1. С Глухов А. А. Применение эндоскопической гидропрессивной санации и программного дренирования в комплексном лечении больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей /А.А. Глухов, В. В. Новомлинский, В.М. Иванов// Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 2, 2. С Горбанева Г. А. Экспериментальноклиническое обоснование целесообразности применения пробиотика и окситоцина в лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита: дисс.... канд. мед. наук: / Горбанева Г. А.; ГОУВПО Оренбургская государственная медицинская академия. Оренбург, с. 10. Григорьян А. Ю. Лечение гнойных ран с применением многокомпонентных мазей на основе энтеросгеля/ А. Ю. Григорьян // Сибирский медицинский журнал С Крайневысокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей / В.А. Дербенев [и др.] // Лазерная медицина Т. 14, вып. 3. С Доброквашин С. В. Новые технологии в лечении гнойных ран и полостей / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 4, 4. С Исаев У. М. Лечение гнойных ран прим местнойозонотерапии на фоне низкочастотных магнитных полей / У.М. Исаев // Вестник новых медицинских технология Т. 15, 1. С Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / Ю.С. Винник [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова Т. 167, 1. С Затолокин В. Д. Влияние водных дисперсий оксидных наноструктур металлов на течение гнойной раны / В.Д. Затолокин, А.С. Мошкин // Вестник клинической и экспериментальной хирургии Т. 3, 1. С Кабисова Г. С. Применение дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица и шеи / Г.С. Кабисова, И.С. Копецкий, А.В. Гончарова // Медицинский вестник Башкортостана Т. 6, 3. С Оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / А.В. Колсанов [и др.] // Морфологические ведомости (33). С Лазаренко В. А. Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий Биотравм и Ресорб (экспериментальное исследование) / В.А. Лазаренко // Вестник новых медицинских технологий Т. 17, 3. С Патоморфологическая оценка клинической эффективности применения диметилселенита при лечении ран в эксперименте / М.Н. Лазуткин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 4, 3. С Ларичев А. Б. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран /А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, B.C. Кузьмин // Хирургия С Мохов Е. М. Применение озонированного Перфторана при лечении гнойных ран / Е.М. Мохов, С.И. Воробьев, А.Р. Армасов// Вестник экспериментальной и клинической медицины Т. 5, 2. С Михальский В. В. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран / В.В. Михальский // Хирургия Т. 18, 29. С Мнихович М. В. Экспериментальноморфологический анализ гистогенеза кожной раны под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения / М.В. Мнихович, Н.Р. Еремин // Вестник новых медицинских технологий Т. 20, 2. С Набокин И. И. Лечение гнойных ран иммобилизированным антисептиком натрия 20

7 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 гипохлоритом в геле полимеров (экспериментальное исследование) : дисс.... канд. мед. наук: / И.И. Набокин. Курск, с. 25. Новые направления в хирургических технологиях лечения ран мягких тканей / С.Г. Измайлов [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук N 10. С Оболенский В. Н. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции / В.Н. Оболенский // Хирургия Т. 18, 17. С Пантелеев В. С. Антимикробная фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков при лечении больных с гнойно-некротическими ранами / В.С. Пантелеев // Креативная хирургия и онкология С Паршикова С. А. Прогнозирование послеоперационных осложнений при лечении обширных укушенных ран лица у детей с помощью инфракрасной термографии / С.А. Паршикова, В.В. Паршиков, Ю.П. Потехина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 5, 2. С Прохоров Н. А. Регенерация инфицированных ран в условиях применения клеток-предшественниц / Н.А. Прохоров, Ю.Г. Суховей // Вестник Санкт- Петербургского университета Вып. 3. С Прудников А. В. Клиническая и морфофункциональная характеристика репарации гнойных ран при использовании милиацила / А.В. Прудников [и др.] // Экспериментальные исследования в биологии и медицине (86) Ч. 2. С Использование диплоидных фибробластов для лечения ран различной этиологии / И.Ф. Радаева [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины Т. 13, 1. С Раны и раневая инфекция; под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. Москва: Книга по требованию, с. 33. Скоробогатых Ю. И. Применение сочетания ципрофлоксацина с окситоцином на гидрофильной основе при лечении гнойных ран в эксперименте / Ю.И. Скоробогатых, П.П. Курлаев, О.В. Бухарин // Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, С Туйсин С. Р. Лечение длительно незаживающих ран путем применения комбинированных перевязочных материалов / С.Р. Туйсин // Фундаментальные исследования С Edmonds M. New Treatments in Ulcer Healing and Wound Infection / M. Edmonds // Diabetes Metab. Res. Rev , Suppl. 1. P Enhancing skin wound healing by direct delivery of intracellular adenosine triphosphate / B. Chiang // Am. J. Surg Vol. 193, N 2. P File Т. M. Treatment of skin and soft tissue infection / Т.M. File, J.S. Tan. // Am J Surg Vol A (Suppl). P Fishing line suture: cost-saving alternative for atraumaticintracutaneous skin closure randomized clinical trial in Rwanda / S. Freudenberg // World J. Surg Vol. 28, N 4. P Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in patients with deep sternal wound infection / R. Gustafsson // Thorac. Cardiovasc. Surg P Haarter G. Therapeutic applications of ultrasound / G. Haarter // Prog. Biophys. Mol. Biol Vol. 93, N 1 3. P Hess C. L. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation / C.L. Hess, M.A. Howard, C.E. Attinger // Ann. Plast. Surg Vol. 51, N 2. P High bacterial load in negative pressure wound therapy (NPWT) foams used in treatment of chronic wounds / Erlangga Yusuf // Wound repair and regeneration Vol. 21, N 5. P The effect of polarized light on wound healing /S. Monstrey // European Journal of Plastic Surgery P Vacuum-assisted closure therapy and wound coverage in soft tissue injury: Clinical use / G. Holle // Unfallchirurg Vol. 110, N 4. P Witte M. B. Nitric oxide enhances experimental wound healing in diabetes / M. B. Witte, T. Kiyama, A. Barbul // Br. J. Surg Vol. 89, N 12. P Информация об авторах Мохова Олеся Сергеевна ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Поступила в редакцию г. 21

Инфекционный осложнения ран 1 Вторичной гнойной раной называется рана, образовавшаяся: после некротомии вследствие авитаминоза после вскрытия гнойного очага вследствие нагноения травматической раны после

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТОФОРЕЗА АРГОГЕЛЯ С ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Л.И. Благитко, А.С. Полякевич, А.И. Бромбин,

«Утверждаю» Начальник Главного военного Клинического госпиталя Внутренних войск МВД России генерал-майор м/с Юсупов И.Е. «12» июля 2012 г. ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ ПОКРЫТИЙ

Красноярская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней ФПК и ППс КрасГМА Городская клиническая больница 20 г.красноярск ОТЧЕТ Применение коллаген-хитозанового комплекса Коллахит

Для современного эффективного лечения ран и ожогов Высокий обезболивающий и дегидратирующий эффекты Мазь на водорастворимой (полиэтиленоксидной) основе Длительное (18-20 часов) и выраженное осмотическое

Ринос (лат.) нос. Септин (Септикус)(лат.) обеззараживание. Риносептин предотвращает отечность и воспаление слизистой оболочки носоглотки, увлажняя ее, уменьшает чувство першения и боли в горле, улучшает

SWorld 17-28 June 2014 http://www.sworld.com.ua/index.php/ru/conference/the-content-of-conferences/archives-of-individual-conferences/june-2014 MODERN PROBLEMS AND WAYS OF THEIR SOLUTION IN SCIENCE, TRANSPORT,

Особенности огнестрельной раны *** Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микроорганизмы (первичное микробное загрязнение). При неумелом оказании медицинской помощи микробы

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный аграрный университет» ОТЧЕТ О

Стр. 1 из 6 Красноярская клиническая больница ожоговое отделение ОТЧЁТ ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В ЛЕЧЕНИИ термических, химических и электро- ожогов и длительно

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.039.02 НА БАЗЕ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства

Б. Анатомия кожи и подкожных тканей А. КОЖА 1. Эпидермис a. Роговой слой б. Ростковый слой в. Базальная мембрана 2. Дерма (фиброзная соединительная ткань и сосуды) Б. ГИПОДЕРМА (жировая и соединительная

А.В. Вишневский (1915 год) - активный дренаж - раннее очищение хирургическая обработка - профилактика вторичного кровотечения - редкая смена повязки Наши дни - поддержание естественного процесса заживления

Красноярская государственная медицинская кафедра Кафедра общей хирургии ГКБ 7 ОТЧЕТ Применение раневых покрытий на основе коллаген-хитозанового комплекса в лечении длительно незаживающих ран, трофических

A.Н. РЫМAШЕВСКИЙ, Ю.Л. НАБОКА, М.В. ПOТAПOВA, Е.Д. СЛЮСAРЕВA, Р.С. ГЕВOРКЯН, A.В. КAДЕТOВ, Н.A. КРAСНИКOВA З.М. ЕНИКЕЕВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА, Р.Ф. АГЗАМОВА П.Е. КРАЙНЮКОВ, С.А. МАТВЕЕВ Ц. ДОЙЧИНОВА, Г. ГАНЧЕВА,

А.Д. Карман Лечение гнойных ран, рожистого воспаления с использованием «Гидрогелевых пластин мирамистина» Белорусский государственный медицинский университет В статье приведены результаты клинического

НОУ ВПО Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ» АНТИПОВ ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и лазерофореза различных гелей, содержащих гиалуроновую кислоту, на параметры микроциркуляции

Министерство обороны Украины Украинская военно-медицинская академия, Главный военно-медицинский клинический ордена Красной Звезды центр «Главный военный клинический госпиталь» ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Учебник

НЕ ИМЕЕТ АНАЛОГОВ ПРЕЗЕНТАЦИЯ NEW R-GEL ARTRA Массажный гель с противоотечным, противовоспалительным, обезболивающим действием; Профилактика и быстрое восстановление мышц и связок после физических нагрузок.

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ педиатрического и стоматологического факультетов ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Александра Николаевича на диссертационную работу Горохова Владислава Вадимовича «Влияние фотодинамической терапии на течение

Лечение и профилактика пролежней Филатов Е.В. В последние годы в стране наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год. Свыше 90 % выживших после спинальной травмы

ТЮРЮМИН В.С. УДК 616-001.4-002-089:616-073.27:615.46 ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЦИОННОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН В.С. Тюрюмин Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Новые раневые покрытия c антиоксидантной и протеолитической активностью в лечении гнойных ран Н. В. Филатов, Е. О. Медушева, К. В. Чудинов, А.А. Чимуневич Сборник научных трудов, Москва, 2006 Для лечения

1. Цель реализации программы Совершенствование теоретических знаний и практических навыков для самостоятельной работы медицинской сестрой в отделениях и на участках хирургического профиля по отдельным

Использование лазеротерапии при жировом гепатозе и трофических язвах нижних конечностей у больных сахарным диабетом Д.м.н. В.Скворцов Начиная с 60-х годов ХХ века все более широко в клинической практике

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРЕБРА В СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ МАЗЕВЫХ КОМПОЗИЦИЯХ Г.В. Одегова 1, В.А. Бурмистров 2, П.П. Родионов 3, Е.М. Благитко 4, Н.Е. Богданчикова 5 1 Институт катализа СО РАН (г. Новосибирск)

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Асептика в хирургии Цель формирование формирование представлений о значении системы профилактики инфекции в хирургии. Мотивация. 1. Инфекционные осложнения 6-8% операционных ран.

ЛАЗЕРНАЯ СИСТЕМА ДЛЯ КРАСОТЫ, МОЛОДОСТИ И ЗДОРОВЬЯ КОЖИ Лазерная терапия является наиболее прогрессивным и эффективным способом устранения незначительных дефектов кожи лица и тела. Основные преимущества:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 3 февраля 2005 г. Регистрационный 106 1104 В.В. Колбанов ЛЕКАРСТВЕННАЯ ВАКУУМ- ДАРСОНВАЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ

Качество и безопасность медицинской деятельности.определения (323-ФЗ от 21.11.2011) Качество медицинской деятельности -совокупность характеристик, отражающих качество медицинской помощи, а также качество

А.В. Ищук Лечение гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей Брестская областная больница, 10-я клиническая больница г.минска Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Современные раневые покрытия Лекция 2. Раневой процесс Сворачивание крови (10 мин) Воспаление (экссудация) 5-7 дней Грануляция (пролиферация) несколько недель Образование рубца Назначение раневых покрытий

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, КЛИНИКА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ Г. МОСКВА ТЕРМОВИЗИОННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ (Авдошин

Ê. Ë. Ìàëüöåâ, Ñ. Â. Òèìîôååâ ÂÎÅÍÍÎ-ÏÎËÅÂÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÆÈÂÎÒÍÛÕ УЧЕБНИК ДЛЯ ВУЗОВ 2-е издание, исправленное и дополненное Äîïóùåíî Ìèíèñòåðñòâîì ñåëüñêîãî õîçÿéñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â êà åñòâå ó åáíîãî

УДК 613.6 1 А. Н. Беляев, И. В. Флегентов, А. В. Сабурова ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ СОСТАВОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Соединения серебра довольно

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ

Тесты по разделу «Заболевания пародонта» итоговый контроль 1. Количество сывороточных иммуноглобулинов М, G при воспалении: 1)остаётся неизменным; 2)увеличивается в начале болезни и остаётся на высоком

Аннотация учебной дисциплины Наименование дисциплины Основные образовательные программы, в которые входит дисциплина Объем дисциплины Объем учебных занятий студентов Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия

Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2, 2 УДК 616.001.4 003.93 091.8 А. А. Глухов, Р. Н. Фролов, Н. Т. Алексеева, А. А. Андреев, 2013 ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАН А. А. Глухов, Р.

УДК 616.381-002-089.168.1-06:615.837.3 А.В.Баранов Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита А.В.Баранов Experimental substantiation

1. Виды травматизма, их характеристика. 2. Меры профилактики кормового травматизма. 3. Сущность действия механической травмы. 4. Клиническое проявление шока, принципы лечения. 5. Патогенез гематомы и лимфоэкстравазат.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЖИВОТНЫХ «ВЕЛТОСФЕР» АННОТАЦИЯ «ВЕЛТОСФЕР» лекарственное средство кожный антисептик для животных для антисептической обработки кожных покровов и лечения животных, в том числе

А.А. Безводицкая, Г.Г. Кондратенко, Т.А. Летковская, Л.В. Половинкин Обоснование и экспериментальное применение мази «Процелан» при лечении гнойных ран Белорусский государственный медицинский университет,

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ TRAUMATIC INJURIES SOFT TISSUES OF THE MAXILLOFACIAL REGION Голынский А.Б, Людчик Т.Б., Алиновская Е.В. (Golynskiy A.B., Liudchyk T.B.,

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

УДК 616-001.4:615.847.8 А.А.Глухов, О.С.Скорынин Экспериментальное обоснование применения программируемой магнитотерапии в лечении ран мягких тканей А.А.Глухов, О.С.Скорынин Experimental substantiation

Лазеры и лазерные системы М.Александров, Н.Бажанов, Г.Геворков, Е.Пашков, Т.Зайцева, В.Богданов, З.Магомедов [email protected] ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОТБОРА АНТИМИКРОБНЫХ

П.А.Затолока Способ хирургической санации среднего уха с использованием аллогенных фибробластов Белорусский государственный медицинский университет Для клинической практики впервые разработан метод хирургической

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СФБМИЦ

ГБОУ ВПО «ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ОБУЧАЮЩИХСЯ. КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ,

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ГЕМОБЛОК В клинике госпитальной хирургии (ОБУЗ «Городская клиническая больница 4» г. Иванова) в течение четырех месяцев 2014 года (январь, февраль, март, апрель) применялся

Лечение меланомы Меланома одно из самых злокачественных опухолей, которое не оставляет ни каких шансов на выживание, в случае «взрыва». Быстрое метастазирование обусловлено специфическим строением опухоли

УДК 616-002.3-089 А.А.Глухов, И.П.Мошуров, А.Е.Буряков Опыт применения внутриполостной гидропрессивно-ультразвуковой санации у больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей А.А.Глухов, И.П.Мошуров, А.Е.Буряков

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ «ХИРУРГИЯ» (базовая часть) Неотложные заболевания органов брюшной полости. 1. Острый живот. Понятие проблемы острого живота. Особенности догоспитальной и госпитальной диагностики.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ЕРМОЛАЕВА ВАЛЕРИЯ АРКАДЬЕВИЧА 4. Динамика общего белка и его фракций в крови у собак при лечении инфицированных кожно-мышечных ран алюмосиликатами Ульяновской области 5. Затраты времени

BerbereX: доклад о клинических исследованиях Терапевтическое действие препарата BerbereX TM при диабетических язвах стопы Диабет опасное, широко распространённое заболевание, затрагивающее на сегодняшний

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Применение магнитотерапевтического аппарата АМТО-01 diathera для глазных заболеваний в амбулаторных условиях. О.В. Нечаева, врач офтальмолог, ФКУЗ «МСЧ МВД оссии по язанской области» Низкочастотная магнитотерапия

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация является новым, эффективным и весьма перспективным методом как предоперационной подготовки, так и консервативной терапии больных. Дезартериализация опухоли с помощью

Федеральное Государственное Учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Диагностика и лечение глубокой инфекции после эндопротезирования ТБС Тихилов

ОТЧЁТ ОБ ОПЫТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ДЕПАНТОЛ», СУППОЗИТОРИИ ВАГИНАЛЬНЫЕ, для ускорения эпителизации шейки матки после проведения диатермоэлектроконизации шейки матки. Врач-исследователь Зав. 1 гинекологическим