Выбор читателей
Популярные статьи
1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:
При постановке диагноза;
При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
2. Ошибки при лечении пульпитов:
При выборе метода лечения;
При обезболивании;
При проведении биологического лечения;
При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;
При экстирпации пульпы.
3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:
Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;
Отлом инструментов в корневых каналах;
Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).
4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:
Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери
одонтита);
Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;
Развитие хронического периодонтита;
Выпадение пломбы.
Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при лечении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциальной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зубов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения определенных манипуляций во время лечения.
Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Определить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребенка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно болевого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у детей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, перкуторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.
Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная диагностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во временных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубокая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверхности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фундаментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении аппроксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% случаев воспаление пульпы было необратимым.
Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не кровоточить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.
Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие заболевания:
Папиллит:
Острый или обострившийся хронический периодонтит;
Гайморит;
Альвеолит;
Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.
Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ребенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявляться не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгенологического обследования.
Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезывания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что приводит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен необоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпита, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании метода витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пульпы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.
Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических методов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является ошибочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выполнении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.
Осложнения, возникающие после применения биологического метода лечения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от термических раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующими ошибками:
Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;
Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;
Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;
Нарушением герметичности пломбы.
Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического периодонтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим методом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термометрия, ЭОД, рентгенография).
При лечении пульпита витальными методами возможны следующие осложнения.
После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняется повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.
При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных сосудов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необходимо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.
Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нервного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется парестезией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительности. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.
Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых осложнений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.
При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнообразные ошибки и осложнения.
Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой камеры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При использовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности усиления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.
Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышьяковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или слабоболезненной.
Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковистой) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полости нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его является несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При локализации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендуется вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализирующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется использовать пасты на масляной основе (дентин-паста).
Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.
При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие
Неполное удаление пульпы;
Травма периодонта и зоны роста;
Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;
Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;
Кровотечение из корневого канала;
Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материалов для корневых каналов;
Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбировочной массы в периапикальные ткани).
Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:
I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформирован доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тщательное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хронического периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесообразно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.
2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвигает эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В результате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначительная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождается травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.
3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возможна тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не проводит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструментальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих размеров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источником инфицирования периодонта.
4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом витальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых осложнений. Возникает в результате:
Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;
Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:
Нарушения свертывания крови.
Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а затем их расширение.
Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение останавливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала сухой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавливающими средствами.
Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировочную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого канала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.
5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых каналов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедлению физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.
Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации приводит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирование: 1-й этап - временная обтурация корневого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.
6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита недопустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.
Корневой канал должен быть запломбирован на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиологической верхушки, которая на 1 -1,5мм не достигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции возможны следующие осложнения:
Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;
Отлом инструмента в корневом канале;
Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.
Тактика врача при вдыхании или проглатывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением бригады скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.
Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно держать строго по оси зуба.
К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недостаточное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после остановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливающими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на основе кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.
Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пытается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.
Признаками перфорации стенки корневого канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корневого канала, трудноостанавливающееся кровотечение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и запломбировать ложный ход твердеющим пломбировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.
Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:
При недостаточно раскрытой полости зуба, что вызывает изгиб эндодонтического инструмента при введении его в корневой канал;
В результате искривления корневых каналов инструмент заклинивает и обламывается;
Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;
При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;
В результате неоднократной стерилизации эндодонтических инструментов;
При несоблюдении техники работы различными видами эндодонтических
инструментов.
Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:
Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству
ющего диаметра;
Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допускается использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:
Движения эндодонтического инструмента в корневом канале должны осущес
твляться с четким соблюдением допустимого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);
При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать несколько поворотов в обратном направлении, далее работать инструментом меньшего диаметра;
Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;
Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходимости.
Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке извлечь его из корневого канала следующим образом:
Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинцетом или зажимом (корнцангом) и вынимают;
Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;
Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.
По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).
Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:
~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);
Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;
Развитие хронического периодонтита.
Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:
Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;
Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обработке корневых каналов;
Нарушения правил асептики и антисептики:
Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.
При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:
При необходимости допломбировать корневой канал;
При избыточном выведении пломбировочного материала в периапикальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонвализацию (3-5 сеансов по 15 мин);
При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестезией) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведении пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При необходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.
Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.
Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связано как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с нарушением технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и формированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбировочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых каналов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, предварительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.
Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникновения - грамотно исправить.
Цель. Изучить ошибки, возникающие при лечении больных с пульпитами, их профилактику и устранение.
Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.
Ошибки диагностики.
Ошибки при препарировании твердых тканей зуба. Перфорация.
Ошибки пломбирования корневых каналов зубов.
Перелом инструмента в корневом канале зуба.
Осложнения, вызванные мышьяковистым ангидридом.
Ошибки при лечении больных с пульпитом могут быть разнообразными и возникать на всех этапах, начиная с обследования, постановки диагноза, проведения анестезии, во время лечения и в отдаленные сроки после него. Ошибки и осложнения можно сгруппировать в зависимости от времени и обстоятельств их появления.
Постановка неправильного диагноза обуславливает неправильное лечение. Обезболивание следует проводить, только убедившись в правильности диагноза и предварительно выяснить все реакции пульпы на раздражители. Чаще всего ошибки диагностики связаны с неполноценным и неполным обследованием больного. Хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, можно принять за глубокий кариес или хронический периодонтит. Хронический фиброзный пульпит или его обострение, принимают за острый очаговый пульпит и выбирают не адекватный метод лечения. Из-за неправильно поставленного диагноза расширяют показания к консервативному методу лечения пульпитов, что вызывает обострение пульпита или некроз пульпы. При неясном диагнозе необходим консилиум врачей, использование дополнительных методов исследования: термометрии, электроодонтометрии и рентгенографии.
Ошибки во время лечения больного обуславливаются тем, что полость зуба не раскрыта так, чтобы был прямолинейный доступ эндодонтического инструмента к устьям корневых каналов, что предотвращает в значительной степени перфорацию дна полости зуба, корневого канала и поломку инструмента. Уменьшение высоты бугров улучшает доступ к корневым каналам. В случае уменьшения размера полости зуба, удалении дентикла, что часто отмечается у пожилых, и облитерации входов в корневые каналы, при незнании топографии полости зуба возможна перфорация дна и стенки. Этому так же способствует несовпадение оси зуба и бора при препарировании, плохой обзор полости зуба. При перфорации возникает боль и кровотечение. Перфорация должна закрываться сразу. Нужно знать, что кровотечение может быть и после неполной экстирпации пульпы. При закрытии перфорации вначале останавливают кровотечение, используя тампоны, смоченные растворами 3% перекиси водорода, капрофера, ε- аминокапроновой кислоты, а так же тромбином, применяют гемостатическую губку. Место перфорации закрывают серебряной амальгамой, стеклоиономерным цементом. Предварительно можно через перфорацию ввести препараты, содержащие кристаллы гидроксиапатита, например, коллапан-Л. Так же поступают при перфорации стенки корневого канала зуба: останавливают кровотечение и пломбируют канал. Осложнением перфораций может быть развитие острого и хронического периодонтита. В этой ситуации зуб удаляется или проводятся операции гемисекции, коронарно-радикулярной сепарации или резекции верхушки корня, если перфорация в области верхушки корня
10.3.Ошибки при пломбировании корневых каналов
Наиболее частой ошибкой является не полное, не до верхушки пломбирование корневого канала, что может вызвать развитие периодонтита. В этой ситуации надо распломбировать корневой канал и пломбирвать его заново. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня в небольшом количестве не считается ошибкой. Выведение его в значительном количестве вызывает длительные после пломбировочные боли. Это является показанием к назначению физиотерапии: флюктуоризации, 3-5 процедур, лазерной терапии по 1-2 минуте в проекции верхушки корня, 2-5 процедур, токи Дарсанваля по 10-15 минут, 3-5 сеансов, микроволновой терапии 5-10 минут, 1-2 процедуры. Назначают НПВП внутрь. При нарастании боли и воспалительной реакции проводится хирургическое лечение с удалением избытка пломбировочного материала. При пломбировании корневого канала необходимо соизмерять объемы корневого канала и вводимого материала. Необходимо помнить, что верхушки моляров верхней челюсти прилежат к дну гайморовой пазухи, а моляры нижней челюсти к нижнечелюстному каналу. При попадании пломбировочного материала в гайморову пазуху развивается одонтогенный гайморит. При попадании его в нижнечелюстной канал развивается неврит нижнечелюстного нерва, а так же наступает онемение в зоне его иннервации. Эти осложнения лечатся хирургическими методами и не должны иметь место в практической работе стоматолога.
10.4. Перелом инструмента в корневом канале
Перелом инструмента в корневом канале является нередким осложнением. Это возможно при работе в узких, искривленных каналах с использованием некачественного инструмента, не соблюдая технологии работы. Инструмент надо пытаться извлечь: захватить его другим инструментом и выдернуть, расширить канал и запломбировать его, оставив фрагмент инструмента в канале, если он не вышел за верхушку корня, или зуб удалить.
Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.
Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.
Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.
Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию - периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.
В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения - одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита .
В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.
Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).
1. Интоксикация верхушечного периодонта. Возникает вследствие несоблюдения сроков пребывание девитализирующеи пасты в полости зуба. Известна способность мышьяковистой пасты глубоко диффундировать не только в саму пульпу, но и в дентинные отростки одонтобластов и в твердые ткани зуба, может стать причиной токсической интоксикации периодонта с последующим развитием острого мышьяковистого периодонтита. Лечебные мероприятия сводятся к воздействию на околоверхушечные ткани антидотов мышьяковистой пасты (1 % р-р йодинола, 5 % р-р унитиола, 3 % р-р йодида калия).
2. Усиление болевого приступа наблюдается при наложении мышьяковистой пасты на необнаженную пульпу в силу резкой болезненности дна полости зуба при препарировании. Следствием этих ошибочных действий является сохранение болевого приступа, а иногда и усиление его. Происходит это за счет замедленного всасывание препарата в пульпу и отсутствия оттока экссудата на фоне продолжающегося воспалительного процесса, давление в полости зуба увеличивается, это и способствует усилению болевого приступа. Поэтому, перед наложением девитализирующей пасты необходимо провести обезболивание с последующим вскрытием полости зуба с помощью острого зонда или бора по наиболее короткому пути, в направлении наиболее выступающего рога пульпы.
3. Мышьяковистый некроз десны. Возникает в результате попадания девитализирующей пасты на десну при ее недостаточной изоляции от кариозной полости временной повязкой. Наибольшую опасность представляют полости 2 и 5 классов, особенно, если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Важным в таких случаях является наложение герметичной быстротвердеющей повязки, например, временной пломбы из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости и предварительно скоагулировать. Некротизированную ткань необходимо удалить, раневую поверхность промыть 3 % р-ром перекиси водорода и обработать протеолитическими ферментами.
4. Перфорация дна и стенок коронковой полости. Чрезмерное расширение кариозной полости для обеспечение лучшего доступа к устьям корневых каналов часто сопровождается истончением ее стенок, что снижает их устойчивость к действию жевательного давление и повышает риск откола стенок зуба.
5.Незнание топографии устьев корневых каналов может стать причиной перфорации дна коронковой полости.
Риск возникновение перфорации дна кариозной полости повышает неосторожное препарирование
6. Перфорации стенки корня. Может быть осложнением при попытке механического расширение труднопроходимых и изогнутых корневых каналов. С целью предотвращения перфорации необходимо периодически проводить рентгенографию зуба с введенной в канал корневой иглой. Перфорацию дна полости зуба или стенки корня рекомендуется закрыть серебряной амальгамой или цементом.
7. Поломка эндодонтических инструментов. При недостаточной обработке, формировании кариозной полости нарушается доступ к коневым каналам, затрудняется их механическая обработка с помощью эндодонтического инструментария, что и способствует поломке инструментов в корневом канале. Причиной данного осложнения может быть и многократная стерилизация эдодонтического инструментария, после чего они становятся более хрупким и ломкими. Поэтому, перед употреблением необходимо проверить качество исостояние инструментов, а при работе не оказывать на них сильного давление. В случае отлома инструмента следует попытаться удалить обломок с помощью пульпоэкстрактора, цанговых щипцов или щипцов с узкими губками, а также специальных боров (бор 61-021-1, 61-023-1 и др.), входящих в состав набора инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов зубов.
8. Раздражение околоверхушечных тканей. При отсутствии периапикальных изменений у верхушки корня при пульпите недопустимо выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, как и недопломбирование его. Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при здоровом периодонте может вызвать осложнение, которое проявляется болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства. Болевые ощущения (при отсутствии изменений со стороны периодонта) можно купировать физиотерапевтическими процедурами (дарсонвализация, УВЧ – терапия.)
9. Ожог верхушечного периодонта. Возникает при проведении диатермокоагуляции при недостаточном владении техническими приемами этой процедуры, происходит передозировка тока и чрезмерное нагревание активного электрода. При лечении зону ожога необходимо обезболить, провести антисептическую обработку, в корневом канале оставить турунду с маслом облепихи или шиповника.
10. Кровотечение из полости зуба. Часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы, без проведение предварительной диатермокоагуляции, объясняется это анатомически богатой васкуляризацией верхушечной области зуба. Помимо указанных причин кровотечению способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси и неполное удаление пульпы из корневого канала.
11. Окрашивание коронки зуба происходит вследствие неправильного выбора пломбировочного материала – при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Изменение цвета коронки зуба может быть и в результате неполной ампутации коронковой пульпы, недостаточном удалении некротизированного дентина, при отсутствии или негерметичном наложении изолирующей прокладки при лечении пульпита.
12. Выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длится от 2-3 дней до нескольких месяцев. Во избежание таких осложнений важным является знание анатомической длины корня зуба, подлежащего лечению, иметь его рентгенологический снимок. Во время пломбирования контролировать объем вводимого в корневой канал пломбировочного материала, регулировать скорость вращение каналонаполнителя, которая должна быть минимальной при пломбировании канала. При возникновении данного осложнения показаны физиотерапевтические процедуры прием обезболивающих препаратов внутрь. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.
13. Осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшему с привлечением бригады скорой помощи. Такие осложнения являются очень опасными.
К отдаленным осложнениям, возникающим после лечения пульпита можно отнести: обострение периодонтита, пародонтита и пульпит корневой пульпы.
1. Некроз культи пульпы. Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В данном случае, необходимо удалить пульпу, а корневой канал снова запломбировать. При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстие в ближайшие или отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
3. Воспаление корневой пульпы. Может развиться после витальной ампутации, особенно при проведении указанного метода в однокорневых зубах, в которых отсутствует резкое разграничение коронковой пульпы от корневой, а также при наложении лекарственного препарата на кровоточащую корневую пульпу, так как образовавшаяся гематома может повлечь за собой сдавление оставшейся пульпы и ее некроз. В этом случае необходимо провести витальную экстирпацию оставшейся корневой пульпы.
1. Ошибки при диагностике пульпита и меры их предупреждения.
2. Ошибки, допускаемые при лечении пульпита.
3. Осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита.
4. Меры по устранению ошибок и осложнений при лечении пульпита.
5. Лекарственные препараты и лечебные мероприятия, проводимые при мышьяковистом периодонтите.
6. Способы остановки кровотечения из полости зуба.
7. Осложнения, возникающие после лечения пульпита и меры их предупреждения.
8. Осложнения, возникающие при лечении пульпита под анестезией.
9. Тактика врача при возникновении несчастных случаев.
10. Какие осложнения могут быть при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал?
Задание1 Осложнения возможные при применении мышьяковистой пасты:
1: некроз десневого сосочка
2: интоксикация периодонта
3: кровотечение из канала
4: перфорация дна полости зуба
Задание2 Ошибки при лечении пульпита:
а) интоксикация верхушечного периодонта
б) вскрытие полости зуба
в) усиление болевого приступа
г) перфорация дна и стенок коронковой полости
Задание 3Мышьяковистый некроз десны возникает:
а) в результате попадание девитализирующей пасты на рану
б) при наложении девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы.
в) при попадании мышьяковистой пасты на щеку.
г) в результате интоксикации верхушечного периодонта.
Задание 4Окрашивание коронки зуба происходит:
а) при пломбировании композитами
б) при пломбировании корневого канала резорцин-формалиновой пастой
в) при пломбировании корневого канала эндометазоном
г) при пломбировании корневого канала фосфат цементом
Задание5 Поломка стержневых эндодонтических инструментов в коневом канале происходит:
а) при неполном раскрытии полости зуба
б) в результате чрезмерного давления на инструмент при механическом расширении корневого канала
в) в следствии многократной стерилизации эндодонтического инструментария
г) при обработке широких корневых каналов
Задание6 Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:
1: острый очагового
2: травматического
хронического фиброзного
3: хронического гангренозного
4: хронического гипертрофического
Задание7 Биологический метод лечения применяют при пульпите:
1: остром частичном
2: травматическом
3: хроническом фиброзном
4: хроническом гангренозном
5: хроническом гипертрофическом
Задание 8 Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:
1: молодой возраст
2: лица пожилого возраста
3: лица с сопутствующей патологией
4: хронический гангренозный пульпит
5: острый очаговый пульпит
Задание9 К консервативным методам лечения пульпита относятся:
1: биологический
2: витальная ампутация
3: витальная экстирпация
4: девитальная ампутация
5: девитальная экстирпация
Задание10 Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:
1: острого очагового и диффузного
2: хронического фиброзного
3: хронического гипертрофического
4: хронического гангренозного
5: при всех перечисленных формах
Задание11 Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:
1: однокорневых зубов
2: многокорневых зубов
3: однокорневых и многокорневых зубах
4: двухкорневых зубах
1: однокорневых двухкорневых зубах
Задание12 Для девитализации пульпы применяют пасту:
1: мышьяковистую
2: бакелитовую
3: фтористую
4: розорцин-формалиновую
5: цинкэвгеноловую
Задание13 Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:
1: обезболивание
2: препарирование кариозной полости
3: раскрытие полости и ампутации пульпы
4: медикаментозная и механическая обработка каналов
5: экстирпация пульпы
6: пломбирование каналов
7: наложение прокладки и постоянной пломбы
Задание 14
Последовательность лечения пульпита методом девитальной экстирпации в два посещения:
1: частичное препарирование кариозной полости
2: раскрытие полости и ампутация, экстирпация
3: наложение мышьяковистой пасты на 24 или 48 часов
4: механическая и медикаментозная обработка каналов
5: пломбирование каналов
6: наложении прокладки и постоянной пломбы
Клиническая ситуация .
Больная К., 53года, явилась на прием к врачу с жалобами на кратковременную, самопроизвольную боль в области 26, усиливающиеся от температурных раздражителей. Зуб заболел внезапно, сутки назад раньше никогда не болел. При объективном осмотре на жевательном поверхности 26 определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна болезненно в одной точке, сообщение с полостью зуба нет. В анамнезе у больного выявлена гипертония и сахарный диабет. Врач поставил диагноз:»острый очаговый пульпит», и для лечения зуба остановился на биологическом методе.
Прав ли врач? Какой метод выбрали бы вы?
Клиническая ситуация .
Пациенту Н., 20лет был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 34. обострений не было (из анамнеза), патологии внутренних органов не обнаружено. Для лечения 34 врач выбрал метод витальной ампутации.
Каково ваше мнение?
Клиническая ситуация .
При препарировании кариозной полости средних размеров пациенту М., 22лет, студенту, случайно вскрыли полость зуба 17 при зондировании отмечалась резкая боль и кровоточивость пульпы. Студент решил наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту и повязку из водного дентина.
Как поступили бы вы? Объясните поступок врача.
Клиническая ситуация .
Пациенту, 54года был поставлен диагноз:2хронический фиброзный пульпит 262. кариозная полость локализуется на вестибулярной поверхности в пришеечной области. Врач убрал экскаватором размягченный дентин, на вскрытую полость наложил мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, кариозную полость закрыл масляным дентином.
Проанализируйте действия врача. Есть ли ошибки и какие?
Клиническая ситуация .
У школьника, 13лет, в результате травмы произошел отлом угла коронки. В этот же день он решил на прием к врачу – стоматологу. При объективном осмотре врач обнаружил: в области отлома коронки полость 21 вскрыта определяется точечное отверстие, видна пульпа красного цвета, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна, ЭОД – 8мкА. Врач поставил диагноз:»травматический пульпит», но выбрать метод лечения затрудняется.
Что в данном случае предложили бы вы?
Клиническая ситуация .
Больному 48лет, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 37». Лечение проводилось под анестезией. При проведении ампутации турбинной бормашиной врач сделал перфорацию в области бифуркации. Было предложено зуб удалить.
Какова ваша тактика? Какую ошибку при лечении допустил врач?
Клиническая ситуация .
Пациентка 36лет обратилась к стоматологу с жалобами на ноющую боль в области 16 в основном от горячего. Месяц назад этот зуб был лечен по поводу пульпита. При объективном осмотре на жевательной поверхности 16 определяется пломба из силидонта, вертикальная перкуссия слегка болезненна. На рентгенограмме: небный канал запломбирован до апикального отверстия, в щечных каналах пломбировочный материал не определяется.
Поставьте диагнох, наметьте план лечения.
Клиническая ситуация .
Больному К., 29лет был поставлен диагноз: хронический гангренозный пульпит 35. для проведения метода девитальной экстерпации на вскрытую полость зуба наложена мышьяковистая паста, повязка из водного дентина. Через неделю больной пришел с жалобами на ноющую боль 35, боль при накусывании.
Какова причина таких жалоб? План лечения.
Клиническая ситуация .
Больному М., 42года, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 46». Кариозная полость локализуется в пришеечной области на вестибулярной поверхности. Врач наложил на вскрытую полость зуба мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающим раствором, дентин-паста. Через два дня больной пришел на прием. Десна в области 46 приобрела грязно-серую окраску, отмечалась болезненность при пальпации.
Какова причина? Каков план дальнейшего лечения? Каков прогноз?
Статьи по теме: | |
Журнал осмотра детей на чесотку и педикулез — форма и оформление Журнал осмотра контактных детей
Отрасль: Образование Специализации: Заведующему детским садом,... Это (,) наверное (,) вводные слова
Выражение «на самом деле» запятой может отделяться от остального... Несколько способов гадания на свадьбу: все карты Вам в руки
Для любой девушки очень волнительным и важным вопросом считается... |