Выбор читателей
Популярные статьи
При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.
Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инва-зивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.
При злокачественных опухолях требуется обширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.
Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключается чаще всего в выскабливании патологического очага.
Локализация опухоли также влияет на объем оперативного вмешательства, если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.
Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.
Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.
Оба методаиспользуют одинаково на нижней и верхней челюстях.
Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания челюсти, сегмента рную резекцию без сохранения непрерывности челюсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с удалением окружающих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с оставлением надкостницы в ране (рис. 184, А).
Резекция н ижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелю-стной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5-2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют
се матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль де-сневого края отступя от него вниз на 0,5-1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть перепиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловиднои мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник на 2-4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.
В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекция верхней челюсти включает различные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти.
Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием (рис. 185). Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-
ницы рассекают fasciatarsoorbitalis и отводят ее распатором от днаглазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяютверхнюю челюсть от скуловойи лобной костей, костного отдела носа (рис. 185, в). Затем удаляютверхний центральный резец на стороне поражения и пересекаютслизистую оболочку твердого неба по средней линии (рис.185, г). Производят поперечный разрез между твердым имягким небом. Остеотомом проводят разделение небных пластинок, бугорверхней челюсти отводят открыловидного отростка основной кости.
Таким образом,верхнечелюстную костьосвобождают от мест соединения и вывихивают,удерживая рукой или инструментом (рис.
185, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз вследствие отсутствия костной опоры. В таких случаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцовой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотран-сплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.
В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.
Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной операции проведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным краем.
Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуется осуществить ее ревизию, создать соустье с нижним носовым ходом и надежно разобщить с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить защитную пластинку.
В последнее время операцию при злокачественных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опухоли и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков.
Резекция — это операция, подразумевающая частичное иссечение пораженного органа. Резекция нижней челюсти проводится при злокачественных новообразованиях.
Цель операции. Цель операции состоит в удалении злокачественной опухоли. Поэтому хирург оперирует в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях предварительно перевязывают внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. Еще до начала операции хирург продумывает ее объем, и какой должен быть способ фиксации оставшегося фрагмента челюсти. Через два года после резекции при отсутствии метастазов и рецидива больному делают костную пластику дефекта.
Резекции бывают различных разновидностей:
1. Резекции сегментарные с нарушением непрерывности нижней челюсти.
2.Резекции сегментарные без нарушения непрерывности нижней челюсти.
3. Резекция сегментарная с экзартикуляцией.
4. Резекция половинная с экзартикуляцией.
5. Резекция с мягкими тканями.
Выбор оперативного вмешательства. При этом следует помнить о том, что опухоль может прорасти в окружающие ткани и органы, то есть в язык, дно ротовой полости, миндалины и небные дужки, а также в кожу подбородка и в нижнюю губу. В таких случаях объем операции расширяется. К примеру, если опухоль локализуется в области подбородка, то резекция выполняется от одного угла челюсти к другому. Если же в опухолевый процесс вовлечен сосудисто-нервный пучок, выполняется резекция с экзартикуляцией.
Эти операции делают под эндотрахеальным наркозом. Резекция с сохранением непрерывности является очень спорным вопросом и ее делают при вторичном раке, когда очень поражена одна слизистая оболочка, а на кости имеются только начальные поражения. Однако стремление сохранить и внешний вид больного, и наладить функции пораженных органов с любой локализацией опухоли чревато дальнейшими рецидивами. Резекция челюсти без экзартикуляции выполняется гораздо проще в техническом плане.
Некоторые люди видят асимметрию нижней трети лица, но даже не подозревают, что это может быть связанно именно с формой нижней челюсти и поддается коррекции. Довольно часто можно встретить незначительную разницу размеров нижней челюсти в области углов или тела, что сопровождается слабо выраженной асимметрией лица и не вызывает чувства дискомфорта. Но в некоторых случаях асимметрия выражена настолько, что вызывает формирование комплексов.
Операция проводится под общим наркозом в условиях операционной через небольшой разрез на слизистой оболочке со стороны полости рта. Через него аккуратно проводится отслойка мягких тканей с сохранением нижнечелюстных нервов с обеих сторон (данные нервы отвечают за чувствительность в области нижней губы и кожных покровов подбородочный области; они не отвечают за сокращение мимической мускулатуры!).
Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев производят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравматично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглаживая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, приступают к хирургическим манипуляциям для установления имплантатов.
Резекция части альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция показана в случае избытка тканей и деформации кости, когда для зубов-антагонистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки имплантатов. В зависимости от задач имплантации и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологически оценивают расположение носовой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, чтобы избежать их повреждения во время операции. Производят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаждением или долотом. Борами и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участку челюсти придают форму в соответствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг и необходимыми для установления имплантатов шириной и высотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения и полностью закрывали имплантат. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.
Удаление экзостозов и анатомических образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после установления имплантатов могут мешать протезированию.
На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззубой нижней челюсти, возможны затруднения при конструировании съемного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до имплантации. Если же торус небольшой или односторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.
Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута обнажают участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным рашпилем. При удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзостозы можно использовать как костный материал.
При удалении торусов перед имплантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тонкими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верхней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют желобок, в который ставят долото и молотком сбивают выступ. Кость сглаживают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или непрерывные швы. В подъязычной области язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, маслом облепихи или шиповника, которые предотвращают образование гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда имплантат может быть опорой несъемного протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увеличивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.
При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка по альвеолярной дуге или соответствующей поверхности кости, несколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой оболочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биоматериал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес производят имплантацию.
Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зоне челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая оболочка, покрывающая его, часто изъязвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.
Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед имплантацией, то линейный разрез производят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить язычный нерв. Мышцу, прикрепляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсекают, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с охлаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.
При атрофии нижней челюсти препятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок (подбородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплантации, то бугорок, или выступ, уменьшают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов. С язычной стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и обнаженный участок подбородочного бугорка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сглаживают поверхность кости. Отсеченные пучки мышц подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. При имплантации на беззубой верхней челюсти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией экзостозы удаляют. С этой целью производят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном концах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют долотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ приходится распиливать на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с предельной осторожностью, чтобы не перфорировать дно носовой полости. Поверхность кости сглаживают и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, пальцем прижимая мягкие ткани к поверхности кости. Избыток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы. Для профилактики образования гематомы на область неба с небольшим давлением накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде делают перевязки, в полости рта проводят гигиенические процедуры с целью профилактики воспалительных явлений. Через 5-6 нед, а иногда и позже приступают к имплантации.
Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде размельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, синтетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.
Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.
На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:
Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.
Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.
Разновидность образований | Диагноз | Специфика болезни |
Одонтогенные | Цементома | Цементома обычно «спаяна» с корневой частью зуба, часто развивается в области жевательных зубов. Для цементомы характерно скрытое, бессимптомное течение. При цементоме иногда присутствует несильная боль при пальпации. |
Фиброма | В группу риска по одонтогенной фиброме входят дети. Опухоль челюсти развивается почти без симптомов, редко в области фибромы возникают воспаления, боль, ретенция зубов. | |
Одонтома | Часто развивается у детей и подростков до 14-15 лет. Может приводить к диастеме, треме, задержке прорезывания коренных зубов. Крупные опухоли провоцируют деформацию челюстей, свищи. | |
Амелобластома | Самая распространенная разновидность опухоли. Амелобластому диагностируют у людей обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще амелобластома развивается в нижней челюсти (рекомендуем прочитать: амелобластома нижней челюсти: симптомы и способы лечения заболевания). | |
Неодонтогенные | Гемангиома | Сопровождается повышенной кровоточивостью десен и расшатанностью зубов, при лечении и удалении жевательных единиц у пациента открывается кровотечение. Слизистые оболочки становятся синюшными. |
Остеобластокластома | Поражает молодых людей (до 20 лет). Характеризуется ярко выраженной симптоматикой:
|
|
Остеома | Остеома нижней челюсти сопровождается нарушениями подвижности, болью, ассимметрией лица. Для верхнечелюстной остеомы характерны проявления диплопии, экзофтальма, нарушений носового дыхания. |
Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.
С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:
Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:
Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.
Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.
При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.
Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:
Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.
При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.
При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.
Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.
Статьи по теме: | |
Школьная энциклопедия К какой расе относятся сирийцы
90 % населения Сирии составляют мусульмане, 10% христиане. Мусульмане... Лимонный кекс на кефире с маком
Лимонный кекс на кефире без яиц (с пропиткой) — мой любимый рецепт к... Салат из сайры - простые и оригинальные рецепты аппетитной закуски Салат из сайры консервированной с рисом
Я очень люблю салаты с консервированной рыбой. Их можно готовить... |