Хронический некалькулезный холецистит. Хронические холециститы у детей

Содержание статьи

По некоторым данным частота холецистита составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез холецистита

Основную роль в развитии воспаления желчного пузыря играет инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, иногда клебсиелла и клостридий), которая в трети случаев является смешанной. Возникновению заболевания способствует повреждение стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни, ишемия ее при повышении давления внутри желчного пузыря, застое желчи, а также химические изменения желчи, в частности при нарушении соотношения содержания фосфолипазы и лецитина в желчи. Эти изменения приводят к нарушению местных иммунных реакций, что и обусловливает развитие воспалительного процесса в стенке пузыря.
Инфекция может попасть в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями, через желудочно-кишечный тракт. Наличие при холецистите длительного воспалительного процесса отражается на иммунологическом статусе больных, изменение которого обусловливает частое возникновение неспецифических аллергических реакций.

Клиника холецистита

Острый холецистит обычно начинается с приступа печеночной колики и сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, увеличением СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы. При осмотре наблюдаются напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Больного острым холециститом должен наблюдать хирург, так как катаральный холецистит может перейти в гнойный, флегмонозный и даже гангренозный.
Хронический холецистит в некоторых случаях является следствием перенесенного острого холецистита, но чаще развивается постепенно. Болевой синдром при хроническом холецистите может быть выражен в различной степени - от неприятных ощущений в правом подреберье, чувства тяжести, распирания, возникающего после еды, до типичных печеночных колик. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Зоны гиперестезии (Захарьина - Геда) обычно наблюдаются в правом подреберье и под правой лопаткой. Может отмечаться боль в следующих случаях: при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского - Мюсси); при надавливании на уровне Тхп на 3-4 см правее остистых отростков; при поколачивании по реберной дуге справа (симптом Ортнера); при глубоком вдохе при введенной руке врача ниже края печени (симптом Мерфи), а также болезненность в этой области при глубоком вдохе (симптом Кера). При глубокой пальпации определяется болезненность в точке желчного пузыря - пересечении реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота. Иногда при хроническом холецистите удается прощупать желчный пузырь. При хроническом холецистите может быть значительно выражена дискинезия желчных путей.
Обострение холецистита может сопровождаться небольшим лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Данные дуоденального зондирования характеризуют сократительную функцию желчного пузыря и имеют диагностическое значение лишь при наличии большого количества лейкоцитов. При посеве желчи у половины больных хроническим холециститом удается выявить возбудитель. Его роль в развитии заболевания подтверждается нарастанием титра антител к нему в сыворотке крови.Холецистографии позволяет выявить признаки перихолецистита (затруднена смещаемость желчного пузыря, неравномерность контура). Если желчный пузырь не контрастируется, то проводят внутренную холеграфию, при которой также лучше контурируются и желчные протоки.
В последние годы в диагностике хронического холецистита используют ультразвуковое исследование, которое дает возможность оценить форму желчного пузыря, выявить утолщения его стенок.Хронический холецистит может осложниться холангитом, перфорацией желчного пузыря и эмпиемой его.4

Диагноз и дифференциальный диагноз холецистита

Хронический холецистит долгое время может протекать с синдромом желудочной или кншечной диспепсии. В этих случаях установление диагноза возможно лишь при применении дополнительных методов обследования, что следует учитывать при проведении диспансеризации.
Хронический холецистит необходимо дифференцировать с дискинезией желчевыводящих путей, что далеко не просто. В пользу наличия холецистита свидетельствует наличие в анамнезе или в момент обследования признаков воспаления - увеличения СОЭ, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения уровня фибриногена или аг-глобулинов. Дуоденальное зондирование, которому ранее придавалось большое значение, сравнительно мало информативно. Содержание лейкоцитов в желчи может быть повышено и при дискинезии желчных путей. Этот признак имеет малое значение еще и потому, что установить качественный состав лейкоцитов, полученных из желчи (аналогично определению качественного состава лейкоцитов в моче), не удается ввиду значительного их повреждения под действием желчи. При холецистографии и ультразвуковом исследовании желчного пузыря можно выявить ряд признаков, способствующих диагностике хронического холецистита - утолщение стенки желчного пузыря, наличие перихолецистита и др. Кроме того, эти методы позволяют диагностировать желчнокаменную болезнь, на фоне которой обычно развивается хронический холецистит.

Воспаление в желчном пузыре, которое протекает с ремиссиями и обострениями, сопровождается нарушением выведения желчи и характеризируется специфическими приступами. Длительный приводит к образованию конкрементов и развитию калькулезной формы заболевания. Обострение холецистита при этом чаще всего наблюдается после приема алкоголя или жирных блюд.

Причины хронического холецистита

Врожденные анатомические пороки и недостаточный его тонус;

Беременность;

Дискинезия желчевыводящих путей;

Постоянное переедание и развитие ожирения;

Желчнокаменная болезнь;

В патогенезе заболевания основная роль отводится нарушению моторики когда изменяется нормальный отток желчи и присоединяется инфекция.

Надо сказать, что лечение хронического холецистита нужно проводить своевременно, поскольку в противном случае могут возникать спайки и его срастания с органами брюшной полости.

Клиника хронического холецистита

Среди симптомов данного заболевания следует назвать отрыжку, горечь во рту, боль в подреберье, которая усиливается после употребления острых, жирных блюд, алкоголя, а также после переохлаждения и воздействия стрессов.

Приступ холецистита протекает по типу колики, когда появляется приступообразная боль, тошнота и рвота, поднимается температура до субфебрильных показателей.

Надо также отметить, что это заболевание может характеризоваться нетипичными проявлениями (например тупыми болями в области сердца, метеоризмом, запорами).

Лечение хронического холецистита

Лечение хронического холецистита должно проходить под наблюдением гастроэнтеролога, который назначает антибиотики, спазмолитики и Стоит отметить, что важно соблюдать соответствующий лечебный режим и диету.

При обострении болезни рекомендуется постельный режим, физический и психологический покой, а также ограничение количества пищи. В дальнейшем пациентам следует исключать из своего рациона жирные, жареные, слишком соленые и острые блюда, яйца и свежую сдобу, сладости, алкоголь, приправы.

Лечение хронического холецистита направляется на устранение патологических симптомов и восстановление нормальной работы пищеварительной системы. Так, для уменьшения боли могут назначаться препараты «Но-шпа», «Димедрол» или «Баралгин», а для устранения тошноты и рвоты - лекарственные средства «Мотилиум» или «Церукал».

Если хронический холецистит обусловлен влиянием инфекционных агентов, в схему лечения обязательно включают антибиотики. Для хорошего оттока желчи назначаются желчегонные препараты.

Кроме этого, при данной патологии с успехом применяют народные средства: спиртовую настойку из листьев барбариса, отвар пижмы, петрушки, мяты или шиповника.

Острый некалькулезный холецистит, acute acalculous cholecystitis (АСС); abscess of gallbladder; angiocholecystitis; emphysematous (acute) cholecystitis; empyema of gallbladder; gangrene of gallbladder; gangrenous cholecystitis; suppurative cholecystitis

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый холецистит (K81.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Применительно к данной подрубрике "Острый некалькулезный холецистит" (ОНКХ) - это острое некротическое воспаление желчного пузыря, развивающееся при отсутствии желчнокаменной болезни и имеющее многофакторные этиологию и патогенез.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- абсцесс желчного пузыря;
- ангиохолецистит;
- эмфизематозный (острый) холецистит;
- гангренозный холецистит (гангрена желчного пузыря);
- гнойный холецистит;
- эмпиема желчного пузыря.

Из подрубрики исключены:
- все случаи острого и иного холецистита, связанные с ЖКБ (см. "Желчекаменная болезнь" - К80.-);
- хронический и иной бескаменный холецистит ( " - K81.1, "Другие формы холецистита" - K81.8, "Холецистит неуточненный" - K81.9);

- "Другие болезни желчного пузыря" - K82.-.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Заболевание характеризуется острым течением. Развивается в сроки от 1 до 50 дней с момента провоцирующего события.

Классификация

Классификация острого холецистита отсутствует. Морфологически некоторые авторы выделяют указанные ниже формы.

1. Катаральная форма - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря. Практически не диагностируется прижизненно в связи со скудной неспецифической симптоматикой и нечеткими данными инструментальных и лабораторных исследований. Острое катаральное воспаление может завершиться так называемой "водянкой желчного пузыря".

2. Деструктивные (гнойные) формы.

2.1 Острый флегмонозный холецистит - имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

2.2 Острый гангренозный холецистит - отмечают частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. В случае перфорации стенки пузыря, желчь истекает в брюшную полость и развивается гангренозно-перфоративный холецистит, который иногда выделяют как отдельнуюформу. В случае перфорации может также образовываться пузырно-кишечная фистула.

Этиология и патогенез

Этиология острого некалькулезного холецистита (ОНКХ) разнообразна, некоторые звенья патогенеза изучены недостаточно. Основным патогенетическим фактором считается ишемия стенки желчного пузыря (ЖП), которая может быть первичной или вторичной.

1. Первичная ишемия . Возникает вследствие снижения кровотока в стенке ЖП. Непосредственными причинами могут служить:
- снижение ОЦК;
- шок любой этиологии;
- сердечная недостаточность;
- сдавление ЖП извне;
- прием кокаина;
- атеросклероз с возможной эмболией мелкими фрагментами атеросклеротичекой бляшки;
- сахарный диабет;
- гемоконцентрация и прочие причины.

Как правило, под влиянием интенсивной терапии кровоток восстанавливается и следует стадия реперфузии, что приводит к еще большим повреждениям стенки. На фоне ишемии стенки ЖП теряется ее способность к сокращению. Этот факт, в свою очередь, вызывает застой и сгущение желчи и затруднение ее эвакуации. Вышеперечисленные изменения ведут к перерастянутости стенки ЖП, что усугубляет ее ишемию вплоть до некроза и перфорации.

2. Застой желчи и ее повышенная литогенность . Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, предрасположены к развитию ОНКХ вследствие увеличения вязкости желчи, которая, в свою очередь, возникает из-за лихорадки, обезвоживания, длительного голодания. Перечисленные факторы (особенно невозможность поступления пищи и воды через желудочно-кишечный тракт) приводят к снижению или отсутствию холецистокинин-индуцированного сокращения ЖП. В условиях повышенного внутрипузырного давления и повышенной вязкости желчи гипотония ЖП может привести к "перераздуванию" ЖП с последующей ишемией и некрозом стенки ЖП.

3. Бактериальная колонизация . Тот факт, что только у 50% пациентов с ОНКХ бакпосев желчи является положительным, подтверждает гипотезу ведущей роли ишемии стенки ЖП, как основного механизма развития ОНКХ. Контрдоводом сторонников первичного инфицирования желчи является тот факт, что инфекция обычно обнаруживается в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген-ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь.

4. В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину .
Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво-бождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря.
В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени-ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за-висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы-ря, а также изменения качественного состава желчи, эндогенная инфекция становится вирулентной.
Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж-дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес-кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали-тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

5. Прочие причины .
Повреждение ткани ЖП может быть вызвано повышением уровня простагландинов Е при сепсисе и тяжелой травме (синдром системного воспалительного ответа). Возможно также развитие заболевания в результате заброса в желчный пузырь ферментов и проферментов поджелудочной железы (так называемый "ферментативный холецистит") при дуоденопузырном или панкреатопузырном рефлюксе.
Развитие ОНКХ у беременных связано со сдавлением ЖП извне, также приводящим к нарушению эвакуации желчи с развитием повышенного внутрипузырного давления и ишемии стенки.

ОНКХ, таким образом, могут спровоцировать множество клинических состояний:
- тяжелые травмы;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
- обширные ожоги;
- недавние роды;
- сальмонеллез;
- длительное голодание;
- полное парентеральное питание;
- шок любой этиологии;
- перитонит;
- панкреатит;
- множественные переливания крови;
- пересадка костного мозга;
- операции на сердце и сосудах;
- сепсис;
- сахарный диабет;
- прием кокаина;
- атеросклероз.
Некоторые случаи острого холецистита связаны с тифом и гепатитом А. Описаны случаи возникновения при септическом эндокардите и после лапароскопической аппендэктомии. В целом считается, что у любого пациента, находящегося в критическом состоянии, возможно развитие ОНКХ.

6. СПИД . Довольно часто пациенты со СПИД нуждаются в холецистэктомии по поводу ОНКХ. Особенностью ОНКХ в этих обстоятельствах является наличие оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, криптоспоридии и другие).

7. Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо-монады.
В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана-эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Наиболе часто ОНКХ у взрослых ассоциируется с такими возбудителями, как S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Имеются данные об ассоциации нескольких случаев ОНКХ с криптококкозом.

Дети
Частые непосредственные возбудители воспаления у детей:
- кишечная палочка;
- стафилококки и стрептококки;
- анаэробная флора;
- брюшнотифозная палочка.

Острый холецистит у детей также часто имеет связь с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря. Основные причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря у детей помимо вышеуказанных:
- спазм сфинктера пузырного протока (сфинктер Люткенса);
- закупорка сфинктерa пузырного протока комочками слизи, микролитами;
- гипертонус сфинктерa Одди;
- пороки развития желчного пузыря и протока.

Гистология
Имеющиеся исследования (Laurila et al, 2005) позволили сформулировать гистологические находки, подтверждающие ишемию стенки ЖП, как основной патогенетический фактор.

Картина включает в себя следующие изменения:
1. Увеличение количества лейкоцитов по краю участка воспаления (картина, соответствующая ишемии и реперфузионному повреждению).
2. Интерстициальный отек, связанный с фокальной окклюзией сосудов и увеличением просвета лимфатических сосудов (признаки, связанные с ишемией).
3. Большое количество желчи в стенке ЖП (вплоть до мышечного слоя), что связано с повреждением эпителия стенки ЖП и повышением ее проницаемости.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Распространенность. Точные данные отсутствуют. В США и Европе острый некалькулезный холецистит (ОНКХ) обнаруживается в 5-10% (по некоторым данным - в 2-15%) случаев при проведении холецистэктомий.
ОНКХ, как осложнение, развивается после открытой реконструкции брюшной аорты в 0,7-0,9% случаев, после операций на органах брюшной полости - в 0,5%, после трансплантации костного мозга - в 4%, у пациентов в критическом состоянии (вне зависимости от этиологии состояния) - в 0,2-0,4%.

Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.

Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

У детей ОНКХ встречается очень редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Факторы и группы риска

Факторы слабого риска развития ОНКХ:
- гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
;
- ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
;
- длительное пребывание в стационаре;
- иммунодефицит, включая СПИД;
- трансплантация органов и тканей.
- хронические заболевания: диабет, гипертония, атеросклеротическое поражение, ожирение;
- васкулиты: синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
, гигантоклеточный артериит, болезнь Шенлейна-ГенохаБолезнь Шенлейна-Геноха (васкулит геморрагический) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе.
, узелковый полиартрит, системная красная волчанка;
- препятствие оттоку желчи: стеноз ампулы, аскаридоз, эхинококкоз, опухоли (внешняя или внутренняя), спазмы сфинктеров;
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет.

Примечание
Значимость многих факторов постоянно уточняется. Например, не все исследователи согласны, что пересадка костного мозга относится к слабым факторам риска. О развитии ОНКХ сообщалось при беременности, гепатите А (особенно у детей), любых состояниях, связанных с нарушением пассажа желчи (спазмы сфинктеров, аномалии развития и т.д.).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боли в правом верхнем квадранте живота; положительные пузырные симптомы; локальное напряжение мышц живота; лихорадка; перитонеальные симптомы

Cимптомы, течение

Общие положения

Клиническая диагностика острого некалькуллезного холецистита (ОНКХ) имеет значительные сложности, связанные со следующими факторами:
- тяжелое общее состояние пациента, который не может описать свои симптомы (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии, зачастую находящиеся на ИВЛ и/или без сознания);
- отсутствие специфических симптомов заболевания (ОНКХ практически неотличим от калькулезного холецистита);
- скудная симптоматика, которая может быть проявлением других тяжелых заболеваний, приведших к развитию ОНКХ (например, сепсисаСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
или панкреатита).
Помимо этого, ни одна из комбинаций симптомов и лабораторных тестов не является абсолютно достаточной для установления диагноза ОНКХ. Однако при их наличии у тяжело больных пациентов, у которых выявленные симптомы и изменения лабораторных данных не могут быть объяснены другими имеющимися состояниями, эти симптомы должны быть расценены как показания к дальнейшей прицельной диагностике ОНКХ.

Общий набор симптомов выглядит, по мнению большинства авторов, следующим образом:
- боли в верхнем правом отделе живота, положительные "пузырные" симптомы, симптомы раздражения брюшины;
- лихорадка;
- лейкоцитозЛейкоци­тоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови.
;
- наличие факторов риска (см. раздел "Факторы и группы риска");
- аномальные печеночные пробы (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин, иногда - амилаза).

Основные проявления

1. Боль (желчная колика). Локализуется в правой подреберной или эпигастральной области; иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, более редко - в левую половину туловища. Болевые ощущения сопровождаются повышенной потливостью, у больных отмечаются гримаса боли на лице и вынужденное положение на боку с ногами, поджатыми к животу. При некоторых вариантах течения болевой синдром может быть менее выражен; при других - напоминать картину острого панкреатита или перитонита .

2. Лихорадка. Температура тела в основном фебрильная. Гектическая лихорадкаГектическая лихорадка - лихорадка, характеризующаяся очень большими (на 3-5°) подъемами и быстрыми спадами температуры тела, повторяющимися 2-3 раза в сутки
, которая сопровождается выраженной потливостью и сильным ознобом, часто свидетельствует о гнойном воспалении (эмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
желчного пузыря, абсцесс). У ослабленных или пожилых больных температура тела может оставаться субфебрильной (или нормальной) даже при наличии гнойного холецистита.

3. Другие симптомы:
- рвота желчью;
- тошнота;
- возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула.
Желтуха не является типичным симптомом, но может возникнуть при затруднении оттока желчи или при остром холангитеХолангит - воспаление желчных протоков.
. Возможна боль при дыхании. Острый холецистит могут сопровождать явления острого панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит). Эти явления проявляются более выраженной интоксикацией, печеночной (паренхиматозной) желтухой, опоясывающими болями.

У детей

Заболевание начинается остро и сопровождается схваткообразными болями в животе.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли имеют неопределенный характер без четкой локализации.
У подростков наблюдаются боли в правом предреберье, которые часто иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, у половины больных. Длительность сильных болей - от нескольких минут до нескольких дней.
Часто у детей наблюдается интоксикация, которая проявляется слабостью, ознобом, отсутствием аппетита, задержкой стула, тахикардией; в некоторых случаях появляются головная боль, обмороки, судороги, положительные менингеальные симптомы.
При интоксикации кожа больных бледная и влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен густым налетом. При обтурации общего желчного протока камнем может развиться желтуха. Заметно некоторое вздутие живота.

Пальпация позволяет определить ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в правом подреберье. В редких случаях локализация болезненности может иметь нетипичный характер. Печень умеренно болезненная; она может выступать на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется, но может быть увеличена при флегмонозной и гангренозной формах острого холецистита. Желтушность кожных покровов и субиктеричность склер непостоянны.

Как правило, положительны следующие симптомы :
- симптом Менделя - болезненность передней брюшной стенки при перкуссии;
- симптом Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге;
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся в период вдоха;
- иногда в правом подреберье положителен симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Диагностика

Общие положения

1. Не существует какого-либо одного метода визуализации, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью. Любой из методов имеет как преимущества, так и недостатки.

2. Зачастую приходится использовать несколько методов инструментального исследования с целью подтверждения диагноза.

3. Выбор начального метода визуализации и последовательности использования методов визуализации точно не установлен. Различные авторы предлагают различные последовательности выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУЗИ, HIDA и прочих с целью наиболее быстрой и точной диагностики.
В силу многих обстоятельств (институциональные возможности клиники, опыт врача, состояние пациента и других) невозможно определить последовательность исследований для каждого конкретного пациента с подозрением на острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Чаще всего за счет быстроты, простоты, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и низкой стоимости первым этапом инструментальной диагностики считается УЗИ.

4. Для некоторых методов разработаны так называемые "большие" и "малые" критерии диагностики, в зависимости от сочетания которых, полученное изображение в большей или меньшей степени соответствует ОНКХ (см. таблицу ниже).

5. При использовании любого метода возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. При использовании нескольких методов или проведении серийных исследований со сравнением полученных результатов в динамике, чувствительность и специфичность диагностики повышается.

6. Полученные результаты не могут быть интерпретированы как подтверждение диагноза ОНКХ, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные и пациент не находится в группе риска.

7. Чем тяжелее состояние пациента, тем менее чувствительны и специфичны признаки, выявляемые при инструментальном исследовании.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография. Обладает низкой диагностической ценностью. Иногда позволяет выявить пневмобилию и/или наличие газа в желчном пузыре (при гангрене и перфорации или при активном размножении анаэробной флоры).
Исследование проводится также с целью дифференциальной диагностики с пневмонией и кишечной непроходимостью. Клинику правосторонней пневмонии может отчасти симулировать эмпиема плевры, которая возникает иногда как осложнение ОНКХ. Диагностическая ценность метода низкая.

2. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить:
- утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм, по некоторым данным - более 3,5 мм);
- удвоение контура стенки желчного пузыря;
- скопление жидкости около желчного пузыря;
- воспалительные изменения слизистой оболочки, наложение фибрина и воспалительного детрита могут обуславливать пристеночную негомогенность;
- в случае эмпиемы в полости желчного пузыря обнаруживаются средней эхогенности структуры без акустической тени (гной);
- возможно выявление пузырьков газа в желчном пузыре и протоках (пузырный и общий), так называемая "пневмобилия".

По обобщенным данным, чувствительность УЗИ составляет 23-95%, специфичность - 40-95%. Этот разброс в оценке связан с неоднородностью популяции пациентов, различным опытом врачей и различиями в технологии обработки изображений.
Чувствительность и специфичность метода выше 90% отмечается в подгруппе пациентов при амбулаторном приеме (относительно нетяжелые пациенты).
В среднем чувствительность и специфичность УЗИ приближаются к 70% и обратно пропорциональны тяжести пациента.

Данные УЗИ при их оценке без учета клинических данных и данных лабораторных изменений дают довольно высокий процент ложноположительных результатов. Несколько исследований показали высокую частоту обнаружения симптомов ОНКХ в ОРИТ у бессимптомных пациентов, у которых ОНКХ клинически и лабораторно не подозревался. По крайней мере 1 из сонографических признаков ОНКХ был выявлен у 50-85% больных в ОРИТ и 3 различных признака ОНКХ были выявлены у 57% пациентов. Однако ни один из этих пациентов не имел положительного симптома Мерфи при проведении УЗИ. Доказано, что проведение серийных УЗИ желчного пузыря (ЖП) обеспечивает более точную диагностику по сравнению с однократным исследованием.

3. Компьютерная томография. Метод имеет преимущество, поскольку дает возможность обследования всей груди и живота. Недостатком является необходимость транспортировки к сканеру, лучевая нагрузка и высокая стоимость.
Хотя такие признаки, как некроз и десквамация слизистой ЖП, а также наличие газа (интермурально или в ЖП), являются явными признаками ОНКХ, на практике они выявляются редко.
Изолированные местные околопузырные скопления жидкости и признаки перихолецистита являются относительно ценными находками и свидетельствуют о прогрессировании ОНКХ, но они теряют специфику при наличии асцита, анасарки или недавно выполненой операции на брюшной полости.
Чувствительность и специфичность варьируются, но в основном оцениваются как 90-95% и более.

4. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS). Является методом, который оценивает формирование печеночной желчи, ее выведение и функциональную проходимость протоков.
Как правило, регистрация изображений проводится в динамике в сроки до 4 часов после внутривенного введения 5 мКи технеция-99m (99m Tc), помеченного производной иминодиуксусной кислоты (HIDA). Пик поглощения печенью наступает через 5-10 минут, наполнение ЖП - через 20 минут, выход в двенадцатиперстную кишку - через 30 минут.
Если визуализация ЖП отсутствует или сомнительна, но наблюдаются фаза поглощения в печени и фаза выведения в кишечник, можно ввести в/в морфина сульфат (0,04 мг / кг) и выполнить дополнительные изображения в срок от 30-40 минут до 1 часа.
Получение изображений в боковой проекции может быть полезным, если фаза наполнения желчного пузыря сомнительна и подозревается аномалия развития или особенности расположения ЖП.
Накопление радиоизотопа в околопузырном пространстве свидетельствует, как правило, о гангрене.
Экстравазация изотопа свидетельствует о перфорации ЖП, но выявляется редко при ненарушенном общем желчном протоке.

HBS является точным методом диагностики калькулезного холецистита, когда первым событием патогенеза желчной колики выступает обструкция пузырного протока. В случаях ОНКХ функциональная обструкция обычно является непостоянной (то нарастает, то уменьшается) и развивается позже на фоне ишемии и некроза. В целом, HBS оценивается как метод, имеющий чувствительность 80-90% и специфичность 90-100%.
Ложноположительные результаты HBS без применения морфина или холецистокинина достигают 40% в некоторых исследованиях, уменьшая специфичность теста. При применении морфина количество ложноположительных результатов уменьшается, а специфичность исследования увеличивается.
Ложноотрицательные результаты (заполнение желчного пузыря в нормальные сроки при наличии ОНКХ) также имеют место.

Методы и критерии диагностики

Метод	Критерии	Описание критериев	Совокупность критериев для диагностики
УЗИ	Главные (большие) критерии	1. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (по некоторым данным - более 3,5-4 мм). 2. Неоднородность структуры, поперечная исчерченность, удвоение эхосигнала (признаки отека стенки ЖП). 3. Положительный симптом Мерфи при проведении УЗИ (локализованная боль в области ЖП). 4. Наличие жидкости рядом с ЖП (при отсутствии асцита или гипоальбуминемии). 5. Признаки слущивания и некроза слизистой ЖП. 6. Наличие газа в стенке ЖП или в самом ЖП.	1 большого и 2 малых. Большинство исследований предлагает ориентироваться на диагностическую триаду: 1. Утолщение стенки ЖП. 2. Гиперэхогенность желчи. 3. Наличие водянки ЖП.
УЗИ	Дополнительные (малые) критерии
КТ	Главные (большие) критерии	1. Утолщение стенки ЖП более 3-4 мм. 2. Наличие жидкости в околопузырном пространстве. 3. Отек подслизистой. 4. Визуализация газа в интермуральном отделе слизистой. 5. Некроз и десквамация слизистой.	Наличие 2 больших признаков или 1 большого и 2 малых.
КТ	Дополнительные (малые) критерии	1. Гиперэхогенность содержимого ЖП (сгущение желчи). 2. Увеличение размеров ЖП (более 5 см в поперечном сечении или более 8 см в продольном).
Гепатобилиарная сцинтиграфия		1. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 1 час после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC). 2. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 30 минут после инъекции морфина (МС). При условии предварительного отсутствия визуализации после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

Дополнительные методы исследования

1. Для исключения язвенной болезни, как возможной причины болевого синдрома, проводится ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (исключения нарушения проходимости).
2. МРТ билиарных путей (исключение желчнокаменной болезни, опухоли и прочего).

3. В редких случаях проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
4. ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика

Общие сведения:
- "классические" изменения в данных лабораторных анализов включают в себя лейкоцитоз и повышение "печеночных проб";
- ни один из результатов тестов по отдельности или их совокупность не являются специфичными для ОНКХ;
- полученные результаты должны интерпретироваться только вместе с клиникой и данными инструментальных исследований.

Общий анализ мочи.

Дополнительные исследования:
- посев крови (возможен положительный результат у пациентов с сепсисом в 20% случаев, при условии забора до начала проведения антибактериальной терапии);
- посев желчи при пункции желчного пузыря оказывается положительным всего в 50% случаев, что свидетельствует в пользу ишемии стенки, как основного механизма развития острого некалькулезного холецистита.

Дифференциальный диагноз

Острый некалькулезный холангит (ОНКХ) помимо главного конкурирующего диагноза "острый калькулёзный холецистит", который выставляется при визуализации конкрементов в просвете желчного пузыря или желчевыводящих путей следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Острый холангит. Клиническая картина:триада Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентада Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и ACT может достигать 1000 ЕД/л.

2. Острый аппендицит , особенно при высоком расположении слепой кишки. Клиническая картина: боли, локализаванные в большинстве случаев в правой подвздошной области (редко аппендикс может иметь поддиафрагмальную локализацию).

3. Острый панкреатит . Клиническая картина: боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину; тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.

4. Правосторонний пиелонефрит. Клиническая картина: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, осложненная перфорацией, по своим проявлениям может быть похожа на острый холецистит. Клиническая картина: боль в эпигастральной или правой подреберной области. При прободении язвы желудка или ДПК типично возникновение внезапной сильной (кинжальной) боли; на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется наличие газа под диафрагмой.

6. Другие заболевания:
- острый вирусный гепатит;

Острый алкогольный гепатит;
- патология легких и плевры;
- абсцесс или опухоль печени;
- нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда;
- ишемия в бассейне брыжеечных сосудов.

У детей также осуществляют дифференциальную диагностику острого холецистита с рядом заболеваний, сопровождающихся клиникой острого живота:

1. Острый гепатит проявляется значительным увеличением печени; моча приобретает темную окраску, а стул светлую; в ряде случаев присутствует желтуха. Активность аминотрансфераз повышена более существенно, чем при холецистите; выявляется наличие маркеров вирусов гепатита. Следует помнить, что развитие ОНКХ описано на фоне вирусного гепатита А, то есть диагноз вирусного гепатита А полностью не исключает ОНКХ.

2. Правосторонняя пневмония, плеврит сопровождаются появлением кашля, одышки; изменяются характер дыхания и хрипов в легких, перкуторный звук над легким. При дифференциации основное значение имеет рентгенограмма легких. Следует учитывать, что ОНКХ может осложняться эмпиемой плевры, что может затруднить дифференцировку.

3. Почечная колика характеризуется расстройством мочеиспускания с изменением цвета мочи, больные ощущают беспокойство, боли иррадиируют в паховую область и бедро. В анализе мочи - гематурия, умеренная протеинурия.

4. Абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха. Помимо болей в животе, как правило, присутствуют кожные папуло-геморрагические высыпания. Если высыпания отсутствуют, лапароскопия имеет решающее значение. Следует помнить, что некоторые васкулиты являются фактором риска развития ОНКХ.

Осложнения

Водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит считаются проявлениями (вариантами развития острого некалькулезного холецистита), но не его осложнениями.

Основные осложнения:
- перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
;

Локальная перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием околопузырного, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса;
- пенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок) с образованием пузырно-кишечного свища;
- сепсис;

Желчные свищи (наружные или внутренние);

Острый панкреатитОстрый панкреатит - бурно развивающееся воспаление поджелудочной железы, как правило, проявляющееся интенсивными болями, развитием коллапса
;
- механическая желтуха;
- эмпиема плевры.

Лечение за рубежом

IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.

Хронический холецистит - воспалительное заболе­вание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей си­стемы. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно стра­дают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

ЭТИОЛОГИЯ. Обусловлен условно - патогенной микрофлорой (эшерихиями, стрептокок­ками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком); иногда – патогенная микрофлора (шигеллами, сальмонеллами), вирусная и протозойная инфекция. Обычно возникает на фоне ЖКБ или дискинезии ЖВП; алиментарный фак­тор.

ПАТОГЕНЕЗ. Функциональные нарушения нервно- мышечного аппарата => гипо- или атонии ЖП. Внедрение микробной флоры => воспаление слизистой ЖП. При дальнейшем прогрессировании про­цесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки ЖП => инфильтраты, соединительнотканные разра­стания. При переходе процесса на серозную оболочку => спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником) (перихолецистит). Помимо катарального, может возникнуть флегмонозный или гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке ЖП – мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления => перфо­рация или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (редко) при анаэробной инфекции => гнилостная деструкция стенок ЖП.

История учения о холецистите непосредственно связана с учением о желчнокаменной болезни (смотри полный свод знаний). На изменение желчного пузыря при желчнокаменной болезни впервые обратил внимание Дж. Морганьи (1760). Гемсбах (М. Hemsbach, 1856), Б. Наунин (1892) и П. С. Иконников (1906) считали воспаление желчного пузыря причиной камнеобразования. Б. Ридель (1903) описал холецистит без образования камней. Большой вклад в изучение холецистита и разработку методов его лечения внесли отечественные хирурги С. П. Федоров, А. В. Мартынов, И. Г. Руфанов, А. Д. Очкин, а также немецкий исследователи Кер (Н. Kehr) и Керте (W. Korte).

По распространённости холецистит наряду с язвенной болезнью занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. По данным Г. И. Рогачёва (1983), среднегодовой показатель распространённости холецистита в 16 районах Московской обл. в 1977 -1979 годы составил 3,9 на 1000 населения. Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после аппендицита, составляя, по данным разных исследователей, 10-12%. В Европе холециститом чаще болеют женщины (примерно в 4 раза), в странах Азии заболеваемость холециститом лиц мужского и женского Пола находится приблизительно на одинаковом уровне. По данным разных исследователей, камни при холецистите выявляют в 60-96% случаев.

У детей и лиц молодого возраста преобладает некалькулёзный холецистит. Так, И. Г. Руфанов отмечал, что в возрасте 13-20 лет некалькулёзный холецистит встречается в 4 раза чаще калькулёзного, а у больных в возрасте 30-50 лет калькулёзный холецистит встречается в 2½ раза чаще некалькулёзного. Большинство исследователей отмечают, что некалькулёзный холецистит в последующем, как правило, становится калькулёзным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В возникновении и развитии острого или хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря имеет значение несколько факторов, ведущими среди которых являются бактериальная инфекция и застой желчи. Воспаление желчного пузыря вызывается разнообразной микрофлорой. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь), а также гематогенным или лимфогенным путём из других очагов хронический инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хронический тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и другие

Фактором, способствующим развитию холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть дискинезия желчных путей, врождённая деформация выходного отдела желчного пузыря, нарушение нервно-рефлекторной регуляции сфинктерного аппарата, воспалительные изменения области фатерова соска (большого дуоденального сосочка), ранее образовавшиеся камни, обтурирующие пузырный и общий желчный протоки, опухоли брюшной полости, беременность, малоподвижный образ жизни и другие При воспалении в желчном пузыре отмечается нарушение физических-химических свойств желчи, изменение её холатохолестеринового индекса (отношение желчных кислот к холестерину), уменьшение содержания других ингредиентов желчи, что приводит к повышению её литогенности. Наблюдающееся при этом снижение концентрации желчных кислот в застойной желчи уменьшает её бактерицидные свойства и способствует созданию благоприятных условий для дальнейшего развития воспалительного процесса. При воспалении изменяется pH желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается её коллоидная структура. Это один из ведущих факторов, способствующих выпадению ингредиентов желчи в осадок и, соответственно, образованию желчных камней. Поэтому многие отечественные и зарубежные исследователи считают некалькулёзный холецистит начальной стадией калькулёзного холецистита. Наличие хронический гепатита, панкреатита, дуоденита значительно повышает возможность возникновения холецистита в связи с тем, что при этих заболеваниях изменяется моторика желчных путей и физических-хим. свойства желчи. Застой желчи и изменения холатохолестеринового индекса приводят к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению и выраженному отеку стенки, сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции (смотри полный свод знаний), что усугубляет воспалительный процесс и может привести к инфаркту и гангрене участка стенки желчного пузыря.

Сосудистые нарушения могут быть п первопричиной воспалительных изменений стенки желчного пузыря, например, при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах, атеросклеротическом поражении сосудов органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря.

Наличие в желчном пузыре конкрементов и их перемещение сопровождается травмированием его слизистой оболочки, способствует поддержанию воспалительного процесса и нарушению эвакуации содержимого из пузыря. Крупные конкременты могут вызвать эрозии и изъязвления слизистой оболочки желчного пузыря с последующим формированием перифокального спаечного процесса, деформацией желчного пузыря и нарушением оттока пузырной желчи. Кроме того, сами конкременты являются как бы резервуаром хронический инфекции.

Причиной холецистита может быть также попадание в просвет желчного пузыря ферментов поджелудочной железы вследствие панкреатобилиарного рефлюкса (смотри полный свод знаний) - так называемый ферментативный холецистит. Такой холецистит протекает с бурной воспалительной реакцией и сопровождается развитием желчного перитонита без нарушения целости стенки желчного пузыря.

М. П. Кончаловский (1936) и Р. А. Лурия (1935) допускали возможность аллергической природы некоторых форм холецистита. В возникновении заболевания установлена роль местной аллергизации стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) и пищевой аллергии.

Определённую роль в возникновении и развитии холецистита играет наследственность.

Экспериментальный холецистит. Большое значение в изучении этиологии и патогенеза холецистита имело (наряду с клинические, исследованиями) создание экспериментальной модели заболевания. Экспериментальный холецистит представляет собой искусственно вызванное у животных воспаление желчного пузыря, более или менее сходное с холециститом у человека. В соответствии с этиологическими и патогенетическими особенностями заболевания можно выделить три основных пути создания модели экспериментального холецистита: искусственное введение микробов в полость желчного пузыря (чаще всего через специально сформированную фистулу) или создание условий для поступления в желчный пузырь инфекционные агента; введение в полость желчного пузыря инородных тел, желчных камней, концентрированной желчи человека, повреждающих слизистую оболочку желчного пузыря; создание специальной диеты, способствующей образованию камней и развитию воспаления у экспериментальных животных.

Одну из первых моделей экспериментального холецистита предложил в 1915 год П. С. Иконников. После предварительной перевязки пузырного протока он вводил в полость желчного пузыря собак и кроликов культуры кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и получал гнойное воспаление пузыря с дальнейшим формированием камней. В. А. Галкин и А. С. Чечулин (1960) на основании этого метода разработали модель экспериментального бактериального некалькулёзного холецистита на собаках. Воспаление получали путём наложения на желчный пузырь животных фистулы по Павлову - Дастрому и введения через неё чистой культуры кишечной палочки. Данная модель позволяла проводить динамические наблюдения за развитием изменений биохимический состава желчи. Подобную методику применял и И. К. Смирнов (1962). Эти модели относительно просты, показывают роль инфекционные агента в развитии воспаления и позволяют дать морфологический характеристику экспериментального хронический некалькулёзного холецистита. В 1938 год Н. Н. Аничковым и М. А. Захарьевской была предложена следующая модель экспериментального холецистита: в результате повреждения сфинктера Одди у кроликов возникало воспаление в желчном пузыре, вызванное собственной кишечной палочкой, проникшей в пузырь восходящим путём. Исследователи предложили четыре способа нарушения функции концевого аппарата общего желчного протока: 1) наложение холедоходуоденостомы; 2) укрепление резиновой трубки в отверстии фатерова соска; 3) введение нити в отверстие фатерова соска; 4) удаление или разрушение сфинктера Одди. И. А. Ильинский, О. П. Храброва, В. В. Румянцева (1966), применившие эту модель на кошках, получили более быстрое и выраженное развитие холецистита. При гистологический исследовании на 3-4-й день отмечалось истончение слизистой оболочки желчного пузыря, слущивание эпителия, иногда небольшая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами; в просвете желчного пузыря между ворсинками обнаруживалось незначительное количество гнойного экссудата, на 6-7-й день - отёк, гнойная инфильтрация почти всех слоёв стенки желчного пузыря. К 21-му дню в стенке желчного пузыря наряду с гнойным воспалением возникали изменения, характерные для хронический воспаления, отмечалось разрастание соединительной ткани, гипертрофия мышечной оболочки и пролиферация клеток эпителия.

Первые модели экспериментального холецистита с введением в полость желчного пузыря инородных тел были выполнены Барлоу (Barlow, 1918)., Н. Н. Петров и Н. А. Кроткина (1928) получили выраженные гиперпластические разрастания эпителия и слабую воспалительную реакцию в стенке желчного пузыря животных при введении в его полость желчных камней человека. Уомак, Бриккер (N. A. Womack, Е. М. Bricker, 1942) получали острый холецистит при введении в желчным пузырь концентрированной желчи или желчных камней. С. Ф. Юшков (1957) в экспериментах на морских свинках вызывал острое, а в дальнейшем хронический воспаление желчного пузыря, вводя в его просвет мелкие стеклянные шарики, скреплённые медной проволокой. Воспаление стенки желчного пузыря отмечалось также при воздействии на его слизистую оболочку различных повреждающих агентов (химических или физических), в том числе желудочного сока. Развитию холецистита в эксперименте при введении в полость желчного пузыря инородных тел или инфекционные агента способствовала искусственно вызываемая задержка эвакуации повреждающего фактора из полости желчного пузыря.

Создание моделей экспериментального холецистита путём подбора диеты основано на нарушении соотношения в ней холестерина, желчных кислот и фосфолипидов, в результате чего происходит образование камней в желчном пузыре с дальнейшим развитием воспаления в его стенке X. Дам, Кристенсен (F. Christensen, 1952) содержали хомячков на диете, лишённой жиров; на 87-е сутки у них начинали формироваться камни в желчном пузыре, Робинс и Фазуло (S. J. Robins, J. Fasulo, 1973) получили тот же эффект, применив диету с ограничением незаменимых жирных кислот. Бреннеман, Коннор, Форкер, Ден-Бестен (D. Е. Brenneman, W. Е. Connor, Е. L. Forker, L. Den-Besten, 1972) достигли формирования желчных камней у собак путём кормления их пищей, содержащей большое количество холестерина. Осуга, Портмен (Т. Osuga, О. W. Portman, 1971) показали возможность образования камней в желчном пузыре у мартышек, получавших пищу, богатую жирами и холестерином. Добавление к пище хенодеоксихолиновой кислоты или D-тироксина ускоряло камнеобразование и приводило к увеличению количества камней в желчном пузыре.

Кроме вышеописанных трёх основных путей создания моделей экспериментального холецистита, существовали и другие, Так, повреждение и воспалительная реакция в стенке желчного пузыря возникали у сенсибилизированных животных после введения им разрешающей дозы сыворотки в желчный пузырь.

Разработка экспериментальных моделей холецистита служит для изучения патогенеза заболевания, а также поисков адекватных методов лечения.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит бывает калькулёзный и некалькулёзный, однако чаще он возникает на фоне желчнокаменной болезни.

Патологическая анатомия. Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. По характеру воспаления выделяют катаральный и деструктивный холецистит; последний бывает гнойным, флегмонозным, флегмонозно-язвенным, дифтеритическим и гангренозным. При остром катаральном холецистите желчный пузырь увеличен, напряжён, заполнен водянистой желчью (в связи с примесью серозного экссудата). Слизистая оболочка желчного пузыря гиперемирована, отёчна, покрыта мутной слизью. Микроскопически в стенке желчного пузыря на фоне полнокровия и отёка в слизистом и подслизистом слоях отмечаются инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, и пласты десквамированного эпителия. Обычно острое катаральное воспаление желчного пузыря заканчивается полным восстановлением его структуры.

Острый гнойный холецистит чаще всего развивается при наличии в желчном пузыре камней. Желчный пузырь при этом увеличен, напряжён, его серозная оболочка тусклая, покрыта налётом фибрина. В просвете желчного пузыря содержится гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Острый гнойный холецистит чаще протекает по типу флегмонозного воспаления. При флегмонозном холецистите в утолщённой стенке желчного пузыря отмечаются участки некроза (смотри полный свод знаний) и расплавления ткани. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, с кровоизлияниями, эрозиями или изъязвлениями. Микроскопически отмечается диффузная инфильтрация стенки желчного пузыря полиморфно-ядерными лейкоцитами. В случае массивного кровоизлияния в стенку желчного пузыря воспаление принимает гнойно-геморрагический характер. Нередко при гнойном холецистите в стенке желчного пузыря образуются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться в просвет пузыря с образованием язв или в брюшную полость, что приводит к перитониту (смотри полный свод знаний). Некротизированные участки слизистой оболочки пропитываются фибрином (смотри полный свод знаний) и приобретают вид грязно-зелёных плёнок, что характерно для дифтеритического холецистита. При отторжении детрита на месте некроза слизистой оболочки образуются глубокие язвы. Если некротический процесс распространяется на всю толщу желчного пузыря, развивается гангренозный холецистит. При этом стенка желчного пузыря приобретает грязно-бурую окраску, становится тусклой, дряблой. Развитие гангренозного холецистита связано с нарушением гемодинамики в результате воспалительных и некротических изменений в стенке сосудов при гнойном холецистите и развития гнойных васкулитов и тромбоваскулитов, а также фибриноидного некроза. Гангренозный холецистит может развиваться также в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например, при гипертонической болезни, узелковом периартериите.

Клиническая картина. Острый холецистит, как калькулёзный, так и некалькулёзный, чаще начинается как обострение хронический холецистита, иногда внезапно на фоне кажущегося благополучия. Основным симптомом являются боли, которые носят характер печёночной (желчной) колики (смотри полный свод знаний: Желчнокаменная болезнь). Колика возникает внезапно, чаще ночью, проявляется резкими схваткообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица. Боль обусловлена судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией пузырного протока камнем, воспалительным процессом, рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, которая, как правило, не приносит облегчения, иногда брадикардией и повышением температуры. Боль бывает настолько сильной, что больные иногда теряют сознание. Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и сопровождаться аритмией (так называемый холецистокардиальный синдром). Болевой приступ при холецистите продолжительный; он может длиться от нескольких дней до 1-2 недель Интенсивность болей со временем несколько снижается; они становятся постоянными, тупыми, периодически усиливающимися. В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать тяжесть в эпигастральной области, тошнота. Приступ холецистита провоцируется, как правило, погрешностью в диете, физической или эмоциональной нагрузкой.

При прогрессировании в желчном пузыре воспалительного процесса появляется озноб, температура повышается до 38-39°, ухудшается общее состояние, появляется слабость и другие симптомы интоксикации (смотри полный свод знаний). Острый холецистит может сопровождаться желтухой (смотри полный свод знаний) вследствие нарушения проходимости общего желчного протока (закупорка камнем, отёк головки поджелудочной железы при холецистопанкреатите), развития холангита (смотри полный свод знаний) или обострения гепатита (смотри полный свод знаний).

В зависимости от характера воспалительного процесса течение острого холецистита имеет свои особенности. Так, острый катаральный холецистит отличается сравнительно доброкачественным течением: быстро исчезает боль, нормализуется температура; в ряде случаев катаральное воспаление может перейти в гнойное. Для гнойного флегмонозного холецистита характерны тяжёлое общее состояние, выраженная температурная реакция, продолжительный болевой синдром. Наиболее тяжёлой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. При гангренозном холецистите локальный болевой синдром может отсутствовать в связи с некротическим процессом в стенке желчного пузыря и гибелью его нервного аппарата; при этом на первый план выступают симптомы общей интоксикации с перитонеальными явлениями (смотри полный свод знаний: Перитонит).

Ферментативный холецистит начинается с типичной печёночной колики, вслед за которой быстро нарастают признаки интоксикации, усиливаются боли и присоединяются симптомы локального раздражения брюшины - ограничение подвижности брюшной стенки в области расположения желчного пузыря, защитное напряжение мышц. Боли и мышечное напряжение распространяются затем на другие отделы брюшной стенки.

Длительность острого холецистита от 2-3 недель до 2-3 месяцев Острый холецистит может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря (проявляется тупыми болями в правом подреберье, лихорадкой, в области проекции желчного пузыря пальпируется опухолевидное образование), а также желчным перитонитом (смотри полный свод знаний), панкреатитом (смотри полный свод знаний), холангитом (смотри полный свод знаний).

У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулёзный холецистит. Заболевание часто протекает атипично. Клинические, картина характеризуется в основном диспептическими расстройствами, боли мало выражены, температурная реакция и изменения в крови в ряде случаев не соответствуют интенсивности воспалительного процесса, что связано с возрастными изменениями желчевыводящих путей (атонией, понижением концентрационной и сократительной функции желчного пузыря), снижением реактивности организма. Своеобразие течения холецистита в этом возрасте определяется частым сочетанием его с патологией других органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, что может затушёвывать симптомы холецистита; в ряде случаев даже при развитии желчного перитонита клинические, картина бывает стёртой.

У детей острый холецистит встречается довольно часто; в большинстве случаев он бывает некалькулёзным. Клинические, картина характеризуется увеличением печени, явлениями острого живота - вздутием, болезненностью при пальпации, симптомами раздражения брюшины и другие (смотри полный свод знаний: Острый живот). У детей раннего возраста заболевание проявляется общей интоксикацией.

Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, данных осмотра и лабораторных исследований. При сборе анамнеза выявляют предрасполагающие к заболеванию условия труда и быта (гиподинамия), нарушение питания, сопутствующие заболевания органов пищеварения, наследственную отягощённость.

При пальпации живота отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку либо правее или левее, так как примерно в 20% случаев желчный пузырь располагается атипично. Выявляются положительные симптомы Кера (усиление болезненности при пальпации во время вдоха), Мерфи (больной не может глубоко вздохнуть из-за боли, возникающей при погружении пальцев исследующего в правое подреберье ниже края печени), Ортнера (боль при лёгком поколачивании по правой рёберной дуге ребром ладони), френикус-симптом (болезненность при надавливании в области прикрепления к ключице грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), Боаса - Свирского (болезненность при надавливании на остистые отростки IX - XII грудных позвонков или при поколачивании ребром кисти в этой области). Отмечается напряжённость мышц при пальпации живота в области правого подреберья. При развитии водянки или эмпиемы (смотри полный свод знаний: Желчный пузырь) наблюдается значительное увеличение желчного пузыря; дно его довольно отчётливо выступает из-под края печени, доступно для пальпации. При деструктивном, ферментативном холецистите и перфорации желчного пузыря появляются симптомы раздражения брюшины. В крови часто отмечается умеренный или выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Из инструментальных методов исследования при остром холецистите применяют ультразвуковое исследование желчного пузыря, печени и поджелудочной железы (смотри полный свод знаний: Ультразвуковая диагностика), позволяющее выявить отёк, деформацию желчного пузыря, наличие конкрементов (рисунок 1), определить состояние протоков, печени и поджелудочной железы, и компьютерную томографию (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная). Использование рентгенологическое методов исследования (холецистография, холангиография, ретроградная холангиография) и дуоденального зондирования при остром холецистите противопоказано.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с аппендицитом (смотри полный свод знаний), учитывая, что возможно атипичное расположение червеобразного отростка (выше подвздошной кости), с прободной язвой двенадцатиперстной кишки (смотри полный свод знаний: Язвенная болезнь), правосторонней пневмонией (смотри полный свод знаний) и плевритом (смотри полный свод знаний), поддиафрагмальным абсцессом (смотри полный свод знаний), внутрипечёночным абсцессом (смотри полный свод знаний: Печень), а также с инфарктом миокарда (смотри полный свод знаний). Об инфаркте миокарда всегда следует помнить ещё и потому, что он часто сочетается с заболеваниями желчных путей.

Дифференциальная диагностика строится с учётом анамнеза и данных тщательного обследования больного. Так, при остром аппендиците боли возникают в эпигастральной области, но в последующем, как правило, локализуются и концентрируются в правой половине живота, не имеют характерной для холецистита иррадиации в область правой лопатки и надключичную область; отмечается усиление болезненности в правой половине живота при пальпации левой подвздошной области (симптом Ровсинга).

О прободной язве двенадцатиперстной кишки свидетельствует отягощённый анамнез, отсутствие при перкуссии печёночной тупости, а также выявление на обзорной рентгенограмме брюшной полости газа под правым куполом диафрагмы в вертикальном положении больного.

Для пневмонии и плеврита характерны кашель, боль в грудной клетке, связанная, как правило, с кашлем и дыхательными движениями. При постановке диагноза учитывают данные перкуссии, аускультации, а также результаты рентгенологическое исследования грудной клетки.

Дифференциальная диагностика холецистита с поддиафрагмальным и внутрипечёночным абсцессами основывается на данных рентгенологическое исследования грудной клетки, а также ультразвукового исследования.

Инфаркт миокарда диагностируется на основании данных электрокардиографического исследования.

В сомнительных случаях приходится прибегать к лапароскопии (смотри полный свод знаний: Перитонеоскопия).

Лечение. Больные с острым холециститом должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. При деструктивных формах воспалительного процесса (флегмонозной, гангренозной), а также при развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство.

При относительно лёгком течении острого холецистита (катаральная форма) вначале проводят консервативное лечение. Больным назначают постельный режим, в течение 1-2 дней - голод, затем дробное (4-6 раз в день) питание, щадящую диету (отварные мясо и рыба, варёные овощи, паровой белковый омлет, творог, каша, отвары шиповника, чёрной смородины, фруктовые соки, печёные яблоки), антибиотики широкого спектра действия или (при их непереносимости либо нечувствительности к ним возбудителя) - сульфаниламиды, спазмолитические, седативные средства, при выраженном болевом синдроме - паранефральную новокаиновую блокаду (смотри полный свод знаний) или внутрикожное введение новокаина в болевую зону. В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24-72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1976) отмечают, что по экстренным и срочным показаниям приходится оперировать около 26% больных, поступивших в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. При решении вопроса об операции в острой стадии заболевания наличие или отсутствие камней в желчном пузыре, а также число предшествующих приступов во внимание не принимаются. Необходимость срочной операции диктуется степенью и распространённостью воспалительного процесса и наличием препятствия для оттока желчи. Длительная выжидательная тактика при остром холецистите не может считаться оправданной, поскольку часто воспалительный процесс прогрессирует, что нередко сопровождается деструктивными изменениями, образованием подпечёночного абсцесса (смотри полный свод знаний: Печень, патология) и других гнойных осложнений, усложняющих операцию, утяжеляющих послеоперационный период и увеличивающих число летальных исходов в послеоперационном периоде.

Оперативному вмешательству предшествует интенсивная подготовка больного (смотри полный свод знаний: Предоперационный период), включающая проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, назначение антиспастических средств, коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику холемического кровотечения и другие (смотри полный свод знаний: Желчные протоки; Желчный пузырь, операции).

Оптимальным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз (смотри полный свод знаний: Ингаляционный наркоз) с применением мышечных релаксантов короткого действия. Разрез производят параллельно правой рёберной дуге (подрёберный), в диагностически неясных случаях используют срединный или параректальный доступы (смотри полный свод знаний: Лапаротомия).

Чаще при холецистите производят холецистэктомию (смотри полный свод знаний), одним из обязательных условий которой является комплексное исследование желчных протоков во время операции, включая холангиографию (смотри полный свод знаний), а при необходимости и инструментальные методы - трансиллюминацию (смотри полный свод знаний), зондирование протоков (смотри полный свод знаний: Желчные протоки), холедохоскопию (смотри полный свод знаний) и другие Органосохраняющие операции - холецистостомия (смотри полный свод знаний), холецистолитотомия (смотри полный свод знаний: Холецистотомия), холецистохоледохостомия при холецистите, особенно калькулёзном, патогенетически не обоснованы, поскольку не устраняют причины заболевания. Однако при крайне тяжёлом состоянии больного или при невозможности выполнить холецистэктомию приходится прибегать к холецистостомии или холецистолитотомии, несмотря на то, что после этих операций, как правило, выздоровления не наступает и по ликвидации острых явлений приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству. При холецистите, осложнённом холедохолитиазом, стриктурой фатерова соска, холангитом, перихоледохеальным лимфаденитом, желчным свищом и другие, наряду с удалением желчного пузыря во время операции устраняют препятствие оттоку желчи или производят коррекцию нарушений внепеченочных желчных протоков. С этой целью по показаниям производят холедохолитотомию (смотри полный свод знаний: Холедохотомия) с ушиванием наглухо отверстия в протоке или дренированием (смотри полный свод знаний) последнего с помощью Т-образной трубки либо через культю пузырного протока, а также холедоходуоденостомию (смотри полный свод знаний) или энтеростомию (наложение анастомоза между общим желчным протоком и тощей кишкой) с выключением сегмента тощей кишки по Ру или Брауну, трансдуоденальную папиллотомию, папиллосфинктеротомию или папиллосфинктеропластику (смотри полный свод знаний: Двенадцатиперстная кишка, Фатеров сосок). Рассечение стенозированного участка фатерова соска может быть осуществлено эндоскопически с помощью специального фибродуоденоскопа, что особенно показано больным пожилого и старческого возраста, состояние которых может быть отягощено сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лёгких и других органов. У таких больных полостная операция (трансдуоденальная папиллосфинктеротомия) связана с большим риском.

Осложнения, встречающиеся при холецистэктомии, в большинстве случаев возникают при ошибочной перевязке вместо пузырного протока и артерии других протоков или сосудов либо элементов печёночно-дуоденальной связки, а также при повреждениях или пересечении печёночного или общего желчного протока, печёночной артерии, воротной вены. Повреждения их во время операции обычно связаны с аномалиями развития желчных путей и сосудов данной области; они крайне опасны, так как могут явиться причиной желчного перитонита, обтурационной желтухи, некроза печени и поэтому требуют неотложного оперативного вмешательства. К хирургическим ошибкам относятся также не выявленные во время операции холедохолитиаз, стриктуры фатерова соска, неполное удаление желчного пузыря, длинная культя пузырного протока с оставшимися в ней конкрементами.

После операции по поводу холецистита больного следует помещать в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Основными задачами раннего послеоперационного периода являются: полное выведение из наркоза, поддержание сердечной деятельности и кровообращения, функции внешнего дыхания, коррекция нарушения электролитного баланса и другие (смотри полный свод знаний: Послеоперационный период). При благоприятном течении послеоперационного периода на 2- 3-и сутки больного переводят в общую палату, разрешают вставать и ходить; контрольный дренаж при отсутствии отделяемого удаляют из брюшной полости на 2-3-и сутки, швы снимают на 7-е сутки, больных выписывают из стационара на 9- 10-й день. При осложнённом холецистите (холедохолитиаз, холангит, стриктуры желчных протоков и другие) либо осложнениях, возникающих во время или после операции, проводят соответствующее лечение.

Послеоперационная летальность при неосложнённом холецистите, по данным Б. В. Петровского и О. Б. Милонова (1982), составляет 0,5%, а при осложнённом - 1,7%.

Больные пожилого и старческого возраста, составляющие, по данным В. С. Маята и сотрудники (1976), половину всех больных с острым холециститом, должны привлекать повышенное внимание врачей. У этого контингента больных значительно чаще встречаются деструктивные формы холецистита, протекающие нередко без выраженных клинические, проявлений, а также осложнения (холедохолитиаз, холангит, внутренние желчные свищи, механическая желтуха, гепатит, панкреатит и другие) часто обусловленные длительным (на протяжении многих лет) течением заболевания. Большинство больных пожилого и старческого возраста страдают, кроме того, серьёзными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лёгких, сахарным диабетом и другие, что значительно отягощает течение острого холецистита и увеличивает риск оперативного вмешательства. Послеоперационная летальность среди лиц пожилого и старческого возраста в 8-10 раз выше, чем у остальных больных. Поэтому перед экстренной и срочной операцией больным пожилого и старческого возраста необходима особенно тщательная предоперационная подготовка, включающая ликвидацию интоксикации, коррекцию водно-солевого баланса, а также мероприятия, направленные на нормализацию сердечно -сосудистой деятельности, предупреждение тромбоэмболических осложнений, печёночно-почечной недостаточности, нарушений внешнего дыхания и лечение сопутствующих заболеваний.

В связи с повышенным риском операции на высоте приступа у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями в отдельных случаях может быть предпринята транспариетальная декомпрессионная пункция желчного пузыря, осуществляемая через ткань печени или сальник под контролем лапароскопа (смотри полный свод знаний: Перитонеоскопия). При этом удаляют жидкое инфицированное содержимое желчного пузыря и в его полость вводят смесь, состоящую из антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов, что приводит к быстрому стиханию острого воспаления. В некоторых случаях в полости желчного пузыря временно оставляют тонкий дренаж (микрохолецистостомия). Одновременно выполняют лапароскопическую холецистохолангиографию (смотри полный свод знаний: Холангиография), позволяющую провести наиболее информативное исследование желчных путей, крайне важное для определения показаний к последующему оперативному вмешательству. При холедохолитиазе (особенно при наличии вколоченного камня фатерова соска), осложнённом обтурационной желтухой, методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, находящихся в тяжёлом состоянии, является эндоскопическая папиллотомия, способствующая декомпрессии желчевыводящих путей и освобождению общего желчного протока от камней. Иногда с целью декомпрессии проводят эндоскопическое назобилиарное дренирование (в общий желчный проток через фатеров сосок с помощью эндофиброскопа вводят тонкий зонд, который затем перемещают из полости рта в полость носа).

В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с острым холециститом следует произвести клинико-лабораторное и рентгенологическое исследование (холецистохолангиографию). При выявлении у больных калькулёзного холецистита их следует оперировать через 2-3 недель, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 месяцев после приступа. Операция в холодном периоде заболевания предпочтительна, так как сопровождается меньшим числом осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, а также более низкой (в 5-6 раз) летальностью по сравнению с экстренными и срочными операциями.

Своевременно произведённая операция позволяет добиться полного выздоровления больных и избежать осложнений со стороны других органов желудочно-кишечные тракта.

Прогноз острого холецистита зависит от формы заболевания и своевременности лечения. Так, при катаральном холецистите рано начатое лечение может привести к выздоровлению, однако чаще заболевание принимает хронический характер. При остром гнойном холецистите (флегмонозном, гангренозном) в случае отсутствия осложнений со стороны печени, поджелудочной железы и желчных протоков после своевременного оперативного вмешательства прогноз чаще благоприятный.

Прогноз острого гнойного холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хронический заболеваниями лёгких, почек и другие, у лиц пожилого возраста, а также при присоединении осложнений серьёзный.

Профилактика сводится к правильному питанию и режиму, борьбе с адинамией, ожирением, запорами, заболеваниями органов брюшной полости.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит может возникнуть самостоятельно или явиться исходом острого холецистита. Он бывает калькулёзным и некалькулёзным. Определение формы заболевания имеет большое практическое значение при выборе тактики лечения больного.

Патологическая анатомия. Хронический холецистит может быть катаральным и гнойным. При хронический катаральном холецистите стенка желчного пузыря плотная, склерозированная, отмечается атрофия слизистой оболочки и гипертрофия мышечного слоя. Микроскопически под эпителием выявляются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин, а также лимфоплазмоцитарные инфильтраты в склерозированной строме. При рецидиве заболевания наблюдается полнокровие сосудов, отёк стенки желчного пузыря и инфильтрация её полиморфно-ядерными лейкоцитами. В ряде случаев макроскопически выявляют утолщение и полиповидные изменения складок слизистой оболочки с диффузной инфильтрацией стенок липидами, создающие характерное сетчатое её строение. Микроскопически эпителий на отдельных участках отсутствует, на других - разрастается с образованием мелких полипов. В строме и подслизистом слое отмечается большое количество ксантомных клеток (смотри полный свод знаний: Ксантома).

При хронический гнойном холецистите процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря, что приводит к её склерозированию. В толще стенки из синусов Рокитанского-Ашоффа образуются псевдодивертикулы и абсцессы, являющиеся источниками повторных обострений процесса. Слизистая оболочка атрофична, утолщена, под ней среди тяжей фиброзной ткани и гипертрофированных мышечных волокон определяются воспалительные инфильтраты, на её поверхности появляются изъязвления. Язвы на слизистой оболочке заполняются грануляционной тканью, рубцуются и в последующем эпителизируются за счёт сохранившихся клеток ходов Лушки. Последние разрастаются, ветвятся, достигают субсерозного слоя; часть из них кистозно расширена, заполнена муцином. Среди грануляционной ткани встречаются аденоматозные структуры. Местами в толще стенки откладываются соли кальция, которые в редких случаях могут инкрустировать весь желчный пузырь. Постепенно происходит деформация желчного пузыря, образование спаек с соседними органами (перихолецистит). Серозная оболочка в местах, свободных от спаек, имеет вид глазури. В результате этих изменений желчный пузырь утрачивает свои функции, превращается в очаг хронический инфекции. В далеко зашедших случаях он представляет собой склерозированный деформированный мешок, заполненный конкрементами и гноем. Микроскопически в стенке желчного пузыря отмечаются выраженные склеротические изменения, а также участки лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов и эозинофильных лейкоцитов. Иногда встречаются лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения.

Макропрепараты желчного пузыря при хроническом калькулёзном холецистите - смотри цветной рисунок 11, 12, 13.

Воспалительный процесс в желчном пузыре при хронический холецистите может сопровождаться различными осложнениями как со стороны самого желчного пузыря, так и со стороны окружающих органов. При перфорации стенки желчного пузыря развивается разлитой желчный перитонит. Обтурация пузырного протока камнем, реже аденоматозными разрастаниями при шеечном некалькулёзном холецистите может привести к водянке желчного пузыря, при которой пузырь напряжён и заполнен белой желчью. При активизации воспалительного процесса может развиться эмпиема желчного пузыря (в просвете его содержится желчь с гноем). Длительное нахождение конкрементов в просвете пузыря может вызвать пролежень его стенки и развитие внутреннего желчного свища (смотри полный свод знаний: Желчные свищи), при котором возникает сообщение желчного пузыря с другими полыми органами (поперечной ободочной кишкой, двенадцатиперстной кишкой, желудком). При обострении процесса возможно образование паравезикулярного подпечёночного, поддиафрагмального абсцессов, при прорыве абсцесса через переднюю брюшную стенку может образоваться наружный желчный свищ.

В связи с тем, что желчный пузырь находится в анатомической и физиологической связи с печенью, желчными протоками и поджелудочной железой, изолированный хронический холецистит наблюдается редко. Воспалительный процесс может распространяться на желчные протоки с развитием холецистоангиохолита (ангиохолецистита), на печень с развитием реактивного гепатита, а в ряде случаев и билиарного цирроза печени. В поджелудочной железе могут возникнуть токсический отёк, очаговый некроз, хронический интерстициальный панкреатит с переходом в фиброз. Это обусловлено панкреатобилиарным рефлюксом (смотри полный свод знаний) в результате холестаза, а также лимфогенным распространением инфекции на ткань поджелудочной железы. При попадании инфицированной желчи в проток поджелудочной железы может развиться острый геморрагический некроз поджелудочной железы (при лимфогенном распространении инфекции воспалительный процесс в поджелудочной железе носит хронический характер).

Редко развивается специфическое воспаление желчного пузыря. Туберкулёз желчного пузыря (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный) характеризуется появлением в его стенке милиарных бугорков и крупных узлов с очагами творожистого некроза, на месте которых в последующем образуются язвы. При третичном сифилисе (смотри полный свод знаний) в стенке желчного пузыря могут обнаруживаться гуммы.

Клиническая картина. При хронический холецистите больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести в области правого подреберья. Интенсивность болей зависит от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре (наличие перихолецистита) и сопутствующей дискинезии. При сопутствующей дискинезии по гипотоническому типу (смотри полный свод знаний: Желчный пузырь, патология) боль незначительная, монотонная, постоянная; при сопутствующей дискинезии по гипертоническому типу - резкая, приступообразная, напоминающая желчную колику. При перихолецистите боль отличается постоянством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, иногда отмечается иррадиация болей влево, в область сердца. Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту). Температура может повышаться до субфебрильных, реже - до более высоких цифр.

Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися усилением описанных выше симптомов. Обострения чаще бывают вызваны погрешностями в диете, чрезмерной физической нагрузкой, острыми воспалительными заболеваниями других органов. Хронический холецистит чаще протекает доброкачественно. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинические картины, данных лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований. При осмотре выявляются те же симптомы, что и при остром холецистите (смотри полный свод знаний: выше Острый холецистит), но менее выраженные.

В крови может быть незначительный лейкоцитоз, небольшое ускорение РОЭ, в ряде случаев отмечается нестойкая уробилинурия (смотри полный свод знаний). При вовлечении в процесс поджелудочной железы обнаруживают амилорею, креаторею (смотри полный свод знаний: Кал), стеаторею (смотри полный свод знаний).

Рис. 4.
Холецистограмма при калькулёзном холецистите: тень желчного пузыря с дефектами наполнения, обусловленными камнями (указаны стрелками).

Рис. 5. Холецистограмма при некалькулёзном холецистите: тень деформированного желчного пузыря с перетяжками в его теле и шейке, обусловленными перихолециститом (указаны стрелками).
Рис. 7. Ретроградная холангиохолецистограмма при некалькулёзном холецистите: 1 - вытянутый узкий желчный пузырь с выраженной деформацией его шейки; 2 - общий печёночный проток; 3 - пузырный проток; 4 - общий желчный проток; 5 - контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке; 6 - дистальный конец гастродуоденоскопа.

Рис. 11-13. Макропрепараты желчного пузыря при хроническом калькулёзном холецистите. Рис. 11. Вскрытый желчный пузырь: стенка желчного пузыря резко утолщена, склерозирована, просвет желчного пузыря заполнен многочисленными камнями, разделёнными прослойками белёсой фиброзной ткани (стрелкой указан камень, обтурирующий просвет пузырного протока). Рис. 12. Внутренняя поверхность вскрытого желчного пузыря: видны толстые фиброзные складки и отложения жёлтого цвета на фоне гиперемированной слизистой оболочки (желчные камни удалены). Рис. 13. Вскрытый желчный пузырь: стенка желчного пузыря резко утолщена, склерозирована, слизистая оболочка рубцово изменена, видны желчные камни темно-фиолетового цвета различной величины.

Окончательный диагноз хронический холецистита устанавливают после проведения рентгенологическое и инструментального обследований. Важным методом исследования при хронический холецистите является рентгенологический. Начинать обследование следует с обзорной рентгенографии (смотри полный свод знаний) области правого подреберья, при которой можно обнаружить тени рентгеноконтрастных камней (рисунок 2) или обызвествление стенок желчного пузыря (рисунок 3). После этого производят холецистографию (смотри полный свод знаний) или сочетанную холецистохолангиографию, позволяющие установить наличие в желчном пузыре камней, что проявляется дефектом наполнения (рисунок 4), а также выявить деформацию желчного пузыря (рисунок 5) и нарушение его функции при некалькулёзном холецистите. С помощью ультразвукового исследования определяют состояние стенки пузыря, наличие в нем конкрементов, а также сократительную способность желчного пузыря. Все большее распространение получают метод радиоизотопного исследования желчного пузыря (смотри цветной рисунок 12 и 13), а также компьютерная томография печени, желчного пузыря (рисунок 6) и поджелудочной железы, которые применяются прежде всего у больных с желтухой и у лиц, которым противопоказано (например, в связи с аллергией) обычное рентгенологическое исследование. У больных с желтухой и (или) при непереносимости контрастного вещества (при его внутривенном введении) для уточнения диагноза можно произвести ретроградную холангиографию (смотри полный свод знаний) во время фибродуоденоскопии. Это даёт возможность получить прямое контрастирование желчного пузыря, позволяющее при некалькулёзном холецистите выявить его деформацию (рисунок 7) и нарушение оттока желчи, при калькулёзном холецистите - конкременты в просвете желчного пузыря, а иногда в общем желчном протоке.

Дифференциальный диагноз. Хронический холецистит следует дифференцировать с язвенной болезнью, хронический воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и толстой кишки. Дифференциальную диагностику между хронический холециститом и язвенной болезнью проводят на основании особенностей болевого синдрома, сезонности обострений, данных рентгенологического и эндоскопического исследований (смотри полный свод знаний: Язвенная болезнь).

При хронический заболеваниях мочевыводящих путей боли иррадиируют в паховую область, отмечаются дизурические явления, изменения в моче. Хронический воспалительные заболевания кишечника исключаются на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследования (смотри полный свод знаний: Колит).

Лечение. Хронический калькулёзный холецистит и осложнённые формы хронический некалькулёзного холецистита подлежат оперативному лечению (смотри полный свод знаний: Желчнокаменная болезнь, Холецистэктомия). Консервативно лечат неосложнённые формы некалькулёзного холецистита и обострения других форм хронический холецистита, когда больной категорически отказывается от оперативного лечения или проведение его невозможно из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Консервативные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим, дробное питание, щадящую диету (смотри полный свод знаний: выше Острый холецистит), которую расширяют при улучшении самочувствия через 2 недель, противовоспалительные средства (антибиотики или сульфаниламиды) в течение 2-3 недель

Применение желчегонных средств зависит от типа сопутствующей дискинезии. При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики - сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и другие При дискинезии по гипертоническому типу целесообразно применять холеретики (холагол, холосас), а а также спазмолитические средства (атропин, препараты белладонны, ношпа, платифиллин и другие). При затруднении в определении типа дискинезии, а также в случаях смешанных дискинезий рекомендуют желчегонные средства растительного происхождения (отвар кукурузных рылец, шиповника и другие), обладающие сочетанным (в большей степени холеретическим) умеренным эффектом.

При сочетании холецистита с дискинезией по гипертоническому типу рекомендуют также седативные средства (препараты валерианы, пустырника, бром и другие). В случае вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в комплекс лечебный мероприятий включают ферментную терапию (смотри полный свод знаний: Панкреатит).

При хронический некалькулёзном холецистите с упорным течением и наличием у больного аллергических реакций рекомендуются антигистаминные средства (димедрол, супрастин и другие), в случае иммунной недостаточности - левамизол.

Эффективным при хронический холецистите является дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж (смотри полный свод знаний), а также водолечение. При дискинезии по гипотоническому типу назначают щелочные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская), при дискинезии по гипертоническому типу - подогретую минеральную воду с меньшей концентрацией солей и более низким содержанием газа (Ессентуки № 4, № 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская). При назначении минеральной воды следует учитывать состояние секреторной функции желудка.

Физиотерапевтические процедуры показаны при хронический холецистите вне обострения. Наиболее эффективны: диатермия (смотри полный свод знаний), индуктотермия (смотри полный свод знаний), УВЧ (смотри полный свод знаний: У ВЧ-терапия), ультразвук (смотри полный свод знаний: Ультразвуковая терапия), грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на область желчного пузыря (смотри полный свод знаний: Грязелечение, Озокеритолечение, Парафинолечение), радоновые и сероводородные ванны (смотри полный свод знаний: Ванны, Радоновые воды, Сульфидные воды).

В стадии ремиссии больным целесообразно назначать санитарно-курортный лечение на курортах Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и другие

Лечение хронический холецистита длительное. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Для предупреждения обострений им назначают диету, щадящий режим труда, проводят санацию очагов хронический инфекции, а также 2-3 раза в год профилактическое противорецидивное лечение.

⇓ Полный свод знаний. Том первый А. ⇓

Холецитопанкреатит ⇒

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: