Психология боли: чему она может научить? Психологические аспекты боли (В.В. Осипова) Психологические аспекты боли

Боль представляет собой отрицательное эмоциональное переживание, которое воспринимается разными людьми по-разному. Часто на боль смотрят как на врага, который приносит страдания, лишает сна и снижает работоспособность. Но важно помнить, что боль является сигналом об опасности, который может избавить человека от возможных предстоящих страданий.

Боль учит человека осторожности, заставляет беречь свое тело, предупреждая о возможных угрозах или указывая на наличие болезни. Сигнал о неблагополучии вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение боли.

Есть люди, которые не чувствуют боли. Обычно это является следствием нарушения работы ЦНС или некоторых психических заболеваний. Люди, лишенные чувства боли, узнают о ранах и язвах на своем теле, только увидев их. Ожог, кровотечение, злокачественные новообразования и другие повреждения тела не вызывают болевых ощущений. К сожалению, такое положение вещей может вести к гибели еще до того, как человек увидел то или иное повреждение на собственном теле.

Часто, едва почувствовав болевые ощущения в теле, человек пытается избавиться от них при помощи обезболивающих препаратов. Однако здесь кроется определенный риск. Применение обезболивающих средств для избавления от боли при воспалительных процессах в организме могут снизить симптомы болезни. Такая ситуация может возникнуть, например, при аппендиците. Стоит помнить, что избавление от болевых ощущений не останавливает воспалительный процесс. Кроме того, снижение симптоматики может создавать трудности при диагностировании заболевания.

Прежде чем принимать обезболивающее, необходимо четко представлять себе, чем вызвана боль. Будучи сигналом неблагополучия, боль сообщает о том, что в организме есть та или иная неполадка, которую необходимо устранить. Именно устранение первопричины ведет к избавлению от боли с наименьшими последствиями для здоровья.

Не все одинаково реагируют на боль и не все способны предпринимать адекватные действия, направленные на ее устранение. При зубной боли одни спешат записаться к стоматологу, а другие – в аптеку за очередной пачкой болеутоляющих средств, которые помогут быстро и безболезненно, но, к сожалению, ненадолго.

В клинической практике и в многочисленных экспериментальных исследованиях встречается различная реакция на идентичное лечение у пациентов со сходными показателями (степень повреждения, длительность заболевания, интенсивность боли). Более того, в ряде случаев выявленная физическая патология не коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности.

С чем связана различная реакция на боль?

На восприятие, поддержание и усиление боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, депрессии, восприятие боли как состояния, угрожающего здоровью или даже жизни; гендерные различия, профессиональная и финансовая состоятельность, прошлый опыт, особенности воспитания в семье, культура общества и другие).

Очевидная биологическая ценность боли как сигнала о повреждении ткани заключается в том, что она всегда возникает после повреждения и что интенсивность ощущаемой боли пропорциональна величине повреждения. На самом деле, многое говорит о том, что далеко не всегда боль пропорциональна величине повреждений. Скорее, сила и качество испытываемой боли определяются прежним опытом и тем, насколько хорошо мы этот опыт помним, а также нашей способностью понять причину боли и оценить ее последствия.

Известно, что традиции каждой культуры играют существенную роль в том, как человек воспринимает боль и реагирует на нее. У народов Запада, например, считается, что роды – это одно из самых сильных болевых ощущений, которые может испытывать человек. У некоторых народностей женщины при родах не испытывают практически никаких страданий. Женщина, ожидающая ребенка, продолжает работать в поле почти до самого начала родов. То есть отношение к боли формируется через воспитание (толерантность или страх).

Также давно известно, что на детей огромное влияние оказывает отношение их родителей к боли. Многие исследования наглядно демонстрируют как дети, впервые встречаясь со словом «боль» открывают для себя это понятие и все, что с ним связано. То есть дети «учатся» чувствовать боль во многом благодаря своим родителям, а также усваивают отношение к боли (от паники – до «это пустяк»). В некоторых семьях даже обычные порезы и синяки вызывают волнение и суматоху, тогда как в других члены семьи проявляют мало сочувствия даже при достаточно серьезных повреждениях. Повседневные наблюдения дают основание считать, что усвоенное в детстве отношение к боли сохраняется в течение всей жизни.

Данные специально созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают, что опыт боли может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий боли, перенесенной в детском возрасте, встречаются: хроническое болевое расстройство, тревожность, различные фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки. Среди социальных — избегающее поведение, значительно снижающее уровень социальной адаптации.

Это свидетельствует о необходимости соответствующего воспитания детей, которое будет направлено на умение владеть своими чувствами и эмоциями, в том числе болевыми ощущениями. Воспитание в условиях дисциплины и справедливых требований, раннего приобщения к труду и конкретным обязанностям формирует у детей устойчивость к различным воздействиям, в том числе и к боли. Ключевым моментом в преодолении боли является проявление мужества и силы воли.

На интенсивность болевых ощущений могут повлиять:

Значение ситуации (победить на соревнованиях, выжить на войне, спасти себя или близких). Серьезные телесные повреждения, полученные в состоянии большого напряжения, могут вначале не сопровождаться болью или боль может быть слабой.
Внимание к раздражению (спортсмены могут получить серьезные повреждения во время игры, солдаты во время боя могут не заметить, что они травмированы). Эмоциональный подъем уменьшает выраженность болевых ощущений.
Тревога (наиболее выраженные болевые ощущения наблюдаются у тех, кто имеет максимальные показатели тревожности, кроме того, тревожность отрицательно влияет на выбор стратегий преодоления боли). Применение психологических релаксационных методик позволяет снизить интенсивность болевых ощущений у людей с различными болевыми синдромами.
Внушение способствует увеличению или уменьшению силы боли (эффект плацебо основывается на том, что под воздействием внушения человеческий мозг способен выделять обезболивающие вещества, эндорфины, которые по силе воздействия сходны с морфином).

Фактор, от которого зависит успех избавления от болевого синдрома, – это психологическая установка, то есть неосознанная склонность реагировать на ситуацию определенным образом, сложившаяся в результате предшествующего опыта. Она может быть адаптивной или дезадаптивной.

При дезадаптивных болевых установках человек может часто испытывать изменения настроения, проблемы с приемом лекарственных препаратов, снижение активности, трудности при устройстве на работу, семейные конфликты. Проявляется неадекватное отношение к диагнозу и назначенному лечению, повышенная требовательность к диагностическим и лечебным мероприятиям.

Например, предложение проанализировать уже проведенные диагностические исследования и на их основе подобрать консервативную терапию вместо хирургического лечения может вызвать у этих больных разочарование, скептицизм и недовольство. Рекомендации увеличить физическую активность, использовать меньше препаратов, практиковать техники релаксации не устраивали пациентов. Многие из них считали, что их случай – особенный, а доктор просто недооценивает всю тяжесть ситуации. Кроме того, нередкими являлись жалобы на то, что «никто ни разу не смог им объяснить причину их боли», и таким образом они вынуждены продолжать бесконечный поиск врача, который скажет им, наконец, в чем же проблема.

Причина такой реакции может быть в том, что многим «неудобно» верить в то, что психотерапия, например, может им помочь. Ведь в таком случае окажется, что их боль имеет не физическое, а психическое происхождение, что может скомпрометировать серьезность его заболевания и обоснованность его жалоб. Даже если такие пациенты приходят к психотерапевту, то, скорее, не за лечением, а за подтверждением собственной правоты. В итоге симптомы лишь нарастают, а человек начинает искать новые, часто небезопасные способы лечения, что, в свою очередь, усиливает ощущения покинутости, одиночества и способствует укреплению позиции жертвы.

Поэтому в лечении боли (особенно хронической) важно выявить дезадаптивные болевые установки и скорректировать их.

Как будет восприниматься боль — во многом зависит от выбранных стратегий поведения при возникновении болевых ощущений, т.е. методов и способов преодоления боли. Эффективными считаются различные когнитивно-поведенческие методы, психологическая релаксация, упражнение с воображаемыми образами и т.д. Качество жизни, физическое самочувствие, психологический комфорт напрямую зависят от умения применять навыки преодоления боли.

Конечно, боль — это неприятно, а в некоторых случаях практически невыносимо, но воспитание в себе особого отношения к боли позволяет увидеть в ней друга, а не врага.

Редакторы: Елисеева Маргарита Игоревна, Симонов Вячеслав Михайлович

Ключевые слова: боль, здоровье, психология

перевод с англ. Ю.Багинской

Марк Дженсен – профессор, вице-президент исследовательской кафедры реабилитационной медицины в университете Вашингтона.

— Так как многие люди слышали о Вас, но не знают Вас лично, не могли бы Вы для начала рассказать немного о себе и своей работе?

— Я окончил университет в Фениксе и сразу переехал сюда, в Вашингтон, чтобы готовиться к написанию диссертации. Одновременно я работал в клинике по работе с болью. Я старался совместить работу в области лечения хронической боли с разработкой исследовательской программы. Сейчас я в основном занимаюсь клиническими исследованиями. Работа с пациентами является частью этой деятельности. Теперь я профессор, и большая часть моей работы – это исследования и изучение феномена боли.

— Расскажите, как у Вас появился интерес к работе в области лечения боли, как эта область стала основной в Вашей деятельности, как Вам удается столь продуктивно работать в этом важном направлении?

— Заканчивая учебу в институте, я планировал заниматься вопросами депрессии и способами самоисцеления от депрессии. Но профессор, который отвечал за эту тему, был занят. Мне пришлось искать другого руководителя. Я пообщался с несколькими профессорами. С одним из них мне быстро удалось найти общий язык, это был Пол Курелли. Мне захотелось, чтобы он стал моим руководителем, хотя я даже не знал, в какой сфере он работает. Оказалось, что его специализацией была психология здоровья. Словосочетание «психология здоровья» для меня не имело никакого смысла, ведь психология связана с сознанием, а здоровье – с телом (происходило это в 70-х годах). Профессор объяснил мне: психология здоровья изучает психологические факторы, которые влияют на физические симптомы и боль. Меня это заинтриговало. Я прочел несколько книг на эту тему и был по-настоящему поражен. Я понял, что поскольку боль рождается в нашем мозге, психология может быть более эффективна, особенно в случае лечения хронической боли, чем традиционный биомедицинский подход. Эта область была еще совсем мало изученной, поэтому я решил, что смогу принести в ней пользу. Мне пришлось начать изучение с самых азов. Вот так я начал заниматься исследованиями в этой сфере, изучением того, как психология влияет на понимание и исцеление от боли. И на самом деле, мне очень повезло, что я так рано начал заниматься этой темой.

— Вы работаете с людьми, которые очень сильно страдают от боли. Расскажите, какие «победы» и «поражения» случаются с Вами на этом пути.

— С точки зрения клинической работы, из-за того, что психологические факторы играют очень важную роль, сотрудничество между психологами и врачами полезно для всех. Обычно на боль влияют несколько психологических факторов, а у нас есть большой арсенал средств для работы с этими факторами. Разумеется, при очень сильных болевых синдромах мы не можем полностью устранить боли, но наши методы позволяют значительно их облегчить. Люди учатся, у них получается, и успех вдохновляет их.

— Вы только что упомянули, что на боль влияют сразу несколько психологических факторов. Могли бы Вы подробнее рассказать, какие это факторы и какое место здесь занимает гипноз?

— Этих факторов достаточно много, и все их нужно тщательно изучить, разрабатывая программу лечения для конкретного пациента. Один из главных факторов, который относится к биомедицинским факторам, — это вид боли. Например, невропатические боли возникают при повреждении нервов, а при мышечной боли нервы становятся патологически чувствительными. При проблемах в центральной нервной системе, в некоторых участках мозга начинают происходить изменения, которые также могут вызывать очень сильную боль. Поэтому вид боли является очень важным фактором для выбора подходов к лечению, даже с точки зрения психологии.

— Очевидно, что важной частью процесса лечения является диагностика вида боли. Кто проводит эту диагностику? Психолог или невролог? Как проходит эта процедура?

— Обычно в медицинской карте пациента есть запись. Например, боль в пояснице может иметь как ноцицептивную, так и нейропатическую составляющую, при которой происходит раздражение или повреждение нервов. Ноцицепция - восприятие боли кожей, суставами и органами тела. (Кроме головного мозга, в котором нет чувствительных к боли рецепторов.)

Но я предпочитаю общаться с пациентами лично и выяснять, какой природы боль он испытывает – ноцицептивную, нейропатическую или оба типа, и если оба – то в каком соотношении. От его ответов зависит план и цели лечения. Во время диагностики, состояние пациента дает нам подсказки. Например, ноцицептивная боль, которая чаще всего возникает в мышцах, усиливается при движении. И если пациент говорит: «У меня болит спина после сильной физической нагрузки», мы, скорее всего, имеем дело именно с ноцицептивной болью. А если на вопрос, меняется ли интенсивность боли с течением времени, они отвечают, что боль то появляется, то уходит – это обычно нейропатический тип боли. Или если боль усиливается по ночам, она тоже, вероятнее всего, нейропатическая. Немаловажную роль играет то, как пациенты описывают характер боли. При ноцицептивной боли они обычно используют слова «тупая, ноющая», а при нейропатической – «колющая, резкая». При осмотре пациента я всегда использую определенный набор вопросов. Я спрашиваю, в какие моменты боль усиливается, как вы можете описать болевые ощущения и так далее. Это необходимо либо для подтверждения диагноза в медицинской карте, либо – если природа боли неясна – для получения первичного представления о характере боли. Это важно, так как наши рекомендации очень сильно зависят от типа боли, которая мучает пациента.

— Слушателям будет интересно узнать, что методы по оценки типа боли, о которых Вы сейчас рассказали, вошли в Вашу потрясающую книгу «Использование гипноза при лечении хронической боли». Я с удовольствием порекомендую эту книгу и практикум к ней нашим слушателям.

— Вы подчеркнули, что после определения типа боли, того, является ли она нейропатической или ноцицептивной, гипнотерапевт может адаптировать технику гипноза под конкретный тип боли. Не могли бы Вы рассказать об этом поподробнее?

— Разумеется. Рассмотрим, к примеру, ноцицептивную мышечную боль. У этого типа боли есть важная особенность: она становится менее интенсивной, если человек хорошо высыпается и укрепляет мышцы. Поэтому гипнотическое воздействие в этом случае будет направлено на формирование мотивации и приверженности к высокой физической активности.

— Не могли бы Вы привести пример того, как именно будут звучать гипнотические внушения?

— Конечно, моя любимая техника в гипнозе – временная прогрессия. Я мысленно переношу пациента в будущее, пациент видит себя более сильным и активным. Потом я прошу пациента увидеть себя более активным, занимающимся физическими упражнениями. Пациент ощущает себя более уверенным, он может свободно двигаться, я прошу его запомнить те вещи, которые он сможет делать в будущем. Почувствовать физическую силу и комфорт. Затем я прошу его непосредственно стать этим человеком из будущего, ощутить на себе эту силу и комфорт, и задаю вопросы наподобие: «Подумайте, как вы смогли достичь таких успехов?», «Что помогло вам?», «Что вы делаете, чтобы поддерживать эту физическую форму?». Ответы на эти вопросы помогают пациентам вернуться «в реальное время», но при этом они сохраняют ощущения, мысли, силу и уверенность, которую чувствовали во время гипноза. А еще они запоминают, как смогли достичь такого состояния. Еще одна техника, которая связана с первой, — мотивационное интервьюирование. При использовании этой техники гипнотерапевт осторожно направляет пациента к необходимым целям. Так что, если пациент ощущает, например, ноцицептивную боль, а моей целью является облегчение этой боли, то внушение будет направлено на улучшение физической активности. Я могу предложить пациенту самому рассказать о важности физической активности, что и зачем они могут делать. Пока клиент рассуждает, я фиксирую его слова, затем пересказываю ему в виде установок и призываю размышлять дальше. Я убежден, что люди постоянно дают сами себе установки. Я стараюсь понять, какие установки мы даем себе, не важно, целенаправленно или случайно. И думаю, какие установки я должен дать своему пациенту, чтобы улучшить его жизнь, повысить его мотивированность и приверженность к физическим упражнениям.

То есть, даже не вводя непосредственно пациента в транс – когда вы просите его откинуться на кресле и закрыть глаза – Вы все равно активно используете технику внушения. Вы убеждаете клиента, что его жизнь может измениться, может улучшиться, что он может принять в этом участие и извлечь пользу.

— Может ли использование исключительно техники мотивационного интервьюирования дать видимые положительные результаты?

— Разумеется! Пациенты начинают отходить от позиции «Мне больно, обо мне надо позаботиться, я буду сидеть здесь, на кушетке, а врач пусть ищет средство от моей болезни» и концентрироваться на том, как они сами могут помочь себе справиться с болью и почувствовать себя лучше. Такие перемены мы наблюдаем и при использовании мотивационного интервью, и при применении более формальных гипнотических подходов.

— Есть ли какие-то преимущества у формального наведения в гипнотический транс, что-то, с чем не может справиться мотивационное интервью или когнитивная терапия, при лечении боли?

— Не знаю, существуют ли какие-либо данные о том, насколько важно формальное наведение, но мне кажется, что оно ценно само по себе. Есть гипотеза, которую я хотел бы проверить на собственных исследованиях. При формальном гипнозе люди переживают изменения состояния сознания. Их сознание становится более гибким. В состоянии транса у людей быстрее происходят изменения самочувствия, образа мышления, ощущения, им легче адаптироваться к подобным изменениям в будущем. Наиболее успешно такие техники можно применять в когнитивной терапии. Гипнотерапевту даже необязательно вводить человека в транс, можно ограничиться косвенными внушениями, и это уже позволит их сознанию меняться быстрее.

Разумеется, как Вы и сказали, у гипнотического транса есть свои преимущества. Состояние транса делает сознание более гибким с когнитивной точки зрения или с точки зрения восприятия. И мы говорим о том, каким образом можно изменить отношение человека к боли, как заставить его по-другому воспринимать боль.

— В своей книге Вы упомянули, что качественные реакции на психотерапию, степень их выраженности у разных людей могут очень сильно отличаться. Что Вы можете сказать о подобных различиях, какие различия могут проявляться у разных людей или у одного и того же человека, но в различных ситуациях? Каковы причины этих различий? Этой первый вопрос. А второй вопрос – как Вы считаете, можно ли человека с низкой гипнотической восприимчивостью превратить в высоковосприимчивого?

— Очень интересный вопрос. В первую очередь хотелось бы отметить, что не бывает людей восприимчивых и невосприимчивых, просто степень восприимчивости может быть разной. В результате эффективная техника находится для любого человека. Поэтому если пациент, приходя ко мне на прием, спрашивает «Это сможет мне помочь?», я обычно отвечаю: «Для каждого существует своя эффективная методика, и мы постараемся найти вашу». У кого-то, например, после сеансов улучшается сон, из-за этого ниже становится выраженность боли. У других болевые ощущения остаются на прежнем уровне, но существенно снижается чувствительность к ней. У третьих боль уменьшается совсем немного, но они становятся более активными в жизни, что позволяет им обращать на боль меньше внимания. Если говорить конкретно о снижении интенсивности боли, оно происходит далеко не у всех. К примеру, при боли в конечностях, ее интенсивность уменьшается примерно на 60%, а в случае посттравматической боли – всего на 20%. Остальные виды боли также находятся в этих пределах. Я лично заметил, что невропатическая боль, которая возникает из-за повреждения нервов, а особенно центральная невропатическая боль, лучше поддается психотерапевтической коррекции, чем ноцицептивная. Лечить ее намного проще, чем, например, боль в ноге или руке. Причину этого я вижу в том, что гипноз в первую очередь влияет на деятельность мозга, поэтому снижение выраженности боли в этом случае получается существенным. Еще одним важным фактором являются проблемы со сном у человека, который испытывает боль, которая нарушает нормальное функционирование его организма. При сильных болевых синдромах все тело человека становится ослабленным. Если мышцы слабые, боль проявляется сильнее и труднее поддается лечению. Поэтому при лечении необходимо учитывать такие показатели, как качество сна, общая активность пациента – и влиять на них. Не менее трудно лечить болевые синдромы у людей, находящихся в трудной социальной ситуации. Каждый человек индивидуален. Уровни восприимчивости у всех разные, но эффективную терапию удается найти практически для каждого.

Таким образом, пользу от гипнотерапии могут получить практически все пациенты. И эта польза не всегда проявляется непосредственно в области снижения болевых ощущений, иногда она затрагивает общие аспекты жизни человека, которые также играют существенную роль в избавлении от болевых синдромов. Я считаю, что этот момент крайне важен.

Теперь я отвечу на вторую часть Вашего вопроса. Для людей с низкой гипнотической восприимчивостью у нас есть несколько вариантов помощи. Во-первых, мы можем расширить границы целей лечения – то есть целью пациента может стать не только избавление от боли, но и повышение уровня активности и качества жизни. Если ко мне приходит клиент с просьбой избавить его от боли, я в первую очередь стараюсь помочь расширить цели его терапии. Ищу то, что принесет ему пользу. Сама по себе гипнотическая восприимчивость, разумеется, важна, но ее важность не настолько высока. Когда ко мне приходит пациент, я всегда знаю, что, уходя, он будет чувствовать себя лучше. Я не переживаю о том, что терапия не окажется эффективной из-за низкой гипнотической восприимчивости моего пациента. Частью нашей исследовательской программы является поиск ответа на вопрос, можем ли мы как-то расширить границы восприимчивости. Мы изучаем состояния мозга, которые влияют на восприимчивость к гипнозу. Стараемся понять, как различные техники, например, транскраниальная симуляция или нейрофидбэк, помогают пациентам ощутить измененное состояние сознания. Приведу пример: одной из моих пациенток практически не помогала гипнотерапия. И тогда я использовал метод обратной связи, чтобы показать со стороны, как работает ее мозг. Научившись управлять волнами своего мозга, она сказала: «Да, теперь я поняла, о чем вы говорите». Лет через 5-10 эта область исследований станет очень популярной. Мы сможем подталкивать наших пациентов к изменению сознания.

— Работая с сознанием и состояниями сознания, Вы все же используете более биологически-ориентированный подход. Это может стать основой для разработки обучающих программ, которые позволяли бы людям улучшить свою гипнотическую восприимчивость. Такой принципиально новый подход будет эффективен для людей с низким или средним уровнем восприимчивости к гипнозу. Обычно при работе с пациентом гипнотерапевт опирается на его прошлые показатели. Видя низкие результаты теста на гипнотическую восприимчивость, терапевт обычно отказывается от применения гипноза. Однако Ваши слова совершенно противоречат такому подходу. Вы говорите, что никого нельзя «списывать со счетов», применяя гипноз. Их просто нужно научить находить и использовать свои внутренние ресурсы. Я правильно Вас понимаю?

— Совершенно! Всем пациентам с хронической болью следует предлагать гипноз в качестве метода лечения. Одни только результаты теста на гипнотическую восприимчивость не могут играть ведущую роль при принятии решения.

— Каким образом пациенты с болью попадают к Вам на прием? Конечно, Вы работаете в центре реабилитационной медицины, но всегда ли неврологи, ортопеды и другие специалисты направляют пациентов, страдающих болью, к Вам? Как проходит этот процесс?

— Я сотрудничаю с центром лечения боли. Если пациент страдает сильной хронической болью, его обычно направляют в центр лечения боли. Разумеется, здорово иметь хорошие отношения с неврологами, физиотерапевтами и ортопедами, но можно просто позвонить в центр лечения боли и сказать: «Я могу помочь вам в работе с пациентами, у меня есть такие-то-такие-то примеры эффективности моей работы». Так пациенты и попадают на прием, обращаются за помощью. Особенно важно то, что я учу пациентов самостоятельно справляться с хронической болью, контролировать свой организм, а не просто втыкаю иголки или провожу медицинские процедуры.

— Вы являетесь главным редактором журнала о лечении боли, где публикуются статьи и результаты исследований о новейших методах терапии боли. Гипноз – наиболее эмпирически подтвержденный метод преодоления боли, это является одной из главных областей его применения. Существует множество исследований, подтверждающих его эффективность. Вопрос в следующем: почему же при столь большом объеме доказательных данных, гипноз остается непопулярным методом лечения, специалисты относятся к нему настороженно? Что ограничивает использование гипноза, почему он до сих пор не является частью стандартных программ по лечению хронической боли?

— В нашей памяти укрепился образ гипноза как средства подчинения, которое заставляет людей неосознанно совершать какие-либо действия. Таким мы видим гипноз в кино и телепередачах. Очень трудно изменить поведение и ощущения людей, даже используя доказательные данные. Поэтому мы, как известные специалисты, эксперты должны не только заниматься исследованиями и поиском доказательств, но и пытаться изменить отношение общества к гипнозу, показать его с научной стороны. Например, эту информацию мы можем давать во время интервью. Но важно не только рассказывать, важно объяснять, показывать, как именно работает гипноз, каковы его механизмы. Гипноз – это не просто фокус, ведь именно так он представляется в популярной культуре. Кроме того, в задачи системы здравоохранения должны входить поиск и фиксация доказательств эффективности гипноза. Наших врачей не учат тому, как помочь пациенту контролировать свое здоровье. Они умеют только ставить диагнозы и назначать лекарства. Поэтому определенный «сдвиг» необходим в системе подготовки врачей. Нужно внедрить идею того, что хорошая медицинская помощь должна включать обучение самоконтролю. И если нам удастся продемонстрировать положительные изменения, связанные с применением гипноза, он станет более популярен.

— Расскажите, каким образом Вы устанавливаете план лечения для пациента, как выстраиваете краткосрочные и долговременные цели терапии? Кто еще участвует в этом процессе? Ранее Вы говорили, что хронические боли могут негативно сказываться на семейной и социальной жизни пациента. Как Вы вовлекаете семью и окружение клиента в свою работу?

— Сначала я провожу диагностику, которая занимает около часа. Я выясняю тип боли, узнаю, есть ли у пациента депрессия. При хронических болевых синдромах депрессия встречается очень часто. Депрессия поддается лечению, и ее необходимо вылечить в первую очередь, потому что у людей с депрессией нередко бывают проблемы с мотивацией. Также я уточняю, есть ли у пациента проблемы со сном, выясняю его отношение к боли. Пациенты обращаются ко мне за помощью, желая, чтобы я избавил их от боли или научил техникам самоконтроля. Перед началом работы я оцениваю ее предполагаемый объем. Кроме того, я спрашиваю о ситуации в семье. Обычно наличие или отсутствие супруга не является определяющим фактором в работе, но плохие отношения между супругами могут усугублять основную проблему. В семьях бывают две крайности. Иногда члены семьи проявляют чрезмерную опеку. Муж или жена говорят пациенту: «Расслабься, дорогой, я обо всем позабочусь». В подобных случаях пациент становится еще более беспомощным и его состояние ухудшается. А бывает наоборот, когда супруг или супруга начинают злиться и ругать человека с болью. Возможно, боль в этом случае – нечто вроде защитной реакции на стрессовое состояние. Поэтому мне необходимо узнать и оценить ситуацию в семье моего пациента. Если в семье есть проблемы, нам необходимо переключиться на семейно-ориентированный подход к терапии. Потому что, не решив семейную ситуацию, мы не сможем продвигаться в лечении. Если даже супруг или супруга не имеет возможности посещать наши сеансы, мы с пациентом обсуждаем, какие действия они могут предпринять как пара для улучшения состояния моего пациента, повышения его активности. Даже без присутствия супруга или супруги я объясняю клиенту, как улучшить взаимопонимание, заставить супруга более адекватно реагировать на его состояние. Однако не во всех случаях корни проблемы находятся в семье или окружении, поэтому следующим шагом становится поиск причины. В целом предварительная оценка состоит в ответах на вопросы: есть ли у пациента депрессия, проблемы со сном или физической активностью, с адаптацией, семейные трудности, как боль влияет на общее качество жизни пациента. Я оцениваю степень этих проблем и таким образом определяю цели терапии. Перед началом терапии я представляю, каким хочу видеть пациента через несколько месяцев, через несколько лет при благоприятном течении лечения. Затем я сопоставляю свою «картинку» с ожиданиями пациента, мы обсуждаем их. Я честно рассказываю пациенту, каких максимальных результатов мы сможем достичь. Обсуждаем и согласовываем цели терапии. Обычно они одни и те же: улучшить сон, повысить активность, снизить болевые ощущения. Пациент приходит ко мне с одной-единственной задачей – избавиться от боли, а выходит из кабинета с целым списком целей на ближайшее время, и это, как мне кажется, самое главное. Обычно я позволяю им самим выбирать самые важные цели, это хорошо сказывается на терапии.

— Теперь я хотел бы обсудить медицинские препараты, которые Вы используете. С учетом того, что депрессия часто является определяющим фактором при болевом синдроме, часто ли Вы выписываете антидепрессанты? Или предпочитаете не использовать антидепрессанты? Если пациент находится в психической или физической зависимости от медицинских препаратов, сказывается ли это на эффективности гипноза в терапии?

— К антидепрессантам я отношусь иначе, чем к опиоидам или седативным средствам. В моей практике было несколько случаев незначительного улучшения состояния на антидепрессантах, но встречались и те, у кого улучшение было очень существенным. Обычно сам по себе прием антидепрессантов меня не беспокоит. Я начинаю беспокоиться только в том случае, если антидепрессанты не приносят должного эффекта или пациент работает с психотерапевтом, не имеющим достаточного опыта для назначения антидепрессантов. Некоторые антидепрессанты оказывают обезболивающее действие, особенно при болях в пояснице или головной боли. Поэтому в использовании антидепрессантов я не вижу ничего плохого. Хотя и ничего замечательного тоже. Взаимодействие с квалифицированным психотерапевтом, который имеет опыт применения антидепрессантов, может принести пациенту положительный эффект. Кроме того, «здесь и сейчас» антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия практически одинаково эффективны, но в долгосрочной перспективе большую эффективность демонстрирует когнитивно-поведенческая терапия. Кто-то считает, что использование обоих методов более эффективно, чем использование какого-то одного. Поэтому ничего плохого в антидепрессантах нет. Другое дело, что при лечении депрессии начинать нужно с изменения образа мыслей человека, заменить депрессивные мысли на более оптимистичные и мотивирующие любыми известными нам способами. У меня это получается очень быстро. Мне кажется, что в долгосрочной перспективе применение опиоидных обезболивающих имеет плохие результаты. Они предназначены для кратковременного снятия боли, но впоследствии их использование повышает чувствительность к болевым ощущениям. Если пациент принимает опиоды, моя цель – через 6-12 месяцев научить его обходиться без них.

Что касается седативных препаратов, таких как, например, валиум, их я терпеть не могу. Особенно если их применяют для устранения проблем со сном. Я стараюсь сделать все возможное, чтобы помочь пациенту «слезть» с них, использую технику мотивации, интервью, когнитивную терапию – все, что угодно. Они реально мешают лечению. Не знаю, влияют ли они на эффективность гипнотерапии. Интересно было бы провести исследование на этот счет, но мне кажется, что могут влиять.

— Как Вы думаете, почему со временем препараты начинают работать против пациентов?

— Если вы даете пациенту какое-то вещество, которое его организм тоже производит, вскоре организм прекращает производить это вещество самостоятельно. Поэтому одна из причин в том, что у человека, принимающего опиоиды, перестают вырабатываться эндогенные опиоиды. Это и приводит к необходимости принимать все больше и больше обезболивающих. Кроме того, опиоды влияют на весь мозг, а не только на область, отвечающую за восприятие боли. И появляются такие проблемы, как запоры, умственные расстройства и тому подобные. У человека также может развиться привыкание к опиодным препаратам. Пациент начинает искать лекарство от боли, а не пытаться привести свое тело в лучшую физическую форму, чтобы надолго избавиться от болевых ощущений. Поэтому я старательно ищу способы помочь моим пациентам обходиться без обезболивающих.

— Какие исследования Вы проводили в области эффективности гипноза при лечении боли у детей?

— Есть пара опубликованных исследований по этому вопросу, и в обоих из них были достигнуты положительные результаты. Поэтому определенная доказательная база у нас есть, и кроме того, в этой сфере работает значительное количество экспертов. Один из важных выводов, к которому пришли исследователи - люди, которые изучают основы гипнотерапии в детстве, могут использовать ее на протяжении всей последующей жизни. Своих детей я тоже обучал техникам самогипноза для устранения головных болей или улучшения сна. Мне кажется, что подобным техникам нужно обучать еще в школе, вместе с уроками физкультуры. Чтобы наряду с укреплением их физической формы они могли научиться управлять своими мыслями и своим сознанием. Любой человек, чьи дети обладают подобными способностями, признает их эффективность. Но разумеется в этой области требуется еще больше исследований. Поэтому если выпускники вузов ищут сферу, в которой хотели бы продолжать работу, я предложил бы им психотерапию. Здесь они смогут быстро построить карьеру и приобрести профессиональную значимость.

— Боль сама по себе является сигналом того, что в организме что-то не в порядке. Где находится граница между болью, как источником информации, о внутренних процессах и необходимостью срочно начать ее лечение? Как Вы разделяете эти аспекты?

— Самым важным в этом аспекте является работа пациента с грамотным врачом, который способен помочь ему. Он должен будет понять, является ли боль информативной или обычной, которую принято называть хронической застарелой болью. То есть пациент ощущает ее, но она не является показателем серьезных нарушений в организме. Такая боль лучше всего поддается лечению с помощью гипнотерапии. Обычно мои гипнотические установки организм воспринимает как нечто новое, заслуживающее внимания. Человек учится абстрагироваться от боли, которая не несет информативной ценности, и концентрироваться на других вещах. Самое главное, что за всю профессиональную деятельность я ни разу не встречал пациента, который игнорировал бы боль, связанную с нарушениями в организме.

— Как помочь пациенту, который не желает активно участвовать в процессе гипнотерапии? Вы много раз говорили, что пациент должен быть активно вовлечен в процесс лечения. Как же поступить с теми, кто хочет избавиться от боли, но не хочет активно работать для этого?

— Боль во многом связана со слабостью мышц, и одна из стратегий борьбы с ней - физические упражнения. Пациент может сказать, что к физической нагрузке он не готов. И тогда я ищу другие способы улучшить его состояние. Еще один способ - найти стратегии, способствующие изменению реакций мозга на боль. Он может быть эффективен, но только на короткий срок. Однако, возможно, именно эту технику следует изучить первой, а уже после перейти к составлению плана физической нагрузки. И если я слышу от пациента фразу: «Пожалуйста, просто избавьте меня от боли», я не берусь за лечение, потому что оно окажется пустой тратой времени и денег пациента. В первую очередь я всегда стараюсь изменить взгляд пациента на терапию, и только потом ищу способы, которые в долгосрочной перспективе могли бы ему помочь.

— Какие конктетно способы Вы используете для того, чтобы избавить пациента от боли? Особые стратегии, техники - не могли бы Вы кратко их описать?

— Я воздействую непосредственно на кору головного мозга, стараясь меньше задействовать ноцицептивную информацию. И использую конкретные внушения для уменьшения боли. Например: мысленно положите свою боль в коробку, теперь закройте ее на замок, теперь положите коробку еще в одну коробку и бросьте в реку. Или предлагаю пациенту представить, как меняется его самочувствие, запомнить это состояние и перенести его на повседневную жизнь. Я также использую технику сенсорных замен, внушаю пациенту более приятные чувственные ощущения. Если мы говорим о направленном воздействии, при влиянии на кору головного мозга, я стараюсь также работать с лимбической системой. Ведь они очень тесно взаимосвязаны. Если человек меньше ощущает боль, она фактически перестает его беспокоить. Иногда такая техника более эффективна. Также гипноз может использоваться для того, чтобы пациент начал воспринимать боль по-другому. Если пациент считает свою боль кошмарной и ужасной, то и его жизнь становится кошмарной и ужасной. А когда с помощью гипноза пациент начинает воспринимать боль по-иному, она становится менее выраженной. Еще одна важная техника - заставить пациента с помощью установок поверить, что, несмотря на неприятные ощущения, его организм работает нормально, он сильный и выносливый. С помощью установки пациент должен поверить, что может без вреда двигаться, жить нормальной жизнью. И несмотря на неприятные ощущения, он может быть сильным и активным. Так что очень важно влиять непосредственно на болевые ощущения, но не менее важно воздействовать на другие области восприятия боли.

Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

«Болевые синдромы в неврологической практике», А.М.Вейн

У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится. Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и…

Психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивноповеденческих аспектов…

Едва ли не существует в клинической медицине другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений и вызывающим его причинам феномен, как боль. Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Хорошо известно, к каким серьёзным повреждениям приводят врождённые или приобретённые состояния, сопровождающиеся отсутствием чувства боли. В случаях же хронического течения боли она сама становится отдельной и тяжёлой проблемой для пациентов и врачей, способной оказывать патогенное и даже разрушительное воздействие.

Большие трудности, связанные с лечением различных заболеваний, сопровождающихся болью, либо боли как самостоятельного синдрома, обусловлены многообразием причин, способных вызвать её, множеством субъективных оттенков боли, только часть, которых несёт в себе определённое патофизиологическое и диагностическое содержание, сложностью и неполной ясностью физиологических и психологических процессов, формирующих ощущение боли .

Врачи, изучающие проблемы боли, обычно выделяют две ее разновидности - острую и хроническую. Острая боль возникает в ответ на внезапную травму или начало заболевания. Хроническая сохраняется длительный период времени и не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли. Многие клиницисты относят к хронической только ту боль, которая длится более полугода и не снимается терапией. Некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение .

Внезапное повреждение тканей вызывает не только передачу болевого возбуждения по соответствующим периферическим нервам в головной мозг, но и множество других реакций, в т.ч. непроизвольное сокращение (спазм) скелетной мускулатуры и кровеносных сосудов, изменения дыхания, частоты сердечных сокращений, объема сердечного выброса, кровяного давления и функций ряда органов брюшной полости. Как правило, острая боль вызывает эмоциональную реакцию, например испуг, и изменение положения тела, например быстрое отдергивание поврежденной конечности.

Большинство эффектов острого болевого приступа можно преодолеть введением лекарственных средств, которые временно выключают передачу болевых сигналов по нервам (блокада нервов), либо применением наркотических или иных сильнодействующих препаратов, влияющих на мозг, а также аспирина или других противовоспалительных средств. Все чаще для обезболивания используются немедикаментозные методы; наиболее известный прием - отвлекающее раздражение, обычно посредством электроиглоукалывания или чрескожной электронейростимуляции. Электроиглоукалывание - это подача электрических импульсов в ткани через тонкие стальные иглы, погруженные в толщу кожи и обычно проникающие в нижележащие мышцы. Импульсы с частотой 2-3 в секунду должны быть достаточно сильными, чтобы вызывать подергивание мышц. При чрескожной электронейростимуляции на кожу накладывают большие увлажненные электроды и подают электрический ток с частотой обычно выше 100 импульсов в секунду, варьирующий от очень слабого до достаточно сильного. Оба способа обезболивания основаны на смешении болевых сигналов, поступающих в головной мозг из разных участков тела. Кроме того, можно предполагать, что приглушение боли происходит в результате высвобождения эндорфинов.

В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с "сигнальным" значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль .

Психологические приемы лечения боли, например, с помощью гипноза, имеют особую ценность в случаях, когда требуется устранить страх, сопутствующий острым болевым приступам, и помочь пациенту отвлечься от болезненных ощущений. Существенную помощь больному может оказать обучение тому, как изменить восприятие боли. Такого рода занятия проводятся с беременными женщинами; в результате нормальные роды у них, как правило, протекают лишь со слабой болью или вовсе без нее. По-видимому, эта психологическая профилактика помогает пациентам максимально мобилизовать против боли естественные ресурсы, в том числе высвобождение эндорфинов.

Воздействие боли на человека имеет эмоциональные, физические, экономические и социальные последствия как для него самого, так и для его семьи и общества в целом. У многих страдающих хроническими болями страх, сопровождающий острый болевой приступ, сменяется подавленностью и ипохондрией, сосредоточенностью исключительно на своих ощущениях и функционировании собственного организма. Нарушается нормальный ритм сна, больные иногда полностью теряют интерес к социальной активности; боль становится доминирующим переживанием в их жизни.

К хроническим болевым синдромам относят поясничные боли, рецидивирующие и постоянные головные боли, боли в костях и суставах, а также в области живота. Причинами постоянных болей могут быть артрит, воспаление или травма нервов, определенные формы рака, недостаток снабжения тканей кислородом, очаговый воспалительный процесс в любом органе, заболевания кровеносных сосудов, повреждение костной ткани, функциональные нарушения определенных отделов нервной системы, а также другие формы патологии. Многим больным удается помочь избавиться от боли, особенно если она, лишь симптом основного заболевания, излечение которого устраняет и боль. К сожалению, при неизлечимых заболеваниях врач может только контролировать болевые симптомы с помощью анальгетиков (средств, притупляющих боль). В ряде случаев хронической боли не удается даже поставить диагноз. Бывают случаи, когда боль продолжается годами без видимых причин после вылеченной травмы или давно прошедшего заболевания. Такие состояния лечить чрезвычайно трудно. Боль может быть одним из симптомов депрессии, излечение которой устраняет жалобы пациента на болевые ощущения.

Боль можно классифицировать на ноцигенную, нейрогенную, психогенную.

Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания.

Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела, а не vice versa. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием "ворот".

Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли:

1. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.

2. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.

3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.

4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ "болевой залп" (1959). Более ста лет назад (1877) было отмечено сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Свердлов,1984).

5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли.

6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой. Это то, что известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя недавние исследования показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.

Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическим или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность .

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, куль-турологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994). Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в соб-ственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных меха-низмов (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 1996).

Ведение больного с хроническим болевым синдромом: роль данных анамнеза и объективного осмотра

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т. е. повреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области определенного дерматома, усиливается только при определенных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже не-значительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что элементы демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими болевыми синдромами.

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и психогенных болевых синдромов (Tyrer S.P., 1992):

Когда впервые возникла Ваша боль?
Где Вы ощущаете боль?
При каких обстоятельствах появляется боль?
Насколько Ваша боль интенсивна?
Присутствует ли боль на протяжении всего дня?
Влияют ли на боль движения и изменение позы?
Какие факторы: а) ухудшают боль;б) облегчают боль?
С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще?
Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на Вашу боль?
Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль?

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

Роль семейных, культуральных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культуральные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культуролальных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности

На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений

Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он, как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме то-го, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.

В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

Стратегии преодоления боли

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to cope — справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. et al., 1983). Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (Рябус М.В., 1998). Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов (Rosenstief A.K., Keefe F. J. et al., 1983; Рябус М.В., 1998). С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.

Боль и психические нарушения

Известно, что психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992).

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Характерная для ипохондрического невроза триада — упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.

Боль и депрессия

Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия-боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной ло-кализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.

Обсуждаются три возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, причем боль нередко является первым проявлением депрессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования — повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M.E. et al., 1994) Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сни-женным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K.D., Malott J. M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий ком-понент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т. е. определяет способность справляться с болью (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.

Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдромом складывается из нескольких этапов:

Исключение органической причины болевого синдрома
Выявление психологических, социо-культурных и семейных предпосылок для развития болевого синдрома — Предположение о психогенной природе болевого синдрома
Оценка степени имеющихся психических и/или эмоционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) — Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания
Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведения, выбор стратегий преодоления боли, оценка качества жизни)
Выбор оптимального терапевтического подхода (сочетание психотропной фармакотерапии с психологическими и поведенческими методиками).