Одним из опасных для жизни сосудистых осложнений, связанных с расслоением стенки основного артериального ствола организма, является расслаивающая аневризма аорты. Симптомы острой аортальной патологии яркие и сильные, но далеко не всегда можно успеть оказать эффективную помощь. Прогностически очень важно вовремя обнаружить эту проблему, потому что риск разрыва сосудистой стенки сильно увеличивается, а шансы на выживание резко снижаются при позднем выявлении острого расслоения. Оптимальный вариант лечения – экстренное хирургическое вмешательство, выполняемое на грудном или брюшном отделе аорты. В некоторых случаях возможна временная консервативная тактика: после стабилизации состояния врач выполнит плановую операцию.

Почему расслаивается сосудистая стенка

По сути, расслоение является локальным и частичным разрывом стенки аорты. Кровь под давлением поступает во вновь образованный межстеночный промежуток, создавая дополнительный параллельный канал кровотока, а истонченная и надорванная сосудистая стенка может в любой момент разорваться и привести к массивному кровотечению. Эта крайне неприятная и опасная ситуация возникает на фоне следующих причин:

наследственные и врожденные дегенеративные изменения, проявляющиеся слабостью и снижением эластичности слоев аорты;
возникновение кистозных полостей в межстеночном пространстве из-за воспаления и некроза;
атеросклеротическое поражение сосудистой стенки аорты;
высокое артериальное давление без постоянной коррекции;
серьезные и длительные гормональные изменения, оказывающие влияние на сосуды;
операции на аорте в прошлом.

Вне зависимости от причины, расслоение может произойти в любом отделе основного сосудистого ствола. Однако более опасно, если расслаивающая аневризма аорты возникает в грудной части: при остром расслоении неблагоприятный исход бывает у половины пациентов. При расслоении брюшного отдела с полным разрывом стенки аорты шанс выжить значительно выше.

Какие бывают варианты расслоения

С точки зрения опасности для жизни частичный разрыв аорты разделяют на следующие периоды:

острый, продолжающийся 48 часов с момента расслоения;
подострый, когда расслаивание сосудистой стенки происходит в течение 2-4 недель;
хронический, при котором проблема с аортой продолжается месяцами.

К сожалению, именно в острый период большинству больных людей (45%) помочь уже невозможно. Поэтому крайне важно начать лечение аневризмы задолго до появления риска расслаивания аортальной сосудистой стенки.

В зависимости от типичной локализации расслоения в грудном и брюшном отделах аорты выделяют следующие варианты:

В грудном

1 тип (в 2 см от аортального кольца);
2 тип (сразу после отхождения от аорты левой подключичной артерии).

Расслоение в грудной части может распространяться вверх по восходящей дуге или вниз до брюшного отдела, создавая мешковидные аневризматические расширения сосудистой стенки, что значительно ухудшает течение болезни и создает условия для внезапного массивного кровотечения. Каждый тип разделяется еще на несколько вариантов в зависимости от распространения патологического процесса и наличия типичных симптомов.

В брюшном

выше отхождения почечных артерий (супраренальные);
ниже почечных артерий (инфраренальные).

Признаки острого разрыва

Расслаивающая аневризма аорты проявляется множеством симптомов, которые невозможно не заметить. При возникновении острой симптоматики надо незамедлительно вызывать экстренную помощь с проведением лечения в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Даже если в результате обследования окажется, что это не расслоение аневризмы, а инфаркт миокарда, то быстрое начало лечения будет отличным шансом для сохранения здоровья и жизни.

Таблица. Симптомы расслаивающей аневризмы

Симптомы	1 тип			2 тип
Симптомы	А	Б	В	А	Б
Острая загрудинная боль, отдающая в руки и шею	+	+	+	—	—
Сильная инфарктоподобная межлопаточная боль	—	—	—	+	+
Продолжение болевых ощущений по ходу позвоночника	—	+	+	+	+
Наличие исходной артериальной гипертензии	+	+	+	+	+
Внезапный страх и двигательное беспокойство	+	+	+	+	+
Односторонний парез, симптоматика инсульта	—	+	+	—	—
Двухстороннее нарушение двигательных функций	—	+	+	+	+
Боль в животе, тошнота, рвота и ощущение пульсирующего образования внутри	—	—	+	—	+
Нарушение кровотока в нижних конечностях	—	—	+	—	+
Ассиметричное несовпадение пульса и давления на руках	—	+	+	—	—
Скопление крови в сердечной сумке (гемоперикард)	+	+	+	—	—
Скопление крови в легких (гемоторакс)	—	—	—	+	+
Нарушение в мочевыводящей системе (уремия)	—	—	+	—	+
Проявления аортальной недостаточности	+	+	+	—	—
Резкое расширение восходящей аорты на рентгеновском снимке	+	+	+	—	—
Расширение и двойной контур нисходящей части	—	+	+	+	+

Кроме оценки жалоб и клинических симптомов, следует в экстренном порядке выполнить следующие виды исследований:

ЭКГ для исключения инфаркта миокарда;
ультразвуковое сканирование с допплерометрией;
рентгенологические снимки.

Если ситуация позволяет, то оптимально выполнить аортографию с контрастом. С помощью этой методики можно с высокой точностью обнаружить место расслоения и выбрать правильную тактику лечения.

Какие виды лечения эффективны

Хирургическое лечение

В остром периоде единственный оптимальный вариант терапии – экстренная операция. Обязательным условием для проведения хирургического вмешательства является наличие аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от локализации и выраженности частичного разрыва стенки аорты врачебная хирургическая бригада может выполнить следующие виды операций:

резекция части аорты с ушиванием стенки;
удаление участка аорты с протезированием;
шунтирование.

Показаниями для оперативного лечения являются следующие состояния:

скопление крови в сердечной сумке или в области легких, что становится причиной нарушений работы сердца;
проявления ухудшения со стороны расслаивающейся части аорты с реальным риском разрыва аневризмы;
проявления аортальной недостаточности, которые создают угрозу жизни;
формирование больших размеров;
острый тромбоз любых сосудистых ветвей или тромбоэмболия крупных сосудов;
невозможность снизить артериальное давление и неэффективность консервативного лечения.

Нельзя делать экстренную операцию в следующих случаях:

тяжелая сердечная недостаточность;
острая печеночная и почечная недостаточность;
общее выраженное ослабление организма на фоне возраста и сопутствующих болезней.

В каждом конкретном случае врачу приходится выбирать оптимальный вариант лечения, учитывая риск для жизни пациента со стороны хирургического вмешательства и расслоения аневризмы.

Медикаментозная терапия

При отсутствии реального риска для жизни или при наличии противопоказаний для операции врач выберет консервативную тактику лечения. С помощью лекарственных средств можно перевести больного человека в подострый или хронический период, чтобы впоследствии выполнить операцию в плановом порядке. Все лечебные мероприятия должны проводиться в условиях реанимационного отделения с постоянным мониторным контролем. К основным консервативным методам лечения относятся:

снижение артериального давления;
уменьшение риска тромбообразования и тромбоэмболии;
эффективное обезболивание;
восстановление кровотока в жизненно важных органах;
обеспечение нормальной работы мочевыделительной системы.

Даже если обошлось без операции, наблюдение за пациентом с проблемным состоянием аорты должно продолжаться длительное время. Необходимо постоянно следить за артериальным давлением и пульсом, регулярно проходить обследование (ЭКГ, УЗИ) и использовать назначенные врачом лекарственные средства.

Для профилактики ухудшения состояния и предотвращения новых эпизодов расслоения аорты надо соблюдать следующие советы врача:

не курить;
заниматься лечебной физкультурой;
отказаться от высококалорийной пищи, чтобы не создавать условий для ожирения;
использовать лекарственные препараты и средства народной медицины для борьбы с атеросклерозом.

Острое состояние, связанное с расслаиванием и риском полного разрыва стенки аорты, очень часто заканчивается печально. Желательно не допустить этого: если своевременно проводить профилактическое обследование, то можно на ранних этапах обнаружить наличие аневризмы. Важными негативными условиями болезни являются артериальная гипертензия и атеросклероз: в борьбе с этими заболеваниями надо строго и последовательно следовать рекомендациям врача. При внезапных болях в области сердца одним из вариантов патологии, кроме инфаркта миокарда, может стать расслаивание аневризмы. В этом случае только экстренная медицинская помощь способна спасти жизнь человеку.

Расслоение стенок аорты: симптомы, причины, лечение, операция, прогноз

Расслоение аорты представляет собой серьезную патологию, когда происходит повреждение внутренней оболочки сосуда (интимы), а кровь устремляется под нее, расслаивая стенку и нарушая ее целостность. Это опасное состояние с высоким риском смертельного исхода, встречающееся преимущественно у людей после 50 лет, в несколько раз чаще – у мужчин.

Аорта – самый крупный сосуд человеческого организма, по которому артериальная кровь из сердца под большим давлением направляется в другие сосуды, кровоснабжающие органы и ткани. Нагрузка на аорту при каждом сердечном толке огромна, кровь ударяет о ее стенки с большой силой, что особенно выражено при артериальной гипертензии. Стенка сосуда, измененная под влиянием атеросклероза, воспалительных процессов, становится хрупкой и не выдерживает нагрузки, тогда и происходит надрыв внутренней оболочки и расслаивание.

пример развития расслоения аорты

Повреждение аорты возникает в тех местах, где толчки крови максимальны – в восходящем отделе и дуге, в нисходящей части ниже места отхождения левой подключичной артерии. В месте надрыва интимы и отделения ее от среднего слоя кровь устремляется в появившийся дефект, усугубляя его и приводя к отслоению еще большей площади внутренней выстилки.

различные варианты расслоения аорты, 2 — с развитием мешотчатой аневризмы, 3 — расслоение дуги аорты

Расслоение аорты может сопровождаться некоторым расширением ее диаметра, тогда говорят о расслаивающей аневризме . Это острое и угрожающее жизни состояние, когда счет идет на часы и минуты, а пациента спасти при разрыве аневризмы практически невозможно, и до 90% больных умирают еще до момента поступления в стационар.

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

Мужской пол;
Наследственность;
Врожденные пороки клапанов сердца;
Пожилой возраст;
Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.

Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана , при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).

Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов ( , ), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты).

Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию . При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.

Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

аневризмы аорты при атеросклерозе, справа — с заметным расслоением

Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.

Непосредственной причиной расслаивания становится местное структурное изменение, будь то некроз, атеросклероз или микротравма, приводящее к разрыву интимы, проникновению под нее крови с образованием ложного канала, по которому кровь начинает двигаться вдоль сосуда, расслаивая стенку еще больше. В редких случаях можно не обнаружить надрыва, когда оболочки отслаиваются внутренним кровоизлиянием в стенку аорты, но появление сквозного дефекта внутреннего слоя – лишь дело времени.

Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета , однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Симптоматика расслоения аорты

Коварство расслоения аорты состоит в том, что патология может протекать бессимптомно, а когда появятся первые признаки неблагополучия, то времени на диагностику и лечение остается чрезвычайно мало.

Говоря об остром расслоении , имеют в виду длительность его не более двух недель, это наиболее опасный вариант развития событий.

Хроническое расслоение растягивается на недели и месяцы.

Симптомы расслоения аорты зависят от места повреждения сосудистой стенки и степени выраженности изменений. Признаками расслоения можно считать:

Болевой синдром;
Обмороки, резкое падение артериального давления, шок;
Дефицит пульса, выраженную брадикардию;
Нарушение кровообращения во внутренних органов.

Боль обычно локализована в груди, пояснице, конечностях, шее. Больные ее описывают как нестерпимую, «раздирающую». Когда расслоение распространяется по стенке сосуда, боль мигрирует, возникая в других участках тела.

Обмороки и резкое падение артериального давления являются прямым следствием нарушения целостности аорты, когда кровь устремляется в ложные каналы ее стенки или даже за пределы. Внутренние органы недополучают питания, страдает сердце, головной мозг, почки. Некоторые больные падают в обморок от нестерпимой боли.

При массивной кровопотере, кровоизлиянии в полость сердечной сумки (тампонада сердца), острой ишемии органов стремительно развивается шок , состояние пациента быстро и прогрессивно ухудшается, он теряет сознание, возможна остановка сердца и смерть.

Недостаточность центрального кровообращения, заброс крови в обратном направлении через аортальный клапан (регургитация) способствуют острой сердечной недостаточности . У многих пациентов отмечается брадикардия и дефицит пульса, артериальное давление на конечностях может существенно разниться, отражая крайне неблагоприятный прогноз.

Нарушение кровотока в органах приводит к появлению симптомов инфаркта миокарда, инсульта, острой почечной недостаточности. Больной бледнеет, наступает цианоз, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи.

Расслоение брюшной аорты часто является следствием атеросклероза. На фоне нарушения кровообращения в нижнем отделе сосуда происходит ишемическое повреждение кишечника, почек, нижних конечностей. Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

разрыв стенки расслоившейся аорты

Расслоение грудной аорты и восходящей ее части приводит к стремительному нарастанию боли, сердечной недостаточности, развитию инфаркта миокарда и острой ишемии головного мозга. Повреждение этих отделов проявляет тенденцию к быстрому распространению в нижний фрагмент сосуда. Опаснейшими осложнениями расслоения в восходящем отделе считаются гемотампонада перикарда и тотальный разрыв стенки аорты.

Подозрение в отношении расслаивания стенки аорты требует от врача быстрых действий, позволяющих подтвердить диагноз и срочно начать лечение. Самыми информативными методиками диагностики считаются рентгенография грудной клетки, эхокардиография, аортография, КТ и МРТ.

Лечение

Подходы в терапии расслоения аорты зависят от локализации процесса и его выраженности, симптоматики и степени нарушения кровообращения в органах. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение , направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается :

Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.

При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.

При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться .

Операция при расслоении аорты

Хирургическое лечение показано больным с острым расслоением восходящего отдела аорты, при прогрессировании заболевания, отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в случае хронических форм.

Особую опасность составляет поражение восходящего отдела аорты, при котором нередки гемоперикард, тяжелая гипотония, острая сердечная недостаточность, требующие незамедлительного вмешательства. Обычно в таких случаях проводят удаление пораженной части сосуда с последующим протезированием.

примеры протезирования (слева) и стентирования пораженного участка аорты

Хирургическая операция при расслоении аорты может быть в виде:

Иссечения поврежденного фрагмента сосуда с протезированием искусственными материалами;
Удаления зоны надрыва со сближением концов сосуда.

При расслоении восходящей аорты нередко можно наблюдать различные изменения аортального клапана и сильную регургитацию (обратный ток крои). Для ликвидации гемодинамических нарушений после удаления расслоения может быть проведено протезирование аортального клапана, пластика его створок.

Вариантом неинвазивного лечения расслоения аорты считается стентирование , когда в сосуд вводится полая трубка (стент), по которой налаживается кровоток, либо баллонная ангиопластика , при которой раздувающийся баллон сдавливает стенку аорты в месте расслоения, препятствуя дальнейшему прогрессированию патологии.

Видео: пример операции протезирования восходящей дуги аорты

При наличии доказанного расслоения аорты больному показано ограничение физической активности, строгий контроль цифр артериального давления, диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена. Диабетикам следует тщательно следить за уровнем сахара крови.

Прогноз при расслоении аорты зависит от степени изменения сосудистой стенки и локализации патологии. При усугублении расслоения, появлении осложнений и в отсутствие лечения смертность в течение первого года с момента диагностики заболевания достигает 90%. При острых состояниях на фоне расслаивающей аневризмы каждый пятый пациент умирает еще до приезда бригады скорой помощи.

Расслаивающаяся аневризма аорты, видео

Расслоение аорты - проникновение крови через трещины во внутренней оболочке аорты с расслоением внутренней, средней оболочек и созданием ложного просвета.

Трещины в интиме могут быть первичными или вторичными - происходящими в результате кровоизлияния в пределах средней оболочки. Расслоение может произойти в любом месте аорты и распространяться проксимально и дистально на другие артерии. Артериальная гипертензия важный этиологический фактор. Симптомы расслоения аорты включают резкую внезапную боль в груди или пояснице. Расслоение может приводить к аортальной регургитации и нарушению кровообращения в ветвях артерии. Диагноз расслоения аорты устанавливают с помощью визуализирующих исследований (например, чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии с ангиографией, МРТ, контрастной аортографии). Лечение расслоения аорты всегда предполагает жесткий контроль АД и периодическое выполнение исследований для мониторирования динамики расслоения. Хирургическое лечение аневризмы аорты и протезирование с применением синтетического имплантата необходимо при расслоении восходящего отдела аорты и определенных расслоениях нисходящего отдела. Пятая часть больных умирают до поступления в больницу, а около трети - от операционных и периоперационных осложнений.

Признаки расслоения находят приблизительно в 1-3 % всех аутопсий. Представители негроидной расы, мужчины, пожилые и люди с АГ находятся в категории особого риска. Пик заболеваемости приходится на 50-65 лет, а у больных с врожденными аномалиями соединительной ткани (например, синдром Марфана) - на 20-40 лет.

Расслоение аорты классифицируют анатомически. Система классификации Дебейки, которую наиболее широко используют, выделяет следующие виды:

расслоения, начинающиеся в восходящей части аорты и распространяющиеся по крайней мере на дугу аорты, иногда ниже (I тип, 50 %);
расслоения, начинающиеся и ограничивающиеся восходящим отделом аорты (II тип, 35%);
расслоения, начинающиеся в нисходящем отделе грудной аорты ниже отхождения левой подключичной артерии и распространяющиеся дистально или (реже) проксимально (III тип, 15 %).

В более простой Стэнфордской классификации расслоение восходящей части аорты (тип А) отличают от расслоения нисходящей части аорты (тип В).

Хотя расслоение может произойти в любом месте аорты, чаще оно возникает в дистальном отделе восходящей части аорты (в пределах 5 см от аортального клапана) или нисходящей грудной аорты (сразу за отхождением левой подключичной артерии). Иногда расслоение ограничивается конкретными единичными артериями (например, венечными или сонными), обычно это случается у беременных или после родов.

Код по МКБ-10

I71 Аневризма и расслоение аорты

I71.0 Расслоение аорты любой части

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты всегда происходит на фоне существующей ранее дегенерации средней оболочки аорты. Причины включают заболевания соединительной ткани и ранения. Атеросклеротические факторы риска, особенно артериальная гипертензия , вносят вклад более чем у двух третей больных. После разрыва внутренней оболочки, который становится первичным событием у некоторых больных и вторичным по отношению к кровоизлиянию в среднюю оболочку у других, кровь проникает в средний слой, создавая ложный канал, который расширяет дистальный или (реже) проксимальный участок артерии.

Расслоения могут еще раз сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном от центра участке, поддерживая системный кровоток. Однако в таких случаях обычно развиваются тяжелые последствия: нарушение кровоснабжения зависимых артерий (включая венечные), расширение аортального клапана и регургитация, сердечная недостаточность и фатальный разрыв аорты через адвентициальную оболочку в перикард или левую плевральную полость. Острое расслоение и расслоения с давностью менее 2 нед с наибольшей вероятностью вызовут эти осложнения; риск уменьшается через 2 нед и более, если имеются убедительные данные в пользу тромбоза ложного просвета и потери сообщения между истинным и ложным сосудами.

Варианты расслоения аорты включают разделение внутренней и средней оболочек внутренней гематомой без явного надрыва интимы, надрыв внутренней оболочки и выбухание без гематомы или ложного просвета, расслоения или гематомы, вызванные изъязвлением атеросклеротической бляшки. Полагают, что эти варианты - предшественники классического расслоения аорты.

Симптомы расслоения аорты

Как правило, внезапно появляется мучительная боль в прекардиальной или межлопаточной области , часто описываемая как «разрывающая» или «раздирающая». Боль часто мигрирует от начального местоположения, поскольку расслоение распространяется по аорте. До 20 % больных падают в обморок из-за интенсивной боли, раздражения барорецепторов аорты, экстракраниальной обструкции мозговой артерии или тампонады сердца.

Иногда у больных появляются признаки инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта кишечника, парапареза или параплегии из-за нарушения кровоснабжения спинного мозга, а также ишемии конечности вследствие острой дистальной артериальной окклюзии.

Приблизительно 20 % больных имеют частичный или полный дефицит центрального артериального пульса, который может ослабевать и уменьшаться. АД на конечностях может различаться, иногда более чем на 30 мм рт. ст., что отражает плохой прогноз. Шум аортальной регургитации слышен приблизительно у 50 % больных с проксимальным расслоением. Могут присутствовать периферические признаки аортальной регургитации. Иногда вследствие тяжелой аортальной регургитации развивается сердечная недостаточность. Проникновение крови или воспалительной серозной жидкости в левую плевральную полость может привести к симптомам плеврального выпота. Окклюзия артерии конечности способна вызвать признаки периферической ишемии или невропатии. Окклюзия почечной артерии может стать причиной олигурии или анурии. При тампонаде сердца возможны pulsus paradoxus и напряжение яремных вен.

Диагностика расслоения аорты

Расслоение аорты необходимо заподозрить у любого пациента с болью в груди , болью, распространяющейся по задней поверхности грудной клетки, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью, инсультом или остро развившейся сердечной недостаточностью, особенно когда пульс или АД на конечностях различаются. Таким больным необходима рентгенография грудной клетки : в 60-90 % тень средостения расширена, обычно с ограниченной выпуклостью, показывающей участок аневризмы. Часто обнаруживают левосторонний плевральный выпот.

Если рентгенограмма грудной клетки вызывает подозрение на расслоение, сразу же после стабилизации состояния больного выполняют чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), КТ-ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА). Полученные данные о надрыве внутренней оболочки и двойном просвете подтверждают расслоение.

Объемная полипозиционная ЧПЭ имеет 97-99 % чувствительность и вместе с М-режимом эхокардиографии становится почти на 100 % диагностической. Исследование можно выполнить у постели больного менее чем за 20 мин, причем нет необходимости в использовании контраста. Если ЧПЭ недоступна, рекомендована КТА; ее диагностическая ценность составляет 100 % при положительном результате и 86 % - при отрицательном.

МРА имеет почти 100 % чувствительность и специфичность при расслоении аорты, однако она отнимает много времени и не подходит для критических состояний. Вероятно, это исследование лучше использовать у стабильных больных с подострой или хронической болью груди при подозрении на расслоение.

Контрастная ангиография - метод выбора при подготовке к хирургическому лечению. В дополнение к выявлению наличия и степени расслоения оценивают выраженность аортальной регургитации и степень вовлечения главных ветвей аорты. Аортография помогает определить, необходимо ли одновременное аортокоронарное шунтирование. Эхокардиография также необходима, чтобы выявить аортальную регургитацию и определить необходимость одновременной пластики или замены аортального клапана.

ЭКГ назначают практически всегда. Однако диапазон полученных данных варьирует от нормы до выраженных патологических изменений (при острой окклюзии венечной артерии или аортальной регургитации), таким образом, исследование не имеет диагностического значения. Исследование содержания растворимых фрагментов эластина и тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток находится на стадии изучения; оно выглядит многообещающим, но обычно недоступно. КФК-МВ сыворотки крови и тропонин могут помочь отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда, кроме тех случаев, когда расслоение вызывает инфаркт миокарда.

При обычных лабораторных исследованиях можно обнаружить небольшой лейкоцитоз и анемию, если кровь просачивается из аорты. Увеличенная активность ЛДГ может быть неспецифическим признаком вовлечения мезентериальной или подвздошной артерии.

На этапе раннего диагностического поиска необходима консультация кардиоторакального хирурга.

Лечение расслоения аорты

Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.

Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД , напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД

Если систолическое АД остается > 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.

Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.

Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.

Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.

Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ß-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.

Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.

Прогноз расслоения аорты

Приблизительно 20 % больных с расслоением аорты умирают до приезда в больницу. Без лечения смертность составляет 1 -3 % за час в течение первых 24 ч, 30 % - в течение 1 нед, 80 % - в течение 2 нед, 90 % - в течение 1 года.

Госпитальная смертность на фоне лечения составляет приблизительно 30 % при проксимальном расслоении и 10 % при дистальном. Для лечивших больных, переживших острый эпизод, норма выживания приблизительно 60 % за 5 лет и 40 % за 10 лет. Около трети поздних смертельных случаев происходит из-за осложнений расслоения, остальные - по другим причинам.

Расслоение аорты рассматривается, как опасное патологическое состояние, представляющее угрозу для жизни больных .

Главный магистральный сосуд человеческого тела выполняет важные функции, питая кровью все внутренние органы. При развитии патологических процессов в артерии может нарушаться кровоток, что приводит к серьезным последствиям. Расслоение аорты является одним из распространенных явлений, которое встречается преимущественно у людей старшего и пожилого возраста. Такое заболевание часто служит причиной наступления внезапного летального исхода, вследствие разрыва поврежденных структур артерии и обильного внутреннего кровоизлияния.

Расслоение аорты может спровоцировать развитие острой сердечной недостаточности на фоне плохого поступления крови к органу. Осложнением патологического процесса нередко становится инсульт. Ввиду серьезных последствий такого поражения магистральной артерии важно обращаться за медицинской помощью при возникновении первых симптомов. Риску подвержены в основном пожилые люди, но заболевание диагностируется также и молодого поколения.

Этиология

Расслоение аорты, а именно нарушение ее структур, происходит по причине поражения средней оболочки.

Основным провоцирующим фактором в данном случае выступает повышенное артериальное давление. Под напором крови стенки главного сосуда теряют природную упругость и эластичность, растягиваются и начинают повреждаться. В результате кровь попадает во внутренние оболочки аорты и вызывает их отслоение.

В этиологии острого заболевания имеет место кистозный некроз медиальных структур (дегенерация), который диагностируется у более чем 20% больных с расслоением магистральной артерии. Сопутствующей патологией нередко является синдром Морфана, относящийся к причинам поражения большого сосуда. Риск расслоения повышается у лиц с диагнозом коарктация аорты , а также у мужчин и женщин с врожденной аномалией - двустворчатым клапаном артерии.

Надрыв внутренней оболочки под воздействием давления крови служит пусковым механизмом для расслоения структур.

Согласно проведенным исследованиям, заболевание может развиваться на фоне наследственной предрасположенности.

Симптоматика

У большинства больных обнаруживается проксимальное расслоение аорты в восходящем отделе. Патологический процесс при этом может распространяться вниз по ходу кровеносной артерии. Поражение нисходящего отдела сосуда встречается реже. Дистальное расслоение в этой части нередко достигает брюшной аорты. Симптоматика болезни зависит от того, в какой области произошло нарушение внутренних оболочек артерии.

Патология в острой форме прогрессирует на протяжении двух недель и если в течение этого времени нее наступает летальный исход, то процесс переходит в хронический.

Основным признаком расслоения аорты служит выраженная острая боль в груди, характерная для инфаркта миокарда. Также вследствие нарушения кровообращения возникают и другие симптомы:

нарастающая слабость;
одышка;
снижение трудоспособности;
потеря сознания.

Проксимальное расслоение аорты сопровождается колющими и сжимающими болезненными ощущениями в груди, которые отдают в область спины. При переходе патологического процесса в хроническую форму у больных отмечаются признаки ишемии верхних конечностей, головного и спинного мозга.

Дистальная форма расслоения аорты провоцирует возникновение боли в области эпигастрии, поясничного отдела спины, таза и нижних конечностей.

В острый период всегда отмечается резкое ухудшение состояния, болевой шок, внезапное повышение артериального давления, учащение пульса. Развивается сердечная недостаточность в результате чего может наступить смерть, если больным не оказать срочную медицинскую помощь.

Если острое расслоение аорты не спровоцировало летальный исход, то патологический процесс переходит в хроническую форму, но в любой момент под влиянием негативных факторов состояние может усугубиться.

Диагностика и лечение

Для того чтобы подтвердить расслоение аорты, необходимо опираться не только на клиническую симптоматику, но и на результаты лабораторных исследований. Все дело в том, что данное заболевание имеет признаки, характерные для многих других сердечно-сосудистых патологий. Пациентам обязательно назначают проведение рентгенографии грудной клетки, эхокардиограмму, компьютерную томографию, МРТ, аортографию.

Только комплексное обследование позволяет специалисту поставить точный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой терапии.

Консервативное лечение при расслоении аорты основывается на использовании медикаментозных средств, снижающих артериальное давление. Такая терапия применяется в том случае, если нет угрозы разрыва артерии и отсутствуют серьезные осложнения. Когда имеют место нарушения кровообращения, блокировка сосудов и другие тяжелые явления, то проводится оперативная коррекция.

Заболевание представляет собой хирургическую патологию, в 4 раза чаще встречаемую у мужчин, чем у женщин.

Средний возраст больных — 64 года, распространенность — 2-4 случая на 100000 населения. У 50% пациентов патология приводит к мгновенной гибели, до 20% погибают при транспортировке в стационар.

Расслоение (диссекция) аорты – разволокнение ее стенки, сопровождающееся отслоением внутреннего и среднего листков. Отслоение приводит к появлению двухканального пути кровотока. Часть крови движется вдоль сохранившейся здоровой стенки (истинный путь), часть – в патологическом канале, образованном средней и наружной стенками аорты (ложный путь).

Код по МКБ-10: I71.0.

В чем разница расслоением аорты и расслаивающей аневризмой аорты? Данные определения являются синонимами в обывательской терминологии. Однако расслоение может быть осложнением аневризмы, а может развиться и само по себе.

Причины и механизм развития

Причины заболевания:

Дисплазия соединительной ткани;
Генетические синдромы (Элерса, Марфана);
Сифилис;
Гипертоническая болезнь;
Курение;
Наркомания.

Разволокнение является следствием хронических структурных изменений, вызванных действием первичного фактора. В сосудистой стенке развиваются необратимые процессы, приводящие к ее растяжению – дистрофия, кальцинирование, разрушение коллагеновых волокон.

Пораженный участок легко поддается микротравматизации. Проникая под среднюю оболочку аорты через мельчайшие дефекты, кровь постепенно раздвигает слои стенки и формирует слепой канал. Ввиду высокой скорости кровотока канал прогрессивно увеличивается и разрывается.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

По сроку течения:

Острое расслоение аорты – до 2 недель;
Подострое – 2-12 недель;
Хроническая расслаивающая аневризма аорты – более 3 месяцев.

Стэнфордская классификация:

Тип А – поражение восходящего отдела и дуги;
Тип В – поражение нисходящего отдела.

Классификация аневризм с расслоением аорты по Дебейки:

Тип 1 – расслоение на всем протяжении;
Тип 2 – распространение в пределах восходящего отдела и дуги;
Тип 3 – поражение нисходящего отдела.

Типы расслоения аорты по Дебейки в сравнении со Стенфордской классификацией расслаивающих аневризм:

Симптомы и признаки

Характерные симптомы:

Острая боль в спине или в области живота;
Повышение давления;
Покраснение лица и шеи;
Ощущение перебоев в работе сердца;
Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
Потеря сознания;
Исчезновение мочи;
Осиплость голоса.

Дополнительные менее частые признаки:

Рвота, тошнота;
Головокружение;
Обморок;
Исчезновение стула;
Кишечные колики;
Похолодание и бледность кожи;
Внезапная смерть.

Характер болей

По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.

Асимптомное течение

Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.

Клиника в зависимости от локализации

Восходящий отдел

Патология приводит к острой ишемии коронарных артерий. Симптомы:

Головная боль, иррадиирующая в шею, челюсти, зубы;
Повышение давления;
Боль за грудиной, не купирующаяся анальгетиками;
Остановка сердца.

Вызывает сдавление средостения, следствием чего является . Коронарный синдром в дальнейшем переходит в настоящий . Как правило, поражается стенка левого желудочка.

Всю важную информацию об аневризме восходящего отдела аорты вы можете найти .

Дуга аорты

Поражение приводит к острой ишемии общих сонных и подключичных артерий. Симптомы:

Повышение давления;
Головные боли;
Неврологические проявления;
Нарушения зрения, слуха, речи;
Отсутствие реакции на внешние раздражители (ступор, оцепенение);
Нисходящий паралич.

Быстро развивается инсульт. У большинства больных симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, что приводит к запоздалой диагностике.

Все подробности об аневризме дуги аорты вы узнаете .

Нисходящий отдел - грудная и брюшная полость

Симптоматика вызвана ишемией артерий, кровоснабжающих грудную полость:

Боли в грудной клетке;
Тахикардия;
Повышение давления;
Нарушения сознания;
Кашель;
Осиплость;
Боли на высоте вдоха.

Наблюдается нисходящий характер болей. Пристеночная гематома сдавливает корешки спинного мозга, имитируя приступ остеохондроза или плеврита, и вынуждает пациента не двигаться и избегать глубокого дыхания.

Симптомы вызваны ишемией ветвей брюшного отдела:

Стреляющая боль в спине, животе;
Отек поясницы;
Уменьшение мочи;
Нарушения стула;
Исчезновение чувствительности и побледнение кожи ног.

Первым симптомом может являться внезапный парез или паралич ног, сопровождающийся потерей сознания. При хроническом расслоении возможно развитие гангрены.

В отдельных статьях вы найдете важную информацию об аневризме — и полости.

Алгоритм диагностики

Диагностика включает в себя сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследования.

Метод	Эффективность	Результаты
Опрос и осмотр	50%	В анамнезе — атеросклероз, гипертоническая болезнь. При осмотре — мраморная бледность кожи, частое дыхание, потливость, набухание шейных вен.
Объективное обследование	45-50%	Дефицит пульса, тахикардия. Перкуторно – плевральный выпот, увеличение относительной тупости сердца. При пальпации — плотная болезненная припухлость. Аускультативно – непрерывный сосудистый шум.
Рентгенография	80-82%	Изменение контура аорты, увеличение сердечной тени, смещение и расширение средостения, отделение внутренней оболочки аорты от наружной.
ЭКГ	80-87%	ЭКГ-признаки при расслаивающей аневризме аорты - повышение амплитуды зубца R, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т.
Лабораторные данные	43-45%	Анемия, лейкоцитоз до 12-13 тысяч/мл, повышение билирубина и ЛДГ, тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена
	80%	Ложный просвет аорты, пристеночная гематома, регургитация крови, гемоперикард, сопутствующая аортальная недостаточность.
Аортография	78-88%	Ложный деформированный просвет, колеблющийся лоскут сосудистой стенки, регургитация крови, тромбообразование.
КТ	94%	Пристеночная гематома, ложный канал кровотока, отек мягких тканей, спазм периферических артерий, кровоизлияние, тромбоз, кальцинаты.
ЯМР	98%	Овальная форма просвета, тромбоз, гематома, кровоизлияние, симптом «двух вершин» — кольцевидный тромб с двумя вершинами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с:

Плевритом;
Пневмотораксом;
Пневмонией;
Острым инфарктом;
Тромбоэмболией;
Разрывом пищевода;
Почечной коликой;
Кишечной непроходимостью;
Перфорацией язвы;
Остеохондрозом;

Клиника при расслоении напоминает таковую при крупноочаговом инфаркте:

Боль может возникнуть за грудиной;
Не купируется анальгетиками;
Не исчезает при прекращении физических нагрузок;
Длится более 15 минут.

При развитии острой сердечной боли и отсутствии признаков инфаркта на ЭКГ наиболее вероятно расслоение.

Лечение расслоения аорты

Неотложная помощь

Показания к проведению первой помощи:

Внезапное повышение или снижение давления;
Резкая сильная боль (за грудиной, в спине, в животе);
Появление видимой пульсации на животе;
Потеря сознания.

Алгоритм действий:

Перенести и уложить больного в безопасное место, избавить от верхней, тугой одежды;
Вызвать скорую помощь;
Обеспечить приток свежего воздуха;
Если пациент в сознании – предложить анальгетик;
Подложить грелки к ногам.

Оказание скорой медицинской помощи

Бригадой скорой помощи проводятся:

Оксигенотерапия;
Обезболивание (фентанил, диазепам);
Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
Инфузия растворов;
По показаниям – реанимация.

Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:

Неэффективности лекарственных средств;
Прогрессирующем течении;
Коллапсе;
Клинической смерти.

Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:

Определение группы крови;
Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
Коагулограмма;
Рентгенография;
Аортография;

Что нельзя делать:

Транспортировать больного в терапевтический стационар;
Использовать слабые анальгетики;
Применять сосудорасширяющие средства;
Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
Бесконтрольно вводить кровезаменители.

Последующее лечение — операция и прогноз

Показания к хирургическому вмешательству:

Локализация процесса в восходящей аорте;
Нарушение целостности наружной оболочки аорты;
Ишемия внутренних органов;
Неэффективность консервативной терапии.

Виды вмешательств:

Протезирование восходящей аорты с коррекцией аортального клапана;
Эндоваскулярное стентирование;
Транслюминальная установка стента.

Техника выполнения:

Общее обезболивание.
Подключение искусственного кровообращения.
Вскрытие брюшной (грудной) полости.
Выделение и вскрытие аневризмы.
Удаление тромботических масс.
Резекция расслоенного участка.
Установка и подшивание протеза к концам аорты.
Послойное ушивание полости.

Операции завершаются успешно в 60-70% случаев. Прогноз относительно благоприятный. Продолжительность и качество жизни зависят от течения послеоперационного периода и реабилитации. После выписки больные встают на пожизненный диспансерный учет.

Исключение факторов риска;
Адекватная медикаментозная терапия;
Контроль свертывающей системы;
Поддержание давления на уровне 120-130 на 80 мм рт ст;
Диспансеризация.

Как жить с расслоением аорты?

Пациентам рекомендуется 2 раза в год проходить консультации сосудистого хирурга. Профосмотр включает в себя сдачу анализов, рентгенографию, ЭКГ и УЗИ. При наличии показаний не следует отказываться от хирургического вмешательства.

Исключение стрессов, травматизма, профессионального спорта;
Диета с пониженным содержанием соли, сахара, жиров;
Нормализация сна;
Исключение вредных привычек;
Лечение сопутствующих заболеваний;
Профилактика инфекции.

Патология приводит к тяжелым последствиям, угрожающим жизни . По этой причине больные могут быть направлены на определение инвалидности. По степени нарушения навыков жизнедеятельности устанавливается та или иная группа. Большинство плановых пациентов после лечения остаются трудоспособными и определяются в 3 группу.

Расслоение аорты – это угрожающее жизни осложнение естественного течения аневризмы. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция заболевания лежат в основе спасения жизни больных, сохранения трудоспособности и здоровья.