Язвенная форма. Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

Как уже было сказано, характерное клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может изменяться и приобретать свою симптоматологию в зависимости от ряда факторов (влияние внешних условий, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина и сочетания повреждений слизистой оболочки). Эти формы язвенной болезни нельзя относить к атипичным, а следует рассматривать как одно из проявлений клиники язвенной болезни. Еще раз следует подчеркнуть, что в клиническую картину язвенной болезни не нужно включать острые язвы (стрессовые, медикаментозные, симптоматические и эндокринные). Эта группа острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует специального дальнейшего изучения.

Язвенная болезнь военного времени . Ярким примером изменения клинического течения язвенной болезни под влиянием внешних воздействий может служить язвенная болезнь военного времени, наблюдавшаяся в период Великой Отечественной войны. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки болевой симптом утратил свою периодичность и боли стали носить постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому противоязвенному лечению. Обострение протекало при нормальной либо пониженной кислотности желудочного сока. Сроки заживления язвенного дефекта удлинялись вдвое. Отмечалось учащение случаев кровотечений, перфораций, а также возникновение множественных, каллезных и пенетрирующих язв. По статистическим данным Лондонской станции скорой помощи, во время бомбежек города количество перфораций и кровотечений язвенной этиологии значительно увеличилось по сравнению с мирным временем. Вместе с тем в военный период наблюдалось и другое течение язвенной болезни. Лица, страдающие этим заболеванием в предвоенный период, причем с частыми обострениями, лечившиеся в стационарах и на курортах, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, в этих случаях действовал павловский закон запредельного торможения.

Язвенная болезнь у подростков . В 50-е годы XX столетия было опровергнуто представление о том, что язвенная болезнь не свойственна детскому и подростковому возрасту. Однако как зарубежные, так и отечественные авторы и в настоящее время недостаточно занимаются изучением этого заболевания у подростков. В известной мере восполняет этот пробел недавно выполненная работа М. В. Лукашевой, изучавшей особенности клинического течения язвенной болезни у 260 подростков (от 14 до 18 лет). Анализируя полученные данные, автор пришла к выводу о явном преобладании язвы двенадцатиперстной кишки (у 245) над язвой желудка (у 15). Тщательный расспрос больных позволил установить две формы клинического течения язвенной болезни у подростков: латентную и болевую.

Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Они возникают эпизодически и могут внезапно исчезнуть. Типичны для данной формы рвота, появляющаяся в любое время суток, изжога, саливация, повышенная возбудимость, раздражительность. Хорошее самочувствие может наблюдаться больше года, а латентное течение заболевания может продолжаться от 3 до 7 лет, и диагноз язвенной болезни подтверждается внезапно возникшим желудочным кровотечением на фоне хорошего самочувствия. При данной клинической форме язвенной болезни были выявлены сопутствующие заболевания: дискинезия желчных путей и толстой кишки. Частым осложнением было желудочное кровотечение (17%). У большинства больных выявлено наследственное предрасположение к данному заболеванию. Ферментативная и кислотообразующая функции желудка в период обострения были повышены. Во время ремиссии кислотообразование снижалось.

Болевая форма с самого начала своего возникновения обнаруживает закономерности, свойственные язвенной болезни: периодичность, сезонность болей, наличие «голодных», ночных болей, уменьшение либо исчезновение болей после рвоты. Нередко в ранних стадиях заболевания возникает изжога, отличающаяся периодичностью и сезонностью. Данная форма быстрее распознается врачами и додиагностический период не превышает 2 лет. Благодаря более рано начатому противоязвенному лечению сопутствующие заболевания у данной группы пациентов обнаружены не были. Активность ферментативной и кислотообразующей функций желудка была значительно выше, чем в первой группе. Секреция желудочного сока натощак достигала 500 мл и подтверждалась наличием шума плеска и большим интермедиарным слоем при рентгеноскопии желудка.

Одним из первых, кто обратил внимание на состояние функции коры надпочечников при язвенной болезни, был К. Баянович (1950). Он выдвинул теорию дисгормоноза, согласно которой при язвенной болезни снижается секреция минералокортикоидов при абсолютном или относительном увеличении глюкокортикоидов. Эта теория была подтверждена работами многих отечественных авторов. Данные литературы в отношении дисгормоноза противоречивы; кроме того, гипотеза о минерало-кортикоидной недостаточности при язвенной болезни была выдвинута на основании косвенных исследований и, в частности, базируется на результатах определения электролитов калия и натрия в крови, слюне и моче. Работ, в которых бы производилось непосредственное определение альдостерона, крайне мало, что связано с трудоемкостью этой методики. Указанные обстоятельства побудили нашу сотрудницу Р. А. Иванченкову (1974) изучить минералокортикоидную функцию коры надпочечников при ювенильной форме язвенной болезни у 100 подростков.

Исследования выявили у большинства больных ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижение минералокортикоидной функции коры надпочечников. У небольшого числа обследованных отмечалось усиление указанной функции в сочетании с бурным течением язвенной болезни, с выраженным болевым синдромом, часто возникающими «голодными» и ночными болями. Обострение процесса отмечалось часто и не только осенью и весной. Эти данные согласуются с выводами О. С. Радбиля и С. Г. Вайнштейна (1967), которые отмечали относительное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников при выраженном болевом симптоме у взрослых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении минералокортикоидов отсутствует характерная клиническая картина заболевания, что создает определенные трудности в диагностике язвенной болезни у подростков.

Как показало изучение суточного ритма экскреции электролитов у подростков, страдающих язвенной болезнью, наибольшее выделение калия происходит в утренние и дневные часы, наименьшее - в ночные и ранние утренние, что практически не отличается от ритма суточной экскреции калия у здоровых подростков. Определенный интерес представляет анализ колебаний коэффициента Na/K в течение суток. У здоровых подростков наименьшая величина этого коэффициента отмечается в утренние часы, что можно связать с выбросом альдостерона в кровь, затем начинается постепенное его повышение и наибольшая величина коэффициента (3-5) наблюдается в ночное время, очевидно, в связи с уменьшением концентрации указанного гормона в крови.

У больных с ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения коэффициент K/Na увеличивается в утренние часы, а также в ночное время, когда он достигает 5-7. Увеличение коэффициента по времени совпадает с повышением экскреции натрия в ночное время. Несмотря на общую тенденцию в нарушении ритма экскреции электролитов, которая проявляется в изменении уровня натрия в ночные и утренние часы, распределение коэффициента Na/K в моче в течение суток у больных происходит по-разному и находится в тесной взаимосвязи с индивидуальными особенностями течения болезни: у одних больных, наблюдается монотонное распределение коэффициента в течение суток без значительных скачков и падений, у других - отмечается уменьшение коэффициента в ранние утренние часы, когда у здоровых людей содержание альдостерона в крови наименьшее, и у этих же больных часто отмечаются боли именно в ранние утренние часы, у третьих - не наблюдается достаточного уменьшения коэффициента в период с 6 до 12 ч, когда, по данным литературы, концентрация гормона в крови наибольшая. Эта связь изменения ритма гормонообразования в коре надпочечников с особенностями клинического проявления болезни имеет большое практическое значение. Изменение ритма гормонообразования способствует выявлению скрытого нарушения функции надпочечников, а также позволяет дозированно проводить лечение в разное время суток. Таким образом, функциональное состояние коры надпочечников должно быть изучено с учетом не только реактивности органа, но и суточной периодики гормонообразования. Первое важно для целесообразности применения гормонов, второе - для уточнения времени назначения препарата.

Применение ДОК.СА в комплексном лечении язвенной болезни у подростков не оправдало возлагавшихся на него надежд: он не оказал ускоряющего действия на процессы рубцевания язвы по сравнению с другими противоязвенными препаратами. Эти данные не согласуются с выводами многих авторов, которые отметили усиление регенеративных процессов, улучшение трофики тканей под влиянием ДОКСА. Далее, препарат не снизил секрецию свободной соляной кислоты, не оказал влияния на уровень электролитов (калий, натрий) в плазме крови и моче, а также на частоту пульса и уровень артериального давления. С первых дней применения препарата выявилось его положительное влияние на болевой симптом.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте . Клиническая картина язвенной болезни отличается своеобразием также в пожилом и старческом возрасте. Болезни органов пищеварения, в том числе и язвенная болезнь, занимают одно из первых мест в патологии лиц этих возрастных групп. Следует отметить, что среди пожилых людей, страдающих язвенной болезнью, значительно чаще, чем в молодом возрасте, встречаются женщины (после 70 лет они составляют почти 50%).

Нужно различать собственно язву пожилого и старческого возраста, которая возникает впервые после 50 лет, и «старую» язву, появившуюся впервые у молодых, но продолжающую рецидивировать и в пожилом возрасте. Существенно, что язвы, впервые возникшие у больных в пожилом возрасте (после 50 лет), локализуются в желудке значительно чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. Обычно они располагаются в теле желудка, в субкардиальном отделе. Размер язвы больше, чем у молодых, нередки «гигантские» язвы. Особенность клинического течения этих язв - относительно малая выраженность болевого симптома, а в части случаев его полное отсутствие. Однако, по наблюдениям Е. И. Самсон (1961) и А. П. Пелещука, боли могут быть и интенсивными, чаще при наличии «старой» язвы, чем при впервые возникшей в пожилом возрасте. Периодичность и сезонность болей в этом возрасте нередко отсутствуют. Преобладают выраженные диспепсические расстройства: отрыжка, реже изжога; рвота возникает редко. В период обострения болезни при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области; мышечное напряжение отсутствует. Желудочная секреция чаще снижена, однако высокая кислотность не является исключением. По данным А. Т. Гукасян и А. Ю. Ивановой-Незнамовой (1965), среди лиц, страдающих язвенной болезнью в возрасте 40-49 лет, гиперхлоргидрия наблюдается у 52%, а в возрасте 70 лет и старше - у 35%. У пожилых больных, по наблюдениям тех же авторов, в 2 раза чаще, чем у молодых, возникают желудочные кровотечения, пенетрация, перфорация, образование каллезных язв, рубцовые деформации желудка, двенадцатиперстной кишки, перивисцериты.

Наклонность к частым осложнениям обусловлена уменьшением репаративных возможностей тканей, в том числе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Легко возникающие кровотечения могут зависеть от возрастных изменений сосудистой сети этих органов. Это обстоятельство дало основание Sprang (1947), Caltan и Frumuran (1953) считать, что язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте - это склеротическая язва, своего рода «инфаркт» желудочной стенки. Не отрицая возможности возникновения острых симптоматических язв желудка при атеросклерозе, мы хотим подчеркнуть, что патогенез язвенной болезни в старческом возрасте связан с теми же основными и предрасполагающими факторами, которые установлены в настоящее время для язвенной болезни вообще. Так, в патогенезе язвенной болезни у лиц пожилого возраста пептический фактор играет подчиненную роль по сравнению с уменьшением защитных возможностей слизистого барьера, а также изменением сосудов стенки желудка, приводящим к ее гипоксии и, следовательно, к понижению сопротивляемости слизистой оболочки.

Язвенная болезнь у женщин . Клиническое течение язвенной болезни у женщин также имеет свои особенности. Известно, что женщины значительно реже болеют язвенной болезнью, чем мужчины. По сводной статистике Spiro, среди больных язвенной болезнью мужчин встречается в 3-7 раз больше, чем женщин. Более доброкачественное течение язвенной болезни у женщин особенно выявляется при анализе данных хирургических отделений больниц. По наблюдениям С. В. Лобачева и О. М. Виноградова (1961), среди 4255 больных, оперированных в Институте им. Н. В. Склифосовского по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, было только 298 женщин (7,2%). И. М. Стельмашонок (1961) приводит сводные данные 71 автора: из 10 934 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки было только 569 женщин (5,2 %).

Анализ обширного статистического материала позволяет сделать вывод, что среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в среднем в 3-10 раз, а среди больных с перфорацией - в 10-15 раз меньше, чем мужчин.

Данные литературы о частоте желудочных кровотечений в зависимости от пола менее многочисленны. С. С. Юдин сообщает, что среди больных язвенной болезнью, осложненной массивным кровотечением, женщины составляют 6%. Следовательно, и это осложнение язвенной болезни встречается значительно реже у женщин. Более легкое течение язвенной болезни, меньшую ее частоту у женщин связывают с гормональной деятельностью яичников. Легкое течение язвенной болезни, хорошие результаты консервативного лечения, по материалам нашей сотрудницы М.А.Виноградовой, наблюдались у женщин с нормальной менструальной функцией. В большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией в 80% случаев. Обострение заболевания влечет за собой искусственное прерывание беременности в 1/3 случаев. Тяжелое течение язвенной болезни наблюдается в климактерическом периоде: периоды обострения удлинены, противоязвенное лечение дает незначительный эффект. М. А. Виноградовой у женщин, страдающих язвенной болезнью, были выявлены изменения гормональной функции яичников по-типу недостаточности желтого тела.

Особенности клинической картины язвенной болезни, обусловленные локализацией язвенного дефекта . Одним из важных факторов, определяющих течение язвенной болезни, является локализация язвенного процесса.

Язвы пилорического канала занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Своеобразие клинической картины его изъязвлений приводит к тому, что язвы этой локализации длительное время не распознаются. Интерес к язвам пилорического канала связан еще и с тем,что они встречаются нередко - до 7,6% всех гастродуоденальных язв. Между тем язвы этой локализации редко описываются и являются малоизученными. Наряду с этим недостаточное знание клинических проявлений язв этой локализации, особенностей их течения в сочетании с трудностями распознавания при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях нередко приводит к диагностическим ошибкам, несвоевременному, а иногда даже неправильному лечению и к развитию тяжелых осложнений. Первая обстоятельная работа в отечественной литературе, посвященная детальной разработке клиники, диагностики и лечения язв пилорического канала, принадлежит В. Е. Зельдину.

Клиническое исследование 100 больных с применением современных методов позволило установить, что в симптоматологии язвенной болезни с локализацией изъязвления в пилорическом канале одно из ведущих мест занимают боли, локализующиеся, как правило, в правой части эпигастральной области. Значительно реже боли распространяются на всю верхнюю половину живота, иногда концентрируются в нижней части грудной клетки у мечевидного отростка или в левом подреберье. Болевой симптом в основном проявляется в следующих трех вариантах:

• 1) внезапно возникающие, чрезвычайно интенсивные приступообразные боли продолжительностью 20-40 мин, многократно возобновляющиеся в течение суток;
• 2) сильные, постепенно нарастающие и медленно стихающие боли;
• 3) умеренные или слабые боли различной длительности, интенсивность которых меняется, то возрастая, то уменьшаясь.

По нашим данным, почти в половине случаев (47%) отсутствовала периодичность и сезонность болей. У 1/3 больных боли почти не отличались от болей при язве луковицы двенадцатиперстной кишки (поздние, «голодные» и ночные боли). У 20 % больных боли появлялись или резко усиливались через короткий промежуток времени или непосредственно после еды. Иногда они возникали во время еды, заставляя больных прерывать прием пищи. Нередко боли приобретают постоянный характер и длятся от нескольких дней до нескольких недель, усиливаясь или ослабевая после приема пищи или вне связи с ней. Интенсивность болей при язвах пилорического канала в большинстве случаев значительная, что, по-видимому, связано с вовлечением в патологический процесс чрезвычайно чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника с длительным спазмом его и повышением внутрижелудочного давления. Большая интенсивность болей в сочетании с отсутствием «типичной клиники язвенной болезни» приводила к тому, что некоторых, больных госпитализировали в хирургические стационары с подозрением на острый живот и даже подвергали лапаротомии. Иррадиация болей многообразна: в поясницу, область сердца или за грудину. Иногда болевой приступ начинался в областях, иррадиации болей, что в ряде случаев приводило к установлению неправильного диагноза: стенокардии, желчнокаменной болезни, острого холецистита, панкреатита.

Второй частый симптом - тошнота и рвота, в большинстве-случаев отличавшаяся упорством. Иногда они являлись единственным признаком данного заболевания. В некоторых случаях отмечалась упорная рвота, следовавшая за каждым приемом пищи. Значительное похудание (5 кг и более) развивалось-во время обострения часто, по нашим данным, почти у половины больных. Сочетание таких симптомов, как боли, тошнота, рвота и значительное похудание при язве пилорического канала, Eusterman объединил, назвав их «пилорическим синдромом». Ruffin и соавт. (1955) считают, что наличие данного синдрома позволяет своевременно установить-диагноз язвы пилорического канала. С этим высказыванием-нельзя согласиться, так как приведенные симптомы неспецифичны для данной патологии. Наличие этого синдрома должно-привлечь внимание врача к поискам гастродуоденального поражения, в том числе и пилорического канала. Из других симптомов наиболее часто встречаются изжога, приступообразная обильная саливация, отрыжка, иногда тухлым яйцом, даже при отсутствии рентгенологических признаков замедленной эвакуации бариевой взвеси, снижение аппетита, чувство распирания и? быстрой насыщаемости после приема даже небольшого количества пищи.

Обострение заболевания отличается упорством. Так, почти у половины больных язва не зарубцевалась, несмотря на 1,5-3 месячное стационарное лечение, а у трети больных, выписанных с зарубцевавшейся язвой, обострение заболевания возникало в ближайшее время после выписки (иногда через 1 - 2 нед). Длительная ремиссия отмечена только в 15% наблюдений; 18% больных были подвергнуты операции ввиду неэффективности консервативного лечения или возникновения осложнений (стеноз привратника). Нередким осложнением является массивное кровотечение, что связано с обильной васкуляризацией пилорического канала.

При исследовании больных обращает на себя внимание поздний шум плеска и положительный симптом Василенко. Для подтверждения диагноза использование только рентгенологического метода является недостаточным, так как размер канала мал, пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, наличие воспалительных и деформирующих процессов затрудняет исследование. Необходимо использовать и фиброскопический метод исследования. Цифры кислотности желудочного сока занимают как бы промежуточное положение между таковыми при язве двенадцатиперстной кишки и желудка.

Внелуковичные язвы . При язвах, располагающихся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, развивается своеобразная клиническая картина. Они встречаются в 5-10% случаев всех изъязвлений гастродуоденальной области. В. М. Майоровым (1975) впервые в отечественной литературе опубликованы результаты всестороннего обследования и динамического наблюдения более 200 больных, страдающих внелуковичными язвамл. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в любом возрасте, однако чаще у 40-60-летних, причем начинается заболевание в среднем на 5-10 лет позже, чем при луковичной локализации язвы. Возможно, это связано с тем, что в патогенезе таких изъязвлений в ряде случаев играют роль трофические расстройства, а также с тем, что внелуковичные язвы поздно распознаются.

Основным клиническим проявлением постбульбарных язв является болевой симптом. Он наблюдался у 93% больных. В большинстве случаев боли локализовались в правом подреберье, распространяясь под правую лопатку, в спину и позвоночник. Нередко боли появлялись только в спине. Отмечалась их связь с приемом пищи. У 50% больных боли возникали через 2-4 ч после еды, ночные - у 18,7% и «голодные» - у 7,6%. В отличие от бульбарных язв боли прекращаются не сразу, а через 15-30 мин после еды. Интенсивность болей превышает таковую при бульбарной язве. Иногда они приобретают характер приступа, снимающегося наркотическими средствами. Иррадиация болей разнообразна (в спину, под правую лопатку, в межлопаточное пространство и поясничную область), что связано с осложненным течением внелуковичных язв. В отличие от изъязвлений пилорического канала периоды ремиссии более продолжительны (до 8 лет).

Характерным признаком постбульбарных язв является также сравнительно нередко возникающее острое обильное рецидивирующее желудочное кровотечение. Чаще оно проявляется в виде черного стула, реже - кровавой рвоты. Среди наблюдаемых больных кровотечение встретилось в 79,1% случаев, а у 22% оно оказалось первым и единственным симптомом заболевания. Данный признак связан не только с обильной васкуляризацией внелуковичного отдела, но и с пенетрацией язв в поджелудочную железу.

Диспепсические жалобы - нередкое проявление внелуковичных язв. Первое место среди них занимает изжога. Рвота не является частым симптомом язв данной локализации. Нередко признаком внелуковичных язв служит желтуха, обусловленная либо рефлекторным спазмом сфинктера большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), либо возникшим вокруг язвы отеком, достигающим сфинктера, и, наконец, прорывом язвы в общий желчный проток с образованием холедоходуоденального свища. В последнем случае патологический процесс может протекать и без желтухи. Иногда воспалительный вал, возникающий вокруг язвы, принимают за опухоль. Анатомическая- близость язвы к головке поджелудочной железы, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной, особенно при наличии приступообразных и интенсивных болей, постановки неправильного диагноза холецистита, панкреатита, почечной колики. Нередко рефлекторный спазм привратника желудка диагностируется как органический его стеноз. Рубцевание язвы может привести к закупорке внепеченочной части воротной вены, что проявляется симптомами портальной гипертензии. Перфорация внелуковичных язв встречается редко.

Ошибки рентгенологического исследования связаны не столько с трудностями диагностики, на которые ссылаются некоторые авторы, сколько с тем, что рентгенологи в большинстве случаев увидев неизмененную луковицу двенадцатиперстной кишки, не исследуют детально остальные ее части, как убедительно показал наш сотрудник М. М. Сальман.

Язвы верхнего отдела желудка . Из-за трудностей их клинической и рентгенологической диагностики наименее изучены. Сложности в диагностике язв данной локализации подтверждаются наблюдениями Е. А. Печатниковой. По ее данным, правильные дооперационные диагнозы были поставлены только в 22,3% случаев. Ошибки допускались в равной степени как клиницистами, так и рентгенологами. В связи с высокой послеоперационной летальностью и большим процентом постгастрорезекционных расстройств Е. А. Печатникова рекомендовала проводить более целенаправленное лечение. Между тем как в отечественной, так и в зарубежной литературе не опубликованы работы терапевтов, касающиеся данной проблемы. Наблюдения хирургов касаются главным образом техники операции. Первая обстоятельная работа, посвященная клинике, диагностике и лечению язв с локализацией в верхнем отделе желудка, выполнена 3. А. Лемешко (1974). Под наблюдением находилось 113 больных, которым было проведено тщательное клиническое исследование: 64 - в динамике на протяжении 2 лет, 8 - в течение 5 лет.

В субкардиальном отделе желудка язва находилась у 79 больных, в верхней трети тела - у 29 и в кардиальном отделе-у 5. Частота язв этой локализации на основании данных клиники пропедевтики внутренних болезней и кафедры патологической анатомии I ММИ составила 15,2-20,8% по отношению к язвам желудка вообще и 3,42-14,05% по отношению ко всем гастродуоденальным язвам (в разные годы).

Язва верхнего отдела желудка чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность «язвенного» анамнеза колебалась от нескольких недель до 29 лет. Диагноз язвенной болезни ставился значительно позже, после появления первых признаков заболевания, причем часто он был ошибочным (хронический гастрит, хронический холецистит, стенокардия, рак желудка, язва пищевода).

У большинства больных начало заболевания сопровождалось появлением болей, у небольшого числа - диспепсическими явлениями. У ряда лиц болезнь проявлялась острыми желудочными кровотечениями и реже - прободением.

Клиника язв верхнего отдела желудка в основном повторяет клинику язвенной болезни своей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением болевого симптома после употребления гидрокарбоната натрия (питьевая сода), приема пищи, но имеет и ряд присущих ей особенностей. К ним относятся локализация болевых ощущений в области сердца, правого подреберья, иногда множественная локализация болей. Второй особенностью является иррадиация эпигастральных болей в область сердца, за грудину, в левую руку, под левую лопатку. Характер болей отличается разнообразием: наряду с ноющими болями наблюдались распирающие, давящие и сжимающие боли, напоминающие приступы стенокардии, что требовало тщательного электрокардиографического обследования. Простым дифференциально-диагностическим тестом явилось назначение гидрокарбоната натрия при наличии указанных жалоб. Прием его снимал «псевдокоронарные» боли, обусловленные изъязвлением верхнего отдела желудка. В 3,5% случаев отмечен холециститоподобный вариант течения этого заболевания и в 3,5% клиническая картина напоминала таковую при хроническом энтероколите.

Самым частым осложнением язв верхнего отдела желудка является кровотечение (17,7%). Злокачественный характер изъязвлений обнаружен у 7,9% больных. Прободение язвы верхнего отдела желудка - крайне редкое осложнение, отмеченное у 0,9% больных.

В связи с трудностью диагностики язв данной локализации необходимо комплексное рентгенологическое и эндоскопическое исследование с применением специальных приемов. Сочетание обоих методов исследования обеспечило правильную диагностику в 98,2% случаев. В большинстве случаев язва верхнего отдела желудка развивалась на фоне нормальной секреторной и моторной функций.

Сочетанные гастродуоденальные язвы . Их диагностика и лечение изучены мало: в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения. О сочетанных язвах пишут как о казуистических случаях. Между тем, по данным литературы, язвенные поражения встречаются у 2,5-6,5% пациентов. Е. М. Бараш (1973) в нашей клинике наблюдал 197 больных с сочетанными гастродуоденальными язвами и выявил последовательность их развития, симптоматологию, течение и осложнения. Рентгенологические, эндоскопические исследования и данные, полученные во время операций, позволили этому автору выделить следующие возможные сочетания: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка и рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки и рубцово-язвенная деформация желудка. В желудке язва чаще всего располагалась в пилороантральном отделе, в области угла и тела, редко в субкардиальном отделе. У большинства больных образование язвы в двенадцатиперстной кишке предшествовало локализации язвы в желудке. При этом классическая клиническая картина язвы двенадцатиперстной кишки при присоединении язвы желудка значительно изменялась. К поздним болям присоединялись ранние боли, исчезало усиление болей на высоте пищеварения, не наблюдалось сезонности обострений. В период нового изъязвления больные отмечали значительно большую интенсивность болей, чем во время предыдущих обострений. Особенно сильные боли наблюдались при сочетании язв луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Боли купировались иногда только применением наркотиков. Указанные изменения в анамнезе больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерны для сотечанных язв.

Клиническая картина при дуоденальных язвах может и не претерпевать изменений при локализации в желудке. В этих случаях диагноз изъязвлений устанавливается при рентгенологическом, эндоскопическом исследованиях.

При одновременном появлении язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке ритм болей повторяет таковой при язве двенадцатиперстной кишки. Течение заболевания отличается сезонностью и чередованием периодов обострений и ремиссий. Частыми симптомами сочетанных язв являются тошнота и рвота, отличающиеся упорством. Возникновение новой язвы может вызвать изменение локализации или иррадиации болей, что иногда неправильно расценивается как вовлечение в процесс поджелудочной железы, желчных путей, связывается с развитием холецистита и т. д. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что при язвенной болезни действительно в патологический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и желчевыводящие пути.

Клинические наблюдения за больными с сочетанными язвами указывают на их упорное течение. Так, у 60% больных, имеющих две язвы, даже длительное стационарное лечение не приводит к заживлению обеих язв. Особенно трудно поддаются излечению обострения язвенной болезни при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала. При такой комбинации чаще наблюдаются кровотечения и стеноз привратника.

Течение язвенной болезни характеризуется ритмичностью: периоды обострений сменяются ремиссиями. Длительность периодов обострений, их интенсивность, эффективность проводимой терапии связаны с локализацией язвы, полом, возрастом больных, а также наличием осложнений. Неосложненная язва с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки протекает наиболее благоприятно, однако и при этой форме заболевания возникают осложнения в виде кровотечений и перфорации.

Относительно легкое течение заболевания наблюдается у женщин с нормальной функцией яичников в детородном возрасте. В климактерическом периоде рецидивы заболевания удлиняются и противоязвенное лечение малоэффективно.

Язвенная болезнь у подростков отличается интенсивностью болевого симптома, упорством диспепсических проявлений, саливацией, гиперсекрецией, гиперхлоргидрией, увеличением протеаз. В пожилом и старческом возрасте это заболевание характеризуется развитием разнообразных осложнений (пенетрация, значительная деформация органа при рубцевании язвенного дефекта, кровотечение).

Клиническое течение язв пилорического канала отличается длительностью периода обострения, интенсивностью болевого симптома, трудно купирующегося обычными противоязвенными средствами, стойким симптомом «ниши», частыми рецидивами, наклонностью к массивным кровотечениям и, наконец, развитием стеноза привратника.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.

Как было уже указано, для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника в отличие от медиогастральных язв характерны поздние, «голодные» и ночные боли, повышение кислотности желудочного содержимого, гиперсекреция.

При язвах пилорического канала наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, по-видимому, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Характерными симптомами для язв привратника являются тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания. Нередко при язвах пилорического канала наблюдается похудание. Длительный и резкий спазм привратника может затруднить рентгенологическое и эндоскопическое исследование, в этом случае необходимо повторное исследование в процессе лечения через 7-10 дней после его начала. Язвы привратника чаще локализуются на малой кривизне и малой стенке пилорического канала.

Постбульбарные язвы (внелуковичные) чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, они преобладают у мужчин. У большинства больных клиническая картина протекает с типичной клиникой язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом. Локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка. Особенностью постбульбарных язв является наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита. При постбульбарных язвах может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы. Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к обширным спайкам с желчным пузырем и другими органами.

Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна с помощью рентгенологического исследования (при отрицательном результате повторно через 7-10 дней от начала лечения) и эндоскопии.

Встречаются «немые» язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли. Заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. Безболевое течение немых язв связывают с пониженным порогом болевого раздражения, по-видимому при них преобладают трофические нарушения.

В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей. По локализации юношеские язвы принадлежат преимущественно к дуоденальным. Развиваются они на фоне лабильных реакций нервной системы, сказывается также влияние эндокринной системы (ее неустойчивость в переходный возрастной период). Юношеские язвы сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением, выраженными диспепсическими расстройствами, высоким уровнем желудочной секреции, чаще наступают повторные профузные кровотечения. В начальных стадиях заболевания у ряда больных боли в животе не связаны с приемом пищи, в дальнейшем они становятся характерными: «ночные», «голодные» с типичной периодичностью, ритмичностью и сезонностью. Ритмичность болевого синдрома наблюдается в течение дня, зависит от пустоты и наполнения желудка. Характерное для язвенной болезни взрослых выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы у подростков наблюдается значительно реже. Для них более характерно повышение тонуса обоих отделов нервной системы, а у ряда больных преобладание симпатического отдела нервной системы (наклонность к тахикардии, блеск глаз и др.). К проявлению общей вегетативной дисфункции следует отнести длительный субфебрилитет при исчезновении болевого синдрома и улучшении общего состояния. Может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т.е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот. Нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника и др.

Язвенная болезнь у женщин встречается реже и в целом протекает благоприятнее, чем у мужчин, что связывают с гормональным влиянием яичников. Обострение язвенной болезни во время беременности и кормления встречается исключительно редко. Редко во время беременности наблюдаются и осложнения в виде перфорации, кровотечения. Но возникшие осложнения являются прогностически очень тяжелыми и угрожающими для жизни матери и ребенка.

Если у женщин с нормальным менструальным циклом отмечается сравнительно легкое течение заболевания, то в климактерическом периоде тяжесть и частота заболевания возрастают.

Течение язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте также имеет свои особенности.

Следует различать длительную протекающую язвенную болезнь, возникшую еще в молодом или среднем возрасте, и гастродуоденальные язвы, а возможно и «самостоятельную» язвенную болезнь, впервые проявившуюся у лиц старше 60 лет.

Длительно протекающая язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста по клиническим проявлениям напоминает язву молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, длительными и упорными обострениями, большими и глубокими язвами с медленным рубцеванием.

Патогенез гастродуоденальных язв, возникших впервые после 60 лет, нельзя оценить однозначно. По-видимому, в большинстве случаев имеет место сочетание различных факторов ульцерогенеза: сосудистого, трофического, кислотно-пептического, медикаментозного и др., с их неодинаковым удельным весом.

Локализуются язвы у лиц пожилого и старческого возраста преимущественно в желудке на малой кривизне или в субкардиальном отделе. Язвы могут достигать больших размеров. Клиника стертая. Болевой синдром слабо выражен, нетипичный, отсутствует периодичность и четкая связь с приемом пищи. При локализации язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке клиническая картина существенно не отличается от обычной. Прогноз гастродуаденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста более серьезный. Нередко возникают желудочно-кишечные кровотечения с возможным летальным исходом.

Рубцевание язв у больных медленное и вялое, в связи со сниженной регенерацией слизистой оболочки желудка и ослаблением организма.

Дифференциальная диагностика. Распознавание неосложненной язвенной болезни в типичных случаях при хорошо собранном анамнезе, а также при детальном физическом и лабораторно-инструментальном обследовании больного не представляет особых затруднений. Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимают рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Они помогают поставить диагноз и при атипической клинической картине и в случае «немых» язв.

При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими, длятся обычно несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой.

При пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья. Определенное значение имеют симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона. Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче считается одним из важнейших симптомов панкреатита.

У лиц молодого возраста нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции, требующие дифференциальной диагностики с язвенной болезнью. Желудочная секреция у них резко повышена. Клинические проявления, как правило, не носят периодичности и сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (изжога, кислая отрыжка), а боли могут и отсутствовать. Решающее значение в диагностике в таких случаях будет иметь динамическое рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Хронический дуоденит по своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки. В целях дифференциальной диагностики необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

При стойком болевом синдроме в сочетании с высокими показателями ночной и базальной секреции необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона, для чего необходимо провести дополнительные целенаправленные исследования.

Трудности в диагностике могут возникнуть в тех случаях, когда язвенные боли напоминают стенокардию, локализуются за мечевидным отростком, отдают в левую руку и в область сердца, указанные симптомы могут наблюдаться при язвах верхнего отдела желудка (кардиальных и субкардиальных).

Тщательно собранный анамнез, зависимость болей от приема пищи, возникновение их к концу еды или вскоре после нее, исчезновение болей после приема антацидов позволяют провести дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и заболеванием сердца. Рентгенологический и эндоскопический методы исследования помогут поставить правильный диагноз.

В дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и рака желудка руководствуются анамнезом, характерным для язвенной болезни (периодичность, цикличность течения), сохранением или повышением кислотности желудочного содержимого, наличием ниши и характерных эндоскопических данных, исследованием кала на скрытую кровь.

В тоже время необходимо помнить, что существует так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отличить от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке. Поэтому при впервые выявленной язве желудка, плохо поддающейся лечению, даже при сохранении желудочной секреции, независимо от возраста и пола больного нужно исключить злокачественный характер язвы. Решающим в диагностике будет эндоскопическое наблюдение в динамике с прицельной биопсией краев и дна язвы. В литературе есть указание, что злокачественные язвы могут рубцеваться. Поэтому такие больные должны находиться под тщательным наблюдением.

При проведении дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и раком необходимо иметь в виду, что не исключена возможность одновременного существования старой зажившей язвы и первичного рака желудка. О симптомах, свидетельствующих о раковом перерождении старой язвы желудка, будет указано в описании осложнений язвенной болезни.

Язвенную болезнь необходимо идентифицировать от вторичных или симптоматических язв: от стресс-язв, лекарственных, старческих, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других.

Течение и прогноз. Неосложненная язвенная болезнь в своем течении характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В зависимости от активности процесса выделяют фазу обострения, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия) и фазу ремиссии. Фаза обострения характеризуется сочетанием клинических проявлений с наличием язвенного дефекта. При неполной ремиссии сохраняется активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего рубца. В фазе ремиссии отсутствуют клинические проявления и язвенный дефект.

Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.

Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной язвенной болезнью не гарантирован от возникновения нового обострения.

Осложнения. Основными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1. Кровотечения; 2. Перфорация и пенетрация язвы; 3. Перивисцериты; 4. Стеноз привратника; 5. Раковое перерождение.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena).

Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве. Коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина. Дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения. Первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

Больной бледен, конечности его холодны. Пульс учащен до 100-120 в минуту. Артериальное давление снижено. Об интенсивности кровотечения можно судить по частоте пульса, падению артериального давления и данным гематокрита.

Цифры гемоглобина в первые часы не показательны, из-за сгущения крови. При тяжелых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, которая может быть угрожающей для жизни. При исследовании периферической крови, кроме снижения эритроцитов и гемоглобина, отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

При язвенной болезни могут наблюдаться повторные кровотечения, иногда они возникают через несколько часов после первого или через более значительные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких лет).

Источником кровотечений, угрожающих жизни больного, чаще всего являются каллезные и пенетрирующие язвы, при которых могут разрушаться стенки крупных артерий. Кровотечения, возникающие из поверхностных дефектов, редко бывают массивными.

Обращает на себя внимание, что при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома. Диагностика явных кровотечений, сопровождающихся кровавой рвотой и меленой, не вызывает затруднений. Сложнее заподозрить кровотечение до появления вышеуказанных симптомов. При изменившемся самочувствии больного, появившейся слабости, учащении пульса, изменениях на ЭКГ врач должен подумать о возможности начавшегося кровотечения и провести дополнительные исследования (фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь).

Больные язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должны немедленно быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.

Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Острое прободение характеризуется внезапной резчайшей болью (кинжальной) с локализацией в подложечной области, в дальнейшем боль распространяется по всему животу и иррадиирует в правое плечо и спину. Больной бледен, кожа покрыта потом, язык сухой и обложен, пульс нередко замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, но через 1-2 часа появляется тахикардия. Быстро развивается доскообразное напряжение мышц и резкая болезненность живота. Больной принимает вынужденное положение - щадящее. Понижается артериальное давление. Спустя 3-4 часа боль несколько стихает и наступает состояние обманчивого улучшения. Приблизительно через 8 часов после прободения появляются симптомы диффузного перитонита. Отмечается озноб, высокая температура, нередко нитевидный пульс, резкое падение артериального давления. Пальпация живота резко болезненна, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны периферической крови наблюдается нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, реже лейкопения, СОЭ ускорена. Для диагностики перфорации язвы важное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает серповидная полоска просветления.

У 20% больных перфорация может быть первым проявлением язвенной болезни, чаще это люди преклонного или юношеского возраста. Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, клиническая картина перфорации протекает замаскированно, стерто. Перфорация в свободную брюшную полость без срочного оперативного вмешательства заканчивается смертью вследствие разлитого перитонита.

Больной немедленно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, при подозрении на перфорацию введение наркотических средств противопоказано.

При прикрытой перфорации, когда язва пенетрирует в соседние органы: печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и другие, клиническая картина не столь типична.

Появление сильной боли в спине дает основание заподозрить пенетрацию в поджелудочную железу, при появлении желтухи возникает подозрение на пенетрацию язвы в желчные пути или головку поджелудочной железы.

Наиболее характерными признаками для распознавания пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение суточного ритма болей, а также сохраняющееся, несмотря на энергичную терапию, упорство болей.

При перфорации язвы в забрюшинное пространство клиническая картина больше напоминает острый паранефрит с быстро нарастающим септическим состоянием.

При всех вариантах перфорации наблюдается лейкоцитоз, нередко до 20-30´10 9 /л с резким токсическим сдвигом. Больные с прикрытой перфорацией также требуют немедленной госпитализации в хирургическое отделение.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически. Но может развиться и особый клинический синдром, отличный от картины обычного обострения язвенной болезни. Боли теряют суточный ритм, усиливаются при движениях, физических напряжениях и тряской езде. При выраженных воспалительных процессах наблюдается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность определенных участков эпигастрия, положительные симптомы сотрясения. Рентгенологически определяются различные изменения контуров желудка, смещение привратника кзади, нарушение подвижности, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и другие.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Для компенсированного стеноза характерны жалобы больных на чувство тяжести, полноты и распирания в подложечной области после еды, усиление кислой отрыжки, появление рвоты кислым содержанием. Общее состояние больных не страдает.

По мере прогрессирования стеноза меняется типичный ритм болевых ощущений, ухудшается аппетит, появляются тошнота и срыгивание. Помимо органического компонента стеноза имеют место и функциональные нарушения (спазм, отек), усугубляющие степень стеноза. Эвакуация желудочного содержимого замедляется. При стойком сужении у больных нередко наблюдаются сильные ночные боли, особенно в горизонтальном положении, что заставляет больных проводить ночи сидя или стоя, иногда на корточках. Боли уменьшаются только после рвоты, которую больной часто вызывает сам, рвотные массы содержат остатки пищи, принятой несколько дней назад, больные ощущают постоянную тяжесть в подложечной области, потерю аппетита, отрыжку тухлым. Развивается похудание, а затем кахексия. В желудке через несколько часов после еды и даже натощак определяется шум плеска, нижняя граница желудка резко опущена, часто слышно громкое урчание. Язык становится сухим, живот выпячен. При осмотре видна патологическая перистальтика.

При прогрессирующем развитии стеноза нарушается водно-солевой обмен, падает диурез, наступает олигоурия, понижается содержание хлоридов в моче и сыворотке крови. Развивается тяжелый хлорогидропенический синдром, повышается остаточный азот (гипохлоремическая азотемия). Недостаток в крови и тканях поваренной соли ведет к алкалозу и повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата (судорожные подергивания, сведение пальцев и сокращение лицевой мускулатуры - симптом Хвостека).

Важное место в диагностике пилорического стеноза занимает рентгенологическое исследование: отмечается в желудке натощак большое количество жидкости, желудок расширен, атоничен, нижняя граница значительно спущена, барий располагается на дне желудка, определяется редкая перистальтика.

Больные с непроходимостью выхода из желудка подлежат оперативному лечению. Перед операцией необходима тщательная подготовка больных.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Если данные и этого исследования не разрешают диагностических сомнений, показано оперативное лечение, т.к. выжидательная тактика для установления точного диагноза при подозрении на рак может оказаться роковой для больного.

Лечение язвенной болезни. Лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и направлено на основные звенья патогенеза.

Лечебное воздействие должно обеспечить снижение интенсивности кислотно-пептического фактора и повышение сопротивляемости и регенераторной способности пострадавшей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, купировать воспалительно-дистрофические изменения в ней, устранить гастродуоденальную дисмоторику.

Больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение. Если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному.

Ранняя госпитализация сокращает длительность обострения и способствует наступлению ремиссии.

В стационаре больной в течение 2-3 недель, в зависимости от тяжести течения, должен соблюдать постельный режим. Горизонтальное положение больного улучшает кровообращение, что способствует эпителизации язвы. Постельный режим уменьшает моторную активность.

В комплексной терапии язвенной болезни важное значение имеет лечебное питание.

Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности и связывание соляной кислоты и ферментов.

Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки.

При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов.

В период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол №1а. Данный стол оказывает щажение нейросекреторного аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Стол №1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола №1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней).

В современной диетологии намечается отход от строгих щадящих рационов. Эта тенденция особенно видна у зарубежных авторов. Однако они убеждают в благоприятном влиянии диеты при болевом синдроме.

Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого качала дается стол №1, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка.

Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышенное количество белка и витаминов в пищи.

В фазе ремиссии наиболее оправдан стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами. Таким образом, по мере стихания Обострения диета расширяется до общих столов с некоторым ограничением.

Хорошо известно, что лечение любого заболевания может быть эффективным только тогда, когда оно строится по патогенетическому принципу.

Патогенез язвенной болезни до конца не изучен и включает в себя много звеньев. В настоящее время нет пока универсального противоязвенного лекарственного препарата, способного воздействовать на все механизмы ульцерогенеза и быть эффективным во всех случаях заболевания. Одни препараты влияют преимущественно на кислотно-пептический фактор язвообразования (антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина), другие (метоклопрамид, спазмолитики миотропного ряда) действуют на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, третьи (солкосерил и др.) улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка.

При обострении язвенной болезни, протекающей с усилением секреторной активности желудка, антациды показаны всем больным. Они назначаются больным с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка с сохраненной или повышенной секрецией, чаще такая необходимость возникает при локализации язвы в антральном и пилорическом отделах, а также при сочетанных гастродуоденальных язвах. Антацидные препараты наиболее целесообразно назначать после еды, чтобы приурочить их эффект к моменту возникновения болей (через 1-1,5-2 часа после еды, за 30 минут до появления болей). Антациды необходимо сочетать с висмутом, и не только в виде викалина.

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, устраняют пилороспазм, стимулируют эвакуацию желудочного содержимого, обеспечивая быстрый болеутоляющий эффект.

К группе растворимых антацидов относятся: питьевая сода (гидрокарбонат натрия), мел (карбонат кальция), карбонат магния и жженая магнезия. Все эти препараты обладают высокой нейтрализующей активностью, но при использовании высоких доз вызывают побочные действия: сода - алкалоз, карбонат кальция - запоры и гиперкальциемию, магнезиальные соединения - послабляющее действие.

Всасывающие антациды назначают при пилорических язвах желудка или язвах двенадцатиперстной кишки и при поздних болях 4-6 раз в день в дозе 0,5-1-2 г. Ощелачивающие смеси типа Бурже: 8 г бикарбоната натрия, 2 г сернокислого натрия и 4 г фосфорнокислого натрия рекомендуется растворить в 0,5 литра воды и пить глотками в течение дня.

К невсасывающимся антацидам относятся трисиликат магния, гидроокись алюминия. Эти вещества снижают интрагастральный рН до 3,5-4,5 и наряду с противокислотным действием обладают обволакивающим и адсорбирующим. Гидроокись алюминия входит в состав альмагеля. Фофалюгель состоит из геля фосфата алюминия, геля пектина и агар-агара. Препарат регулирует активность желудочных ферментов, антацидное буферное свойство проявляется и в кишечнике. Препарат содержится в пакетиках по 16 г, назначается по 1 пакетику 2-3 раза в день 15-30 дней.

При лечении язвенной болезни в поликлинике широко применяется комплексный препарат викалин, обладающий антацидным и послабляющим действием. Издавна большой известностью пользуется раствор азотнокислого серебра (ляпис). Sol. Argenti nitratis 0,1% - 200 г по столовой ложке за 30 минут до еды. Легкое прижигающее действие на слизистую желудка вызывает выделение щелочной слизи, что оказывает нейтрализующий и болеутоляющий эффект и способствует заживлению язвы. После приема ляписа рекомендуется полоскать рот соленой водой.

К лекарственным препаратам, подавляющим секрецию соляной кислоты, относятся антихолинергические средства, блокирующие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Наиболее эффективными антихолинергическими средствами периферического действия являются атропин, метацин, платифиллин, пробантин. Атропин следует назначать в эффективной дозировке (до появления ощущения легкой сухости во рту). Атропин показан при всех формах язвенной болезни, но преимущественно при выраженном болевом синдроме и особенно при ночных болях.

В зависимости от степени чувствительности к атропину дозировка может быть от 6 до 12 капель 0,1% раствора на прием 2-3 раза в день за 30-40 минут до еды. При выраженном болевом синдроме следует начинать с подкожных введений 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 3 недель. Снятие гипертонуса и гиперсекреции желудка дает болеутоляющий эффект. Эффективно введение 10 мл 0,25% раствора новокаина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно, 10-12 инъекций.

Хорошими заменителями атропина являются платифиллин, метацин, белладонна. Препараты белладонны назначаются по 0,01-0,02 2-3 раза в день в порошках и свечах. Платифиллин действует мягче атропина, реже вызывает побочные реакции и может применяться более длительно. Терапевтические дозы платифиллина 0,003-0,005 2-3 раза в день, под кожу 1-2 мл 0,2% раствора. Он не уступает атропину по антиспастическому действию. Метацин - М-холинолитик, полученный синтетическим путем. По сравнению с атропином обладает меньшей токсичностью, по данным Ю.И. Фишзон-Рысс, наиболее интенсивно и постоянно действует на моторику, тормозит перистальтику; назаначается метацин в дозе 0,002 по 1-2 таблетки 2-3 раза день (за 30 минут до еды и на ночь), подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 2 недель.

Противопоказаны холинолитики при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, кровотечениях, стенозе пилорического отдела желудка. Осторожно назначать старикам. Нередко наблюдается индивидуальная непереносимость у подростков и женщин. Быстро развиваются побочные явления: тахикардия, резкая сухость во рту, нарушение аккомодации, особенно после атропина. При упорном болевом синдроме показаны ганлиоблокаторы - бензогексоний, ганглерон. К отрицательным свойствам этих препаратов относятся нежелательные эффекты (ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия) и непереносимость их некоторыми больными. Поэтому в амбулаторной практике указанные препараты должны применяться по частным показаниям и с осторожностью.

Эффективным препаратом оказался кватерон. Это холинолитик периферического и ганглиоблокирующего действия. Хорошо переносится больными, обладает быстрым болеутоляющим эффектом. Назначается по 30 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-4 дней и далее по 150-160 мг в сутки. При улучшении состояния больного доза постепенно снижается до 90 мг. Курс лечения 3-4 недели. Препарат почти не имеет побочных действий, удобен для перорального назначения в амбулаторной практике.

Эффективным средством в лечении язвенных больных является гастроцепин, селективный М-холинолитик, изобретательно блокирующий холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающий выраженного системного воздействия. Гастроцепин значительно превосходит алкалоиды группы атропина и другие холиноблокаторы по силе клинического воздействия и по переносимости его больными разных возрастных групп. Благодаря селективному блокированию М 1 -мускариновых рецепторов его назначение противопоказано больным с глаукомой и аденомой предстательной железы. Этот препарат не обладает кардиотоксическим действием. Не рекомендуется его назначение в первые 3 месяца беременности. В клинической практике гастроцепин применяется в виде ампул по 10 мг (2 мл) и таблеток по 25 мг. Рекомендуется двукратный прием препарата (утром и вечером) с интервалом в 12 часов за 30 минут до еды по 50 мг (2 таблетки) с небольшим количеством воды. При тяжелом течении язвенной болезни (выраженный болевой синдром) назначают препарат по 50 мг 3 раза в день или сочетают с парентеральным введением. Парентерально вводят 10 мг препарата и внутрь при этом дают по 50 мг 2 раза с интервалом в 8 часов. Гастроцепин совместим с другими лекарственными средствами: с антацидами, Н 2 -гистаминоблокаторами и другими.

Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина сыграли большую роль в лечении язвенной болезни, они способны более эффективно подавлять продукцию соляной кислоты. Имеются три поколения Н 2 -гистаминоблокаторов.

Представитель первого поколения - циметидин (беломет, тагамет) обладает серьезными побочными проявлениями, в первую очередь антиандрогенным и гепатотоксическим эффектом, что не позволяет его использовать для длительной поддерживающей терапии. После прекращения лечения циметидином наблюдается высокая частота рецидивов. Назначение данных препаратов осуществляется только по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания с частым и продолжительными рецидивами, повторными кровотечениями, неэффективность обычной терапии.

Циметидин назначается в суточной дозе до 1000-1200 мг (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), после достижения рубцевания необходимо постепенное снижение дозы и поддерживающий прием циметидина в течение 1,5-2 месяцев по 200-400 мг вечером, что позволяет снизить частоту возможных рецидивов.

Н 2 -блокаторы второго поколения ранитидин (ранисан, зантаг и др.) обладают более селективным действием на обкладочные клетки желудка по сравнению с циметидином. Суточная доза препарата 300 мг (по 150 мг перед завтраком и ужином) в течение 4-8 недель, в последующем применяется поддерживающая терапия по 150 мг на ночь. По имеющимся данным, побочных явлений при проведении краткосрочной и длительной поддерживающей терапии ранитидином не отмечено. В крайне редких случаях наблюдались обратимые лейкопения и тромбоцитопения. Очень редко имеют место аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека при парентеральном введении ранитидина или приеме препарата внутрь.

Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе

Хроническое заболевание, при котором на слизистой желудка формируются язвы, называется язвенной болезнью. Патология хорошо поддается консервативному лечению, но только при соблюдении назначенной врачом диеты. Без терапии язвенная болезнь приводит к кровотечениям, перфорации и даже раку желудка.

Цель и задачи классификации язвы желудка

Современные ученые очень глубоко исследовали язвенные заболевания, поэтому такие патологии имеют многоплановую классификацию. Она необходима для составления тактики лечения по устранению изъязвлений. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одна и та же, поскольку механизмы развития патологий не отличаются.

Виды язвы желудка

По МКБ-10 заболевание имеет код К25. Из его подвидов выделяют 4 острых, 4 хронических и одну неуточненную форму. Каждой присвоено свое обозначение – к коду К25 через точку добавляют цифру от 0 до 9. Острые и хронические формы делятся на язвы, которые протекают с кровотечением или без, с прободением/без него или с двумя патологиями сразу.

По причине развития

Все причины развития язвенного поражения слизистой желудка делятся не инфекционные и неинфекционные. Классификация патологии с учетом этиологических факторов:

Вид язвенной болезни	Описание
Ассоциированная с Helicobacter pylori	Развивается вследствие поражения пищеварительного тракта бактерией Хеликобактер пилори. Она вырабатывает токсины, которые повреждают слизистую. Считается, что около 60% людей инфицированы этой бактерией, но язву она вызывает только при ослаблении местного иммунитета.
Не ассоциированная с Helicobacter pylori	Никак не связана с бактерией Хеликобактер пилори. Причиной может выступать усиленная выработка соляной кислоты.
Симптоматическая	Возникает из-за действия ульцерогенных факторов. Основные виды симптоматической формы заболевания: Стрессовая. Возникает на фоне тяжелых переживаний. Шоковая. Развивается в результате тяжелых ожогов, инфаркта, инсульта, обширных травм. Лекарственная. Связана с негативным воздействием медикаментов: кортикостероидов, салицилатов, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, нитрофуранов. Эндокринная. Развивается вследствие недостатка фосфора и кальция.

По характеру течения

Язвенная болезнь желудка у разных пациентов может протекать в той или иной степени тяжести, которая зависит от выраженности симптомов. С учетом этого медики составили следующую классификацию заболевания:

В зависимости от количественных и качественных особенностей

С учетом количества дефектов слизистой язвы бывают одиночными или множественными. Классификация заболевания в зависимости от размеров изъязвлений:

• Малая. Диаметр до 5 мм.
• Средняя. Изъязвление достигает 20 мм в диаметре.
• Большая. Размер язвенного дефекта до 30 мм.
• Гигантская. Такое изъязвление в диаметре превышает 30 мм.

По локализации язвенных дефектов

В самом желудке язва может иметь разную локализацию. Более опасными считаются повреждения в области перехода органа в 12-перстную кишку, поскольку дефект вызывает застой пищевого комка. В целом, с учетом местоположения выделяют язвенное поражение следующих отделов желудка

• кардиального;
• субкардиального;
• тела желудка;
• антрального;
• пилорического.

Другие классификационные признаки

Отдельно стоит отметить классификацию язвы по Джонсону. Она используется при выборе метода хирургического лечения. По этой классификации выделяют:

• I тип. Это медиогастральная язва, возникающая в 60% случаев.
• II тип. Это сочетанная язва желудка и 12-перстной кишки. По статистике, встречается у 20% пациентов.
• III тип. Сюда относят пилородуоденальную форму заболевания. Частота ее возникновения тоже 20%.

Для составления тактики лечения специалистами были составлены еще несколько классификаций. Они основаны на различиях в особенностях течения язвенной болезни:

Классификационный признак	Виды язвы желудка
Тип течения	острая (диагноз обнаружен впервые); хроническая (отмечаются обострения).
Клиническая форма	типичная; атипичная (бывает с атипичным болевым синдромом, безболевой или бессимптомной).
По уровню желудочной секреции	с повышенной секрецией; с пониженной секрецией; с нормальной секрецией.
По фазе заболевания	болезнь на стадии ремиссии; патология на стадии обострения.
Состояние изъязвления	активное обострение; формирование рубца; ремиссия.

Классификация осложненной язвенной болезни

При определении тактики лечения учитывают и осложнения, которые сопровождают патологию. Самые распространенные последствия язвенной болезни:

• Кровотечение. Частота возникновения – 15–20%. Кровотечение бывает острым или хроническим, по характеру течения имеет 4 степени тяжести.
• Пенетрация. Чаще сопровождает другие осложнения. Патология представляет собой распространение изъязвлений в соседние органы и ткани: печень, поджелудочную, сигмовидную кишку и пр.
• Стеноз привратника. Возникает на фоне запущенной стадии патологии, вызывает сужение просвета в области привратника, что препятствует нормальному поступлению в желудок воды и пищи.
• Малигнизация. Это злокачественное перерождение. По разным данным язва вызывает рак в 2–12% случаев.
• Перфорация. Возникает у 4–10% пациентов. Это сквозное повреждение стенки желудка на месте изъязвления. Состояние опасно развитием перитонита.

Во врачебной практике, наряду с классической клинической картиной язвенной болезни, иногда встречаются особые варианты заболевания, отличающиеся атипичным расположением дефекта слизистой, некоторыми патогенетическими особенностями, а также своеобразием симптомов, что вызывает определенные диагностические трудности. К этой группе относятся язвы привратника, гигантские и постбульбарные язвы.

Язвы привратника . Язвы привратника весьма трудны для рентгеновского распознавания, но, по мнению большинства отечественных исследователей, они встречаются не так редко и составляют 12-14% всех язв желудка и 2,1 - 6,6% общего числа больных, страдающих язвенной болезнью (Г. А. Густерин, 1954; В. А. Фанарджян, 1954; С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963).В клинической картине преобладает болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами. Боли, как правило, носят ритмический характер, чаще имеют место поздние, иногда голодные и ночные боли с иррадиацией в спину или верхний отдел поясницы. В некоторых случаях боли приобретают двухволновый характер. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Последняя у части больных обусловлена механическими препятствиями, вызванными отеком вокруг язвы или Рубцовыми изменениями в канале привратника, но в большинстве случаев рвота носит рефлекторный характер.

Показатели желудочной секреции чаще всего приближаются к таковым у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При сочетании язв привратника с антральным гастритом кривая желудочной секреции приобретает лестничный восходящий характер. У подобных больных часты кровотечения, но редко встречаются перфорации. Язвы чаще всего располагаются на малой кривизне и задней стенке пилорического канала.

Обнаружение ниши имеет решающее значение в распознавании пилорических язв, в то время как косвенные рентгеновские признаки не играют существенной диагностической роли (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963). Пилорические язвы не склонны к малигнизации.

Постбульбарные язвы . Постбульбарные внелуковичные язвы могут располагаться в верхней части, в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Первые сообщения о таких язвах но данным аутопсии относятся к 60-м годам прошлого столетия (Klings, 1860; Heckford, 1866; Robison, 1868). Первый обзор клинических наблюдений был опубликован Perry и Schaw (1894). Согласно данным большинства исследователей частота постбульбарных язв колеблется от 5 до 20% (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1964; Bergner и Gold, 1964; В. М. Майоров, 1968). Постбульбарные язвы преобладают у мужчин. Средний возраст больных на 10 лет превышает таковой при расположении язвы в луковице.

В клинической картине следует отметить некоторое своеобразие в характере болей. Последние могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в области спины. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняют периодический характер, теряют связь с приемом пищи. Боли могут быть очень упорными и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом.

Основными особенностями постбульбарных язв являются: 1) наклонность к частым кровотечениям; 2) сочетание со стенозом двенадцатиперстной кишки или функциональным пилороспазмом, с мучительными болями и повторными рвотами; 3) наклонность к пенетрации в поджелудочную железу и общий желчный проток.

Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна лишь с помощью рентгенолога, при условии тщательного исследования всех отделов двенадцатиперстной кишки (см. главу «Рентгеновское исследование»).

Гигантская язва . Под гигантской или большой язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подразумеваются язвы, имеющие при рентгеновском исследовании диаметр ниши не менее 3 см.

Гигантские язвы малой кривизны желудка редко бывают злокачественными, но могут сопровождаться атипическими клиническими проявлениями в виде депрессии, выраженной кахексии, болей, напоминающих по своему характеру скорее почечную колику или панкреатит. В. С. Афанасьева (1966) к особенностям клинической картины таких язв относит нормальные или пониженные цифры кислотности и небольшую пальпаторную зону болезненности, не соответствующую истинной величине язвы. Гигантские язвы наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого возраста. Клиницисту приходится дифференцировать гигантские язвы от рака желудка или поджелудочной железы.

Язвы большой кривизны могут быть гигантскими или просто большими (диаметр меньше 3 см). Многие авторы считают, что на большой кривизне могут располагаться как злокачественные опухоли с изъязвлением, так и доброкачественные язвы (Comfort, 1957; Findley, 1961).

От гигантских язв большой кривизны следует отличать доброкачественные язвы обычных размеров той же локализации. По данным Findley (1961), проанализировавшего огромный материал - 7 больниц Калифорнии за 10 лет (1951-1960), из 1600 случаев язв желудка язвы большой кривизны встретились у 2,75% больных. Lentinen (1970) считает, что язвы большой кривизны, как правило, являются следствием длительного приема лекарственных средств (аспирин, реопирин, стероидные гормоны).

Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки имеют некоторые клинические особенности. У большинства больных заболевание сопровождается острыми болями, обусловленными частым вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря. Интенсивность болей не снижается под влиянием спазмолитических средств, антацидов. Боли могут сопровождаться рвотами, часто не связанными с приемом пищи. Отмечается выраженное похудание и гипопротеинемия, причина которых остается неясной. Гигантские язвы могут протекать скрыто и проявляться лишь тем или иным осложнением. Диагноз ставится после рентгеновского исследования. Эти формы могут протекать неблагоприятно, плохо поддаются консервативному лечению и требуют оперативного вмешательства.