Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об анатомических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях артериального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Расширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и контуров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки желудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незначительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выполняют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очертаниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявления кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить более четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтрастных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсердие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой проекции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-межжелудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разрешения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, расположенного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсердия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади заполненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращивания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудочек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/максимальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорционален интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утончаются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление кровотока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови справа налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскулярным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в области легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендикулярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междолевых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек легких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального давления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обрезанными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изображение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тканей и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангиографии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных трансплантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последовательные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лучей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных проекций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Фонокардиография, систолические временные интервалы и кривые пульса

Несмотря на то что методы получения изображения в значительной степени вытеснили фонокардиографию и регистрацию кривых пульса, эти методы исследования не утратили полностью своего значения для определения причины и времени появления патологических признаков, которые были зарегистрированы при аускультации и пальпации. Использование этих методов особенно целесообразно в сочетании с М-эхокардиографией. Кривые яремного, каротидного и верхушечного пульса, зарегистрированные этими непрямыми методами, в значительной степени напоминают кривые изменения давления в правом предсердии, аорте и левом желудочке соответственно. С помощью фонокардиограммы можно провести графическую запись тонов и шумов сердца.

Рис. 179-2. Схематическое сопоставление кривых внутрисердечного и аортального давления с электрокардиограммой (ЭКГ) и фонокардиограммой (Фоно). Заштрихованные области, обозначенные «ИзоВ», соответствуют изоволюметрическим фазам сокращения и расслабления левого и правого желудочков соответственно; MI, TI, АII и ЛII-тоны сердца, возникающие при закрытии левого предсердно-желудочкового (митрального), правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапанов, клапанов аорты и легочного ствола соответственно. ОТ и ОМ - звуки, возникающие при открытии правого и левого предсердно-желудочкового клапана. Интервал Q - S2 включает в себя период предызгнания (ППИ) и время изгнания из левого желудочка (ВИЛЖ). Все эти показатели могут быть измерены неинвазивным путем (см. текст).

Анализ формы кривой каротидного пульса и расчет на его основе систолических временных интервалов позволяет получить важную информацию о состоянии и функции левого желудочка. Систолические временные интервалы включают в себя следующие показатели: электромеханическая систола (QA2) - период времени от начала комплекса QRS до аортального компонента A2; время выброса левого желудочка (ВВЛЖ) - интервал, начинающийся от точки подъема каротидной волны до дикротической впадины; преэжекционный период (ПЭП)-ПЭП=QА2-ВВЛЖ (рис. 179-2). При левожелудочковой недостаточности ПЭП удлиняется, отражая прежде всего уменьшение скорости нарастания давления в желудочки, а ВВЛЖ укорачивается, что свидетельствует об уменьшении ударного объема. Вследствие этого отношение ПЭП/ВВЛЖ увеличивается. При затрудненном оттоке крови из левого желудочка вследствие фиксированной обструкции (например, при стенозе устья аорты) кривая каротидного пульса поднимается медленно, в то время как в случае динамической обструкции (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) подъем кривой происходит быстро, поскольку в раннюю систолу отток не нарушен. Если при этом нет сопутствующей сердечной недостаточности, то ВВЛЖ, как правило, увеличивается независимо от типа обструкции кровотоку.

Эхокардиография

Эхокардиография - это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука. Датчик, содержащий пьезоэлектрический керамический кристалл, способный трансформировать электрическую энергию в механическую (звук) и обратно, выступает одновременно и в качестве источника звука, и приемника отраженных волн. Существует три типа эхокардиографических исследований: М-эхокардиография, двухмерная эхокардиография и допплеровское исследование. При М-эхокардиографии один датчик излучает звук с частотой 100Ф-2000 импульсов в 1 с вдоль одной какой-либо оси. В результате создается изображение сердца как бы «с вершины горы». Этот тип эхокардиографии позволяет получить качественное изображение во времени. Изменяя направление луча, можно сканировать сердце от желудочков до аорты и левого предсердия (рис. 179-3). При двухмерной эхокардиографии, направляя ультразвуковой луч по дуге в 90° с частотой около 30 раз в 1 с, получают изображение в двух плоскостях. Используя различные точки расположения датчика, можно получить качественное пространственное изображение, позволяющее анализировать движения структур сердца в реальном времени.

С помощью допплеровской эхокардиографии можно определять скорость кровотока и его турбулентность. Когда звук сталкивается с движущимися эритроцитами, частота отраженного сигнала изменяется. Величина этого изменения (допплеровский сдвиг) указывает на скорость кровотока (V), которую можно рассчитать, учитывая следующие характеристики звукового луча:

Где С - скорость звука в тканях, Q - угол между допплеровским лучом и средней осью кровотока.

Направление сдвига вверх (увеличение частоты отраженного звука) указывает на то, что ток крови направлен к датчику; направление сдвига вниз - от датчика. При прохождении крови через стенозированные отверстия клапанов ее скорость увеличивается, что также может быть зарегистрировано с помощью допплеровской эхокардиографии. Используя затем модифицированное уравнение Бернулли, можно рассчитать чресклапанный градиент давлений (P):P=4V2. Регистрация сигналов в отдельных небольших областях позволяет определить пространственную локализацию турбулентности, характерную для стеноза, недостаточности клапанов или шунтирования крови. Сочетание допплеровского исследования с методами получения изображения позволяет рассчитать сердечный выброс. К сожалению, не у всех больных эхокардиография может быть выполнена успешно. Проникновение звука в ткани может затрудняться у многих лиц пожилого возраста, страдающих ожирением и эмфиземой.

Поражение, клапанов сердца. Эхокардиографические методы получения изображения помогают выявлять изменения толщины и нарушения движений клапанов, приводящие к их стенозу или недостаточности. Кроме того, с помощью эхокардиографических методов можно оценить реакцию сердца на нагрузку давлением или объемом, измеряя расширение полостей сердца, гипертрофию его стенок и изменение их движения. Допплеровские варианты эхокардиографии позволяют подтвердить диагноз недостаточности клапанов или стеноза (см. также гл. 187).

Рис. 179-3. Схематическое изображение нормального сердца, получаемое с помощью М-эхокардиографии. а - разрез сердца вдоль длинной оси; б - эхокардиографическая картина движения соответствующих анатомических структур сердца. Обозначения: ГК - грудная клетка; Д - эхокардиографический датчик; Г - грудина; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; КА - корень аорты; ПСМК - передняя створка левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана; ЗСМК - задняя створка левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана; ЛП - левое предсердие; СПЖ - стенка правого желудочка; КАо - клапан аорты; ЗСМ - задняя сосочковая мышца; СЛЖ - стенка левого желудочка. [Из: Р. С. Come. Echocardiography in diagnosis and management of cardiovascular disease. - Compr. Ther, 1980, 6 (5), 58.]

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Выявление при эхокардиографии ограниченного открытия клапана вследствие утолщения его створок и образования спаек, а также укорочения и утолщения хорд позволяет диагностировать митральный стеноз (рис. 179-4). Планиметрическое исследование зоны левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана по короткой диастолической оси и измерение скорости снижения трансмитрального градиента диастолического давления с помощью допплеровского метода позволяет довольно точно определить площадь просвета клапана. Эхокардиография облегчает диагностику и других причин нарушения притока крови, таких как миксома или тромб левого предсердия, массивная аннулярная кальцификация, надклапанное кольцо, наличие дополнительного третьего предсердия, изменение левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в виде парашюта.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Полнота закрытия левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу зависит от нормальной функции его створок и поддерживающих их структур, включая фиброзное кольцо клапана, сухожильные хорды, сосочковые мышцы и окружающий миокард. При выявлении причины митральной недостаточности предпочтение следует отдавать двухмерным методикам, а не М-эхокардиографии. Митральная недостаточность может быть следствием ревматического поражения сердца, пролапса клапана, флотации одной из створок при разрыве хорды или сосочковой мышцы, аннулярной кальцификации, повреждения атриовентрикулярного канала, миксомы, эндокардита, гипертрофической кардиомиопатии, дисфункции левого желудочка. Картирование отверстия митрального клапана с помощью допплеровского исследования позволяет оценить выраженность систолической турбулентности в полости левого предсердия, что дает возможность определить степень регургитации.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Для выявления подклапанной, клапанной и надклапанной обструкции лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. На врожденный характер заболевания указывают такие признаки, как куполообразное выпячивание створок клапана в систолу и необычное число или размеры створок (две в двухстворчатом клапане). Приобретенный фиброз или кальцификация вызывают утолщение клапана. Нормальное расхождение створок исключает приобретенный характер критического стеноза аорты, однако неполное расхождение еще не является специфическим признаком стеноза. В то же время обнаружение высокой скорости прохождения крови через устье аорты при допплеровском исследовании свидетельствует в пользу стеноза. Небольшая скорость кровотока тем не менее не исключает наличие стеноза, поскольку как сниженный объем, так и невозможность направить допплеровский луч параллельно кровотоку могут привести к существенному занижению регистрируемых скоростей.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). Следует отличать расширение корня аорты и ее расслоение от поражений клапана, вызывающих регургитацию крови. К ним относятся врожденные болезни, склерозирование, эндокардит, пролапс и флотирование створок. Для выявления структурной патологии лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. В то же время М-эхокардиография позволяет с высокой точностью диагностировать как диастолическую вибрацию передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, так и преждевременное закрытие клапана в результате значительного повышения диастолического давления в левом желудочке в случаях тяжелой острой аортальной регургитации. Очень чувствительным признаком недостаточности клапана аорты может служить диастолическое дрожание.

Поражение правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана и клапана легочного ствола.

Рис. 179-4. Изображения сердца в диастолу. Получены с помощью двухмерной эхокардиографии, выполненной вдоль длинной и короткой осей сердца у больных с заметным уменьшением эффективного просвета левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана (ПМК) вследствие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза, МС) и миксомы левого предсердия. У больного с митральным стенозом створки клапана, в особенности если их концевые части утолщены, заметно ограничено расхождение передней и задней створок в диастолу. Левое предсердие расширено. У больного с миксомой левого предсердия во время диастолы происходит пролабирование миксомы в ПМК, вызывая его обструкцию. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек, АоК - клапан аорты.

Внедрение двухмерного сканирования повысило качество визуализации клапанов правых отделов сердца. Обнаружение изменений структуры и движения створок способствует диагностике ревматических деформаций, аномалии Эбштейна, пролапса, флотирования створок, эндокардита, врожденной дисплазии и утолщения клапанов вследствие карциноида, амилоидоза, эндокардита Леффлера или эндокардиального фиброза. Характерным признаком стеноза легочного ствола является парашютообразное выбухание клапана легочного ствола в систолу.

Протезы клапанов. Эхокардиографическое исследование механических протезов нередко бывает затруднено, что обусловлено присущей протезам высокой эхогенностью, затрудняющей распознавание патологического разрастания ткани и тромбов. Для выявления нарушения периодичности открытия и закрытия протезов клапанов целесообразно использовать сочетание фонокардиографии и М- эхокардиографии. Отклонение данных допплеровской эхокардиографии от нормальных показателей может указывать на функциональные расстройства. Тем не менее для получения полной информации о работе протезов клапанов необходимо выполнить развернутое ангиографическое и гемодинамическое обследование. Диагностика таких поражений биопротезов, как фиброз, кальцификация, патологическое разрастание ткани или их разрывы, как правило, более проста.

Эндокардит. Более чем у 50 % больных с эндокардитом при обследовании можно обнаружить эхогенные массы с неровными очертаниями. Это тромботические наложения на эндокарде. Несмотря на то что эти образования сопровождаются повышенным риском развития различных осложнений, многие больные благополучно выздоравливают, получая лишь антибактериальную терапию (см. также гл. 188).

Левый желудочек. Для измерения размеров левого желудочка, толщины его стенок и оценки функционального состояния широко используют М-эхокардиографию. О состоянии диастолической функции позволяет судить такой показатель, как скорость утончения стенки желудочка в диастолу. Определяя процент укорочения малой оси, который у здорового человека превышает 28 %, и среднюю скорость укорочения циркулярных волокон можно контролировать систолическую работу желудочка. Эти показатели, однако, во многом зависят от величины пред- и постнагрузки, а также от сократимости миокарда. Анализ соотношений конечно-систолических величин давления и размеров, которые не зависят от преднагрузки и учитывают особенности постнагрузки, позволяет получить более глубокую информацию о сократительной способности миокарда. Однако М-эхокардиография помогает определить глобальную желудочковую функцию только при условии сохранения нормальной конфигурации желудочка и относительной симметричности амплитуды и периодичности систолических движений. Двухмерная эхокардиография, позволяя получить изображения желудочка в целом ряде проекций, делает возможным определение размеров желудочка и его функции, в частности, у больных с асимметричным сокращением миокарда вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, только двухмерная эхокардиография способна адекватно визуализировать верхушку левого желудочка, которая представляет собой область наиболее частой локализации нарушений движений миокарда и формирования тромбов.

С помощью эхокардиографии можно диагностировать кардиомиопатию и идентифицировать ее тип - дилатационная, гипертрофическая и рестриктивно-облитерирующая (рис. 179-5). Для дилатационной кардиомиопатии характерно расширение и плохая сократимость обоих желудочков. Толщина стенок нормальна или слегка увеличена. Гипертрофической кардиомиопатии, напротив, свойственны заметная гипертрофия левого желудочка, захватывающая обычно часть межжелудочковой перегородки, небольшая полость желудочка, усиление систолической функции и нарушение расслабления миокарда в диастолу. Признаками динамической обструкции являются движение вперед левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу, вследствие чего он приближается к межжелудочковой перегородке, и частичное мидсистолическое закрытие клапана аорты. Утолщение стенок желудочка встречается также и при инфильтративных расстройствах. При амилоидозе утолщенные стенки часто имеют «пестрый» вид, что сопровождается снижением вольтажа на электрокардиограмме (ЭКГ).

Перикардиальный выпот. Эхокардиография позволяет выявить даже небольшой, не превышающий 15-20 мл, перикардиальный выпот. Несмотря на то что некоторые эхокардиографические данные могут указывать на наличие диастолического сдавления правых предсердий и желудочка, давая основание заподозрить тампонаду, решение о лечении следует принимать только с учетом клинических и гемодинамических показателей.

Новообразования сердца. Диагностика большинства опухолей, захватывающих сердце и перикард, не вызывает затруднений. К новообразованиям сердца относят прежде всего миксомы (см. рис. 179-4), другие первичные и вторичные опухоли, а также тромбы.

Врожденные пороки сердца. Двухмерная эхокардиография позволяет без труда выявить поражение клапанов, нарушения взаимоотношений предсердий, клапанов, желудочков и крупных сосудов. Вследствие этого внедрение данного метода поистине революционизировало диагностику врожденных заболеваний сердца. Контрастная и допплеровская эхокардиография также облегчают распознавание внутрисердечных шунтов, стенозов и недостаточности клапанов.

Рис. 179-5. Парастернальные проекции вдоль длинной оси левого желудочка в диастолу и систолу у здорового человека и у пациентов с дилатационной (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатиями (ГКМП). Слева показаны нормальная толщина стенки желудочка в диастолу и ее нормальное утолщение в систолу, а также ее экскурсии. У больного с ДКМП диаметр левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП) увеличен. Кроме того, утолщение стенки в систолу значительно меньше выражено, а движения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки желудочка (ЗСЖ) ограничены. У больного с ГКМП межжелудочковая перегородка патологически утолщена и обладает высокой эхогенностью, Диастолические размеры полости ЛЖ уменьшены; во время систолического сокращения она почти полностью исчезает. Обозначения: ПЖ-правый желудочек; МК - левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан; АоК - клапан аорты.

Радиоизотопные методы получения изображения сердца

Основными показаниями для выполнения радиоизотопных исследований сердца являются клинические ситуации, при которых имеется необходимость исследования систолической и диастолической желудочковой функции - для этого проводят радиоизотопную вентрикулографию; идентификации и количественной оценки внутрисердечных шунтов - с помощью радиоангиокардиографии; изучения перфузии миокарда - с применением меченых ионов, главным образом таллия-201; диагностики острого инфаркта миокарда, используя радиоизотопы, тропные к некротизированным тканям.

Желудочковая функция. Для визуализации контуров полостей сердца и крупных сосудов во время радиоизотопной вентрикулографии (РИВГ) используют технеций-99м - радиоактивный индикатор, вводимый в какой-либо сосуд (рис. 179-6) и связывающийся с эритроцитами крови. Существует два различных метода выполнения РИВГ. В первом случае-метод первого прохождения всей дозы - изотоп вводится внутривенно, и его прохождение по правым отделам сердца, через легкие в левые отделы сердца регистрируют с помощью сцинтилляционной камеры. Во втором случае - метод достижения равновесия, или построения решетки, - распределение индикатора контролируют на протяжении нескольких сотен сердечных циклов после однородного распределения, т. е. полного разведения, индикатора в крови. Сцинтиграфическая информация, полученная на протяжении одного сердечного цикла, делится на множество фрагментов (часто 30 и более). При этом радиоизотопную информацию регистрируют синхронно с записью ЭКГ. Изображения отдельных фрагментов сердечного цикла затем суммируются компьютером, что позволяет получить картину пространственного и временного распределения изотопов. Изображения получают в двух проекциях: передней и левой передней косой. Серию последовательных изображений (решетка) нередко составляют на основе данных, полученных методом первого прохождения всей дозы, поскольку для построения решетки не требуется дополнительного введения изотопа. Поскольку после вычитания фонового излучения зарегистрированное количество импульсов прямо пропорционально объему крови, то исследования, основанные на методе достижения равновесия концентрации индикатора, позволяют определить объемы полостей сердца, рассчитать фракции выброса левого и правого желудочков, отношение величин ударных объемом обоих желудочков, а также скорости опорожнения и заполнения полостей желудочков. Результаты этих исследований и стандартных катетеризационных методик совпадают. Повторные изображения сердца и его полостей можно получать на протяжении 20 ч после введения препарата, что позволяет контролировать влияние на функции желудочков различных процедур, таких как тест с физической нагрузкой или прием лекарственных препаратов.

Рис. 179-6. Радиоизотопные изображения сердца в конце диастолы и в конце систолы у здорового человека (фракции выброса левого и правого желудочков составляют, соответственно, 69 и 45 %) и у больного с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, сопровождающейся заметным снижением общей систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 23%). В случае кардиомиопатии происходит небольшое изменение полости левого желудочка и плотности накопления изотопов от диастолы к систоле. Функция правого желудочка, однако, нормальная- фракция выброса составляет 57%. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ левый желудочек.

РИВГ может быть использована для выявления больных с хронической ишемической болезнью сердца. Поскольку в покое все показатели могут оставаться в пределах нормы, для провокации ишемических изменений часто прибегают к проведению тестов с физической нагрузкой. Изображения полостей сердца получают в условиях покоя и при максимальной физической нагрузке. Отсутствие при этом увеличения фракции выброса как минимум на 5 % и появление одного или более участков нарушения колебания стенки желудочка позволяет заподозрить существенное поражение коронарных сосудов. Чувствительность и специфичность указанных показателей достигает 90 и 60 % соответственно. Проведение теста наиболее целесообразно у тех больных, у которых в состоянии покоя не удалось получить убедительных данных, подтверждающих наличие заболевания. Была показана прямая связь между сохранением низких величин фракции выброса после острого инфаркта миокарда и ближайшей и отдаленной смертностью и инвалидизацией больных. Этот метод позволяет также диагностировать недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральную недостаточность), разрыв межжелудочковой перегородки, постинфарктные аневризмы, а также оценить систолическую и диастолическую функцию у больных с кардиомиопатией (см. рис. 179-6) или объемной перегрузкой. Снижение фракции выброса в покое свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты даже после замены клапана. Вопрос о целесообразности проведения РИВГ во время физической нагрузки для выявления сниженного резерва вследствие объемной перегрузки остается нерешенным. С помощью РИВГ можно обнаружить внутрисердечные тромбы и другие объемные образования, хотя в этом случае ее чувствительность уступает эхокардиографии.

Сцинтиграфия шунта. Диагностика шунтов «слева направо» основывается на использовании модифицированного метода первого пассажа индикатора. При этом интересующая область миокарда проецируется на фоне легочного поля. После быстрого введения радиоизотопа в вену большого диаметра, обычно наружную яремную вену, компьютерная система?-камеры строит кривую зависимости распределения активности изотопа в легких от времени. Обычно количество импульсов резко возрастает как только болюс введенного препарата достигает участка легких, находящегося непосредственно под регистрирующим детектором. После пика активности следует постепенное снижение ее, а затем вновь небольшое повышение, отражающее нормальную рециркуляцию изотопа и возвращение его в легкие из системного кровообращения. Наличие сброса крови «слева направо» проявляется преждевременным прерыванием пологого нисходящего колена вследствие раннего возвращения радиоизотопа в легкие. Компьютерный анализ находящейся под кривой зоны позволяет количественно оценить отношение легочного кровотока к системному. Таким же образом можно выявить и рассчитать величину сброса крови «справа налево».

Получение изображения перфузии миокарда. Некоторые изотопы моновалентных катионов, в особенности аналог калия таллий-201, период полураспада которого составляет 72 ч, широко используют для исследования перфузии миокарда, так как их активный захват нормальными клетками миокарда прямо пропорционален интенсивности регионарного кровотока. На изображениях миокарда, получаемых вскоре после введения изотопа, области некроза, фиброза и ишемии выделяются сниженным накоплением таллия («холодные пятна»). Однако после первичного накопления внутри клеток таллий-201 продолжает участвовать в обмене с изотопом, находящимся в системной циркуляции. Вследствие этого через несколько часов все жизнеспособные клетки миокарда с сохраненной функцией мембран будут содержать приблизительно одинаковое количество изотопа.

Рис. 179-7. Серия сцинтиграмм с таллием-201, выполненных в левой передней косой проекции под углом 45° у больного с жалобами на загрудинные боли, выполняющего тест с нагрузкой.

Изображение, полученное непосредственно после физической нагрузки (слева), указывает на снижение перфузии перегородки. На изображениях, полученных спустя 1 и 2 ч (в центре и справа), виден дефект наполнения, отражающий феномен перераспределения. Построенные с помощью компьютера кривые распределения активности во времени (внизу) подтверждают существенное снижение первичного накопления изотопа в перегородке по отношению к задней стенке. Через 2 ч происходит приблизительное уравнивание активности. Обозначения: П - перегородка; ЗБС - заднебоковая стенка [С разрешения из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]

Сцинтиграфия с таллием-201 чаще всего используется для выявления ишемии, провоцируемой физической нагрузкой (рис. 179-7). Таллий вводят внутривенно при максимальной нагрузке, и через 5-10 мин получают изображение миокарда в нескольких проекциях. При здоровом миокарде на изображениях видно относительно гомогенное распределение активности изотопа. В то же время у больных с инфарктом или ишемией миокарда, как правило, можно обнаружить одно или несколько «холодных пятен». Вследствие продолжающегося обмена таллия между жизнеспособными клетками и системным кровотоком первичные дефекты, вызванные ишемией, в течение нескольких часов «заполняются», что и отмечается при регистрации повторных изображений. Однако зоны инфаркта характеризуются сохраняющимся снижением накопления изотопа. По сравнению с обычной нагрузочной электрокардиографией чувствительность сцинтиграфии с таллием, проводимой во время физической нагрузки, превышает 60 и 80 % соответственно. Немного повышается и специфичность выявления коронарной болезни сердца - от 80 до 90 %. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием во время физической нагрузки наиболее целесообразно у больных с атипичными загрудинными болями, у которых результаты нагрузочной ЭКГ неинформативны или не могут быть интерпретированы вследствие блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), гипертрофии желудочка, приема лекарственных препаратов или введения электролитов. Кроме того, этот метод следует использовать для обследования больных, не способных достичь во время выполнения теста с нагрузкой 85 % величины максимальной предсказанной частоты сердечных сокращений, а также тех, у кого высока вероятность получения ложноположительных результатов электрокардиографического исследования. Сканирование миокарда с таллием позволяет уточнить локализацию зоны ишемии, а также получить прогностически важную информацию, поскольку наличие и число дефектов перераспределения изотопа коррелирует с частотой развития сердечных приступов в будущем. Сцинтиграфию миокарда с таллием можно также использовать для диагностики ишемии во время электрической стимуляции миокарда, коронарной вазодилатации, вызванной введением дипиридамола, или в момент спонтанных болей.

В то же время сканирование миокарда с таллием не позволяет дифференцировать новые и старые очаги инфаркта. Кроме того, точность диагностики острого некроза при использовании этого метода ниже, чем при исследовании активности ферментов сыворотки. Между тем изучение перфузии миокарда дает возможность получить информацию, важную для определения прогноза заболевания. Выживаемость больных с небольшими дефектами накопления выше, чем у лиц с большими дефектами. Выявление при проведении исследования с таллием во время теста с нагрузкой множественных дефектов накопления или перераспределения, или повышенного содержания изотопа в легких, отражающего транссудацию жидкости в легких вследствие высокого легочного капиллярного давления, позволяет идентифицировать больных с высоким риском постинфарктных осложнений и смертности,

Компьютерная томография с использованием позитрониспускающих изотопов калиевого ряда дает возможность количественно оценить захват изотопа. Короткие периоды полураспада этих изотопов позволяют проводить повторные исследования в течение небольшого промежутка времени, что необходимо для регистрации изменений перфузии миокарда, вызванных лечебными мероприятиями.

Сцинтиграфия при остром инфаркте миокарда. Установлено, что в необратимо поврежденных клетках миокарда пирофосфат способен связываться с ионами кальция и органическими макромолекулами. Если интенсивность коронарного кровотока достаточна для доставки пирофосфата, меченного технецием-99м (для этого необходимо сохранение 10-40 % от нормального коронарного кровотока), то, связываясь с некротизированными тканями миокарда, изотоп вызывает формирование очагов повышенного накопления («горячих пятен»). Получаемые изображения, как правило, наиболее информативны, если исследования проводят через 48-72 ч после предполагаемого инфаркта. В это время активность креатинкиназы обычно возвращается к нормальным уровням. Это исследование рекомендуется назначать с целью выявления острого инфаркта в тех случаях, когда результаты традиционных методов диагностики не могут быть однозначно интерпретированы. Чувствительность и специфичность этого метода при диагностике трансмуральных инфарктов миокарда достигают 90 %. В то же время при субэндокардиальных инфарктах захват изотопа слабее, что затрудняет определение локализации очага. С другой стороны, положительные результаты сканирования могут быть получены при повреждениях миокарда, вызванных причинами, не связанными с коронарной болезнью сердца.

Ядерный магнитный резонанс

Ядра некоторых атомов, обладающие нечетным количеством протонов или нейтронов, или тех и других частиц, при помещении в сильное магнитное поле поглощают, а затем вновь испускают электромагнитную энергию. При этом воздействие извне радиочастотного импульса приводит к отклонению их собственного магнитного вектора. Сигналы, возникающие в момент возвращения магнитного вектора в исходное состояние равновесия, можно подвергнуть анализу, позволяющему получить информацию о спектре этих сигналов и представить ее в виде изображения. Поскольку кровь, движущаяся с нормальной скоростью, практически не обладает магнитно-резонансным сигналом, то возникает существенный естественный контраст между стенками сердца и крупных сосудов, с одной стороны, и циркулирующей кровью - с другой. Электрокардиографическая регистрация сигналов, испускаемых позитроном 1Н, позволяет получить точную информацию о структуре миокарда, перикарда, крупных сосудов, о наличии врожденных аномалий сердца. Преимущество магнитного резонанса перед компьютерной томографией заключается в отсутствии ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ. В отличие от эхокардиографии магнитный резонанс позволяет получить изображение сердца в любой проекции при этом сигнал проникает через костную ткань и воздух. В результате обеспечивается широкое поле зрения и высокое пространственное разрешение. К недостаткам магнитного резонанса относятся сравнительно большая продолжительность получения изображения, фиксирование любых движений тела вследствие высокой чувствительности исследования, высокая стоимость и невозможность портативного исполнения необходимого оборудования. Изображение, получаемое при испускании позитрона, позволяет судить о состоянии исследуемой ткани Как показано в эксперименте на животных и в клинических условиях у человека зоны острой ишемии или инфаркта миокарда представляют собой участки с высокой интенсивностью сигнала по сравнению со здоровым миокардом. Возможно это усиление сигнала обусловлено накоплением ядер водорода в области отека миокарда. Напротив, участки фиброза характеризуются ослаблением сигнала Магниторезонансная спектроскопия с 31Р позволяет количественно оценить содержание высокоэнергетических фосфатов и внутриклеточных рН. Это делает магнитный резонанс мощным исследовательским инструментом для изучения внутриклеточного метаболизма.

Неинвазивная терапия в косметологии последних лет - безусловный тренд. Однако в первую очередь неплохо было бы разобраться, что понимать под этим термином. Если исходить из словарного значения, «неинвазивный» подразумевает полное отсутствие нарушения целостности кожи. Согласно медицинскому словарю: «термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов». Именно в этом значении применяется указанное понятие во всех областях медицины, кроме... медицины эстетической, конечно же.

Несколько примеров, обнаруженных с помощью интернетпоиска на открытых ресурсах: «Сегодня в косметологии используют несколько методик неинвазивной коррекции морщин: дермабразию, глубокий химический пилинг, нитевой лифтинг и различные виды мезотерапии».

«Неинвазивные методы: в последние десять лет хирургическое сообщество отметило быстрый рост популярности нехирургических косметических процедур. Инъекции ботулинического токсина наиболее популярны...» Таких примеров множество. Складывается впечатление, что подавляющее большинство практикующих врачей используют термин «неинвазивный» в значении «нехирургический», полностью игнорируя его настоящий смысл. С чем это связано? Конечно же, с тем, что любому специалисту ясно: «неинвазивный» звучит привлекательно и уменьшает страх пациента перед предстоящим вмешательством. «Неинвазивная» процедура предполагает меньший риск осложнений, очень короткий срок реабилитации или даже полное отсутствие необходимости в восстановлении.

Надо заметить, что методы, которые называются неинвазивными по праву, нередко остаются в тени «нехирургических» и «малоинвазивных» методов, узурпировавших термин. Истинно неинвазивными методами можно считать неаблятивное воздействие на кожу с помощью различных аппаратных процедур (неаблятивный IPL, неаблятивное лазерное воздействие, радиоволновая терапия и др.). Кроме этого, безусловно неинвазивным методом воздействия были и остаются разные виды топической терапии с использованием наружных средств. Если с аппаратным методом всё относительно понятно, механизм его воздействия на кожу и подкожные структуры ясен и определен, то применение топических аппликаций различных препаратов еще вызывает массу вопросов. Немалая часть практикующих специалистов относится к использованию наружных средств скептически, считая, что их влияние на кожу незначительно. Врачи, которые применяют инъекционные методы (то есть практически все специалисты, работающие в области эстетической медицины), зачастую просто игнорируют последние исследования в области топических средств, рекомендуют для ухода за кожей «какой-нибудь увлажняющий крем», в крайнем случае - ограничиваются назначением средств, содержащих ретинол и его производные или же гидроксильные кислоты. Скепсис врачей понятен и объясним. Кроме того, безусловно, наиболее сложным вопросом при использовании топических средств остается достижение объективного и визуализируемого эффекта, который свойствен инъекционным методикам. В сущности, главная проблема терапии наружными средствами - формулируется очень легко: как добиться попадания ингредиентов в зонумишень?

Зонымишени неинвазивной топической терапии:
- stratum corneum;
- эпидермис;
- дерма;
- жировая ткань;
- мимическая мускулатура.

Воздействие на stratum corneum - необходимая часть любой терапии. Корнеотерапия подразумевает, в первую очередь, возможности восстановления защитных свойств кожи. Эта мера будет адекватной во многих ситуациях: при жалобах пациента на сухость кожи и дискомфорт, при наличии визуальных признаков старения, при нарушениях пигментации, наличии гиперчувствительности, а также в процессе подготовки к малоинвазивным, нехирургическим или хирургическим вмешательствам или реабилитации после них, поскольку все они негативно влияют на состояние stratum corneum. Воздействие на эпидермис необходимо в тех же ситуациях. Вопреки стереотипам, терапевтическое воздействие на эпидермис может оказывать выраженный и объективный эффект. Интересно, что изменения нередко проявляются на уровне дермы, благодаря опосредованному влиянию и наличию установленной нейроиммунной связи между этими структурами. Во многих ситуациях достаточно воздействовать на поверхностные структуры кожи. Снижение чувствительности и возбудимости, насыщение верхних слоев влагой, снижение TEWL (трансэпидермальной потери влаги), а главное - подавление активности свободных радикалов, восстанавливают способность структур глубоких слоев к синтезу структурных элементов и уменьшают активность металлопротеиназ. Воздействие на глубокие слои кожи - дерму, мимическую мускулатуру и жировую ткань - подразумевает действительное проникновение активных веществ в эти структуры и, соответственно, повышает их способность преодолевать защитный барьер.

Для основной части веществ, используемых в косметологии, это невозможно, в силу слишком большого размера молекул. Например, нельзя добиться, чтобы в глубокие слои кожи проникли нативная форма гиалуроновой кислоты, коллаген, многие растительные экстракты и даже большинство активных форм витамина С. Оценка способности ингредиента к преодолению защитного барьера базируется на 500 Dalton Rule - правиле 500 дальтонов, которое было выведено на основании многочисленных исследований. Согласно этому правилу, любое вещество, имеющее молекулярный вес менее 500 дальтонов, при нанесении на кожу проникает в нее. Любое вещество большего веса не может проникнуть в кожу без воздействия дополнительных методов. В сущности, среди ингредиентов, используемых в современных косметических средствах, только некоторые способны проникать в кожу беспрепятственно. К ним относятся гликолевая кислота (76 дальтонов), ниацинамид (137 дальтонов), ретинол (287 дальтонов), токоферол (430 дальтонов) и кофеин (194 дальтона). Несколько видов пептидов также имеют вес меньше 500 дальтонов. Некоторые формы аскорбиновой кислоты способны проникать в кожу, но другие слишком велики для этого.

Существуют разные методы повышения проницаемости кожи: в частности, использование средств и методик, направленных на уменьшение толщины stratum corneum и временное разрушение защитного слоя. К ним относятся различные виды дермабразии и химические пилинги. Однако у них есть свои негативные стороны: в результате проведения подобных процедур кожа становится более чувствительной и раздраженной, сухость и обезвоженность на этом фоне могут нарастать. Травматизация способна привести и к повышению фоточувствительности, что заметно увеличивает риск развития нарушений пигментации в процессе терапии. Менее травматично использование различных видов транспортных систем для доставки ингредиентов в глубокие слои кожи: липосомы, наносомы, ниосомы, микрогубки, дендримеры и др. Многие производители сегодня используют транспортные системы в своих средствах, благодаря чему удается достичь более выраженных результатов. Еще один (и возможно, самый перспективный) метод, если говорить о профессиональных процедурах воздействия на кожу, - применение энхансеров. Энхансеры усиливают проникновение активных ингредиентов. Пример такого рода вещества - метилникотинат, одна из форм витамина В3 (ниацин). Метилникотинат используют в качестве стандартного энхансера во многих исследованиях - для определения возможностей проникновения веществ в кожу. Свое воздействие он оказывает благодаря феномену никотининдуцированной вазодилатации. Расширение микрокапиллярного русла в папиллярном слое дермы приводит к изменению проницаемости кожи и возможности ввести в нее вещества, молекулярный вес которых несколько превышает 500 дальтонов. В частности, этот метод очень удобен при нанесении средств, содержащих пептиды. Ниацин облегчает их проникновение в глубокие слои кожи, что можно использовать как для доставки ингредиентов в папиллярный и ретикулярный слои дермы, так и для достижения жирорасщепляющего эффекта на уровне подкожной клетчатки или для частичной химической денервации мимической мускулатуры. Надо отметить, витамин В3 (ниацин) не является абсолютно нейтральным веществом, только усиливающим проникновение других ингредиентов, - и в данном случае это хорошо. Нанесение ниацина в качестве энхансера одновременно позволяет достичь нескольких достоверно подтвержденных эффектов:
- улучшение микроциркуляции в зоне аппликации;
- повышение синтеза коллагена в дерме;
- снижение интенсивности меланоцитокератиноцитового трансфера;
- снижение TEWL;
- уменьшение выраженности акне.

Таким образом, использование витамина В3 в качестве энхансера обеспечивает отдельный космецевтический эффект, который возможно усилить или таргетировать с помощью ингредиентов направленного действия, каковые сами по себе бывают слишком велики для самостоятельного проникновения в кожу. В качестве примера рассмотрим использование пептидов - модуляторов нейромышечного сокращения в сочетании с никотининдуцированной вазодилатацией. Механизм действия пептидов, обеспечивающих химическую денервацию, хорошо известен и подробно описан. Ацетилгексапептид8 конкурирует с одним из протеинов за позицию в комплексе SNARE, в результате чего снижается объем высвобождения ацетилхолина и, соответственно, уменьшается активность мышечных сокращений, что снижает, в свою очередь, глубину морщин. Леуфазил, или пентапептид18, блокирует энкефалиновые рецепторы, что приводит к закрытию кальциевых каналов и ингибированию высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Еще один пептид, SynAke, или дипептид диаминобутироил бензиламид диацетат, действует на постсинаптическую мембрану как антагонист ацетилхолиновых рецепторов. Благодаря этому, мышечного сокращения в ответ на нервный импульс не возникает.

Сами по себе пептиды имеют достаточно высокий молекулярный вес: ацетилгексапептид8 - 888 дальтонов, пентапептид18 - 569 дальтонов. SynAke здесь исключение, он относится к легко проникающим в кожу пептидам (всего 146 дальтонов, чуть больше, чем у ниацинамида). Однако ниацин способен обеспечить их проникновение в глубокие слои кожи. Важнейшим моментом при топической аппликации пептидов - блокаторов мышечного сокращения является их использование в проекции точек крепления мимических мышц, ответственных за формирование мимических морщин пациента. Именно в области точки, где концевая часть волокон мимических мышц вплетается в кожу, она и становится доступной для воздействия денервирующих пептидов. В том случае, когда средство наносится без определения точной локализации, возможно отсутствие эффекта, поскольку пептиды просто не имеют шанса попасть в мышцу. Для того чтобы определить локализацию точек крепления мышц, полезно вспомнить школьную программу математики: прямая есть кратчайшее расстояние между двумя точками. В данном случае, прямая линия является складкой, заломом или морщиной, соединяющей две ближайшие точки крепления данной мышцы. Поэтому средства рекомендуется наносить с использованием аппликатора (можно применять ту же технику, что и для нанесения TCA при пилинге), ориентируясь на морщины и линии. Объективные признаки наличия первичного эффекта - легкое онемение кожи в зоне нанесения средства и визуальное расслабление обработанного участка. Пациент может сообщить о необычных ощущениях: легкой анестезии в зоне обработки, ощущении холода или легкого распирания. В дальнейшем эффект расслабления кожи и уменьшения выраженности морщин обычно нарастает. Необходимо учитывать то, что пептиды имеют кумулятивное действие, то есть важно продолжать использовать средства, которые содержат денервирующие пептиды, ежедневно, в течение нескольких недель. Большинство исследований, посвященных эффективности пептидов, демонстрируют: для достижения максимального эффекта в среднем требуется 30-35 дней; в течение этого времени рекомендуется проводить еженедельные процедуры коррекции и применять топическое средство дважды в день. Конечно же, неинвазивная терапия не может решить любую эстетическую проблему, да и не претендует на это. Однако во многих ситуациях именно неинвазивная терапия способна оказаться терапией первого выбора. К такого рода проблемам можно отнести:

Мимические морщины легкой и средней степени выраженности;
- нарушения пигментации;
- сухость, нарушение защитных свойств кожи;l легкое снижение эластичности кожи;
- постоянная отечность;
- мешки под глазами;
- второй подбородок;
- акне;
- гиперчувствительность кожи.

Важный момент при введении методов неинвазивной терапии в практику - то, что врач получает возможность работать с новой группой пациентов: с имеющими временные или постоянные противопоказания к инъекционным и другим малоинвазивным вмешательствам и с боящимися или просто не желающими прибегать к терапии, связанной с возникновением побочных эффектов.

НРАВИТСЯ ЭТА СТАТЬЯ?

Профи

Экспресс-преображение Ну вот и началась жаркая пора для косметологов, чьи клиенты отчаянно мечтают о глобальном преображении за пару дней до выхода в свет. Итак, чем помочь столь «внезапному» клиенту? Экспертное мнение Предлагаем вниманию специалистов обзор средств марки Alexandria Professional™. Президент Alexandria Professional™ Лина Кеннеди лично поделилась своим опытом с мастерами, рассказав про наиболее интересные и уникальные препараты.Чувствительная кожа Зачастую к косметологу приходят пациенты, чья кожа «вдруг» стала чувствительной. Что такое повышенная чувствительность и как с ней работать?Что такое цвет? Летом большинство клиентов стремятся добавить яркости в свой образ, в том числе и в палитру макияжа. Как избежать ошибок и представить макияж «в нужном цвете»? Попробуем разобраться.Фотостарение обратимо Что такое фотостарение и как с ним боротьсяФотогеничный макияж Идеальный образ на снимках зависит от правильного макияжа. В этой статье мы поговорим о нюансах, которые нужно учитывать профессиональным визажистам при выполнении фотомакияжа.Факторы роста Таинственные факторы роста стали одними из самых популярных ингредиентов в косметологии за последние годы. Что это, а, главное, почему это хорошо?Уход за инструментами и стерилизация Продолжаем публикацию избранных глав из новой книги Норберта Шольца «Учебник и иллюстрированный атлас по подологии» рассказом о правильном уходе за инструментами. Уровень сахара Перед тем, как ввести в список услуг новую процедуру депиляции, косметологи сталкиваются со многими вопросами, на которые и постараются ответить наши эксперты в этой статье.

Пренатальная диагностика является комплексом обследований Основная цель - это выявление разнообразных патологий у младенца на стадиях внутриутробного развития.

Самые распространенные методы пренатальной диагностики: проведение УЗИ, содержание различных маркеров в крови у беременной, биопсия хориона, взятие через кожу пуповинной крови, амниоцентез.

Для чего нужна пренатальная диагностика

Применяя различные методы пренатальной диагностики, реально обнаружить в развитии плода такие нарушения, как синдром Эдвардса, синдром Дауна, нарушения в формировании сердца и другие отклонения. Именно результаты пренатальной диагностики могут решить дальнейшую судьбу ребенка. После получения диагностических данных совместно с доктором мать решает, родится ребенок или беременность будет прервана. Благоприятные прогнозы могут позволить провести реабилитацию плода. К пренатальной диагностике относится и установление отцовства методом генетической экспертизы, которую проводят в ранние сроки беременности, а также определение пола плода. Все эти услуги в столице предоставляет Центр пренатальной диагностики на проспекте Мира, возглавляет который профессор М.В. Медведев. Здесь можно пройти комплексное пренатальное обследование, включая УЗИ. Используются в Центре современные технологии 3D, 4D.

Методы пренатальной диагностики

Современная пренатальная диагностика применяет самые различные методы и технологии. Степень, а также уровень возможностей у них разнообразен. В целом пренатальная диагностика подразделяется на две большие группы: инвазивная пренатальная диагностика и неинвазивная.

Неинвазивные, или как их еще называют, малоинвазивные, методы не предусматривают хирургических вмешательств и травмирования плода и матери. Такие процедуры рекомендуют проводить всем беременным, они ничуть не опасны. Плановые осмотры УЗИ нужно обязательно проходить. Инвазивные методы предполагают вторжение (вмешательство) в организм беременной, в полость матки. Способы не вполне безопасны, поэтому назначает их доктор в крайних случаях, когда стоит вопрос о сохранении здоровья будущего ребенка.

К неинвазивным методам относится ультразвуковое исследование или пренатальный скрининг, который позволяет наблюдать в динамике за развитием плода. Неинвазивной также считается пренатальная диагностика плода по сывороточным факторам крови матери.

УЗИ является самой распространенной процедурой, не имеет никаких вредных воздействий на женщину и сам плод. Все ли будущие мамы должны проходить это исследование? Вопрос спорный, может быть оно и не требуется в каждом случае. Проведение УЗИ назначает доктор по многим причинам. В первом триместре можно определить количество беременностей, живой ли сам плод, какой точный срок. На четвертом месяце УЗИ уже может показать грубые расположение плаценты, количество амниотической жидкости. После 20 недели возможно определение пола будущего ребенка. Позволяет УЗИ выявить различные аномалии, если анализ показал у беременной высокий альфа-фетопротеин, а также если в анамнезе семьи наблюдаются какие-то пороки развития. Стоит заметить, что ни один результат УЗИ не может гарантировать стопроцентного рождения здорового плода.

Как проводится УЗИ

Пренатальная дородовая диагностика в виде УЗИ рекомендована всем беременным женщинам на следующих сроках:

• 11-13 неделя беременности;
• 25-35 неделя беременности.

Предусмотрена диагностика состояния организма матери, а также развития плода. Трансдюсер или датчик доктор устанавливает на поверхность живота беременной, происходит вторжение звуковых волн. Эти волны улавливаются датчиком, и он переносит их на экран монитора. На раннем сроке беременности иногда используют трансвагинальный способ. В этом случае датчик вводится во влагалище. Какие отклонения позволяет выявить скрининг УЗИ?
. Врожденные пороки печени, почек, сердца, кишечника и другие.
. До 12 недели признаки развития синдрома Дауна.
Развитие самой беременности:
. Внематочная или маточная.
. Количество в матке плодов.
. Срок беременности.
. Головное или тазовое предлежание плода.
. Отставание в развитии по срокам.
. Характер сердцебиения.
. Пол ребенка.
. Расположение и состояние плаценты.
. Кровоток в сосудах.
. Тонус матки.

Итак, ультразвуковое исследование дает возможность выявлять какие-либо отклонения. Например, гипертонус матки может привести к угрозе выкидыша. Обнаружив эту аномалию, можно вовремя принять меры по сохранению беременности.

Скрининг по крови

Сыворотка крови, взятая у женщины, исследуется на содержание в ней различных веществ:
. АФП (альфа-фетопротеин).
. НЭ (неконъюгированный эстриол).
. ХГ (хорионический гонадотропин).
Данный способ пренатального скрининга имеет достаточно высокую степень точности. Но бывают случаи, когда тест показывает или ложноположительный, или ложноотрицательный результат. Тогда доктор назначает дополнительные методы пренатального скрининга, например УЗИ или какой-либо метод инвазивной диагностики.

Центр пренатальной диагностики на проспекте Мира в Москве проводит всего за 1,5 часа УЗИ, а также дает пренатальную консультацию. Кроме скринига первого триместра, есть возможность пройти биохимический скрининг второго триместра вместе с консультированием и ультразвуковым исследованием.

Пренатальная диагностика наследственных заболеваний использует метод определения уровня альфа-фетопротеина в крови. Данный скрининг-тест позволяет выявить вероятность рождения младенца с такой патологией, как анэнцефалия, расщелина позвоночника и другие. Также высокий показатель альфа-фетопротеина может указывать на развитие нескольких плодов, на неправильно установленные сроки, на возможность выкидыша и даже на замершую беременность. Наиболее точные результаты анализ дает, если сделан на 16-18-й неделе беременности. Результаты до 14-й или после 21-й недели часто бывают ошибочными. Иногда назначается повторная сдача крови. При высоком показателе доктор назначает УЗИ, это позволяет достовернее получить подтверждение заболевания плода. Если УЗИ не определяет причину высокого содержания альфа-фетопротеина, то назначается амниоцентез. Это исследование более точно определяет изменение альфа-фетопротеина. Если в крови пациентки повышен уровень альфа-фетопротеина, то могут возникнуть осложнения в течение беременности, к примеру, задержка развития, возможно смерть плода, или отслойка плаценты. Низкий альфа-фетопротеин в сочетании высоким ХГ и низким показателем эстриола указывают на возможность развития синдрома Дауна. Врач учитывает все показатели: возраст женщины, содержание гормонов. Если требуется, назначаются дополнительные пренатальные методы исследования.

ХГЧ

Человека или (ХГЧ) при беременности на ранних сроках позволяет оценить важнейшие показатели. Плюс этого анализа - ранние сроки определения, когда даже УЗИ не информативно. После оплодотворения яйцеклетки уже на 6-8 день начинает вырабатываться ХГЧ.
ХГЧ как гликопротеин состоит из альфа- и бета-субъединиц. Альфа идентична с гормонами гипофиза (ФСГ, ТТГ, ЛГ); а бета - уникальна. Именно поэтому для точного получения результата применяют тест на бета-субъединицу (бета-ХГЧ). В экспресс-диагностике используют тест-полоски, где применяется не такой специфический тест ХГЧ (по моче). В крови бета-ХГЧ точно диагностирует беременность уже на 2 неделе от оплодотворения. Концентрация для диагностики ХГЧ в моче созревает на 1-2 дня позже, чем в крови. В моче уровень ХГЧ в 2 раза меньше.

Факторы, влияющие на ХГЧ

Определяя ХГЧ при беременности на ранних сроках, следует учитывать некоторые факторы, влияющие на результат анализа.
Повышение ХГЧ при беременности:
. Несоответствие предполагаемого и реального срока.
. Многоплодная беременность (возрастание результата пропорционально количеству плодов).
. Ранний токсикоз.
. Гестоз.
. Серьезные пороки развития.
. Прием гестагенов.
. Сахарный диабет.
Понижение уровня ХГЧ - несоответствие срока, крайне замедленное наращивание концентрации ХГЧ более чем на 50 % от нормы:
. Несоответствие предполагаемого и реального срока (чаще вследствие нерегулярного цикла).
. Угроза выкидыша (уровень снижается более, чем на 50 %).
. Замершая беременность.
. Перенашивание.
. Внематочная беременность.
. Хроническая плацентарная недостаточность.
. Гибель плода во 2-3 триместре.

Инвазивные методы

Если доктор принимает решение, что для выявления наследственных заболеваний, нарушений в развитии должна применяться инвазивная пренатальная диагностика, может применяться одна из следующих процедур:
. Кордоцентез.
. Биопсия хориона (исследование состава клеток, из которых формируется плацента).
. Амниоцентез (исследование околоплодных вод).
. Плацентоцентез (выявляются негативные последствия после перенесенных инфекций).

Преимущество инвазивных методов - быстрота и стопроцентная гарантия результата. Используются на ранних сроках беременности. Итак, если есть какие-либо подозрения на отклонения в развитии плода, пренатальная диагностика наследственных заболеваний позволяет сделать точные выводы. Родители и доктор могут вовремя принять решение: оставлять плод или же прервать беременность. Если родители, несмотря на патологию, все же решают оставить ребенка, у врачей есть время правильно вести и корректировать беременность и даже лечить плод в утробе. Если решение о прерывании беременности принято, то на ранних сроках, когда выявляются отклонения, физически и морально процедура эта переносится намного легче.

Биопсия хориона

Предполагает анализ микроскопической частицы ворсинчатого хориона - клетки будущей плаценты. Эта частица тождественна генам плода, что позволяет дать характеристику хромосомному составу, определить генетическое здоровье малыша. Анализ проводится при подозрении на заболевания, связанные с хромосомными ошибками при зачатии (синдром Эдвардса, синдром Дауна, Патау и др.) или при риске развития неизлечимых заболеваний муковисцидоза, серповидно-клеточной анемии, хорея Гентигтона. Результат биопсии хориона позволяет выявить 3800 заболеваний будущего ребенка. Но такой порок, как дефект развития нервной трубки, этим методом выявить невозможно. Данная патология обнаруживается только при процедурах амниоцентеза или кордоцентеза.
На момент проведения анализа толщина хориона должна составлять не меньше 1 см, это соответствует 7-8 неделям беременности. В последнее время процедуру проводят на 10-12-й неделе, это более безопасно для плода. Но не позднее 13-й недели.

Проведение процедуры

Способ прокола (трансцервикально или трансабдоминально) выбирают хирурги. Это зависит от того, где локализован относительно стенок матки хорион. В любом случае биопсию проводят при контроле УЗИ.

Женщина располагается лежа на спине. Выбранное место для прокола обязательно обезболивается местным воздействием. Прокол брюшной стенки, стенки миометрия производится таким образом, чтобы игла входила параллельно оболочке хориона. На УЗИ контролируется движение иглы. Шприцом производится забор тканей ворсин хориона, игла извлекается. При трансцервикальном способе женщину располагают на кресле как при обычном осмотре. Явно выраженных болезненных ощущений не ощущается. Шейка матки и стенки влагалища фиксируются специальными щипцами. Доступ обеспечивается катетером, при достижении им хорионической ткани присоединяется шприц и берется материал для анализа.

Амниоцентез

Методы пренатальной диагностики включают в себя самый распространенный - метод определения патологий развития плода - амниоцентез. Рекомендуется проводить его на 15-17 неделе. При проведении процедуры состояние плода контролирует УЗИ. Доктор через брюшную стенку вводит иглу в амниотическую жидкость, отсасывает некоторое количество для анализа и игла вынимается. Готовятся результаты 1-3 недели. Амниоцентез мало опасен для развития беременности. У 1-2 % женщин могут наблюдаться подтекания жидкости, прекращается это без лечения. Самопроизвольный аборт может произойти лишь в 0,5 % случаях. Иглой плод не повреждается, проводить процедуру можно даже при многоплодной беременности.

Генетические методы

ДОТ-тест - это новейший безопасный генетический метод при исследовании плода, позволяет выявить синдром Патау, Эдвардса, Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера. Тест проводится на основании данных, которые получают из крови матери. Принцип в том, что при естественной гибели какого-то количества клеток плаценты попадает в кровь матери 5 % ДНК плода. Это дает возможность проводить диагностику основных трисомий (ДОТ-тест).

Как проводится процедура? Берется беременной женщины, выделяется ДНК плода. Результат выдается в течение десяти дней. Тест проводится на любом сроке беременности, начиная с 10 недели. Достоверность информации 99,7 %.

Страница 1 из 3

Рентгенологическое исследование позволяет оп­ределить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна (рис. 10-13).

При инфарктах кишечника у взрослых или при энтероколитах у младенцев изредка удаётся выя­вить линейные тени, обусловленные скоплениями газа в ветвях воротной вены, особенно в перифери­ческих областях печени; газ образуется в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Появление газа в воротной вене может быть связа­но с диссеминированным внутрисосудистым свер­тыванием крови. КТ и ультразвуковое исследова­ние (УЗИ) выявляют газ в воротной вене чаще, например при гнойном холангите, при котором про­гноз более благоприятен .

Рис. 10-13. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (а). Вдоль линии расположения селезёночной и воротной вен вы­является кальцификация (указана стрелкой). Компьютерная томограмма (б) подтвердила кальцификацию селезёночной вены (указана стрелкой).

Томография непарной вены может выявить её увеличение (рис. 10-14), так как в неё впадает зна­чительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертеб­ральной области, обусловленное латеральным сме­щением расширенной полунепарной веной участ­ка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищевод­ных коллатеральных вен они выявляются на об­зорной рентгенограмме грудной клетки как объём­ное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Рис. 10-14. Рентгенотомограмма средостения при выражен­ных портосистемных коллатералях. Отмечается увеличение непарной вены (указано стрелкой).

Для исследования пищевода необходимо неболь­шое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных ли­ний. Варикозно-расширенные вены на фоне ров­ного контура пищевода выглядят как дефекты на­полнения (рис. 10-15). Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявле­ние облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой обо­лочки. Иногда варикозно-расширенные вены же­лудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Диф­ференциальной диагностике может помочь кон­трастная портография.

Эндоскопия

Эндоскопия - лучший метод визуализации вари­козно-расширенных вен пищевода и желудка. Сте­пень расширения определяют, придерживаясь сле­дующей классификации (рис. 10-16 и 10-17) .

1. Степень 1 (Ф1): при надавливании эндоско­пом размер вен уменьшается.

2. Степень 2 (Ф2): при надавливании эндоско­пом вены не уменьшаются.

3. Степень 3 (Ф3): вены сливаются по всей ок­ружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Особенно большое значение имеет цвет вен. Варикозно-расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны (рис. 10-18). Красный цвет свидетельствует об усиленном кро­вотоке по расширенным субэпителиальным и со­единительным венам. Расширенные субэпители­альные вены могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишнёво-красных пятен (рис. 10-19) и меток красного цвета, напоминаю­щих волдыри (длинные расширенные вены, на­поминающие след от удара хлыстом). Они распо­лагаются поверх крупных субэпителиальных сосу­дов. «Кровянистые кисты» имеют диаметр примерно 4 мм (рис. 10-20). Их наличие свидетельствует о поступлении крови из адвентициальных вен пи­щевода в подслизистые через перфорирующие вены. Красный цвет обычно свидетельствует о ва­рикозном расширении более крупных вен. Все эти изменения цвета, особенно появление пятен крас­ного цвета, указывают на высокую вероятность кро­вотечения из варикозно-расширенных вен. Эндоскописты в зависимости от навыка и опыта могут по-разному интерпретировать видимые изменения. Тем не менее в целом данные о размерах и цвете вен согласуются хорошо .

Поражение желудка при портальной гипертен­зии выявляется в основном в области дна, но мо­жет охватывать и весь орган. Оно выглядит моза­ично, в виде мелких многоугольных участков, ок­руженных беловато-жёлтым утопленным контуром . О высоком риске кровотечения свидетель­ствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричне­вые пятна (рис. 10-21). После склеротерапии пора­жение желудка становится более выраженным .

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширен­ной непарной вене.

Неинвазивные методы

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объёмных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов - УЗИ и/или КТ. За­тем при необходимости прибегают к более слож­ным методам визуализации сосудов.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

В последние годы в медицине вообще и детской нефрологии в частности ведется поиск новых достаточно информативных и неинвазивных методов исследования. Среди них все большее распространение получают тепловидение и эхолокация.

Тепловидение (термография) - метод бесконтактной регистрации теплового излучения кожных покровов человека и малых перепадов температуры поверхности тела, выявляемых приемной оптической системой тепловизора и фиксируемых на электрохимической бумаге или экране электронно-лучевой трубки [Мирошников М. М. и др., 1981].

Температура кожи, являясь важным физиологическим показателем, отражает биоэнергетику организма. Наиболее популярна гипотеза о сигнальном характере изменения тепловой энергии во внутреннем органе с включением нервнорефлекторного механизма и сосудистой реакции соответствующей рефлексогенной зоны, в результате чего меняется тепловой режим сопряженного с внутренним органом участка поверхности тела.

Оптические свойства кожного покрова человека в инфракрасной области спектра близки к характеристикам абсолютно черного тела, поэтому на основании положений физической оптики с достаточной для практических целей точностью возможно рассчитать собственное излучение поверхности кожи, если известна ее температура, или, наоборот, по величине регистрируемого излучения дистанционно определить Т (энергетическую яркость) отдельных участков кожи.

Метод абсолютно безвреден, физиологичен, прост. Исследование почек осуществляется со стороны спины, однако дополнительно целесообразна регистрация термограмм зон рефлексогенных полей. Время адаптации детей в помещении тепловизионного кабинета составляет 15-17 мин, при температуре воздуха 22-24 °С. Повторные исследования рекомендуется проводить в то же время суток при том же тепловом режиме, с учетом температуры тела больного.

Тепловизионное обследование доступно для детей различного возраста, начиная с дошкольного, при различной тяжести патологического процесса [Копылева О. Д., 1985].

Визуальная (качественная) оценка термограмм позволяет получить информацию о расположении, размерах, форме и структуре очагов гипертермии (Т +), гипотермии (Т -) и их сочетаний (Т + и Т -), а также ориентировочно определить величину инфракрасной радиации. Количественная (радиометрическая) оценка определяет абсолютную Т и перепад Т.

Исследования, проведенные в нашей клинике при сотрудничестве с ГОИ им. С. И. Вавилова, выявили различия в характеристике термограмм у детей с нефропатиями различного генеза. При ряде заболеваний ОМС с верифицированными диагнозами получены как термопозитивные (Т +), так и термонегативные (Т -) результаты (рис. 41).

Как правило, Т + определялась при активном воспалительном процессе, а Т - при наличии признаков почечного дизэмбриогенеза (табл. 20). Проведено сопоставление данных, получаемых при тепловизионном исследовании с результатами клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгено-контрастного исследования.

Отмечена их корреляция, особенно при наличии активного воспалительного процесса, а также в случаях отчетливого почечного дизэмбриогенеза. При наблюдении за детьми с гломерулонефритом в динамике патологического процесса при выраженной активности заболевания термограмма давала более демонстративные показатели, чем эхолокация и экскреторная урограмма (табл. 21).

Даже при стихании активности гломерулонефрита у многих детей сохранялись участки Т + . Связано ли это с активным репаративным процессом в почках или это остаточные явления активности заболевания - вопрос для дальнейших исследований. Выявление гипотермии над проекцией почек отмечалось, как правило, у детей при наличии почечного дизэмбриогенеза (рис. 42).

Это нацеливает на использование этого метода исследования как скринирующего при выявлении наследственных и врожденных нефро- и уропатий. Ультразвуковое исследование почек. Среди методов лучевой диагностики почечных заболеваний ультразвуковой метод является самым молодым.

Его появление стало возможно после создания специальной эхолокационной аппаратуры, обладающей высокой разрешающей способностью и работающей в двух режимах: сканирования и «реального времени». Ультразвуковое исследование абсолютно безопасно для больного, вследствие чего оно не имеет противопоказаний.

В настоящее время ультразвуковые установки начинают широко использоваться в амбулаторной практике уронефрологических центров, где эхографическому исследованию подвергаются практически все больные с подозрением на почечное заболевание. Как правило, ультразвуковое исследование почек предшествует рентгенологическим и радиоизотопным методам [Дворяковский И. В. и др., 1986].

Исследование можно выполнять в двух положениях: лежа на животе и лежа на спине. В первом случае датчик прижимается к коже спины в области предполагаемого местонахождения почки и легкими движениями перемещается вдоль поясничной мышцы до получения наилучшего изображения органа на экране монитора.

Осмотр почек через брюшную полость обычно менее эффективен из-за большого числа побочных сигналов, отраженных от других внутренних органов. Ультразвуковое исследование хорошо зарекомендовало себя в обнаружении так называемых рентгенонегативных конкрементов, свободно пропускающих рентгеновские лучи и часто недиагностируемых другими методами.

При этом на экране ультразвуковой установки удается выявить эхосигнал, распространяющийся от чашечно-лоханочной системы в сторону, противоположную датчику (рис. 43). Подобные сигналы нередко наблюдаются при высоком расположении почки, когда ультразвуковые лучи отражаются от находящегося поблизости ребра.

Исследование на разных фазах дыхания позволяет в подобных случаях избежать диагностической ошибки, поскольку указанная тень не смещается вслед за почкой. Эхография позволяет с высокой вероятностью диагностировать кистозные образования в почечной паренхиме, если их диаметр превышает 0,7 - 0,9 см.

При рентгенологическом исследовании заподозрить наличие таких кист далеко не всегда представляется возможным. Даже крупные солитарные кисты иногда плохо дифференцируются при экскреторной урографии вследствие недостаточно четкого изображения контуров почки и отсутствия типичных смещений чашечно-лоханочной системы (рис. 44).

Ультразвуковое исследование позволяет в таких случаях безошибочно поставить диагноз, точно оценить размеры кисты, ее локализацию, толщину стенок. В литературе имеются указания на то, что эхография позволяет сделать ориентировочное заключение о состоянии почечной функции. Чем выше мочеобразующая способность почки, тем лучше дифференцируется ее контур от окружающих тканей.

Ультразвуковое исследование дает возможность оценить форму почки и ее размеры. Часто выявляются диспластические изменения в виде отчетливых участков втяжения паренхимы, недоразвития почечной ткани в области одного из полюсов.

При гидронефротической трансформации определяется скопление жидкости в чашечно-лоханочной системе; при этом почти всегда удается провести измерение толщины слоя жидкости и оценить степень атрофии почечной паренхимы.

С помощью метода эхолокации можно определить точные показатели почечных параметров. В противоположность методикам рентгенологического исследования, которые дают увеличенное и несколько искаженное изображение почек, эхография позволяет получить данные об истинных размерах почек.

Проведение исследования со стороны спины в двух взаимно перпендикулярных проекциях дает возможность прямого определения объема почечной ткани.

Для этого находят три параметра: показатель длины почки (наибольшее расстояние между полюсами) и показатели ее наибольшей ширины и толщины.

Полученные значения подставляются в формулу: М = 0,524 х А X В х С, где М - объем почки, см3; А - показатель длины почки, см; В - показатель ширины почки, см; С - показатель толщины, см. Относительно слабым звеном в оценке данных ультразвукового исследования остается отсутствие нормативных критериев величины почек.

Индивидуальные различия в размерах почек у детей каждой возрастной группы заставляют критически относиться к использованию таблиц возрастных нормативов. Альтернативные способы оценки пока еще не предложены.

В нормальных условиях при ультразвуковом исследовании чашечно-лоханочная система не контурируется. Она входит в состав так называемого лоханочного комплекса, включающего собственно собирательную почечную полость, окололоханочную жировую клетчатку, мощные сосудистые сплетения, участки соединительнотканной стромы.

Лоханочный комплекс расположен в центральной части почки и со всех сторон окружен паренхиматозной тканью. Его объем по данным эхографии составляет около 10-14% от объема почки. Склеротический процесс нарушает это взаимоотношение: величина комплекса увеличивается относительно объема почки в целом.

В связи с развитием фетальной хирургии особое место ультразвуковое исследование приобретает для исследования почек плода [Демидов В. Н. и др., 1987]. Многие аспекты ультразвукового исследования почек еще не раскрыты. Однако уже сегодня можно говорить о том, что практическая медицина получила новый, перспективный метод диагностики заболеваний ОМС, который способен частично заменить, но главным образом - дополнить результаты традиционных исследований.