Консервативная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Лечение и уход

Е.В. Кривигина 1 , Г.Ф. Жигаев 1, 2

1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ), 2 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства

CONSERVATIVE TREATMENT OF STOMACH AND DUODENUM ULCERS

E.V. Krivigina 1 , G.F. Zhigaev 1, 2

1 Buryat State University, Ulan-Ude, 2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

Today large gastroduodenal ulcers don’t heal up quickly at the treatment because of presence of to Helicobacter pylory in a mucous coat of stomach. Antibacterial, antisecretory agents and cytoprotectors are used for treatment of this infection in patients with gastroduodenal ulcers.

Key words: gastroduodenal ulcers, treatment, Helicobacter pylory, antibacterial agents

Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики .

В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori - позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера - Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.

К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока ; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.

Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.

Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза , рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков .

В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.

К агрессивным факторам - соляной кислоте и пепсину - относят также желчные кислоты , изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты - секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.

Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.

С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.

Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока - М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин , ранитидин , фамотидин , низатидин , суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.

В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5-2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи - ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.

Авторами было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток - без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.

Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.

Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута - де-нол . Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.

По данным авторов , частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка - 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии - 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии - 90,6 %.

Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию . О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.

Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.

Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто - при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.

Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель , фосфалюгель , гастал , гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.

Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат , энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 - в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1-2 таблетки или по 5-10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.

Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.

Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола , тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.

Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Прил.). - С. 55-59.

Лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является комплексным, строго индивидуальным и проводится в условиях стационара. Терапия заболевания включает :

Постельный режим в течение 3-х недель;

Дробное и частое, 4-6 раз в сутки, питание;

Диету, подразумевающую химически и механически щадящее полноценное питание;

Медикаментозную терапию, направленную на заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и включающую:

Антибактериальные препараты против кампилобактерий;

Препараты, снижающие секрецию желудочного сока;

Антацидные средства для снижения кислотности желудочного сока;

Санаторно-курортное лечение в спокойном периоде заболевания, терапия минеральными водами.

После лечения, для того чтобы убедиться в заживлении язвы, в обязательном порядке проводится контрольно-рентгенографическое и ФГДС исследование.

Хирургическому лечению и удалению части пораженного органа подлежат больные со старыми, плотными, незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвами осложненными кровотечением, прободными и пенетрирующими.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии часто проводится операция, суть которой состоит в пересечении вегетативных нервных волокон, ответственных за регуляцию секреции желудочного сока.

Схема лечения :

Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма лекарственных средств (ЛС) в дозе 250 мг 2 раза в день.

Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.

Заключение

В соответствии с темой данной работы, поставленной целью и задачами, установлено, что этиология и патогенез язвенной болезни изучены недостаточно. Наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к развитию язвенной болезни и возникновению ее рецидивов, являются: нейропсихическая травма, физическое перенапряжение, нарушение режима питания, погрешности в диете, вредные привычки и т.д.

К предрасполагающим факторам относятся возраст и пол, наследственность, заболевания ряда внутренних органов и нервной системы (посттравматическая энцефалопатия, вегетоневрозы и др.). Отмечено, что при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке прослеживается связь с 1(0) группой крови. Этиологические факторы язвенной болезни, как правило, действуют не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом. Наследственная отягощенность во многих случаях является фоном, на котором реализуются неблагоприятные действия других этиологических факторов.

В настоящее время самой распространенной точкой зрения на патогенез язвенной болезни признается нарушение взаимодействия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К факторам кислотно-пептической агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, гиперплазию фундальной слизистой, повышение тонуса блуждающего нерва, гиперпродукцию гастрина, ацетилхолина, гиперреактивность обкладочных клеток, травматизацию гастродуоденальной слизистой, дисмоторику (усиление моторной активности желудка с ускоренной эвакуацией из него кислотного содержимого, цитолитическое действие желчных кислот и лизолецитина при дуоденогастральном рефлюксе).

1. Пациент должен изменить жизненные привычки, оказывающие негативное влияние на течение болезни: прекратить курение, не приниматьНПВС, ограничить потребление острых, копченых и маринованных продуктов, кофеина, алкоголя, по возможности - уменьшить эмоциональные нагрузки.

2. Терапия ЯБ должна начинаться с диагностики хеликобактерной инфекции. В случае обнаружения HP необходима медикаментозная эрадикация микроба.

3. Основу лечения составляют базисные средства - препараты с доказанной способностью ускорять рубцевание язв, большинство из них первоначально может использоваться в виде монотерапии.

4. Лечение язвенной болезни включает 2 компонента: басисное лечение, направленное на скорейшую ликвидацию обострения и профилактическое лечение, нацеленное на предупреждение дальнейших обострении заболевания. Эрадикация HP способствует выполнению обеих задач.

5. Разновидностями профилактического лечения являются: длительная непрерывная поддерживающая терапия и терапия “по требованию” в виде коротких курсов, выполняемых для предупреждения развития обострения при первых его признаках.

6. Перед началом лечения необходимо исключить злокачественную природу изъязвлений желудка (антисекреториые средства маскируют клинические проявления болезни).

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Классификация противоязвенных средств

I. Базисные препараты

1. Антисекреторные средства.

2. Антациды.

3. Гастропротекторы.

II. Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

1. Антибиотики.

2. Другие противомикробные средства.

3. Коллоидный висмут.

Вспомогательные препараты

1. Спазмолитики миотропные.

2. Прокипетические препараты.

3. Стимуляторы регенерации и пролиферации.

4. Психотропные средства.

Антисекреторные средства

Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,

Пантопразол.

Н 2 -гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин, Poкcаmuдuн.

М-холииолитики:

Селективные (М 1 -холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.

- неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.

Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид,

Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.

Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с функционированием гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов, расположенных на базолатеральной мембране обкладочной клетки. Гистамин является центральным медиатором секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента Н + -К + -АТФ-азы. Существующие антисекреторные средства могут воздействовать на любой из указанных механизмов регуляции.

Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.

Лекарства, блокирующие этот процесс (бензимидазолы), являются самыми эффективными средствами подавления кислой секреции желудка. По своим химическим свойствам ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париетальных клеток. Там они активируются и прочно связываются с SH-группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное (до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на 80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и стимулированная продукция кислоты. Лекарство быстро элиминируется, но его антисекреторный эффект сохраняется долго, через сутки торможение секреции составляет половину от максимального, а полное восстановление кислотной продукции наступает на 3-4 день.

Полезным свойством ИПП является угнетающее действие на НР. Этот эффект частично объясняется подавлением кислой секреции и избыточным ощелачиванием антрального отдела желудка, нарушающим жизнедеятельность бактерии, нуждающихся в кислой среде. Бензимидазолы ингибируют уреазу и одну из АТФ-аз бактерии, стимулиpуют функциональную активность нейтрофилов. Из-за выраженного снижения кислотности замедляется разрушение многих антибиотиков и эндогенных секреторных иммуноглобулинов, воздействующих на НР.

ИПП угнетают активность цитохрома P-450 в печени, что приводит к торможению метаболизма ряда лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при их совместном использовании. Длительное применение ИПП может сопровождаться гиперплазией энтерохромаффинных клеток с гипергастринемией, приводить к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В силу этого длительное лечение данными препаратами требует веских показаний и определенной осторожности. Краткосрочное их применение сравнимо по безопасности с аналогичным курсом Н 2 -гистаминоблокаторов.

Бензимидазолы быстро выводятся из организма (80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при нарушениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побочные явления (головная боль, головокружения, диспептические расстройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.

Противопоказания к использованиюИПП, за исключением индивидуальной непереносимости, отсутствуют. Однако при беременности и лактации, а также детям они назначаются только по жизненным показаниям.

Показаниями к применению ИПП являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, ассоциированные с HP, резистентные к лечению другими средствами), синдром Золлингера-Эллисона (препарат выбора) и рефлюкс-эзофагит.

ИПП имеют ряд преимуществ перед другими антисекреторными средствами: выраженное и устойчивое подавление кислой секреции (в отличие от Н 2 -гистаминоблокаторов эффективно подавляют стимулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч);

Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении Н2-гистаминоблокаторами, рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и развития толерантности при длительном лечении; хорошая переносимость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потенциальная опасность длительного применения и нежелательное взаимодействие с другими препаратами (не у всех представителей).

Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)

При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе 1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствами - по 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет 60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до (80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препарата в дозе 40 мг/сут в/в капельно (за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов (диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.

Ланзопразол (ланзап)

Начинает действовать через 0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром натощак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекарство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об относительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.

Пантопразол

Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его метаболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечебные дозы - 40 мг в сутки.

Н 2 -гистаминоблокаторы - обратимые и высокоселективные антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина, широко представленных в париетальных клетках желудка. Препараты подавляют базальную и, и меньшей степени, стимулированную гистамином, гастрином или ацетилхолином секрецию соляной кислоты, снижают объем желудочного секрета и активность пепсина (за счет падения рН). В терапевтических концентрациях не оказывают существенного воздействия на Н 2 -рецепторы других тканей (сердце, тучные клетки, мозг) и не угнетают секреции в других отделах желудочно-кишечного тракта. Есть сведения, что Н 2 -блокаторы стимулируют выработку простагландииа Е 2 и гликопротеинов слизистой оболочкой желудка, проявляя таким образом гастропротективные свойства.

Широко используются 5 поколений Н 2 -гистаминоблокаторов:

1 - циметидин, 2 - ранитидин, 3 - фамотидин, 4 - низатидинн, 5 - роксатидин. Они существенно различаются по активности: с учетом эквимолярной дозы ранитидин в 5-12 раз, а фамотидин - в 30-60 раз сильнее циметидина. Период полуныведения Н 2 -гистамииоблокаторов не превышает 2-3,5 ч, однако, блaгодаря широкому терапевтическому диапазону средняя доза при однократном приеме обеспечивает длительность действия до 12 ч (8 ч для циметидина). Поэтому для устойчивого подавления желудочной секреции данные лекарства следует принимать 2 раза в сутки. Вместе с тем при ЯБ двенадцатиперстной кишки равноэффективен однократный прием всей суточной дозы перед сном, поскольку наибольшее значение здесь имеет ночная гиперсекреция желудочного сока. Средние суточные дозы - 800 мг циметидина, 300 мг ранитидина, 40 мг фамотидпиа. 300 мг низатидина и 150 мг роксатидина. Для поддерживающего лечения достаточно половины суточной дозы. При одновременном применении с антацидами, уменьшающими всасывание Н 2 -гистаминоблокаторов, между приемом лекарств необходим перерыв не менее 2 ч (исключение составляет роксатиднн).

Длительное лечениеН 2 -гисгамипоблокаторами (5-7 лет) безопасно и эффективно, однако у ряда пациентов со временем развивается толерантность к их действию, а у некоторого пациентов (чаще у курильщиков и пожилых) к ним исходно наблюдается рефрактериость. Отмену антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина рекомендуется проводить постепенно, ввиду возможности феномена “рикошета” обострения симптомов болезни, связанною с реактивным усилением кислой секреции.

Н 2 -гистаминоблокаторы хорошо переносятся, побочные эффекты возникают только у 1 -2% больных и наиболее выражены у препарата 1 поколения, циметидина. Самыми частыми являются диарея, головокружение, сонливость, головная боль и сыпь. Могут возникать токсические поражения печени (холестаз, гепатит), гематологические расстройства (лейко- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, панцитопения), нарушения сознания у пожилых людей. Большинство этих осложнений ликвидируется с отменой препарата. При внутривенном введении могут наблюдаться брадикардия. АВ-блокада, связанные с действием на Н 2 -рецепторы гистамина в сердце. Циметидин обладает антиандрогеннои активностью, длительный прием этого препарата (более 8 нед) может привести к появлению гинекомастии, снижению потенции у мужчин и галакторее у женщин, крайне редко эти явления могут отмечаться при использовании других препаратов.

Пересканировать стр.298-299

Низатидин (аксид)

Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в введения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) составляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до 480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до 50-20 мл/мин максимальная лечебная доза составляет 120-150 мг/сутки, поддерживающая - 150 мг через день, при клиренсе менее 20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.

Рокситидин (роксан)

Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его применяют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осторожностью препарат используется при заболеваниях печени.

M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепторы ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - передача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на секреторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожнение желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечебного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задержка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.

С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атропин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут использоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.

Лучшие перспективы имеют селективные М 1 -холинолитики из группы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холинорецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М 1 -холинолитики уступают Н 2 -гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея.С осторожностью назначают М 1 -холинолитики больным глаукомой, аденомой предстательной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабильным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.

Показаниями к применению М 1 -холинолитиков являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), медикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.

Преимущества М 1 -холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длительном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н 2 -гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых людей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).

Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)

При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.

Другие антисекреторные средства включают достаточно широкую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимости и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.

Антациды

Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Кальция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.

Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алюминия фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.

- Монокомпонентные антацидные препараты (I поколение) - Актал. Альгельдрат, Альфогель.

- Многокомпонентные антацидные препараты (II поколение) -Алмагель, Алмагель А, Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.

- Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой (III поколение) - Гавискон, Топалкан.

Комбинированные препараты, содержащие антациды - Бекарбон, Викалин, Вика пp.

Антациды - наиболее древние и по сей день широко используемые противоязвенные средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейтрализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует изжогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обладают антисекреторным действием, им в значительной мере присущи свойства гастропротекторов.

Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточное ощелачивание и газообразование в результате их использования может стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислоты - феномен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования изжоги. Более безопасны и полезны данные средства в комбинации с невсасывающимися антацидами.

Невсасывающиеся антациды малорастворимы, характеризуются относительно длительным действием, высокой нейтрализующей способностью и минимальным всасыванием. Соли алюминия обладают не только антацидным, но так же адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, создают защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5-5,0, далее нейтрализация прекращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счет буферных свойств образовавшейся кислой соли в течение 2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц (не более 6) считается оптимальным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает значимый секреторный “ответ”.

При приеме на голодный желудок время действия антацидов укорачивается до 30-40 мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимого. Для пролонгации эффекта их принимают после еды, поскольку твердая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в желудке. Таким образом действие удлиняется до 3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого уровня рН (более 3,5) необходим прием антацидов через 1 ч (пик секреции) и 3 ч после еды (время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь.

Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адекватных дозах близка по эффективности к курсовому лечению Н 2 -гистаминоблокаторами. При курсовом лечении антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе заболевания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды принимают через 0,5-1 ч после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч. Антациды в форме геля можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их не рекомендуют для лечения обострения ЯБ.

Невсасывающиеся антациды делят на 3 поколения. I поколение представлено монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия (гидроокись алюминия, фосфат алюминия или окись алюминия). II поколение - это комбинация солей алюминия и магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижается доза каждого из компонентов, уменьшается закрепляющее действие алюминия и улучшается качество лекарства. III поколение дополняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая существенно увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к слизистой оболочке, что способствует усилению и удлинению действия (при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в пищевод и фиксируется там).

Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов (за счет связывания солями алюминия), что проявляется гипофосфатемией, анорексией, слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное всасывание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии (снижение памяти, летаргия), ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия является способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной недостаточности (замедление выведения), гипофосфатемии, стенозирующих поражениях толстой кишки.

Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают абсорбцию ряда лекарственных препаратов: Н 2 -гистаминоблокаторов, тетрациклинов, фторхинолонов, сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки хинидина, эфедрина, фенамина.

Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная диспепсия; профилактика стрессовых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; симптоматическое лечение изжога после погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения.

Достоинствами антацидов как противоязвенных средств являются сочетание антикислотного и гастропротективного действия, быстрый эффект. Их недостатки - необходимость частого приема, нежелательность длительного использования (для целей профилактики) и многочисленные лекарственные взаимодействия.

Натрия гидрокарбонат

Показан и качестве симптоматического средства для купирования изжоги и болен в эпигастрии, связанных с повышенной секрецией соляной кислоты. Назначается внутрь по 0,5-1 г на прием несколько раз в сутки, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое желудка в течение нескольких минут (до 2-3 ч). При длительном лечении возможен системный алкалоз и задержка жидкости вследствие перегрузки натрием.

Магния гидроокись

Оказывает антацидный и слабительный эффект, не вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Антацидное действие наступает через несколько минут после приема (сохраняется 2-3 ч), слабительное - через 0.5-6 ч. Назначается по 2-4 таблетки или 1-3 чайные ложки суспензии 4 раза в сутки. Таблетки разжевывают, суспензию запивают небольшим количеством жидкости.

Альфогель (гастерин, фосфалугель)

Содержит коллоидный алюминия фосфат. Принимается по 1-2 пакетика 3-6 раз в сутки. Содержимое пакетика перед употреблением можно развести в 1/2 стакана воды. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется в течение 3-5 ч. Побочное действие запоры (редко).

Альмагель, альмагель А

Алмазилат (мегелак алмазилат, симагель)

Содержит алмазилат окись алюминия и окись магния. Принимается по 1-2 пакетика 4-6 раз в день. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-4 ч. При длительном применении возможны отложения алюминия и нервной и костной тканях, гипермагниемия. Противопоказан в первом триместре беременности.

Алюмаг (маалокс, ремагель, гастралюгель)

Содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. Антацидный эффект расвивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-5 ч. Принимают по 1 таблетке (пакетику или столовой ложке) через 1-1,5 ч после еды и при болях.

Содержит гель гидроокиси алюминия, карбоната магния и гидроокиси магния, применяется по 1-2 таблетки 4-6 раз вдень.

Cuмандрат (гелюсил)

Содержит комплексную соль алюминия и магния. Принимается по 1-2 таблетки или 1 пакетику (2 чайные ложки) через I -3 ч после еды. Суспензия “гелусил” не содержит молочного белка и сахара - может быть рекомендована лицам с аллергией к молочному белку и диабетикам.

Топалкан

Содержит гидроокись алюминия, гидратированный аморфный кремнезем, гидрокарбонат магния и альгиновую кислоту, активен в лечении гастроэзофагального рефлюкса. Принимается по 2 таблетки или 1 пакетику 3 раза в сутки. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в воде до образования суспензии. Интервал между приемами топалкана и любого другого препарата должен быть не менее двух часов. Содержит сахар, что требует осторожности у больных сахарным диабетом.

Бекарбон

Содержит экстракт красавки (10 мг) и натрия бикарбонат (300 мг), обладает мягким холинолитическим и антацидным действием. Принимается по 1-2 табл. 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды. Максимальная доза -15 таблеток в сутки.

Викалин

Содержит висмута нитрат основной (0.35), натрия гидрокарбонат (0.2), магния карбонат основной (0,4), порошок корневища аира и коры крушины (по 0.025), рутин и келлин (по 0,005), обладает вяжущим, противовоспалительным и антацидным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3-6 раз в день через 1-2 ч после еды.

Гастропротекторы

Пленкообразующие средства Коллоидный висмут;

- Сукральфат.

Цито протекторы

- Аналоги простагландинов: Мизопростол (PgE 1), Энпростил (PgE 2):

Карбеноксилон

К пленкобразующим средствам прежде всего относят препараты коллоидного висмута, которые в кислой среде желудка вступают в реакцию с гликопротеинами, выделяющимися из поврежденной слизистой, и образуют на эрозированной поверхности гонкий защитный слой. Защитная пленка на поверхности язвы предохраняет ее от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина и привлекает макрофаги, активирующие заживление язвы. Макрофаги, поглощая висмут, пролонгируют его действие. Препараты висмута увеличивают образование простагландина Е 2 , стимулирующего выделение бикарбонатов и слизи, повышают вязкость и качество слизи, угнетают активность пепсина, способствуют накоплению фактора роста, проявляя свойства цитопротекторов.

Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действие на HP, тормозят активность фофолипазы, уреазы, каталазы, протеазы и глюкозидазы хеликобактера, предотвращают адгезию микроорганизма к эпителиальным клеткам желудка. Важно, что у HP не вырабатывается устойчивости к действию коллоидного висмута.

Учитывая то, что для образования защитной пленки необходима кислая среда (оптимум рН - 3,5), в течение 30 мин до и после приема коллоидного висмута следует воздерживаться от приема антацидов. молока, твердой пищи и напитков.

Существуют несколько соединений коллоидного висмута: висмута субцитрат (трикалий дицитрато бисмутат), висмута субсалицилат, висмута субгаллат и субнитрат. При приеме внутрь лекарство практически не всасывается, однако небольшие количества висмута могут попадать в кровь, поэтому при длительном приеме возможно его накопление в ЦНС с развитием энцефалопатии, а также - преходящая почечная недостаточность (препарат выводится преимущественно с мочой).

Побочное действие препаратов висмута проявляется тошнотой, рвотой, учащением стула. Сульфид висмута окрашивает стул в черный цвет, о чем следует предупредить больного. Препараты висмута противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и лактации, не рекомендуются детям до 14 лет. При совместном применении уменьшают всасывание тетрациклинов, не используются с другими препаратами висмута (викалин, викаир) из-за повышения риска интоксикации.

Соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом -алюминия сахарозосульфат или сукральфат (антепсин, вентер) также обладает пленкообразующими свойствами. Под воздействием низкого рН сукральфат полимеризуется и приобретает клейкие свойства. Избирательно связываясь с некротизированными тканями язвы, он образует на ее поверхности комплексное соединение с белками - хелат, обладающий высокой вязкостью и множеством свободных отрицательных зарядов, формирующих прочные связи с радикалами белков слизистой оболочки.Тем самым создается защитный барьер на поверхности слизистой, предохраняющий ее от повреждения. Сукральфат тормозит пептическую активность желудочного сока, адсорбирует желчные кислоты и пепсин, стимулирует синтез простагландинов, усиливает секрецию бикарбонатов и слизи.

Препарат следует принимать натощак (за 1 ч до еды). Рекомендуется соблюдать 2- часовой интервал между приемом сукральфата и других лекарств. Как и в случае коллоидного висмута, для активации лекарства необходима кислая среда, поэтому нежелателен одновременный прием антацидов или мощных антисекреторных средств (Н 2 -гистаминоблокаторов или ИПП), а также тетрациклинов (потеря активности антибиотика). Побочные явления: головная боль, тошнота (редко), при длительном приеме-запоры, гипофосфатемия. Противопоказания - беременность, выраженные нарушения функции почек, желудочно-кишечные кровотечения.

Показания к применению пленкообразующих средств: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с HP гастрит (коллоидный висмут), рефлюксгастрит (сукральфат), кровотечения из стрессовых язв (сукральфат), лечение медикаментозных поражений желудка (сукральфат), рефлюкс - эзофагит (сукральфат).

Достоинства пленкообразующих средств заключаются в их хеликоцидном эффекте (коллоидный висмут), физиологичности (не подавляют секреции желудка, что важно при нормацидном или гипоацидном состояниях) и местном действии (минимум резорбции). Их недостатки - необходимость частого приема (4-2 раза в сутки), нежелательность длительного (профилактического) использования и лекарственные взаимодействия (в том числе с антацидами).

Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)

Применяется по 1 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном (запивают 1-2 глотками воды, но не молока!). Длительность курса терапии - до 8 нед, после чего необходим перерыв не менее 8 нед. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)

Имеет продолжительность действия около 6 ч, обладает неспецифическим противодиарейным действием. Применяется по 2 табл. (2 столовые ложки) через каждые 4 ч (не более 6 раз в сутки) за 30 мин до еды.

Бисмофальк

Комбинация висмута субгаллата и висмута субнитрата, принимается по 2 табл. 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды. Продолжительность лечения - до 8 нед.

Сукральфат (алсукрал, вентер, кеаль, сукральфат, сукрас, сукрат, сукрафил)

Имеет продолжительность действия около 6 ч. Применяется по 1 табл. 3 раза в день за 1 ч до еды и на ночь (4 раза в сутки), или по 2 табл. (1 пакетик) 2 раза в сутки - за 1 ч до завтрака и перед сном.

Цитопротекторы повышают устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной зоны к различным повреждающим факторам. Типичные представители препаратов этой группы - простагландины. Они улучшают кровоток слизистой желудка, стимулируют выработку желудком бикарбонатов и слизи, умеренно снижают секрецию соляной кислоты, увеличивают транспорт калия и хлоридов, стимулируют синтез ДНК и РНК. Наиболее эффективны в этом отношении простагландины Е и I, вырабатывающиеся в верхних отделах пищеварительного тракта. Среди разработанных на их основе средств наибольшее признание получили синтетические аналоги простагландин Е 1 (мизопростол).

При отчетливом эффекте простагландины нередко вызывают побочные явления в виде дозозависимой диареи, метеоризма, болей в низу живота, меноррагий, метроррагий. С осторожностью их назначают больным с артериальной гипотонией, поражением сосудов сердца и головного мозга. Лекарства противопоказаны при беременности, лактации, выраженных нарушениях функций печени и воспалительных заболеваниях кишечника.

Наилучшее применение простагландин Е, нашел как средство специфического лечения и профилактики язв, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). В целом лекарство не имеет особых преимуществ перед другими противоязвенными препаратами, в числе недостатков следует отметить плохую переносимость, неудобный режим приема и высокую стоимость лечения.

Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновой кислоты, извлекаемой из корня солодки. Его механизм действия заключается в стимуляции выработки слизи н увеличении ее вязкости, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, увеличении продолжительности жизни эпителиальных клеток. Противоязвенное действие лекарства носит местный характер. Препарат существенно ускоряет заживление язв, особенно желудочных, однако при этом обладает системным альдостеропоподобным действием (задержка жидкости, гипертензия, гипокалиемия), что существенно затрудняет лечение, особенно у пожилых людей. Широко распространены препараты на основе корня солодки (сироп солодкового корня, ликвиритон, флакарбин, Caved-S), но они по активности несопоставимы с карбеноксолоном.

Мизопростол (сайтотек, цитотек)

Аналог простагландина Е 1 , применяется по 1 таблетке 2-4 раза в сутки (во время или после еды и на ночь). Для профилактики используется та же или половинная доза лекарства. Женщины детородного возраста начинают (или возобновляют) прием препарата только на 2-3 день менструального цикла.

Карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, пирогастрон)

Назначается внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение первой недели, затем по 50 мг 3 раза в день последующие 4-5 нед. “Дуогастрон” избирательно освобождается в двенадцатиперстной кишке и предназначен для лечения дуоденальных язв. “Пирогастрон” дополнительно содержит антациды и альгиновую кислоту, удобен при сопутствующем рефлюкс-эзофагите.

Похожая информация.

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта особенно распространенным является язва двенадцатиперстной кишки. От этого недуга страдает около 10% населения, причем у мужчин патология отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Чаще болезнь протекает в хронической форме, для которой характерно чередование периодов ремиссии и обострения. Последние приходятся на весну или осень. Патологию могут вызывать бактерии. Частой причиной является и неправильное питание. Вне зависимости от этиологии лечение двенадцатиперстной кишки при язве имеет несколько общих принципов.

Что такое язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Это заболевание представляет собой поражение двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается образованием язвы на слизистой оболочке органа и последующим формированием рубца. По статистике патология отмечается у лиц молодого и среднего возраста от 25 до 50 лет. Двенадцатиперстная кишка – это начальный отдел тонкого кишечника, имеющий следующие основные характеристики:

берет свое начало от привратника желудка, а заканчивается, впадая в тощую кишку;
состоит из 12 поперечников пальца руки, поэтому и называется двенадцатиперстной;
в диаметре этот отдел кишечника достигает 4,7 см, а в длину – 30 см.

Выделяют несколько отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК): верхний, нисходящий, горизонтальный, восходящий. Каждый участвует в пищеварении. В целом, ДПК выполняет следующие функции:

Секреторную, которая обеспечивает выделение кишечного сока с ферментами и гормонами, участвующими в пищеварении.
Моторную, заключающуюся в окончательном переваривании жиров и углеводов.
Эвакуаторную, которая предполагает продвижение пищи в следующие отделы кишечника.

При развитии язвы эти функции нарушаются и развиваются проблемы с пищеварением. Стенка кишки состоит из нескольких оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Язва развивается не только на поверхности слизистой, что ее отличает от эрозивных повреждений. Прогрессируя, болезнь может поражать все более глубокие слои кишечных стенок, что чревато их перфорацией, сильным кровотечением и даже летальным исходом.

Причины

Желудочно-кишечный тракт находится в состоянии хрупкого равновесия между выработкой агрессивной соляной кислоты и действием защитных механизмов, которые препятствуют пищеварительным сокам переваривать стенки органов. Существуют факторы, которые смещают этот баланс в сторону влияния кислот. Самой частой причиной такого отклонения является бактерия Хеликобактер Пилори (Helicobacter Pylori). Он обнаруживается у 80% пациентов, но не в каждом случае является причиной развития язвы. К формированию изъязвлений приводят следующие действия этого микроорганизма:

выработка во время размножения специфических ферментов: протеазы, уреазы;
выделение аммиака, который повышает кислотность.

Помимо болезнетворного действия этой бактерии, существует еще несколько причин развития язвы ДПК. Их список включает следующие заболевания и состояния:

хроническое переутомление, стрессы;
наследственная предрасположенность, при которой увеличено количество клеток, синтезирующих соляную кислоту, или снижено выделение компонентов желудочной слизи;
повышенная кислотность желудочного сока, который при попадании в ДПК раздражает ее слизистую;
дуоденит (хроническое воспаление в двенадцатиперстной кишке);
длительный прием обезболивающих, нестероидных противовоспалительных или антибактериальных препаратов;
курение, злоупотребление алкоголем;
неправильное питание с обилием в рационе пересоленых, кислых, острых блюд;
гастрин-продуцирующая опухоль.

Классификация

Существует множество классификаций язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Одним из критериев для выделения видов этой патологии является частота появления обострений, с учетом которой выделяют:

язву ДПК с частыми проявлениями, при которой обострения отмечаются не менее 1 раза в год;
язву ДПК с редкими рецидивами, которые наблюдаются не чаще 1 раза в 2 года.

На слизистой 12-перстной кишки могут появляться одно или несколько изъязвлений. В первом случае диагностируется одиночная язва, во втором – множественная. Дефект слизистой может располагаться в луковичном отделе – месте расширения 12-перстной кишки, или в постлуковичной ее части. С учетом глубины поражения стенки органа выделяют глубокие и поверхностные язвы. С учетом состояния дефекта патология делится на несколько стадий: активного обострения, ремиссии и рубцевания. По самой широкой классификации с учетом причины язвенная болезнь делится на следующие виды:

Стрессовая. Связана с депрессиями, стрессами и сильными психоэмоциональными переживаниями.
Шоковая. Развивается в результате ожогов, ушибов или других травм.
Гормональная. Формируется вследствие длительного приема лекарств.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Заболевание может долгое время не давать о себе знать. На ранней стадии признаки язвы двенадцатиперстной кишки представлены только незначительными проблемами с пищеварением и дискомфортом вверху живота. Последний симптом отмечается у 75% больных. По мере прогрессирования болезни развиваются болевой и диспепсический синдромы. Характер боли при язве двенадцатиперстной кишки бывает разный. Их интенсивность незначительная примерно у половины больных. Остальные же пациенты страдают от резко выраженных болей, имеющих следующие отличительные черты:

появляется спустя 1,5-2 часа после употребления пищи;
часто развивается ночью, что связано с усиленным выделением соляной кислоты после ужина;
носит колющий, режущий, сжимающий характер;
локализуется вверху живота справа или по центру;
может иметь «голодный» характер, т.е. возникать после длительного голодания и проходить после еды;
уменьшается в результате приема антацидов.

Вторым характерным признаком язвенной болезни ДПК является диспепсический синдром. Он приводит к ухудшению аппетита и снижению веса. На фоне этих признаков пациент может предъявлять жалобы на следующие симптомы:

тошнота, рвота;
вздутие живота, которое не снимается даже самыми сильными препаратами;
запор (дефекация может отсутствовать вплоть до недели);
изжога;
примеси крови в кале;
отрыжка.

Симптомы обострения

Более ярко признаки язвенной болезни ДПК проявляются в период обострения. Отличие этой стадии патологии – появление практически всех перечисленных симптомов, которые мучают человека на беспрерывно на протяжении нескольких дней или даже недель. Чаще обострение происходит весной или осенью. Боль и дискомфорт при этом имеют следующий характер:

возникают в верхней части пупка и «под ложечкой» - ровно в центре соединения ребер над желудком;
болевой синдром отдает в спину и сердце, что искажает представление об источнике симптома;
появляются на пустой желудок, а после еды затихают.

Во время приступа человек старается наклониться вперед, согнуть и прижать ноги к животу. Это помогает хоть как-то уменьшить боль. Врачу пациент жалуется на то, что не может уснуть ночью из-за таких длительных и сильных приступов. Кроме боли, во время обострения чаще проявляются и другие признаки язвы ДПК:

тошнота, обильная рвота;
отрыжка кислым;
метеоризм;
хронический запор длительностью в несколько недель.

Возможные осложнения

Язвенная болезнь ДПК опасна, поскольку может приводить к тяжелым и даже смертельным осложнениям. Общее их название – острый живот, представляющий комплекс симптомов, при которых произошло серьезное повреждение органов брюшной полости. К таким осложнениям относят следующие опасные состояния:

Пенетрация язвы. Представляет собой глубокий дефект, при котором изъязвление проникает в смежные органы: поджелудочную железу, печень. Сопровождается острым перитонитом.
Прободение (перфорация) язвы. Это приводит к проникновению содержимого 12-перстной кишки в брюшную полость и воспалению – перитониту. Главным признаком является острая кинжальная боль в животе.
Малигнизация язвы. Это редкое осложнение, которое представляет собой озлокачествление клеток слизистой оболочки в месте язвы.
Дуоденальный стеноз. Формируется в результате отека поврежденной слизистой или образования рубца. Это препятствует продвижению химуса дальше по кишечнику, что вызывает кишечную непроходимость.
Кровотечение из язвы. Происходит при разъедании стенок сосуда в области изъязвления. На это состояние указывает наличие крови в кале.
Перидуоденит. Развивается, когда воспалительный процесс достигает серозной оболочки 12-перстной кишки.

Диагностика

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза заболевания. Врач выясняет у пациента, насколько часто возникает боль, место ее локализации и характер. Важным показателем выступает и время возникновения болевого синдрома – появляется ли он после еды и что помогает от него избавиться. Для подтверждения диагноза проводят следующие процедуры:

Общий анализ крови и мочи. Помогают выявить воспалительный процесс в организме. Показатель гемоглобина косвенно указывает на кровотечение.
Определение антител к Helicobacter Pylori. Если они будут выявлены, то причиной заболевания и является эта бактерия.
РН-метрию. Это процедура по определению кислотности желудочного сока.
Рентгенологическое исследование. Помогает выявить локализацию язвы и осложнения, такие как пенетрация, дуоденальный стеноз, перфорация.
Эндоскопическое исследование. Еще называется фиброгастродуоденоскопией. Заключается во введении эндоскопа через рот в полость кишки, благодаря чему можно выявить точное положение и размеры язвы.
Микроскопическое исследование биоптата слизистой оболочки 12-перстной кишки. Материал забирают во время фиброгастродуоденоскопии.

Лечение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки требует комплексного подхода в лечении. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. На основании анализов и инструментальных исследований специалист назначит эффективное лечение. Стандартная схема терапии включает следующие мероприятия:

Прием медикаментов. Лекарства подбирают с учетом причины язвенной болезни. Препараты помогают уменьшить агрессивность желудочного сока, избавиться от Хеликобактер Пилори, улучшить моторику 12-перстной кишки.
Диета. Направлена на защиту ДПК от термического, механического и химического воздействия.
Хирургическое вмешательство. Показано при развитии осложнений язвенной болезни.
Народная медицина. Используется в качестве вспомогательного метода лечения для уменьшения симптомов заболевания.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами

Во время обострения лечение проводят в условиях стационара. Пациенту назначают постельный режим и эмоциональный покой. Расширение режима возможно со второй недели пребывания в клинике. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки медикаментами определяется с учетом причины заболевания и симптоматики. Врач назначает следующие группы препаратов:

Антисекреторные: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Ранитидин, Циметидин), ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Нексиум, Париет). Уменьшают агрессию желудочного сока.
Антибактериальные и противопротозойные: Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин, Тетрациклин. Угнетают жизнедеятельность Хеликобактер Пилори.
Прокинетики: Триметад, Церукал, Мотилиум. Устраняют тошноту и рвоту, улучшают моторику 12-перстной кишки.
Антацидные: Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, Викалин. Помогают избавиться от изжоги, нейтрализуют соляную кислоту.
Гастропротекторные: Вентер, Де-нол. Обволакивают слизистую ДПК, благодаря чему она меньше страдает от воздействия соляной кислоты.

Консервативное лечение может проводиться и в домашних условиях. Большинству пациентов приходится принимать препараты курсами на протяжении всей жизни в зависимости от частоты появления обострений. Судя по отзывам, эффективными являются следующие лекарства:

Де-нол. Содержит висмута трикалия дицитрат. Обладает гастропротективным, противоязвенным действиями. Преимущество – дополнительно проявляет антибактериальные свойства. Помогает снять симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дозировка – по 1 таблетке 4 раза в день или по 2 таблетки, по 2 раза в сутки. Время приема – за полчаса до еды. Побочные эффекты препарата: тошнота, рвота, запор, учащение стула. Противопоказания: возраст до 4 лет, беременность, почечная недостаточность, лактация.
Альмагель. Содержит алгелдрат, бензокаин, магния гидроксид. Основное действие – снижает активность желудочного сока при переваривании пищи. Показания к применению: гастрит, энтерит, язвенная болезнь, дуоденит, рефлюкс-эзофагит. Принимать медикамент нужно за полчаса до еды по 1-3 дозировочные ложки до 3-4 раз в день. Противопоказания: заболевания почек, болезнь Альцгеймера, прием сульфаниламидов, возраст менее 6 месяцев. Побочные реакции: запоры, боли в эпигастрии, рвота, спазмы желудка, тошнота, сонливость. Преимущество – даже при длительной терапии не провоцирует образование конкрементов в мочевыделительной системе.

Хирургическое лечение

Такой радикальный метод лечения используется редко, только в случае развития осложнений: перфорации язвы, кишечном кровотечении или выраженном стенозе привратника ДПК. Показанием к операции является и неэффективность консервативной терапии, когда дефект не заживает в течение 4 месяцев. Хирургическое лечение язвы проводят одним из следующих методов:

Резекция. Представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, на которых присутствуют язвы.
Ваготомия. Во время этой операции рассекают веточку блуждающего нерва, который контролирует процесс стимуляции желудочной секреции.
Гастроэнтеростомия. Заключается в создании соединения желудка с тонким кишечником в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.

Диета

Больному язвой ДПК необходимо на протяжении всей жизни придерживаться диеты. Это помогает снизить частоту обострений патологии. Для больных язвой специально разработана щадящая лечебная диета №1. Она подразумевает дробное питание – до 5-6 раз в сутки небольшими порциями по 200 г. Рекомендуемые продукты представлены в следующем списке:

нежирная рыба – окунь, судак;
мясо – курица, телятина, кролик;
подсушенный хлеб;
легкие овощные супы;
овощи – свекла, картофель, морковь, кабачки;
фрукты;
оливковое и облепиховое масла;
молочные продукты;
каши – овсяная, гречневая, рисовая;
чай из мяты, мелиссы;
минеральная вода Ессентуки №4, Боржоми.

Приготовленные блюда должны быть теплыми (не горячими и не холодными). Продукты нужно варить, тушить или запекать. Блюдо будет полезнее, если перетереть ингредиенты в пюре, что облегчить переваривание. Полностью исключить из рациона необходимо следующие продукты:

жареное, соленое, острое;
свинину;
цитрусовые;
помидоры;
копчености;
консервы;
квашеную капусту, помидоры, огурцы;
ржаной хлеб;
кислые ягоды с толстой кожурой;
газировку, кофе.

Народное лечение

Нетрадиционная медицина располагает несколькими рецептами, применение которых помогает значительно улучшить состояние при язвенной болезни, особенно в период обострения. Важно понимать, что народные средства – это лишь вспомогательный метод лечения, который не гарантирует выздоровление. Перед их использованием тоже стоит проконсультироваться с врачом. Список эффективных народных средств лечения язвы ДПК:

Взять равные пропорции корня одуванчика и девясила, цикория и пастушьей сумки. Столовую ложку травяной смеси залить 400 мл холодной воды. Оставить на час, после чего прокипятить в течение 10 минут. Перед приемом средство процедить. Употреблять перед каждой трапезой по 2 ст. л.
Около 150 г прополиса измельчить и залить топленым сливочным маслом (1 кг). Поставить на водяную баню, перемешивать до получения однородной консистенции. Принимать за 1 ч до еды по 1 ч. л. отвара до 3 раз за сутки. Курс лечения должен длиться 30 дней.

Различают два вида лечения язвенной болезни: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной язвенной болезни, второе - при подозрении на кровотечение, пенетрацию, прободение или малигнизацию. Все больные с впервые выявленной язвенной болезнью или ее обострением подлежат стационарному лечению.

Консервативное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Консервативная терапия включает базисную и индивидуальную. Базисная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, антацидных, седативных веществ, препаратов, нормализующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стимулирующих репаративные процессы. Индивидуальное лечение зависит от особенностей течения заболевания.

Противоязвенная терапия включает лечебное питание, медикаментозное и физиолечение.

Лечебное питание при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Больному в период обострения назначают постельный режим; в первую неделю - диету № 1а, в течение второй недели - диету № 16, начиная с третьей недели и на протяжении всего курса лечения - диету № 1. Питание дробное (5-6 раз в сутки). При резком обострении заболевания пища состоит из молока, яиц, слизистых супов из круп, ограничивается количество соли.

Затем постепенно добавляют сухари, блюда из мяса, рыбы, приготовленные на пару. В дальнейшем разрешают черствый белый хлеб, творог, сметану, вареное мясо и рыбу, обезжиренные мясные и рыбные супы, картофельное и морковное пюре и др. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов. Из рациона исключаются жареные блюда, сырые овощи, газированные напитки типа "Кока-кола", алкоголь, кофе.

Медикаментозное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Основу медикаментозного лечения составляют средства, которые снижают кислотность желудочного сока, нормализуют нарушенную моторику желудочно-кишечного тракта.

Широкое применение при лечении язвенной болезни нашли антациды, нейтрализующие высокую кислотность.

Антациды разделяются на две группы: растворимые и нерастворимые. К первой группе относятся пищевая сода, жженая магнезия, кальция карбонат. Эти препараты обладают высокой и быстрой, но короткой (не более 30 мин), нейтрализующей активностью, не дают побочных явлений.

Антациды второй группы действуют последовательно, не всасываются кишечной стенкой, обладают долгими адсорбирующими свойствами. К ним относятся магния трисиликат, алюминия гидроокись, висмут. Все антациды назначаются за 30 мин до еды или через 1-1,5 ч после еды.

Альмагель - комбинированный препарат, содержащий алюминия гидроокись, магния окись и сорбит. Он представляет собой вязкую белую жидкость. Препарат обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Альмагель А включает в себя еще и анестезин. Назначают эти препараты по 1-2 чайной ложки 4 раза в день за 30 мин до еды.

Фосфалюгель - комбинированный антацидный препарат, содержит гель алюминия фосфата, гель пектина и агар-агара, обладает значительной адсорбирующей активностью к бактериям, вирусам, экзогенным и эндогенным токсинам. Выпускается в пакетах, содержащих 1 дозу вещества, и применяется 2-3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь.

Альмагель, альмагель А, фосфалюгель применяют при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперсекреторном гастрите, эзофагите и других заболеваниях.

Денол - органическая соль висмута, создает на поверхности язвы сильную белкововисмутовую пленку и обладает одновременным антацидным, бактерицидным, стимулирующим действием. Сукральфат (улькоганг) - алюминиевая соль дисахарида, не всасывающийся антацид, по воздействию аналогичен денолу.

Викилин (викаир) - антацидный препарат.

Большое распространение в лечении язвенной болезни получили холинолитики , которые ограничивают поступление нервных импульсов от нервных центров к желудку и наоборот. На практике в основном применяют 4 группы этих препаратов:

холинолитики центрального и периферического действия;
ганглиоблокаторы;
холинолитические вещества периферического действия;
центральные холинолитики.

С успехом применяется циметидин (тагомед, гистидил) - блокатор гистаминовых Н3-рецепторов. Препарат быстро подавляет секрецию соляной кислоты в желудке, способствует эпителизации язвы.

В последнее время широко применяются в лечении язвенной болезни представители II-III поколений блокаторов Н-рецепторов гистамина, которые оказывают сильное тормозящее влияние на секрецию соляной кислоты.

Гастроцепин - селектический М-холиноблокатор - подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина. Эффективен при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для нормализации моторики желудка назначают внутрь церукал, папаверин, но-шпу, галидор. Эффективны неспецифические средства: витамины, анаболические гормоны. Назначают также успокаивающие средства, транквилизаторы, препараты, нормализующие сон.

Дополнительные методы лечения язвенной болезни

В комплексном лечении язвенной болезни большое место занимает физиотерапия (парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез кальция); гидротерапия (ванны, душ)и др.

Если, несмотря на активное лечение, язва в течение 1 месяца не рубцуется, то с помощью эндоскопа проводят обкалывание ее края солкосерилом, гепарином, химотрипсином.

Развитие осложнений требует проведения специальных мероприятий.

После периода обострения показано санаторно-курортное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга и др.