Заболевания абдоминальный синдром является. Абдоминальный болевой синдром: диагностика, лечение

Абдоминальный синдром проявляется резкой болью в животе при отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Наблюдается преимущественно у детей. Причиной его могут быть геморрагический васкулит, узелковый периартериит, крупозная пневмония, ревматизм, вирусный гепатит, ерсиниоз, грипп, энтерит, сахарный диабет.

Симптомы абдоминального синдрома

Абдоминальный болевой синдром характеризируется непостоянной болью, локализацию которой трудно определить. Также заболевание сопровождается:
рвотой; напряжением мышц передней брюшной стенки; изменением клеточного состава крови, то есть лейкоцитозом.

Специалисты выделяют два вида болей:

Острый абдоминальный синдром. Имеет небольшую продолжительность, чаще всего развивается быстро.

Хронический синдром абдоминальной боли. Отличается постепенным нарастанием болей, которые могут рецидивировать на протяжении месяцев.

Также синдром делят на:

— висцеральный;
— париентальный (соматический)
— отраженный; (иррадиирующие)
— психогенный.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки).
Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Причины возникновения абдоминальной боли подразделяются на интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

Интраабдоминальные причины: перитонит (первичный и вторичный), периодическая болезнь, воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.) и малого таза (цистит, аднексит и пр.), обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная) и ишемия органов брюшной полости, а так же синдром раздраженного кишечника, истерия, наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные причины абдоминальной боли включают заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода), полиневриты, заболева- ния позвоночника, метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.), воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Болевые импульсы, возникающие в брюшной полости, передаются через нервные волокна вегетативной нервной системы, а также через передние и боковые спинотоламические тракты.

2 голоса

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Ведущая причина ишемии органов пищеварения - атеросклероз сосудов, несущих к ним кровь.

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

травмами;
эмболиями;
тромбозами;
лигированием висцеральных артерий;
развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

бессимптомная;
микросимптоматика;
субкомпенсация;
декомпенсация;
язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

Симптомы

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

боли в животе после еды;
тяжесть в желудке;
нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
зловонный запах каловых масс;
периодические приступы тошноты и рвоты;
головокружения и головные боли (иногда обмороки);
истощение;
признаки обезвоживания;
кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

Обнаружить нарушения кровотока в сосудах брюшной полости поможет допплеросонография.

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

болезнь Крона;
острый и хронический панкреатит;
язвенная болезнь;
патологии печени;
неспецифический язвенный колит.

Лечение

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

соблюдение диеты;
ферментные препараты;
сосудорасширяющие средства;
: статины, фосфолипиды;
антиоксиданты;
гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

Чтобы нормализовать уровень липидов в крови, больному назначают прием статинов.

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Серьезной проблемой внутренних болезней и гастроэнтерологии была и остается абдоминальная боль. Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронического болевого абдоминального синдрома. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования болевого синдрома, отчасти может помочь в установлении его причины и выборе пути его купирования .

Появление боли связано с активацией ноцицепторов, расположенных в мышечной стенке полого органа, в капсулах паренхиматозных органов, в брыжейке и перитонеальной выстилке задней стенки брюшной полости, растяжением, напряжением стенки полого органа, мышечными сокращениями. Слизистая желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не имеет ноцицептивных рецепторов, поэтому ее повреждение не вызывает болевых ощущений. Воспаление, ишемия органов ЖКТ через выделение биологически активных субстанций (БАС): брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др. приводят к изменению порога чувствительности сенсорных рецепторов либо напрямую их активируют. Эти же процессы могут провоцировать или усугублять спазм гладкой мускулатуры кишечника, что в свою очередь вызывает раздражение ноцицепторов и ощущение боли. Сигналы от кишечника передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглии, достигают передних отделов головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Эфферентные волокна идут на периферию и вызывают сокращение и расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию. Большое количество различных нейронов оказывает модулирующее влияние на восприятие боли и ответ на нее.

В целом выделяют четыре основных механизма формирования абдоминальной боли: висцеральная, париетальная, иррадиирующая и психогенная.

Одним из вариантов абдоминальной боли вследствие органических причин может быть париетальная боль, возникающая из-за вовлечения брюшины. Она в основном острая, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастический, жгучий, не имеет четкой локализации. Она нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями: потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью. Благодаря большому количеству синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирующего характера боли. Под последней понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.

На начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.

Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов, вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза БАС. Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами.

При функциональных заболеваниях механизмы формирования боли различны и могут носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмами. В основном боли носят дневной характер, редко возникают во время сна .

В практике значительно больше вероятность органической причины, лежащей в основе висцеральной боли, при наличии симптомов «тревоги», к которым относятся: преимущественно ночной характер боли, будящий больного ото сна; дебют симптомов в возрасте после 50 лет; наличие онкологических заболеваний в семье; наличие лихорадки у пациента; немотивированная потеря массы тела; выявленные при непосредственном исследовании больного изменения (гепатомегалия, спленомегалия и т. д.); изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови; изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (камни в билиарном тракте, дивертикулы толстой кишки, расширенный общий желчный проток и т. д.).

Попытка дифференцировать абдоминальную боль, используя наименьшее количество нередко травматичных для пациента обследований, можно хорошо проиллюстрировать на синдроме раздраженного кишечника (СРК). Несмотря на наличие в названии термина «синдром» — эта патология относится к самостоятельным нозологическим формам. Согласно определению World Gastroenterology Organization (WGO), СРК — функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией или изменением кишечного транзита . Сопутствующими симптомами могут быть вздутие, урчание, нарушения расстройства дефекации. Для постановки данного диагноза согласно Римским критериям III боль должна носить рецидивирующий характер, присутствовать хотя бы три дня в месяц в течение последних трех месяцев или больше и сочетаться хотя бы с двумя из следующих трех признаков: изменяться после дефекации, ее возникновение должно ассоциироваться с изменением частоты или формы стула. Симптомы должны беспокоить пациента три последние месяца, а впервые возникнуть шесть и более месяцев назад . Для СРК, как и для большинства других функциональных заболеваний ЖКТ, характерен повышенный уровень депрессии, тревоги, склонности к ипохондрии.

Абдоминальная боль при СРК присутствует обязательно, но в зависимости от преобладающих нарушений пассажа по кишечнику возможны следующие варианты: СРК с диареей (частота жидкого стула более 25% времени, а плотных каловых масс менее 25%, чаще у мужчин), СРК с запором (твердый стул более 25% времени и соответственно жидкий менее 25%, чаще страдают женщины), СРК смешанного или циклического характера (разжиженный и твердый кал более 25%) . Согласно рекомендациям WGO возможно подразделение на подгруппы в зависимости от того, какие именно симптомы доминируют: СРК с преобладанием нарушений пассажа по кишечнику, СРК с преобладанием боли, СРК с преобладанием вздутия. И, наконец, соответственно провоцирующему фактору, возможно подразделение патологии на СРК постинфекционный, СРК, индуцированный приемом пищи (или определенными пищевыми продуктами), СРК стресс-индуцируемая.

Купирование хронической абдоминальной боли является серьезной самостоятельной проблемой, поскольку не только устранение, но даже попытка установить основную причину ее возникновения не всегда удается. Учитывая, что часто боль носит сочетанный характер, приходится в реальной практике нередко пользоваться комбинацией различных средств.

Одним из подходов к купированию висцеральной боли является снятие мышечного спазма, который является универсальным механизмом гладкой мускулатуры реагировать на любые патологические воздействия, что неизбежно приводит к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое ЖКТ .

Группа спазмолитических препаратов многообразна и довольно разнородна с точки зрения механизма действия и точки приложения, поскольку богатый рецепторный аппарат принимает участие в сокращении мышечного волокна, а также сам этот процесс сложный и многокомпонентный. Так, препараты, подавляющие сокращение мышечного волокна, могут реализовывать свое действие следующим образом:

блокировать передачу нервного импульса на мышечное волокно (М-холиноблокаторы — атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан));
подавлять открытие Na+-каналов и поступление Na+ в клетку (блокаторы натриевых каналов — мебеверин);
подавлять открытие Ca+-каналов и поступление Са+ из внеклеточного пространства в цитоплазму и выход К+ из клетки — начальный этап реполяризации (блокаторы кальциевых каналов — пинаверия бромид, отилония бромид);
подавлять активность фосфоди-эстеразы, распад цАМФ, тем самым блокируя энергетические процессы мышечной клетки (блокаторы фосфодиэстеразы — альверин, дротаверин и др.);
воздействовать через серотонинергические рецепторы, нарушая регуляцию транспорта ионов;
воздействовать на опиоидные рецепторы (тримебутин);
воздействовать на оксидазы (нитроглицерин и нитросорбид).

Назначение каждого препарата должно быть обосновано с позиций эффективности и безопасности. Чем более селективен препарат, тем меньшее число системных побочных эффектов он имеет.

Из всех селективных спазмолитических препаратов дольше всего в Европе применяется антихолинергическое четвертичное аммониевое соединение гиоcцина бутилбромид (Бускопан). Впервые препарат был зарегистрирован в Германии в 1951 г., и в настоящее время он относится к одному из наиболее изученных в эксперименте и в клинике и селективных в отношении ЖКТ спазмолитических препаратов. Важнейшими фармакологическими свойствами гиоcцина бутилбромида является его двойной расслабляющий эффект путем селективного связывания с мускариновыми рецепторами, расположенными на висцеральных гладких мышцах ЖКТ, и парасимпатический эффект блокирования нервных узлов через связывание с никотиновыми рецепторами, что обеспечивает избирательность подавления моторики ЖКТ.

Гиосцина бутилбромид вследствие высокой аффинности к мускариновым и никотиновым рецепторам распределяется главным образом в мышечных клетках органов брюшной полости и малого таза, а также в интрамуральных ганглиях органов брюшной полости. Поскольку препарат не переходит гематоэнцефалический барьер, частота системных антихолинергических (атропиноподобных) побочных реакций при использовании гиоcцина бутилбромида очень низкая и подобна плацебо. Поэтому целесообразность применения данного препарата очевидна и доказана для купирования боли висцерального компонента любого происхождения .

Время наступления эффекта при приеме Бускопана внутрь составляет примерно 30 мин; продолжительность действия — 2-6 ч. После однократного применения гиосцина бутилбромида внутрь в дозах 20-400 мг средние пиковые концентрации в плазме достигаются примерно через 2 часа. Период полувыведения препарата после однократного применения внутрь в дозах 100-400 мг колеблется от 6,2 до 10,6 часа. Рекомендуемая доза при приеме внутрь: 10-20 мг 3-5 раз в день. Существует также лекарственная форма Бускопана в ректальных суппозиториях.

Опубликованное в 2006 г. сравнительное плацебо- и парацетамол-контролируемое исследование эффективности и переносимости гиоcцина бутилбромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе, проведенное на базе 163 клинических центров под руководством таких известных гастроэнтерологов, как С. Мюллер-Лисснер и Г. Н. Титгат, включало 1935 пациентов. Оно показало высокую эффективность и безопасность гиосцина бутилбромида при рецидивирующих абдоминальных болях .

Доказательством спазмолитического эффекта гиосцина бутилбромида является улучшение результатов инструментального исследования кишки при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании, что продемонстрировано как увеличением просвета кишки, так и визуализацией полипов, дивертикулов, а также меньшей выраженностью болевых ощущений при проведении манипуляций .

Примером эффективного купирования абдоминальной боли спазмолитиками является их применение при СРК .

Метаанализ, проведенный T. Poynard с соавторами, продемонстрировал, что многие спазмолитические препараты по отдельности (мебеверин, циметропия бромид, тримебутин, отилония бромид, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид) и в целом вся группа спазмолитиков (OR 2,13; 95% ДИ 1,77-2,58) эффективнее, чем плацебо, в лечении боли при СРК . Так, вероятность улучшения состояния при применении гиосцина бутилбромида в лечении СРК в 1,56 раза выше (95% ДИ 1,14-2,15), чем при плацебо. В ряде работ показано, что, помимо спазмолитического эффекта, хороший анальгетический эффект Бускопана может быть связан и со снижением порога висцеральной гиперчувствительности, играющей важную роль в патогенезе СРК .

Спазмолитиками с доказанной эффективностью в лечении СРК с точки зрения специальной American Gollege Gastroenterology (ACG) являются гиосцина бутилбромид, циметропия бромид, пинаверия бромид и масло перечной мяты. Эти препараты могут купировать боль или дискомфорт при СРК .

Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Их назначение не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагностику острой хирургической патологии.

Безусловно, важное место в купировании боли не только париетального генеза, но и висцерального и психогенного отводится анальгетикам. Всемирной Организацией Здравоохранения предложен следующий поэтапный подход к купированию боли: 1-я ступень — неопиоидные анальгетики, 2-я ступень — добавляются мягкие опиоиды, 3-я ступень — опиоидные анальгетики. Среди неопиоидных анальгетиков предпочтительнее назначать парацетамол из-за меньшего числа побочных эффектов на ЖКТ. В ряде исследований показан хороший эффект для купирования боли при комбинации спазмолитика гиосцина бутилбромида с анальгетиком парацетамолом .

Иногда приходится и при функциональных заболеваниях, в частности при СРК, применять прямые анальгетики. Назначения опиатов необходимо всячески избегать, так как при таких хронических состояниях высок риск развития привыкания и зависимости. Такие случаи описаны в литературе и носят название «narcotic bowel syndrome» (кишечный синдром, вызванный наркотическими препаратами). К критериям этого состояния относится хроническая или часто рецидивирующая прогрессирующая со временем боль, которую нельзя объяснить конкретной патологией, для купирования которой требуются большие дозы наркотических препаратов, которая нарастает при отмене опиатов и быстро купируется при их применении .

Эффект антидепрессантов потенцировать и усиливать анальгетический эффект других препаратов хорошо известен и доказан. Принимая во внимание наличие психогенного механизма боли при функциональных заболеваниях, выявляемые клинически психоэмоциональные особенности больных (склонность к депрессиям, высокий уровень тревоги), понятен интерес к психотропным препаратам при СРК. Недавно опубликованный системный обзор хотя и указывает на дефекты некоторых дизайнов исследований, представил доказательства в поддержку использования антидепрессантов (как трицикличных, так и селективных ингибиторов повторного захвата серотонина) при СРК (амитриптилин 10-75 мг/день на ночь; селективные ингибиторы повторного захвата серотонина: пароксетин, 10-60 мг/день, циталопрам, 5-20 мг/день) .

Объяснение генеза симптомов и прежде всего абдоминальной боли с учетом уровня образования, социального статуса больного, установление доверительных сопереживающих отношений между врачом и пациентом приносит эффект в купировании симптомов .

Коррекцию питания с целью уменьшения боли и купирования других симптомов следует использовать с определенной осторожностью, чтобы не вызвать нутритивных проблем у пациента (дефицита микроэлементов, витаминов, других питательных ингредиентов).

Убедительной связи между абдоминальной болью и другими симптомами при СРК не существует. Применение средств, эффективных для купирования различных расстройств при СРК, не оказывало влияния на выраженность болевого синдрома. При наличии СРК с запорами применяются различные классы слабительных средств, клетчатка и другие объемформирующие препараты. Хорошая доказательная база существует в отношении осмотических слабительных (препаратов лактулозы, полиэтиленгликоля в индивидуальных дозировках). Для ускорения получения нормализующего эффекта на пассаж по ЖКТ при СРК с запорами короткими курсами можно назначать раздражающие слабительные (Дульколакс и др.). Для лечения СРК с запорами женщинам возможно применение селективного активатора С-2 хлоридных рецепторов — лубипростона . Есть данные о целесо-образности применения пробиотического штамма Bifidobacterium lactis DN-173 010 в целях ускорения транзита по кишечнику.

Основным препаратом для лечения СРК с диареей является лоперамид, требующий индивидуального подбора дозировки. При тяжелом диарейном синдроме у женщин в ряде стран зарегистрирован для применения антагонист серотонинергических рецепторв (5-НТ3)-алосетрон . Для уменьшения газообразования применяют сорбенты и другие пеногасители, а также в некоторых рекомендациях назван антибиотик рифаксимин (по 400 мг 3 раза в день).

Некоторое влияние на улучшение общего состояния и уменьшение болевого синдрома продемонстрировали антагонист серотонинергических рецепторов (5-НТ3)-алосетрон (при СРК с диарейным синдромом), селективный активатор С-2 хлоридных рецепторов — лубипростона (у женщин с запорами) и пробиотический штамм Bifidobacterium infantis 35624.

Для купирования боли и других симптомов при функциональной патологии, в частности при СРК, применяют разнообразные методы терапии, включая психологические: когнитивная/поведенческая терапия, релаксационные методы, гипноз. ACG утверждает, что психологические методы терапии, включающие когнитивную терапию, динамическую психотерапию и гипнотерапию более эффективны в купировании общих симптомов СРК, чем стандартные методы лечения. Отношение к фитотерапии и акупунктуре в целом на сегодняшний день оптимистично сдержанное.

На течение любой патологии и особенно СРК во многом оказывают влияние как личностные особенности пациента (отношение к лечению, уровень тревоги и степень доверия/недоверия к медицинским манипуляциям, наличие хронических психотравмирующих ситуаций, индивидуальные эмоциональные особенности, а также психические заболевания), так и поведение медицинского персонала (способность установления контакта и доверительных отношений, возможность психологической поддержки пациента). Важным моментом, всегда повышающим степень доверия пациента к доктору, является быстрое купирование болевого синдрома. Поэтому выбор препаратов должен быть сделан грамотно и своевременно.

Литература

Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. № 14.
Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе. Глава 1. В кн.: Дж. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. СПб: Невский диалект, 1997. 275 с.
Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии — алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3-4. С. 68-70.
Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения // Врач. 2008. № 9. С. 12-16.
Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S., Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2009, Jan; 104, Suppl 1: S1-35.
Camilleri M. Review article: new receptor targets for medical therapy in irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2010, Jan; 31 (1): 35-46.
Camilleri M. Evolving concepts of the pathogenesis of irritable bowel syndrome: to treat the brain or the gut // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009, Apr; 48, Suppl 2: S46-48.
Drossman D. A. Severe and refractory chronic abdominal pain // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, vol. 6, № 9, pp. 978- 982.
Grunkemeier D. M. S., Cassara J. E., Dalton C. B., Drossman D. A. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology and management // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; № 5; 1126-1139.
Khalif I. L., Quigley E. M., Makarchuk P. A., Golovenko O. V., Podmarenkova L. F., Dzhanayev Y. A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses ofirritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009, Mar; 18 (1): 17-22.
Lee J. M., Cheon J. H., Park J. J., Moon C. M., Kim E. S., Kim T. I., Kim W. H. Effects of Hyosine N-butyl bromide on the detection of polyps during colonoscopy // Hepatogastroenterology. 2010, Jan-Feb; 57 (97): 90-94.
Longstreth G., Thompson W., Chey W., Houghton L., Mearin F., Robin C. Spiller. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1480-1491.
Mertz H. How effective are oral hyoscine butylbromide and paracetamol for the relief of crampy abdominal pain // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007, Jan; 4 (1): 10-11.
Mueller-Lissner S., Tytgat G. N., Paulo L. G., Quigley E. M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo- and paracetamol-controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15; 23 (12): 1741-1748.
Misra S. P., Dwivedi M. Role of intravenously administered hyoscine butyl bromide in retrograde terminal ileoscopy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial // World J Gastroenterol. 2007, Mar 28;13 (12): 1820-1823.
Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355-361.
Spiegel B., Bolus R., Harris L. A., Lucak S., Naliboff B., Esrailian E., Chey W. D., Lembo A., Karsan H., Tillisch K., Talley J., Mayer E., Chang L. Measuring irritable bowel syndrome patient-reported outcomes with an abdominal pain numeric rating scale // Aliment Pharmacol Ther. 2009, Dec 1; 30 (11-12): 1159-1170.
Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain // Drugs. 2007; 67 (9): 1343-1357.
Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide — a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures // Curr Med Res Opin. 2008.
WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective.April 2009.

М. Ф. Осипенко , доктор медицинских наук, профессор
С. И. Холин ,
А. Н. Рыжичкина , кандидат медицинских наук, доцент

Новосибирский ГМУ, Новосибирск

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

В.В. Флоренсов О.Е. Баряева

Абдоминальный болевой синдром

Учебное пособие

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

В.В. Флоренсов – д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н.

Горобец Э.А. – МБУЗ ГКБ №1, заведующая гинекологическим отделением, врач высшей категории

Флоренсов, В.В., Баряева, О.Е.

Абдоминальный болевой синдром /О.Е. Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 36 с.

В учебном пособии изложены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение основных нозологических форм заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом. Пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов.

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

Введение

Боли внизу живота - одна из самых частых причин обращения к гинекологу. Термин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса

признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе. Сложность ситуации, с точки зрения врача, заключается в необычайном многообразии состояний и заболеваний, которые сопровождаются болью в области живота.

Острая боль в большинстве случаев возникает внезапно, обычно бывает интенсивной. Если боль отмечается в течение шести и более месяцев ее считают хронической.

Для циклической боли внизу живота характерна связь с определенной фазой менструального цикла.

Острая боль часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой, обильным потоотделением) и нередко признаками воспаления – лихорадкой и лейкоцитозом, она обусловлена выбросом в кровь медиаторов воспаления. При хронической боли эти симптомы отсутствуют.

Этиология

Причины абдоминального болевого синдрома можно разделить на органические – опухолевидные образования или опухоли яичников, внематочная беременность, прерывание маточной беременности, сальпингоофорит, эндометриоз, туберкулез маточных труб, варикозное расширение вен малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, и функциональные – овуляция, предменструальный синдром, соматопсихические реакции, аггравация.

Острые боли могут быть связаны с менструальным циклом:

дисменорея

овуляторный синдром

разрыв яичника

гиперстимуляция яичника

эндометриоз

аномалия развития матки и влагалища

Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой менструального цикла:

предменструальный синдром

эндометриоз (малые формы или «немая»локализация)

синдром поликистозных яичников

микрогематоперитонеум

психогенные боли

вегетоневроз

висцероневроз

усиление дискенезии желудочно-кишечного тракта

Острые боли, не носящие циклического характера и не имеющие прямой связи с менструальным циклом:

травмы половых органов

прерывающаяся маточная и внематочная беременность

перекрут придатков матки

объемные образования яичника с осложнениями

обострение хронического сальпингоофорита

синдром Ашермана

аппендикулярно-генитальный синдром (обострение)

группа хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая криптогенный перитонит, заболевания, локализующиеся вне брюшной полости, системные заболевания)

неинтенсивные незакономерные хронические боли (аппендикулярно-генитальный синдром вне обострения)

туберкулез придатков

хронический сальпингоофорит

варикозное расширение вен малого таза

Острая боль внизу живота.

Поставить диагноз нередко помогает характер боли. Резкая, внезапная боль указывает на перфорацию полого органа или нарушение кровоснабжения. Схваткообразная боль обычно обусловлена интенсивными мышечными сокращениями, возникающими при обструкции полого органа, например кишечника или матки. Разлитая боль в животе характерна для раздражения брюшины.

При острой боли внизу живота необходимо как можно раньше поставить диагноз. Чем позже начато лечение, тем вероятнее осложнения и выше летальность.

Важное место в дифференциальной диагностике при острой боли внизу живота занимает анамнез. Выясняют даты и характер двух последних менструаций, наличие

межменструальных выделений из половых органов. Уточняют, ведет ли больная половую жизнь, как предохраняется от беременности, какими заболеваниями страдает, были ли у нее в прошлом гинекологические заболевания, ЗППП, операции. Подробно расспрашивают, как и когда появилась боль, сопровождалась ли она желудочно-кишечными нарушениями (потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, метеоризмом), симптомами поражения мочевых путей (императивными позывами на мочеиспускание, частым и болезненным мочеиспусканием, гематурией), признаками воспаления (лихорадкой, ознобом).

Внематочная беременность

При внематочной беременности плодное яйцо находится вне полости матки. В 95% случаев внематочная беременность оказывается трубной. Диагностика внематочной беременности значительно упростилась после внедрения в клиническую практику исследования уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке. Однако, несмотря на это, внематочная беременность все еще остается частой причиной материнской смертности.

Клиническая картина. Увеличение плодного яйца приводит к растяжению маточной трубы и проявляется болью внизу живота. При разрыве маточной трубы боль временно уменьшается, а затем усиливается и становится разлитой. Разлитая боль обусловлена раздражением брюшины изливающейся кровью. Если скопившаяся в брюшной полости кровь поднимается по правому боковому каналу к диафрагме, то появляется боль в правом надплечье (за счет раздражения корешков СЗ-С5). В анамнезе обычно имеются указания на задержку менструации и кровянистые выделения из половых органов (обусловлены колебаниями уровня ХГЧ и низкой секрецией прогестерона). Скопление крови в прямокишечно-маточном углублении может сопровождаться тенезмами. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания.

Диагностика. В диагностике внутрибрюшного кровотечения очень важна ортостатическая проба (измерение АД в положении лежа и стоя). При пальпации живота обычно определяются болезненность в нижних отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки. При скоплении крови в брюшной полости отмечаются вздутие живота, ослабление кишечных шумов и симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании придатки матки болезненны, больше на стороне поражения, отмечается боль при смещении шейки матки. В области придатков матки нередко пальпируется объемное образование. Им может быть гематосальпинкс, отграниченная спайками гематома или, чаще всего, желтое тело беременности. При разрыве маточной трубы возможны субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз.

Всем женщинам детородного возраста, обратившимся с жалобами на боль в животе, исследуют наличие β-субъединицы ХГЧ в моче (тест на беременность) или уровень этого гормона в сыворотке крови. Если тест положительный и/или β-субъединица ХГЧ определяется в крови, то в первую очер едь исключают внематочную или осложненную маточную беременность. Если при УЗИ малого таза плодное яйцо обнаружено в матке и отсутствуют признаки самопроизвольного аборта, исключают перекрут опухоли или придатков матки, перфорацию или разрыв объемного образования яичников, нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Нельзя исключать наличие у пациентки острой хирургической патологии, заболеваний ЖКТ, мочевыводящих путей.

При обильном внутрибрюшном кровотечении снижаются гематокрит уровень гемоглобина. У молодых больных и при умеренном кровотечении в первые сутки эти показатели практически не меняются.

Лечение. Оперативное, чаще всего при разрыве трубы – удаление маточной трубы, резекция маточной трубы. Параллельно проводится борьба с кровопотерей, восстановление ОЦК.

Разрыв объемного образования придатков матки

Функциональные кисты яичников - фолликулярные, кисты желтого тела - самые распространенные объемные образования яичников. Боль при разрыве фолликула в момент овуляции называется овуляторной. Овуляторная боль возникает в середине менструального цикла вследствие излития в брюшную полость крови и фолликулярной жидкости, содержащей большое количество простагландинов. Эта боль слабая или умеренная, проходит самостоятельно. Массивное внутрибрюшное кровотечение после овуляции наблюдается только при тяжелых нарушениях гемостаза.

Разрыв кисты желтого тела - апоплексия яичника - обычно происходит в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Объем кровопотери при этом различен.

Доброкачественные опухоли (чаще всего дермоидные кисты и различные цистаденомы) и эндометриоидные кисты яичников также могут подвергаться разрыву или микроперфорации. Иногда больная знает, что у нее имеется объемное образование яичников. Если разрыв объемного образования приводит к внутрибрюшному кровотечению или вызывает асептический перитонит (при эндометриоидных и дермоидных кистах), показана операция. Асептический перитонит способствует спаечному процессу и повышает риск бесплодия.

Клиническая картина. Острая боль при объемном образовании придатков матки

возникает только при его перекруте, инфицировании, микроперфорации, разрыве или

быстром увеличении. Клиническая картина при разрыве кисты желтого тела напоминает таковую при прервавшейся внематочной беременности. Боль обычно возникает внезапно и быстро нарастает, становясь разлитой. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания. Разрыв эндометриоидной или дермоидной кисты имеет схожие проявления, однако головокружение и артериальная гипотония нехарактерны, так как кровопотеря в этих случаях невелика.

Наблюдаются болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина- Блюмберга. Живот может быть умеренно вздут, кишечные шумы ослаблены. При внутрибрюшном кровотечении возникает артериальная гипотония. При бимануальном исследовании можно обнаружить объемное образование в области придатков матки (при микроперфорации). Лихорадка и лейкоцитоз редки. Гематокрит снижается только при продолжающемся обильном кровотечении.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, общего анализа крови, определение уровня β-субъединицы ХГ (тест на беременность для исключения беременности), результатов УЗИ малого таза, цветного доплеровского картирования (визуализация жидкости в брюшной полости, увеличение придатков матки, нарушение кровообращения в придатках матки). У женщин, живущих половой жизнью возможно проведение кульдоцентеза. Последнее исследование помогает определить причину раздражения брюшины: свежая кровь характерна для апоплексии яичника, старая темная кровь - для разрыва эндометриоидной кисты яичников, сальная жидкость - для разрыва дермоидной кисты, гной - для ВЗМП.

Лечение. При наличии внутрибрюшного кровотечения показана операция (лапароскопическим или абдоминальным доступом). В отсутствие указанных симптомов больную наблюдают.

Перекрут объемного образования придатков матки

Перекрут объемного образования яичника или параовариальной кисты приводит к ишемии, которая проявляется острой болью внизу живота. Чаще всего подвергаются перекруту дермоидные кисты яичников. У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут объемных образований яичника и неизмененных придатков. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни.

Клиническая картина. При полном перекруте возникает сильная постоянная боль. Для частичного перекрута, при котором кровоснабжение объемного образования периодически восстанавливается, характерно изменение интенсивности боли. Перекрут может возникать

при подъеме тяжестей, физической нагрузке или половом акте. Обычно наблюдаются чувство страха, тошнота и рвота.

При пальпации живота определяется выраженная болезненность, в нижних отделах - симптом Щеткина- Блюмберга. При бимануальном исследовании определяется большое объемное образование. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз. Перекрут исключают у всех больных с острой болью внизу живота и односторонним объемным образованием придатков матки.

При перекруте нарушается лимфатический и венозный отток от объемного образования и части придатков матки дистальнее перекрута. Они быстро увеличиваются в размерах, поэтому легко определяются при физикальном исследовании и УЗИ малого таза. Если при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется большое (не менее 8-10 см в диаметре), болезненное образование, то УЗИ необязательно.

Лечение. При перекруте объемного образования придатков матки показано хирургическое лечение. Если ишемия не привела к некрозу, перекрут ликвидируют и удаляют только кисту или опухоль. При некрозе необходимо удаление придатков матки. В зависимости от размера образования выполняют лапароскопию или лапаротомию.

Острый сальпингоофорит

ВЗМП могут быть вызваны разными возбудителями, как передающимися половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), так и проникающими в матку и придатки восходящим путем из влагалища. Развитию эндометрита и сальпингоофорита способствуют искусственный аборт, роды, биопсия эндометрия, гистеросальпингография.

Клиническая картина . Острый гонококковый сальпингоофорит проявляется острой болью внизу живота, усиливающейся при движениях, лихорадкой, гнойными выделениями из половых органов, реже тошнотой и рвотой. Заболевание обычно возникает во время менструации, которая предрасполагает к инфицированию. Клиническая картина острого хламидийного сальпингоофорита обычно менее выражена.

При пальпации живота отмечаются болезненность. Наиболее важный симптом острого сальпингоофорита - болезненность при пальпации придатков матки и смещении шейки матки. Бимануальное исследование затруднено из-за сильной боли. Несмотря на это, оно должно проводиться всем больным, поскольку позволяет дифференцировать острый сальпингоофорит от тубоовариального абсцесса и перекрута объемного образования придатков матки (при остром сальпингоофорите объемное образование в области придатков матки не определяется).

Диагностика. Диагноз ВЗМП ставят на основании данных анамнеза, результатов лабораторного исследования, объективного осмотра – при выявлении болезненности при пальпации нижних отделов живота и придатков матки, а также болезненности при смещении шейки матки во время бимануального исследования. Симптом Щеткина-Блюмберга необязателен. Достоверность диагноза повышается при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лейкоциты или бактерии в жидкости, полученной при кульдоцентезе, грамотрицательные, внутриклеточно расположенные диплококки или антигены Chlamydia trachomatis в мазке с шейки матки. ВЗМП следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение. Острый сальпингоофорит можно лечить амбулаторно, назначают антибактериальные средства широкого спектра действия для приема внутрь. Госпитализация показана при сомнениях в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, при беременности, наличии ВМК в полости матки, то шноте и рвоте, исключающих прием препаратов внутрь, а также при признаках раздражения брюшины в верхних отделах живота и неэффективности антимикробной терапии в течение 48 ч ее применения. Стационарное лечение рекомендуется также в детском и подростковом возрасте, молодым больным, планирующим в дальнейшем иметь детей.

При неосложненных ВЗМП амбулаторное лечение эффективно. Повторное обследование проводят через 48 ч. Если состояние больной не улучшилось или улучшилось незначительно, ее госпитализируют и назначают антимикробные средства для парентерального введения.

Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс - это осложнение острого сальпингоофорита, обычно бывает двусторонним. Клиническая картина похожа на острый сальпингоофорит, но боль и лихорадка сохраняются в течение более чем 1 нед. Разрыв тубоовариального абсцесса - угрожающее жизни состояние, требующее экстренной операции. Особенно опасны тубоовариальные абсцессы, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. В этом случае при разрыве высвобождается большое количество эндотоксина и быстро развивается септический шок.

Диагностика. При бимануальном исследовании тубоовариальный абсцесс определяется как очень плотное, чрезвычайно болезненное, малоподвижное образование. Оно может располагаться в прямокишечно-маточном углублении, быть двусторонним. Диагноз подтверждается при УЗИ малого таза. Тубоовариальный абсцесс дифференцируют с

перекрутом опухоли и микроперфорацией объемного образования придатков матки,

эндометриоидной кистой яичников, абсцессом при аппендиците. Если после физикального исследования и УЗИ диагноз остается неясным, показаны лапароскопия или лапаротомия.

Лечение. Тубоовариальный абсцесс можно лечить консервативно, антимикробными средствами для в/в введения. Необходимо тщательное наблюдение для ранней диагностики микроперфорации или разрыва. Разрыв тубоовариального абсцесса быстро приводит к разлитому перитониту, который проявляется тахикардией, симптомом Щеткина-Блюмберга во всех отделах живота, лихорадкой и олигурией. При разрыве тубоовариального абсцесса показана лапаротомия, удаление гнойного очага и санация брюшной полости.

Миома матки

При миоме матки острая боль внизу живота возникает редко. Умеренная боль или неприятные ощущения при этом заболевании обусловлены сдавлением соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) или натяжением связок матки. Острая боль наблюдается при перекруге и нарушении кровоснабжения миоматозного узла. Перекруту обычно подвергается субсерозная миома матки. Это осложнение следует дифференцировать с перекрутом объемного образования придатков матки. Нарушение кровоснабжения и некроз миоматозного узла обычно возникают при его быстром росте, который характерен для беременности. Вне беременности этот диагноз в большинстве случаев ошибочен. Чаще всего за нарушение кровоснабжения миоматозного узла принимают обострение хронического сальпингоофорита. При субмукозной миоме матки возможны схваткообразная боль и кровотечение.

Диагностика. При бимануальном исследовании определяется увеличенное, плотное, бугристое тело матки. При некрозе миоматозного узла отмечаются болезненность живота при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга. Возможны лихорадка и лейкоцитоз. Большую роль в дифференциальной диагностике объемных образований, исходящих из матки и ее придатков, играет УЗИ малого таза.

Лечение. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла больную наблюдают, проводят симптоматическое лечение. При перекруте субсерозной миомы матки выполняют лапароскопическую миомэктомию. Субмукозные миомы матки удаляют при гистероскопии.

Эндометриоз

Эндометриоз характеризуется появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки.

Клиническая картина. При эндометриозе наблюдаются дисменорея, диспареуния и нарушения дефекации. В анамнезе обычно имеются указания на кровянистые выделения из

половых органов в лютеиновую фазу менструального цикла и бесплодие. Острая боль внизу

Не всегда абдоминальная боль – признак патологического процесса брюшной полости. Болеть может из-за желудка и пищевода, поражений легких или сердца. Почему развивается болевой синдром в животе и в каких случаях нужно немедленно посетить врача?

Причины и механизмы развития

Абдоминальный болевой синдром вызывают 4 группы факторов:

висцеральные;
париетальные;
отраженные;
психогенные.

Висцеральные

Причиной спазма гладких мышц может стать:

обтурация конкрементом (мочекаменная или желчнокаменная болезнь);
появление язвы (двенадцатиперстная кишка, желудок);
перерастяжение стенок органа (гастрит, метеоризм);
неинфекционный воспалительный процесс, провоцирующий высвобождение медиаторов в нервных рецепторах (эрозии, язвы пищеварительного тракта);
спазмирование из-за нарушения нейрогуморальной регуляции (спастические запоры, дискинезии);
развитие ишемии при сосудистом спазме (спазмированный сосуд не пропускает достаточное количество крови, и орган недополучает кислород).

Провоцируют спазматические боли в животе заболевания следующих органов:

желчный пузырь и желчевыводящие пути;
пищеварительный тракт;
протоки поджелудочной железы;
мочевой пузырь и мочеточники;
матка, фаллопиевы трубы (у женщин).

Также провоцируют болезненность воспаление паренхимы простаты (у мужчин), печени и почек, яичников (у женщин).

При висцеральном болевом синдроме человек не может точно передать, где болит (указывает только на часть живота). Расплывчатая болезненность нередко сопровождается повышением потоотделения, тошнотой и рвотой, побледнением кожи.

Париетальные

Происходит раздражение рецепторов сальника и брюшины. Болевые ощущения увеличиваются при кашле, смене положения или нажатии на брюшную стенку. Провоцируют париетальные боли в животе опасные для жизни состояния:

инфекционно-воспалительный процесс (прободение внутренних органов, острый аппендицит, перитонит);
влияние асептического раздражителя (полисерозит и другие аутоиммунные процессы, метастазирование брюшной стенки);
химическое раздражение брюшины (на раннем этапе прободения язвы, пока содержимое органа не проникло в брюшную полость, раздражающим фактором является попадание на сальник и брюшину секрета двенадцатиперстной кишки или желудка).

При париетальном абдоминальном синдроме болезненность развивается остро и постепенно нарастает, появляется температура, возможны диспепсические расстройства.

Отраженные

Нервный импульс передается от больного участка на верхние отделы живота. Причиной болевых ощущений становятся:

плеврит;
пневмония;
болезни сердца;
инфаркт.

Пальпация живота не усиливает боль.

В детском возрасте животик болит при респираторных инфекциях. У дошкольников часто бывает тонзиллит или ОРВИ с абдоминальным синдромом.

Не нужно думать, что отраженные болевые проявления не сопровождаются расстройством пищеварения. Классический пример – абдоминальная форма инфаркта миокарда, когда вместо загрудинных болей появляются понос, тошнота и рвота. Болит живот, а внешне симптоматика напоминает кишечную инфекцию или отравление.

Психогенные

Возникают при отсутствии заболевания внутренних органов. Пусковым механизмом становятся:

Стрессовый фактор. Во время переживаний и волнений происходит рефлекторный спазм гладкой мускулатуры. Дополнительно может возникнуть задержка дефекации или мочеиспускания. Обезболивающие и спазмолитики неэффективны: боль исчезает самопроизвольно после устранения причины переживаний.
Ипохондрия. Человек подозревает у себя заболевание, ищет похожие симптомы и, несмотря на здоровые внутренние органы, чувствует дискомфорт. В такой ситуации помогает плацебо, когда под видом лекарства вводится дистиллированная вода.

Психогенные боли не имеют четкой локализации, продолжительны и не купируются традиционными обезболивающими средствами.

Классификация абдоминальных болей

Болевой синдром систематизируют по следующим признакам:

скорость развития;
характер болезненных проявлений;
локализация.

Скорость формирования симптомов

Выделяют 2 формы:

Острая. Симптоматика появляется внезапно (аппендицит, прободение язвы), и боль нарастает. Пациент либо мечется, пытаясь найти удобное положение (панкреатит, почечная колика), либо принимает вынужденную позу. Необходима экстренная медицинская помощь.
Хроническая. Длится часами, а иногда днями. Свойственна дискинезии, дивертикулам или обострению хронических процессов в ЖКТ.

По характеру абдоминального синдрома врач может определить тяжесть патологического процесса.

Характер болевых проявлений

По характеру боли разделяют следующим образом:

Схваткообразные. Причина – спазм гладкой мускулатуры. Болевые проявления то нарастают, то ослабевают, могут проходить без применения медикаментозных средств. Неприятные ощущения сопровождаются метанием в поисках удобного положения, вздутием живота и другими кишечными расстройствами, учащением сердечного ритма.
Ноющие. Интенсивность сохраняется длительно и снижается при принятии вынужденной позы. Локализация размыта: пациент не может четко указать область, где болит.
Нарастающие. Болезненность постепенно усиливается, принятие вынужденной позы приносит незначительное облегчение. Появляются слабость, повышенное потоотделение, гипертермия и тахикардия. Возникают как при остром нарушении работы органов в животе, так и при других заболеваниях (инфаркт).
Расплывчатые. Пациент показывает на участок живота, но не может указать точную локализацию боли. Возникают при иррадиации от органов, расположенных вне брюшной полости, психогенных проявлениях или умеренных висцеральных болях.

Экстренной помощи требуют схваткообразные и нарастающие болевые проявления.

Локализация

Болевой дискомфорт возникает в разных отделах живота:

Эпигастральная область и подреберья. Такое местоположение характерно для заболеваний желудка, печени и поджелудочной железы, а также для отраженных болей из органов грудной клетки.
Область вокруг пупка. Патология тонкого кишечника, реже поджелудочной железы, печени или отраженный болевой синдром.
Нижние отделы. Боль в кишечнике внизу живота ниже пупка свидетельствует о заболеваниях толстой кишки, мочевого пузыря или простаты. При болях внизу живота у женщин причиной может стать не кишечник, а беременность или воспалительное заболевание половых органов.

Используя классификацию, опытный врач еще до получения лабораторных данных сможет предположить, куда необходимо госпитализировать пациента. Лечением органов верхних отделов грудной клетки занимаются хирургия, урология, гастроэнтерология, гинекология.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза применяют стандартный план обследования:

Опрос. Спрашивают об имеющихся заболеваниях, характере болей и предполагаемых причинах возникновения.
Внешний осмотр. Обращают внимание на поведение пациента: мечется или принимает вынужденную позу, как реагирует на пальпацию (усиливается болезненность или нет).
УЗИ. Осматриваются органы брюшной полости.
Общий и биохимический анализы. Состав крови позволяет определить причину нарушений.
Кардиограмма. Выявляет отклонения в работе сердца.
Рентгенография. Дает информацию об изменении структуры легких и сердца.

Терапию проводят после того, как установлена причина абдоминального синдрома.

Способы лечения

Возможны 2 тактики ведения больного:

консервативная;
оперативная.

Консервативная терапия

Лекарственные препараты подбираются в зависимости от причины:

анальгетики и спазмолитики – для купирования болевого синдрома;
средства, улучшающие работу ЖКТ при функциональных расстройствах;
медикаменты, купирующие тошноту и рвоту («Церукал»);
антибиотики для снижения воспалительного процесса.

Домашние средства для устранения болевого синдрома разрешено использовать только в комплексе с традиционной терапией. Самолечение народными рецептами запрещено: могут возникнуть осложнения.

Оперативное вмешательство

Для болей в кишечнике лечение хирургическим методом показано в следующих случаях:

аппендицит;
перитонит;
прободение язвы;
закупорка камнем желчевыводящего протока;
некроз тканей;
кишечная непроходимость.

После устранения причины оперативным путем проводится консервативная терапия с применением антибиотиков и обезболивающих средств.

Прогноз

Исход зависит от характера заболевания:

аппендицит, кишечная непроходимость и другие острые состояния у здорового человека не возникают повторно, наступает полное излечение;
дискинезии, дивертикулы, хронический панкреатит и прочие заболевания неопасны для здоровья и при соблюдении врачебных рекомендаций (диета, образ жизни) редко обостряются;
патологии сердца и легких бывают относительно безопасны (пневмония), а могут стать причиной смерти (инфаркт);
перитонит на начальной стадии успешно излечивается, а при запущенном процессе приводит к смерти;
устранить метастазы в брюшину невозможно, применяется купирование болевого синдрома ненаркотическими и наркотическими анальгетиками.

Не все абдоминальные патологии успешно излечиваются. Иногда пациентам до конца жизни необходимо принимать препараты для предотвращения обострений или купирования болевого синдрома.