Перелом большеберцовой и малоберцовой костей. Перелом большой берцовой кости со смещением операция

Большеберцовая кость расположена в голени. Она является самой длинной и крупной ее костью. В ее строении нет ничего сложного: два суставных конца и тело. Верхний конец принимает участие в образовании коленного сустава, а нижний конец вместе с таранной и малоберцовой костью образуют голеностопный сустав.

Анатомия

Если углубиться в анатомию, становится понятно, что проксимальный конец этой кости образует медиальный и латеральный мыщелки, которые снабжены несильно вогнутыми суставными площадками. Суставные поверхности мыщелков разделяются возвышением, имеющим два бугорка. Кроме того, их окружает утолщенный край. Передняя поверхность кости имеет массивную шероховатую выпуклость. Заднебоковая часть латерального мыщелка имеет маленькую плоскую суставную поверхность. В этом месте происходит сочленение с головкой малой берцовой кости.

В итоге можно увидеть, что большеберцовая кость имеет трехгранную форму:

передний край;
медиальный край;
латеральный край, который обращен к малой берцовой кости.

Между этими гранями есть три поверхности:

задняя;
медиальная;
латеральная.

Под кожей очень хорошо прощупывается самая острая, передняя грань, и медиальная поверхность. Анатомия нижнего дистального конца основана на наличии медиальной лодыжки – это крепкий отросток, расположенный внизу на медиальной стороне. Позади этой лодыжки есть плоская костная бороздка – это след от прохождения сухожилия. Нижний конец кости имеет приспособления для соединений со стопой. Латеральный край дистального конца обладает вырезкой, которая является местом соединения с малой берцовой костью.

Большеберцовая кость имеет простое, но очень продуманное строение, которое позволяет человеку осуществлять необходимые движения. Травмы, трещины, переломы в этой области приносят большие неудобства, не говоря уже о серьезных последствиях.

Травмы большеберцовой кости

Стоит отметить, что переломы большеберцовой кости являются одними из самых распространенных травм трубчатых длинных костей. Могут происходить повреждения со смещением, трещины и различные ушибы. Эта часть скелета человека подвергается различным ушибам, которые случаются в результате ДТП и других ситуаций. Рассмотрим две основные классификации травм этой области.

Кроме этого, выделяется еще несколько видов переломов, которым подвержена большая берцовая кость.

Лечение

Если видно, что произошла травма в области большой берцовой кости, нужно оказать пострадавшему первую помощь. До приезда в стационар больному дают обезболивающее и делают иммобилизацию голени с помощью шины или подручных средств . Открытый перлом заметен сразу, поэтому важно удалить вокруг раны все инородные тела и загрязнение и закрыть ее стерильной повязкой. Если происходит обильное кровотечение, на бедро накладывают жгут. Невозможно сразу определить наличие трещины, смещения и тип травмы. Все необходимые обследования проводятся в стационаре.

Тактика стационарного лечения после оказания первой медицинской помощи зависит от характера повреждения. Проводится оперативное или консервативное вмешательство. При стабильных переломах без смещения, хотя такое встречается довольно редко, делается гипсовая повязка. Однако чаще всего большеберцовая кость поддается : спица проводится через пяточную кость, а нога укладывается на шину. Для взрослого пациента средняя величина первого груза составляет от 4 до 7 кг, но многое зависит от веса, вида перелома и так далее. От того, сколько составляет масса груза, зависит эффективность процедуры. Массу груза можно уменьшать или увеличивать.

Если лечение консервативное, вытяжение сохраняется месяц. Если появляются признаки костной мозоли, вытяжение снимается, но на ногу накладывается гипс на 2,5 месяца. Вначале пациент должен употреблять анальгетики. Показано физиолечение и ЛВФ. После снятия гипса большое значение имеют мероприятия по реабилитации.

Хирургическое лечение проводится после многооскольчатых переломов, когда невозможно консервативным путем восстановить положение отломков. Также оно позволяет избежать посттравматических контрактур. Через сколько времени делается операция? Обычно через неделю после поступления больного в больницу, так как за это время можно провести полноценное обследование и уменьшить отек конечности.

Большеберцовая кость – важная часть нижней конечности. Переломы, трещины, смещение, ушибы – все это плохо сказывается на жизнедеятельности человека, а в особо серьезных случаях приводит к серьезным последствиям. Именно поэтому нужно внимательно относиться к лечению этих проблем и к реабилитации, от которой зависит дальнейшая жизнь и работоспособность человека.

Переломы диафиза большеберцовой кости отличаются большим разнообразием. Встречаются не очень сложные переломы, вызванные низкоэнергетической силой с непрямым «скручивающим» механизмом травмы, хорошо поддающиеся консервативному лечению. Наряду с этим, высокоэнергетическое воздействие приводит к возникновению тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей и часто возникающими острыми проявлениями подфасциального гипертензионного синдрома.

Оценку поглощенной голенью энергии можно дать на основании данных рентгенографии сломанной большеберцовой кости. Общие исходы переломов зависят главным образом от тяжести повреждений мягких тканей, как открытых, так и закрытых. Например, наличие выраженного раздавливания камбаловидной и икроножной мышцы не позволяет закрыть местными ротационными лоскутами дефекты, образовавшиеся в результате открытого перелома.

Медиальная поверхность большеберцовой кости плохо защищена мягкими тканями, поэтому даже небольшие открытые переломы могут вызывать значительные затруднения в выборе оптимальной лечебной тактики в отношении обнаженного участка кости. Оказание помощи варьирует от кожной пластики и пересадки местных или свободных лоскутов с созданием капиллярных микроанастомозов, до ампутации конечности.

Переломы диафиза нередко приводят к острому развитию компартмент-синдрома, что связано с непосредственным воздействием сдавливающих сил. Клинические проявления повышенного подфасциального давления особенно типичны для случаев раздавливания мягких тканей или перенесенной временной гипоксии. Первым признаком является несоразмерная клинической картине боль в области голени или голеностопного сустава, усиливающаяся при осуществлении пассивных движений в суставе или в передних отделах стопы.

Отмечается нарастающая плотность в области икроножной мышцы или, в редких случаях, в области стопы. Снижение чувствительности стопы и слабость при выполнении активных движений связаны с гипоксическим поражением мышц и нервов, расположенных в пределах мышечных футляров, и относятся к поздним проявлениям (своевременно не диагностированного) подфасциального гипертензионного синдрома. Кровоснабжение кожных покровов и пульс в дистальных отделах конечности не страдают вплоть до поздней стадии заболевания, так как затруднения кровотока в вовлеченных в процесс подфасциальных пространствах больше касаются капилляров, чем магистральных артерий.

Диагноз ставится на основании клинического обследования. Измерение подфасциального давления необходимо проводить у пациентов с угнетенным сознанием или находящихся в коме, а также для исключения подфасциального синдрома в неясных или пограничных случаях. При остром вовлечении в процесс икроножной мышцы лечение заключается в немедленной декомпрессии путем рассечения четырех мышечных футляров с выполнением разрезов по медиальной и боковой поверхности голени.

Время и способы лечения переломов диафиза зависят от тяжести травмы и сопутствующих осложнений. Представляющие опасность в отношении жизнеспособности конечности повреждения, такие как открытые переломы, ранения артерии и подфасциальный гипертензионный синдром, требуют немедленного хирургического вмешательства. При отсутствии подобных осложнений предварительное закрытое вправление вручную и наложение гипсовой повязки на всю конечность обеспечивают первичную иммобилизацию перелома.

При менее тяжелых переломах и отсутствии значительного смещения отломков методом выбора является консервативное лечение. Разрешается ходить в гипсовой повязке, нагружая конечность по мере возможности. В дальнейшем, когда появляются признаки стабилизации перелома и общее состояние улучшается, переходят на ношение ортеза или укороченной гипсовой повязки, закрывающей связку надколенника. Такая тактика может оказаться успешной.

Но при более тяжелых переломах она приводит к несвоевременному сращению, остаточной деформации и увеличивает продолжительность нетрудоспособности. В этом отношении оперативная фиксация имеет больше преимуществ, так как позволяет лучше контролировать правильность репозиции, не ограничивает движения в стопе и голеностопном суставе, и обеспечивает возможность ранней нагрузки весом. Методом выбора при переломах диафиза большеберцовой кости является интрамедуллярный остеосинтез.

Расширяются показания к использованию внутрикостных фиксаторов для лечения более дистально и более проксимально расположенных переломов метафиза. Это связано с использованием новейших моделей стержней, позволяющих провести блокирование в трех плоскостях в самых проксимальных и дистальных отделах большеберцовой кости. Основная опасность при внутрикостном остеосинтезе переломов такой локализации заключается в вальгусной или варусной установке голени, если не достигнута анатомичная репозиция с использованием, например, блокирующих шурупов.

Рассверливание костномозгового канала создает условия для введения достаточно больших по диаметру стержней, что обеспечивает надежность фиксации почти при всех диа-физарных переломах большеберцовой кости. Диаметр таких стержней позволяет использовать подходящие по прочности блокирующие шурупы для надежной стабильности репозиции. Прочность и устойчивость к усталостному разрушению малых по диаметру интрамедуллярных стержней, вводимых без рассверливания, а особенно малый диаметр предназначенных для них блокирующих шурупов не позволяют сохранить стабильность репозиции на протяжении всего периода срастания перелома.

Стержень без рассверливания для сопряжен с высоким риском осложнений, таких как поломка блокирующих шурупов, неправильное сращение и несращение перелома. Многочисленные крупные клинические исследования показали, что консервативное лечение и внутрикостный остеосинтез без рассверливания часто влекут за собой нарушение консолидации перелома, в противоположность фиксации отломков канюлированными стержнями с рассверливанием. Более того, интрамедуллярное штифтование зарекомендовало себя как приемлемый способ лечения открытых переломов с I по IIIВ тип по Gustilo.

Для лечения некоторых переломов по-прежнему целесообразна наружная фиксация. Это касается переломов, вызванных энергией большой силы, сопровождающихся тяжелым повреждением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов с необходимостью их реконструкции, или случаев множественной травмы, когда наружная фиксация используется для ограничения последствий травмы. Наружные круговые фиксаторы могут быть наложены для перемещения сегмента кости в случаях тяжелого ее разрушения или для исправления неправильно сросшихся и несросшихся переломов.

Длительное (более двух недель) использование аппарата внешней фиксации является причиной бактериального загрязнения в местах прохождения спиц и увеличивает риск нагноения при последующем вну-трикостном остеосинтезе. Непродолжительное (несколько дней) применение наружных конструкций вполне безопасно перед окончательным лечением перелома диафиза боль-шеберцовой кости интрамедуллярным штифтованием.

При всем многообразии конструкций для внешней фиксации , достоверных преимуществ одной из них не установлено. В большинстве случаев прокалывающие спицы или проволока используются в наиболее проксимально и дистально расположенных участках большеберцовой кости, а «полуспицы» и длинные винты, вводимые транскутанно в области вентрально-медиальной поверхности, используются для скрепления рамы наружного фиксатора. Наружный фиксатор не следует удалять до завершения процесса сращения. Преждевременное удаление конструкции в большинстве случаев приводит к типичному позднему осложнению в виде искривления оси кости.
Для ускорения сращения переломов диафиза с первичным дефектом кости желательно с самого начала выполнить заднелатеральную остеопластику.

Накостный остеосинтез пластиной в острых случаях переломов диафиза лучше оставить для околосуставных повреждений, которые трудно фиксировать интрамедуллярными стержнями. При тяжелом повреждении мягких тканей остеосинтез опасен в отношении некроза тканей в области операционного доступа и/или инфицирования.

Перелом голени – это наиболее распространенная травма среди повреждений конечностей, которая составляет около 20% от общего числа таких травм. К перелому голени относят повреждение большеберцовой и малоберцовой кости. Переломы кости могут быть открытыми и закрытыми. Это зависит от количества отломков кости и повреждения мягких тканей. Лечится такая травма довольно сложно и длительно под наблюдением хирурга или врача травматолога. Для того чтобы перелом голени сросся правильно, устанавливаются специальные фиксаторы: спицы, штифты, болты, накладывается гипс. Нога должна быть полностью обездвижена на период реабилитации.

Голень состоит из двух трубчатых костей. Большеберцовая кость соединяет бедренную и кости стопы. Как правило, ломаются они посередине, и степень перелома зависит от тяжести травмы. Чаще всего с таким видом травм обращаются люди после ДТП. Хотя причиной переломов данных участков ноги могут быть и прямые сильные удары.

Стоит выделить несколько видов сломов, в зависимости от того, где они находятся:

повреждение малоберцовой кости в шейке и головке (так можно говорить о переломе верхней части голени);
перелом средней части голенища;
перелом нижней части голени является наиболее распространенным и составляет более 60% всех сломов голени.

Повреждения могут встречаться со смещением и без него, открытые или закрытые. Это влияет на длительность лечения и его способы. Если при травме повреждаются мягкие ткани, суставы, сосуды, нервные окончания, значит, степень тяжести будет высокой. Легкая травма будет вызвана неаккуратным передвижением или несчастным случаем, например, катание на велосипеде, коньках. К тяжелым травмам относят попадание в ДТП или падение с большой высоты.

Врачи травматологи квалифицируют травмы, в зависимости от места, характера перелома, количества косных осколков, тяжести повреждения мягких тканей.

Перелом голени может быть единичным и множественным. Это зависит от того, какое количество косных осколков образовалось в результате травмы. Если слом единичный, то повреждение кости будет только в одном месте. В случае множественных переломов, повреждений на кости окажется несколько, в результате этого может образоваться множество косных осколков.
Перелом прямой, косой или спиралевидный встречается в практике травматологов. Это зависит от того, каким образом сломалась кость:

ровно поперек;
по диагонали;
трещина косая.

Травмы могут быть ровные и оскольчатые. Ровное повреждение выглядит, как ровно подпиленная линия разлома. В оскольчатых повреждениях на снимке рентгена будут видны зубья кости, где проходит линия слома.

Признаки перелома голени

Симптомы повреждения голенища могут разница, так как травмы каждого участка кости отличаются друг от друга, однако общие признаки повреждения существуют. В первую очередь перелом большеберцовой кости сопровождается сильной болью, отеком, ткани в месте травмы изменят цвет. Если попытаться пошевелить ногой или ощупать место поражения, то можно услышать хруст и почувствовать, как костные осколки трутся друг о друга. Стать на ногу будет невозможно, как и активно пошевелить голенищем. Если слом окажется открытым, то из мягких тканей видны костные осколки.

В случае повреждения малоберцового нерва, стопа обвиснет и ею станет невозможно управлять. А если осколки кости задевают кровяные сосуды, то кожа сильно посинеет или, наоборот, станет бледной.

Вышеизложенные симптомы являются общими для всех типов повреждений голенища. Далее следует рассмотреть симптоматику, характерную для каждого участка голени.

Проксимальный перелом характеризуется тем, что нога будет вынужденно согнута в районе колена. Голенище сместится наружу или внутрь. Если слом со смещением, под коленом образуется припухлость. Ощупывая коленный сустав, голень и место травмы, будут такие симптомы:

острая сильная боль в месте повреждения, не переходящая на другие участки ноги;
треск и хруст косных осколков;
при ровном положении ноги будет подвижность в колене;
невозможность активно шевелить голенищем.

Перелом большеберцовой кости диагностируется в первую очередь с помощью рентгена или томографии.

Повреждение диафизов будут сопровождаться острыми болезненными ощущениями, отеками, посинением. Голенище деформируется, стопа отклоняется наружу, при пальпации может ощущаться хруст костей. Перелом большеберцовой кости не позволит даже слегка опереться на ногу.

Перелом в лодыжке имеет ярко выраженный симптом, это острая боль и опухоль. Стопа подворачивается наружу или внутрь, и стать на нее невозможно.

Лечение перелома большеберцовой кости

Каждый вид слома голени лечится с помощью индивидуально подобранной методики. Это зависит от места и сложности травмы, но общая технология и последовательность одинакова, поэтому ее можно считать основополагающей в лечении такой проблемы. Следовательно, нижеизложенные действия будут применимы при лечении любого перелома голени.

В первую очередь костные осколки должны быть поставлены в нормальное положение и зафиксированы для правильного срастания. Эти действия выполняет хирург под общим наркозом или местной анестезией.
Костные осколки должны зафиксироваться. Для этого могут применяться разные приспособления, к примеру, аппарат Илизарова, пластины, болты, спицы.
Обездвиживание конечности с помощью наложения гипсовой ленты. Нога должна находиться в гипсе до тех пор, пока не образуется косная мозоль, и кость не срастется. По времени это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Каждый этап и методика подбирается врачом хирургом или травматологом индивидуально для каждого пациента. При этом учитывается степень, тяжесть слома, место и особенности. Если в процессе реабилитации выясняется, что выбранная методика неэффективна или не подходит пациенту, то она должна быть изменена.

Последствия перелома

Перенеся перелом голени, человек должен понимать, что реабилитация и восстановление потребует максимум сил, как физических, так и моральных. Конечность, которая находилась в обездвиженном положении такое количество времени, не сможет сразу полноценно выполнять все свои функции. За период, когда нога находится в гипсе, мышцы и мягкие ткани атрофируются, циркуляция крови замедляется. Данные нарушения несложно устранить при упорстве и желании.

Такие сильные травмы поддаются лечению медленно и трудно. Чтобы предотвратить осложнения врачи всегда настоятельно рекомендуют соблюдать постельный режим, максимально снизить нагрузку на конечность. Восстановить ногу после открытого перелома реально в течение полугода, а если перелом был со смещением, в таком случае потребуется в два раза больше времени.

Негативные последствия порой возникают у пациента, которому был прописан неправильный способ лечения, или он не следовал указаниям доктора. К таким можно отнести:

частая или регулярная ноющая боль в месте повреждения;
появление заметной разницы в длине конечностей;
возникновение артрита;
длительное несрастание трещины;
попадание инфекции в рану;
осложнения с сосудами.

Результаты могут оказаться еще серьезнее, поэтому если у пациента возникает хотя бы один из перечисленных симптомов, незамедлительно нужно обращаться к врачу и следовать всем предписаниям.

Во избежание недостатков интрамедуллярной фиксации, можно рекомендовать следующие приемы, использованные авторами при оперативном лечении части больных. При сочетанном остеосинтезе стержнем и болтом-стяжкой и низком уровне перелома малоберцовой кости допустимо вводить толстый четырехгранный стержень с шириной грани 4 мм только до уровня сужения костномозгового канала. Длину стержня предварительно рассчитывают по рентгенограмме. Достаточно стабильная фиксация достигается при остеосинтезе малоберцовой кости двумя тонкими стержнями Богданова, один из которых вводят не на всю длину, а также только до уровня сужения костномозгового канала. Стержни устанавливают большим размером сечения во фронтальной плоскости и вводят в наружную лодыжку несколько спереди и сзади так, что в нижней части они оказываются изогнутыми один кпереди, другой кзади. Таким образом, без увеличения массивности конструкций жесткость фиксации во фронтальной плоскости возрастает за счет расположения стержней наибольшим размером поперечного сечения, а в сагиттальной плоскости – из-за того, что фиксаторы представляют собой предварительно напряженную конструкцию аналогично методике Н.К. Митюнина и В.В. Ключевского.

Исходя из законов механики, сближающее усилие болта-стяжки наиболее эффективно реализуется при максимально низком поперечном его проведении, вблизи суставной щели. Боязнь протрузии шайб через истончающийся книзу корковый слой дистальных метаэпифизов костей голени иногда заставляет хирургов перестраховываться и помещать стяжку излишне высоко, получая вальгусное искривление малоберцовой кости.

Наилучшая адаптация опорных элементов болта-стяжки к поверхностям большеберцовой и малоберцовой костей достигается при несколько косом проведении его снаружи снизу внутрь и вверх под углом до 30° к горизонтали и размещении головки болта со стороны малоберцовой кости, а гайки – со стороны большеберцовой кости. К сожалению, при этом эффективность стягивающего усилия несколько уменьшается.

При переломах Дюпюитрена с расположением линии перелома малоберцовой кости выше уровня синдесмоза и с разрывом последнего нет необходимости в точной адаптации отломков. Более важно устранить смещение дистального отломка по длине, низведя последний, и восстановить соотношения между ним и малоберцовой вырезкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом непосредственно между концами отломков малоберцовой кости может сохраняться довольно значительное смещение по ширине, иногда на целый поперечник диафиза. Однако консолидация, как правило, происходит хорошо. С другой стороны, и в случаях несрастания перелома малоберцовой кости в диафизарной ее части для нормального функционирования голеностопного сустава бывает достаточно фиброзной спайки между отломками. Таким образом, в описанных ситуациях для правильной фиксации дистального отломка нужен не остеосинтез малоберцовой кости как таковой, а фиксация ее болтом-стяжкой в малоберцовой вырезке большеберцовой кости.

При этом следует помнить, что применение болта-стяжки, а также других стягивающих устройств с локальным приложением силы в принципе таит в себе опасность возникновения вальгусного углового смещения дистального отломка малоберцовой кости в момент затягивания болта. Вальгусное положение наружной лодыжки приводит к несостоятельности «вилки» голеностопного сустава, появлению или сохранению пронационного подвывиха таранной кости и делает оперативное вмешательство бессмысленным. Профилактика указанного смещения заключается в остеосинтезе малоберцовой кости конструкциями, стабильно фиксирующими отломки, с меньшей надежностью – тонким стержнем Богданова с размерами поперечного сечения 2x3 мм. Иногда при косом переломе с ходом его линии изнутри снизу кнаружи и кверху некоторое противодействие вальгированию может оказать конец проксимального отломка за счет упора в него верхнего конца дистального.

Большие возможности для хирурга представляют различные типы кольцевидных конструкций с памятью формы. Они обеспечивают прочную упругую фиксацию отломков, не создавая эффекта «удушения» кости.

Удержать фрагменты малоберцовой кости можно и с помощью проволочного серкляжа. Чтобы наличие проволоки не препятствовало перестройке костной мозоли, целесообразно извлечь ее сразу после проведения и затягивания болта-стяжки. Повторные смещения отломков практически невозможны. Мы неоднократно с успехом использовали проволочный серкляж именно в качестве средства временной фиксации отломков малоберцовой кости как для снижения риска вальгусного смещения, так и в не меньшей степени для удержания дистального отломка в положении низведения до проведения болта-стяжки.

Иллюстрацией удобства остеосинтеза малоберцовой кости серкляжем в нижней трети диафиза при одновременной фиксации дистального межберцового сочленения служит следующее наблюдение.

Больной П-й, 42 лет, доставлен в стационар в первые 12 ч. после бытовой травмы. Механизм – опосредованный, пронационно-эверсионный. Выявлены закрытый перелом внутренней лодыжки, косой оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети с ее продольным растрескиванием во фронтальной плоскости на протяжении всей нижней трети, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с подвывихом стопы кнаружи. Классификационная группа по АО – 44-С1.1. В связи с неудачей двукратной закрытой репозиции больной оперирован на 7-й день. После открытой репозиции с восстановлением длины малоберцовая кость фиксирована проволочным серкляжем, после чего остальные этапы, а именно ее остеосинтез стержнем Богданова, внутренней лодыжки – швом, фиксация межберцового сочленения болтом-стяжкой не представляли сложности. Серкляж был удален в срок 8 недель с момента операции, на извлечение остальных конструкций больной не явился.

Однако наиболее важным обстоятельством для предотвращения вальгирования наружной лодыжки является выбор уровня и направления проведения болта-стяжки. Дело в том, что в вертикальном направлении малоберцовая вырезка большеберцовой кости располагается не прямо по вертикали, а изогнута по дуге с выпуклостью, обращенной кнаружи. Вершина этой дуги – точка, наиболее выступающая кнаружи, расположена на 1-1,5 см выше горизонтального участка суставной щели голеностопного сустава. При проведении болта-стяжки ниже указанного уровня и в несколько косом направлении по отношению к горизонтали снаружи снизу кнутри и кверху дистальный отломок малоберцовой кости оказывается фиксированным в нижней части малоберцовой вырезки большеберцовой кости с тенденцией к варусу. Таким путем обеспечивается противодействие вальгирующему воздействию, возникающему в результате упора наружной лодыжки в блок таранной кости.

Многие авторы рекомендуют опосредованную фиксацию сочленения за счет остеосинтеза малоберцовой кости, если осталась интактной порция синдесмоза, соответствующая проксимальному отломку. Невозможно не признать положительные стороны этой методики: отсутствие травматизации тканей в межберцовом промежутке и некоторое снижение травматичности операции. Однако следует подчеркнуть, что анализ результатов лечения заставляет даже сторонников ее очень избирательно определять показания.

Следующее наблюдение интересно с точки зрения особенностей поражения, способа оперативной фиксации, течения и исхода повреждения.

Больной В., 28 лет, поступил в одну из городских больниц Санкт-Петербурга после травмы в алкогольном опьянении. Диагноз: закрытый перелом внутренней лодыжки, краевого фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с вывихом стоны кзади и кнаружи и вывихом малоберцовой кости кзади. При поступлении рентгенография была выполнена только в одной проекции, в результате чего вывих малоберцовой кости в приемном покое остался не выявленным. Неоперативно достичь репозиционного положения отломков не удалось. На 3-й день развились обширные субэпидермальные пузыри, на 6-й день – острая пневмония, задержавшие лечение. Через 4 недели после травмы произведена открытая репозиция, вправление вывиха малоберцовой кости, остеосинтез последней сдвоенными стержнями Богданова, внутренней лодыжки – чрескостным швом. Межберцовое сочленение фиксировано проволокой, проведенной поперечно через большеберцовую кость. На внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, где после фиксации синдесмоза наиболее часто наблюдается протрузия металлоконструкций, под проволоку уложена опорная накладка из стержня Богданова. В послеоперационном периоде наблюдалось образование серомы в области наружной лодыжки, которая была дважды пунктирована.

При обследовании через 2 года после травмы при удовлетворительном положении отломков найдены почти полное отсутствие рентгеновской суставной щели, выраженные краевые костные разрастания, резкий субхондральный склероз, фиброзный анкилоз левого голеностопного сустава.

Регион «нижняя треть голени – голеностопный сустав – стопа» из-за преобладания большого количества брадитрофных тканей и затрудненного крово- и лимфооттока представляет для хирурга повышенную опасность в плане послеоперационных инфекционных осложнений. Средствами их профилактики являются возвышенное положение конечности, внешняя иммобилизация, регулярность и тщательность перевязок, антибактериальная терапия.

Важнейшее значение имеет строгий постельный режим с укладкой конечности в положение венозной разгрузки. Минимальный срок – 3-4 сут, далее – в соответствии с общим состоянием и местной динамикой, в отдельных случаях – до 2 нед. И при оперативном, и при неоперативном лечении обязательно должен быть обеспечен постепенный переход к вертикальному положению, тренировка сосудов дозированным опусканием конечности и последующим возвратом в возвышенное положение. Положение венозной разгрузки должно быть преобладающим на весь период заживления ран.

При стабильном остеосинтезе достаточно иммобилизации лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети голени в сочетании с положением на шине Белера. При необходимости жесткой внешней фиксации можно использовать укрепленные лонгетные или окончатые циркулярные повязки. Наиболее удобна для послеоперационного ведения больного повязка из двух лонгет, передней и задней, от кончиков пальцев до коленного сустава. При стандартном расположении доступов – передневнутреннем и наружном или задненаружном – переднюю лонгету смещают несколько кнаружи, заднюю – несколько кнутри. Края лонгет в области ран слегка отворачивают и складывают, оставляя доступ к ранам и формируя «ребра жесткости». Невозможности до застывания гипса производят фиксацию повязки мягкими бинтами. Получается аналог окончатой гипсовой повязки. Если требования к иммобилизации минимальны, то после отвердения и частичного высыхания гипса передняя лонгета становится избыточной и может быть удалена во время первой перевязки. Для сохранения же полноценной внешней фиксации при перевязках рассекают только мягкие бинты в области «окон». При желании в момент наложения можно сомкнуть лонгеты с одной или обеих сторон в области стопы и нижней – средней трети голени и без излишних затруднений получить практически окончатую повязку. В случае открытых повреждений с плохим состоянием кожи и мягких тканей вообще, большими размерами раны в момент наложения переднюю лонгету на уровне голеностопного сустава можно снять, сформировав дугообразную «ручку-мост», и обеспечить тем самым удобный доступ к 2/3-3/4 окружности сустава.

Если травматолог уверен в стабильности остеосинтеза и разумном поведении больного, при неосложненном течении не позже 8-9-го дня начинают дозированные движения в медленном темпе, начиная с качательных, не допуская болевых ощущений. В промежутках между занятиями ЛФК и на ночь больные, вначале с помощью медперсонала, а затем самостоятельно, прибинтовывают лонгету.

Требования к перевязкам основаны на общих принципах:

регулярность – вначале ежедневно или через день, далее в соответствии с динамикой;

эвакуация гематом, экс- и транссудата;

дренирующие, как правило – влажно-высыхающие, антисептические повязки.

В первое время у многих больных имеется тенденция к отеку и у некоторых наблюдается легкая гиперемия в области ран и голеностопного сустава. Они заставляют врача беспокоиться, но, как правило, не являются признаками осложнения и проходят в течение первых 8 сут.

Профилактика антибактериальными средствами необходима, хотя ее значение не нужно преувеличивать. Для наибольшей эффективности можно сочетать пред- и послеоперационное использование препаратов. Наиболее рациональна следующая схема: за 1-2 ч до операции – антибиотик пенициллинового или цефалоспоринового ряда внутримышечно + 1 флакон метрогила внутривенно. Если жгут не применяется, то те же препараты можно ввести внутривенно во время операции.

После вмешательства продолжается антибактериальная профилактика теми же препаратами, которые можно дополнить, к примеру, группой аминогликозидов.

У пациентов с повышенным риском хирургических осложнений обязательно сочетание пред- и интра- и послеоперационной антибактериальной терапии. В иных случаях массивное применение антибиотиков не требуется.

Открытые повреждения голеностопного сустава

При открытых переломах показана срочная ПХО с обильным промыванием сустава большими объемами жидкости, открытой репозицией. При удовлетворительном состоянии мягких тканей в области раны и сустава и достаточной уверенности хирурга в чистоте раны после ее хирургической обработки идеальным будет стабильный малотравматичный внутренний остеосинтез с массивной пред-, интра- и послеоперационной антибактериальной терапией. При наличии размозжения, нарушения кровоснабжения, а тем более дефектов мягких тканей, массивном загрязнении раны используется фиксация спицами чрескожно, аппаратами внеочаговой фиксации, окончатыми или мостовидными гипсовыми повязками.

Спасти сустав и максимально ограничить развивающуюся инфекцию позволяет проточно-промывное дренирование растворами антисептиков, изотоническим солевым раствором в течение 1-2-3 недель на фоне парентеральной антибактериальной терапии и надежной иммобилизации.

Для иллюстрации подходит следующее наблюдение:

Больной П., 67 лет, был сбит автомобилем, в результате чего произошел открытый косой переломом диафиза большеберцовой кости, перелом обеих лодыжек правой голени с подвывихом стопы кнаружи. Механизм перелома большеберцовой кости – воздействие прямого удара в сочетании с ротацией, переломов лодыжек – пронационно-эверсионный. На передненаружной поверхности средней трети голени имелась косо расположенная рана 8 см длиной с неровными краями, в нижней части сообщавшаяся е местом перелома большеберцовой кости. За исключением быстро развившегося отека всей голени и стопы, мягкие ткани в области раны были в удовлетворительном состоянии. При поступлении произведена ПХО раны с наложением наводящих швов, пассивным дренированием подкожной клетчатки, наложено скелетное вытяжение, выполнена активно-пассивная профилактика столбняка, начата антибактериальная терапия. После заживления раны первичным натяжением через 2 недели с момента травмы произведены открытая репозиция, остеосинтез переломов. Для фиксации диафиза большеберцовой кости применена ставшая классической комбинация винта и кольцевидного фиксатора из никелида титана, наружной лодыжки – стержень Богданова с компрессирующей скобой с эффектом памяти формы, внутренней – стягивающей скобой с защитной ножкой. Для повышения стабильности использован аппарат Илизарова с модулем из двух колец на проксимальной части голени и модулем для стопы. Сращение перелома наступило к 5 мес. с момента травмы. Компрессионно-дистракционный аппарат удален в 5 мес., погружные конструкции – к 9 месяцам.

Артродез голеностопного и подтаранного сустава используют при значительных разрушениях хряща и суставных поверхностей в результате травмы или осложнившей ее внутрисуставной инфекции, а также как метод лечения посттравматического артроза. В большинстве случаев эту операцию выполняют в отдаленные сроки. Многие специалисты считают, что показания к первичному артродезу должны быть максимально ограничены.

Большеберцовая и малоберцовая кости располагаются параллельно друг другу и прочно соединены между собой связками. Как правило, смещенный перелом одной кости связан с обязательным переломом или повреждением связок другой. Переломы большеберцовой кости являются не только наиболее частыми среди переломов всех длинных костей, но и самыми распространенными открытыми переломами.

Переломы диафиза малоберцовой кости изолированно встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами большеберцовой кости. Малоберцовая кость является неопорной и поэтому в проксимальном отделе ее можно резецировать без ущерба для функции. В дистальном отделе малоберцовая кость важна для сохранения стабильности голеностопного сустава.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат только симптоматически; обычно они заживают без осложнений.

Переломы большеберцовой кости классифицируют на основании положений, выдвинутых Nicoll и используемых Rockwood и Green. Nicoll установил, что исход переломов большеберцовой кости определяют три фактора: 1) исходное смещение; 2) степень раздробления; 3) наличие повреждения мягких тканей (открытый перелом).

При переломах I типа смещение лишь незначительное (от 0 до 50%) и раздробления нет. При переломах II типа смещение превышает 50% и может быть частичное раздробление при сохранности костного контакта. При переломах III типа имеется полное смещение с раздроблением. Переломы II и III типа могут быть как открытыми, так и закрытыми. При переломах I типа сращение наступает в 90% случаев, в то время как при переломах III типа шанс сращения равен лишь 70%.

Голень имеет три фасциальных футляра, содержащих мышцы, нервы и сосуды.
1. Передний футляр содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
2. Наружный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв.
3. Задний футляр содержит камбаловидную, икроножную, заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.

К переломам диафизов большеберцовой и малоберцовой мышц приводят два механизма. Прямая травма, например при автокатастрофе или некоторых типах повреждений при катании на лыжах, ответственна за большую часть переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Прямая травма, как правило, приводит к поперечному или оскольчатому перелому. Непрямая травма, обусловленная силами, возникающими при ротации или компрессии, например при катании на лыжах или падении, обычно приводят к спиральному или косому перелому.

Перелом нижней суставной площадки большеберцовой кости , как правило, возникает при падении с высоты, когда таранная кость внедряется в большеберцовую.

При переломах малоберцовой кости отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. При переломах большеберцовой кости обычны боль, припухлость и деформация. Несмотря на то, что повреждение сосудисто-нервных образований встречается нечасто, необходимо исследование и документирование пульса и функции малоберцового нерва (тыльное и подошвенное сгибание пальцев).

Для определения положения фрагментов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. При описании этих переломов важно выяснить:
1) локализацию перелома - верхняя, средняя или нижняя треть;
2) тип - поперечный, косой, спиральный или оскольчатый;
3) смещение - площадь соприкасающихся поверхностей в процентах;
4) угловое смещение - вальгусное или варусное положение дис-тального фрагмента.

Как было упомянуто , при травме сопутствующие повреждения сосудов и нервов встречаются редко. Вслед за переломами большеберцовой кости может развиться туннельный синдром, который обычно начинается через 24-48 ч с момента травмы. При подозрении на его развитие следует пропальпировать мышцы переднего футляра с целью выявления их болезненности или ригидности.

Необходимо определить пульс на тыльной артерии и сравнить его с пульсом на неповрежденной конечности, кроме того, следует проверить чувствительность между I и II пальцами, являющуюся индикатором функции малоберцового нерва.

Лечение переломов диафиза большеберцовой и малоберцовой костей

Неотложная помощь при переломах диафиза включает первичное обследование, иммобилизацию длинной лонгетой для голени и неотложное направление к ортопеду. Открытые переломы необходимо аккуратно обработать и на рану немедленно наложить стерильную повязку. Неотложная репозиция закрытого перелома показана до проведения рентгенографии, если имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосуда.

Из-за большой частоты осложнений после проведения рентгенографического исследования необходима срочная консультация ортопеда. Больные с переломами диафиза большеберцовой кости, как правило, имеют сопутствующий туннельный синдром, который развивается позже. Поэтому большинство больных с серьезными переломами диафиза большеберцовой кости следует госпитализировать, конечность приподнять и проводить наблюдение с целью профилактики развития туннельного синдрома.

Переломы диафиза большеберцовой кости I типа без смещения можно лечить длинной гипсовой повязкой для голени с полной разгрузкой конечности. Срок выздоровления в среднем при неосложненных переломах без смещения 10-13 нед. При смещенных, открытых или оскольчатых переломах он удлиняется до 16-26 нед.

У больных с несросшимися переломами большеберцовой кости некоторые исследователи удаляли небольшой участок малоберцовой кости и при этом обнаруживали, что степень компрессии между двумя концами большеберцовой кости увеличивалась. Это приводило к повышению частоты сращения у больных с осложненными переломами большеберцовой кости. Несращение при переломах диафиза большеберцовой кости представляет сложную проблему.

Для улучшения консолидации были применены пульсирующие электромагнитные поля. Успешные результаты были получены приблизительно в 87% случаев, при этом не потребовалось дальнейшего хирургического лечения. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат симптоматически. Для уменьшения болей можно наложить гипс. В первое время более удобна длинная гипсовая повязка для голени, затем через 2 нед накладывают короткую повязку, которую можно удалить через 4 нед.
У некоторых больных были незначительные боли , и они легко переносили хождение на костылях без гипсовой повязки.

Осложнения переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей

При переломах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей возможно развитие нескольких серьезных осложнений.
1. Типичным является несращение или замедленное сращение, особенно при наличии:
а) значительного смещения;
б) раздробления;
в) открытого перелома или выраженного повреждения мягких тканей;
г) инфекции.

2. После лечения развитие отека может обусловить нейроваскулярную недостаточность.

3. Хроническая суставная боль или ригидность сустава встречаются редко, за исключением переломов с вовлечением дистального эпифиза большеберцовой кости.
Аксиома : у любого больного с переломом большеберцовой кости и усилением болей в течение 24-48 ч после наложения гипсовой повязки следует заподозрить развитие туннельного синдрома. Гипс следует рассечь, конечность тщательно обследовать.