Болезнь симмондса симптомы. Гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса)

Клинические формы тотальной недостаточности гипофиза известны в литературе как гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм, послеродовой гипопитуитаризм Шихана, болезнь Симмондса - Глинского и т. д.

Заболевание характеризуется снижением всех тропных функций гипофиза с вторичной недостаточностью щитовидной, половых желез и коры надпочечников.

Причиной патологии могут быть опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроинфекции, туберкулез, последствия облучения диэнцефальной области. X. Шихан в 1939 г. описал особую клиническую форму пангипопитуитаризма. Возникает она после родов или абортов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, большой кровопотерей, шоком, в результате которых образуются спазмы, тромбозы или эмболии портальных сосудов гипофиза с последующим некрозом передней доли. По данным автора (1961, 1965), разрушение половины ткани аденогипофиза может протекать бессимптомно. При гибели 2/3 железистой ткани появляются клинические симптомы, а в случаях субтотального или тотального некроза развивается тяжелая форма заболевания. В патологический процесс может быть вовлечена и гипоталамическая область. При этом страдает секреция соответствующих релизинг-гормонов, а клиническая картина характеризуется сопутствующими нарушениями гипоталамической области (несахарный диабет, вегетативные расстройства, обменные нарушения).

Болезнь Симмондса

Болезнь Симмондса характеризуется прогрессирующим истощением, на фоне которого развиваются признаки гипокортицизма (гипотония, адинамия, анорексия), гипотиреоза (сухость кожи, зябкость, старческий вид, психическая заторможенность) и гипогонадотропизма (гипоменструальный синдром или вторичная аменорея, снижение полового чувства, выпадение волос в подмышечной и лобковой областях). В молодом возрасте из-за недостатка СТГ замедляются рост и процессы окостенения. Расстройства питания ведут к развитию авитаминозов, анемии. Больные неустойчивы к инфекциям, в стрессовых ситуациях легко впадают в состояние гипопитуитарной комы в результате острой недостаточности функции коры надпочечников.

Классическая форма болезни Симмондса встречается очень редко и в большинстве случаев обусловлена опухолью мозга. Значительно чаще развивается синдром Шихана. Он может протекать с выраженной симптоматикой или стерто. Одним из ранних признаков синдрома Шихана является гипо- или агалактия в послеродовом периоде. Менструальный цикл длительно не восстанавливается (вторичная аменорея) или наблюдаются редкие скудные кровянистые выделения. В ранних стадиях заболевания общее состояние нарушено мало. Больные жалуются на слабость, головокружение, обмороки, повышенную чувствительность к холоду, ломкость волос, похудание. Артериальное давление и температура понижены, грудные железы атрофируются. При гинекологическом обследовании выявляют атрофические изменения: выпадение волос на лобке, депигментацию половых губ, уменьшение размеров матки. Тесты функциональной диагностики указывают на отсутствие циклических изменений - монофазная базальная температура, атрофический тип мазка, симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи отсутствуют или слабо выражены. Биопсия эндометрия выявляет атрофию или слабую пролиферацию.

Эндокринологические исследования указывают на снижение гипофизарной стимуляции и гипофункцию периферических желез. Экскреция гонадотропинов, 17-КС и 17-ОКС значительно снижена. Реакция коры надпочечников на АКТГ в начальный период заболевания снижена, через 2-3 года может отсутствовать совсем. Проба с метопироном свидетельствует о снижении резервов аденогипофиза. Основной обмен понижен. Исследование тиреотропной функции пробой с ТТГ в начале заболевания указывает на стимуляцию щитовидной железы, позднее вследствие ее атрофии реакция отсутствует.

Диагноз гипопитуитаризма ставят на основании аменореи и агалактии, развившихся после патологической беременности или родов и сопутствующей плюригландулярной недостаточности. Раньше всего обычно появляются нарушения гонадотропной функции, гипокортицизм развивается позднее и в более тяжелых случаях.

Дифференцируют болезнь Симмондса и синдром Шихана с первичной недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), первичным гипотиреозом, нервной анорексией и опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Для болезни Аддисона характерны гиперпигментация, отрицательные пробы с АКТГ и Торна, часто положительные туберкулиновые реакции. Функции половых и щитовидной желез нарушаются мало.

При первичном гипотиреозе проба с тиреотропным гормоном всегда отрицательна (захват и уровень белковосвязанного йода не изменяются), наблюдаются высокая гиперхолестеринемия, микседематозные отеки и кожные изменения.

Нервная анорексия встречается у женщин с астенизированной психикой и появляется обычно в результате эмоционально-сексуальных конфликтов. Отсутствие аппетита или отвращение к пище связано с повреждением гипоталамических центров. При анорексии нервной этиологии трудоспособность долго сохраняется, не нарушена.

Во всех случаях гипопитуитаризма необходимо специальное обследование для исключения опухоли супраселлярной области (исследование глазного дна, боковых полей зрения, рентгенография турецкого седла и другие методы).

Лечение пангипопитуитаризма должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию вызвавших его причин - удаление или лучевая терапия опухоли, противовоспалительные мероприятия при менингоэнцефалитах, предупреждение и лечение токсикозов беременных, интенсивная борьба с родовым шоком,сепсисом.

Лечение развившегося заболевания проводят комплексно, замещая недостающие эндокринные функции кортикостероидами, андрогенами, эстрогенами и тиреоидными гормонами, учитывая их влияние друг на друга. Препараты щитовидной железы полезно сочетать с кортикостероидами. При совместном применении кортикостероидов и эстрогенов дозы кортикостероидов следует снизить. В начале заболевания назначают кортизон по 12,5-50 мг, по 5-10 мг, тиреоидин по 0,005-0,01 г в день, тестостерона пропионата по 10-25 мг 1-2 раза в неделю. Лечение проводят длительно месячными курсами с такими же интервалами. Для лечения вторичной аменореи применяют несколько курсов циклической по обычным схемам. После восстановления функции половых желез переходят к стимулирующей терапии кломифеном и хориогонином или прогестероном. При отсутствии эффекта (упорная ановуляция) переходят на менопаузальный гонадотропин и хориогонин (схемы приведены в разделе о лечении гипофизарного нанизма). В случаях, поддающихся терапии, улучшение наступает уже после 6-12 месяцев лечения.

Периодически в комплекс лечения подключают стимуляцию и других тропных функций. С этой целью назначают тиреотроп-ный гормон по 50 ЕД через день в течение 10 дней, АКТГ по 20-40 ЕД через день в течение 10-20 дней. Перерывы между курсами тропных гормонов не должны быть меньше 1 месяца во избежание выработки антигормонов и снижения чувствительности периферических половых желез.

Большое значение имеет питание больных. Пища должна быть высококалорийной, с большим содержанием витаминов А, В, С, D, Е.

При операциях, инфекционных заболеваниях необходимо обеспечить достаточное количество глюкокортикоидов, так как больные с гипопитуитаризмом легко впадают в коматозное состояние.

Болезнь Иценко - Кушинга

Н. М. Иценко (1925) впервые описал ее клиническую картину и указал на этиологическую роль первичного поражения гипоталамической области. В дальнейшем Gushing (1932), выявивший при этой форме патологии большую частоту базофильных аденом гипофиза, связал возникновение заболевания с гиперпродукцией АКТГ, что и считал причиной развивающихся обменно-эндокринных нарушений. До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе этого симптомокомплекса. Некоторые исследователи (В. Г. Баранов, 1966, и др.) рассматривают его как один из вариантов синдрома, развивающегося на почве гиперкортицизма любой этиологии, гипофизарной и внегипофизарной. Большинство отечественных авторов включают в понятие болезни Иценко - Кушинга только те заболевания, в основе которых лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников (П. М. Иценко, 1924; Е. А. Васюкова, 1949; В. А. Краков, 1963; Е. И. Тараканов, 1968).

Следует отметить, что симптомокомплекс, сходный с болезнью Иценко - Кушинга, может развиваться и при заболеваниях периферических эндокринных желез (надпочечников, яичников, вилочковой железы). Большое количество АКТГ-активных субстанций выделяется также и при некоторых формах рака легкого. В отличие от болезни Иценко - Кушинга проявления внегипоталамо-гипофизарного гиперкортицизма при первичных заболеваниях этих органов объединяют в понятие синдрома Иценко - Кушинга.

Причина болезни окончательно не выяснена. Удалось установить этиологическое значение инфекционных поражений мозга, распространяющихся на гипоталамус (вирусные, тифозные заболевания, сепсис, ревматизм), травм с вовлечением стволовой части мозга и гипоталамуса, опухолей III желудочка и др. (Е. И. Тараканов, 1968). Предполагают, что гиперпродукция АКТГ является результатом нарушения нейросекреторной деятельности ядер гипоталамуса, в частности усиленного выделения кортикотропинреализующего фактора. Одновременно происходит снижение или блокада гонадотропной и тиреотропной функции гипоталамуса, что отражается на снижении соответствующей активности аденогипофиза. Вторичный гиперкортицизм на почве повышенной АКТГ-активности гипофиза является наиболее частым патогенетическим механизмом развития болезни Иценко - Кушинга. Случаи заболевания с нормальным или незначительным содержанием кортикостероидов в крови и моче получили следующее объяснение. Установлено, что четвертая часть гидрокортизона, секретируемого корой надпочечников, нейтрализуется в эритроцитах, а из оставшегося количества 90-95% связано с белком плазмы - транскортином. Если связывающая активность транскортина снижается, увеличивается доля биологически активного гидрокортизона, за счет которого развиваются клинические проявления гиперкортицизма (Н. А. Юдаев и соавт., 1966).

Болезнь Иценко - Кушинга обычно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, однако бывают случаи заболевания у детей и у пожилых лиц. Часто встречаются малосимптомные, стертые варианты.

Начало заболевания не характерно. Появляются жалобы на головные боли, слабость, боли в конечностях, вегетативные нарушения. Очень ранним симптомом является значительное увеличение массы с характерным распределением жира и нарушение половой функции. Жир откладывается преимущественно на лице, шее, туловище, конечности остаются тонкими, худыми. В пубертатном возрасте ожирение может быть равномерным, но почти постоянно отмечается замедление роста. Это объясняется катаболическим действием избытка глюкокортикоидов - снижением синтеза белка из аминокислот и повышением образования углеводов. В детском возрасте наблюдается ложное - появляются вторичные половые признаки при недоразвитых гениталиях. Наступление менструаций задерживается, а если они были, то возникает .

У взрослых женщин ранние нарушения половой функции выражаются в развитии стойкой аменореи или гипоменструального синдрома, бесплодия. Матка становится гипотрофичной, в яичниках часто происходит кистозное перерождение. Циклические процессы в слизистой оболочке влагалища и матки прекращаются, появляются признаки длительно существующей пролиферативной фазы. Под влиянием лечения или при ремиссиях циклические процессы восстанавливаются, может наступить беременность. Клиника развитой формы заболевания характеризуется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, кожи и скелета. Постоянный симптом - повышение кровяного давления, вследствие чего рано возникает кардиосклероз, нефросклероз, патология сетчатки. При осмотре больных на груди, животе видны фиолетовые или багровые стрии, кожа сухая, лицо багрово-цианотичное. Часто наблюдаются гирсутизм, выпадение волос, фурункулез.

Рентгенологические исследования выявляют в позвоночнике и черепе общий остеопороз и деминерализацию костей, что связывают с нарушением синтеза белков. У половины больных отмечают стероидный диабет, близкий к диабету при длительной кортизонотерапии. Клинико-лабораторные исследования обнаруживают гиперхолестеринемию, снижение альбумино-глобулинового индекса, в тяжелых случаях - гипокалиемию, повышение потерь калия с мочой.

Большое диагностическое значение имеют гормональные исследования. Для заболевания характерно значительное увеличение экскреции 17-ОКС при нормальном или умеренно повышенном выделении 17-КС.

Болезнь Иценко - Кушинга необходимо дифференцировать с внегипофизарно-гипоталамическим гиперкортицизмом, в частности, гиперплазией или опухолью коры надпочечников или яичников. Для этого используют пробу с дексаметазоном на подавление коры надпочечников. Трехдневное применение дексаметазона (по 0,5 мг 4 раза в сутки) у здоровых людей снижает выделение 17-ОКС до 2,5 мг/сут. При гиперплазии коры надпочечников снижение экскреции 17-ОКС наполовину от первоначального уровня наступает только при дозе 8 мг (по 2 мг 4 раза в сутки). При опухолях коры надпочечников (кортикоетеромах) эта доза не подавляет повышенную экскрецию 17-ОКС. Подозрение на опухоль вызывают быстрое прогрессирование явлений синдрома Иценко-Кушинга, резко повышенная экскреция 17-ОКС и 17-КС, а также результаты ретропневмоперитонеума и внутривенной урографии.

Может наступить и на почве гиперпродукции андрогенов яичником при , арренобластоме. Для дифференцирования используют данные влагалищного исследования, пневмоперитонеума и гормональных исследований. Для яичниковой гиперандрогении характерна нормальная или незначительно повышенная экскреция 17-КС. При фракционном исследовании выявляют повышенное содержание метаболитов яичникового происхождения (андростерон, этиохо-ланолон). Проба с хорионическим гонадотропином положительна (Ю. А. Крупко-Болыпова и соавт., 1968), проба с дексаметазоном отрицательна.

Дифференциальная диагностика с надпочечно-половым синдромом описана в соответствующем разделе.

Ожирение, гирсутизм и диабет наблюдаются и при очень редко встречающемся синдроме Морганьи - Мореля - Стюарда, патогномоничным признаком которого является гиперостоз лобной кости. Предполагают, что в основе этого заболевания лежит недостаточность щитовидной железы и компенсаторная гиперфункция коры надпочечников или тотальная гиперсекреция клеток передней доли гипофиза.

Лечение болезни Иценко - Кушинга проводится в эндокринологических учреждениях. Основной метод - рентгенооблучение гипоталамо-гипофизарной области и удаление одного или обоих надпочечников. Двустороннюю адреналэктомию проводят двухмоментно, с интервалом в 1 месяц, оставляя не более 10% ткани надпочечников (О. В. Николаев, 1965, 1966). Гормонотерапия при болезни Иценко - Кушинга имеет вспомогательное значение. Средние дозы эстрогенов способствуют восстановлению менструальной функции, но не снижают гиперфункцию коры надпочечников. Для лечения остеопороза применяют анаболические стероиды, витамин D. Гипертрихоз лечат рентгеновским методом или устраняют путем депиляции. Если под влиянием лечения менструальная функция восстановилась и наступила беременность, то ее продолжение и роды могут быть разрешены только при строгом контроле и профилактике острого гипокортицизма.

Яичниковая аменорея

Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохраненной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% всех случаев аменорей (К. Н. Жмакин, 1966). В основе лежит полное или частичное отсутствие гормональной активности яичников. Клиническая картина заболевания зависит от времени появления и степени выраженности яичниковой недостаточности. В случаях врожденных дефектов или повреждения яичников в детском или пубертатном возрасте возникает первичная аменорея, которая сопровождается различными нарушениями сомато-по-лового развития и половой дифференцировки. Повреждения, наступившие после полового созревания, вызывают вторичную аменорею и не приводят к изменениям фенотипа. Если функция яичников частично сохраняется, периоды аменореи могут сменяться гипоменструальным синдромом или дисфункциональными кровотечениями.

Вторичная яичниковая аменорея, как правило, имеет гипо-гормональный характер и сопровождается резким снижением уровня обоих половых гормонов.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего являются результатом хромосомных аномалий.

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - проявляется в виде синдрома Шерешевского - Тернера, чистой и смешанной форм дисгенезии. Каждой из этих форм свойственны определенные особенности соматического развития, но всем им присуще резкое недоразвитие половых признаков (Eberle и соавт., 1973). Синдром Шерешевского - Тернера, известный также как синдром Тернера, Бонневи - Ульриха, типичная форма дисгенезии, описан Н. А. Шерешевским (1925) и Тернером (1938). Встречается он в 2-4 случаях на 1000 новорожденных. В его основе лежит врожденное нарушение сомато-половой дифференцировки в результате отсутствия одной Х-хромосомы. у таких больных отрицательный. Помимо характерного кариотипа ХО встречаются больные с «мозаикой» ХО/ХХ, ХО/ХХХ и др. Процент полового хроматина у них связан с величиной аберрантного клона ХО. Так, при кариотипе ХО/ХХ половой хроматин иногда можно выявить в 20% клеток. Причина заболевания неизвестна.

Основные жалобы больных - недоразвитие половых признаков и аменорея. В типичных случаях, помимо гипогенитализма, обращает на себя внимание ряд характерных соматических дефектов: низкий рост (120-130 см), низко посаженная голова, короткая шея «сфинкса» с крыловидными кожными складками по бокам, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски, неразвитые грудные железы. Часто наблюдаются костные аномалии в виде вальгусных суставов, синдактилии, полидактилии, деформации позвоночника, и пороки развития внутренних органов - сердечно-сосудистой системы (незаращение боталлова протока, каорктация аорты), мочевыделительной (раздвоение мочеточников, отсутствие почки), глазные дефекты.

Признаки полового недоразвития выражены резко. Внешний вид гениталий приближается к женскому, но половые губы и матка недоразвиты, оволосение скудное. Умственное развитие больных нормальное, сексуальная ориентировка женская.

Гормональные исследования указывают на значительное повышение экскреции гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов. Выделение 17-КС и 17-ОКС нормально. Цитогормональные исследования выявляют понижение или отсутствие эстрогенного воздействия. Основной обмен нормальный или незначительно снижен, количество белоксвязывающего йода - в норме. Поглощение ускорено.

Диагноз заболевания при типичных проявлениях нетруден. В некоторых случаях при «мозаике» XO/XY может наблюдаться гипертрофия клитора, что напоминает проявления адрено-гени-тального синдрома. Однако для него характерен положительный половой хроматин и высокое выделение 17-КС. Для карликовости на почве гипофизарной недостаточности свойственно правильное телосложение, гипотиреоз и низкий уровень экскреции гонадотропинов.

Очень редко встречающаяся чистая форма дисгенезии гонад, которую выделили как самостоятельную нозологическую единицу Hoffenberger и Jackson (1957), характеризуется недоразвитием половой системы без соматических аномалий, свойственных синдрому Шерешевского - Тернера. Описано всего около 100 случаев этой патологии. Больные имеют чаще всего мужской генотип 46/XY и отрицательный половой хроматин, реже - нормальный женский генотип. Причина развития женских наружных половых органов при мужском генотипе до настоящего времени не выяснена. Заболевание может ничем не проявляться до тех пор, пока недоразвитие половых органов и первичная аменорея не обращают на себя внимания больных или родственников. Больные имеют типичный женский облик, нормальный рост, несколько евнухоидные пропорции тела. Дефектов соматического развития и аномалий внутренних органов нет. Оволосение тела по женскому типу, но скудное, грудные железы не развиты, наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Гормональные показатели свидетельствуют о снижении экскреции эстрогенов и гиперсекреции гонадотропинов, нормальной функции коры надпочечников и щитовидной железы.

Чистую дисгенезию гонад иногда приходится дифференцировать с гипофизарным гигантизмом (см. выше). Очень важными диагностическими данными являются тип полового хроматина и кариологические признаки.

Из ткани гонад иногда развиваются гормональноактивные опухоли, дисгерминомы, что сопровождается маскулинизацией. В этих случаях показано хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием опухоли.

Еще реже встречается смешанная форма дисгенезии гонад, описанная Johval (1964). Заболевание характеризуется полиморфизмом. Встречаются больные как с соматическими дефектами и хромосомной «мозаикой» XO/XY, так и без типичных аномалий, нормального роста и с генотипом XY. Половой хроматин отрицательный, наружные половые органы женские, но резко недоразвиты. При биопсии в гонадах с одной стороны выявляют элементы яичника, с другой - яичка. Фолликулы не пролиферируют, часто развиваются опухоли гонад. Эстрогены и 17-КС выделяются на уровне, характерном для мужчин.

Лечение дисгенезии гонад зависит от возраста и формы заболевания. В пубертатном периоде при отставании в росте применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин по 0,001 раза в день), анаболические стероиды (неробол 0,1 мг/кг, ретаболил по 25-50 мг 1 раз в месяц и др.). применяют после 18 лет, так как в более раннем возрасте они замедляют рост. Гормональное лечение должно быть направлено в сторону усиления феминизации. В первые 6-12 месяцев лечения назначают большие дозы эстрогенов (стильбэстрол по 2-мг/сут, микрофоллин по 0,05-0,1 мг/сут, эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут) на протяжении 20 дней с 10-дневными перерывами. Эстрогенами усиливают развитие грудных желез, можно также добиться менструальноподобного кровотечения, после чего переходят на циклическую терапию меньшими дозами, с постепенным снижением на 25-50%. Рекомендуют сочетать эстрогены с тиреоидными препаратами и фолиевой кислотой (Е. Тетер, 1968), а введение прогестерона дополняют витамином Е (10-30 мг/сут). Циклическую терапию следует проводить не более 2-3 месяцев подряд, затем нужно делать месячный перерыв. Наличие опухолей является показанием к оперативному лечению. Необходимо удалять обе гонады, так как возможны рецидивы. Генеративная функция исключается, о чем следует ставить в известность больных.

Болезнь Симмондса - это гипоталамо-гипофизарная недостаточность, которая характеризуется снижением и истощением или выпадением секреции гипофизарных гормонов, как у женщин, так и у мужчин .

Причины болезни Симмондса

Поражение подбугорно-гипофизарной области в большинстве случаев обусловлено опухолевым процессом, кровоизлиянием, травмой, инфекцией.

Инфекционную природу болезни Симмондса может иметь вследствие следующих перенесенных заболеваний: туберкулез, грипп и другие вирусные инфекции, синусит, менингоэнцефалит.

Развитие болезни Симмондса может быть результатом криодеструкции или удаления гипофиза в связи с опухолью, возникшей вследствие лучевой терапии.

Симптомы болезни Симмондса

Степень снижения функций гипофиза определяет клиническую картину болезни Симмондса, доминирующим признаком которого является резкое снижение массы тела. Также болезни Симмондса сопровождается симптомами недостаточности половой и щитовидно желез, коры надпочечников.

Результатом выпадения тропных гормонов гипофиза является резкое снижение функции периферических эндокринных желез.

При снижении продукции соматотропина происходит истощение организма, а также спланхиомикрия. Выпадение гонадотропной функции гипофиза приводит к атрофии грудных желез, влагалища, матки, аменореи, недостаточной функции яичников.

Недостаточность тиреотропного гормона служит причиной развития гипофизарной микседемы. Снижение продукции адренокортикотропного гормона приводит к возникновению хронической надпочечниковой недостаточности (может даже привести к аддисоническим кризам).

У мужчин в некоторых случаях наблюдается уменьшение размеров полового члена и атрофия яичек.

Диагностика болезни Симмондса

Диагностика болезни Симмондса затруднений, как правило, не вызывает. Уточнить резервы гипофизарных гормонов можно при помощи стимулирующих тестов с рилизинг-гормонами (гонадотропин, тиролиберин).

Лечение болезни Симмондса

Лечение болезни Симмондса предполагает возмещение гормональной недостаточности и устранение причин болезни. Началом заместительной гормональной терапии является компенсация вторичного гипокортицизма препаратами кортикостероидов.

Гипопитуитарный синдром (гипопитуитаризм, болезнь Симмондса, болезнь Шиена) - заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением функций аденогипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез.

В зависимости от степени поражения выделяют: пангипопитуитаризм (выпадение всех тропных функций гипофиза) и парциальный гипопитуитаризм (выпадение одной или нескольких функций гипофиза).

Этиология и патогенез

Исходя из классических принципов регуляции гипофизарных функций, могут быть выделены несколько различных этиопатогенетических механизмов нарушения функции гипофиза:

нарушения кровообращения в области гипофиза после массивного кровотечения, тромбоэмболии или сепсиса (апоплексия гипофиза);
опухоли гипоталамо-гипофизарной области, вызывающие компрессию гипофиза, метастазы опухолей в гипоталамо-гипофизарную зону, кистозные образования;
травмы головы, в том числе нейрохирургические, в основном связанные с нарушением целостности ножки гипофиза;
лучевые воздействия на гипоталамо-гипофизарную область;
аутоиммунные гипофизиты, гранулематозные процессы (сифилис, саркоидоз), нейроинфекции;
генетические синдромы (синдром Каллмана и др.);

Развитие послеродового гипопитуитаризма снизано с гипертрофией передней доли гипофиза во время беременности и нарушением соотношения массы гипофиза и его кровоснабжения, ангиоспазмами и ишемией, развивающимися после кровотечения.

В зависимости от патологического процесса, вызывающего заболевание, выделяют первичный (гипофизарный) и вторичный (гипоталамический) гипопитуитаризм. Тем не менее, основное звено патогенеза - недостаточная секреция гормонов аденогипофиза (СТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина, АКТГ, ТТГ), вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез с развитием вторичного гипогонадизма, . Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточной утилизации жира.

Дефицит соматотропного гормона (СТГ ) проявляется различно в зависимости от возраста манифестации заболевания. В детском возрасте это, в первую очередь, отставание в росте, а во взрослом - атрофия мышц, спланхомикрия, снижение костной массы и т.д. Доказано, что при развитии парциального гипопитуитаризма, в первую очередь, нарушается продукция гонадотропинов и СТГ.

Морфологические изменения характеризуются деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза. Клиническая симптоматика пангипопитуитаризма развивается при поражении более 90% ткани аденогипофиза, в остальных случаях возможно развитие парциального гипопитуитаризма. При вовлечении в патологический процесс ножки гипофиза возможно одновременное развитие как следствие дефицита вазопрессина.

Симптомы

Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертата. Костный возраст отстает от календарного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижаются либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают полосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов.

Развернутая клиническая симптоматика складывается из симптомов недостаточности периферических эндокринных желез (вторичный гипогонадизм, гипокортицизм, гипотиреоз), гормонов гипофиза (СТГ, пролактина) и гипоталамуса (вазопрессин, β-меланоцитостимулирующий гормон).

Недостаток АКТГ приводит к гипокортицизму с развитием типичной клинической картины, особенность которой - отсутствие гиперпигментации. Нарушение адекватного синтеза меланоцитостимулирующего гормона может приводить к гипопигментации кожи, ареол сосков.

Снижение секреции ТТГ проявляется развитием характерной, но не ярко выраженной, симптоматики гипотиреоза. В детском возрасте гипотиреоз способствует задержке физического и психического развития. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Задержка жидкости, характерная для гипотиреоза, как правило, не сопровождается развитием отечного синдрома.

Недостаточность секреции СТГ может быть причиной гипогликемических реакций, выраженной гипо- и атрофии мышечной ткани (гладкой и скелетной мускулатуры), слабости и адинамии, остеопении, спланхомикрии, прироста массы тела за счет жировой ткани. В детском и подростковом возрасте наблюдается выраженное замедление темпов роста. Дефицит пролактина проявляется единственным клиническим симптомом - гипогалактией в послеродовом периоде.

При осмотре больные пониженного или нормального питания, кожа бледная, истонченная, сухая; резко выражена мышечная слабость, в большинстве случаев наблюдаются артериальная гипотензия, брадикардия, диспепсические расстройства, остеопения и остеопороз, выражены признаки гипогонадизма. Больные гипопитуитаризмом склонны к ортостатическим коллапсам.

В большинстве случаев отмечается симптоматика поражения периферической нервной системы в виде радикулоневритов или полиневритов, с выраженным болевым синдромом и центральной нервной системы, которые проявляются снижением эмоциональной активности, безучастностью к происходящим событиям, депрессией, неадекватными эмоциональными реакциями.

При опухолях гипофиза выявляются изменения со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. Возможно появление симптоматики, характерной для повышения внутричерепного давления. При поражении гипоталамуса могут выявляться несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна.

При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. В основе острой гипофизарной недостаточности лежит острый гипокортицизм и его возможное сочетание с гипотиреозом. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза. Он известен как болезнь Симмондса (при массивном некрозе) или болезнь Шиена (при частичном поражении гипофиза с выпадением гонадотропной и тиреотропной функций).

Диагностика

Для подтверждения диагноза имеют значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография, компьютерная томография, МРТ. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению причины заболевания.

Диагностические гормональные тесты: определение базального уровня гормонов гипофиза - ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов (св. Т4 и св. Т3) и кортизола. Важно помнить, что низкий базальный уровень гормонов периферических желез не имеет достоверного диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном для оценки гонадотропной функции, с инсулином или клонидином для оценки соматотропной функции гипофиза, с тиротропином или рифатироином для оценки тиреотропной функции, с синактеном или метапироном для оценки кортикотропной функции.

Лабораторным подтверждением диагноза служат:

снижение базального уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактина ниже нормальных значений (при оценке кортикотропной функции гипофиза рекомендуется исследование циркадного ритма, т.е. заборы крови должны проводиться неоднократно в течение суток);
одновременное снижение уровней эстрадиола, тестостерона, кортизола, св. Т4 и св. Т3;
снижение суточной экскреции кортизола с мочой.

В сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:

тест с тиреолиберином (200 мкг внутривенно) - при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ через 30 мин не изменяется, а при первичном - уровень ТТГ возрастает на 50% и более;
тест с тетракозактидом (синактеном, 1 - 24 АКТГ) (250 мг внутривенно) - при вторичном гинокортицизме уровень кортизола в крови повышается через 60 мин на 50%, а при первичном уровень кортизола не изменяется;
тест с инсулиновой гипогликемией (0,1 МЕ/кг внутривенно) - тест считается информативным при достижении симптоматики гипогликемии и уровня гликемии
тест с метопироном (метирапоном) (30 мг/кг орально в 24 ч) - в норме натощак уровни кортизола и 11-дезоксикортикортизола и АКТГ повышаются более чем на 50% от исходного, при вторичном гипокортицизме реакция отсутствует;
тест с гонадолиберином (гонадорелин, 100 мкг внутривенно) - в норме уровни ЛГ и ФСГ возрастают, а при вторичном гипогонадизме реакция отсутствует;
для оценки соматотропной функции гипофиза могут быть использованы тест с L-дофа (левопой), аргинином, клонидином.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

гипохромная или нормохромная анемия;
тенденция к гипогликемии, уплощение кривой при нагрузке глюкозой;
лейкопения, эозинофилия.

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.

Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с первичной недостаточностью гонад, надпочечников и щитовидной железы. Клинические отличия в большинстве случаев не позволяют достоверно отдифференцировать уровень поражения (исключение составляет первичный гипокортицизм, при котором имеется выраженная гиперпигментация кожных покровов и слизистых), поэтому дифференциальный диагноз проводится по результатам лабораторного и инструментального обследования.

Лечение

Лечение проводится в виде заместительной терапии, и в случаях опухолей гипоталамо-гипофизарной зоны, воспалительных заболеваний проводится этиопатогенетическая терапия. Следует помнить, что устранение причины не приводит к излечению гипопитуитаризма, и необходимость в заместительной терапии сохраняется в течение длительного времени.

При назначении заместительной терапии следует учитывать очередность назначения различных гормональных препаратов. Первоочередная задача - коррекция гипокортицизма. После достижения компенсации начинают терапию гипотиреоза, гипогонадизма, .

Для компенсации недостаточности коры надпочечников назначаются глюкокортикоиды (кортизон 25 - 50 мг/сут, гидрокортизон, 5-20мг/сут, преднизолон 5-10 мг/сут). Как правило, больные вторичным гипокортицизмом нуждаются в сравнительно меньших дозах глюкокортикоидов, по сравнению с первичным гипокортицизмом. Прием минералокортикоидов, как правило, не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников, не подлежащей регуляции АКТГ. Контроль компенсации проводится по ликвидации клинических симптомов и лабораторным критериям (калий, натрий сыворотки крови, профиль уровня кортизола).

Недостаточность тиреотропной функции компенсируется после коррекции гипокортицизма систематическим приемом тироидных гормонов (левотироксин натрия в среднетерапевтической дозе). Лечение начинают с дозы 25 - 50 мкг/сут. Доза подбирается индивидуально но уровню свободного тироксина на фоне достаточности суточного профиля кортизола.

Коррекция гипогонадизма у женщин проводится в зависимости от возраста пациентки. У молодых женщин осуществляется назначением эстроген-гестагенных препаратов курсами по 3 недели с перерывами в 5 - 7 дней. Предпочтение отдается препаратам, содержащим этинилэстрадиол (марвелон, триквилар, силест, диане-35, фемоден, новинет и др.). Монотерапия эстрогенными препаратами может быть рекомендована в препубертатном возрасте и у взрослых женщин после проведения гистерэктомии.

В возрасте после 40 лет рекомендуются препараты, содержащие «натуральные» эстрогены (17-β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол-климонорм, цикло-прогинова, дивина, климен, содержащие эстрадиол, эстриол и др.). В постменопаузальном периоде (после 50 лет) при отсутствии противопоказаний гормональные препараты рекомендуются только в случаях выраженных проявлении климактерического синдрома. Назначаются в постоянном режиме под контролем состояния органов малого таза (с учетом толщины эндометрия) и молочных желез (ультразвуковая сонография и маммография), а также коагулограммы, показателей обмена липидов и функционального состояния печени и почек.

У мужчин лечение гипогонадизма проводится препаратами андрогенов. В молодом возрасте (препубертат, пубертат) показано лечение хорионическим гонадотропином (1000-2000 ME 2-3 раза в неделю внутримышечно, курсами по 2 месяца) в сочетании с малыми дозами андрогенов. В дальнейшем используются оральные, внутримышечные и трансдермальные формы тестостерона, которые назначаются в постоянном режиме. После обеспечения компенсации половой функции и необходимости восстановления фертильности возможно лечение хорионическим гонадотропином. В последние годы для компенсации дефицита соматотропина широко используется назначение генно-инженерных препаратов гормона роста.

Прогноз

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.

Описание:

Синдром Симмондса (кахексия гипофизарная, пангипопитуитаризм) обусловлен снижением продукции всех тропных гормонов гипофиза. Для развития частичной гормональной недостаточности должно быть поражено 60-70% передней доли, а при поражении 90% формируется пангипопитуитаризм.

Симптомы:

Клинические проявления вариабельны и зависят от степени выпадения тех или иных тропных гормонов.

Заболевание наблюдается у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет), но известны казуистические случаи развития его у подростков и женщин пожилого возраста, редко у мужчин. Заболевание развивается медленно. Наиболее характерна немотивированная слабость. У женщин менструации скудные, редкие или вовсе отсутствуют. Масса тела уменьшается. Характерно изменение внешности: истонченная, мумифицированная, сухая, сморщенная кожа (как папиросная бумага) алебастрово-белого или воскового цвета, со сниженной сальностью и потоотделением, депигментация сосков и промежности, ломкие, “непослушные”, сухие волосы. Разрушенные зубы, ломкие ногти заметно старят больных. При осмотре волосы на лобке и под мышками отсутствуют. Больные разговаривают тихим, глухим голосом, их беспокоят , частые обморочные состояния, утрачивается половое влечение, снижается потенция. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин молочные железы уменьшены. При развитии заболевания после родов выявляют агалактию, при этом менструации не возобновляются. В редких случаях затяжного и стертого течения болезни менструальный цикл хотя и нарушается, но сохраняется, и даже возможна беременность. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член, возникает олиго- или азооспермия.

Снижение продукции СТГ с его универсальным влиянием на белковый синтез приводит к прогрессирующей гладкой и скелетной мускулатуры и внутренних органов.

Дефект синтеза пролактина приводит к агалактии. Сочетание и возможно при разрыве ножки гипофиза (синдром изолированного гипофиза), бурном росте опухоли, гипоталамических поражениях.

Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерны безучастность к окружающему, амнезия, и другие психические отклонения вплоть до галлюцинаторно-параноидного . Гипоталамо-гипофизарная недостаточность на фоне опухоли гипофиза или гипоталамуса сочетается с рядом офтальмологических, рентгенологических и неврологических симптомов повышения внутричерепного давления: , снижение остроты и ограничение полей зрения.

Течение заболевания различное. У больных с кахексией и преобладанием симптомов гипокортицизма быстро прогрессируют все симптомы, приводящие без лечения к летальному исходу. Однако чаще заболевание развивается исподволь, постепенно, иногда оставаясь недиагностированным в течение многих лет.

Причины возникновения:

К недостаточности продукции тропных гормонов ведут коллагенозы, опухолевые и системные поражения гипофиза, аутоиммунный гипофизит, хронические специфические инфекции, геморрагии, . Возможно снижение продукции ряда тропных гормонов при первичном пустом турецком седле (врожденный дефект диафрагмы с инвагинацией мягких оболочек). Гипофизарная недостаточность может быть также исходом оперативных или лучевых воздействий на гипофиз, метастазов или , особенно при различных сосудистых заболеваниях.

Клиническая картина. Независимо от причин развития гипопитуитаризма в основе его клинических проявлений лежит снижение продукции тропных гормонов гипофиза, что сопровождается симптомами вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, .

Задняя доля, как правило, не вовлекается в патологический процесс, и лишь в редких случаях возможно сочетание пангипопитуитаризма и несахарного диабета. Иногда выявляют в процессе заместительной терапии глюкокортикоидами по поводу вторичного гипокортицизма.

Лечение:

Опухоль, вызывающая деструкцию в гипофизе и гипоталамусе, подлежит радикальному лечению (хирургическое, лучевое, введение радиоактивного иттрия, криодеструкция). При заболеваниях, вызываемых острой или хронической инфекцией, эффективны специальные или противовоспалительные средства.

В заместительной терапии используют преимущественно препараты периферических эндокринных желез и, реже, недостающих тропных гормонов аденогипофиза. Независимо от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть систематическим, почти всегда пожизненным.

Лечение начинают обычно с препаратов коры надпочечников. Для устранения гипокортицизма показаны пероральные препараты, но в тяжелых случаях – парентеральные. Используют кортизон (75-25 мг/сут), или гидрокортизон (50-200 мг/сут), или преднизолон (15-5 мг/сут). Минералокортикоиды назначают дополнительно при необходимости (дезоксикортикостерона ацетат, обычно в виде сублингвальных таблеток по 5 мг 1-2 раза в день). В последние годы более эффективен пероральный минералокортикоидный препарат “кортинеф” (0,0001 г) по 1/4-1 таблетке ежедневно. При физических перегрузках, инфекциях, травмах и других стрессах дозу кортикостероидов следует увеличивать. Через 10-15 дней лечения глюкокортикоидами добавляют синтетический кортикотропин с укороченной полипептидной цепью – синактен-депо для парентерального введения в дозе 1 мл (100 ЕД) 1-2 раза в неделю.

Недостаточность половых желез компенсируется у женщин эстрогенами и прогестинами, а у мужчин – препаратами андрогенного действия. При необходимости восстановления фертильности после предварительного лечения половыми гормонами и уменьшения атрофических процессов в половых органах циклично назначают гонадотропины. Человеческий менопаузный гонадотропин с преимущественно фолликулостимулирующим действием (хумегон или пергонал) от 75 до 300 ЕД вводят внутримышечно в течение 10 дней под контролем содержания эстрогенов; затем на 14-й, 16-й и 18-й день цикла – внутримышечно хорионический гонадотропин (ХГ) с лютеинизирующим действием в дозе от 4500 до 10 000 ЕД и более. Помимо специфического влияния на половой аппарат, половые гормоны оказывают положительный трофический и анаболический эффект. У мужчин с заместительной целью применяют тестостерона пропионат по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: тестенат (10%-ный раствор по 1 мл каждые 10-15 дней), сустанон-250 (по 1 мл 1 раз в 3-4 нед). Заместительную терапию андрогенами в молодом возрасте чередуют с введением хорионического гонадотропина (профази) по 500-1500 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 13-15 нед в сочетании с пергоналом (75-150 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю).

Препараты тиреоидных гормонов назначают через несколько дней после начала кортикостероидной терапии, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. В последние годы рекомендуются преимущественно синтетические препараты тироксина, начиная с дозы 25 мкг в сутки. Осторожность при введении тиреоидных препаратов определяется не только гипокортицизмом, но и повышенной чувствительностью миокарда больных гипотиреозом к тиреоидным гормонам.

Гипофизарная кахексия (синоним: диэнцефало-гипофизарная кахексия, Симмондса болезнь, пангипопитуитаризм) - это заболевание гипофизарно-диэнцефальной системы с картиной прогрессирующего истощения, преждевременного и гипотрофией полового аппарата в результате резкого снижения функций передней доли . Вызывается различными причинами: травма , опухоль гипофиза и др. Лечение (заместительная ) проводится в условиях стационара.

Гипопитуитаризм (синонимы: болезнь Симмондса, гипофизарная кахексия) - синдром недостаточности передней доли гипофиза. Наиболее частой причиной заболевания является гипофизарная тромбоэмболия на почве сепсиса или некротические поражения на почве тяжелых родов (см. Шихена синдром). Заболевание может вызвать гипофизэктомия или рентгенотерапия области межуточного мозга. Наиболее часто болеют взрослые в возрасте от 20 до 60 лег. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевание могут вызвать опухоль, инфекции, интоксикации, травмы.

В результате поражения гипофизарно-гипоталамической области развивается растущая недостаточность тропных гормонов гипофиза, вследствие чего нарушается трофика и функции других эндокринных желез. В симптомокомплексе преобладают признаки дефицита функции щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. Если гипофиз не разрушен, а поражены подкорковые центры, регулирующие нервные пути, Которые ведут к нему, наблюдаются вегетативные и обменные поражения.

Недостаточность гипофиза развивается медленно и приобретает хроническое течение. К начальным признакам заболевания следует отнести аменорею у женщин, атрофию яичек и падение влечения и потенции у мужчин. Неуклонно падает вес тела. Исхудание касается подкожножирового слоя лица, потом верхней половины туловища,. бедер. Изменяется трофика кожи, волос, ногтей. Атрофируются мышцы и внутренние органы. Больные отказываются от еды, испытывают отвращение к пище, нередко боли в животе, рвоты, запоры. Выделение желудочного сока понижается, кислотность его падает до 0. У женщин прекращаются менструации, атрофируются матка, яичники, молочные железы. У мужчин атрофируются яички, половой член, наблюдается олигоспермия или азооспермия. Отмечается редкий, слабый пульс, артериальная гипотония, кардиомикрия. Часто головокружение, шум в ушах, коллапсы, обмороки. Снижены сухожильные и зрачковые рефлексы, отмечаются общая слабость, адинамия, сонливость. Весьма характерны физическая и психическая вялость, необычайно быстрая утомляемость, заметно отражающиеся на трудоспособности больных. Могут наблюдаться спутанность сознания, галлюцинации, меланхолия, бред и негативизм.

При опухолях мозга и гипофиза отмечаются признаки повышенного внутричерепного давления, головные боли, рвота, нарушение зрения, изменения со стороны глазного дна. Нарушается обмен: ткани обезвоживаются, отмечается олигурия, быстрое рассасывание отечного волдыря при пробе Макклюра - Олдрича или массивная задержка выпиваемой воды. Основной обмен резко снижен, даже сильнее, чем при гипотиреозе. Гликемия падает до 60-80 мг%, однако не развиваются признаки гипогликемической реакции. У больных сильно повышена чувствительность к инсулину. Уровень холестерина в крови нормален или повышен. Часто наблюдается гипокальциемия. Снижено выделение с мочой 17-кетостероидов и гидрооксистероидов, фолликулостимулирующего гормона. Проба Торна отрицательная. Белковосвязанный йод в крови снижен.

Гипопитуитаризм может сочетаться с несахарным диабетом, гипофизарным карликовым ростом, склеродермией. Он может развиваться в последней стадии акромегалии, гигантизма, несахарного диабета, адипозо-генитально-гипофизарной дистрофии, вызванных опухолью гипофиза, в связи с ее разрушением.

Лечение опухолевых форм оперативное или рентгенологическое. Воспалительные формы лечат антибиотиками, сульфамидами, сифилитическое поражение гипофиза - антилюэтическими средствами.

Необходимо проводить заместительную гормональную терапию, а затем вводить стимулирующий деятельность коры надпочечников адренокортикотропный гормон. Кроме того, следует вводить гликокортикоиды, тиреоидин, андрогены и . В некоторых случаях можно добиться успеха применением 10-25 г кортизона в сутки.

Пища должна содержать достаточное количество белков, углеводов, жиров и витаминов, должна быть высококалорийной. Необходимо вводить в организм анаболизирующие витамины, особенно витамин B12.

Если процесс не вызван опухолью, то указанное лечение может привести к улучшению состояния, особенно если терапия начата достаточно рано.

Профилактика заболевания включает в себя меры по борьбе с возникновением опухолей, инфекционных заболеваний и сосудистых нарушений. Профилактика осложнений заболевания заключается в возможно раннем лечении гипопитуитаризма.