Регуляция жирового обмена Регуляция жирового обмена осуществляется центральной нервной системой, в частности гипоталамусом. Синтез жиров в тканях организма происходит не только из продуктов жирового обмена, но также из продуктов углеводного и белкового обмена. В

Артроз при нарушениях липидного обмена Предполагают, что гиперхолестеринемия рано или поздно приводит к дегенеративным изменениям в суставах. Нарушения липидного обмена могут носить различный характер, соответствуя II, III и IV типам гиперлипидемий (ГЛП) по

Гормональная регуляция аппетита и жирового обмена ЛептинЛептин – гормон, который регулирует энергетический обмен и массу тела. Он уменьшает аппетит, повышает расход энергии, изменяет обмен жиров и глюкозы.Анализ обычно используется в комплексе исследований для

Процессы жирового обмена Организм получает жиры в основном в виде так называемого нейтрального жира, который расщепляется внутри на глицерин и жирные кислоты, хотя свободные жирные кислоты могут поступать и с пищей.Все процессы жирового обмена в организме можно

Цены на Исследование липидного обмена

• "Липидный профиль":глюкоза; холестерин, триглецириды, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, коэф.атерогенности, коэф.соотношения холестерин/триглицериды,фенотипирование сыворотки. 1600 руб.
• Исследование уровня триглицеридов в крови 250 руб.
• Исследование уровня холестерина в крови 250 руб.
• Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови 550 руб.
• Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности 550 руб.

Липиды – группа разнородных по химическому строению и физико-химическим свойствам веществ. В сыворотке крови они представлены в основном жирными кислотами, триглицеридами, холестерином и фосфолипидами.

Триглицериды являются основной формой запаса липидов в жировой ткани и транспорта липидов в крови. Исследование уровня триглицеридов необходимо для определения типа гиперлипопротеидемии и оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Холестерин выполняет важнейшие функции: входит в состав клеточных мембран, является предшественником желчных кислот, стероидных гормонов и витамина D, выполняет роль антиоксиданта. Около 10% населения России имеют повышенный уровень холестерина в крови. Это состояние протекает бессимптомно и может привести к серьезным заболеваниям (атеросклеротическому поражению сосудов, ишемической болезни сердца).

Липиды не растворимы в воде, поэтому транспортируются сывороткой крови в комплексе с белками. Комплексы липиды+белок называются липопротеинами . А белки, которые участвуют в транспорте липидов, называются апопротеинами .

В сыворотке крови присутствуют несколько классов липопротеинов : хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

У каждой фракции липопротеина имеется своя функция. синтезируются в печени, переносят в основном триглицериды. Играют важную роль в атерогенезе. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) богаты холестерином, доставляют холестерин к периферическим тканям. Уровни ЛПОНП и ЛПНП способствуют отложению холестерина в стенке сосудов и считаются атерогенными факторами. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) участвуют в обратном транспорте холестерина из тканей, забирая его от перегруженных клеток тканей и перенося его в печень, которая «утилизирует» и выводит из организма. Высокий уровень ЛПВП рассматривается как антиатерогенный фактор (защищает организм от атеросклероза).

Роль холестерина и риск развития атеросклероза зависит от того, в состав каких фракций липопротеинов он входит. Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеинов используется индекс атерогенности.

Аполипопротеины – это белки, которые расположены на поверхности липопротеинов.

Аполипопротеин А (АпоА-белок) является основным белковым компонентом липопротеинов (ЛПВП), осуществляющий транспорт холестерина из клеток переферических тканей в печень.

Аполипопротеин В (АпоВ-белок) входит в состав липопротеинов, транспортирующих липиды к периферическим тканям.

Измерение концентрации аполипопротеина А и аполипопротеина В в сыворотке крови дает наиболее точное и однозначное определение соотношения атерогенных и антиатерогенных свойств липопротеинов, которое оценивается как риск развития атеросклеротического поражения сосудов и ишемической болезни сердца в течение пяти последующих лет.

В исследование липидного профиля входят следующие показатели: холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности, коэффициент соотношения холестерин/триглицериды, глюкоза. Данный профиль дает полную информацию о липидном обмене, позволяет определить риски развития атеросклеротического поражения сосудов, ишемической болезни сердца, выявить наличие дислипопротеинемии и типировать её, а также, при необходимости, правильно подобрать липид-снижающую терапию.

Показания

Повышение концентрации холестерина имеет диагностическое значение при первичных семейных гиперлипидемиях (наследственные формы заболевания); беременности, гипотиреозе, нефротическом синдроме, обструктивных заболеваниях печени, болезнях поджелудочной железы (хронический панкреатит, злокачественные новообразования), сахарном диабете.

Снижение концентрации холестерина имеет диагностическое значение при болезнях печени (цирроз, гепатиты), голодании, сепсисе, гипертиреозе, мегалобластной анемии.

Повышение концентрации триглицеридов имеет диагностическое значение при первичных гиперлипидемиях (наследственные формы заболевания); ожирении, чрезмерном потреблении углеводов, алкоголизме, сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, подагре, остром и хроническом панкреатите.

Снижение концентрации триглицеридов имеет диагностическое значение при гиполипопротеинемиях, гипертиреозе, синдроме мальабсорбции.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) используются для диагностики дислипидемии (IIb, III, IV и V типы). Высокие концентрации ЛПОНП в сыворотке крови косвенно отражают атерогенные свойства сыворотки.

Повышение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) имеет диагностическое значение при первичных гиперхолестеринемиях, дислипопротеинемиях (IIa и IIb типах); при ожирении, обтурационной желтухе, нефротическом синдроме, сахарном диабете, гипотиреозе. Определение уровня ЛПНП необходимо для назначения длительного лечения, целью которого является снижение концентрации липидов.

Повышение концентрации имеет диагностическое значение при циррозе печени, алкоголизме.

Снижение концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) имеет диагностическое значение при гипертриглицеридемиях, атеросклерозе, нефротическом синдроме, сахарном диабете, острых инфекциях, ожирении, курении.

Определение уровня аполипопротеина А показано для ранней оценки риска ишемической болезни сердца; выявления пациентов с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу в относительно молодом возрасте; мониторинга лечения липид-снижающими препаратами.

Повышение концентрации аполипопротеина А имеет диагностическое значение при заболеваниях печени, беременности.

Снижение концентрации аполипопротеина А имеет диагностическое значение при нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, триглицеридемии, холестазе, сепсисе.

Диагностическое значение аполипопротеина В – наиболее точный индикатор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, также является наиболее адекватным показателем эффективности терапии статинами.

Повышение концентрации аполипопротеина В имеет диагностическое значение при дислипопротеинемиях (IIa, IIb, IV и V типах), ишемической болезни сердца, сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, заболеваниях печени, синдроме Иценко-Кушинга, порфирии.

Снижение концентрации аполипопротеина В имеет диагностическое значение при гипертиреозе, синдроме мальабсорбции, хронической анемии, воспалительных заболеваниях суставов, миеломной болезни.

Методика

Определение осуществляется на биохимическом анализаторе «Архитект 8000».

Подготовка

к исследованию липидного профиля (холестерин, триглицериды, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, Апо-белки липопротеидов (Апо А1 и Апо-В)

Необходимо воздержаться от физических нагрузок, приёма алкоголя, курения и лекарственных препаратов, изменений в питании в течение, по крайней мере, двух недель до взятия крови.

Взятие крови производится только натощак, через 12-14 часов после последнего приёма пищи.

Желательно утренний приём лекарственных средств провести после взятия крови (если это возможно).

Не следует перед сдачей крови осуществлять следующие процедуры: инъекции, пункции, общий массаж тела, эндоскопию, биопсию, ЭКГ, рентгеновское обследование, особенно с введением контрастного вещества, диализ.

Если всё же была незначительная физическая нагрузка – нужно отдохнуть не менее 15 минут перед сдачей крови.

Липидное тестирование не проводится при инфекционных болезнях, так как имеет место снижение уровня общего холестерина и ХС-ЛПВП независимо от вида возбудителя инфекции, клинического состояния пациента. Липидный профиль следует проверять только после полного выздоровления пациента.

Очень важно, чтобы точно соблюдались указанные рекомендации, так как только в этом случае будут получены достоверные результаты исследования крови.

Исследования обмена липидов и липопротеинов (ЛП), холестерина (ХС), в отличие от других диагностических тестов, имеют социальное значение, так как требуют неотложных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема коронарного атеросклероза показала четкую клиническую значимость каждого биохимического показателя как фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС), и в последнее десятилетие изменились подходы к оценке нарушений липидного и липопротеинового обмена.

Риск развития атеросклеротического поражения сосудов оценивают по следующим биохимическим тестам:

Определение отношений ОХС/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП.

Триглицериды

ТГ - нейтральные нерастворимые липиды, поступающие в плазму из кишечника или из печени.

В тонком кишечнике ТГ синтезируются из экзогенных, поступивших с пищей жирных кислот, глицерола и моноацилглицеролов. Образованные ТГ первоначально поступают в лимфатические сосуды, затем в виде хиломикронов (ХМ) через грудной лимфатический проток поступают в кровоток. Время жизни ХМ в плазме невелико, они поступают к жировым депо организма.

Наличием ХМ объясняется белесый цвет плазмы после приема жирной пищи. ХМ быстро освобождаются от ТГ при участии липопротеинлипазы (ЛПЛ), оставляя их в жировых тканях. В норме после 12-часового голодания ХМ не определяются в плазме. В связи с низким содержанием белка и высоким количеством ТГ ХМ при всех видах электрофореза остаются на линии старта.

Наряду с поступающими с пищей ТГ в печени из эндогенно синтезированных жирных кислот и трифосфоглицерола, источником которого является обмен углеводов, образуются эндогенные ТГ. Эти ТГ транспортируются кровью к жировым депо организма в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП являются главной транспортной формой эндогенных ТГ. Содержание ЛПОНП в крови коррелирует с подъемом уровня ТГ. При высоком содержании ЛПОНП плазма крови выглядит мутной.

Для исследования ТГ используется сыворотка крови или плазма крови после 12-часового голодания. Хранение образцов возможно в течение 5-7 дней при температуре 4 °С, не допускается повторное замораживание и оттаивание проб.

Холестерин

ХС является составной частью всех клеток организма. Он входит в состав клеточных мембран, ЛП, является предшественником стероидных гормонов (минерало- и глюкокортикоидов, андрогенов и эстрогенов).

ХС синтезируется во всех клетках организма, однако основная его масса образуется в печени и поступает с пищей. В сутки организм синтезирует до 1 г ХС.

ХС - гидрофобное соединение, основной формой транспорта которого в крови являются белок-липидные мицеллярные комплексы ЛП. Их поверхностный слой образуют гидрофильные головки фосфолипидов, аполипопротеинов, ХС эстерифицированный более гидрофилен, чем ХС, поэтому эфиры ХС с поверхности перемещаются в центр липопротеиновой мицеллы.

Основная часть ХС транспортируется кровью в виде ЛПНП от печени к периферическим тканям. Аполипопротеином ЛПНП является апо-В. ЛПНП взаимодействуют с апо-В-рецепторами плазматических мембран клеток, захватываются ими путем эндоцитоза. Освобождающийся в клетках ХС используется для построения мембран и эстерифицируется. ХС с поверхности клеточных мембран вступает в мицеллярный комплекс, состоящий из фосфолипидов, апо-А, и образует ЛПВП. ХС в составе ЛПВП подвергается эстерификации под действием лецитинхолестеролацил-трансферазы (ЛХАТ) и поступает в печень. В печени поступивший в составе ЛПВП ХС подвергается микросомальному гидроксилированию, превращается в желчные кислоты. Выделение его происходит как в составе желчи, так и в виде свободного ХС или его эфиров.

Исследование уровня ХС не дает диагностической информации об определенном заболевании, а характеризует патологию обмена липидов и ЛП. Наиболее высокие цифры ХС имеют место при генетических нарушениях обмена ЛП: семейная гомо- и гетерозиготная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, полигенная гиперхолестеринемия. При ряде заболеваний развивается вторичная гиперхолестеринемия: нефротический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, алкоголизм.

Для оценки состояния липидного и ЛП обмена определяют величины ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП.

Определение этих величин позволяет рассчитать коэффициент атерогенности (Ка):

Ка = ОХС – ХС ЛПВП / ХС ЛПОНП,

И другие показатели. Для расчетов необходимо также знание следующих пропорций:

ХС ЛПОНП = ТГ (ммоль/л) /2,18; ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП).

Исследование этих показателей имеет определенное диагностическое значение и используется для оценки состояния обмена липопротеинов у больных атеросклерозом, выбора соотве- ствующих диетических мероприятий и адекватной гиполипидемической терапии.

В условиях практики невозможно исследование всего спектра параметров, детально характеризующих липидный обмен. К настоящему времени во всем мире пришли к заключению, что для практической деятельности достаточным является определение трех основных показателей: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Получив результаты указанных анализов, при помощи несложных расчетов удается определить как минимум 5 липидных показателей, в том числе - количество холестерина в липо-протеинах низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой (ХС- ЛПОНП) плотности. В качестве дополнительных методов исследования может быть использовано определение содержания в крови апо-А- и апо-В- белков .

Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех технических и методических нюансов лабораторного анализа липидного обмена, так как они подробно освещены в монографиях и руководствах . Поэтому только отметим, что концентрацию липопротеинов в плазме или сыворотке крови оценивают по содержанию холестерина в этих частицах после их фракционирования путем ультрацентрифугирования и (или) осаждения. Иногда дополнительную качественную информацию удается получить с помощью электрофореза липопротеинов.

Внедрение в практику методологии так называемой “сухой химии” привело к разработке портативных анализаторов, с помощью которых в течение нескольких минут можно оценить содержание липидов в капле крови, взятой из пальца, что открывает возможность для быстрого скри- нирующего обследования большого количества людей с целью выявления лиц с гиперхолестеринемией.

В условиях клиники в настоящее время наиболее широко используется хорошо себя зарекомендовавший спектрофотометрический метод оценки концентрации ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ. Имея значения этих показателей, содержание в крови ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП определяют расчетным путем. В основе этого метода лежат два допущения: 1) основная часть ТГ плазмы находится в составе ЛПОНП; 2) весовое отношение ТГ: ХС-ЛПОНП равно 5:1 (молярное отношение - 2,2: 1). При этом надо помнить, что расчетный метод не дает точных результатов при значениях ТГ выше 4,5 ммоль/л. В остальных случаях можно с вполне приемлемой точностью прибегать к следующим вычислениям:

В связи с тем, что в современных публикациях, а также в нашей работе используются разные единицы измерения, считаем необходимым указать коэффициенты перевода величин ХС и ТГ. Так, для перевода показателей в ммоль/л следует разделить значение ХС в мг/дл на 38,5, а значение ТГ в мг/дл - на 88,5. Обратный перевод в мг/дл производится умножением величин в ммоль/л на соответствующие коэффициенты.

При оценке пригодности того или иного количественного метода исследования принимают во внимание два основных критерия. Во-первых, точность, которая представляет собой степень отклонения результатов от истинных значений, и, во-вторых, воспроизводимость, отражающую степень идентичности величин, получаемых при повторных определениях какого-либо компонента в одном образце .

Среди факторов, оказывающих существенное влияние на результаты лабораторных исследований следует иметь в виду категории регулируемых и неуправляемых, но учитываемых, факторов (рис. 3.1). Причем подход к результату лабораторного исследования как к переменной величине, отражающей колебания, происходящие в биологической системе, является принципиально важным для правильной оценки влияния разнообразных факторов, воздействию которых подвержен обследуемый. В част-ности, содержание холестерина в пробе меняется при различных положениях тела; повышается под влиянием АКТГ, кортикостероидов, анаболических препаратов, бромидов, витамина А; понижается при лечении гепарином, галоперидолом, никотиновой кислотой, тиреоидином . Неучтенное влияние этих и подобных факторов может исказить смысл лабораторной информации и вызвать ее ошибочную трактовку.

Учитывая большую индивидуальную вариабельность содержания липидов в крови, в настоящее время считается необходимым как минимум двукратное определение концентрации ОХС, а при пограничном его уровне в первой пробе - даже трехкратный анализ . Следует также принимать во внимание то, что содержание ОХС в плазме и сыворотке крови отличается примерно на 3%.

В то же время из клинических наблюдений хорошо известно, что практически у каждого четвертого больного с документированным атеросклерозом отсутствует гиперлипопротеинемия. В этих ситуациях определение апопротеинов сыворотки крови позволяет выявить нарушение обмена липопротеинов даже при нормальном уровне липидов в крови.

Исследование связей между содержанием апопротеинов и наличием ИБС позволили выявить обратную для апо-А-1 и прямую для апо-В кор-

Рис. 3.1. Основные факторы, влияющие на результаты лабораторных исследований .

реляцию между уровнем этих апопротеинов и развитием коронарного атеросклероза . Весьма любопытно и то, что при коронарном и периферическом атеросклерозе чаще обнаруживается увеличение содержания ОХС, ХС-ЛПНП и апо-В, тогда как у лиц с цереброваскулярными поражениями отмечено снижение ХС-ЛПВП и апо-А-1 .

У больных ИБС определение содержания апо-А-1 и апо-В является важным диагностическим тестом. Так, по данным Н.В.Перовой с соавт. , отношение апо-В/апо-А-1 gt; 1,0 характерно для больных ИБС с атеросклерозом венечных артерий как при наличии дислипопротеинемии, так и при липидных показателях, сохраняющихся в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, следует представлять, что изменения в крови

В недалеком прошлом, при оценке нормального уровня холестерина, в литературе широко обсуждались региональные особенности липидных показателей. Однако в настоящее время, ссылаясь на данные международной группы экспертов, Р.Г.Оганов указывает, что для всего мира характеристики нормального и повышенного холестерина едины . При этом практически все исследователи называют, с небольшими вариациями, три градации уровня ОХС: нормальный, или желательный - 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), умеренно повышенный - домг/д (6,2-6,5 ммоль/л) и высокий - 250 мг/дл (6,5 ммоль/л) и более .

В последнее время накапливается все больше указаний на то, что у больных ИБС желательный уровень холестерина значительно ниже 200 мг/дл. Более того, эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США даже не рассматривают ОХС как параметр, используемый для определения у больных ИБС показаний к ги- полипидемической терапии и характеристики ее эффективности, считая необходимым опираться только на исследование ХС-ЛПНП, уровень которого у лиц с признаками коронарного атеросклероза следует снижать до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже .

Здесь, по-видимому, целесообразно разграничение целей первичной (популяционной) и вторичной (клинической) профилактики атеросклероза в зависимости от индивидуальных особенностей факторов риска и объективных признаков заболевания. При этом определение уровня ОХС оставляется для целей скрининга и первичного выявления лиц с гиперлипидемией, тогда как у больных с явной ИБС целесообразно определять ХС-ЛПНП, апо-А-1 и апо-В уже при первом обследовании .

Таким образом, сегодня задача клинической практики формулируется следующим образом: каждый врач должен знать уровень липидов в крови больного атеросклерозом. Кроме того, имеющиеся данные об изменениях в уровнях и соотношении аполипопротеинов при атеросклерозе свидетельствуют о целесообразности введения определения апо-А и апо-В в практику клинико-биохимических лабораторий нашей страны. Это связано с тем, что в последние годы появляется все больше научных фактов, свидетельствующих о возможности торможения и даже регрессии атеросклеротической бляшки. Эти вопросы будут подробно рассмотрены в следующих главах книги.

Диагностика нарушений липидного обмена

Диагностика нарушений липидного обмена - раздел Медицина, Установления причины болезни при генетических, инфекционных заболеваниях, отравлениях Основная Цель Исследования Липидного Обмена – Выявление Нарушений Метаболизма.

Основная цель исследования липидного обмена – выявление нарушений метаболизма липидов как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи исследование липидногоспектра необходимо проводить у пациентов, имеющих:

· ИБС с нарушениями мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях;

· семейную предрасположенность к раннему развитию ИБС (у лиц моложе 60 лет);

· другие факторы риска: сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.; локальные липидные отложения (ксантомы, ксантелазы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет;

· в случае липидимической сыворотки крови.

Диагностику нарушений липидного обмена целесообразно проводить в три этапа:

1. Первый этап – определение содержания общего холестерина и триглицеридов. В случае обнаружения гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии следует провести второй этап исследования.

2. Второй этап – определение липидного спектра: ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; электрофорез ЛП; расчет индекса атерогенности (ИА) и уровня ХС ЛПНП, если он не был измерен.

Индекс атерогенности для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП рассчитывается по формуле:

ИА = (ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП

Индекс атерогенности является идеальным у новорожденных (не более 1), достигает 2,2–2,5 у здоровых мужчин и женщин в возрасте 25–30 лет и увеличивается на 4–6 единиц у лиц с ИБС.

3. Третий этап – дифференцирование первичной и вторичной ГЛП, которое проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП: сахарный диабет, нефротический синдром и иные поражения паренхимы почек, патология печени с явлением холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса и др.

Типирование ГЛП в настоящее время проводят при уровне ХС и ТГ, превышающем 6,2 и 2,3 ммоль/л, соответственно. Комплексное лабораторное исследование позволяет поставить диагноз первичной ГЛП и далее заниматься выяснением конкретных механизмов нарушения метаболизма липопротеинов с целью их коррекции.

Эта тема принадлежит разделу:

Установления причины болезни при генетических, инфекционных заболеваниях, отравлениях

Клиническая лабораторная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую специальность состоящую из совокупности исследований in vitro. В клинической медицине методы КЛД применяют для. подтверждения клинического диагноза или его уточнения.

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Диагностика нарушений липидного обмена

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Для правильного выбора метода КЛД и интерпретации полученных показателей необходимо знание возможностей каждого из методов, зависимости результатов анализа от условий взятия исследуемого материала,

К ним относят оптические визуальные и фотометрические приборы для регистрации колориметрических, поляриметрических и других световых характеристик различных растворов, суспензий и эмульсий: колорим

Использование венозной крови для биохимических исследований наиболее предпочтительно. В настоящее время взятие венозной крови осуществляется одноразовым шприцем с толстой иглой в стеклянну

Капиллярная кровь чаще всего используется для определения глюкозы или общего анализа крови. Для взятия пробы капиллярной крови используют стерильные скарификаторы-копья одноразового применения или

Моча, собранная для анализа, может храниться не более 1,5 – 2 часов (обязательно на холоде). Длительное стояние ведет к изменению физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов оса

1.Основные задачи применения лабораторного обследования 2. Основные лабораторные методы исследования 3. Структура и оснащение современных лабораторий 4. Диагностическая с

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, методик взятия и подготовки биоматериала для исследований. 2. Записать способы взятия и подготовки мочи для общеклинич

Контроль качества лабораторных исследований. Для выявления и оценки систематических и случайных погрешностей результатов измерений, производимых в лаборатории, осущ

Когда говорят об анализах крови, всегда нужно иметь в виду, что собственно кровь является только частью системы, включающей в себя еще органы кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфотические у

Кровь – уникальная жидкая ткань, обладающая не только текучестью, но и способностью свертываться (коагулировать), то есть сгущаться и образовывать плотные сгустки (тромбы). Свойство текучести предо

Железы внутренней секреции или эндокринные железы – гипофиз, эпифиз, щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, мужские и женские половые железы – получили свое названи

Почки участвуют в удалении конечных продуктов обмена веществ, чужеродных и ядовитых веществ, поступающих в организм из внешней среды, поддерживают постоянство в крови осмотически активных веществ,

Печень занимает центральное место в процессах обмена веществ организме человека. Большое количество крови, проходящее через печень, позволяет этому органу выделять в кровоток и извлекать из него мн

Маркеры опухолей – белки с углеводными или липидными компонентами, которые выявляются в опухолевых клетках или сыворотке крови, являются показателем злокачественного процесса в организме. Эти белки

1. Организация контроля качества лабораторных исследований. 2. Референтные величины и средний показатель. 3. Скрининговое, профилактическое и дифференциально-диагностическое иссле

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, методик и принципов контроля качества в лаборатории. 2. Записать способы взятия и подготовки мочи для общеклинических

Печень извлекает из сосудистого русла остатки хиломикронов и синтезирует липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), которые превращаются печеночной липазой в липопротеины низкой плотности (ЛПНП).

Функции Методы оценки Обмен углеводов Глюконеогенез Уровень глюкозы в крови, продукция глюкозы печенью

Увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) при заболеваниях печени является результатом увеличенного синтеза фермента клетками, расположенными в желчных канальцах, обычно в ответ на холестаз, ко

γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП) – это микросомальный фермент, широко представленный в тканях, особенно таких, как печень и почечные канальцы. Активность γ-глутамилтранспептидазы

1. Функции печени. 2. Лабораторные методы диагностики заболеваний печени. 3. Клинические и биохимические синдромы при заболеваниях печени. 4. Нарушение целостности гапато

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, перечислить основные функции печени. 2. Записать виды клинических и биохимических синдромов при заболеваниях печени. Д

Чаще всего надпеченочная желтуха вызывается повышенным разрушением эритроцитов – как зрелых клеток, так и их предшественников. Разрушение зрелых клеток может быть результатом гемолиза или следствие

Тип Механизм Причина Надпеченочная Неэффективный эритропоэз Пернициозная анемия Талассемия

Врожденные нарушения транспорта билирубина приводят к желтухе из-за несовершенного поглощения, сниженой конъюгации или ослабленного выведения билирубина. Генерализованная гепатоцеллюлярная дисфункц

Холестатическая желтуха может быть результатом препятствия оттоку желчи из гепатоцитов в двенадцетиперстную кишку. Она может вызываться поражениями в самой печени (внутрипеченочныйхолестаз) или в ж

Признаки Гематологическая желтуха Гепатоцеллюлярная желтуха Холестатическая желтуха Тип билирубина Неконью

Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках р

Причины. Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гидрофобной формы билирубина в подкожном жире обуславливает желтушность кожи. Однако реальную опаснос

Причины: · относительное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина, · абсолютное снижение акт

Альбумин. Альбумин полостью синтезируется в печени в количестве примерно 150 мг/кг/день. Время полураспада альбумина 20 дней. Следовательно, при острой печеночной недостаточности это не очен

Тест Заболевания печени Заболевания печени связанные с некрозом гепатоцитов (вирусные гепатиты, лекарственные гепатиты, аутоиммунный гепатит, бол

Тест Норма Белковые фракции Общий белок 65-85 г/л Альбумины 40-5

При кишечных инфекциях уробилиноген (уробилин) образуется в верхних отделах кишечника (в тонкой и в начале толстой кишки) из билирубина-глюкуронида (поступившего из печени). Часть образовавшегося у

1. Типы желтух: надпеченочные, печеночные, подпеченочные. 2. Гипербилирубинемия и билирубинурия. 3. Образование билирубина и его фракций в крови, печени, кишечнике, почках.

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, перечислить основные типы желтух, их отличительные особенности. 2. Записать механизм образования, его основные фракции

Азотометрические методы определения общего белка сыворотки основаны на определении количества белкового азота, образующегося при разрушении аминокислот, входящих в состав белков. Впервые метод был

«Преципитационные» методы определения общего белка основаны на снижении растворимости белков и образовании суспензии взвешенных частиц под воздействием различных агентов. О содержании белка в иссле

Рефрактометрические методы определения общего белка сыворотки основаны на способности растворов белка к преломлению светового потока. При температуре 17,5 °С показатель преломления воды равен 1,333

Колориметрические методы определения общего белка основаны на цветных реакциях белков с хромоген-образующими реактивами или на неспецифическом связывании красителя. Среди колориметрических

Количество выделяемых фракций определяется условиями проведения электрофореза. При электрофорезе на бумаге и пленках ацетата целлюлозы в клинико-диагностических лабораториях выделяю

Альбумины%г/л α1-Глобулины 2,5-5 % 1-3 г/л α

В клинической практике для сыворотки выделяют 10 типов электрофореграмм (протеинограмм), соответствующих различным патологическим состояниям:

Группы БОФ Степень увеличения концентрации БОФ БОФ Концентрация в сыворотке крови здорового человека (г/л) 1 гуппа

1. При остром заболевании. Во всех случаях следует определять С-реактивный белок, концентрация которого повышается уже спустя 6-8 часов после начала острого заболевания, при отсутствии лечен

1.Белковый состав плазмы крови. 2. Функции белков крови. 3. Синтез белков в печени, РЭС, клетках иммунной системы. 4. Общий белок в сыворотке крови, гипо- и гиперпротеине

1. Записать протокол практического занятия с указанием ее цели и задачи, схемы и методики определения общего белка крови и мочи, классификации белковых фракций, белков ОФ по степени увеличения их к

Определение активности панкреатической фракции амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хро­ническим панкреатитом панкреатическая

1. Функции поджелудочной железы. 2. Понятие и формы панкреатита. 3. Лабораторные тесты при остром и хроническом панкреатите. 4. Диагностическое значение определения α

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, перечислить основные функции поджелудочной железы. 2. Записать основные формы панкреатита и их характеристику.

(Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999) Результаты оценки Глюкоза капиллярной крови, ммоль/л (мг%) Натощак

Как известно, хроническая гипергликемия является причиной развития и прогрессирования осложнений заболевания, а макроангиопатические осложнения - основной причиной смерти пациентов

1.Сахарный диабет, определение. 2. Классификация сахарного диабета. 3. Основные формы сахарного диабета. 4. Диагностические критерии сахарного диабета I и II типов.

Сегодня наибольшее распространение получили методы, основанные на использовании фермента – глюкозооксидазы. В основе метода лежит следующая реакция:

Гексокиназный метод состоит из двух последовательных реакций, но совершенно других:

Гликемия, ммоль/л 4,5 HbAIc, %

Показатели Риска развития сосудистых осложнений Низкий риск Риск макроангиопатии Риск микроангиопатии

Известно, что уровень глюкозы в плазме крови после еды редко повышается выше 7,8 ммоль/л у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе и обычно возвращается к исходным показателям через два часа посл

Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная раб

Особенности липидного спектра при СД–2 характеризуется «липидной триадой», которая включает: · увеличение концентрации триглицеридов, · снижение уровня холестерин

1.Сахарный диабет, определение. 2. Методы определения содержания глюкозы в крови. 3. Принципы глюкозооксидазного и гексокиназного методов. 4. Способы ранней диагностики с

1. Записать протокол практического занятия с указанием ее цели и задачи, основных принципов определения глюкозы в крови, способов ранней диагностики сахарного диабета, понятии о гликозилированном г

1. Структурная: фосфолипиды, гликолипиды, холестерол – в составе мембран. 2. Энергетическая: при расщеплении 1г жира выделяется 38,9 кДж нергии. 3. Запасающая: накапливаясь, – рез

· понижает жидкостность и проницаемость биологических мембран; · участвует в обеспечении барьерной функции мембран; · влияет на активность мембранных ферментов; · избыток

Класс ЛП Плот-ность Раз-мер, нм Состав ЛП, % Апо Место образования Основная функция

1. Кровь для исследования следует брать утром натощак (для определения ТГ и ХС ЛПНП) через 12–14 ч после приема пищи. 2. Перед взятием крови пациент в течение 2 недель должен придерживатьс

Уровень липидов и ЛП Концентрация липидов и ЛП, ммоль/л Индекс атерогенности ХС ХС ЛПНП Х ЛПВП

Показатель Пациенты без ИБС и СД: Пациенты с ИБС или СД ХС < 5 ммоль/л < 4.5 ммоль/л

Тип ГЛП Повышено содержание Содержа-ние ХС Содержа-ние ТГ Атероген-ность Распространен-ность

ИБС -атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза ми

· Тромбогенная (Рокитанский,1852; Дьюгид Ж.Б., 1949). · Паренхиматозного воспаления (Вирхов, 1856). · Артериомаляции (Тома, 1883). · Инфильтрационно-комбинационная (Аничк

1. Структура, классификация, функции липидов. 2. Атерогенность липопротеинов, маркеры увеличения смертности от ССЗ. 3. Уровни холестерина (желаемый, погранично-высокий, высокий).

Маркер Чувствительность Специфичность 3 ч 6 ч 12 ч Миоглобин 69 (48-8

Идеальный биохимический маркер должен обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда, в течение короткого времени после начала симптомов ИМ достигать в крови диа

1. MB-фракция креатинкиназы (КК-МВ). Общая КК состоит из 3 изоферментов: ММ (мышечная), ВВ (мозговая), МВ. КК-МВ – димер, состоящий из двух субъединиц: М

Входит в состав сократительной системы миоцита. Анализ повышения тропонина крови применяется при: · диагностика ИМ; · оценка реперфузии после применения тромболитической

Белок острой фазы, синтезируется в печени. Уровень СРБ в крови повышается при повреждении тканей (воспаление, травма). Концентрация CЗБ в сыворотке или плазме возрастает в течениеч

Заболевания ССС Обязательные исследования Дополнительные исследования Стенокардия Холестерин, его фракции, триглицериды

1. ИБС, понятие, причины, факторы риска. 2. Диагноз инфаркта миокарда, энзимодиагностика, маркеры высокой и низкой специфичности. 3. Креатинкиназа МВ, структура, диагностическая з

1. Записать протокол практического занятия с указанием его цели и задачи, занести в протокол таблицу «Основные кардиомаркеры и их диагностическая значимость». 2. Рассмотреть клинические сл

Преренальные Передозировка антикоагулянтов Гемофилия Гипо- и афибриногенемии Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Тяжелые заболевания печени с нарушением

1. Фильтрация, реабсорбция, клиренс, почечный порог. 2. Нормальные уровни физиологических компонентов мочи: мочевина, кретинин, креатин, мочевая кислота. 3. Основн

1. Записать протокол практического занятия с указанием ее цели и задачи, схемы и методики определения общего анализа мочи. 2. Расшифровать общий анализ мочи при различных патологических со

Водно-солевой обмен –совокупность процессов поступления воды и солей (электролитов) в организм, их всасывания, распределения во внутренних средах и выделения. Суточное потребление

Плазма крови Моча СМЖ Индекс осмолярности Клиренс свободной водымосм/лмосм

1. Распределение воды в организме. Внутриклеточная жидкость. Внеклеточная жидкость. Жидкостные пространства. 2. Отрицательный водный баланс. Положительный водный баланс. 3. Методы

1. Записать протокол практического занятия с указанием ее цели и задачи, схемы и методики определения водно-электролитного баланса. 2. Расшифровать анализ водно-электролитного баланса при

В организме человека содержится 150 г калия, из которых 98% находится в клетках и 2% – вне клеток. Больше всего калия содержится в мышечной ткани – 70% от общего его количества в о

Недостаточное (менее 10 мэкв/сут) поступление калия в организм с пищей Голодание или ограничение приёма продуктов, содержащих соединения калия, – овощей, молочных издели

К функциям кальция в организме относятся структурная (кости, зубы); сигнальная (внутриклеточный вторичный мессенджер-посредник); ферментативная (кофермент факторов свертывания кро:ви); нейромышечна

Наибольшее количество фосфора находится в костной ткани и внутри клеток. Этот элемент в организме находится в двух основных формах: в виде свободного или неорганического фосфора, представленного ио

Возраст Норма фосфора, ммоль/л До 2 лет 1,45 –2,16 2 года – 12 лет 1,45 – 1,78

Гипокальциемия стимулирует секрецию паратиреоидного гормона и тем самым увеличивает продукцию кальцитриола. В результате увеличивается мобилизация кальция и фосфатов из костей, их поступление из ки

В биохимических лабораториях измерение концентраций калия и натрия в биологических жидкостях проводится одновременно. В настоящее время существует два основных метода анализ - пламенная фотометрия

Для определения содержания неорганического фосфора используются колориметрические методы, самым распространенным является способ Fiske C., Subbarow Y. в различных модификациях. Метод позволяет изме

1. Баланс калия. Роль ионов калия в мышечном сокращении, поддержании функций сердечно-сосудистой системы, почек. 2. Гипер- и гипокалиемия, клинические проявления, диагностика. 3.

Кровь pH pCO2, мм рт.ст. HCO3–, мэкв/л Артериальная 7,37-7,43 36-44

Показатели Нормальные значения рН крови 7,40 рСО2 40± 5мм Нg АВ

Виды нарушений КОР Механизмы компенсации Респираторный ацидоз Снижение рН компенсируется увеличением реабсорбции бикарбонат

1. Кислотно-щелочной баланс организма. 2. Механизм работы буферной системы гемоглобина. 3. Роль физиологических систем в поддержании кислотно-щелочного равновесия a. легк

Лабораторная диагностика нарушений липидиого обмена

Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц.

Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ;

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Курс – 4 Семестр – VII

Продолжительность занятия – 4 часа

Место проведения – кафедра микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики

(Лабораторный корпус – ул. Екатерининская, 85)

Значение изучения темы для последующего обучения и будущей практической деятельности

Врач, обучающийся по специальности «медико-профилактическое дело», должен иметь представление о диагностике нарушений липидного обмена. Для этого необходимо знать метаболизм липидов в организме, характеристику отдельных липидов, имеющих значение в клинической практике, классификацию нарушений липидного обмена, характеристику отдельных нозологических форм нарушений липидного обмена, требования преаналитического этапа исследования липидного спектра, лабораторную диагностику осложнений, связанных с лечением гиполипидэмическими препаратами.

Студенты должны знать

Метаболизм липидов в организме.

Характеристику липопротеидов; свойства и функции апобелков.

Лабораторные методы оценки липидного обмена.

Классификацию нарушений липидного обмена.

Классификацию дислипопротеинемий; первичные и вторичные дислипопротеинемии.

Значение показателей липидного обмена в оценке риска развития сердечно–сосудистых заболеваний; оценку активности атеросклеротического процесса.

Требования преаналитического этапа исследования липидного спектра; факторы, обеспечивающие правильность и достоверность лабораторного исследования липидного обмена.

Лабораторную диагностику осложнений, связанных с лечением гиполипидемическими препаратами.

Студенты должны уметь

Описать метаболизм липидов в организме.

Дать характеристику липопротеидам; апобелкам.

Рассказать о лабораторных методах оценки липидного обмена.

Рассказать классификацию нарушений липидного обмена.

Рассказать классификацию дислипопротеинемий; охарактеризовать первичные и вторичные дислипопротеинемии.

Описать значение показателей липидного обмена в оценке риска развития сердечно–сосудистых заболеваний; методы оценки активности атеросклеротического процесса.

Охарактеризовать требования преаналитического этапа исследования липидного спектра; факторы, обеспечивающие правильность и достоверность лабораторного исследования липидного обмена.

Рассказать лабораторную диагностику осложнений, связанных с лечением гиполипидемическими препаратами.

Студенты должны владеть

Знанием метаболизма липидов в организме.

Знанием характеристики липопротеидов; апобелков.

Знанием лабораторных методов оценки липидного обмена.

Знанием классификации нарушений липидного обмена.

Знанием классификации дислипопротеинемий; знанием о первичных и вторичных дислипопротеинемиях.

Знанием значения показателей липидного обмена в оценке риска развития сердечно–сосудистых заболеваний; методами оценки активности атеросклеротического процесса.

Знанием требований преаналитического этапа исследования липидного спектра; факторов, обеспечивающих правильность и достоверность лабораторного исследования липидного обмена.

Знанием лабораторной диагностики осложнений, связанных с лечением гиполипидемическими препаратами.

Навыками оценки результатов лабораторных исследований пациентов с нарушениями липидного обмена.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-1, ОК-4, ОК-7, ПК-1, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-25, ПК-31.

Лабораторные показатели обмена липидов. Общая информация

Липиды – разнородная группа углеводород-содержащих органических веществ. В крови человека присутствуют липиды нескольких классов, основными из них являются: холестерин (ХС) в свободной и этерифицированной форме (эфиры ХС), фосфолипиды (ФЛ), триглицериды (ТриГ), а также неэтерифицированные или свободные жирные кислоты (НЭЖК). Физиологические функции липидов важны и многообразны: ХС и ФЛ являются основными компонентами мембран клеток, ТриГ представляют собой форму депонирования энергии, служат основным поставщиком и источником макроэргических связей, необходимых для метаболических реакций организма. Липиды являются предшественниками стероидных гормонов, желчных кислот, простагландинов, лейкотриенов и других метаболически активных соединений, участвуют в проведении нервных импульсов, свертывании крови, иммунологических реакциях. В кровяном русле липиды (ТриГ, ХС и эфиры ХС, ФЛ) транспортируются в ассоциации со специфичными транспортными белками – апопротеинами (апо) в составе макромолекулярных комплексов липопротеидов (ЛП), формируя сложную липидтранспортную систему. НЭЖК не входят в состав ЛП, в крови они ассоциированы с альбумином.

Липопротеиды плазмы крови – уникальная форма транспорта экзогенных и эндогенных липидов в организме человека и животных – традиционно делятся на несколько классов, каждый из которых определенным образом участвует в метаболизме липидов, осуществляя следующие функции:

• транспорт экзогенных липидов от кишечника к периферическим тканям –хиломикроны;
• транспорт эндогенных ТриГ от печени к периферическим тканям – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПОНП;
• транспорт ХС от печени к периферическим тканям (прямой, аффентный) –липопротеиды низкой плотности, ЛПНП;
• транспорт ХС от периферических тканей к печени (обратный, эффентный) – липопротеиды высокой плотности, ЛПВП.

В клинической биохимии уровень ЛП в плазме (сыворотке) крови оценивают по содержанию в них ХС. Значение уровня ХС в крови и отдельных классах ЛП как факторов риска ССЗ определило особое отношение к этим лабораторным показателям в клинической практике. Из всего множества лабораторных тестов показатели липид-транспортной системы фактически единственные, для которых определяющими в диагностике являются не диапазоны референтных значений, а оптимальные значения, определяемые индивидуально для пациента в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска ССЗ.

Нарушения липидного обмена сложны и многообразны. В клинической практике для их выявления обычно определяют уровень ХС и ТриГ в сыворотке крови и уровень ХС в отдельных классах ЛП (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), при возможности – концентрацию апопротеинов А и В, а также ЛП(а). Определение в крови уровня общих ФЛ и НЭЖК не дает дополнительной диагностической информации и в настоящее время в практике клинических лабораторий не используется.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2)

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Секция атеросклероза ВНОК

В настоящее время под эгидой Всероссийского общества кардиологов разрабатываются и внедряются стандарты диагностики и лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель этих рекомендаций, интегрирующих мировой опыт клинических исследований, предоставить практическому врачу доступную информацию о современных принципах диагностики и ведения больных. Одними из основных направлений работы ВНОК являются профилактика и лечение атеросклероза. Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования различных заболеваний, связанных с атеросклерозом, служат нарушения липидного обмена. Своевременная и правильная диагностика и интерпретация измененного липидного профиля, оценка сопутствующих факторов риска развития - необходимые условия организации рациональной и эффективной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний. Представленные рекомендации - результат длительной совместной работы известных российских специалистов по проблеме атеросклероза из всех регионов России. В них кратко и доступно изложены современные подходы к диагностике и лечению нарушений липидного обмена. Только путем внедрения настоящих рекомендаций в реальную клиническую практику можно рассчитывать на эффект.

Всероссийское научное общество кардиологов надеется, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической работе поможет не только улучшить диагностику и лечение нарушений липидного обмена, но в конечном итоге, снизить сердечно.сосудистую заболеваемость и смертность.

Академик РАМН Р.Г. Оганов

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 1

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях 3

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в России 3

Липиды и липопротеиды 4

Жирные кислоты 5

Липопротеиды очень низкой плотности 6

Липопротеиды промежуточной плотности 6

Липопротеиды низкой плотности 7

Липопротеиды высокой плотности 7

Классификация гиперлипидемий 7

Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией 8

Внешние проявления дислипидемии 8

Выявление факторов риска сердечнососудистых заболеваний 8

Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена 9

Приоритетные группы для профилактики сердечно0сосудистых заболеваний и оценка риска их развития 9

Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ 11

Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ 12

Терапия дислипидемии 13

Немедикаментозная терапия 13

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена 14

Особенности коррекции нарушений липидного обмена у отдельных групп населения 20

Приложение 1 26

Приложение 2 30

Приложение 3 32

Список экспертов, принявших участие в составлении документа Российских рекомендаций "Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза" 37

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ - артериальная гипертония

АЛТ - аланиновая трансаминаза

Апо А - аполипопротеид А

Апо В - аполипопротеид В

Апо Е - аполипопротеид Е

Апо С - аполипопротеид С

АСТ - аспарагиновая трансаминаза

ГМГ-КоА - гидроксиметил глутарил коэнзим А

ЖК - жирные кислоты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

Лп(а) - липопротеид (а)

ЛПВП (ЛВП*) - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП (ЛНП*) - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП (ЛОНП*) - липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП (ЛПП*) - липопротеиды промежуточной

МИ - мозговой инсульт

МН ЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

МС - метаболический синдром

НЖК - насыщенные жирые кислоты

ОКС - острый коронарный синдром

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ПН ЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

САД - систоличнское артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно.сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

* - такие сокращения можно встретить в отечественной и зарубежной литературе

Введение

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в России

Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Среди ССЗ ведущее место занимают ИБС (51%) и МИ (27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Атеросклероз - заболевание сосудов, которое сопровождается их уплотнением и стенозированием просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно.фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо ИМ, либо МИ, либо острой ишемии нижних конечностей.

Недавно завершившиеся по программе ВОЗ, сравнительные, патоморфологические исследования показали, что в России атеросклероз развивается в молодом возрасте, протекает более тяжело, вызывая ИМ или МИ у лиц моложелет. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран (приложение 2 ) была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией ХС в крови и уровнем смертности от ИБС (рисунок 1). Дальнейшие исследования показали, что не только ГХС, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза.

Рис. 1 Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС. Данные исследования MRFIT, которое включалочеловек.

Рандомизированные, клинические исследования с применением гиполипидемических препаратов, статинов, представили дополнительные аргументы, свидетельствующие о роли ГЛП в развитии атеросклероза. Регулярный прием статинов в течение 5-6 лет уменьшал число смертельных исходов от ИБС на 24-42%, снижалась смертность и от всех других причин.

К сожалению, в России в настоящее время ситуация складывается не лучшим образом: во многих клиниках липидный профиль не определяется, а там, где это делается, врачи плохо ориентируются в полученных результатах и не назначают адекватную терапию. По данным Российского исследования, проведенного по программе аналогичной исследованию GRACE (приложение 2 ), лишь 2,3%-3,0% больных ОКС принимали статины; при выписке их назначали в 12,3% случаев после ИМ и в 15,1% случаев при нестабильной стенокардии. Врачи практически не используют другие гиполипидемические препараты: фибраты, никотиновую кислоту, в результате последние практически исчезли с фармацевтического рынка России.

Цель настоящих рекомендаций - ознакомить врачей с основными видами нарушений липидного обмена, их распространенностью, клиническими последствиями, сочетаниями с другими ФР; осветить вопросы диагностики, немедикаментозной и медикаментозной терапии ДЛП у больных ССЗ, а также у лиц, предрасположенных к ним.

Рекомендации предназначены для врачей первичного звена здравоохранения, терапевтов, кардиологов, неврологов, организаторов здравоохранения, а также для других специалистов, интересующихся проблемами нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза.

Липиды и липопротеиды

К липидам плазмы относят ХС, ТГ и фосфолипиды.

Холестерин

Холестерин выполняет важные биохимические функции в человеческом организме. Он необходим для синтеза стероидных и половых гормонов, образования желчи. Он входит в состав всех клеточных мембран организма.

ХС синтезируется главным образом в печени из ацетата. Важным этапом синтеза ХС является превращение 3-гидрокси-3метилглютарил коэнзима А (ГМГ-КоА) в мевалоновую кислоту при участии фермента ГМГ-КоА редуктазы. Помимо печени, ХС в меньших количествах синтезируется во многих других органах. 20-30% ХС поступает в организм с пищей. ХС, поступивший в просвет тонкого кишечника в составе желчных кислот, подвергается обратному всасыванию и вновь поступает в печень (энтеропеченочный путь обмена ХС). ХС бывает свободным и этерифицированным. Свободный ХС метаболически активен, в то время как эфиры ХС являются его транспортируемой и депонируемой формой. Этерифицированный ХС преобладает в составе коры надпочечников, в плазме, в атеросклеротических бляшках. В составе клеточных мембран ХС находится в свободном состоянии.

Триглицериды

ТГ - это эфиры ЖК и спирта глицерина, которые входят в состав различных ЛП, постоянно подвергаясь гидролизу под действием липопротеидлипазы плазмы крови. ТГ входят в состав практически всех ЛП, преобладают в хиломикронах и ЛПОНП. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме черезчасов возвращается к исходному уровню. В настоящее время для оценки нарушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой нагрузкой жиром (сливочное масло, сметана). У больных СД, МС, ожирением концентрация ТГ длительное время (более 12 часов) не приходит к норме. Этот феномен в мировой литературе обозначается термином постпрандиальная ДЛП. Больные с постпрандиальной ДЛП предрасположены к развитию атеросклероза.

Жирные кислоты

ЖК синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. Часть ЖК постоянно образуется в результате липолиза ТГ в жировой ткани. ЖК используются организмом в качестве источника энергии, которая образуется при их окислении. В состоянии основного обмена окисление ЖК происходит в миокарде, печени и диафрагме, а во время физической нагрузки в скелетной мускулатуре.

ЖК играют важную роль в липидном обмене, этерифицируя ХС и глицерин; выделяют НЖК (пальмитиновая, стеариновая), МН ЖК (олеиновая) и ПН ЖК (линолевая, арахидоновая, эйкозапентаеновая, докозагексаеновая). Насыщенность зависит от числа двойных связей в составе ЖК. Линолевая кислота является незаменимой ЖК, так как она не синтезируется в организме человека и должна поступать в составе пищевых продуктов. НЖК преобладают в жирах животного происхождения, МН и ПН - в растительных маслах и рыбьем жире.

Фосфолипиды

Фосфолипиды являются важным структурным компонентом клеточных мембран, однако их содержание в крови никак не связано с риском ИБС, поэтому при назначении гиполипидемической терапии, концентрация фосфолипидов в плазме крови не принимается во внимание.

Липопротеиды

Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов - ЛП. ЛП представляют собой водорастворимые липиднобелковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы белков, свободного ХС, эфиров ХС и фосфолипидов. Белки, входящие в состав ЛП частиц, называют аполипопротеинами или апобелками. Апобелки выполняют структурную и адресную функции. Благодаря высокоспецифичному взаимодействию между апобелками ЛП и белками - рецепторами на клеточной мембране, осуществляется рецепторопосредованное связывание ЛП с клетками. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов и свободного ХС образуют внешний, гидрофильный слой ЛП частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро. Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих липидов и апобелков являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП. Физико-химические характеристики ЛП представлены в таблице 2.

Таблица 2 Физико.химическая характеристика основных классов липопротеидов

Состав в % от общей массы:

Хиломикроны

ХМ - наиболое крупные и наиболее легкие ЛП частицы. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтезируются в эпителиальных клетках тонкого кишечника из липидов экзогенного (пищевого) происхождения; через систему лимфатических сосудов ХМ поступают в грудной лимфатический проток и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под действием липопротеидлипазы плазмы. В состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры ХС, фосфолипиды и апобелки. В результате липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основными белками ремнант ХМ являются апобелки: апоВ-48, апоЕ и апоС; благодаря апоЕ ремнанты связываются с рецепторами печени. Изолированная гиперхиломикронемия встречается редко и обычно свидетельствует о наследственном дефекте липопротеидлипазы. Гиперхиломикронемия не является биохимическим маркером атеросклероза, но сопутствующая ей ГТГ может спровоцировать развитие острого панкреатита.

Липопротеиды очень низкой плотности

ЛПОНП синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до1,006 г/мл. Основные структурно-функциональные белки ЛПОНП - апоВ-100, апоЕ и апоС-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ часто диагностируется у больных с инсулин-независимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем ЛПВП служит ФР развития атеросклероза.

ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛППП.

Липопротеиды промежуточной плотности

ЛППП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные и функциональные белки ЛППП - апоВ-100 и апоЕ. Благодаря этим белкам ЛППП связываются с соответствующими рецепторами печени. Плотность ЛППП - 1,006-1,019 г/мл. Повышенная концентрация в крови ЛППП проявляется ГХС и ГТГ. Довольно редко в клинической практике встречается изолированное повышение ЛППП, которое связано с наследственным дефектом печеночной липопротеидлипазы и сопровождается прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть ЛППП захватывается рецепторами печени, а часть гидролизуется и превращается в ЛПНП.

Липопротеиды низкой плотности

Удельная плотность ЛПНП составляет 1,019-1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является белок апоВ-100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного, каротидного и периферического атеросклероза. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего служит процесс перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: сначала, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, потом они становятся активными хемоатрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клетки, переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества: факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате в большей мере усиливаются процессы проницаемости эндотелия и роста атеросклеротической бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием внутрисосудистого тромба. Именно ХС ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.

Липопротеиды высокой плотности

ЛПВП - антиатерогенные ЛП частицы, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную форму, и как раз они начинают активный захват ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП-2 - сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апоА-1 и апоА-2 представляют собой основные белкми ЛПВП, посредством которых ЛПВП связываются с рецепторами печени и клетками сосудистой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме имеет обратную зависимость с развитием атеросклероза; чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.

Липопротеид(а)

Лп(а) - это атерогенная ЛП частица с плотностью 1,051-1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм. Лп(а) представляет собой частицу, похожую на ЛПНП; основным отличием между ними служит наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апобелка апо(а), ковалентно связанной с молекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбогенеза путем прикрепления тромба в участках сосудистой стенки, богатых Лп(а). Концентрация Лп(а) в крови человека напрямую зависит от тяжести атеросклеротических поражений коронарных, каротидных и периферических артерий. В настоящее время Лп(а) рассматривается как независимый биохимический маркер атеросклероза.

Классификация гиперлипидемий

Термин ГЛП означает любое повышение уровня липидов и ЛП в плазме. Для характеристики ГЛП пользуются классификацией ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Повышены или в норме

Примечание: - повышение концентрации.

I фенотип характеризуется изолированным повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными. Для IIa фенотипа характерно повышение концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в пределах нормы. Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. При наследственных нарушениях липидного обмена IIa фенотип диагностируется у больных с семейной и полигенной ГХС.

При IIb фенотипе повышены концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb фенотипом имеет место комбинированная ГЛП, так как повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распространенный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первичной ГЛП, IIb фенотип наблюдается чаще у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко комбинированная ГЛП служит проявлением вторичных нарушений липидного обмена.

III фенотип проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, он часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апоЕ, связывают ЛППП. III фенотип обычно встречается при определенных метаболических нарушениях, в частности, у больных с МС и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае появляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП. Носители III фенотипа, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.

Для IV фенотипа характерны повышенная концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с нарушениями липидного обмена. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. В комбинации с низкой концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью.

V фенотип встречается редко. Он характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V фенотипом и развитием атеросклероза. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, опасна развитием острого панкреатита.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов.

Важно отметить, что приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности.

Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией

Внешние проявления дислипидемии

Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках (рисунок 3, приложение 3 ), липоидная дуга роговицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у больных с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена (рисунки 4-7, приложение 3 ). Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП (рисунки 8, 9, приложение 3 ). Однако, у большинства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют.

Выявление факторов риска сердечнососудистых заболеваний

Во время обследования пациента важно выявить сопутствующие, нелипидные ФР ССЗ. Сочетание нескольких ФР существенно увеличивает опасность развития ССЗ. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые ФР. К первым относят курение, АГ, избыточный вес, низкую физическую активность. Немодифицируемыми ФР являются возраст, пол, отягощенная наследственность: начало ИБС среди ближайших родственников мужчин моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет. СД 2 типа рассматривается как равноценное с ИБС заболевание, при котором риск развития сосудистых осложнений чрезвычайно высок (таблица 2, вкладыш ).

Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: ГХС, ГТГ, высокая концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у больных СД, а нередко и у больных ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек.

Для оценки липидного профиля определяют ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчитывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): ХС ЛПНП = ОХС - в ммоль/л. ХС ЛПНП = ОХС - в мг/дл.

При более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования. В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.

В соответствии с третьим пересмотром Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике следующие значения липидов и ЛП считаются нормальными (таблица 3, вкладыш ).

У больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климовым 1995, является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к ССЗ, не должно превышать 4.

ХС ЛПВП считается отрицательным ФР. Нормы этого показателя разнятся для мужчин и женщин. У мужчин этот показатель должен быть равен или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

Оптимальная концентрация ТГ составляет 1,77 ммоль/л (155 мг/дл).

Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека считается концентрация< 30мг/дл. В настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, эффективно снижающие содержание Лп(а), вместе с тем, известен синергизм атерогенного действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повышенного содержания Лп(а) в крови, рекомендуется гиполипидемическая медикаментозная терапия вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.

Приоритетные группы для профилактики сердечно0сосудистых заболеваний и оценка риска их развития

После клинического обследования, определения содержания липидов и фенотипа ГЛП врач оценивает риск развития ССЗ. В соответствии с Европейскими рекомендациями выделяют 3 группы лиц, у которых риск возникновения ССЗ рассматривается как высокий (таблица 4). В первую очередь это больные с установленной ИБС и/или клиническим проявлениями атеросклероза другой локализации. Они в наибольшей степени нуждаются в активных мерах по вторичной профилактике, включая немедикаментозные и медикаментозные методы.

Во вторую очередь, речь идет о лицах без клинических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но с наличием нескольких ФР, у которых риск развития ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. Естественно, такие люди нуждаются в активных профилактических мероприятиях: диета, прекращение курения, повышение физической активности, коррекция веса.

Опасность развития сосудистых осложнений также высока у лиц со значительным повышением хотя бы одного из ФР; это может быть изолированная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие больные нуждаются в терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений.

Наконец, к третьей категории больных с повышенным риском развития ССЗ относятся те, у которых среди ближайших родственников (родители, братья или сестры) было отмечено раннее начало ИБС или других сосудистых заболеваний (таблица 4).

Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

Лица, у которых отсутстуют клинические признаки ССЗ, но у которых существует высокий риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

наличие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10 летний риск фатальных событий превышает или равен 5%;

выраженного повышения одной из РФ: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥ 180/110 mm Hg;

СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией.

Ближайшие родствнники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин моложе 55, у женщин - 65 лет.

Примечание: Источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Сводные данные по стратификации риска и выбора лечения нарушений липидного обмена представлены в таблицах 4 и 5.

Для оценки риска развития ССЗ предложена новая европейская модель, разработанная в рамках проекта SCORE.

Предпосылкой для разработки новой модели оценки риска явился ряд важнейших обстоятельств: во-первых, американская модель, которая базировалась на результатах Фремингемского исследования и долгое время использовалась во всем мире, оценивала риск развития только ИБС. При этом ИБС включала в себя и нефатальные случаи, диагностика которых существенно отличается в различных странах и популяциях. В связи с этим, она оказалась неприменимой для ряда Европейских стран и завышала риск развития ИБС.

Новая модель разработана на основе крупномасштабных, популяционных, проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе и России (в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины).

Принципиальным отличием этой модели от фремингемской является то, что в ней устанавливается риск развития не только ИБС, но и всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. При этом учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Таким образом, новая модель применима для определения риска развития ССЗ в европейских популяциях, поскольку она была построена с учетом национальной статистики смертности в каждой из европейских стран.

По созданным таблицам можно оценить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения риска используется следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и ХС (рисунок 10, вкладыш ). По системе SCORE критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служит величина "5% и выше", тогда как в раннее используемой американской модели высокий риск был определен величиной "20% и выше".

Очень скоро в распоряжении врачей появится также электронная версия системы SCORE - SCORECARD. Эта интерактивная система позволяет наглядно продемонстрировать пациенту его настоящий риск, дать конкретные рекомендации по здоровому образу жизни или медикаментозному вмешательству, а также проиллюстрировать благоприятное изменение риска после вмешательства. Апробация этой системы в Центре профилактической медицины показала, что с ее помощью удается повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни.

Вы сможете найти веб-страницу этой интерактивной системы, начиная со второго полугодия 2004 г. Адрес ее будет опубликован дополнительно в одном из ближайших номеров журнала "Кардиоваскулярная терапия и профилактика".

Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ

Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии. Это положение не исключает необходимости рекомендаций немедикаментозных мероприятий, направленных на изменение образа жизни и отказ от вредных привычек.

У пациентов без клинических проявлений ССЗ, но с несколькими или одним выраженным ФР их развития, начинают с назначения немедикаментозных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их помощью не удается достигнуть целевых уровней по нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по шкале SCORE > 5%, назначают медикаментозную терапию (таблицы 5 и 6).

Таблица 5. Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)

Таблица 5.Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)

Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE; при оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС; * - препаратами выбора в данной ситуации являются статины; контроль липидных параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5-3 месяца, далее с интервалом в 6 месяцев; источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Для третьей категории больных, в семьях которых наблюдались случаи раннего развития ИБС или других сосудистых заболеваний, целесообразно дать рекомендации по изменению образа жизни и наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако, если у них 10-летний риск фатальных осложнений ССЗ по шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполипидемическую терапию.

У всех перечисленных больных необходимо стремиться снизить уровень ХС ЛПНП до значений, которые представлены в таблице 6. Особенно важно достигнуть рекомендуемых параметров у больных ИБС и при ее эквивалентах, а именно, снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной ГХС, когда использование максимальных доз статинов не позволяет достичь оптимальных значениий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП на 40-45% от исходного; по имеющимся данным такое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или стабилизации атеросклеротического процесса. Еще раз важно подчеркнуть, что практика доказательной медицины указывает на необходимость с самого начала использовать комбинацию немедикаментозной и медикаментозной липидонормализующей терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое сочетание приводит к более быстрой коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ИБС и атеросклероза.

Таблица 6. Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ

Целевой ХС ЛПНП ммоль/л (мг/дл)

Уровень ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии

Уровень ХС ЛПНП для начала применения лекарств*

ИБС, или ее эквиваленты, или 10 летний фатальный риск (SCORE) > 5%

2 и более ФР(10 летний фатальный риск (SCORE)< 5%)

Примечание: * Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора - статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл).

Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ

У каждого человека старше 20 лет при обращении в медицинское учереждение необходимо определить ОХС и ТГ (таблица 7); при дальнейшем обследовании врач должен:

собрать анамнез, провести клиническое обследование;

определить развернутый липидный профиль плазмы: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;

у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск ССЗ (рисунок 10, вкладыш );

наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и, наконец, снижение ТГ;

начать немедикаментозную терапию: диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения;

если в течение 8-12 недель не удается достичь намеченной цели, сохраняя все предыдущие условия начать медикаментозное гиполипидемическое лечение. Если у больных с установленной ИБС или ее эквивалентами уровень ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2,6 ммоль/л, медикаментозную терапию необходимо начать одновременно с мероприятими по немедикаментозной профилактике ИБС;

контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК раз в три месяца в течение первого года

Возраст > 20 лет

У здоровых лиц, обратившихся в медицинское учреждение

У больных ИБС, СД, у лиц с несколькими ФР (суммарный фатальный риск> 5%)

Натощак - ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП

Примечание: у любого пациента 20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреждение необходимо определить показатели ОХС и ТГ. Если у обследуемого ГХС и/или ГТГ (натощак), необходимо определить полный липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП) натощак. Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности - (ОХС. ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП, важный показатель наличия и прогрессирования атеросклероза.

Терапия дислипидемии

Терапия ДЛП включает в себя немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза и назначение гиполипидемических препаратов. Основная цель этих воздействий - достижение оптимальных параметров липидного спектра пациента.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения.

Основные требования липидонормализующей диеты: снизить потребление жира до 30% от общего количества потребляемых калорий (2000 калорий); соотношение полиненасыщенных жиров к насыщенным должно составлять 1,5; потребление ХС менее 300 мг/день; повысить потребление растворимых волокон дог в день, растительных стеролов/станолов до 2 г в день. Следует настоятельно рекомендовать больным включать в диету больше морской рыбы, в жире которой содержатся много ω-3 и ω-6 ПН ЖК, овощей и фруктов, богатых естественными антиоксидантами и витаминами.

снизить вес до оптимального: для оценки оптимального веса можно пользоваться показателем ИМТ = вес в кг/рост в м2). Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5-24,9 кг/м 2 . В настоящее время для оценки избыточного веса или ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у мужчин ОТ не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. Превышение ОТ у мужчин свыше 102 см, у женщин 88 см - показатель абдоминального ожирения;

повысить физическую активность: 3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющем достичь ЧСС до 60-70% от максимально допустимой для данной возрастной группы;

прекратить курение: врач должен убедить больного прекратить курение, используя для этого все необходимые аргументы;

часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя на липидный профиль и возможности его назначения с целью коррекции нарушений липидного обмена. В России нецелесообразно рекомендовать потребление даже умеренных доз алкоголя, несмотря на то, что умеренные дозы могут благоприятно повлиять на уровень липидов, ввиду высокой распространенности злоупотребления алкогольными напитками; конечно, многое зависит от пациента, уровня его интеллекта и отношения к своему здоровью. Если у врача есть уверенность, что пациент будет строго следовать его назначениям, то он может рекомендовать больному принимать алкоголь в следующих дозах: водка, или коньяк, или виски -мл в день, вино столовое красное или белое - 150 мл в день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население потребляет в основном красное вино, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, где предпочтение отдают крепким спиртным напиткам или пиву.

Таблица 8. Эффективность ингибиторов ГМГ-КоА редутазы (статинов)*

Макс. действие (в неделях)

Средний % изменений ЛП и ТГ

Лескол XL Розувастатин (Крестор ®)

10 мг 1 раз в день

20 мг 1 раз в день

40 мг 1 раз в день

Примечание: Все приведенные препараты зарегистрированы и разрешены к применению Фармкомитетом МЗ РФ. * - максимальная зарегистрированная доза - 40 мг

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена

К гиполипидемическим средствам относятся статины (ингибиторы синтеза ХС), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, ω-3 ПН ЖК, антиоксиданты.

Статины (ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы)

Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП. В рандомизированных, клинических исследованиях 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS, ASCOT-LLA (приложение 2 ) была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению ОХС и ХС ЛПНП. В этих же исследованиях наблюдали снижение частоты повторных осложнений ИБС - ИМ, нестабильной стенокардии, внезапной смерти более чем на 25-40%. Снижалась смертность и от всех других причин.

В настоящее время в России используются следующие препараты группы статинов: ловастатин (Mevacor®), симвастатин (Zocor®), правастатин (Lipostat®), аторвастатин (Liprimar®), флувастатин (Lescol®). Первые статины (ловастатин, симвастатин и правастатин) были выделены из культуры пенициллиновых грибов и грибов Aspergillus terrens, флувастатин и аторвастатин - синтетические препараты. Статины различаются по своим физико-химическим и фармакологическим свойствам: симвастатин и ловастатин более липофильны, в то время как аторвастатин и правастатин более гидрофильны, а флувастатин относительно гидрофилен. Эти свойства обеспечивают различную проходимость препаратов через клеточные мембраны, в частности печеночных клеток. Ловастатин и симвастатин поступают в печень в виде закрытых лактоновых форм и только после первого прохождения превращаются в активную форму открытой кислоты, которая действует как ингибитор ГМГ-КоА редуктазы. Все другие препараты поступают в организм непосредственно в виде формы открытой кислоты. Период полувыведения статинов не превышает 2 часов, за исключением аторвастатина, период полувыведения которого превышает 12 часов, с чем, вероятно, связано его более интенсивное влияние на снижение ХС и ХС ЛПНП.

Механизм действия статинов.Статины являются ингибиторами фермента ГМГ-КоА редуктазы, одного из ключевых ферментов синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности; последние распознают, связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффектами, не связанными только с гиполипидемической активностью. Показано положительное влияние статинов на функцию эндотелия, на снижение С-реактивного белка - маркера воспалительной реакции в сосудистой стенке, на подавление агрегации тромбоцитов, на пролиферативную активность и др.

Дозировка статинов. Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Дозировка статинов, порядок их назначения и ожидаемый эффект представлены в таблице 8. Лечение начинают с небольшой дозы любого из перечисленных препаратов (5-10 мг), постепенно повышая ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя терапевтическая доза для большинства статинов составляетмг в сутки. К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом, у больных с семейной ГХС, ввиду того, что прием повышенной дозы статина опасен развитием серьезных побочных эффектов: миопатии, рабдомиолиза. Статины снижают ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ на 10-40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное применение статинов, не менее 5 лет, снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25-40%.

Статины - генерики. При назначении статинов приходиться учитывать стоимость лечения. Оригинальные статины - дорогостоящие препараты, и многим больным они недоступны по цене. Перечень льготных категорий лиц весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме статинов. Стоимость генериков статинов существенно ниже оригинальных препаратов. В настоящее время в России имеются следующие генерики статинов: Ловастерол, Медостатин, Ровакор, Холетар - генерики ловастатина; Вазилип, Веросимвастатин, Симвакард, Симвор, Симгал, Симло - генерики симвастатина. Эти препараты зарегистрированы в России, прошли пострегистрационные испытания и разрешены Фармакологическим комитетом к клиническому применению. Назначаются они в дозахмг в день (таблица 9).

Таблица 9. Генерики статинов на фармацевтическом рынке России

Примечание: генерики статинов назначаются по тем же показаниям, что и оригинальные статины, при ГЛП IIa, IIb III типов. Большинство генериков назначается в дозах 20-40мг.

Побочные эффекты (таблица 10). Статины хорошо переносятся, однако их прием может сопровождаться побочными реакциями в виде болей в животе, метеоризма, запоров. Повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, γГТП наблюдается у 0,5-1,5% больных при приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином, например, вместо аторвастатина назначить флувастатин или правастатин.

Таблица 10. Побочные эффекты гиполипидемических препаратов

Боли в животе, запоры, диарея(как правило, не требует прекращения терапии), повышение почечных ферментов АЛТ и АСТ (терапиия прекращается, елси уровни ферментов превышают в три раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия с повышением КФК долее 5 верхних пределов нормы(в этих случаях терапия приостанавливается). Раздомиолиз - уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается.

Боли в животе, обострение желчно каменной болезни, миалгии и миопатии, алопеция(редко), имполенция(редко).

Боли в животе, кожные аллергические реакции, приливы, чувство жара, повышение почечных ферментов, печеночная недостаточность(редко), гипергликемия, гиперурикимия.

Примечание: Гиполипидемические препараты обычно хорошо переносятся. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 5.10% больных и носят преходящий характер, в большинстве случаев не требуя отмены терапии. Более серьезные побочные эффекты (нарушения функции печени, миопатии), которые наблюдаются с частотой 0,1% требуют от врача постоянного наблюдения за больным: на первом году терапии не реже одного раза в 3 месяца, впоследствии не реже 1 раза в течение полугода. В отдельных редких случаях гиполипидемическая терапия не показана (таблица 11).

Таблица 11. Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии

у детей до 12 лет*;

у беременных и кормящих женщин;

у пожилых больных с тяжелыми нарушениями когнитивной функции, когда контроль со стороны родственников или медицинского персонала за адекватным приемом препарата невозможен;

в случаях индивидуальной непереносимости (тяжелые кожные реакции, упорные нарушения функции желудочно.кишечного тракта);

активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени, сопровождающиеся повышением печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 2 раза выше верхнего предела нормы;

тяжелые миопатии с повышением уровня КФК более 5 верхних пределов нормы;

фибраты противопоказаны больным с клиническими проявлениями желчно-каменной болезни и нарушением функции почек (креатинин > 300 µмоль/л);

никотиновая кислота противопоказана у больных СД и подагрой.

Примечание: * - в случаях, когда речь идет о тяжелых формах наследственной ГЛП, терапия проводится после консультации ребенка в липидной клинике.

Редко (0,1-0,5%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами - рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При развитии рабдомиолиза прием статинов необходимо немедленно прекратить. В особо тяжелых случаях рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности для его лечения применяют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще развивается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами; в этих случаях больные должны находиться под более тщательным наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц.

Фибраты - производные фиброевой кислоты

К фибратам относятся клофибрат (Atromid), гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор) и фенофибрат (Липантил 200 М) (таблица 12). Клофибрат, первый препарат этого ряда, в настоящее время не применяется из-за часто возникавших при его приеме осложнений, в частности холелитиаза. Другие препараты имеются в аптечной сети.

Таблица 12. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

200 мг х 3 раза/день

400 мг (форма медленного высвобождения)

600 мг х 2 раза/день

Возможномг/день

100 мг х 1-2 раза/день

200 мг х 1 раз/день

200 мг х 1 раз/день

В виде микронизированной формы 200 М - 1 раз/день

Примечание: фибраты назначают при I, IV, V типах ГЛП, то есть в случаях выраженной ГТГ; фибраты принимают во время приема пищи.

Механизм действия. Недавно стал понятен механизм действия фибратов на клеточном уровне. Они являются агонистами подкласса ядерных рецепторов - пролифераторов пироксисом (РРАRs), внутриклеточных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых интенсифицирует процессы в ядре клетки, регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов приводит к активации липопротеидлипаз плазмы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз ХМ, ЛПОНП, ЛППП, что, в свою очередь, ведет к снижению их уровня в плазме крови. Терапия фибратами сопровождается отчетливым повышением содержания ХС ЛПВП вследствие усиления синтеза апопротеинов А-I и А-II.

В рандомизированных, клинических исследованиях HHS, VaHIT (приложение 2 ) по первичной и вторичной профилактике фибраты снижали смертность от ССЗ. В исследовании VaHIT принимали участие больные с низким уровнем ХС ЛПВП и практически нормальным значением ХС ЛПНП. В результате трехлетнего приема гемфиброзила уменьшилось число смертельных и несмертельных исходов ИБС на 22% на фоне повышения концентрации ХС ЛПВП на 6% и снижения ТГ на 31%; содержание ХС ЛПНП практически не менялось. Интерес представляет исследование DAIS (приложение 2 ), в котором оценивали влияние фенофибрата (Липантила) на состояние коронарных артерий у больных СД 2 типа. В исследование были включены 418 мужчин и женщин, оно длилось 5 лет. Состояние коронарного русла изучалось по данным селективной количественной коронарографии. Помимо этого, были проанализированы результаты по конечным точкам: внезапная смерть, ИМ, МИ, необходимость хирургического вмешательства или баллонной ангиопластики. Лечение фенофибратом замедляло прогрессирование коронарного атеросклероза и снижало частоту перечисленных осложнений на 23%. Это исследование показало возможность применения фенофибрата у больных СД 2 типа с целью профилактики сосудистых осложнений. В настоящее время организованы исследования с большим числом больных, чтобы получить дополнительные сведения об эффективности применения фибратов у больных не только СД, но и с МС.

Влияние фибратов на липидный спектр, дозировка, побочные эффекты

Фибраты применяют в следующих дозах: гемфиброзил 600 мг 2 раза в день, безафибрат 200 мг 2-3 раза в день, ципрофибрат 100 мг и фенофибрат М-200 мг 1 раз в день. Фибраты назначают одновременно с утренним приемом пищи, так как синтез ЛП богатых ТГ происходит более интенсивно в утренние часы (таблица 12).

Фибраты снижают уровни ТГ на 30-50%, ХС ЛПНП на 10-15% и повышают концентрацию ХС ЛПВП на 10-20%.

Таким образом, фибраты целесообразно назначать больным с изолированной ГТГ (фенотип IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, а также при комбинированной ГЛП (фенотипы IIb, III). Как статины, фибраты обладают плейотропным действием, в частности они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают содержание фибриногена. Показано, что фенофибрат может умеренно уменьшать концентрацию мочевой кислоты.

Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы (таблица 10). Эти явления, как правило, не носят тяжелого характера и не требуют прекращения терапии. Фибраты при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется назначать больным с желчно-каменной болезнью. Возможно повышение печеночных ферментов, однако щелочная фосфатаза нередко снижается. При сочетании фибратов со статинами возрастает риск повышения печеночных ферментов, развития миалгии и миопатии. В этом случае необходимо контролировать показатели этих ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.

Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В, однако в повышенных дозах (3-5 г в день) она обладает гиполипидемическим действием, уменьшая в равной степени содержание ХС и ТГ.

Механизм действия.Никотиновая кислота снижает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани, таким образом создавая их дефицит в плазме. В России распространена пролонгированная форма никотиновой кислоты - эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковой матрице, обеспечивающей медленное высвобождение препарата в кровь. В большом исследовании CDP (приложение 2 ) показано, что в группе больных, принимавших никотиновую кислоту, в отдаленном периоде смертность от всех причин была на 11% ниже (статистически достоверный результат) по сравнению с группой плацебо.

Эффекты никотиновой кислоты.Никотиновая кислота назначается в дозе 2-4 г в день в 2-3 приема; снижает уровни ТГ на 20-40%, ХС ЛНП на 10-20%, повышает ХС ЛВП на 15-30%. Эндурацин используют в дозе 1,5 г в день в три приема. Основное показание для назначения никотиновой кислоты - комбинированная ГЛП (фенотип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛПВП.

Побочные эффекты никотиновой кислоты (таблица 10). Применение никотиновой кислоты часто сопровождается побочными явлениями в виде резкого покраснения лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием никотиновой кислоты. Побочные эффекты могут быть существенно ослаблены назначением 0,5г аспирина за полчаса до приема никотиновой кислоты и постепенным титрованием ее дозы. Принимать никотиновую кислоту рекомендуется одновременно с приемом пищи. При применении эндурацина подобные реакции возникают реже. Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных и которые могут быть связаны с обострением гастрита. Однако наиболее грозным, но редким осложнением, является развитие печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность проявляется внезапным падением уровня ХС, выраженным повышением печеночных ферментов и клиникой печеночной комы. Лучшая профилактика печеночной недостаточности - периодический контроль ферментов АЛТ, АСТ и γГТП. Не рекомендуется без перерыва переходить с кристаллической формы никотиновой кислоты на форму замедленного высвобождения и наоборот. Следует соблюдать особую осторожность при комбинировании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. У 5-10% больных СД и подагрой возможно обострение основного заболевания, поэтому у таких больных следует избегать назначения любых форм никотиновой кислоты.

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность по снижению коронарных осложнений и смертельных случаев от ИМ. Наиболее распространненными представителями смол являются холестирамин и колестипол.

Механизм действия. Ионнообменные смолы связывают желчные кислоты в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. В результате снижения всасываемости желчных кислот из кишечника, в печени для восполнения дефицита холестерина синтезируются дополнительные апо В-Е рецепторы, что ведет к снижению содержания ХС в плазме крови. Ионообменные смолы назначают больным со IIа типом ГЛП, но их не рекомендуется использовать у больных с ГТГ, так как они могут повысить уровень ТГ.

Дозировка.Холестирамин назначают в дозе 8-24 г в день, колестипол - 5-30 г в день в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель). В этих дозах секвестранты снижают уровни ОХС и ХС ЛПНП на 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%. Секвестранты абсолютно противопоказаны при III типе семейной ГЛП, когда концентрация ТГ > 500 мг/дл (5,6 ммоль/л). В связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств, секвестранты желчных кислот в настоящее время не применяются для монотерапии и в основном используются как дополнительные средства к основному лечению в случаях тяжелой ГХС, например, при семейной ГХС.

Побочные эффекты. Секвестранты желчных кислот считаются наиболее безопасными препаратами, поскольку не всасываются из кишечника в кровь. Однако они нередко вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Если пациенты принимают дигоксин, варфарин, тиазидные диуретики и бетаблокаторы, ионнообменные смолы назначают за 1-2 часа до или 4 часа после приема перечисленных лекарств, чтобы избежать снижения их всасывания.

Для лечения атеросклероза испытывали целый ряд средств, в числе которых были антиоксиданты: витамины Е, А, С, пробукол; препараты, содержащие ω-3 ПН ЖК (максепа, эйконол); гормональнозаместительные препараты (эстрогены); ряд пищевых добавок (чеснок). В настоящее время по данным больших, рандомизированных, клинических исследований ожидаемой пользы от большинства из перечисленных препаратов не получено. Вместе с тем, в ряде случаев применение некоторых из перечисленных средств оправдано. ω-3 ПН ЖК в больших дозах назначают для лечения выраженной ГТГ (V фенотип). В 1999 г были опубликованы результаты многоцентрового исследования GISSI - Prevenzione (приложение 2 ), в котором сравнивали применение рыбьего жира, витамина Е или обоих препаратов вместе у больных с недавно перенесенным ИМ. В исследование были включены свыше 11 тыс. пациентов. Результаты показали, что применение рыбьего жира сопровождалось уменьшением концентрации ТГ на 3,4% и снижением риска смерти, несмертельного ИМ и МИ на 15% по сравнению с группой контроля.

Пробукол назначают в комбинации со статинами для лечения больных с тяжелыми формами семейной гетеро- и гомозиготной ГХС, у которых препарат способствует регрессии туберозных ксантом. Однако применять пробукол в других случаях ГЛП не рекомендуется ввиду возможного снижения ХС ЛПВП, а также удлинения интервала QT на электрокардиограмме.

Экстракорпоральные методы лечения

В случаях, когда гиполипидемическая лекарственная терапия недостаточно эффективна и/или не может быть применена, встает вопрос об использовании инвазивных способов коррекции нарушений липидного обмена. К ним относятся методы терапевтического афереза: плазмаферез и ЛПНП аферез. ЛПНП аферез - это совокупность экстракорпоральных способов лечения: каскадная плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмои гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛПНП аферез показан больным гомозиготной и тяжелыми гетерозиготными формами наследственной ГЛП IIа типа, больным, резистентным к лекарственной гиполипидемической терапии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим опе рацию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предотвращения образования рестенозов, связанных с повторным образованием липидных бляшек.

Особенности коррекции нарушений липидного обмена у отдельных групп населения

Этот раздел посвящен особенностям гиполипидемической терапии у женщин, пожилых людей, детей и подростков, больных СД и с МС, ОКС и с наследственными нарушениями липидного обмена.

Долет женщины имеют значительно меньший риск развития атеросклероза по сравнению с мужчинами, что во многом обусловлено защитными свойствами эстрогенов, поддерживающих концентрацию липидов в пределах оптимальных значений. Однако, у молодых женщин, страдающих семейной ГХС или другими заболеваниями, ведущими к нарушению липидного обмена, гиполипидемическая терапия необходима. Следует помнить, что статины не рекомендуется назначать женщинам, планирующим рождение ребенка, а в случае беременности немедленно прекратить их прием, поскольку влияние статинов на формирование плода не изучено. В период постменопаузы терапия ГЛП у женщин не отличается от таковой у мужчин. Из результатов исследования 4S известно, что у женщин профилактический эффект от применения статинов лучше, чем у мужчин. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о пользе гормональной заместительной терапии с использованием эстрогенов для профилактики ИБС и ее осложнений. Об этом свидетельствуют результаты больших клинических исследований HERS, NHS, ERA (приложение 2 ). Гормональная заместительная терапия чревата такими осложнениями, как рак матки и грудной железы, тромбоэмболия легочной артерии.

Пожилые больные (старше 70 лет)

Закончившееся в 2002 году клиническое исследование PROSPER (приложение 2 ) показало, что применение правастатина в дозе 40 мг/день в течение 3,2 лет у пожилых больных (70-82 года) снижало смертность от ИБС на 24% по сравнению с группой плацебо. Число случаев смерти от всех других причин также было меньше в основной группе.

Необходимо отметить, что пожилые больные подвержены большему риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств, поэтому коррекцию нарушений липидного обмена у них следует начинать с немедикаментозных мер, уделив особое внимание диете, рациональной физической активности, коррекции других ФР. Назначение гиполипидемических препаратов показано только в случае безуспешности перечисленных мероприятий, используемых, по крайней мере, в течение 3 месяцев. При наличии показаний назначать препараты следует с минимальной дозы, увеличивая ее постепенно, контролируя показатели печеночных ферментов не реже одного раза в месяц.

Дети и подростки

Целесообразно соблюдать следующие правила при коррекции нарушений липидного обмена у детей и подростков:

определять липидный профиль детей и подростков, у родителей которых ИБС развилась в возрастелет или которые страдают наследственными нарушениями липидного обмена: дети больные СД; дети с подозрением на семейную ГХС; другие врожденные нарушения липидного обмена;

не начинать ни диетической, ни лекарственной терапии у детей моложе 2 лет; детям старше 2 лет, в случае высокой концентрации ХС, назначается диета с умеренным ограничением животных жиров, однако при этом потребление жира не рекомендуется снижать менее 20% от необходимого количества для данной возрастной группы; в любом случае гиполипидемическая терапия у ребенка должна быть согласована со специалистом педиатром-липидологом (Институт педиатрии РАМН);

в случаях выраженной семейной ГХС, высокого риска развития ИБС (ранние признаки атеросклероза устья аорты, других сосудистых областей) решение о медикаментозной терапии принимается после обследования ребенка в специализированной клинике с выполнением генетического анализа; оптимальными препаратами для коррекции ГЛП у детей до настоящего времени остаются секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота. В последнее время появляется все больше аргументов, свидетельствующих о возможности в случаях выраженной ГХС назначения статинов.

При отсутствии эффекта медикаментозной терапии у детей старше 8 лет с семейной ГХС была доказана эффективность периодического, с интервалом 3-4 недели, плазмафереза или афереза ЛПНП в комбинации с приемом статинов.

Больные сахарным диабетом и с метаболическим синдромом

Больные СД и с МС представляют собой группу высокого риска развития ИБС и других сосудистых осложнений. МС проявляется инсулинорезистенстностью тканей, умеренной гипергликемией, ГТГ, низкой концентрацией ХС ЛПВП, абдоминальным ожирением, АГ (таблица 13). Часто этот синдром переходит в СД 2 типа.

Таблица 13. Критерии метаболического синдрома

Лица с МС подвержены высокому риску развития ИБС и других сосудистых осложнений. Диагноз МС ставится при наличии трех из перечисленных в таблице признаков согласно рекомендаций Национальной образовательной программы США по снижению холестерина.

ОТ > 12 см для мужчин, > 88 см для женщин)