Повышенное внутрибрюшное давление как фактор риска. Способ снижения внутрибрюшного давления при ожирении в абдоминальной хирургии

У пациентов, которые периодически жалуются на дискомфорт и боли в животе, может быть диагностировано слишком низкое или высокое внутрибрюшное давление. Это состояние является опасным для здоровья и жизни человека, так как оно дестабилизирует работу внутренних органов. Подобные отклонения часто сигнализируют о развитии в организме патологического процесса. Поэтому симптомы, которые указывают на проблемы с внутрибрюшным давлением, ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

Внутрибрюшным называют давление, показатели которого исходят от органов и жидкостей внутри брюшной полости. Их повышение приводит к появлению нетипичной клинической картины. Они указывают на развитие патологических нарушений в работе определенных органов. Поэтому при их обнаружении требуется немедленно обратиться к специалисту за медицинской помощью.

Медики предлагают несколько проверенных способов измерения внутрибрюшного давления у человека. Данные методы позволяют безошибочно определить наличие у конкретного пациента нарушений такого характера.

Характеристики и норма внутрибрюшного давления

Норма и уровни повышения

Повышенное или пониженное внутрибрюшное давление определяется путем сравнения текущих значений пациента с нормой. В последнем случае она должна быть меньше 10 см единиц. Если результат не такой, как норма, то его рассматривают в качестве патологии.

Чтобы точно понимать, какое значение внутрибрюшного давления следует называть высоким, а какое низким, требуется изучить его уровни от нормального до критического состояния. Для этого предлагаются следующие обозначения:

Нормальное – меньше 10 мм рт. ст.;
Среднее – от 10 до 25 мм рт. ст.;
Умеренное – от 25 до 40 мм рт. ст.;
Высокое – более 40 мм рт. ст.

Ни один врач не способен правильно определить повышенное или пониженное внутрибрюшное давление путем оценивания только клинической картины, которая наблюдается у пациента. Для этой цели обязательно должны использоваться принятые методы диагностики. Только они помогают узнать точные сведения о текущем состоянии здоровья человека.

Причины повышения

Часто причиной повышения ВБД является метеоризм

На вопросы о том, почему у человека возникают проблемы с внутрибрюшным давлением, отвечают определенные причины развития недомогания. В большинстве случаев винить в данном процессе необходимо чрезмерное скопление газов в полости кишечника. Хронический метеоризм имеет прямое отношение к появлению в данной области застойных процессов.

Причинами появления проблем с внутрибрюшным давлением могут оказаться следующие состояния:

Синдром разраженного кишечника, который сопровождается пониженной активностью вегетативной области нервной системы;
Кишечная непроходимость, вызванная хирургическим вмешательством или закрытой травмой живота;
Постоянные запоры;
Воспаления в тканях органов желудочно-кишечного тракта;
Панкреонекроз;
Варикозные нарушения;
Частое употребление продуктов питания, которые приводят к повышенному газообразованию в пищеварительной системе.

Патологическое состояние также может оказаться следствием интенсивной тренировки, сильного чихания или кашля.

У человека может повыситься давление внутрибрюшного типа, если он занимался физической активностью. Это природный фактор, такой же, как и чихание или кашель. Даже мочеиспускание способно привести к увеличению данного показателя.

Любое физическое упражнение из гимнастики, которое приводит к напряжению брюшной полости, провоцирует повышение давления в этой зоне на тренировке. Часто эта проблема беспокоит мужчин и женщин, которые регулярно занимаются в тренажерных залах. Чтобы избежать обострения, нужно отказаться от поднятия тяжестей больше 10 кг и перестать делать упражнения, повышающие внутрибрюшное давление. Как правило, они предназначаются для укрепления данной зоны.

Все упражнения на пресс повышают давление в брюшной полости

Симптомы повышенного внутрибрюшного давления

Внутрибрюшное давление, а точнее его повышение или понижение, выдают характерные для данных состояний симптомы. Незначительные отклонения обычно не причиняют никаких неудобств, поэтому они протекают бессимптомно.

В большинстве случаев повышенное или пониженное внутрибрюшное давление выдает себя следующими признаками:

Периодическое ощущение тяжести и переполненности в области желудка;
Боли ноющего характера;
Вздутие живота;
Повышение артериального давления;
Толчкообразные боли в животе;
Урчание в животе;
Проблемы с дефекацией;
Тошнота, которая перерастает в рвоту;
Головокружения.

Клиническая картина патологического процесса отличается неспецифическим характером. Вот почему его сложно обнаружить без проведения диагностики.

Не только общие признаки недомогания говорят о проблемах с внутрибрюшным давлением. Симптоматика может дополняться другими состояниями, которые зависят от первопричины нарушения. Независимо от того, какие признаки болезни преследуют человека, в любом случае он не должен заниматься самолечением. В подобных ситуациях требуется срочная медицинская помощь.

Методы измерения

Измерение у человека внутрибрюшного давления проводится несколькими методами, которые предлагает современная медицина. С целью определения отклонения в этой области пациенту требуется пройти полное диагностическое обследование, которое состоит из двух важных этапов.

Первоначально специалист должен провести физикальный осмотр больного. Данное диагностическое мероприятие даст возможность врачу получить следующие сведения о состоянии человека:

Когда впервые начали проявляться симптомы недомогания, какова их длительность и периодичность. Также важны данные о том, что могло поспособствовать появлению признаков болезни;
Каким является рацион человека и его режим употребления пищи;
Присутствуют ли в анамнезе хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, проводились ли пациенту операции на брюшной полости;
Принимает ли человек какие-либо препараты, которые не были ему назначены специалистом.

На основе этих данных медик сможет выдвинуть предположения о том, почему у пациента повышается давление в брюшной полости. Такая информация позволяет лучше понимать картину болезни. Определить повышение внутрибрюшного давления также помогает следующий этап обследования. Он состоит из ряда диагностических мероприятий:

Лабораторные анализы, которые необходимы для проверки мочи и крови;
Анализ каловых масс на наличие скрытой крови;
Биохимический анализ крови;
Эндоскопическая диагностика;
Ультразвуковое исследование брюшной полости;
КТ и МРТ проблемной зоны;
Рентген пищеварительного тракта.

Измерение у человека внутрибрюшного давления проводится малоинвазивным или хирургическим способом. Специалисты выделяют три основных метода осуществления данного вида диагностики:

Катетер Фолея;
Диагностическая лапароскопия;
Водно-перфузионный метод.

Наименее информативным считается способ измерения давления при помощи катетера, который вводится в мочевой пузырь. Последние две методики являются хирургическими. Для их проведения требуется использование специальных датчиков.

По результатам диагностики врач сможет точно сказать, каким у пациента на данный момент является давление в брюшной полости. В случае обнаружения проблем он приступит к подбору лечебного курса, который поможет купировать проблему.

Схема измерения ВБД при помощи катетера Фолея

Лечение

Лечебный курс для сниженного или повышенного давления в области брюшной полости подбирается специалистом. Чаще всего возникает необходимость подбора методов для снижения текущего показателя. Чтобы понимать, чем снизить давление, необходимо выявить первопричину недомогания.

Терапия при таком отклонении также зависит от степени развития заболевания. К примеру, если виновником всего является развитие у пациента синдрома компрессии абдоминального типа, то ему можно предложить провести терапевтические мероприятия при появлении ранних симптомов нарушения. Дожидаться, когда проблема станет более серьезной и приведет к появлению осложнений на внутренние органы, в данном случае не придется.

Больным с повышенным уровнем внутрибрюшного давления может быть рекомендована установка ректального или назогастрального зонда. Иногда требуется использование сразу двух конструкций. Таким пациентам дополнительно медики назначают прием колопрокинетических и гастрокинетических препаратов. Также важно минимизировать энтеральное питание или вовсе его исключить. Для обнаружения патологических изменений больного регулярно направляют на УЗИ и КТ.

Если при проведении диагностик, измеряющих давление, врач выявит интраабдоминальную брюшную инфекцию, то лечение в первую очередь будет направлено на ее подавление при помощи соответствующих медикаментозных препаратов.

При наличии внутрибрюшного повышенного давления нужно принимать меры, которые позволяют снизить напряженность абдоминальной стенки. Для этих целей подходят анальгетики и седативные препараты. Пациенту на время терапии следует отказаться от бандажей и утягивающей одежды. Изголовье его кровати должно быть поднято не более, чем на 20 градусов. При необходимости больному могут вводиться миорелаксанты.

Крайне важно в таком состоянии избегать слишком сильной инфузионной нагрузки. Необходимо своевременно удалять жидкость наиболее подходящей стимуляцией диуреза, которая не ухудшит состояние человека.

Если давление внутрибрюшного типа повышается более чем на 25 единиц, то у пациента наблюдают органную дисфункцию. Не исключается развитие недостаточности. При таком состоянии врачи принимают решение провести больному хирургическую абдоминальную декомпрессию.

Современная методика проведения оперативного вмешательства для декомпрессии дает возможность с минимальным риском нормализовать нарушенную деятельность внутренних органов у больного. После оперативного вмешательства в большинстве случаев наблюдается стабилизация гемодинамики, снижение уровня дыхательной недостаточности, а также нормализация диуреза.

Нужно помнить о том, что хирургическое вмешательство способно привести к ряду осложнений. В их перечень входят гипотония и тромбоэмболия. Бывают случаи, когда операция оборачивается для человека развитием реперфузии. Тогда она становится причиной попадания в общий кровоток большого количества недоокисленных элементов и промежуточных продуктов метаболизма. Подобные отклонения приводят к остановке сердца.

Если давление в брюшной полости оказалось причиной появления синдрома абдоминальной компрессии, то больному могут дополнительно назначить проведение искусственной вентиляции легких. Из-за этого же нарушения нередко требуется инфузионная терапия, которая преимущественно основывается на кристаллоидных растворах.

В обязательном порядке нужно заниматься лечением отклонений со стороны внутрибрюшного давления. Такой вид нарушения без адекватной и своевременной терапии приведет к серьезным проблемам в работе внутренних органов. Вылечить подобные заболевания достаточно сложно. К тому же это требует немало времени. Запущенные формы практически не поддаются лечению, из-за чего пациента ожидает летальный исход.

Чтобы иметь точные цифры ВБД, его необходимо измерять. Непосредст-венно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, пе-ритонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена.

В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. . Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Первым этот способ предложил Kron и савт. В 1984 году. Для измерения он использовал обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физио-логического раствора, после чего присоединял к катетеру Фолея прозрачный капилляр, либо линейку и измерял внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Однако, используя этот метод, приходилось при каждом измерении собирать систему заново, что предполагало высокий риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей.

В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer tm), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструмен-тальных аксессуаров (Unomedical). Последние считаются более предпоч-тительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополни-тельной дорогостоящей аппаратуры.

При измерении внутрипузырного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температура. Так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и завышению уровня внутрипузырного, а, следовательно, и внутрибрюшного давления. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного в послеоперационном периоде за счет расслабления мышц передней брюшной стенки позволяет получить наиболее точные цифры ВБД. .

Рисунок 1. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД с трансдьюсером и монитором

Рисунок 2. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД без дополнительной аппаратуры

До недавнего времени одной из нерешенных проблем оставалось точное количество вводимой жидкости в мочевой пузырь, необходимой для измерения ВБД. И сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл. Этому вопросу было посвящено немало международных исследований, по результатам которых было доказано, что введение около 25 мл, не приводит к искажению уровня внутрибрюшного давления. Что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме СИАГ в 2004 году .

Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации интраабдоминальную гипертензию оценивают, измеряя внутрижелудочное давление .

ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ИАГ)

На сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Однако в 2004 г. на конференции WSACS ИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов .

Точный уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ, до сегодняш-него дня остается предметом дискуссий. В настоящее время по данным литературы пороговые значения ИАГ варьируют от 12-15 мм рт.ст. [ 25, 98, 169 , 136 ]. Опрос, проведенный Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний SCCM) ((www.wsacs .Org.survey.htm), в котором участвовали 1300 респондентов, показал, что 13,6% до сих пор не имеют представления об ИАГ и о нега-тивном влиянии повышенного ВБД.

Около 14,8% респондентов считают, что уровень ВБД в норме составляет 10 мм рт.ст., 77,1% определяют ИАГ на уровне 15 мм рт. ст., а 58% – СИАГ на уровне 25 мм рт.ст.

Многочисленные публикации описывают влияние внутрибрюшной гипертензии на различные системы органов в большей или меньшей степени и на весь организм в целом .

В 1872 г. E.Wendt -одним из первых сообщил о феномене интрааб-доминальной гипертензии, а Еmerson H. показал развитие полиорган-ной недостаточности (ПОН) и высокую смертность среди эксперимен-тальных животных, которым искусственно повышали давление брюшной полости.

Однако широкий интерес исследователей к проблеме повышенного интрааб-доминального проявился в 80-х и 90-х годах XX века.

Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находя-щихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих больных значительно увеличивает летальность.

По данным анализа международных работ частота развития ИАГ силь-но варьирует [ 136] . При перитоните, панкреонекрозе, тяжелой сочетанной травме живота происходит значительное повышение интраабдоминального давления при этом синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) развивается у 5,5 % таких больных.

Kirkpatrick с соавт. ) выделяют 3 степени интраабдоминальной гипертензии: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10 – 15 мм рт. ст.) и высокое (более 15 мм рт. ст.). M. Williams и H. Simms ) считают повышенным внутрибрюшное давление более 25 мм рт. ст.D. Meldrum и соавт. выделяют 4 степени повышения интраабдоминальной гипертензии: I ст.– 10-15 мм рт. ст., II ст. – 16-25 мм рт. ст., III ст. - 26-35 мм рт. ст., IV ст. - более 35 мм рт. ст.

СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ИАГ является продормальной фазой развития СМАГ. Согласно выше-изложенному ИАГ с сочетании с выраженной полиорганной недостаточ-ностью и есть СИАГ.

В настоящее время определение синдрома интраабдоминальной гипертензии представлено так – это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст. (с или без АПД <60 мм рт.ст.) , которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточностью / дисфункции.

В отличие от ИАГ, синдром интраабдоминальной гипертензии не нуждается в классификации по уровню ВБД, в виду того, что этот синдром в современной литературе представлен как феномен « все или ничего». Это означает, что при развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при какой-то степени ИАГ, дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения.

Первичный СИАГ (ранее хирургический, послеоперационный) как след-ствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости в результате внутрибрюшной катастрофы, такой как травма органов брюшной полости, гемоперитонеум, распространенный перитонит, острый панкреатит, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, забрюшинная гематома.

Вторичный СИАГ (ранее терапевтический, экстраабдоминальный) характеризуется присутствием подострой или хронической ИАГ, причиной которой явилась экстраабдоминальная патология, например, сепсис, « капил-лярная утечка», обширные ожоги и состояния, требующие массивной инфу-зионной терапии.

Возвратный СИАГ (третичный) представляет собой повторное появ-ление симптомов, характерных для СИАГ, на фоне разрешающейся картины ранее возникшего первичного или вторичного СИАГ.

Возвратный СИАГ может развиваться на фоне наличия у больного «откры-того живота» или после раннего ушивания брюшной раны наглухо (ликви-дация лапаростомы). Третичный перитонит достоверно характеризуется высокой летальностью.

В развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии играют роль следующие предрасполагающие факторы:

Факторы, способствующие снижению эластичности передней брюшной стенки

Искусственная вентиляция легких, особенно при сопротивлении дыхательному аппарату

Использование ПДКВ (РЕЕР), либо наличие ауто-ПДКВ (auto-РЕЕР)

Плевропневмония

Избыточная масса тела

Пневмоперитонеум

Ушивание передней брюшной стенки в условиях ее высокого натяжения

Натяжная пластика гигантских пупочных или вентральных грыж

Положение тела на животе

Ожоги с формированием струпов на передней брюшной стенке

Факторы, способствующие увеличению содержимого брюшной полости

Парез желудка, патологический илеус

Опухоли брюшной полости

Отек, либо гематома забрюшинного пространства

Факторы, способствующие накоплению патологической жидкости или газа в брюшной полости

Панкреатит, перитонит

Гемоперитонеум

Пневмоперитонеум

Факторы, способствующие развитию «капиллярной утечки»

Ацидоз (pH ниже 7,2)

Гипотермия (температура тела ниже 33 С 0)

Политрансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы/сутки)

Коагулопатия (тромбоциты менее 50000/мм 3 или АЧТВ в 2 раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)

Бактериемия
Массивная инфузионная терапия (более 5 литров коллоидо или кристаллоидов за 24 часа с капиллярным отеком и жидкостным балансом)

), внутричерепное, внутриглазное и внутрибрюшное (интраабдоминальное). Именно последняя величина обеспечивает разницу между внутригрудным и внутрибрюшным давлением, потому как первое должно быть для поддержания гомеостаза ниже атмосферного, а второе - выше.
Есть ряд состояний, при которых имеет место нарушение показателя внутрибрюшного давления

Причины внутрибрюшного давления
Большинство людей не придает никакого значения таким симптомам, как беспричинное вздутие живота, ноющая, тянущая или давящая боль в брюшной части, а также дискомфорт, возникающий при принятии пищи. А ведь эти клинические проявления могут означать развитие очень неблагоприятного процесса, который именуется как повышение ВБД. Что самое неприятное, идентифицировать сразу заболевание почти нереально.
Стать этиотропными факторами повышенного давления в брюшной полости могут разные процессы, среди которых наиболее распространенными можно считать следующие:
- Обильное скопление газов. Это явление, как правило, развивается по причине манифестации застойных процессов. В свою очередь, данные явления вполне могут возникать в результате индивидуальных особенностей человеческого организма или хирургических патологий.
- Синдром раздраженного кишечника, а также алиментарное ожирение и запоры. Гастрономические пристрастия пациента, а также обильный прием пищи, принятие пищи, в состав которой входят газообразующие продукты, могут спровоцировать нарушения показателей ВБД.
- Снижение тонуса вегетативной области НС (висцеральной нервной системы, которая в функциональном плане делится на симпатический и парасимпатический отделы).
- Нередки клинические случаи, когда причиной повышение внутрибрюшного давления становятся такие заболевания, как геморрой и болезнь Крона.
- Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.
- Хирургические патологии, которые были прооперированы несвоевременно и/или с допущением нарушений в ходе проведения оперативного вмешательства, и привели к развитию в организме человека спаечного процесса.
- Обтурация кишечника – нарушение проходимости дистальных отделов ЖКТ вполне может привести к тому, что повысится интраабдоминальное давление. В свою очередь, закрытие просвета может быть вызвано органическими причинами (то есть, закупоривает просвет какое-то новообразование: опухоль, каловый камень, непереваренные остатки пищи и т.д.) или же спазматическими, когда гипертонус мышечной стенки связан с деятельностью гладкомышечных клеток.
Симптомы
Наиболее значимыми проявлениями рассматриваемой нозологии являются следующие симптомы:
- Болевой синдром. Боль в данном случае может иметь как острый, так и ноющий, колющий, давящий характер, а также велика вероятность ее иррадиации в самые разные отделы живота и в другие участки туловища.
- Иногда больные жалуются на тупую боль в области почек, но это болят не сами почки, а проявляется так иррадиация боли абдоминального характера.
- Тошнота и рвота, не приносящие никаких вообще облегчений, иногда возникают толчкообразные ощущения в брюшине.
- Диспепсический синдром. По той простой причине, что в значительной степени нарушается выведение каловых масс из-за повышения интраабдоминального давления, пациенты, страдающие этим недугом, отмечают значительные нарушения стула - причем запоры бывают намного чаще, чем .
Как измеряют ВБД
Измерение показателя внутрибрюшного давления на практике осуществляется двумя способами: хирургическим и при помощи специально предназначенного для этого катетера, который вводится в брюшную полость через мочевой пузырь. В первом рассматриваемом случае измерить показатель можно только во время проведения полостного оперативного вмешательства. Хирург помещает в абдоминальную полость или жидкую среду толстого кишечника специальный датчик, который определяет искомую величину.
Касательно способа измерения, реализующегося при помощи катетера в мочевом пузыре — он куда менее информативный и применяется только в тех ситуациях, когда по тем или иным причинам реализовать хирургический метод невозможно.
Недостатком прямого (непосредственного) измерения является техническая сложность исполнения клинико-диагностчиеской процедуры и ее чересчур высокая цена.

Непрямые методы, к которым, собственно, и относится чрезпузырный способ, дает реальную возможность осуществлять измерение интраабдоминально давления в период проведения длительного лечения. Вместе с тем необходимо отметить, что подобные замеры априори невозможны при различных травмах мочевого пузыря, а также при имеющихся тазовых гематомах.

Уровни ВБД
В состоянии физиологической нормы у взрослых показатель интраабдоминального давления равен 5–7 мм рт. ст. Незначительное его повышение - вплоть до 12 мм рт. ст. может быть спровоцировано послеоперационным периодом, а также алиментарным ожирением, беременностью. Соответственно, во всех случаях, когда этот показатель после воздействия того или иного фактора возвращается к первостепенным значениям, динамику можно вполне считать физиологической нормой.
Повышенное или пониженное интраабдоминальное давление определяется посредством динамического сравнения текущих значений пациента с нормой, которая должна быть меньше 10 единиц.
Клинически значимая интраабдоминальная гипертензия является патологическим синдромом, однако несмотря на колоссальный объем работ, проведенных в этом направлении, точный уровень ВБД, который соответствует рассматриваемому состоянию, до сих пор остается предметом жарких дебатов и в современной литературе отсутствует единое мнение относительно уровня ВБД, при котором можно поставить диагноз ИАГ.

Но все же в 2004 году на проводимой конференции Всемирного общества по абдоминальному компартмент синдрому (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome — WSACS) ИАГ была регламентирована следующим образом (точнее сказать, клиницисты установили такой термин):
Интраабдоминальная гипертензия – это стойкое повышение ВБД до 12 и более мм рт.ст., которое отмечается как минимум при трех стандартных измерениях, выполняемых с интервалом в 4 – 6 ч. Это определение априори исключает регистрацию коротких, непродолжительных по времени колебаний ВБД, не имеющих совершенно никакой клинической значимости.
Британский исследователь в 1996 году разработал клиническую классификацию ИАГ, которая после небольших изменений сейчас представляется в следующем виде:
- I степень 12 — 15 мм рт.ст.;
- II степень 16-20 мм рт.ст.;
- III степень 21-25 мм рт.ст.;
- IV степень более 25 мм.рт.ст.
Обратите внимание на то, что интраабдоминальное давление, достигающее отметки в 26 и выше, однозначно приводит к дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
Лечение
Курс необходимых терапевтических мероприятий будет определяться этиологией интраабдоминальной гипертонии, иначе говоря, эффективное понижение цифр повышенного ВБД возможно только путем устранения его происхождения, потому как рассматриваемое состояние является не чем иным, как симптомокомплексом, провоцируемым патологией первичного характера. Соответственно, подобранная в индивидуальном порядке схема лечения может реализовываться консервативными методиками (прием , диета, физиотерапевтические процедуры), так и радикальными (проведение оперативного вмешательства).

Вовремя начатая терапия вполне может остановить развитие заболевания на начальной стадии и благодаря этому достаточно оперативно позволит нормализовать работу внутренних органов.

Если показатели интраабдоминального давления превышают отметку в 25 мм. рт. ст., то операция проводится в ургентном порядке по методикам абдоминальной хирургии.
Доктор может назначить лекарства из таких фармгрупп:
- седативные;
- миорелаксанты;
- витаминно-минеральные комплексы.
Назначение физиотерапевтических процедур поможет справиться с проблемой, оно осуществляется со следующими целями:
- для нормализации водно-электролитного баланса;
- стимуляция диуреза;
- установка отводной трубы или лечебная клизма.
Режим питания подбирается в каждом случае индивидуально. Однако любую диету в рассматриваемой ситуации будут объединять следующие принципы:
- абсолютное исключение из рациона питания всех тех продуктов, которые приводят к метеоризму и повышенному газообразованию;
- дробное и частое питание – небольшими порциями пищи и с временным интервалом ее потребления в 2-3 часа;
- сбалансированное, нормальное потребление жидкости в сутки;
- оптимальная консистенция потребляемой пищи – она должна быть жидкая или пюреобразная, для того, чтобы стимулировать работу кишечника.
С учетом того, что в ряде случаев повышение внутрибрюшного давления возникает по причине алиментарного ожирения, очевидна необходимость снижения калорийности подбираемой диеты.

Кроме того, проводимый комплекс лечебных мероприятий коррелирует с приведенной выше классификацией - соответственно, при различных степенях манифеста патологии применяются разные методы лечения:
- Динамическое наблюдение у профильного врача и проводимая инфузионная терапия.
- Наблюдение и терапия, при обнаружении абдоминального компартмент-синдрома назначается больному декомпрессионная лапаротомия.
- Продолжение выполнения лечебной терапии.
- Проведение жизненно необходимых реанимационных мероприятий (при которых выполняется рассечение передней стенки живота).
Отдельного внимания заслуживает физиотерапия и ЛФК, без которых никогда не удастся получить желаемого клинического эффекта. В комплексном лечении одним из наиболее эффективных средств является лечебная гимнастика. Все дело в том, что физические упражнения, действуя на организм опосредованно, через вегетативные нервные центры, оказывают выраженное регулирующее, целебное действие на моторную, секреторную, всасывающую и выделительную функции органов ЖКТ, а также противодействуют возникающим застойным явлениям в абдоминальной полости. А ведь именно эти явления, как никакие другие, способствуют значительному нарушению нервной регуляции и внутрибрюшного давления, которое служит как физиологическим регулятором кровообращения, происходящего в брюшной полости, так и регулятором моторной активности кишечника и желчных путей.
Лечебную гимнастику, действие которой направлено на нормализацию показателей абдоминального давления, надо начинать делать тотчас же после прекращения выраженного болевого синдрома, не дожидаясь до тех пор, пока обострение болезни пройдет.

В период клинического обострения указанных патологий лечебную гимнастику необходимо выполнять лежа на спине, используя простые в исполнении упражнения для рук, ног, туловища, максимально при этом щадя заболевшие органы (комплекс № 8), уделяя значительное внимание дыханию, особенно диафрагмальному.
Бодибилдинг при повышенном интраабдоминальном давлении противопоказан категорически. Вред от него может привести к тому, что возникнет так называемое висцеральное выпячивание, иначе именуемое как грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка как бы проваливается через мышечную стенку, в искусственно сформированное отверстие, стенками которого являются фасции мышц. И единственно возможным методом лечения станет лапароскопия с последующим оперативным вмешательством.
Уменьшить возможный вред от физических нагрузок и спорта (особенно у ребенка) поможет использование специального бондажа (корсета), благодаря которому появится возможность снизить компрессию абдоминальной полости.

Обратите внимание на то, что выполнение упражнений на пресс приводит к увеличению интраабдоминального давления. Особенности анатомии человеческого тела таковы, что ИАГ через пищеводное отверстие в диафрагме будет нарушать отрицательное давление грудной полости, что ляжет в основу патогенеза уже торакальных нарушений распространенного характера.
Упражнения, повышающие внутрибрюшное давление
Ниже приведен перечень упражнений, которые, наоборот, приведет к возрастанию показателей внутрибрюшного давления, соответственно, их выполнение невозможно у людей, страдающим рассматриваемым симптомом:
- Подъем ног (причем как только корпуса, так и одновременный подъем корпуса и ног) из положения лежа.
- Силовые скручивания, осуществляемые в положении лежа.
- Глубокие наклоны вбок.
- Силовые балансы, выполняемые на руках.
- Отжимания.
- Выполнение глубоких прогибов.
- Приседания и становая тяга, выполняемая с большими весами (более 10 кг).
Многие люди не придают особого значения таким проявлениям, как болевые ощущения в области брюшной полости, регулярное вздутие живота или дискомфорт во время приёма очередной порции любимого лакомства. На самом деле, такие явления могут быть опасными и означать развитие различных патологий. Выявить внутрибрюшное давление без обследования практически невозможно, но иногда по некоторым характерным симптомам всё-таки можно распознать недуг и своевременно обратиться к врачу.

Брюшная полость - это, по сути, замкнутое пространство, заполненное жидкостью, а также органами, которые давят на дно и стенки брюшной части. Именно это и называется внутрибрюшное давление, способное меняться в зависимости от положения тела и других факторов. При чрезмерно высоком давлении существует риск возникновения патологий в различных органах человека.

Норма и уровни повышения

Чтобы понять, какой показатель считается повышенным, необходимо знать нормы внутрибрюшного давления человека. С ними можно ознакомиться в таблице:

Повышение показателей более, чем на 40 единиц чаще всего приводит к серьёзным последствиям - глубокий венозный тромбоз, перемещение бактерий из кишечника в кровеносную систему и прочее. При появлении первых симптомов внутрибрюшного давления необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Так как даже при повышении на 20 пунктов (интраабдоминальный синдром), могут возникнуть довольно серьёзные осложнения.

Обратите внимание. Определить уровень ВБД методом визуального осмотра пациента или при помощи пальпации (прощупывания), не получится. Чтобы узнать точные значения внутрибрюшного давления у человека, необходимо провести специальные диагностические процедуры.

Причины повышения

Одной из самых частых причин возникновения нарушений ВБД считается повышенное газообразование в кишечнике.

Кроме этого, на повышение давления в брюшной полости могут повлиять:
- Ожирение любой степени тяжести;
- Проблемы с кишечником, в частности, запоры;
- Пища, способствующая образованию газов;
- Синдром раздражённого кишечника;
- Геморроидальная болезнь;
- Патологии ЖКТ.
Повышенное внутрибрюшное давление может возникнуть из-за перитонита, различных закрытых травм брюшной части, а также из-за нехватки каких-либо микро и макроэлементов в организме пациента.

Упражнения, повышающие внутрибрюшное давление

Кроме того, что высокое внутрибрюшное давление может стать последствием патологических изменений, оно может повышаться и из-за некоторых физических упражнений. Например, отжимания, поднятие штанги более 10 кг, наклоны вперёд и другие, затрагивающие мышцы брюшной полости.

Такое отклонение носит временный характер и, как правило, не представляет опасности для здоровья человека. Речь идёт именно об однократном повышении, связанным с внешними факторами.

В случае регулярного нарушения после каждой физической нагрузки, следует отказаться от упражнений, повышающих внутрибрюшное давление, и перейти на более щадящую гимнастику. Если этого не сделать, то болезнь может приобрести постоянный характер и перейти в хроническую форму.

Симптомы повышенного внутрибрюшного давления

Незначительное нарушение не всегда можно распознать сразу. Однако при высоком давлении с показателями от 20 мм рт. ст практически во всех случаях возникает характерная симптоматика. Такая, как:
- Чувство сильной в желудке после приёма пищи;
- Болевые ощущения в области почек;
- Вздутие живота и тошнота;
- Проблемы с испражнением кишечника;
- Боли в области брюшины.
Такие проявления могут говорить не только о повышенном внутрибрюшном давлении, но и о развитии других заболеваний. Именно поэтому очень сложно распознать данную патологию. В любом случае, каковы бы не были причины, самолечение категорически запрещено.

Примечание. У некоторых пациентов может наблюдаться повышение кровяного давления, за счёт чего могут присоединяться симптомы, характерные для гипертонии, такие как головные боли, головокружения, общая слабость и прочие.

Методы измерения

Самостоятельно измерить уровень внутрибрюшного давления не получится. Эти процедуры может проводить только квалифицированный специалист в условиях стационара. В настоящий момент существует три методики измерения:
- Через мочевой пузырь при помощи введения специального катетера;
- Водно-перфузионная методика;
- Лапароскопия.
Первый вариант измерения внутрибрюшного давления, наиболее частый, но его нельзя применять при любых травмах мочевого пузыря, а также опухолях малого таза и забрюшинного пространства. Вторая методика наиболее точная, проводится при помощи специального оборудования и датчика давления. Третий способ даёт максимально точные результаты, но сама процедура достаточно дорогая и сложная.

Лечение

Методы терапии подбираются индивидуально, в зависимости от сложности заболевания. Для начала устраняется основная причина, которая повлияла на изменение ВБД, и только потом назначаются препараты для нормализации давления и устранения различной симптоматики. Для этих целей чаще всего применяются:
- Спазмолитики;
- Миорелаксанты (для расслабления мышц);
- Седативные средства (снижение напряжения абдоминальной стенки);
- Медикаменты для снижения внутрибрюшного давления;
- Лекарства для улучшения метаболизма и прочие.
Кроме медикаментозной терапии, специалисты рекомендуют соблюдать некоторые меры предосторожности. При высоком ВБД нельзя:
- Носить тесную одежду;
- Находиться в положении «лёжа» выше, чем 20-30 градусов;
- Перегружаться физическими упражнениями (исключение лёгкая гимнастика);
- Употреблять пищу, которая вызывает повышенное газообразование;
- Злоупотреблять алкоголем (он способствует повышению давления).
Болезнь достаточно опасная, поэтому любое неправильное самолечение может привести к отягчающим последствиям. Чтобы исход был максимально благоприятен, при обнаружении первых сигналов следует незамедлительно обратиться к врачу. Это поможет быстро выявить патологию и начать своевременный курс терапевтических мероприятий.

… уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии значительно увеличивает летальность среди пациентов в критических состояниях .
Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. (с или без АПД < 60 мм.рт.ст.), которое ассоциируется с манифестацией полиорганной недостаточности (дисфункции).
Ключевыми понятиями в данном определении являются: (1) «внутрибрюшное давление» (ВБД), (2) «абдоминальное перфузионное давление» (АПД), (3) «интраабдоминальная гипертензия» (ИАГ).
Внутрибрюшное давление (ВБД) - установившееся давление в брюшной полости. Нормальный уровень ВБД составляет примерно 5 мм рт.ст. В некоторых случаях ВБД может быть существенно выше, например, при ожирении III-IV степени, а так же после плановой лапаротомии. При сокращения и расслабления диафрагмы ВБД несколько увеличивается и снижается при дыхании.
Абдоминальное перфузионное давление (АПД) высчитывается (по аналогии с хорошо себя зарекомендовавшим во всем мире «перфузионным давлением головного мозга»): АПД = САД – ВБД (САД - среднее артериальное давление). Доказано, что АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии, а также служит одним из параметров прекращения массивной инфузионной терапии у тяжелых больных. Доказано, что уровень АПД ниже 60 мм рт.ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов с ИАГ и СИАГ.
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ). Точный уровень внутрибрюшного давления, который характеризуется как «интраабдоминальная гипертензия», (!) до сих пор остается предметом дебатов и в современной литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Но все же в 2004 году на конференции Всемирного общества по абдоминальному компартмент синдрому (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) ИАГ была определена следующим образом: это устойчивое повышение ВБД до 12 и более мм рт.ст., которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4 - 6 ч. Это определение исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний ВБД, не имеющих никакого клинического значения. (!) Burсh и соват. в 1996 году разработал классификацию ИАГ, которая после незначительных изменений в настоящее время имеет следующий вид: I степень характеризуется внутрипузырным давлением 12 - 15 мм рт.ст., II степень 16-20 мм рт.ст., III степень 21-25 мм рт.ст., IV степень более 25 мм.рт.ст.
Эпидемиология . Проведенные многоцентровые эпидемиологические исследования за последние 5 (пять) лет выявили, что ИАГ выявляется у 54,4% пациентов в критическом состоянии терапевтического профиля, поступающих в ОРИТ, и в 65 % у хирургических больных. При этом СИАГ развивается в 8, 2 % случаев ИАГ. (!) Развитие ИАГ в период нахождения больного в ОРИТ является независимым фактором неблагоприятного исхода.
Этиология . Причины, приводящие к развитию СИАГ:
послеоперационные : кровотечение; ушивание брюшной стенки во время операции (особенно в условиях ее высокого натяжения), перитонит, пневмоперитонеум во время и после лапароскопии, динамическая кишечная непроходимость;
посттравматические : посттравматическое внутрибрюшное кровотечение и забрюшинные гематомы, отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота, пневмоперитонеум при разрыве полого органа, перелом костей таза, ожоговые деформации брюшной стенки;
осложнения основных заболеваний : сепсис, перитонит, цирроз с развитием асцита, кишечная непроходимость, разрыв аневризмы брюшной аорты, опухоли, почечнаянедостаточность с проведением перитонеального диализа;
предрасполагающие факторы : синдром системной воспалительной реакции , ацидоз (pH < 7,2), коагулопатии, массивные гемотрансфузии, гипотермия.
(! ) Следует помнить, что предрасполагающими к развитию СИАГ являются следующие факторы: ИВЛ, особенно при высоком пиковом давлении в дыхательных путях, избыточная масса тела, натяжная пластика гигантских вентральных грыж, пневмоперитонеум, положение тела на животе, беременность, аневризма брюшного отдела аорты, массивная инфузионная терапия (> 5 литров коллоидов или кристаллоидов за 8-10 часов с капиллярным отеком и положительным жидкостным балансом), массивная трансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы в сутки), а также сепсис, бактериемия, коагулопатия и др.
(! ) В развитии СИАГ немаловажную роль играет скорость нарастания объема брюшной полости: при быстром увеличении объема компенсаторные возможности растяжимости передней брюшной стенки не успевают развиться.
(! ) Запомните: повышение тонуса брюшных мышц при перитоните или психомоторном возбуждении может явиться причиной манифестации или усугубления уже имеющейся ИАГ.
Классификация СИАГ (в зависимости от его происхождения) :
первичный СИАГ – развивается вследствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости;
вторичный СИАГ - причиной повышения внутрибрюшного давления служат патологические процессы вне брюшной полости;
хронический СИАГ – вследствие развития длительной ИАГ на поздних стадиях хронических заболеваний (асцит вследствие цирроза).
Патогенез . Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ, является следствием влияния ИАГ опосредованно на все системы органов. Смещение диафрагмы в сторону грудной полости (с повышением давления в ней), а также прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводят к значительному снижению венозного возврата, механической компрессии сердца и магистральных сосудов (и, как следствие, повышение давления в системе малого круга), к снижению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких, коллабированию альвеол базальных отделов (появляются участки ателектазов), к значительному нарушению биомеханики дыхания (вовлечение вспомогательной мускулатуры, увеличение кислородной цены дыхания), быстрому развитию острой дыхательная недостаточность. ИАГ приводит к прямой компрессии паренхимы почек и их сосудов, и как следствие, к повышению почечного сосудистого сопротивления, снижению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, которые на фоне повышенной секреции антидиуретического гормона, ренина и альдостерона приводят к острой почечной недостаточности. ИАГ, вызывающая компрессию полых органов ЖКТ, ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки, ее отеку с развитием внутриклеточного ацидоза, что в свою очередь приводит к транссудации и экссудации жидкости и усугубляет ИАГ, образуя порочный круг. Эти нарушения манифестируют при повышении давления уже до 15 мм рт.ст. При увеличении внутрибрюшного давления до 25 мм рт.ст. развивается ишемия кишечной стенки, приводящая к транслокации бактерий и их токсинов в мезентериальный кровоток и лимфоузлы. ИАГ может приводить к развитию внутричерепной гипертензии, вероятно обусловленное затруднением венозного оттока по яремным венам вследствие повышения внутригрудного (ВГД) и центрального венозного давления (ЦВД), а также влиянием ИАГ на ликвор через эпидуральное венозное сплетение.
(! ) При отсутствии настороженности и, зачастую, вследствие незнания проблемы СИАГ развитие полиорганной недостаточности расценивается клиницистами как последствие гиповолемии. Следующая за этим массивная инфузионная терапия может лишь усилить отек и ишемию внутренних органов, тем самым повышая внутрибрюшное давление и (!) замыкая возникший «порочный круг».
Диагностика . Симптомы проявления СИАГ не специфичны и, как правило, имеют место у большинства больных, находящихся в критическом состоянии. Результаты осмотра и пальпации увеличенного в объеме живота всегда оказываются весьма субъективными и не дают точных представлений о величине ВБД.
Измерение ВБД . Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена. В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. В настоящее время для диагностики ИАГ разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer TM), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструментальных аксессуаров (Unometer TM Abdo-Pressure TM , Unomedical). Последние считаются более предпочтительными, поскольку они намного проще в использовании и не требуют дополнительной дорогостоящей аппаратуры.
Критерии диагностики СИАГ . Диагноз СИАГ вероятен при ИАГ 15 мм рт.ст., ацидозе в сочетании с наличием одного из следующих признаков и более:
гипоксемия;
повышение ЦВД и/или ДЗЛА (давление заклинивания легочной артерии);
гипотония и/или снижение сердечного выброса;
олигурия;
улучшение состояния после декомпрессии.
Лечение больных с СИАГ . В условиях развившегося СИАГ пациенты нуждаются в ИВЛ. Респираторную поддержку следует проводить согласно концепции протективной вентиляции с целью предотвращения вентиляторассоциированного повреждения легких. Обязателен подбор оптимального положительного давления конца выдоха (PEEP) с целью увеличения функционально активных альвеол за счет колабированных базальных сегментов. Применение агрессивных параметров ИВЛ на фоне СИАГ может повлечь за собой развитие Острого респираторного дистресс-синдрома. Наличие и степень выраженности гиповолемии у пациентов с ИАГ обычными методами установить практически невозможно. Поэтому инфузия должна проводиться с осторожностью, с учетом возможного отека ишемизированного кишечника и еще большего повышения интраабдоминального давления. При подготовке больного к хирургической декомпрессии с целью предупреждения гиповолемии рекомендуется инфузия кристаллоидов. Восстановление темпа мочеотделения в отличие от гемодинамических и респираторных нарушений даже после декомпрессии наступает не сразу, и для этого может потребоваться довольно длительное время. В этот период целесообразно использование детоксикации экстракорпоральными методами с учетом мониторинга электролитов, мочевины и креатинина. C целью профилактики ИАГ пациентам с ЧМТ и тупой травмой живота при наличии психомоторного возбуждения в острый период необходимо применение седативных препаратов. Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции ЖКТ после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ. В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает летальность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии. Без проведения хирургической декомпрессии (радикального лечения СИАГ) летальность достигает 100 % (снижение летальности возможно при ранней декомпрессии).