Лазерная коагуляция носовых раковин. Дезинтеграция нижних носовых раковин радиоволновым методом

Многие при упоминании словосочетания вазотомия носовых раковин задаются вопросом, что это такое. Так вот, вазотомия – это операция, направленная на уменьшение размеров слизистой носа. Главная функция ее: разрушение сосудов, находящихся между эпителием и костью.

Вазотомия носовых раковин – что это такое?

Основным заболеваниям для направления на вазотомию является ринит в запущенной форме или простой насморк.

Хирургическое вмешательство происходит после избавления пациента от инфекций в слизистой. Показанием к назначению может стать расширение слизистой либо использование лекарств, которые становятся причиной разрастания слизистой.

Оно возникает в случае существования у пациента . Особенно часто она проявляется при достижении подросткового возраста.

Существуют и другие случаи назначения вазотомии.

ПОКАЗАНИЯ

• Вазомоторный ринит . Болезнь, связанная с обильным кровоснабжением слизистой носа.
• Часто использование сосудосуживающих лекарств.
• Формирование спаек в носу пациента.
• Сильное разрастание эпителия.

Назначается операция только после неэффективного результата приема медикаментов. Но данное вмешательство – надёжный метод борьбы от хронического насморка. При этом иссечение ткани производиться может и с двух сторон сразу.

Подготовка к вазотомии

На первоначальном этапе стоит пройти обследование, которое покажет целесообразность применения операции.

Обследование заключается в:

• сдаче анализов крови;
• прохождение риноскопии;
• УЗИ носовых придатков;
• в отдельных случаях прохождении компьютерной томографии.

Перед проведением операции не стоит пить алкоголь или курить, нужно совсем исключить вредные привычки, не следует употреблять лекарственные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту.

#5 видов операций

Существуют следующие методы проведения вазотомии носовых раковин:

1. Инструментальный.
2. Лазерный.
3. Радиокоагуляция.
4. Вакуум- резекция.
5. Ультразвуковая дезинтеграция.

Все перечисленные методы имеют наряду со своими достоинствами и погрешности, способ вазотомии носовых раковин подбирается персонально в зависимости от особенностей организма больного после посещения ЛОР — врача.

Инструментальный метод (3 техники)

Чаще всего используется хирургический способ. Применяются основные техники при проведении операции:

1. Подслизистая. Что же представляет собой подслизистая вазотомия носовых раковин. Смысл техники основывается на разрушение образовавшихся паутинок из сосудов с использованием скальпеля.
2. Латероскопия. Методика состоит в необходимости подлома костей и их передвижению ближе к ноздре носа. Таким способ носовой проход становится шире, и воздух без труда проходит.
3. Конхопластика. Суть способа заключается в удалении части носовой раковины вместе со слизистой, покрывающей раковину.

Вначале больному вводят успокоительные и обезболивающие лекарства без ввода его в наркоз. Больной находится в сознании и может говорить с врачом.

Обычно, длительность операции составляет 15 минут, но многое зависит от врача, опытным хирургам при легкой операции хватит 5-7 минут.

После больному назначается стационарное наблюдение и покой, время пребывания в стационаре зависит возникших осложнений.

Лазерная

Лазерный метод очень популярный, связано это с невысокой стоимостью, большой эффективностью и несущественной травматизацией.

Во время процесса вазотомии работает врач световодом, вводимым в носовую полость, а лазерный луч выпаривает ненужные ткани.

При подготовке к операции не стоит использовать косметические средства, надеть больному требуется одноразовую рубаху.

Больной находится под . Обезболивание проводится с помощью специальных тампонов, смоченных болеутоляющим, после чего устанавливаются в носовые раковины.

Радиоволновая

При проведении радиоволновой вазотомии необходимо, чтобы пациент находился без движения, поэтому его погружают в сон.

Во сне в горло вставляют , способствующую оттоку крови, на это потребуется примерно 20-40 минут.

При использовании местного обезболивания больной не должен шевелиться и строго должен выполнять советы хирурга, именно поэтому чаще всего врачи склоняются к общему наркозу.

Суть операции заключается в размещении зонда в подслизистую полость, от передатчика исходит радиоволна, под ней ткани подслизистой нагреваются и разрушаются.

Можно также использовать нетепловой метод, при котором зонд охлаждает ткани и разрушает их. Этот метод менее травматичный. Такой способ также называется криодеструкцией.

После выхода из наркоза возможно появление болей в носу, иногда люди сталкиваются с мигренью . Поддерживается гигиена носа в течение 1-2 недель: промывания специальными растворами.

Вакуум- резекция

Проводится резекция при введении больному местного наркоза и тщательным контролем эндоскопа. Инструмент для проведения операции выглядит как система трубок, к которым присоединен насос.

Первым делом осуществляется разрез, после чего в подслизистую носа помещается трубка, край ее очень острый, срезает ткани, которые стоит удалить. Насос служит неким пылесосом, который высасывает эти ткани с кровью.

После высовывания трубки, в нос вставляется ватный тампон, фиксирующий слой клеток, чтобы остановить кровотечение. Тампон оставляют в ноздре примерно на 30-50 минут. Удаленные ткани направляют на гистологическое исследование.

Ультразвуковой метод

Используют данный метод лишь при небольших осложнениях, при незначительном увеличении носовых раковин.

Процесс проходит в кабинете врача. Длительность составляет всего 5-15 минут.

Пациенту надевают фартук, так как может возникнуть кровотечение. В слизистую пациента направляется волновод, имеющий вид спицы, под действием волн пораженные сосудики склеиваются.

Вечером уже дома, возможно, будет выделяться сукровица, в этом нет ничего страшного. В течение 7 дней дыхание уже полностью нормализуется. После операции стоит неоднократно посетить врача, который удалит корочки в слизистой носа.

Вопрос — ответ

В период восстановления человеку запрещены бани, походы в спортивные залы, бег, посещение бассейна, спиртное, подъем тяжестей.

Зачастую врачи выписывают такие средства, как Аквамарис, Физиомер, Долфин и другие. Ими осуществляется промывание носа. Помимо этого, нужно обрабатывать слизистые. Для этого подойдут различные нейтральные масла.

Невозможно ответить на этот вопрос, так как каждый метод по-своему хорош. Подбирает его ЛОР-доктор, учитывая особенности человека, его состояние, возрастные показатели.

Септопластика носа

Причина, по которой нарушается дыхание, является и кривизна носовой перегородки. Процедура по восстановлению носовой перегородки называется . Часто операцию проводят с вазотомией.

Протекает операция сложнее, чем вазотомия, поэтому при проведении используют и оставляют пациента в палате примерно на 2 суток.

При совместном проведении вазотомии с септоплатсикой травмирование слизистой снижается, а тяжелые боли переживать необходимо только 1 раз.

Современные методики позволяют проводить операцию очень быстро и исправлять искривления с незначительными повреждениями. Проводят операцию в основном эндоназально (внутри носа), что позволяет сохранить косметический эффект.

Послеоперационный период болезненный, продолжается долго. Сопровождается повышением температуры, выделением крови. В случае сильного дискомфорта и появлении недомогания необходимо обратиться к врачу.

Осложнения после вазотомии носовых раковин

После операции могут возникнуть следующие последствия:

1. Воспалительные процессы. Инфицирование при операции практически невозможное, весь инструмент стерильный, но при хирургических манипуляциях снижается барьер эпителия, в результате организм ослабевает и становится уязвим к микроорганизмам.
2. Исчезновение обоняния. Как правило, это происходит на незначительный период и в скором времени обоняние восстанавливается.
3. Признаки заложенности носа. Причиной может быть также и аллергическая реакция.
4. Появление синехий и спаек. При образовании синехий затрудняется дыхание с новой силой, при этом измениться состояние может не сразу, а постепенно, лечить возникающие проблемы можно только проведением еще одной операции.

Период восстановления после вазотомии

Заживление носовых раковин проходит недолго. Все будет зависеть от метода вазотомии, больничный выписывается всегда на весь процесс восстановления.

Не стоит после перенесшей операции:

• ходить в баню, посещать тренажерный зал;
• осуществлять физические нагрузки;
• заниматься бегом;
• выпивать алкоголь.

После операции следует ухаживать за носом, промывать его растворами: Аквамарис, Маример, Долфин.

Можно обрабатывать слизистую носа нейтральными маслами, к примеру, можно использовать персиковое или облепиховое. Врач может назначить антибиотики и обезболивающие для купирования возникающих болей.

Стоимость

Стоимость проводимой вазотомии зависит от выбранного метода, клиники, а также региона.

Подслизистая вазотомия носа бесплатная процедура, но для этого стоит дождаться своей очереди. Очередь обычно может прийти через несколько месяцев.

Проводить операцию будут хирургическим методом, реже могут применить вакуум-резекцию. Осуществлять ее будут только при наличии полиса ОМС.

Остальные методы вазотомии варьируются по цене от 5000-17000. Также возможно дополнительно оплачивать общий наркоз. При этом в стоимость операции не входит сдача анализов, нахождение в палате и биопсия взятого материала.

Более дорогой ценник связан с проведением вазотомии вместе с септоплатсикой. Средняя стоимость варьируется от 30000-50000. Конечно, в отдельных случаях проводят септопластику по полису ОМС.

Коагуляцию нижних носовых раковин проводят по строгим показаниям. Главный повод для вмешательства - длительное или постоянное затруднение носового дыхания. Как правило, это связано со следующими заболеваниями:

• хронический вазомоторный ринит;
• гипертрофический ринит;
• храп;
• медикаментозный ринит;
• образование полипов в носовых ходах.

К оперативному вмешательству медики прибегают в том случае, когда симптоматическая и этиотропная терапии не дают результатов.

Воздействие высокочастотных волн провоцирует испарение жидкости из клеток слизистого эпителия. В результате исчезает сосудистая сетка, а сама слизистая нижних носовых раковин становится тоньше. Операция позволяет восстановить нормальное дыхание пациента в случае гипертрофированности эпителия и хронической отечности слизистой. Методика считается наиболее безопасной и эффективной в ЛОР-практике, а благодаря быстроте проведения и короткому периоду реабилитации - наиболее приемлемой для пациента. Окончательный результат заметен спустя месяц.

В медицинском центре «Бест Клиник» коагуляцию нижних носовых раковин проводят с помощью американского аппарата «Surgitron». Вмешательство занимает не более часа.

Порядок проведения операции:

1. Подготовка. Доктор проводит аппликационную анестезию раствором Лидокаина, нанесенным на турунды, чтобы обезболить слизистую. После этого выполняется инфильтрационная анестезия - два укола в переднюю и заднюю толщу носовой раковины. При этом пациент ощущает всего лишь распирание и онемение носа, боли нет. Анестезия действует в течение 3-4 часов.
2. Операция. В нижнюю носовую раковину вводится электрод. В зависимости от степени гипертрофии врач выбирает интенсивность и продолжительность радиоволнового воздействия. Обычно оно продолжается от 10 до 20 секунд. Возможные ощущения ­- легкое жжение или покалывание в носу.
3. Завершение. После основного этапа врач устанавливает в носовые ходы тампоны. Они предотвращают чрезмерный отек слизистой и возможное кровотечение. Через сутки пациент их может удалить самостоятельно или обратиться в клинику.

После извлечения из носа тампонов сохраняется послеоперационный отек слизистой. В это время возможны умеренно выраженные болезненные ощущения. Носовое дыхание затруднено в течение 3-4 дней. После этого отек начинает постепенно спадать.

Полный процесс реабилитации может занять 1-2 недели в зависимости от индивидуальных особенностей организма. На протяжении восстановительного периода пациенту необходимо регулярно посещать клинику, чтобы доктор мог очищать слизистую от фиброзно-некротического налета (корок). Экссудат поврежденной слизистой обладает высокой склеивающей способностью. Пренебрежение профессиональными обработками чревато образованием спаек. Спустя 2 недели после операции отек исчезает полностью, и человек может снова дышать носом свободно.

Перед процедурой коагуляции врач тщательно собирает анамнез. Поводами отказаться от вмешательства могут быть:

• онкологические болезни;
• острая стадия вирусной респираторной инфекции;
• эпилепсия;
• период беременности;
• сахарный диабет;
• установленный кардиостимулятор;
• гепатит;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

При проведении вмешательства используются сверхвысокие температуры. Они гарантируют полную стерильность процедуры и исключают присоединение инфекции.

Среди последствий вмешательства - временный отек слизистой и возможность образования незначительных рубцов на эпителии после полного заживления.

На протяжении двух недель после коагуляции следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок. В этот период желателен размеренный и спокойный образ жизни, без переутомления и нервного перенапряжения. В случае, если профессиональная деятельность пациента связана с общением с людьми, планировать операцию лучше на период отпуска.

Не следует самостоятельно снимать корки, образующиеся при заживлении тканей. Это дополнительно травмирует слизистую, повышает риск присоединения бактериальной инфекции, образования спаек или рубцов. Необходимость применения любых медикаментов следует согласовывать с доктором.

Эта процедура относится к малым лор-операциям, поэтому её можно проводить не в стационаре, а в условиях лор-кабинета. Если пациент страдает от затруднённого носового дыхания, причиной которого являются увеличенные носовые раковины, то радиоволновая коагуляция - самый эффективный способ решения проблемы.

Проведение операции

Для проведения операции достаточно местной анестезии. После неё производится постановка ватных тампонов в обе ноздри, чтобы исключить отёчность и кровотечение.

Сама операция состоит из нескольких этапов: анестезия, непосредственно вмешательство и установка в нос ватных тампонов. Процедура проводится с помощью аппарата «ФОТЕК Е81М». Он применяется при длительном затруднённом дыхании через нос, хроническом рините, когда сосудосуживающие капли не помогают облегчить дыхание, и при лечении храпа.

В отличие от других врачебных операций большим преимуществом радиоволновой коагуляции является возможность проводить её не в стационаре, а амбулаторно. Процесс восстановления после неё также проходит быстро, что безусловно позволяет считать данный вид вмешательства наиболее привлекательным для пациента.

Операция длится один час. Основное время занимает проведение анестезии. Сначала оториноларинголог помещает в полость носа тампоны, пропитанные лидокаином (аппликационная анестезия). Затем производит инъекции анестетика «Ультракаин ДС-Форте» - по два укола в каждую раковину (инфильтрационная анестезия). Первый укол производится шприцем для инсулина с тонкой маленькой иглой, то есть больной, можно сказать, не ощущает прокола. Анестетик действует сразу. Сама анестезия отходит через три-четыре часа: у лор-врача достаточно времени, чтобы провести процедуру, а пациенту успеть добраться до дома. Второй укол больной уже не ощущает. Пока введённый анестетик начинает действовать, у пациента есть время, чтобы морально настроиться на проведение вмешательства.

Суть радиоволновой (радиочастотной) коагуляции заключается в введении в нижнюю носовую раковину электрода на непродолжительное время (10-20 секунд). Процедура абсолютно стерильна и безопасна. Стерильность метода заключается в том, что при включении аппарата и подаче радиоволны, все микроорганизмы и бактерии погибают, не перенося такую высокую температуру. Важный момент: на момент проведения процедуры пациент не должен болеть ОРВИ, ОРЗ, гайморитом, тонзиллитом и другими заболеваниями верхних дыхательных путей.

В процессе радиоволнового (радиочастотного) действия пациент ничего не ощущает кроме разве что небольшого покалывания в носовой полости. То есть ярко выраженного дискомфорта больной не испытывает.

Сам процесс проведения вмешательства чётко управляется оториноларингологом: при необходимости лор-врач может изменить частоту, продолжительность воздействия, а также остановить ход операции в любую минуту. Это ещё одно неоспоримое преимущество метода, так как не при всех оперативных вмешательствах существует такая возможность.

По окончании процедуры радиочастотной коагуляции в каждый носовой проход помещается ватный тампон, который предохраняет от отёка носовой полости и от кровотечения. Удалить тампоны нужно на следующий день после вмешательства: самостоятельно или с помощью лор-врача.

По прошествии 15 минут после извлечения тампонов, слизистая начинает отекать, дыхание останется затруднённым ещё дня три-четыре. Как только отёчность спадёт, дыхание начнёт восстанавливаться.

Также важно отметить, что на оперированной области начнёт образовываться налёт в виде корок, который также затрудняет носовое дыхание. Это нормальная защитная реакция организма. Но этот налёт имеет особенность: он может привести к склеиванию слизистой нижней носовой раковины с слизистой перегородки носа. В этом случае места сращения придётся рассекать. Поэтому крайне важно избежать образования подобных сращений, проводя тщательный туалет полости носа.

Очищение носовой полости нужно проводить под руководством оториноларинголога с помощью стерильных инструментов каждый день или через день. Своими силами налёт убраться не удастся - он расположен слишком глубоко.

Как правило, хватает трёх-четырёх посещений лор-врача, чтобы образование корок прекратилось, а слизистая начала заживать. Полное восстановление оперированной области случится через месяц.

Наши врачи

Послеоперационный период

После проведения операций необходимо соблюдать ряд несложных правил, о которых вам расскажет лечащий врач:

• никакой физической нагрузки в течение двух-трёх недель;
• ограничение сексуальных отношений до трёх недель;
• отказ от бань и саун на месяц;
• воздержание от алкоголя, горячей, острой, жареной пищи до месяца.

Вообще первые две недели после вмешательства нужно вести спокойный размеренный образ жизни без стрессов, переутомлений и напряжений. Из медикаментов положены только противоотёчные средства и масляные капли в нос.

Предложено большое количество хирургических методов лечения хронического ринита от примитивной химиоакустики (Д.И.Зимонт, 1940; А.Х.Миньковский, 1949(до прогрессивной лазерной деструкции нижних носовых раковин (М.С.Плужников, 1997). Носовые раковины подвергались воздействию холода и высоких температур, скальпеля и ультразвука. Методы лечения хронического ринита комбинировали (А.М.Светлейший, 1981; С.Б.Лопатин, 1998) и совершенствовали, преследуя одну и ту же цель: дать человеку носовое дыхание.

В общей оториноларингологии ее применение осветил М.Г.Лейзерман (1998б 1999). Автор применил радиохирургический метод в лечении ронхопатии, хронического гипертрофического фарингита, описал методику удаления доброкачественных новообразований слизистых оболочек и кожи, применил радионож для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, фурункулов носа, абсцессов носовой перегородки. М.Г.Лейзерман отметил значительное сокращение времени операции и уменьшение кровопотери при проведении трахеостомии, тонзиллэктомии, операциях на околоносовых пазухах, на среднем ухе, при удалении срединной и боковой кист шеи. Им также описан первый опыт использования радиохирургического прибора «СургитронÔ» в операциях по поводу рака гортани.

Мы проводили подслизистую радиокоагуляцию нижних носовых раковин у больных с хроническим ринитом, из них 25 человек страдали аллергическим, 30 — гипертрофическим (кавернозная форма), 32 — вазомоторным ринитом. Возраст больных колебался от 15 до 65 лет.

Обследование включало в себя, помимо обычного ЛОР — осмотра, эндоскопическое исследование полости носа, переднюю стандартную риноманометрию, определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа, микробиологическое исследование носового секрета, подсчет количества эозинофилов в носовом секрете, его цитологическое исследование, аллергологическое обследование пациентов, компьютерную томографию околоносовых пазух.

В группу пациентов не были включены те больные, которым ранее проводились хирургические методы лечения, например, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция нижних носовых раковин, иначе, в силу наступивших изменений ткани раковин, полученные нами результаты не были бы точны и объективны.

Радиохирургический прибор «СургитронÔ» — компактный, портативный прибор весом 4 кг, с выходной регулируемой мощностью до 140 Вт в зависимости от режимов работы и положения переключателя мощности, выходной частотой 3,8 МГц. Для подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин по всей длине разработан биполярный зонд, состоящий из рукоятки-карандаша и штыкообразно изогнутых электродов-игл для лучшей визуализации во время операции. Иглы, длиной 4 см, расположенные параллельно на расстоянии 3 мм друг от друга, используются для прицельной деструкции ткани.

Техника подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин

Выбирается режим «коагуляция», регулятор мощности устанавливается между 3 и 4 единицами девятизначной шкалы, что соответствует 30-35 Вт выходной мощности. Перед операцией проводится аппликационная анестезия слизистой оболочки нижней носовой раковины 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Затем в толщу раковины вводится 3,0 мл 1% раствора лидокаина либо 0,5% раствора новокаина. После анестезии иглы-электроды подводят к переднему концу нижней носовой раковины, вводят на всю длину в толщу носовой раковины и с помощью ножной педали активируется подача радиоволн. Экспозиция составляет обычно 6-10 секунд до визуального побледнения ткани. Иглы удаляются, после чего активация прибора прекращается. На переднем конце нижней носовой раковины визуально определяется участок коагуляционного некроза ткани. Описанное вмешательство производится на обеих гипертрофированных нижних носовых раковинах. Вся операция занимает не больше 7 минут, включая анестезию. Пациенты обычно переносят вмешательство очень легко, некоторые описывают чувство легкого жжения в носу во время процедуры. Других негативных реакций нами не отмечалось.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась нами через 3, 6 и 12 месяцев по следующим критериям:

• «Стойкое улучшение носового дыхания» — больные переставали пользоваться и испытывать потребность в сосудосуживающих каплях.
• «Улучшение носового дыхания» — больным приходилось использовать сосудосуживающие капли на ночь.
• «Без эффекта» — больные продолжали использовать сосудосуживающие капли в нос.

Послеоперационный период протекал у больных благоприятно. Осложнений не наблюдалось, вмешательства проходили практически бескровно. Начальные воспалительные явления — отек и гиперемия слизистой оболочки носа — возникали через 2-3 часа, достигая максимума в пределах 1 суток. Воспаление стихало уже к концу первой недели.

Примерно в 10% случаев отек на следующий день у пациентов отсутствовал, однако в 90% случаев нижние носовые раковины выглядели в первые сутки отечными, дыхание было затруднено. Образования корок в носу после этой операции ни в одном случае нами не наблюдалось. В качестве ухода за полостью носа в послеоперационном периоде, для скорейшего восстановления функции слизистой оболочки носа, мы рекомендовали после нашей операции орошение полости носа дважды в день теплым физиологическим раствором — носовой душ.

Результаты лечения

Группа больных с аллергическим хроническим ринитом составила 25 человек. Аллергическая природа хронического ринита была подтверждена положительными аллергологическими тестами, определением значительного количества эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, а также повышенным процентным содержанием эозинофилов в периферической крови. Отягощенный наследственный анамнез был выявлен у 18 пациентов (72%), 2 больных не знали об аллергической природе своего заболевания. Все больные страдали круглогодичным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на домашнюю пыль, эпидермальные аллергены, перо подушки, библиотечную пыль. 8 больных также страдали и сезонным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на пыльцу деревьев, злаковых и сорных трав. Все пациенты постоянно были вынуждены пользоваться сосудосуживающими каплями, антигистаминными препаратами.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, бледность, синюшность слизистой оболочки. В некоторых случаях нижние и средние носовые раковины были полипозно изменены.

Скорость мукоцилиарного транспорта была резко снижена до 58,2 ± 2,0 мин. (по сравнению с контрольной группой — 31,3 ± 1,7 мин.), выделительная функция усилена до 4,5 ± 1,1 минут (в контрольной группе — 8,12 ± 1,3 мин.). Всасывательная функция практически отсутствовала.

Операция проводилась после предварительной подготовки: приема антигистаминных средств в течение 3-4 дней перед операцией. Также больным объяснялась необходимость элиминации аллергенов, как, например, смена постельных принадлежностей, необходимость только влажной уборки в квартире и т.д. Пациентам с сопутствующим сезонным аллергическим ринитом операция производилась только в период ремиссии. В послеоперационном периоде мы наблюдали примерно в течение 4-6 дней сохраняющийся отек слизистой оболочки нижних носовых раковин. Больным в этот период также назначались антигистаминные препараты, разрешалось местное применение сосудосуживающих средств. Но уже через неделю появлялись первые признаки улучшения носового дыхания. Так если у этой группы пациентов при проведении передней стандартной риноманометрии до операции средний показатель суммарного объемного потока составил 60,3 ± 1,2 ccm/s (в контрольной группе — 682,6 ± 35,8 ccm/s), то через месяц после операции он уже составлял в среднем 548,2 ± 31,6 ccm/s, что составляет 80,3% от нормального дыхания, соответственно этим показателям уменьшилось и сопротивление в полости носа.

Объективные тесты изменялись соответственно клинической картине. Было выявлено достоверное уменьшение эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, уменьшилась интенсивность десквамации эпителия и миграции нейтрофилов. В функциональном состоянии мерцательного эпителия появилась тенденция к улучшению, т.е. мукоцилиарный транспорт составил через месяц после операции уже около 40 минут, выделительная функция — 5,9 ± 0,8 минуты. Однако, не полностью нормализовалась всасывательная функция: оставалось слабо выраженное окрашивание слизистой оболочки носа индикатором.

Осмотр пациентов через 3 месяца показал «стойкое улучшение носового дыхания» у 13 (52%) человек (больные перестали пользоваться сосудосуживающими каплями или испытывать в них потребность). «Улучшение» наступило у 10 (40%) человек (больным требовались сосудосуживающие капли только на ночь). У 2 (8%) пациентов, к сожалению, эффекта достигнуто не было (больные продолжали пользоваться сосудосуживающими каплями). Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 10 из 21 пациентов (40%), «улучшение» — у 11 человек (44%). Через год «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 7 пациентов (29,2%), критерий «улучшение» относился к 12 пациентам (50%). Критерий «без эффекта», к сожалению, составили 5 пациентов (20,8%). С одним пациентом через год связь прервалась.

Следующую группу пациентов составили больные, страдающие вазомоторным ринитом. Аллергологические тесты у них были отрицательные. В мазках-перепечатках встречались единичные эозинофилы в одном или нескольких полях зрения. Наблюдалась умеренно выраженная десквамация эпителия и миграция нейтрофилов. Клиническая картина заболевания характеризовалась приступообразностью, ринореей, чиханием. Из 30 пациентов у 11 наблюдалась та или иная патология щитовидной железы, у 25 — вегето-сосудистая дистония.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, розово-синюшная окраска слизистой оболочки полости носа, у некоторых больных — характерные пятна Воячека — показатель сосудистой дистонии. У этой группы пациентов мы получили наилучший результат.

У 28 (93,3%) больных сразу после операции «сработал» рефлекторный механизм сокращения нижних носовых раковин. То есть пациенты сразу после операции почувствовали улучшение носового дыхания. Через две недели после операции все 30 пациентов прекратили пользоваться сосудосуживающими каплями. Наши объективные тесты соответствовали клинической картине. Через 3 месяца после операции достоверно улучшилось носовое дыхание от 150,4 ± 9,8 ccm/s до операции до 640,2 ± 22,6 ccm/s (р < 0,01), время мукоцилиарного транспорта сократилось от 51,3 ± 0,3 минут до 33,4 ± 0,5 минут, выделительная и всасывательная функции нормализовались.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали в 90% случаев, т.е. у 27 человек, у 3 (10%) пациентов наблюдалось «улучшение носового дыхания». Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранилось у 25 (83,3%) человек, у 3 (10%) человек была потребность в сосудосуживающих каплях на ночь — критерий «улучшение». Через 1 год у 20 (69%) человек сохранялось «стойкое улучшение носового дыхания», у 8 (27,6%) — «улучшение…». К сожалению, 1 (3,4%) человек через год снова вынужден был использовать сосудосуживающие капли, но меньшее их количество, чем до операции — критерий «без эффекта», еще один пациент в связи со сменой места жительства из исследования выбыл.

Третью группу составили 20 пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом, преимущественно кавернозной формой. Клинически все больные с хроническим гипертрофическим ринитом отмечали частые простудные заболевания. Пациенты этой группы использовали сосудосуживающие капли дольше всех: в среднем около 15 лет. При проведении риноскопии мы отметили характерный вид слизистой оболочки: застойная гиперемия носовых раковин, варьировавшаяся от насыщенно красного до сливово-красного, резкая, в основном диффузная гипертрофия.

В мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа мы не обнаружили эозинофилов, но отметили значительную интенсивность миграции нейтрофилов и десквамации эпителия, что характеризует вялотекущий, воспалительный процесс.

В целом в группе больных хроническим гипертрофическим ринитом мы получили также удовлетворительные результаты. Из 32 человек через 3 суток дыхание нормализовалось у 10 человек (31,2%). Через 2 недели клинически у всех больных произошло сокращение нижних носовых раковин. Соответственно менялись и объективные показатели. Если до операции средний показатель суммарного объемного потока равнялся 104,5 ± 7,4 ccm/s, то через месяц после операции средний показатель суммарного объемного потока уже составлял 672,2 ± 31,4 ccm/s (р < 0,01). Нормализовалось и состояние слизистой оболочки полости носа. Если до операции в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа определялась выраженная десквамация эпителиальных клеток и интенсивная миграция нейтрофильных лейкоцитов на ее поверхность, то через месяц мы увидели другую картину: произошла стабилизация выселения нейтрофильных лейкоцитов, носящая характер слабы выраженной миграции, уменьшилась степень десквамации эпителия. Лабораторные тесты подтверждались клинической картиной. При эндоскопии полости носа слизистая приобрела равномерно розовый цвет, ушла застойная гиперемия.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали у 30 человек (93,7%), «улучшение» — у 1 (3,1%) человека, критерий «без эффекта» был у 1 пациента (3,1%). Через 6 месяцев 25 (78,1%) человек не пользовались сосудосуживающими каплями, у 5 (15,6%) пациентов была потребность использования сосудосуживающих капель на ночь, 2 (6,3%) продолжали закапывать в нос деконгестанты. Через год критерий «стойкое улучшение носового дыхания» был применим к 20 пациентам (66,7%), «улучшение носового дыхания» наблюдалось у 8 человек (25%), «без эффекта» — у 4 человек (12,5%).

Все катамнестические результаты для наглядности представлены нами в таблице 1.

Таблица 1.

Отдаленные результаты лечения больных различными формами хронического ринита.

С.В.Рябова, Б.В.Старосветский канд. мед.наук

Г.З.Пискунов профессор д-р мед.наук

Курс оториноларингологии УНЦ МЦ УД Президента РФ,

поликлиника №1 УД Президента РФ, ГКБ №71, Москва

В сб.: Российская ринология, №1, 2000, с.26-27

Вазотомия – операция, направленная на снижение размера слизистой носовых раковин. Она сводится к разрушению части сосудистых сплетений, расположенных между эпителием и костью. Основным показанием является хронический насморк и развившаяся вследствие этого гипертрофия слизистой.

Показания к проведению операции

Главным заболеванием, при котором возможно проведение вазотомии, является хронический или насморк. Важным условием хирургического лечения является избавление от основной инфекции и исключение аллергической природы заболевания.

Гипертрофия слизистой носа также может стать причиной для назначения вазотомии. Эти две патологии связаны, но не напрямую. Гипертрофия может быть следствием постоянного насморка, приема сосудосуживающих препаратов, которые подавляя ее функцию, вызывают разрастание слизистой для компенсации. Но также она может возникать и в результате . Часто гипертрофия усиливается в подростковом возрасте.

Вазотомия может помочь при зависимости от сосудосуживающих препаратов. В этом случае отек не спадает без приема соответствующих капель. У некоторых людей зависимость может длиться годами, и только операция помогает начать дышать самостоятельно.

Принцип действия

Зона действия операции – нижние носовые раковины. Хирургическое вмешательство может затрагивать только левую или правую часть или быть двусторонним. Последний вариант проводится чаще всего, поскольку вазомоторный хронический ринит поражает обе ноздри.

Нижние носовые раковины представляют собой костные выступы, которые покрыты эпителием с множеством желез. Из-за них поверхность все время смачивается слизью и поэтому называется слизистой. Для нее характерно повышенная интенсивность кровообращения. Поэтому обычно выделяют еще один слой между костной и эпителиальной тканью – подслизистый. Он состоит из сосудистых сплетений.

Именно они разрушаются в ходе операции. В результате питание этой части эпителия прекращается. Он отмирает, возникают рубцы. Общий объем гипертрофированной слизистой снижается. Это снимает отек, уменьшает активность желез, что в итоге устраняет насморк.

Виды операции

Вазотомия нижних носовых раковин может быть проведена одним из следующих методов:

• Инструментальный. В этом случае хирург действует непосредственно скальпелем, совершая разрез слизистой.
• Лазерный. Действие луча направлено на всю поверхность слизистой. Риск инфицирования снижен, однако эффективность не всегда соответствует полученным повреждениям.
• Радиокоагуляция. Хирург проводит проколы, в них вводится инструмент с наконечником, через который проходят радиоволны.
• Вакуум-резекция. Это новый метод, который на данный момент активно исследуется. Разрушение подслизистого слоя осуществляется путем введения под эпителий трубки, присоединенной к насосу, и создания отрицательного давления.
• Ультразвуковая дезинтеграция. Волны сфокусированы исключительно на зоне поражения. Риск дополнительных повреждений минимален.

Ход операции

Инструментальная вазотомия

Процедура проводится под местной анестезией. Она осуществляется путем смазывания слизистой 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Также проводят инфильтрацию (пропитывание) всей носовой раковины лидокаином (1%) или новокаином (1-2%). Иногда их вводят путем инъекции. Лицо пациента накрывают салфеткой, оставляя отверстие для носа. Таким образом, больной не видит действий врача. Время проведения операции – от 30 до 60 минут.

После начала действия анестетиков хирург проводит разрез длиной 2-3 мм до кости. В него вставляется распатор – инструмент для отсепарирования тканей. Хирург отделяет слизистую ткань в необходимом объеме. В результате возникают рубцы на месте сосудистых сплетений, эпителиальная ткань уменьшается в размере.

Иногда необходимо проведение латеропексии – сдвига раковины носа в сторону верхнечелюстной пазухи. Пациент в этот момент может слышать хруст, не стоит пугаться и пытаться подвигать головой.

После операции больному делают еще один укол с обезболивающим, чтобы снизить неприятные ощущения после прекращения действия анестезии. В носу некоторое время будут находиться бинты или тампоны. В первые сутки состояние может напоминать грипп – слезотечение, слабость, головокружение. Важно! Однако температуры быть не должно – это признак воспаления, инфекции. Пациенту предстоит периодически промывать нос по утрам для предотвращения образования корок. Эта процедура проводится до полного заживления слизистой и начала ее нормального функционирования.

Лазерная вазотомия

Перед операцией необходимо отказаться от косметических средств. Возможно, что пациенту предложат переодеться в одноразовую больничную пижаму. Операция проводится под местной анестезией. Обезболивающий препарат в большинстве случаев доставляется в виде тудунд, смоченных анальгетиком, которые вставляются в нос. Лицо пациента обрабатывается спиртом.

Иногда в результате изменения слизистой она утрачивает окраску и становится бледной. Врачу в такой ситуации сложно провести все необходимые манипуляции, поэтому перед операцией эпителий окрашивается метиленовым синим. Это также улучшает работу лазера.

Больной укладывается на кушетку, голова располагается на подголовнике. Важно! Крайне нежелательно двигаться во время операции, поэтому нужно сразу занять удобное положение. Если пациент чувствует себя излишне возбужденным, лучше попросить врача зафиксировать руки и ноги при помощи эластичных бинтов. На глаза надевается повязка. Во время операции пациент будет ощущать неприятный паленый запах. Оптимальным будет, если он станет вдыхать ртом, а выдыхать носом.

Врач вставляет в нос зеркало и при его помощи контролирует процесс. Он, как правило, безболезненный, но возможно ощущение легкого покалывания или пощипывания. Излучение может проводиться точечно или непрерывно, когда врач проводит лазером вдоль слизистой. Первый способ является наиболее предпочтительным, поскольку он меньше воздействует на эпителиальную оболочку носа. Сегодня в медицинских центрах сначала используют наименее травматичный метод, а при его неэффективности переходят ко второму.

Собственно операцию проводят кварцевым волокном. Оно вводится под слизистую и формирует там каналы, производя отделение ткани. Волокно гибкое, что позволяет повторять все контуры носовой раковины и не выходить на поверхность эпителия.

После операции не требуется тампонада (введение в нос тампонов), поскольку в большинстве случаев она является бескровной, т. к. сосуды не разрезаются, а “запаиваются”. Это предупреждает развитие синехий – сращений ткани. Лазерная вазотомия имеет хорошие показатели эффективности и безопасности. Как пишут врачи из Харькова (О.Г. Гарюк, А.Б. Бобрусь), проводившие длительное исследование больных с медикаментозным ринитом в период с 2006 по 2009 год, излечение наступает в 96.8% случаев.

Видео: проведение лазерной вазотомии

Радиоволновая вазотомия

Неподвижность пациента – один из ключевых параметров, поэтому в большинстве случаев на время операции больной погружается в сон. Анестетик доставляют по вене. В горло помещают трубку для оттока крови. Время операции – от 10 до 40 минут. Если врач использует местный наркоз, то больной должен максимально контролировать свои реакции во время проведения радиоволновой вазотомии и стараться не двигаться даже в случае сильной боли.

Врач вводит зонд в подслизистую область . Между ним и передатчиком возникает радиоволна. За счет сопротивления волне окружающие ткани нагреваются, и происходит их разрушение. Одной из разновидностей метода является использование нетепловой энергии. На определенных частотах вокруг введенного зонда возникает область охлаждения, что и становится причиной разрушения тканей. Такой метод считают несколько менее травматичным, чем стандартный, и более безопасным для соседних тканей.

Пациент обычно просыпается через 1-2 часа после окончания операции уже в палате. В ноздрях находятся тампоны и трубки, через которые можно дышать. Общее состояние больного удовлетворительное. Обычно пациенты отмечают сильную боль в носу и предпочитают дышать через рот. Возможны мигрени, дезориентация в пространстве. В течение недели необходимо соблюдение мер гигиены – промывание носа солевыми растворами, типа Аквамарис, удаление корок из носа при помощи вазелинового или персикового масла.

Ультразвуковая дезинтеграция

Операция проводится в ЛОР-кабинете. Она осуществляется под местным наркозом и длится от 5 до 20 минут. Возможно небольшое кровотечение, поэтому на пациента, скорее всего, наденут специальный фартук. В подслизистую нижних носовых раковин пациента вводится волновод. Он имеет вид спицы, которой врач “протыкает” эпителий.

Испускаемый ультразвук вызывает стенозирование (слипание) тех кровеносных сосудов, которые провоцируют отек. После окончания операции в ноздри пациента вставляются тампоны, и он может идти домой. Вечером возможно отделение сукровицы – это нормальная реакция. Носовое дыхание полностью восстанавливается на 3-7 сутки после операции. Необходимо периодически показываться врачу для удаления корочек слизи в течение восстановительного периода.

Вакуум-резекция

Операция проводится под местным наркозом и под строгим контролем эндоскопа. Устройство для осуществления вакуум-резекции разработано российскими медиками и введено в практику всего несколько лет назад. Оно представляет собой систему трубок, с присоединенным к ним насосом.

Хирург совершает после начала действия анестезии разрез скальпелем. В подслизистый слой вводится трубка. Ее край острый, и при ее продвижении он срезает ткани, необходимые к удалению. За счет действия насоса они засасываются внутрь трубки вместе с кровью.

После извлечения устройства из носа в ноздрю вставляют ватный шарик, который плотно прижимает эпителиальную ткань. Это необходимо для предотвращения кровотечения. Он находится в ноздре всего 30-60 минут. Тампонада при вакуум-резекции не требуется.

Удаленное содержимое отправляется на гистологическое исследование. Это позволяет более тщательно спланировать дальнейшее ведение больных.

Вазотомия, совмещенная с септопластикой

этапы проведения септопластики

Еще одной частой причиной нарушения дыхания помимо гипертрофии слизистой является искривление носовой перегородки. Эту патологию исправляют также хирургически. Операция носит название . Поскольку хронический ринит и искривление перегородки – связанные заболевания, часто предлагают провести сразу данную операцию совместно с вазотомией.

Подобное хирургическое вмешательство протекает тяжелее, чем только иссечение подслизистого слоя носа, и длится дольше. Поэтому в этом случае чаще практикуют общий наркоз и госпитализацию на 1-2 суток после операции. И все же большинство хирургов рекомендуют проводить септопластику и вазотомию совместно, а не в два этапа. Это снижает травмирование слизистой оболочки и неприятные ощущения для пациента, которые приходится переживать только единожды.

Восстановительный период после такой операции длится дольше, чем при обычной вазотомии. Возможно повышение температуры, длительное отделение сукровицы из носа. Важно! При недомогании необходимо обращаться в лечащему ЛОРу, только специалист может отличить нормальную реакцию организма от начала инфекционного процесса.

Осложнения после вазотомия

После операции возможно развитие следующих нежелательных последствий:

1. Атрофия слизистой. Это процесс обратный гипертрофии, но также малоприятный. Наименьший риск его возникновения после лазерного воздействия. К атрофии приводит разрушение функционально значимых клеток эпителия носовых ходов.
2. Воспаление. Риск инфицирования во время операции достаточно низкий. Весь инструментарий и в частных, и в государственных клиниках проходит стерилизацию. Однако любое хирургическое вмешательство снижает защитный барьер эпителия, что делает организм более подверженным различным возбудителям. Чем более инвазивный метод используется, тем больше вероятность получить воспаление.
3. Пропажа обоняния. Обычно это временное явление, связанное с послеоперационным отеком.
4. Заложенность носа. К сожалению, вазотомия носа может помочь не всегда. Крайне редко отек и заложенность не только не проходят, но и становятся сильнее. Причины могут быть различные от аллергической реакции до повторной гипертрофии.
5. Формирование синехий или спаек в месте резекции. Эти образования могут серьезно затруднять дыхание. Они образуется постепенно, поэтому самочувствие пациента может ухудшиться не сразу. Лечение осуществляется только путем проведения повторной операции.

Безопасность воздействия физического излучения (радио или лазерного) на организм человека некоторые авторы не считают окончательно доказанной. Современные исследования не являются основаниями для прогноза состояния пациента в более отдаленном будущем.

Стоимость

Подслизистая вазотомия проводится бесплатно, но для получения услуги придется встать в очередь. Пациентам обычно приходится ждать от 1 до нескольких месяцев. Операция осуществляется в основном инструментальным методом. Возможно при наличии в поликлинике или больнице специального оборудования проведение вакуум-резекции по полису ОМС, однако пока такая практика крайне редка.

Прочие виды вазотомии стоят приблизительно одинаково – от 5 000 до 15 000 рублей. Дополнительно придется оплатить общий наркоз, если таковы показания врача или желание пациента. Стоимость анализов, биопсия содержимого, а также госпитализация сверх первых суток не входят в указанную цену. В прайс-листах клиник обычно подразумевается двусторонняя вазотомия, хотя отдельно это не указано.

Наиболее дорогой станет операция, совмещенная в септопластикой, главным образом из-за пребывания в стационаре. Средняя цена по Москве составляет 50 000 рублей. Но собственно септопластику можно провести бесплатно по полису ОМС, однако совмещения этой операции с вазотомией, проведенной малоинвазивным методом на современном оборудовании, ожидать не стоит.