Антеградная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомия: проведение операции по удалению аппендицита, осложнения

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Показания и подготовка к операции

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Ход операции

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

Формирование доступа к пораженной зоне;
Выведение слепой кишки;
Отсечение червеобразного отростка;
Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

Развитие перитонита;
Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

Лапароскопическая аппендэктомия

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
Более короткий восстановительный период;
Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
Хороший косметический эффект;
Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

Видео: какое должно быть питание после удаления аппендицита?

Осложнения

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит , кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов , тромбоэмболии , спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис , когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

Видео: удаление аппендицита – медицинская анимация

В этой статье будут рассмотрены возможные способы удаления аппендицита, а также рекомендуемая диета после удаления аппендицита.
Единственный метод лечения острого аппендицита, который использует традиционная медицина - это удаление аппендикса (аппендэктомия), которое проводится хирургическим путём.

Перед операцией по удалению аппендицита, делаются анализы крови и мочи, рентген, возможны УЗИ, томография, и только имея все анализы и изображения аппендикса, хирург приступает к аппендэктомии.

Способы (техника) аппендэктомии. Техника выполнения аппендэктомии различается по способу доступа к аппендиксу. Чаще всего используют метод открытого доступа по Волковичу-Дьяконову. Этот метод также называют методом Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Удаление аппендицита открытым методом.

При этом методе делают линию разреза , идущую через точку, называемую точкой Мак-Бурнея, которая располагается на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (показана на левой половине рисунка ).

Длина разреза зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациента и обычно составляет 6-8 см. В большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. С помощью указательного пальца хирург проводит ревизию на отсутствие спаек, которые будут помехой выведению слепой кишки. Если спаек нет, то слепую кишку очень аккуратно тянут за переднюю ее стенку и выводят в операционную рану.
Иногда бывает трудно обнаружить купол слепой кишки, в таком случае разрез расширяют. Далее возможны два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная (типичная) аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная (типичная) аппендэктомия выполняется, когда аппендикс можно вывести в операционную рану. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают капроновой нитью, и аппендикс отсекают. Культю аппендикса погружают в купол слепой кишки и накладывают кисетные и Z-образные серозно-мышечными швы.

Ретроградная аппендэктомия выполняется в том случае, если возникает трудность с выведением аппендикса в операционную рану. Такая трудность возможна при спаечных процессах, а также при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Червеобразный отросток отсекают от купола слепой кишки, его культю погружают в купол, потом делают поэтапное выделение отростка, и перевязывают его брыжейку.
Как правило, операцию проводят под общим наркозом, иногда используют эпидуральную анестезию.

Послеоперационный период.
После аппендэктомии больной обычно находится в стационаре 6-7 дней. В первые несколько дней после операции возможны боли в послеоперационной ране, и повышение температуры до до 37,5 градусов. Для обезболивания назначают анальгетики. После удаления аппендицита деструктивной формы назначают антибиотики. При неосложненных формах аппендицита перевязки делают через день, а при осложнённых формах, когда в брюшной полости оставляется дренаж, перевязки делают каждый день.
Питание можно разрешить после появления первого стула. Наличие стула свидетельствует о нормальной перистальтике кишечника. С первых дней после операции больному необходимо двигаться. Сначала он делает движения в постели, потом уже можно будет посидеть на кровати. Многие больные уже на следующий день после операции могут ходить, и это значительно ускоряет время выздоровления. Срок нетрудоспособности до 1 месяца. Осложнения после удаления аппендицита встречаются в 5-7%.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическое удаление аппендицита в последнее время становится всё популярней. Этот метод был внедрён в хирургическую практику в 80-ых годах прошлого столетия.
Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями являются ретроцекальное положение аппендикса (по задней стенке слепой кишки) и воспаление купола слепой кишки (тифлит), откуда отходит аппендикс.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом. В околопупочной области делается разрез и вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов. Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр органов брюшной полости, на наличие перитонита (воспаления брюшины), и степени его распространенности. Также определяется характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки.
На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.
Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье (показано на правой половине рисунка ) и вводят ещё 2 троакара для инструментов.
Аппендикс, находящийся под визуальным контролем, фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейку, представляющую собой соединительнотканное образование с проходящими в нём сосудами аппендикса. Далее в месте отхождения аппендикса от слепой кишки (основания отростка) в брыжейке создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура (лигатурой называют нить для перевязки или саму перевязку), и брыжейка с сосудами перевязывается. На основание отростка накладываются рядом две лигатуры и, отступив около 1,5 см, третья лигатура.
Потом аппендикс пересекают между наложенными на основание лигатурами и извлекают из полости брюшины через троакар. На заключительном этапе операции проводят санацию и, если есть необходимость, дренирование брюшной полости.
При перфорации аппендикса и распространенном перитоните переход на открытую операцию даёт возможность через широкий разрез провести качественную санацию брюшной полости.
Продолжительность лапароскопической аппендэктомии составляет 40-90 минут, через сутки можно принимать пищу. Срок пребывания в стационаре после операции - 2-3 дня. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньший послеоперационный болевой синдром, более быстрое восстановление двигательной активности (перистальтики) кишечника, меньший срок пребывания в стационаре, более раннее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект. На верхней части фото показан шов после открытой аппендэктомии, а на нижней части фото показаны рубцы после лапароскопической операции.

Метод транслюминальной аппендэктомии.

Это малоинвазивный метод при котором доступ к оперируемому объекту (в данном случае к аппендиксу) осуществляется с помощью гибких инструментов, вводимых через естественные отверстия тела человека и далее через небольшой разрез в стенке внутреннего органа.

При выполнении транслюминальной аппендэктомии возможны два вида доступа: трансгастральная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через небольшое отверстие в стенке желудка; трансвагинальная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через маленький разрез во влагалище. Преимущества транслюминальной хирургии: более быстрое выздоровление и сокращение сроков послеоперационной реабилитации; полное отсутствие косметических дефектов. Транслюминальная хирургия в России доступна в Москве и Санкт-Петербурге.

Диета после удаления аппендицита.

Первые приёмы пищи должны быть в небольшом количестве, а сама пища - жидкой. Для этого подойдёт кефир, йогурт, некрепкий сладкий чай, компот из сухофруктов (не очень концентрированный).
Если после приёма такой пищи будет слышен шум кишечной перистальтики, то это значит, что работа кишечника начинает восстанавливаться и можно будет постепенно в рацион добавлять мягкое питание.
Через 3 дня, в рацион можно будет добавить жидкие томленые каши из круп. В течение дня нужно выпивать много жидкости. Перед едой жидкость выпивают за полчаса до принятия пищи или не ранее, чем через час после приёма пищи. В меню включают овощи и фрукты приготовленные на пару, супы-пюре и легкие бульоны из нежирного мяса, нежирная отварная рыба и мясо, несоленое масло, кисломолочные продукты.

Нельзя кушать борщ, окрошку, рыбный суп, суп с горохом или фасолью, бобами. Такие продукты вызывают брожение и газообразование. Это не способствует быстрому заживлению ран и усиливает послеоперационные боли. Также нельзя употреблять салаты из свежих фруктов и овощей. Тем более нельзя употреблять жирные бульоны, приправы, специи, жареную, копченую, солёную пищу, газированные напитки.

После 3 недель диеты врачи обычно разрешают переходить к привычному для вас рациону питания. Но ещё некоторое время следует воздержаться от копчёной, жареной, жирной, солёной пищи.

Лечение аппендицита всегда подразумевает под собой проведение операции. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают подготовительные мероприятия: берут анализы, делают рентген и УЗИ, изучают анамнез. Только после получения результатов обследования приступают к аппендэктомии. Существует несколько разновидностей этой операции. О них мы более подробно поговорим в сегодняшней статье.

Что такое аппендицит?

Это острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в области живота и симптомами интоксикации. Оно характеризуется воспалением червеобразного отростка — аппендикса. В детском возрасте он принимает активное участие в местном иммунитете. Однако со временем эта функция утрачивается. Червеобразный отросток становится бесполезным образованием. Поэтому его удаление не несет в себе негативных последствий для организма.

Аппендицит обычно диагностируется у молодых людей. Причины развития воспалительного процесса до сих пор неизвестны. Медики высказывают различные предположения и гипотезы. При кажущейся простоте диагноза выявить его на начальном этапе достаточно сложно. Патология часто «маскируется» под другие заболевания, имеет нетипичное течение. Вне зависимости от того, по какой причине возник аппендицит, аппендэктомия — это единственный вариант его лечения.

Показания к операции

Аппендэктомия относится к категории вмешательств, которые проводятся в экстренном порядке. При этом основное показание к операции — воспалительный процесс в острой форме. Планово хирургическое вмешательство назначается в случае Это патология, при которой червеобразный отросток сливается с участками кишечника, сальника или брюшины. После ее стихания (примерно через 2-3 месяца от начала заболевания) проводится операция. Если симптомы интоксикации нарастают стихийно, происходит разрыв абсцесса с последующим перитонитом, пациент нуждается в экстренном вмешательстве.

Подготовка к процедуре

Операция аппендэктомия длится не более часа. Во время вмешательства используется общий или Выбор конкретного варианта зависит от возраста больного, его состояния и наличия сопутствующих патологий. Например, детям и людям с избыточным весом, а также при психических заболеваниях или нервном перевозбуждении рекомендуется общий наркоз. Пациентам с худощавым телосложением предпочтительнее местная анестезия. К этой же категории относятся беременные женщины, поскольку общий наркоз негативно воздействует на плод.

Аппендэктомия — это экстренная операция. Она не предполагает достаточно времени, чтобы подготовить пациента. Поэтому перед вмешательством назначается минимальное количество обследований: анализы крови и мочи, УЗИ, рентген. Для исключения патологий придатков женщинам дополнительно рекомендуется консультация у гинеколога.

Непосредственно перед самой операцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, выполняется промывание желудка. При запорах показана клизма. Весь подготовительный этап длится не более 2 часов. После подтверждения диагноза врач также определяет конкретный вариант вмешательства. Сегодня проведение данной операции возможно несколькими способами (традиционный, лапароскопический и транслюминальный).

О каждом из них будет подробно рассказано чуть ниже.

Традиционная аппендэктомия

Лечение аппендицита этим способом принято делить на две части. Сначала врач получает оперативный доступ, а затем переходит к процедуре выведения слепой кишки. Вмешательство длится не более одного часа.

Чтобы получить доступ к воспаленному отростку, хирург делает разрез на коже в правой Его длина обычно составляет 7 см. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. После рассечения кожи и жировой клетчатки врач проникает непосредственно в полость живота. Мышцы отодвигаются в стороны без разрезов. Последним препятствием является брюшина. Ее также рассекают между зажимами.

Если спайки и сращения в брюшине отсутствуют, хирург приступает к выведению слепой кишки с червеобразным отростком. Извлечение аппендикса возможно двумя способами: ретроградно и антеградно. Последний вариант используется чаще всего. При этом специалист перевязывает сосуды брыжейки, накладывает зажим на основание отростка, а после его ушивает и отсекает. Ретроградная аппендэктомия осуществляется в иной последовательности. Сначала отсекается червеобразный отросток, его культя помещается в кишку, накладываются швы. После этого специалист поэтапно ушивает сосуды брыжейки, она удаляется. Необходимость проведения такой операции обусловлена локализацией аппендикса в забрюшинном пространстве или наличием многочисленным спаек.

Транслюминальная аппендэктомия

Это Доступ к воспаленному отростку осуществляется посредством гибких инструментов, которые врач вводит через естественные отверстия на теле.

Проведение вмешательства возможно двумя способами: трансвагинально или трансгастрально. В первом случае инструменты вводят через маленький разрез во влагалище, а во втором — в стенке желудка. Такая операция обладает множеством преимуществ. Она характеризуется сравнительно небольшим реабилитационным периодом, быстрым выздоровлением и отсутствием видимых косметических дефектов. К сожалению, подобную процедуру выполняют не в каждой клинике и исключительно на платной основе.

Лапароскопическая аппендэктомия

Данная относится к категории щадящих методов терапии. Она обладает следующими преимуществами:

низкая травматичность;
отсутствие косметического дефекта;
быстрый восстановительный период;
возможность использования местной анестезии;
малая вероятность развития осложнений.

С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия имеет несколько недостатков. Например, для ее проведения требуется наличие дорогостоящего оборудования, а врач должен обладать соответствующими знаниями. В особо серьезных клинических случаях, особенно при перитоните, она нецелесообразна и даже опасна.

Из каких ключевых моментов состоит лапароскопическая аппендэктомия? Ход операции включает:

Выполнение небольшого прокола в области пупка. Через него врач вводит лапароскоп и осматривает полость изнутри.
В зоне лобка и правого подреберья дополнительно делают несколько разрезов. Они необходимы для введения хирургических инструментов. Врач захватывает аппендикс, перевязывает кровеносные сосуды и отсекает брыжейку. После этого отросток удаляется из организма.
Специалист проводит санацию брюшной полости, при необходимости устанавливает дренаж.

Лишь в редких случаях сопровождается осложнениями лапароскопическая аппендэктомия. Ход процедуры контролируется сразу несколькими врачами, поэтому косметический эффект определяется их стараниями и умениями.

Восстановительный период

Во время реабилитации особое значение играет уход за раной. Перевязки осуществляются через сутки, а при наличии установленных дренажей — ежедневно.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль спустя несколько часов после вмешательства. Такие симптомы считаются естественными, пугаться их не стоит. В случае острой необходимости врач назначает больному анальгетики.

Большинство пациентов в период восстановления предпочитает соблюдать строгий ссылаясь на слабость. Это неправильно. Чем раньше больной начнет двигаться, тем меньше риск развития осложнений. Даже короткая прогулка по палате или больнице позволяет кишечнику быстрее включиться в работу.

Противопоказания

Данная операция практически не имеет противопоказаний. Однако для безопасного проведения процедуры врач должен оценить состояние больного. Например, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется в следующих случаях:

Прошло более 24 часов с момента появления первых признаков недуга.
Наличие сопутствующих воспалительных процессов в органах ЖКТ.
Диагностированные ранее серьезные заболевания сердечной или легочной систем.

В перечисленных случаях лапароскопическая техника аппендэктомии заменяется традиционной.

Возможные осложнения

Появление осложнений после вмешательства возможно, поэтому за пациентом требуется постоянное наблюдение. Сама операция протекает благополучно, а негативные последствия чаще всего обусловлены необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Какие осложнения аппендэктомии могут ожидать пациентов? Наиболее распространенным последствием операции считается нагноение шва. С такой проблемой приходится сталкиваться каждому пятому пациенту. Также не исключено развитие перитонита, тромбоэмболии, спаечной болезни. Самым опасным осложнением является сепсис, когда гнойное воспаление приобретает хронический характер.

Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Аппендэктомия — это операция, которая обычно проводится в экстренных случаях. При человек может умереть. Поэтому говорить о стоимости подобного рода терапии нелогично. Традиционная аппендэктомия осуществляется бесплатно. Социальный статус больного, его возраст и гражданство не имеют значения. Такой порядок заведен во всех современных государствах.

Врачи могут спасти жизнь человека, сделав ему операцию. Однако последующее наблюдение и диагностика часто требуют дополнительных расходов. Например, общий анализ крови или мочи стоит около 500 рублей. За консультацию у профильного специалиста придется отдать чуть больше 1 тыс. рублей. Затраты после вмешательства, связанные с необходимостью продолжения лечения, обычно покрываются страховкой.

Аппендэктомия — это незапланированная операция. Поэтому мнения пациентов о пройденной терапии часто варьируются. Если патология имела ограниченный характер, а медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, отзывы будут положительными. Особенно хорошие впечатления оставляет после себя лапароскопия. Ведь буквально через несколько дней после вмешательства пациент может возвращаться к привычной жизни. Осложненные формы болезни переносятся значительно хуже, а негативные воспоминания у пациентов остаются навсегда.

Аппендэктомия -одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка. Операцию производится под общей анестезией

Хирургическая тактика 1. При подозрении на ОА госпитализация в хирургическое отделение. 2. ОА — показание к экстренному хирургическому вмешательству, при наличии аппендикулярного инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования — консервативное лечение. 3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в первые 2 часа с момента поступления в хирургическое отделение. 4. При неясном диагнозе – диагностическая лапароскопия или динамическое наблюдение не >6 часов. 5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию применить невозможно или она дает неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. 6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть подготовлены для операции в кратчайшие сроки (при этом необходимо компенсировать не только водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное состояние, но и сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы). 7. Беременность не является противопоказанием к операции при остром аппендиците (помнить: клиническая картина заболевания может быть стертой).

Операционный доступ Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (Mc. Burney) Леннандера (Lennander) Винкельмана (Winkelman) Шеде (Schede) и др.

Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке разрез Волковича- Дьяконова- Мак Бурнея Параректальный разрез Леннандера Разрез Винкельмана

разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6- 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Техника операции Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу-Дьяконову-Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота

Ретроградная аппендэктомия Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о его ретроперитонеальном положении. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 - 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок

Зашивание париетальной брюшины

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Навигация по статье

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

При перитоните
Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
При неуверенности в гемостазе
Наличие периаппендикулярного абсцесса
Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

Кровотечение
Инфицирование раны
Послеоперационный перитонит
Острая кишечная непроходимость
Пилефлебит
Абсцессы различной локализации
Кишечный свищ