Сколько стоит пересадить печень. Сколько живут после трансплантации печени

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

• Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
• Синтез белков.
• Дезинтоксикация организма.
• Накопление энергетических веществ.
• Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
2. Врожденные аномалии печени и протоков.
3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

• Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
• Алкогольный цирроз.
• Первичный билиарный цирроз печени.
• Как исход аутоиммунного гепатита.
• На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
• В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

• Возраст старше 60 лет.
• Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
• Пациенты с удаленной селезенкой.
• Тромбозы воротной вены.
• Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
• Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

1. Ортотопическая.
2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

• Пересадка целой печени от трупа.
• Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
• Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

• Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
• Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
• Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
• Реакция отторжения наблюдается реже.
• Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
• Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

1. 
   

   Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).

2. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
3. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

• Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
• Кровотечения.
• Разлитие желчи и желчный перитонит.
• Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
• Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
• Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Трансплантация (или пересадка) печени является хирургической операцией по замене больной печени на здоровую. Обычно после успешной трансплантации люди имеют полностью рабочую (здоровую) печень.

Функции печени многочисленны, их насчитывают около 400 каждый день, в том числе:

Выработка желчи, которая играет важную роль в пищеварении;
- Создание белков (способствуют свертыванию крови);
- Выведение или нейтрализация бактерий, лекарств и токсинов, очищение крови;
- Сохранение сахара, жиров, железа, меди, витаминов в организме.

Когда выполняется трансплантация печени

Аномалии развития желчевыводящих путей. Наиболее частой причиной пересадки печени у детей является атрезия желчных путей.

- Цирроз. Наиболее частой причиной пересадки печени у взрослых является цирроз печени . Цирроз – это рубцевание печени, которое мешает ей работать нормально и может привести пациента к печеночной недостаточности. К примеру, при циррозе, когда печень регрессирует до терминальной стадии (это последняя, четвертая стадия заболевания, при которой больной впадает в ступор и из которой, в большинстве случаев, благополучного исхода нет).

Наиболее частыми причинами цирроза печени являются:

Долгосрочные заражения гепатитом B или гепатитом С;
- Долгосрочное злоупотребление алкоголем;
- Аутоиммунный гепатит;
- Печеночные вены тромба (тромбоз);
- Повреждение печени от отравления или лекарств;
- Проблемы с дренажной системой печени (желчных путей) - например, первичный билиарный цирроз (ПБЦ - медленно прогрессирующее аутоиммунное заболевание) печени или первичный склерозирующий холангит (ПСХ - хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, возникающее вследствие воспаления желчных протоков печени и сопровождающееся развитием болевого и диспепсического синдромов, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности, может поражать также желчный пузырь и протоки поджелудочной железы).
- Нарушения обмена веществ меди или железа (болезнь Вильсона и гемохроматоз).

Рак печени. Пациенты с раком печени, который еще не распространился за пределы печени, также являются кандидатами для трансплантации (в случае, если рак охватил несколько органов пациента, обычно трансплантацию печени ему не производят, поскольку такой случай в медицинской практике уже считается «безнадежным»).

Приоритетное внимание уделяется пациентам, которые без пересадки печени, скорее всего, умрут.
К сожалению, пациентов, ожидающих трансплантации печени, гораздо больше, чем доступных и приемлемых для трансплантации органов. Пациенты могут и сами рассмотреть кандидатуры живых доноров трансплантации печени.

Если вы хотите обследоваться в нескольких центрах трансплантации, чтобы сделать верный выбор и определить, что для вас лучше:

Поинтересуйтесь в каждом из центров, сколько операций по трансплантации в год они выполняют, узнайте процент выживаемости реципиентов после трансплантации;
- сравните показатели из разных центров трансплантации;
- спросите, какие группы поддержки они имеют в наличии, и какие транспортные и жилищные условия они предлагают пациентам.

Если команда для трансплантата (трансплантат - любой орган, участок ткани или часть тела, используемые для трансплантации с целью замены поврежденной части тела) считает вас хорошим кандидатом на пересадку печени, то вас включат в список ожидающих пересадку.

Список и ваше место в очереди основаны на ряде факторов. Ключевые факторы включают:
- тип вашей проблемы с печенью;
- насколько серьезны ваши заболевания;
- процент вероятности того, что трансплантация будет успешной.

Количество времени, которое вы тратите на ожидание своей очереди по списку, как правило, не является решающим фактором для более скорого получения печени (возможно, за исключением детей).

Некоторые инфекции – например, такие, как туберкулез или остеомиелит;
- Сложность принимать лекарства несколько раз в день в течение всей своей жизни;
- Заболевания сердца, легких, печени или другие опасные для жизни болезни;
- Рак любого органа;
- Инфекции – такие, как гепатит, которые считаются активными;
- Курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Риски и осложнения трансплантации печени

Рисками для любой анестезии являются:

Проблемы с дыханием;
- реакции на лекарства;

Рисками для любой операции являются:

Кровотечение;
- сердечный приступ или инсульт;
- инфекция.

Пересадка печени и управление ею после операции несут в себе основные риски. Существует повышенный риск инфекции, потому что пациент должен принимать лекарства для предотвращения отторжения трансплантата, которые в качестве побочного эффекта подавляют иммунную систему. Признаки инфекции следующие:

Диарея;
- отеки;
- лихорадка;
- желтуха;
- покраснение;
- опухоль;
- слабость.

Кто может быть донором печени

Донор (от лат. donor, от dono - «дарю» - объект, отдающий что-либо другому объекту, называемому акцептором или реципиентом; в медицине - лицо, отдающее свою кровь для трансфузии или органы для трансплантации другому лицу - реципиенту крови или органа), который умер совсем недавно и не имел повреждений печени. Этот тип донора называется трупным донором.

Иногда здоровый человек может пожертвовать часть своей печени больному, у которого наблюдаются серьезные повреждения этого органа, несовместимые с жизнью. Например, кто-нибудь из родителей может отдать часть своей печени ребенку, если таковая по всем медицинским показателям признана вполне здоровой (к примеру, совершенно противопоказана трансплантация части печени человека, даже много лет назад перенесшего любой из видов гепатита, либо человека, страдающего или страдавшего когда-либо любым из заболеваний крови, и так далее). Этот вид донора называется живым донором. Печень – это орган, способный регенерировать, поэтому печень донора восстанавливается в полном размере в течение нескольких недель после операции. Эта процедура дает отличные результаты для пациентов, но существуют некоторые риски для доноров.

Требованияк живому донору печени:

Возраст старше 18 лет.
- Донор должен быть родственником до 4-й степени родства.
- Совпадение группы крови донора и реципиента.
- Здоровое строение и функции печени и других систем донора.

Донорская печень транспортируются в охлажденной соленой воде или специальном солевом растворе, что обеспечивает сохранность и невредимость данного органа на срок до 8 часов. На предмет соответствия донора и реципиента (от лат. recipiens - получающий, принимающий, это человек, которому пересаживают орган, ткань или клетки другого организма с целью переливания крови, пересадки сердца и т.д., пациент, получивший переливание крови от донора или подвергнутый операции пересадки органа от донора) непременно проводятся необходимые испытания. Одним из самых важных условий является соответствие у обоих группы крови и резуса. Также учитываются индивидуальные особенности обоих организмов. К примеру, печень донора не должна быть поражена алкоголем.

Здоровая печень удаляется из тела донора путем хирургического разреза в верхней части живота. Печень переносится в живот пациента (так называемого получателя), который в ней нуждается, и прикрепляется к кровеносным сосудам и желчным протокам. Операция может занять до 12 часов. Часто при этом получателю необходимо большое количество крови, которую он принимает посредством переливания.

Подготовка к трансплантации печени

Врач направит вас в центр трансплантации. Команда врачей, делающих пересадку печени, наверняка пожелает убедиться, что вы являетесь хорошим кандидатом для пересадки печени, а для этого вам придется несколько раз посетить клинику в течение нескольких недель или месяцев. Вы должны будете сдать анализ крови и сделать рентгенографию.

Если вы получаете печень, то перед процедурой вас проведут через следующие испытания:

Предварительный ввод тканей и крови донора, чтобы убедиться, что ваш организм не будет отвергать ткани и кровь того кто пожертвовал для вас свою печень;
- Анализы крови и кожных проб, чтобы проверить вас на возможные инфекции;
- Тесты сердца - ЭКГ, эхокардиография, катетеризация сердца и т.д.;
- Тесты для поиска ранних стадий рака;
- Тесты, которые позволяют досконально изучить ваши печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, тонкую кишку и кровеносные сосуды вокруг печени;
- Колоноскопия (в зависимости от вашего возраста).

Пока вы ожидаете печень, выполните следующие действия:

Следуйте диете, которую порекомендует вам команда трансплантологов;
- не употребляйте алкоголь;
- не курите;
- держите свой вес в соответствующем диапазоне, следуйте программе упражнений, которые рекомендует ваш доктор;
- принимайте все лекарства, которые вам прописаны;
- сообщайте о любых изменениях в связи с вашим приемом лекарств и любых новых медицинских симптомах, чтобы команда трансплантологов вместе с вашим лечащим врачом могли принять необходимые меры и грамотно отреагировать на все назначения, которые были вам сделаны;
- убедитесь, что у команды для пересадки имеются все ваши номера телефонов, чтобы они могли связаться с вами незамедлительно, как только появится для вас здоровая донорская печень. Убедитесь, что, независимо от того, где вы находитесь, с вами можно будет быстро и легко связаться;
- все у вас должно быть готово заранее, чтобы вы могли в любой момент поехать в больницу.

Обычно операция по трансплантации печени занимает от 4 до 12 часов. Но пациенты остаются в больнице еще в течение двух-трех недель после операции, поскольку такая операция считается довольно сложной. Большинство пациентов возвращаются к нормальной или почти нормальной жизнедеятельности через 6 - 12 месяцев после трансплантации. На протяжении всей своей дальнейшей жизни пациенты должны принимать иммуносупрессивные препараты.

Жизнь после трансплантации печени

После получения донорской печени вам нужно будет постоянно находиться под наблюдением своего лечащего врача.
Команда трансплантологов, осуществивших операцию по пересадке вам донорской печени, может попросить вас в течение первых трех месяцев после операции жить как можно ближе к больнице. Также в течение многих лет вы должны будете регулярно проходить медосмотры, сдавать анализы крови и делать рентген новой, пересаженной вам, печени.

Прогнозы и перспективы

Организм человека, которому пересаживают печень, может отторгнуть новый орган. То есть, новая, донорская, печень может не прижиться в теле реципиента. Это означает, что его иммунная система воспринимает новую печень как инородное тело и пытается его уничтожить.

Чтобы избежать этого процесса отторжения, почти все реципиенты ради продления своей жизни должны принимать лекарства, подавляющие их иммунную реакцию и помогающие предотвратить отторжение организмом чужой печени. Это называется иммуносупрессивной терапией. Таким образом, хотя лечение помогает предотвратить отторжение органа, одновременно с этим оно подвергает людей более высокому риску для приобретения какой-либо инфекции или рака.

Если вы пользуетесь иммуносупрессивной медициной, вам необходимо регулярно проходить скрининг (по возможности раннее выявление заболевания, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности) на рак. Также эти медикаменты могут вызвать высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, увеличивают риск развития диабета.

Успешная трансплантация требует тщательного наблюдения вашего врача. Вы всегда должны принимать лекарства в соответствии с указаниями.

Согласно статистике, пятилетняя выживаемость после трансплантации печени составляет около 75%. После трансплантации печени пациенты сообщают об улучшении качества жизни и психического функционирования. Однако все пациенты, нуждающиеся в здоровой донорской печени, должны стремиться находить лучшие медицинские центры, осуществляющие более 50 трансплантаций в год и дающие результат выше среднего.

Трансплантации печени у больных вирусным гепатитом

Одной из основных проблем с выполнением трансплантации печени у пациентов с хроническим (то есть, не в острой стадии, а в ремиссии) гепатитом - рецидив вируса после трансплантации. Повторение обычно происходит с гепатитом С. Но вирусные рецидивы могут произойти и с гепатитом B. Иммуноглобулин HepaGam B является утвержденным здравоохранением многих стран мира средством для предотвращения рецидива гепатита B и C после трансплантации. Пациенты должны получать периодические инъекции HepaGam B на протяжении всей своей жизни.

Трансплантации печени для пациентов с первичным билиарным циррозом

Пациенты с первичным желчным циррозом печени, нуждающиеся в трансплантации, - это те, кто может получить серьезные осложнения в портальной гипертензии (синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене, сопровождающееся увеличением селезенки, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом и печеночной энцефалопатией, то есть, печеночной недостаточностью) и у которых низкое качество жизни и низкий уровень выживаемости без процедуры. После трансплантации они имеют высокие показатели выживаемости.

Трансплантации печени для пациентов с аутоиммунным гепатитом

Перспективы трансплантации печени также хороши для пациентов, которые страдают аутоиммунным гепатитом и которым требуется пересадка. Выживаемость - около 90% через 1 год после операции и 70 - 80% - через 5 лет после операции. Отторжение обычно возникает лишь у тех пациентов, чья иммунная система сильно повреждена.

Трансплантации печени для больных алкоголизмом

Число операций ограничено наличием донорских органов, что во многих странах мира привело к введению программ трансплантации от живого донора. Несмотря на это 10% внесённых в списки нуждающихся в трансплантации печени умирают, ожидая донорскую печень. Главное осложнение трансплантации печени - рецидив болезни в трансплантате.

Трансплантация печени может быть гетеротопической, когда собственную печень больного не удаляют, а донорскую помещают на место удаленной почки, селезенки или в полость таза, и ортотопической, - когда донорскую печень пересаживают на место удаленной собственной.

Освоены методики трансплантации разделенной печени (когда один донорский орган делят между двумя реципиентами) и трансплантации печени от живого донора (обычно пересаживают левую долю печени). Число людей, нуждающихся в ортотопической трансплантации печени, постоянно растет, однако число доступных донорских органов остается прежним. От 15 до 20% больных погибают, не дождавшись трансплантации. В настоящее время большинству больных приходится ждать трансплантации от 6 до 24 мес. Направляя больных на трансплантацию печени, врач должен решить три важных вопроса: первый - кого направлять; второй - когда направлять; третий - как вести больных после успешной трансплантации.

Количество операций ограничивается двумя основными факторами: недостатком подходящих донорских органов и тем, что забор печени производят лишь у 25% возможных доноров. Второе отчасти объясняется тем, что врачи уделяют слишком мало внимания выявлению возможных кандидатов в доноры. Медицинским работникам, особенно врачам, имеющим дело с больными, которым может потребоваться трансплантация (терапевтам, нефрологам, гастроэнтерологам, кардиологам), нужно постоянно помнить и напоминать больным о потребности в донорских органах.

В попытке увеличить количество донорских органов 27 штатов США законодательно ввели обязанность администрации больниц запрашивать родственников больных, умирающих в данной больнице, о возможности использовать органы этих больных в качестве донорских. Введение подобного закона освобождает врачей от необходимости обращаться с подобными просьбами к скорбящим родственникам.

Многим больным трансплантация печени не выполняется потому, что их никто не направляет в центр трансплантации. Другие получают направление, когда их заболевание уже достигло терминальной стадии, и часто умирают, прежде Чем найдется подходящий донор. Чтобы обеспечить возможность трансплантации печени и выживания после нее всем, кто в ней нуждается, врачи должны хорошо знать критерии и сроки отбора кандидатов на операцию. В США более 30 центров, в которых проводится трансплантация печени. Таким центрам необходимо поддерживать высокие стандарты деятельности и приемлемые показатели годичной и пятилетней выживаемости больных после трансплантации. Клиники, где выполняется менее 10 трансплантаций в год, вряд ли обладают достаточным опытом ведения больных после столь тяжелой операции.

• Успехи в стандартизации и усовершенствовании техники операции.
• Накопление у анестезиологов опыта в предупреждении и устранении метаболических нарушений, возникающих у больных с терминальной стадией поражения печени в ходе операции.
• Использование веновенозного обходного шунта, который обеспечивает отток крови по воротной и нижней полой вене на печеночном этапе операции, уменьшает кровопотерю, снижает частоту послеоперационной почечной недостаточности и в целом снижает риск нестабильности гемодинамики в ходе операции.
• Совершенствование процедуры отбора и поддержки возможных доноров.
• Совершенствование техники забора и консервации донорских органов.
• Применение более эффективных и менее токсичных иммуносупрессивных средств. Важно помнить, что даже успешная трансплантация не означает для больного полного выздоровления: на место прежнего заболевания придет новое - «болезнь Пересаженной печени». Но это новое состояние дает больному шанс на достаточно долгую и при этом относительно нормальную жизнь по сравнению с тем, что было возможно до трансплантации. После трансплантации больному на протяжении всей жизни требуется иммуносупрессивная терапия. Отказ от нее чреват отторжением трансплантата и стремительным ухудшением состояния.

Отбор больных

Ранее на трансплантацию печени больных направляли только при развитии печеночной недостаточности. Однако при более раннем направлении результаты намного лучше, и оно желательно для всех больных, подходящих по критериям отбора. К сожалению, из-за непредсказуемости течения многих заболеваний печени определить оптимальный момент направления на трансплантацию бывает непросто.

Критерии отбора

В большинстве центров трансплантации опираются на три основных критерия.

1. Отсутствие других методов медикаментозного или хирургического лечения, которые обеспечили бы долгосрочное выживание.
2. Отсутствие осложнений хронического заболевания печени, которые значительно повышают операционный риск либо сопряжены с абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации.
3. Понимание больным и его близкими физических и психологических последствий трансплантации печени, в том числе преимуществ, рисков и затрат.

Показания

Список показаний к трансплантации печени все время расширяется. По характеру поражения печени все показания в настоящее время можно разделить на четыре большие группы.

1. Хроническое, далеко зашедшее, необратимое поражение печени любой этиологии.
2. Злокачественные новообразования печени без метастазов.
3. Острый некроз печени.
4. Наследственные нарушения обмена веществ.

Трансплантация печени выполняется более чем при 60 разных заболеваниях. Большинство пациентов моложе 60 лет и только 10% - между 60 и 70 годами. В Северной Америке, где 10-20% трансплантаций связано с алкогольным циррозом, наиболее частое показание - гепатит С.

Трансплантация печени при циррозе рассматривается, если ожидаемая смертность без трансплантации превышает 50% в течение одного года.

Противопоказания к трансплантации - сепсис, внепечёночное злокачественное образование, активное злоупотребление алкоголем или другими веществами и выраженная сердечно-дыхательная недостаточность.

Во многих странах мира шкалу MELD используют для выявления и распределения приоритетов среди кандидатов на трансплантацию. Подбор доноров осуществляют согласно совместимости по системе AB0 и размерам органа, но не по HLA-системе.

Ортотопическая трансплантация печени при отдельных заболеваниях

Цирроз печени , вызванный вирусом гепатита С, - самое частое показание к трансплантации печени у взрослых: в некоторых клиниках на него приходится 40-60% операций. Общая 3-и 5-летняя выживаемость в этих случаях составляет 80-85%.

На прогноз влияют сопутствующие заболевания, в том числе почечная недостаточность, криоглобулинемия и печеночно-клеточный рак.

Не существует эффективной противовирусной терапии, способной предотвратить рецидив заболевания в трансплантате. Повторное заражение редко приводит к недостаточности трансплантата в первые 3-5 лет после трансплантации, но 7-летняя и более длительная выживаемость в этом случае ниже, чем у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза, вызванного другими причинами. Цирроз после трансплантации со временем развивается у 10-30% больных. При рецидиве гепатита С в трансплантате сокращают иммуносупрессивную терапию, назначают противовирусные средства или то и другое вместе.

Цирроз печени, вызванный вирусом гепатита В, - еще одно частое показание к ортотопической трансплантации печени, однако и в этом случае возможен рецидив инфекции в трансплантате.

Алкогольный цирроз печени . В данном случае отбор больных для трансплантации должен быть особенно строг. Обычно требуется, чтобы больной не употреблял алкоголь более полугода перед трансплантацией, но одного этого недостаточно, чтобы после операции он Tie начал пить снова. У многих таких больных имеется полиорганная недостаточность и сильное истощение, что требует интенсивной предоперационной подготовки. Важно также выявить сопутствующие заболевания печени (гемохроматоз, недостаточность α 1 -антитрипсина, гепатиты В, С, D, печеночноклеточный рак). Пятилетняя выживаемость после трансплантации по поводу алкогольного цирроза печени не ниже, чем после трансплантации при других заболеваниях.

Новообразования печени . Ортотопическая трансплантация печени показана больным, у которых невозможно хирургическое удаление опухоли в силу особенностей ее расположения или тяжести сопутствующего цирроза печени. Возможность трансплантации следует рассматривать при печеночноклеточном раке (в том числе фиброламеллярном), эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, гепатобластоме и метастазах нейроэндокринных опухолей.

При печеночноклеточном раке трансплантация возможна, если отсутствуют метастазы по данным КТ или МРТ; если опухоль одиночная размером менее 5 см или представлена не более чем тремя узлами размером менее 3 см каждый; если нет прорастания опухолью или тромбоза воротной вены; если нет поражения лимфоузлов. При соблюдении этих условий пятилетняя выживаемость практически такая же, как при трансплантации по другим показаниям.

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом . У детей частыми показаниями к трансплантации печени являются атрезия желчных путей и синдром Алажиля. При первичном билиарном циррозе риск оценивается исходя из уровней билирубина и альбумина сыворотки, ПВ, наличия отеков и кровотечения. При уровне билирубина выше 171 мкмоль/л больного направляют на трансплантацию. При первичном склерозирующем холангите (у взрослых) применяются те же критерии, при этом возможен более точный прогноз. Направление на трансплантацию необходимо при уровне билирубина выше 171 мкмоль/л. В редких случаях возможен рецидив заболевания в пересаженной печени.

Острый некроз печени . При остром некрозе печени трансплантация может спасти жизнь больного. Чем раньше больной направлен в центр трансплантации, тем выше у него шансы на благоприятный исход. Смерть обычно связана с поздним направлением на трансплантацию или невозможностью в срок подобрать донорскую печень.

Противопоказания

Под абсолютными противопоказаниями понимаются те состояния, при которых трансплантация печени связана с недопустимо высоким риском смерти.

Ряд заболеваний и состояний, при которых трансплантация печени была противопоказана еще 5- 10 лет назад, уже не являются абсолютными противопоказаниями к ней. Так, упразднено ограничение по возрасту, поскольку пятилетняя выживаемость у лиц старше 50 лет такая же, как у более молодых больных. Обычной стала и трансплантация печени у грудных детей и даже новорожденных, хотя у детей более старшего возраста результаты лучше. Предоперационная постановка диагноза и применение венозных шунтов сделали возможной трансплантацию печени у больных с обширным тромбозом воротной, брыжеечной или селезеночной вен. Выявить таких больных помогает широкое применение современных методов лучевой диагностики при обследовании кандидатов на трансплантацию. С помощью этих методов можно заранее определить размер печени и оценить состояние ее сосудов, что позволяет соответствующим образом спланировать операцию.

Абсолютным противопоказанием ранее считались перенесенные больным операции на верхнем этаж? брюшной полости, в первую очередь спленэктомия и портокавальное шунтирование, которые могут препятствовать реконструкции воротной вены в ходе трансплантации. Однако совершенствование техники операции позволило успешно выполнять трансплантацию многим из таких больных, особенно тем, у кого имеются мезентерико-кавальные и дистальные спленоренальные анастомозы. Относительным противопоказанием к трансплантации печени остаются первичные злокачественные новообразования печени. Частота рецидивов печеночноклеточного рака (исключая фибро-ламеллярный) в первый год после трансплантации достигает 80%, поэтому в большинстве клиник не рекомендуется проводить трансплантацию печени при крупных опухолях или при печеночноклеточном раке поздних стадий.

Трансплантация при молниеносном гепатите (лекарственном или вирусном) дает хорошие результаты при ее проведении до развития тяжелых системных осложнений. Относительным противопоказанием к трансплантации печени у взрослых является печеночная кома. Направление на трансплантацию до развития комы и других осложнений - главное условие успеха операции у таких больных. В большинстве случаев направлять больного на трансплантацию следует сразу после постановки диагноза. При ухудшении состояния (нарастание коагулопатии и энцефалопатии) больного ставят в лист ожидания наивысшей срочности.

До появления серологических методов диагностики ВИЧ-инфекции у части реципиентов печени впоследствии обнаруживали ВИЧ. Смертность от СПИДа в этой группе за 6 лет после трансплантации составила 37%. В большинстве центров трансплантации в США сейчас принято следующее: на ВИЧ обследуют всех кандидатов на трансплантацию печени, но при положительном результате не исключают из листа ожидания.

Обследование

Цели . Если лечащий врач считает, что больной является кандидатом на трансплантацию печени, он направляет его в центр трансплантации, где проводится тщательное обследование, имеющее четыре цели.

1. Уточнить диагноз.
2. Засвидетельствовать тяжесть заболевания.
3. Выявить все осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут отрицательно сказаться на выживании больного.
4. Оценить долгосрочный прогноз с трансплантацией печени и без нее.

Критерии подбора донора

1. Согласие родственников донора.
2. Констатацию смерти мозга донора.
3. Отсутствие у донора системных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, бактериальных и грибковых инфекций, новообразований.
4. Нормальные или близкие к нормальным биохимические показатели функции печени.
5. Отсутствие неустранимых нарушений свертывания крови и ДВС-синдрома.
6. Совместимость по антигенам АВО и соответствие размеров донорской печени размерам печени реципиента. Со стороны донора недостаточности трансплантата способствуют жировая дистрофия печени (более 30% жира), холодовая ишемия более 12 ч, нарушение функции органа сразу после трансплантации.

Критерии отбора кандидатов для трансплантации . Шкала MELD утверждена в качестве инструмента оценки риска смерти у взрослых больных с терминальной стадией поражения печени и основана на легкохшределяемых показателях функции печени - уровнях билирубина и креатинина и MHO.

Обследование кандидата на трансплантацию включает ряд лабораторных и инструментальных исследований. При необходимости, после тщательного изучения документации о больном, представленной лечащим врачом, проводят дополнительные исследования. Всем больным проводят допплеровское исследование воротной системы печени с целью оценки кровотока в воротной вене и исключения ее тромбоза. Больным с выраженным истощением на период ожидания подходящего донора назначают интенсивное лечебное питание. Кроме того, с больным беседуют психиатр, социальный работник и работник финансовой службы центра трансплантации. Социальный работник проверяет, все ли готово для того, чтобы больной мог вернуться в центр, когда появится подходящий донор. Результаты обследования каждого больного обсуждаются комитетом центра, после чего больного относят к одной из четырех категорий.

1. Действительный кандидат.
2. Действительный кандидат, нуждающийся в дополнительном обследовании.
3. Кандидат, находящийся в резерве (заболевание печени зашло не так далеко, и трансплантация не требуется).
4. Неподходящий кандидат.

Одновременно оценивается срочность трансплантации печени. Если больной отнесен к действительным кандидатам, он помещается в действующий лист ожидания. Период ожидания в разных центрах трансплантации может быть очень разным. При появлении донора все подходящие кандидаты из листа ожидания вновь рассматриваются комитетом по трансплантации, и право на трансплантацию предоставляется больному, который более всего в ней нуждается. Выбранного кандидата экстренно госпитализируют в центр и начинают подготовку к операции. Удаление печени реципиента точно совмещают по времени с забором донорского органа, и обе хирургические бригады поддерживают тесный контакт. Если операции проходят в разных больницах, донорскую печень сохраняют и доставляют к реципиенту в условиях холодовой ишемии в срок от 6 до 20 ч после извлечения из организма донора.

Операция и ее осложнения

Осложнения, связанные с техникой операции . Большинство хирургов-трансплантологов используют поперечный лапаротомный доступ с вертикальным расширением по белой линии живота в сторону мечевидного отростка, который при этом иссекают. Взрослым больным дополнительно выполняют разрезы в паховой и подмышечной области для создания веновенозного обходного шунта через подмышечную и большую подкожную вену. Помимо раневой инфекции в этих местах часто образуются лимфатические кисты. В последнем случае периодически проводится аспирация их содержимого или устанавливается дренаж до полного рассасывания кист.

Желчные пути восстанавливают одним из двух способов. В отсутствие заболеваний общего желчного протока накладывают анастомоз «конец в конец» с Т-образным дренажом, выведенным через собственный желчный проток больного Пассивный Т-образный дренаж оставляют, пока уровень общего билирубина у больного не опустится ниже 68 мкмоль/л, после чего на дренаж накладывают зажим. Дренаж удаляют амбулаторно примерно 3 мес спустя. Даже при столь длительном пережатии дренажа после его удаления возможны желчный перитонит или желчные затеки.

В последние годы Т-образный дренаж при трансплантации печени не применяют. Разрабатываются варианты прямых анастомозов, позволяющие избежать осложнений со стороны желчных путей.

Если проходимость собственного общего желчного протока больного нарушена или же его диаметр слишком мал для установки Т-образного дренажа, выполняют холедохоеюностомию с выключенной по Ру петлей тощей кишки. При этом вся желчь поступает в кишечник. Желчные затеки, как правило, можно устранить путем чрескожного дренажа, однако желчный перитонит требует ревизии брюшной полости и восстановления целостности анастомоза.

Осложнения со стороны желчных путей. При всех способах восстановления проходимости желчных путей возможно подтекание желчи, инфицирование, образование стриктур, желчных камней и желчной замазки. Если у больного обнаруживаются лабораторные признаки нарушения функции печени, не связанные с отторжением трансплантата, либо наблюдаются приступы холангита в первые несколько месяцев или лет после трансплантации печени, проводят УЗИ, КТ или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чтобы оценить проходимость общего желчного протока и функцию желчных путей. Если нарушения не удается устранить чрескожным или эндоскопическим путем, может потребоваться повторная операция, при которой вместо анастомоза между собственным желчным протоком и протоком трансплантата выполняют холедохоеюностомию.

Первичная недостаточность трансплантата . Если пересаженная печень не функционирует, избежать осложнений острого некроза печени (отека мозга и вклинения) можно только путем повторной трансплантации. При повреждении трансплантата больной может прожить еще некоторое время, но в итоге возможных исходов лишь два: повторная трансплантация либо смерть. В настоящее время повторную трансплантацию в первые 3 мес после операции проводят в 10-20% случаев. Основными причинами недостаточности трансплантата являются следующие.

1. Нарушение техники операции.
2. Нераспознанное заболевание донорской печени.
3. Длительная ишемия трансплантата.
4. Острое и сверхострое отторжение трансплантата. Осложнения, связанные с техникой выполнения операции, у взрослых приводят к первичной недостаточности трансплантата мене:: чем в 10% случаев, но у детей, особенно грудных, - в 30% случаев. У грудных детей риск таких нарушений тем выше, чем меньше ребенок, а осложнения вызваны главным образом тромбозами.

Тромбоз воротной вены возникает редко - обычно в тех случаях, когда венозное русло изменено за счет портокавального шунтирования, спленэктомии или другой операции.

Тромбоз печеночной артерии у 20-30% больных протекает бессимптомно, и выявить его удается только при регулярном проведении допплеровского исследования. Тромбоз печеночной артерии приводит к тяжелым осложнениям, в том числе недостаточности трансплантата, инфаркту печени, бактериемии, формированию абсцессов, разрыву лишенных кровоснабжения желчных протоков с развитием перитонита или подтеканию желчи с образованием скопления желчи в паренхиме пересаженной печени. Позднее могут образоваться множественные стриктуры внутри-печеночных протоков, напоминающие склерозирующий холангит. Предпринимались попытки восстановить кровоток в печеночной артерии, но, как правило, единственным средством остается повторная трансплантация.

Самая частая причина недостаточности трансплантата - ишемия донорской печени во время смерти донора, при заборе органа или в период его хранения в охлажденном состоянии. Введение в воротную вену или печеночную артерию консервационного раствора позволяет хранить донорскую печень при охлаждении не менее 24 ч. Важными прогностическими факторами успеха трансплантации служат также восстановление нормального свертывания и отсутствие лактацидоза. Чтобы отличить тех больных, у которых пересаженная печень, вероятно, приживется, от тех, у кого трансплантация неудачна, оценивают выведение из крови аминокислот и других продуктов обмена веществ. Первичная недостаточность трансплантата и сверхострое его отторжение могут бить вызваны действием иммунной системы реципиента. По сравнению с другими органами (почками, сердцем) донорская печень более устойчива к антительному повреждению. Благодаря этому трансплантацию печени часто выполняют, невзирая на несовместимость по антигенам АВО. Однако при прогрессирующей тяжелой коагулопатии вскоре после восстановления кровообращения в донорской печени следует заподозрить сверхострое отторжение трансплантата.

Осложнения

Ранние осложнения

После трансплантации печени требуется меньшая иммуносупрессия, чем после трансплантации почек и сердца/лёгких. Начальную иммуносупрессию проводят такролимусом или циклоспорином, преднизолоном и азатиоприном или микофенолата мофетилом. Некоторых пациентов в конечном счёте можно поддерживать на одном препарате.

Острое отторжение сопровождает до 60% всех трансплантаций.

Хирургические осложнения включают тромбоз печёночной артерии. Также могут возникнуть стриктуры билиарного анастомоза, которые могут разрешиться при баллонной дилатации, также выполняют повторные операции с реконструкцией анастомоза.

Инфекции. В первые несколько недель после трансплантации могут развиваться бактериальные инфекции (пневмония, инфицирование послеоперационной раны). В первые 3 мес после трансплантации часто возникает цитомегаловирусная (первичная или реактивация) инфекция, которая может вызвать гепатит. Пациенты, которые не перенесли цитомегаловирусной инфекции ранее и получили печень от инфицированного донора, имеют высокий риск развития инфекции и обычно получают профилактическую противовирусную терапию (валацикловир). Реципиенты, которые ранее перенесли туберкулёз, получают профилактическую противотуберкулёзную терапию в течение полугода после трансплантации для предотвращения реактивации.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям относят рецидив исходного заболевания в трансплантате и осложнения в связи с иммуносупрессивной терапией (поражение почек циклоспорином). Хроническое сосудистое отторжение встречается редко (5% случаев).

Осложнения, не связанные с техникой операции

Артериальная гипертония после трансплантации печени развивается почти всегда. Артериальная гипертония, скорее всего, обусловлена сразу несколькими причинами, в том числе приемом циклоспорина. Зачастую требуется назначение по крайней мере двух,гипотензивных препаратов, обычно это вазодилататор и (3-адреноблокатор. Кроме того, показаны диуретики - не только для снижения АД, но и для уменьшения асцита, который обычно развивается после трансплантации. Через полгода после операции артериальная гипертония становится менее выраженной, а через год у многих больных отпадает необходимость в приеме гипотензивных средств.

Инфекции . После трансплантации печени всегда в течение нескольких лет сохраняется риск тяжелых бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Однако инфекционные осложнения намного чаще встречаются у больных, которым потребовалось несколько повторных хирургических вмешательств.

С другой стороны, повышение температуры может быть одним из первых признаков отторжения трансплантата, а клиническая картина острого отторжения может напоминать грипп. Поэтому при обследовании обязательно нужно внимательно изучить результаты последнего биохимического анализа крови.

Больные, перенесшие трансплантацию печени, не более уязвимы перед обычными вирусными инфекциями, чем другие люди. Однако если при физикальном исследовании обнаруживается поражение кожи или слизистой рта, напоминающее высыпания при герпесе или опоясывающем лишае, проводят посев мазка или соскоба с места поражения, а больному назначают ацикловир как минимум на 2 недели. Если причину повышения температуры установить не удается, а назначенное лечение не помогает, проводят повторный посев, определяют титр антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр и сравнивают с результатами анализов, которые были получены перед трансплантацией. При обнаружении тяжелой вирусной инфекции больного вновь направляют в центр трансплантации для лечения, в которое входят осторожное снижение степени иммуносупрессии и противовирусная терапия.

После трансплантации печени возможны оппортунистические инфекции, требующие быстрой постановки диагноза и лечения. Пневмоцистная пневмония в раннем послеоперационном периоде встречается редко и чаще всего развивается через 3-6 мес после трансплантации. Основной симптом, как правило, - одышка. Данные физикального исследования и рентгенографии грудной клетки вначале обычно нормальные, но при измерении ГАК обнаруживается среднетяжелая гипоксемия. При подозрении на пневмоцистную пневмонию начинают в/в введение ТМП/СМК и немедленно проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем для подтверждения диагноза. После начала лечения функция легких обычно резко ухудшается, и может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ. При своевременной постановке диагноза и лечении заболевание обычно длится относительно недолго, но если диагноз не поставлен вовремя, это может стоить больному жизни.

Возможны и другие оппортунистические инфекции, в том числе криптококковый менингит, кокцидиоидоз, листериозный менингит и туберкулез.

Поскольку при тяжелой инфекции для лечения необходимо снижение доз иммуносупрессивных препаратов, больного вновь госпитализируют в центр трансплантации. Слишком быстрое или интенсивное сокращение иммуносупрессивной терапии может быть чревато острым отторжением трансплантата. Как только станет возможно, восстанавливают режим иммуносупрессивной терапии в полном объеме. С другой стороны, если это сделать до полного выздоровления, возможен рецидив инфекции. Острое отторжение трансплантата может, в свою очередь, закончиться потерей донорской печени.

Отторжение . Несмотря на успехи иммуносупрессивной терапии, отторжение трансплантата остается одним из самых частых показаний к повторной трансплантации печени. Острое отторжение трансплантата может начаться в любые сроки после операции, но со временем его вероятность снижается. Тяжелые эпизоды отторжения требуют госпитализации в центр трансплантации, с легкими лечащий врач может справиться сам, консультируясь с хирургом-трансплантологом. Наблюдение больного после трансплантации может проводиться в центре или за его пределами, под руководством лечащего врача. Вначале трижды в неделю проводят исследование крови. В него входят общий анализ крови с обязательным определением числа тромбоцитов, определение уровней электролитов, АМК, креатинина, активности АсАТ,4\лАТ, гамма-ГТ, ЩФ, уровней общего и прямого билирубина, а также минимальной сывороточной концентрации циклоспорина. Если состояние больного остается стабильным, интервал между анализами увеличивают, через полгода после трансплантации доводя их частоту до 1-2 раз в месяц. Большинство эпизодов отторжения в позднем послеоперационном периоде обусловлено слишком быстрым снижением доз иммуносупрессивных препаратов либо низкой сывороточной концентрацией циклоспорина. Последняя зависит от всасывания циклоспорина в тонкой кишке, на нее влияют рвота, понос и взаимодействие с другими препаратами, которые принимает больной (например, фенитоином, кетоконазолом, рифампипином). Гастроэнтерит и понос любой этиологии могут привести к быстрому падению сывороточной концентрации циклоспорина и вызвать тяжелый эпизод отторжения, поэтому в таких случаях больного госпитализируют для в/в введения циклоспорина и глюкокортикоидов до тех пор, пока функция ЖКТ не вернется в норму. Важно также тщательно отслеживать возможное взаимодействие циклоспорина с другими препаратами. Легкий эпизод отторжения может протекать бессимптомно или проявляться гриппо-подобными симптомами. Обычно такие эпизоды выявляются по небольшим изменениям биохимических показателей функции печени. После консультации с хирургом-трансплантологом больному обычно назначают разовую дозу метилпреднизолона (500-1000 мг) либо короткий курс (5 сут) преднизолона внутрь в повышенной дозе. Если биохимические показатели функции печени улучшаются, никаких других мер принимать не нужно, за исключением более частых в течение некоторого времени лабораторных исследований. Если глюкокортикоиды не помогают или помогают лишь временно, больного госпитализируют в центр трансплантации для дополнительного обследования и лечения. Алгоритм обследования включает биопсию печени, УЗИ желчных путей для исключения обструкции и допплеровское исследование. Биопсия печени позволяет отличить отторжение от холангита, гепатита и ишемического повреждения печени - клинически все эти состояния могут напоминать отторжение. Поскольку их лечение в корне отличается от лечения отторжения, важно поставить диагноз точно и быстро. Лечение отторжения, подтвержденного исследованием биопсийного материала, начинают с высоких доз глюкокортикоидов. Если это не приносит успеха, на 10-14 сут назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин или муромонаб-СБЗ (моноклональные антитела к Т-лимфоцитам). Если отторжение подтверждается, переходят на те препараты, которых больной еще не получал. На фоне такого лечения может развиться цитомегаловирусный гепатит. Диагноз подтверждают при биопсии печени, после чего начинают противовирусную терапию. Если повторная биопсия выявляет тяжелое повреждение печени, вызванное отторжением, новые препараты не назначают и больного в первоочередном порядке ставят в лист ожидания на повторную трансплантацию. О повторной трансплантации следует думать во всех случаях, когда, несмотря на проводимое лечение отторжения, по-прежнему отмечаются тяжелые нарушения функции печени.

Хроническое отторжение, в отличие от острого, часто не поддается никакому лечению. Это более медленный процесс, характеризующийся постепенным, но неуклонным ухудшением биохимических показателей функции печени. Хроническое отторжение может начаться в любое время после операции, и большинству таких больных рано или поздно требуется повторная трансплантация. В повторной трансплантации нуждаются примерно 20% реципиентов печени.

Иммуносупрессивная терапия . В большинстве центров трансплантации используются сходные схемы иммуносупрессивной терапии. Основные иммуносупрессивные препараты, применяемые сегодня, - циклоспорин и глюкокортикоиды.

Последующее ведение больного после трансплантации печени . После выписки больных просят в течение 2-6 нед не уезжать далеко от центра трансплантации, так как им требуется пристальное наблюдение за функцией пересаженной печени и иммуносупрессивная терапия. При необходимости таким больным назначают лечебное питание, антибактериальную и противовирусную терапию. Вначале больной является на прием 2 раза в неделю, затем в течение месяца - раз в неделю, затем реже. Лабораторные исследования повторяют сначала раз в неделю, а в дальнейшем - раз в месяц. Лечащий врач, которого посещает больной, наблюдает за его состоянием, оценивает и поощряет аккуратность приема лекарственных средств, проводит осмотр и необходимые лабораторные исследования, в том числе общий и биохимический анализ крови, в указанные сроки определяет минимальную сывороточную концентрацию циклоспорина и такролимуса. При подозрении на отторжение трансплантата больного направляют в центр трансплантации.

Исходы

Прогноз после трансплантации, выполненной по поводу острой печёночной недостаточности, хуже, чем при трансплантации, выполненной по поводу хронического заболевания печени, потому что у многих пациентов к моменту операции уже присутствует полиорганная недостаточность. Выживаемость в течение 1 года составляет только 65%, но лишь слегка снижается до 59% при её оценке за 5 лет. Однолетняя выживаемость среди пациентов с циррозом составляет 80-90%, 5-летняя - 70-75%.

Трансплантация части печени

Трупная донорская печень может быть разделена на 2 части, из которых большую, правую, долю пересаживают взрослым, а меньшую, левую, - детям. Эта практика привела к увеличению числа донорских органов.

Трансплантация от живого донора

Трансплантацию от живого донора часто проводят с использованием левого латерального сегмента правой доли печени. Смертность среди доноров значительная и достигает 0,5-1,0%. Предоперационная оценка включает определение размеров и состояния печени донора и его психологический статус.

Жизнь после трансплантации печени

Даже успешная трансплантация печени никогда не вернет больному «нормальной» жизни: он всегда будет вынужден принимать иммуносупрессивные препараты. Но в то же время операция дает ему возможность прожить намного дольше и вести гораздо более активный образ жизни, чем при терминальной стадии заболевания печени. Вернуться к нормальной повседневной жизни им помогают специальные программы физических упражнений и психологической поддержки.

(трансплантация печени ) представляет собой замену больного органа на здоровую печень другого человека (). Операция по пересадке печени показана пациентам с циррозом и острой печеночной недостаточностью, хотя наличие донорских органов является основным ограничением. Наиболее распространенным методом является ортотопическая трансплантация, при которой родная печень удаляется и заменяется донорским органом в том же анатомическом положении, что и исходная печень.

Операция по пересадке печени

Пересадка печени возможна только в определенных медицинских центрах по трансплантации высококвалифицированными врачами по трансплантации и вспомогательной медицинской командой. Продолжительность операции составляет от 4 до 18 часов в зависимости от исхода.

Трансплантация печени – это потенциальное лечение острых или хронических состояний, которые вызывают необратимую и тяжелую («конечную стадию») дисфункцию печени. Поскольку процедура несет относительно высокие риски, является ресурсоемкой и требует серьезных изменений жизни после операции, она зарезервирована для тяжелых обстоятельств. Суждение о целесообразности / эффективности трансплантации печени в каждом конкретном случае является критически важным, поскольку результаты сильно варьируются.

Показания к пересадке печени

Программа трансплантации печени была начата в больнице имени Альберта Эйнштейна в Израиле в 1990 году. Согласно статистике, до нашего времени было сделано более 1400 успешных трансплантаций печени. Только в 2013 году проведено 102 трансплантации печени умерших доноров.

Таблица 1. Основные показания к трансплантации печени

1. Острая печеночная недостаточность определяется как острое расстройство печени без предшествующего хронического повреждения печени. Заболевание может прогрессировать в течение 2-8 недель до энцефалопатии или даже печеночной комы. Этиология обычно вызвана острым вирусным гепатитом (как правило, гепатитом В, редко гепатитом А, С или Е), острым проявлением болезни Вильсона, синдромом Будда-Киари, аутоиммунным расстройством печени или острой интоксикацией. У некоторых пациентов этиология острой печеночной недостаточности не может быть определена с уверенностью. Пациенты, подозреваемые в наличии острой печеночной недостаточности, должны немедленно передаваться в центр трансплантации печени. Показатели для высокосрочной пересадки оцениваются независимыми экспертами с использованием международно признанных факторов прогноза.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома. Пересадка печени при онкологии является единственным потенциально лечебным терапевтическим подходом, поскольку, по сравнению с резецирующими или локальными методами абляционной терапии, он также лечит основное предраковое состояние (цирроз печени). Чтобы свести к минимуму опасность рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени и достичь 5-летней выживаемости более 70%, следует выбрать пациентов с благоприятным прогнозом. До настоящего времени такой отбор был основан на критериях, которые определяют риск рецидива исключительно на основе размера опухоли. Так называемые миланские критерии, определяемые как единый фокус ≤5 см или максимум три опухоли ≤3 см и отсутствие признаков макрососудистой инвазии или внепеченочного проявления. Пересадка печени при раке возможна и практикуется во многих центрах трансплантации.
3. Пересадка печени при гепатите С. Цирроз печени, вторичный по отношению к хронической инфекции вируса гепатита С (HCV), во многих европейских и американских центрах наиболее частый, а в Австрии – второй по частоте показатель для пересадки клеток печени. До недавнего времени у пациентов с декомпенсированным циррозом печени HCV не было доступных медицинских терапевтических вариантов. Почти у всех пациентов, которые были HCV-РНК-положительными во время пересадки части печени, наблюдалась рецидивирующая инфекция, что у более чем 80% пациентов привело к новому хроническому гепатиту С трансплантированного органа. Наличие новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) произвело революцию не только в терапии HCV-инфекции в целом, а также в сфере трансплантации. Недавние исследования показали, что терапия ПППД как до, так и после пересадки печени является безопасной, высокоэффективной и связана с показателями лечения > 90%. По этой причине у пациентов с HCV-РНК-положительным следует рассмотреть план терапии без интерферона до операции.
4. Алкогольный цирроз печени во всем мире является третьм по частоте, а в Австрии наиболее частым показанием для проведения операции по пересадке печени. Для пациентов с алкогольным циррозом печени особенно важна роль в лечении осложнений, связанных с алкоголизмом или хроническим злоупотреблением алкоголем, психиатрической / психологической оценкой. Пациенты должны принять свой алкоголизм и быть готовы воздерживаться от алкоголя на всю жизнь, проходить до- и послеоперационную психиатрическую помощь, а также должны быть социально интегрированы. Французское исследование показало, что пациенты с острым алкогольным гепатитом, которые прошли тщательную процедуру оценки со строгими критериями отбора, пользовались отличным прогнозом после трансплантации печени.

Противопоказания

Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, огромное ограничение доступности аллотрансплантата и широко варьируемые послеоперационные результаты делают выбор критически важным.

Оценка права на трансплантацию человека осуществляется многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи и другие медицинские работники.

Первым шагом в оценке является определение того, имеет ли пациент необратимое заболевание печени, которое будет вылечено путем получения новой печени. Таким образом, люди с заболеваниями, которые в основном базируются вне печени или распространились за пределы печени, как правило, занимают последние позиции в очереди на трансплантацию.

Распространенные противопоказания к пересадке печени:

• кто-то с прогрессирующим раком печени, с известным / вероятным распространением за пределы печени
• активное злоупотребление алкоголем и другими веществами (наркотиками)
• тяжелое заболевание сердца / легких
• существующие высокие уровни холестерина в крови у пациента
• дислипидемия

Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, изначально считающийся «неприемлемым к трансплантации», впоследствии может стать благоприятным кандидатом, если ситуация изменится.

Некоторые примеры:

• частичное лечение рака печени, при котором риск распространения за пределы печени снижается
• прекращение злоупотребления психоактивными веществами (период абстиненции является переменным)
• улучшение функции сердца, например, путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования
• лечение ВИЧ-инфекции

Таблица 2. Противопоказания к трансплантации печени.

Абсолютные противопоказания	Серьезные сердечные и / или легочные заболевания и тяжелая легочная гипертензия (легочное артериальное давление> 45 мм рт. Ст.) Алкогольная зависимость без мотивации к употреблению алкоголя и необработанному / текущему злоупотреблению наркотиками Гепатоцеллюлярная карцинома с внепеченочными метастазами Текущие внепеченочные злокачественные опухоли Сепсис
Относительные противопоказания	Необработанное злоупотребление алкоголем и другая наркотическая зависимость Холангиоцеллюлярная карцинома Печеночные метастатические нейроэндокринные опухоли (NET), метастатическая гемангиоэндотелиома Патологическое ожирение

Трансплантация печени ВИЧ-инфицированному пациенту возможна в редких случаях. Исторически, ВИЧ считался «абсолютным» противопоказанием к трансплантации печени. Это было отчасти из-за беспокойства, что инфекция будет ухудшаться с помощью иммуносупрессоров, которые необходимы после трансплантации.

Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии у людей с ВИЧ значительно улучшился прогноз. Трансплантация может быть предложена выборочно, хотя учет общего состояния здоровья и условий жизни все еще может быть ограниченным. Абсолютным противопоказанием остается неконтролируемое ВИЧ-заболевание (СПИД).

Как делают пересадку печени

Перед пересадкой может быть показана терапия поддержки печени (переход к трансплантации). Искусственное поддержание функции печени, такое как педиатрический диализ или концепции биоартикулярной поддержки печени, в настоящее время находится в доклинической и клинической оценке.

Кортикостероиды были основой для индукции иммуносупрессии после первых успешных случаев трансплантации твердых органов. Внутривенные инъекции кортикостероидов вводят в высоких дозах во время операции трансплантации и в первые несколько дней после операции (обычно до 3 дней) в сочетании, по меньшей мере, с одним иммуносупрессором. Доза и продолжительность внутривенного введения лекарств различаются в зависимости от местной практики среди разных центров; однако типичная доза составляет 500 или 1000 мг метилпреднизолона.

Практически все операции по трансплантации печени осуществляются в ортотопическом порядке, то есть происходит удаление родной печени и ее размещение в том же анатомическом месте. Операция трансплантации может быть концептуализирована как состоящая из фазы гепатэктомии (удаления печени), фазы ангиотической (без печени) и фазы постимплантации.

Подготовленная печень перед трансплантацией

Операция проводится через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает в себя разделение всех связочных присоединений к печени, а также общий желчный проток, печеночную артерию, печеночную вену и воротную вену. Как правило, ретрогепатическая часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя альтернативный метод сохраняет вену реципиента (техника “piggyback”). Кровь донора в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, таким как Viaspan или Гистидин-триптофан-кетоглутарат, пока имплантат аллотрансплантата не будет пересажен. Имплантация включает в себя анастомозы (соединения) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени строится билиарный (желчный проток) анастомоз, либо к собственному желчному протоку реципиента, либо к тонкой кишке. Операция обычно занимает от пяти до шести часов, но может быть дольше или короче из-за сложности операции и опыта хирурга.

Подавляющее большинство трансплантатов печени используют всю печень у неживого донора для трансплантации, особенно для взрослых пациентов. Одним из основных достижений в области трансплантации печени педиатрического возраста явилось развитие трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть печени взрослого человека используется для младенцев или маленьких детей. Дальнейшие разработки в этой области включали трансплантацию разделенной печени, в которой одна печень используется для трансплантации для двух реципиентов, и трансплантацию печени живого донора, в которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора для педиатрических реципиентов включает удаление около 20% печени (сегменты 2 и 3).

Дальнейшее продвижение трансплантации печени предполагает только резекцию доли печени, участвующей в опухолях, и свободная от опухоли доля остается внутри реципиента. Это ускоряет выздоровление, и пребывание пациента в больнице быстро сокращается до 5-7 дней.

Многие крупные медицинские центры, где делают пересадку печени, используют радиочастотную абляцию опухоли печени в качестве моста в ожидании трансплантации печени. Этот метод не используется повсеместно, и дальнейшее исследование оправдано.

Пересадка печени у детей

В предыдущие десятилетия детская трансплантация печени стала современной операцией с отличным успехом и ограниченной смертностью. Выживаемость трансплантата и пациента продолжала улучшаться в результате улучшения медицинского, хирургического и анестезирующего управления, наличия органов, иммуносупрессии, а также выявления и лечения послеоперационных осложнений.

Ребенок после успешной пересадки печени

Трансплантация печени была очень успешной в лечении детей с терминальной стадией заболевания печени и дает возможность для длительного здорового образа жизни. Дефицит органов, который является основным ограничением для полной эксплуатации трансплантации, преодолевается благодаря инновационным хирургическим методам. Донор печени для таких детей, даже самых маленьких, может быть найден в самые сжатые сроки.

Основными показаниями для трансплантации печени у детей являются:

1. Внепеченочный холестаз: атрезия желчных путей
2. Внутрипеченочный холестаз: склерозирующий холангит; Синдром Алагилла; несиндромическая недостаточность внутрипеченочных желчных протоков; и прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз.
3. Метаболические заболевания: болезнь Вильсона; α 1 -антитрипсиновый дефицит; Синдром Криглера-Наджара; врожденная ошибка метаболизма желчных кислот; тирозинемия; нарушения цикла мочевины; органическая ацидемия; кислотный липазный дефект; оксалурия типа I; и нарушения углеводного обмена.
4. Острая печеночная недостаточность.
5. Другие: первичная опухоль печени и кистозный фиброз.

Подготовка к трансплантации печени включает в себя ряд обследований, которые необходимо пройти, прежде чем ребенок будет помещен в список ожидания. Общее тестирование включает:

• Психологическая и социальная оценка. Эти тесты делают на ребенка, если он достаточно взрослый, и на семью.
• Анализы
• Диагностические исследования

Анализы перед пересадкой печени

Анализы крови проводятся для сбора информации, которая поможет определить, насколько срочно необходимо, чтобы ребенок был помещен в список трансплантации, а также для того, чтобы ребенок получил донорский орган, который хорошо сочетается. Эти анализы включают анализ общего состояния здоровья организма, включая функции сердца, легких и почек ребенка, состояние питания ребенка и наличие инфекции. Анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Эти тесты могут включать:

• Ферменты печени. Повышенные уровни ферментов печени могут предупреждать врачей о повреждении печени или травме, поскольку в этих условиях ферменты попадают из печени в кровоток.
• Билирубин. Билирубин образуется в печени и выводится с желчью. Повышенные уровни билирубина часто показывают затруднение потока желчи или дефект в обработке желчи печенью.
• Альбумин, полный протеин, и глобулин. Низкие уровни белков, произведенных печенью, связаны со многими хроническими заболеваниями печени.
• Исследования свертывания, такие как протромбиновое время и частичное время тромбопластина. Эти тесты измеряют время, необходимое на свертывание крови и часто используются перед трансплантацией печени. Для свертывания крови необходим витамин К и белки, производимые печенью. Повреждение клеток печени и обструкция желчи могут препятствовать правильному свертыванию крови.

Другие анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Они могут включать:

• Группа крови ребенка. Каждый человек имеет определенный тип крови: тип А+, А -, В+, В -, АВ+, AB -, О+ И О -. При получении переливания, полученная кровь должна быть совместимой с типом крови ребенка, или произойдет аллергическая реакция. Такая же аллергическая реакция произойдет, если кровь, содержащаяся в донорском органе, войдет в организм ребенка во время трансплантации. Аллергические реакции можно избежать путем сопоставления типов крови ребенка и донора.
• Анализы функции почек, сердца и других жизненно важных органов.
• Вирусные исследования. Эти тесты определяют, есть и у ребенка антитела к вирусу, которые могут увеличить вероятность отторжения донорского органа, такие как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Диагностические тесты

Диагностические тесты, которые выполняются, обширны, но необходимы, чтобы понять полный медицинский статус ребенка. Ниже приведены некоторые тесты, которые могут быть выполнены, хотя многие из тестов решаются на индивидуальной основе:

1. УЗИ брюшной полости (также называется сонография). Этот метод визуализации использует звуковые волны высокой частоты и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для просмотра внутренних органов по мере их функционирования и оценки кровотока через различные сосуды.
2. Биопсия печени. В этой процедуре образцы ткани удаляют (с помощью иглы или во время операции) из печени для обследования под микроскопом.

Сплит трансплантация печени

Сплит-трансплантация печени, описанная первоначально Пихльмайром, предполагает получение цельной печени от мертвого донора (трупная пересадка печени). Впоследствии она разделяется на две части вдоль круглой связки, оставляя целые сосудистые структуры для двух частей печеночной паренхимы неповрежденными. Таким образом, из одной печени получают два частичных органа: левый латеральный сегмент (сегменты 2 и 3), который можно трансплантировать ребенку, и расширенная правая печень (сегменты 1 и 4-8), которую можно трансплантировать взрослому. Эта процедура включает гораздо более длительное ишемическое время, которое привело к неудовлетворительным результатам, с высоким уровнем первичной дисфункции и технических осложнений.

Дети после пересадки печени

После операции ребенок отправится в отделение реанимации для тщательного наблюдения. Продолжительность пребывания ребенка в реанимации зависит от его общего состояния. После того, как ребенок будет стабильным, он или она будет отправлен в специальное отделение в больнице, которая заботится о пациентах после трансплантации печени и будет по-прежнему находиться под пристальным наблюдением. За это время вы получите все необходимые знания по всем аспектам заботы о ребенке. Информация будет включать в себя данные о лекарствах, деятельности, последующем наблюдение, диете и любых других конкретных инструкциях от команды трансплантологов ребенка.

Пересадка печени от родственника

Трансплантация печени от живого донора была введена в 1989 году, чтобы преодолеть острую нехватку донорских органов.

Пересадка печени от живого донора предполагает пересадку части печени от живого донора реципиенту, печень которого больше не функционирует должным образом. Оставшаяся печень донора восстанавливается и через пару месяцев после операции возвращается к нормальному объему и емкости. Между тем, трансплантированная часть печени растет и восстанавливает нормальную функцию печени у реципиента.

Доноры должны быть в возрасте от 18 до 60 лет и иметь возможность давать осознанное согласие. Пересадка части печени от родственника имеет несколько потенциальных преимуществ. Операция может быть выполнена в оптимальное время, прежде чем состояние здоровья реципиента ухудшится неоправданно; кроме того, реципиент получает орган высокого качества благодаря тщательной донорской оценке и более короткому холодному ишемическому времени. Донор имеет уникальную возможность восстановления здоровья для близкого друга или члена семьи. Поскольку печень регенерирует, длительная функция печени нормальна как у донора, так и у реципиента, при условии отсутствия осложнений.

Задача успешной родственной пересадки печени заключается в том, чтобы безопасно выполнить операцию, не ставя под угрозу результаты деятельности реципиента. Риск смерти донора оценивается в 0,2% для левостороннего донорства и 0,5% для правостороннего донорства, поэтому акцент на безопасности донора имеет первостепенное значение в этой процедуре.

Требования к донору печени

Любой член семьи, родитель, брат, ребенок, супруг или волонтер могут пожертвовать свою печень. Критерии для пожертвования печени:

1. Необходимо быть в добром здравии
2. Необходимо иметь тип крови, который соответствует или совместим с получателем, хотя некоторые центры теперь выполняют несовместимые трансплантации группы крови со специальными протоколами иммуносупрессии.
3. Возраст от 20 до 60 лет или от 18 до 60 лет (в зависимости от страны)
4. Донорство печени может быть возможным только если у донора печень будет аналогичного или большего размера, чем у получателя
5. Перед тем, как стать донором печени, необходимо пройти тестирование, чтобы убедиться, что человек в отличном состоянии здоровья и не имеет неконтролируемого высокого кровяного давления, заболевания печени, диабета или сердечных заболеваний. Иногда КТ или МРТ проводятся для получения изображения печени. В большинстве случаев работа выполняется в течение 2-3 недель.

Осложнения после трансплантации печени

Трансплантация печени сопряжена с риском развития серьезных осложнений. Существуют риски, связанные как с самой процедурой, так и с препаратами, необходимыми для предотвращения отторжения донорской печени после трансплантации. После трансплантации печени, иммунно-опосредованное отторжение аллотрансплантата может произойти в любой момент.

Могут произойти три типа отторжения трансплантата: сверхострое, острое и хроническое отторжение.

1. Сверхострое отторжение вызвано предварительно сформированными анти-донорными антителами. Характеризуется связыванием этих антител с антигенами на эндотелиальных клетках сосудов. Включена активация комплемента, и эффект обычно является глубоким. Сверхострое отторжение происходит в течение нескольких минут или часов после процедуры трансплантации.
2. Острое отторжение опосредуется Т-клетками (по сравнению с B-клеточными сверхострым отторжением). Включает в себя прямую цитотоксичность и цитокиновые опосредованные пути. Острое отторжение печени является наиболее распространенной и первичной мишенью иммуносупрессоров. Обычно наблюдается в течение нескольких дней или недель после трансплантации.
3. Хроническое отклонение – это наличие каких-либо признаков и симптомов отторжения через 1 год после трансплантации. Причина хронического отторжения до сих пор неизвестна, но острое отторжение является сильным предиктором хронического.

Инфекция является распространенной причиной заболеваемости и смертности после трансплантации печени. Факторы риска относятся к факторам трансплантации, донорам и реципиентам. К факторам трансплантации относятся ишемия – реперфузионное повреждение, количество внутриоперационных переливаний крови, уровень и тип иммуносупрессии, отторжение и осложнения, длительное пребывание в реанимации с диализом или вентиляцией, Тип билиарного дренажа, повторные операции, повторная трансплантация, антибиотики, противовирусный режим и окружающая среда. Донорские факторы риска включают инфекцию, длительное пребывание в реанимации, качество донорской печени (например, стеатоз) и вирусный статус. Для реципиента наиболее важными являются оценка MELD > 30, недоедание, почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, наличие инфекции или колонизации, а также иммунный статус для вирусов, таких как цитомегаловирус. Таким образом, риск заражения после трансплантации печени является многофакторной проблемой, и все факторы требуют внимания для снижения этого риска и предотвращения последствий для донора после пересадки печени.

История пересадки печени

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак. Первые клинические испытания не проводились легкомысленно. Члены бригад Бостона и Денвера разработали методы замены печени у собак в конце 1950-х годов, и в обеих лабораториях исследования по донорству печени проводились непрерывно более 4 лет.

Первая трансплантация печени человека была сделана в университете Колорадо 1 марта 1963 года доктором Томасом Старлзом. Первый пациент умер после операции, а четыре других в течение следующих 7 месяцев.

Последующие неудачи остановили все клинические испытания до 1966 года. Именно в октябре этого года была проведена шестая трансплантация печени, а в январе 1967 года – седьмая. К сожалению обе операции не увенчались успехом.

Таблица 3. Первые испытания ортотопической трансплантации печени. Первая пересадка печени завершилась летальным исходом.

Расположение	Возраст	Диагноз	Выживание (дни)	Основная причина смерти
Денвер	3	Внепеченочная биреальная атрезия	0	Кровотечение
Денвер	48		22	Легочная эмболия, сепсис
Денвер	68	Карцинома проточной клетки	7,5	Сепсис, легочная эмболия, желудочно-кишечные кровотечения
Денвер	52	Гепатоцеллюлярный рак, цирроз	6,5	Легочная эмболия? Печеночная недостаточность, отек легких
Бостон	58		11	Пневмонит, абсцессы печени, печеночная недостаточность
Денвер	29	Гепатоцеллюлярный рак, цирроз	23	Сепсис, желчный перитонит, печеночная недостаточность
Париж	75	Метастатическая карцинома толстой кишки	0	Кровотечение

Таблица четко указывает какие болезни имели пациенты и сколько они прожили после пересадки печени. Те, кто перенес трансплантацию печени к сожалению проживали несколько дней. Прежде всего это связано с минимальной базой знаний о методике трансплантации.

Основной проблемой в области трансплантации печени является недостаточное количество доноров по сравнению с растущим спросом у кандидатов на трансплантацию. Таким образом, мы подчеркиваем, что адекватный выбор донора/рецептора, выделение и сохранение органов должны способствовать улучшению количества и результатов трансплантации печени.

Сколько живут после пересадки печени

Шансы на успешную трансплантацию печени и долгосрочную выживаемость зависят от вашей конкретной ситуации. В целом, около 70 процентов людей, которые проходят трансплантацию печени, живут в течение как минимум пяти лет. Это означает, что на каждые 100 человек, получающих трансплантацию печени по любой причине, около 70 человек будут жить в течение пяти лет, а 30 пациентов умрут в течение пяти лет.

Люди, получающие печень от живого донора, часто имеют лучшие показатели краткосрочной выживаемости, чем те, кто получает печень умершего донора. Но сравнение долгосрочных результатов затруднено, потому что люди, у которых есть живой донор, обычно имеют более короткое ожидание трансплантата и не так больны, как те, кто получает умершую донорскую печень.

Прогноз после трансплантации печени является переменным, в зависимости от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного процесса заболевания, влияющего на печень. Нет точной модели для прогнозирования выживаемости

Прогноз выживаемости среди реципиентов трансплантации печени также различаются в разных центрах трансплантации и могут быть найдены в интернете в научном реестре реципиентов трансплантации.

Жизнь после пересадки печени

Сегодня число людей, переживших трансплантацию печени, выше, чем когда-либо прежде, и подавляющее большинство теперь продолжают вести активную жизнь. Трансплантация все еще очень сложна и остается лечением, а не лекарством от вашего состояния. Осложнения после трансплантации могут быть вызваны инфекциями, рецидивирующими заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, рак и проблемами в других частях тела, которые могут проявляться через несколько лет или десятилетий.

Независимо от того, получаете ли вы орган или оказываете донорство части печени, жизнь часто возвращается к нормальному ритму через несколько месяцев после операции. К тому времени, когда вы достигнете отметки в 3 месяца, ваша печень, вероятно, достигнет своего обычного размера, и вы вернетесь к своей обычной рутине.

Если вы донор части печени . Вы останетесь в больнице около недели, можете чувствовать себя слабым и усталым после операции. Будьте готовы к ощущениям боли – вы можете легко получить облегчение с помощью обезболивающих препаратов. В течение первых дней ваш врач заставит вас передвигаться и делать дыхательные упражнения. Это ускоряет выздоровление и удерживает сгустки крови, пневмонию и мышечную потерю.

Вы пойдете домой, когда почувствуете себя комфортно и будете готовы сделать все сами. Планируйте пройти обследование примерно через 2 недели после операции, а затем снова через регулярные промежутки времени.

Печень быстро отрастет. Быстрый рост происходит в первые 2 недели, поэтому вы можете чувствовать сильную усталость, особенно в первый месяц. На этом этапе все еще может понадобиться обезболивающее. Врач может рекомендовать легкие упражнения и выполнять глубокое дыхание. Ежедневные прогулки помогут восстановиться. При этом все еще будут некоторые ограничения. Пока живот не заживет, вы не должны поднимать ничего тяжелее, чем 6-9 килограмм.

Вам может понадобиться помощь в ежедневных делах, таких как покупка продуктов или приготовление пищи. Попросите друга или члена семьи о помощи. Вы не сможете сразу ехать, особенно если вы все еще принимаете обезболивающее. Донорство печени – это не простая задача, которая под силу далеко не каждому человеку.

Если у вас донорская печень . Вы будете находиться в больнице около 6-8 дней. Срок пребывания в донорском центре зависит от общего состояния здоровья до трансплантации.

Вы также будете принимать наркотические средства, чтобы сохранить иммунную систему. Сразу после операции дозы препаратов будут высокие, после чего ежедневно начнут снижаться. В дальнейшем назначенные лечебные средства будет необходимо принимать до конца жизни. Вы можете уменьшить дозу, однако отказаться от них полностью нельзя!

Через неделю вы выйдете из больницы и должны соблюдать график приема препаратов. Скорее всего вам назначат еженедельные осмотры в течение первых полутора месяцев, а затем реже. В зависимости от того, как вы чувствуете, вы все еще можете использовать обезболивающее.

Позвоните своему врачу, если у вас температура выше 38° C, ваша кожа выглядит желтоватой, вы чувствуете зуд, или у вас есть головная боль, тремор или диарея. Эти симптомы могут быть признаками инфекции или других проблем, таких как утечки желчных протоков, кровотечение, тромбоз печеночной артерии, гепатит или отторжение печени.

Фото через 4 дня и через 90 дней после пересадки печени

Люди после пересадки печени (доноры и реципиенты) возвращаются на работу через 6-8 недель после операции. Это зависит от того, как вы себя чувствовали раньше и какой тип работы вы делаете. К офисной работе вернуться легче, чем к физическому труду.

Лекарства после пересадки печени

Иммуносупрессия при трансплантации органов была революционной для своего времени, но технологические и демографические изменения внесли новый импульс в ее использование. Метаболический синдром (МС) растет как проблема общественного здравоохранения, одновременно увеличивая проблему для пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени; однако лекарства, которые регулярно используются для иммуносупрессии, способствуют дисфункциональному метаболизму.

Текущая иммуносупрессия в основном заключается в использовании ингибиторов кальциневрина; они являются мощными, но неспецифически нарушают внутриклеточную сигнализацию таким образом, чтобы усугубить влияние МС на печень. Наконец, иммуносупрессивные средства необходимо рассматривать с точки зрения новых разработок в лечении вирусом гепатита С, которые подрывают то, что раньше было неизбежным вирусным рецидивом. В целом, в то время как традиционные иммуносупрессивные средства остаются наиболее часто используемыми, специфические профили побочных эффектов всех иммуносупрессоров должны взвешиваться в свете конкретного пациента, которому нужна пересадка печени.

Иммуносупрессивные средства необходимы при трансплантации твердых органов для индукции иммуносупрессии в ранней фазе, поддержания иммуносупрессии в поздней фазе или для профилактики отторжения органов.

Таблица 4. Широко используемые иммуносупрессивные средства при трансплантации печени

Агент	Действие	Доза
Метил преднизолон (Медрол®). Преднизон или преднизолон	Индукция иммуносупрессии, лечение острого клеточного отторжения, поддержание иммуносупрессии	Переменная по центрам, этиологии заболеваний печени и истории отторжения
Такролимус (Програф®)	Поддержание иммуносупрессии	Начиная с 0,1-0,15 мг/кг в день, каждые 12 часов и приспосабливаясь к желаемому уровню
Циклоспорин (Неорал®, Сандиммун®)	Поддержание иммуносупрессии	Начиная с 10-15 мг/кг в день, каждые 12 часов и приспосабливаясь к желаемому уровню
Микофенолата мофетил	Поддержание иммуносупрессии, лечение отторжения	В любом случае могут потребоваться переменные дозы
Сиролимус (Рапамун®)	Поддержание иммуносупрессии, лечение отторжения, особые интересы при злокачественных новообразованиях	Обычная дозировка – это 6 мг, затем 2 мг/сутки (разовая доза), более высокие дозы могут назначаться в отдельных случаях

Мощные лекарства, которые играют большую роль в оказании помощи людям в выживании и восстановлении после трансплантации, могут создавать проблемы. Многие из них могут иметь побочные эффекты, которые влияют на некоторых людей достаточно сильно.

Несмотря на то, что вы будете обязаны посещать медпункты до конца своей жизни, для большинства людей эти визиты станут менее регулярными по мере улучшения их состояния.

Диета после пересадки печени

Хорошо сбалансированное питание особенно важно после трансплантации печени, чтобы помочь вам восстановиться и сохранить здоровье.

В команде по трансплантации должен быть специалист по питанию (диетолог), который может обсудить ваши потребности в питании, диете и ответить на любые вопросы, которые возникнут после трансплантации. В общем, ваш рацион после пересадки печени должен быть с низким содержанием соли, холестерина, жира и сахара.

Чтобы не повредить вашу новую печень, важно избегать алкоголя. Не употребляйте алкогольные напитки и не употребляйте алкоголь в кулинарии.

• Ешьте по крайней мере пять порций фруктов и овощей каждый день
• Избегайте грейпфрутов и грейпфрутовых соков, гранатов или севильских апельсинов из-за их влияния на группу иммуносупрессивных препаратов (ингибиторы кальциневрина)
• Имейте достаточное количество клетчатки в своем ежедневном рационе
• Выбирайте цельнозерновые продукты вместо обработанных
• Пейте обезжиренные или обезжиренные молочные продукты, которые важны для поддержания оптимального уровня кальция и фосфора
• Ешьте постное мясо, птицу и рыбу

Большинство людей не будет нуждаться в специальной диете после пересадки печени. Нормальное, сбалансированное поможет вам восстановить и сохранить здоровье. Иногда может потребоваться дополнительная помощь от диетолога.

Трансплантация печени в России

• Первая трансплантация в Красноярске была проведена на базе Краевой клинической больницы в ноябре 2016 года
• 8 июля 2018 года в ГКБ им. Боткина (Москва) провели первую успешную пересадку печени.

Сколько стоит пересадка печени

Стоимость пересадки печени включает предварительные оценочные тесты, операции, госпитализацию и последующий уход. Цена трансплантации печени может варьироваться в зависимости от местоположения больницы, где проводится операция.

Сколько стоит трансплантация печени в Европе

• Великобритания предлагает хорошее качество медицинского обслуживания и большинство операций в стране успешные. Стоимость пересадки печени в Великобритании составляет в среднем $ 150 000.
• Турция является одной из лучших стран для пересадки печени с приличными больницами и клиниками, предлагает пациентам качественные медицинские услуги по доступным ценам по сравнению с другими европейскими странами. Стоимость трансплантации печени в Турции составляет около $ 100 000.
• Германия предлагает высококачественные услуги используя передовые медицинские технологии и опытный медицинский персонал. Стоимость трансплантации печени в Германии не совсем разумна, так как стоимость операции по пересадке печени в Германии колеблется от $250 000 до $300 000.

Сколько стоит операция по пересадке печени в Америке

• США – одна из самых надежных стран, где пересадка печени проводится в больницах, которые оборудованы высокотехнологичными устройствами и высококвалифицированными врачами и медицинским персоналом. Однако стоимость трансплантации печени в США может не удовлетворить ваш бюджет, так как она может достигать 700 000 долларов США вместе с последующими расходами.
• Стоимость пересадки печени в Мексике примерно на 30-50 процентов меньше, чем в Соединенных Штатах, поскольку средняя стоимость составляет от 250 000 до 300 000 долларов США.

Стоимость операции по пересадке печени в Азии

• Сингапур является одним из самых популярных мест для пересадки печени благодаря высоким поставкам органов, в стране фактически нет очередей. Тем не менее, пересадка печени в Сингапуре, как правило, подходит для богатых пациентов, так как стоимость пересадки печени в Сингапуре составляет около $500 000, и эта стоимость может даже достигать 1 миллиона долларов вместе с транспортом, госпитализацией, последующей помощью, лекарствами и другими дополнительными расходами.
• Цена трансплантации печени в Индии, как правило, дешевле, чем в большинстве стран. Средняя стоимость пересадки печени в Индии составляет от $ 50 000 до $60 000. Однако из-за высокого уровня загрязнения окружающей среды Индия может не оправдать ваши ожидания так же, как Сингапур.
• Иордания: расположена на Аравийском полуострове (юго-запад Азии), Иордания становится главным местом для медицинского туризма, поскольку система здравоохранения в Иордании постепенно совершенствуется, и страна каждый год приветствует многих международных пациентов. Стоимость пересадки печени в Иордании составляет около 60 000 долларов США.

Стоимость трансплантации печени в Северной Африке

• Пересадка печени в Египет составляет около $50.000 в среднем. Египет имеет высокий запас доноров для трансплантации печени и высокий уровень выживаемости, но система здравоохранения не так упорядочена и регулируется, как это должно быть. Тем не менее, вы можете рассматривать Египет как направление для трансплантации печени.