Что такое премедикация? Проведение премедикации: применяемые препараты и осложнения. Что такое премедикация и как ее проводят в стоматологии

Премедикация

это непосредственная медикаментозная подготовка с целью предотвращения неблагоприятных воздействий самой анестезии и операции. Она является заключительным этапом предоперационной подготовки проводимой медсестрой. В каждом конкретном случае, в зависимости от возраста и состояния пациента и выбранного вида анестезии. Однако в обязательном порядке в ее состав должны входить следующие группы препаратов: седативные (снотворные, транквилизаторы, Нейролептики), антигистаминные, парасимпатолитики (М – холинолитики, атропин), наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон и др.). Через 30 минут после премедикации больного на каталке медсестра доставляет в предоперационную и передает из рук в руки персоналу операционной (санитарке, сестре – анестезисту).

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

· снижение эмоционального возбуждения.

· нейровегетативная стабилизация.

· создание оптимальных условий для действия анестетиков.

· профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии.

· уменьшение секреции желез.

Основные препараты - для премедикации, используют следующие группы фармакологических веществ:

· снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тозепам).

· транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняет тревогу и потенцируют действие анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

· нейролептики (аминазин, дроперидол).

· антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

· наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

· холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Существует огромная количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин – 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя: На ночь накануне – снотворное (фенобарбитал – 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам – 0,02 мг/кг).

Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

Значение компетентности медсестры при подготовке пациента к операции.

Как мне кажется, в настоящее время компетентность, профессионализм медицинской сестры звучит все чаще и порой приобретает все больший вес в связи с повышением требований к качеству услуг оказываемых медицинской сестрой. Это существенно меняет роль медицинской сестры в системе здравоохранения и во взаимоотношениях с пациентами. Понятие компетентность профессионализм значительно расширяет возможности участия медицинской сестры в оказании помощи и последующем лечении больного. Она выступает не простым исполнителем воли врача, как было раньше, а собирает анамнез, ставит предварительный диагноз и в дальнейшем постоянно контролирует поведением больного, сообщает врачу обо всех изменениях, участвует в обходе больных врачом.

ЛЕКЦИЯ.

Тема:Хирургическое вмешательство (операция).

Роль знаний об оперативном вмешательстве в работе медицинской сестры

Сегодня наступило время серьезных перемен в медсестринском образовании, роль медицинской сестры значительно выросла. Это обусловлено практической потребностью в профессиональных и компетентных работниках, способных не только выполнять назначения врача, но и вести наблюдения за пациентами, принимать решения на каждом этапе лечения и ухода, то есть нужны специалисты, мыслящие и анализирующие конкретную ситуацию, которые могут сконцентрировать медицинские услуги и направить их на достижение быстрого и качественного выздоровления.

1.Понятие об экстренной, плановой и срочной операции.

Хирургической операцией (operatio - работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов : оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия – (лапаротомия, люмботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.).

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление пораженного органа или его части (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.) . В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, как, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств или трепанации сосцевидного отростка при мастоидите.

Название хирургической операции часто формируется из названия органа или другого анатомического образования и оперативного приема. При этом используются следующие термины: "-томия" - рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и др.); ""Эктомия" - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и др.); "-стомия" - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и др.).

Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема оперативного вмешательства (операции), еще далека от окончательного решения.

Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций, под названием – операционный стресс!!!

Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем.Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реакций, во время оперативного вмешательства. Первая наиболее важная мишень агрессивных воздействий – ЦНС, не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увеличение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов. Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного обмена (нарастание гликолиза). Таков неполный перечень реакций операционного стресса.

В настоящее время дать четкое определение хирургической операции трудно, но наиболее общим является следующее определение: Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики.

Перед осуществлением оперативного вмешательства, необходимо решить большое количество вопросов, и, прежде всего, установить показания и противопоказания к операции.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которой определяется при сравнении ожидаемого результата операции, возможных осложнений с результатами существующих неоперативных методов лечения. Существуют абсолютные и относительные показания к операции.

2.Относительные и абсолютные показания к оперативному лечению.

Определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход. Без операции вопрос о жизни больного ставится под сомнение (при продолжающемся массивном кровотечении, перфорации полого органа, при обтурации дыхательных путей инородным телом).

Определяются тогда, когда данное заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции. При этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тщательным, к этой группе заболеваний можно отнести (косметические, врожденные дефекты, уродства, которые причиняют психические страдания ). При необходимости выполнения хирургической операции, выясняют и противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.

Всякое хирургическое вмешательство является вынужденной лечебной мерой , которую, однако, не без оснований называют «хирургической агрессией». Операционная травма, как правило, приводит к возникновению и развитию в организме больного ряда определенных отклонений от нормальных физиологических процессов, степень выраженности которых зависит от исходного состояния пациента, характера основной и сопутствующей патологии и от вида выполненной операции. Несвоевременная, некачественная или не полностью выполненная коррекция этих отклонений, как в ходе самого хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде может привести к развитию различных расстройств гемодинамики, функции внешнего тканевого дыхания, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, психики, моторики желудка и кишечника, нарушениям различных функций почек и печени. Таким образом, после операции, особенно продолжительной и травматичной, организм на некоторое время неизбежно впадает в патологическое состояние –(оцепенение), он как бы замирает, которое известный французский хирургРене Лериш назвал «послеоперационным стрессом».

3.История развития учения об оперативном вмешательстве.

Первый труд по оперативной хирургии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической хирургии и анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

4.Этапы оперативного вмешательства.

Успех оперативного вмешательства в определенной степени зависит от методичности и последовательности выполнения всех этапов вмешательства. Выделяют три последовательных этапа операции:

1. Оперативный доступ;

2. Оперативный прием;

Стоматологическое лечение не всегда безболезненно. Именно по этой причине в современной стоматологии довольно часто используются различные виды анестезии – как местное обезболивание, так и общий наркоз.

Однако многие пациенты, причем и дети, и взрослые, испытывают сильный страх и тревогу перед проведением лечения. Анестетики в большинстве своем не могут решить эту проблему. Именно это стало причиной применения премедикации.

Что такое и зачем нужна?

Премедикация – это подготовка организма к лечению и введению анестезии . Она проводится, как в детской, так и во взрослой стоматологии, с помощью различных медикаментозных препаратов или их комбинаций. Зачем же требуется такая процедура, если впоследствии все равно будет применяться обезболивание?

Дело в том, что местные анестетики, которые чаще всего используются при различных стоматологических вмешательствах, не могут влиять на все компоненты боли. С их помощью устраняется только непосредственно сама боль. А вот вегетативные, а также эмоциональные компоненты с помощью таких препаратов устранить нельзя.

А ведь психологическое состояние пациента очень важно при обезболивании . От этого может зависеть даже выбор препаратов и дозировки.

У пациента часто могут возникать неадекватные реакции на само лечение или ожидание его. Это не только беспокойство и опасения, но также сильный страх, нарушения сна и потеря аппетита.

Однако это не только психологический момент. В таком состоянии изменяются также физические показатели, могут возникать сдвиги в работе некоторых систем. Например, усиливается выделение глюкокортикоидов надпочечниками.

Как следствие этого поднимается артериальное давление и температура, наблюдаются изменения гемодинамики.

Именно это и обуславливает применение премедикации. Собственно, ее цель – создание таких условий, при которых можно использовать адекватную анестезию, а также предупреждение осложнений и создание психологического комфорта для самого пациента.

Задачи

Помимо основной цели, также выделяют несколько разносторонних задач, которые способна решить данная процедура.

Уменьшение и ликвидация психоэмоционального возбуждения.
Предупреждение возникновения вагусных реакций (сильное замедление сердечного ритма) и стресса.
Нейровегетативная стабилизация.
Уменьшение реакции пациента на различные внешние раздражители.
Предупреждение возникновения аллергии.
Замедление обменных процессов.
Усиление действия анестетиков, а также их более длительное действие.

Показания

Кроме задач, которые решает премедикация, можно выделить показания к ее проведению. Назначает эту процедуру лечащий врач, основываясь на множестве факторов .

Также на это решение влияет появление симптомов, которые могут быть никоим образом не связаны с характером и сложностью будущего вмешательства.

Премедикация в обязательном порядке проводится перед сложными или длительными операциями (например, костная пластика, сложное хирургическое вмешательство), которые предполагают использование общего наркоза.
Проведение имплантации, то есть вживления в кость металлических стержней, заменяющих корни отсутствующих зубов.
Страх, сильная тревога, напряженность у пациента.
Изменения некоторых физических показателей, вегетативные изменения. Это может быть, например, ускорение сердечного ритма, повышение давления и прочее.
Тревожность у особых пациентов, имеющих заболевание дыхательной или сердечнососудистой систем, так как она может вызвать серьезные осложнения.
Обморок в процессе сбора информации, проведения анамнеза.

Противопоказания

Универсального списка противопоказаний к премедикации нет. Дело в том, что это зависит исключительно от того, какие именно препараты будут использоваться.

Например, препараты бензодиазепиновой группы противопоказаны беременным женщинам, матерям в период грудного кормления малыша, детям до 14 лет, больным глаукомой и миастенией.

По сути, универсальным противопоказанием является только аллергическая реакция пациента на используемый препарат . Чтобы избежать аллергии, необходим не только опрос самого пациента или его родных, но также обязательные исследования на этот счет.

Ограничения

Более подробно можно говорить об ограничениях, которые необходимы перед и после премедикации и анестезии. Тут довольно большой список.

В течение суток перед процедурой нельзя употреблять алкогольные напитки, а также какие-либо успокоительные средства.
Не следует проводить медикаментозную премедикацию беременным женщинам.
Если у пациента есть какие-либо противопоказания к выбранным препаратам, их следует заменить.
При проведении таких процедур ребенку обязательно рядом должен находиться кто-то из взрослых. Чаще всего это родители, так как затем в течение всего дня ребенок должен находиться дома под контролем старших.
После введения препаратов на протяжении некоторого времени пациентам не следует водить автотранспорт, управлять сложными механизмами и заниматься работой, которая требует сильного напряжения ума и повышенного внимания, так как реакция и внимание снижены.
Подниматься по лестницам и ходить по улицам в одиночку, а также заниматься спортом сразу после процедуры нежелательно.
Не следует заниматься работой, которая требует высокой ответственности сразу после премедикации, например, следить за детьми.
На протяжении остатка дня не стоит принимать важных решений и заниматься сложными вопросами, например, денежными или юридическими.

Используемые препараты

Чаще всего в стоматологической практике используются три группы лекарственных средств, с помощью которых можно добиться необходимого эффекта. Среди них седативные (успокоительные) растительного происхождения, бензодиазепиновые препараты и некоторые химические.

Кроме того, в стоматологии могут применяться местные анестетики в виде гелей и мазей, убирающих чувствительность.

По наблюдениям врачей многие пациенты испытывают страх именно перед процессом инъекционного введения анестезирующего средства. А подобные гели используют, чтобы обеспечить безболезненность укола.

Растительные седативные средства

К подобным средствам относят довольно распространенные и известные валериану, корвалол, пустырник, валокордин и некоторые другие. Их использование практикуется перед проведением несложных стоматологических вмешательств и практически никогда не вызывает опасения или затруднений.

Обычно прием совершают уже в клинике прямо перед операцией за 15 или 20 минут. Дозировка примерно одинакова во всех случаях, имеют значение лишь конкретные препараты:

настойка валерианы – около 60 капель;
валокордин, корвалол, а также валосердин – 30 капель.
настойка пустырника – 30 капель.

Бензодиазепиновые транквилизаторы

В случае выбора транквилизаторов, прием нужно осуществлять заранее. Кроме того, могут возникать некоторые трудности.

Транквилизаторы – сильнодействующие средства. Их не могут выдавать прямо в клинике. Поэтому их следует заранее приобрести по рецепту врача.
Если профессия пациента требует работы с механизмами или требует быстрых реакций, то операцию ни в коем случае перед работой не проводят.
Нельзя назначать транквилизаторы тем пациентам, которые лечатся с помощью депрессантов ЦНС, изониазида, эритромицина, циместидина.
В список противопоказаний к этому виду премедикации включают беременных и кормящих женщин, а также тех, которые принимают оральные контрацептивы.

Чаще всего для стоматологической премедикации применяют два препарата этой группы – феназепам и гидазепам.

Феназепам . Наиболее сильный препарат группы. Оказывает выраженное противотревожное воздействие, снижает эмоциональную нестабильность, раздражительность и прочее. Кроме стандартных противопоказаний, нельзя применять для пациентов с нарушениями функции печени и миастенией.
Гидазепам . Этот препарат относят к анксиолитикам. Назначает его в тех ситуациях, когда объяснимое чувство страха перед операцией переходит в другую форму, и страх становится постоянным. Этот препарат более универсален, чем подобный ему феназепам, лучше переносится и применяется гораздо чаще.

Химические препараты других групп

Как пример, можно привести триоксазин. Однако подобные средства применяются на практике значительно реже, чем описанные выше.

Триоксазин эффективно успокаивает нервную систему , однако не имеет полезного в данном случае эффекта миорелаксации, то есть расслабления мышц. После его применения возникает некоторое снижение температуры, а также двигательной активности.

Синонимами этого препарата являются триметозин, седоксазин, морфолин и тетрагидрооксазин , в которых используется одно и то же действующее вещество. Дополнительным достоинством является усиление действия успокоительных и анестетиков, что необходимо для премедикации.

Цены

Стоимость зависит от выбора конкретного препарата. Настойки, сделанные на основе растительных препаратов, будут дешевле. Например, цена настойки валерианы и пустырника колеблется в пределах 20–30 рублей. Корвалол будет дороже – около 50–100 рублей за флакон.

Если же требуются более мощные средства – транквилизаторы, то стоимость премедикации сразу увеличивается. Однако она в любом случае будет незначительной в сравнении со всеми препаратами и средствами, которые могут потребоваться.

Цена феназепама колеблется в зависимости от сети аптек от 90 до 140 рублей. А средняя стоимость гидазепама – около 100 рублей.

Цель данной подготовки - снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии . Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик , седативный и антигистаминный препарат.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами . Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики . Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин , фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи , бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможным снижением артериального давления и развитием более серьёзных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин , метацин , гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.

Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

Литература

Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Под редакцией Н. М. Федоровского, 2002 г. ISBN 5-225-04766-1
С. А. Сумин, М. В. Руденко, И. М. Бородинов, Анестезиология и реаниматология. В 2 томах. 2010 г. ISBN 978-5-8948-1806-1
Е. М. Левитэ, Краткий толковый словарь анестезиологов-реаниматологов. ГЭОТАР-Медиа 2006 г. ISBN 5-9704-0211-7 ;

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Премедикация" в других словарях:

Премедикация - преднаркотическая фармологическая подготовка животного, один из важнейших методов современного наркоза... Источник: РАСПОРЯЖЕНИЕ Правительства Москвы первого заместителя Премьера от 19.07.2001 N 403 РЗП О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И… … Официальная терминология

Сущ., кол во синонимов: 1 подготовка (53) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

- (praemedicatio; пре + лат. medicatio назначение лекарств, лечение) применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений … Большой медицинский словарь

I Премедикация (лат. prae впереди, перед + medicatio лечение) специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, снижения рефлекторной возбудимости, болевой… … Медицинская энциклопедия

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - (от лат. prae перед, заранее и medicor лечу, помогаю), фармакологическая подготовка животного перед операцией для устранения вредного влияния наркоза … Ветеринарный энциклопедический словарь

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - (ргетеdication) введение перед операцией лекарственного вещества (обычно одним из этих лекарств является анестетик) для подготовки. Кроме того, больному вводится какое либо успокоительное средство, а также атропин для уменьшения выделения секрета … Толковый словарь по медицине

Премедикация - – предварительная (перед наркозом) фармакологическая обработка животных для предупреждения побочных явлений и обеспечения течения наркоза и местного обезболивания … Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

Введение перед операцией лекарственного вещества (обычно одним из этих лекарств является анестетик) для подготовки. Кроме того, больному вводится какое либо успокоительное средство, а также атропин для уменьшения выделения секрета бронхиальных… … Медицинские термины

I Гастроскопия (греч. gastēr желудок + skopeō наблюдать, исследовать) метод визуального исследования внутренней поверхности желудка с помощью специального прибора гастроскопа. Гастроскопию применяют для диагностики заболеваний желудка, а также… … Медицинская энциклопедия

- (синоним общее обезболивание) состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства… … Медицинская энциклопедия

Премедикация перед операцией — это подготовка больного к анестезии и хирургическому вмешательству при помощи лекарственных препаратов и других методов.

Премедикация у взрослых

Наиболее распространенные цели премедикации у взрослых включают:

снижение страха,
седацию,
амнезию,
анальгезию,
профилактику аспирационной пневмонии,
профилактику послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР),
увлажнение дыхательных путей,
поддержание стабильности гемодинамики.

Необходимо помнить также о:

возмещении потребности в кортикостероидах,
бронхорасширяющую терапию,
профилактику инфекции , аллергических реакций.

Алгоритм премедикации у взрослых

А . Необходимо провести полное предоперационное обследование. Оптимальный вариант премедикации учитывает индивидуальные потребности каждого пациента, в ряде случаев премедикация не требуется. В действительности, информирующий и обнадеживающий визит анестезиолога перед операцией способен значительно снизить страх и беспокойство у пациента. План анестезии, тип хирургической манипуляции и ее срочность, пребывание пациента в клинике или его амбулаторный статус влияют на выбор премедикации, так же как и фармакодинамика и фармакокинетика используемых препаратов.

Б . Необходимо обдумать применение в премедикации:

седативных препаратов,
анальгетиков,
средств профилактики послеоперационной тошноты и рвоты,
антибактериальной терапии.

Перед применением седативных препаратов требуется получение информированного согласия пациента. Бензодиазепины (мидазолам, диазепам и лоразепам) снижают тревогу, вызывают седацию и антеградную амнезию и наиболее часто применяются для премедикации. Несмотря на относительную редкость побочных эффектов, они могут вызвать депрессию центральной нервной системы и дыхания, особенно в сочетании с другими седативными препаратами. Диазепам и лоразепам способны вызывать длительную седацию.

Опиоидные анальгетики (морфин, меперидин и фентанил) обеспечивают предоперационную анальгезию и седацию. Следует соблюдать осторожность при назначении данных препаратов пациентам с почечной недостаточностью. Побочные эффекты включают депрессию дыхания, ортостатическую гипотензию, тошноту и рвоту, замедление опорожнение желудка, спазм холедоходуоденального сфинктера и зуд. Необходимо осторожно применять седативные препараты у пожилых, а также у пациентов с внутричерепной патологией, нарушениями сознания, ограниченным кардиальным и легочным резервом, при угрозе обструкции дыхательных путей, при нестабильной гемодинамике, у пациентов с полным желудком. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) снижают потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Однако использование НПВС несет риск нарушения функции тромбоцитов.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты обычно включает применение комбинации селективных антагонистов 5-НТ 3 -рецепторов (ондансетрон и доласетрон), метоклопрамида (церукал), дексаметазона или скополамина. Использование дроперидола значительно снизилось после того, как в 2001 году Администрация по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA) опубликовала свое предупреждение относительно данного препарата. Антихолинергические препараты не могут быть рекомендованы для профилактики аспирации. Гликопирролат назначается главным образом для снижения отделения слюны; он особенно эффективен при операциях на дыхательных путях и при планируемой фиброоптической .

Многие пациенты планово получают антибактериальные препараты для профилактики хирургической инфекции; назначать их следует за 1 ч до разреза для достижения максимальной концентрации и активности.

В . Премедикация может быть назначена при специфической сопутствующей патологии, включающей гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), врожденные/приобретенные пороки сердца, бронхиальную астму, аллергию на латекс.

Необходимо рассмотреть назначение премедикации для профилактики аспирацонной пневмонии у пациентов высокого риска. Максимальный эффект ингибиторов протонной помпы (омепразол, ланзопрозол) и блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов (ранитидин и фамотидин) развивается через 30 мин. Оральные гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH содержимого желудка немедленно. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка.

Следует обдумать назначение β-блокаторов у пациентов с риском ишемии миокарда, так как периоперационная β-блокада снижает риск кардиоваскулярных нарушений и смертности. Клонидин и дексмедетомидин являются а 2 -агонистами адренергических рецепторов, вызывают седацию и стабилизацию гемодинамики за счет снижения центральной симпатической стимуляции. У пациентов с пороками сердца, протезированными клапанами или водителями ритма перед выполнением соответствующих операций необходимо обдумать профилактику эндокардита.

Пациентам с бронхиальной астмой показаны предоперационные ингаляции альбутерола и/или ипратропиума.

При уходе за пациентами с аллергическими реакциями на латекс не рекомендуется применять изделия из латекса. В случае развития реакции показано назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов.

Г . Большинство препаратов для премедикации назначаются перорально (п/о) или в/в. Внутримышечные инъекции могут быть болезненными, а всасывание со слизистой иногда непредсказуемо. При ингаляционном введении действие начинается в течение нескольких минут. Выбор соответствующего времени назначения гарантирует максимальную эффективность. Обычно препараты вводят п/о за 60-90 мин, внутримышечно — за 30-60 мин, в/в за 1-5 мин до операции.

Премедикация у детей

Особенностью детского возраста является наличие тревоги у пациента и его родителей. Принимая во внимание возраст пациента, массу тела, прием препаратов, анамнез, необходимо устранить страх, добиться адекватной анальгезии, амнезии, профилактировать аспирацию, снизить секрецию дыхательных путей, блокировать автономные (вегетативные) рефлексы. Большинство детей поступает без венозного доступа, поэтому большая часть премедикаций осуществляется альтернативными способами. Пероральный путь обычно хорошо переносится, но во многих клиниках широко применяется ректальный путь. Интраназальное ведение препаратов переносится хуже. Внутримышечные инъекции болезненны, но могут применяться у неконтактных пациентов.

Алгоритм премедикации у детей

А . Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет волнуются при разлуке с родителями или боятся предстоящей операции (то есть боли). Дети старше 6 лет беспокоятся иначе, они боятся, что их «усыпят» как домашнее животное. Подростки волнуются относительно внешнего вида и страха потерять контроль над собой. Психологическая подготовка (предоперационный визит в больницу или индукция в присутствии родителей) дает возможность избежать приема анксиолитиков. Особенно тяжело общаться с детьми, у которых ранее проводилась анестезия и сохранились воспоминания об операции; они могут потребовать более интенсивной седации. Пациентам со значительными сердечно-легочными расстройствами седация может быть противопоказана.

Б . Мидазолам обычно вызывает спокойствие у детей, позволяющее отлучить их от родителей, через 10-15 мин после введения. Седативные эффекты кратковременные, однако в комбинации с севофлюраном возможно возникновение делирия. Диазепам имеет большую продолжительность действия. Барбитураты вызывают гипералгезию и могут усиливать предоперационную боль. Тиопентал и метогекситал являются препаратами короткого действия, но не желательны для использования в хирургии дневного стационара. Кетамин обеспечивает седацию и анальгезию, но может вызвать дисфорию и избыточную саливацию. При пероральном применении эффективен у детей, резистентных к мидазоламу; при внутримышечном введении наиболее подходит для неконтактных пациентов. Обычно применяется в комбинации с мидазоламом и атропином. Клонидин α 2 -агонист оказывает анксиолитическое и седативное действие. Отмечается периоперационное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потребности в анестетиках, интенсивности послеоперационной боли и тошноты, рвоты, однако возможно развитие продленной седации и замедление пробуждения. Для седации у гиперактивных детей могут быть использованы антигистаминные препараты, такие как:

гидроксизин,
дифенгидрамин,
хлорфинирамин.

В . Фентанил, морфин, меперидин и суфентанил — наркотические анальгетики, которые используются для седации и анальгезии, но назначение их ограничено побочными эффектами. Применение таблеток фентанила, всасывание которых осуществляется через слизистую ротовой полости, может вызвать зуд, тошноту, рвоту и угнетение дыхания. Применение неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак, декстраметорфан) во время операции может снизить интенсивность послеоперационной боли.

Г . У детей с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или с полным желудком может потребоваться профилактика аспирации. Гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH желудочного сока. Н 2 -гистаминоблокаторы (циметидин и ранитидин) также повышают pH желудочного сока. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (может быть блокирован атропином), расслабляет пилорический сфинктер и обладает противорвотными свойствами.

Д . Антихолинергические препараты (гликопирролат, атропин, скополамин) назначаются для предупреждения брадикардии (связанной с ларингоскопией и интубацией, хирургическими манипуляциями или применением сукцинилхолина) или для уменьшения количества секрета в дыхательных путях. Данные препараты способны вызывать тахикардию, сухость во рту и гипертермию.

Е . Противорвотные препараты предупреждают послеоперационную тошноту и рвоту. Антагонисты 5-НТ-рецепторов, метоклопрамид и дексаметазон, более эффективны при использовании в комбинации, нежели при приеме по отдельности.

Ж . Детям, получающим глюкокортикостероидную терапию более 7 дней за последние 6 месяцев, необходимо периоперационное введение глюкокортикостероидов. Астматикам рекомендована терапия альбутеролом перед анестезией.

^ Манипуляция №28: Проведение премедикации больному.

Показание: медикаментозная подготовка больного к операции.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Анальгетики наркотические, транквилизаторы, снотворные, десенсибилизирующие средства, успокаивающие, м-холиномиметики;

70% спирт;

Шприц с иглами;

Резиновые перчатки;

^ Последовательность действий:

Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь:

Больному предлагают сходить в туалет.
В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь)
снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь)
транквилизаторы малые (0,005г внутрь, 1мл 0,5% раствора реланиума в/м)
транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 2,5% раствора аминазина в/м, 1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)
анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/в, 1мл 0,005% раствора фентанила в/в)
десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м)

После премедикации больному запрещают вставать.

Утренняя премедикация проводится за 30 мин до операции (перед экстренными операциями можно за 15 мин):

Больному предлагают сходить в туалет, снять часы и украшения, съемные протезы.
Бреют операционное поле.
В постели больному вводят:

анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/м, 1мл 0,005% раствора фентанила в/м, 1мл 1% раствора промедола в/м)
десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м, 1мл 1% раствора супрастина в/м)
м-холинолитики (1мл 0,1% раствора атропина в/м, 1мл 0,2% раствора платифиллина п/к)
транквилизаторы малые (1мл 0,5% раствора реланиума в/м)
транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)

После премедикации больному запрещают вставать и в операционную доставляют на каталке.

^ Манипуляция №29: Проведение местной анестезии хлорэтилом.

Показание: повреждения, операции на поверхностных мягких тканях.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Пинцеты;

70% спирт;

Раствор 1% йодоната;

Ампула с хлорэтилом;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:

Надеть резиновые перчатки.
При необходимости анестезирующую область моют, дезинфицируют раствором 1% йодоната.
Узкую часть ампулы с хлорэтилом обрабатывают шариком со спиртом, пилочкой надрезают стекло и через ватный шарик отламывают.
Направляют вытекающую струю хлорэтила на анестезирующую область, дожидаются появления на ней «инея» и проводят операцию.
Во время образования «инея» и «оттаивания» возможно появление у больного болевых ощущений.

^ Манипуляция №30: Проведение пункции мочевого пузыря.

Показание: острая задержка мочи при невозможности катетеризации.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Пункционная игла Бира или игла длиной 15см.

Дренажная трубка;

Пинцеты;

Шприц с иглами;

Раствор Новокаина 0,5%

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Йодонат;

Лейкопластырь;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:

Сбрить пациенту волосы над лобком.
Уложить пациента на спину с приподнятым тазом.
Определить пальпаторно и перкуторно границы растянутого мочевого пузыря.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза кожу лонной области стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.
Провести послойно инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по средней линии выше симфиза.
Провести прокол кожи пункционной иглой строго по средней линии на 2 см выше симфиза, направляя ее перпендикулярно через все слои брюшной стенки и стенку мочевого пузыря на глубину 6-8 см.
Надеть на наружное отверстие пункционной иглы дренажную трубку и периодически зажимом перекрывать дренаж, чтобы избежать быстрого падения давления.
После извлечения пункционной иглы обработать место пункции йодонатом и наложить стерильную салфетку.

^ Манипуляция №31: Проведение пункции суставов.

Показания: с целью диагностики для определения характера содержимого сустава, удаления этого содержимого и введения лекарственных растворов.

Оснащение:

стерильный лоток;
пункционная игла диаметром не более 2 мм;
пинцеты;
шприцы 10,0 мл; 20,0 мл;
шприц с инъекционной иглой;
раствор новокаина 0,5%;
спирт этиловый 70%;
йодонат;
стерильный перевязочный материал;
пробирка из бактериологической лаборатории;
резиновые перчатки;
лейкопластырь.

Последовательность действий:

Подготовка к процедуре при пункции плечевого сустава:

Придать пациенту положение с опущенной рукой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу в области передней и задней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина в области клювовидного отростка или ниже заднего края верхушки акромиального отростка.

Подготовка к процедуре при пункции локтевого сустава:

Придать пациенту положение локтевого сустава под прямым углом.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу по задней локтевой области 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина сзади между локтевым отростком и головкой лучевой кости.

Подготовка к процедуре при пункции лучезапястного сустава:

Придать пациенту положение горизонтальное ладонной поверхностью на столе.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать тыльную поверхность области лучезапястного сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Подготовка к процедуре при пункции тазобедренного сустава:

Придать пациенту положение на боку или на спине с горизонтально вытянутой ногой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу тазобедренного сустава по боковой или передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки большого вертела или на середине расстояния между точкой перекреста бедренной артерии с пупартовой связкой и верхушкой большого вертела у медиального края портняжной мышцы.

Подготовка к процедуре при пункции коленного сустава:

Придать пациенту положение коленного сустава на валике.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу области ереднее-боковой поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина у латерального края основания надколенника или на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.

Подготовка к процедуре при пункции голеностопного сустава:

Придать пациенту положение лежа на спине со слегка разогнутой стопой.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать кожу в области передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.
Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки наружной лодыжки или на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки.
Пункцию проводит врач!
По требованию врача подать шприц для удаления содержимого.
Первую порцию содержимого из шприца вылить в пробирку, не касаясь стенок пробирки.
Ввести через пункционную иглу антисептический раствор или раствор антибиотика.
Удалить пункционную иглу, обработать место пункции йодонатом или наложить стерильную салфетку.
Провести иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой или шиной.
Отработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

^ Манипуляция №32: Проведение пункции мягких тканей.

Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Шприцы 10,0 и 20,0мл.

Набор пункционных игл различной длины и толщины;

Шприц с иглой;

Пинцеты;

Раствор Новокаина 0,5%

Йодонат;

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Предметное стекло или пробирки;

Лейкопластырь;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:

Уложить пациента горизонтально.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза кожу в месте пункции стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.
Провести инфильтрационную анестезию до места образования (при поверхностных очагах проводить не надо).
Пункционную иглу проводить перпендикулярно образованию.
Удалить содержимое образования с помощью шприца.
Первую порцию содержимого из шприца вылить на предметное стекло или в пробирку.
Удалить пункционную иглу и обработать место пункции йодонатом, наложить давящую повязку.
Провести иммобилизацию конечности мягкой бинтовой повязкой, косынкой или шиной.
Отработанный инструмент поместить в емкость с дезраствором.
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезраствором.

^ Манипуляция №33: Проведение трахеостомической пункции.

Показание : оказание первой медпомощи при стенозе гортани и трахеи 3-4 степени.

Оснащение:

- стерильный лоток;

Пинцеты;

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Резиновые перчатки;

Иглы Дюфона.

Последовательность действий:

Уложить пациента на спину с валиком под лопатки.
Надеть резиновые перчатки.
Обработать 2 раза переднюю поверхность шеи этиловым спиртом салфеткой на пинцете.
Стать с правой стороны от пациента.
Зафиксировать щитовидный хрящ большим и указательным пальцем левой руки.
Провести прокол трахеи (между кольцами) иглой Дюфо ниже на 2 см от щитовидного хряща.
Ввести здесь же 4-6 илг Дюфо.
Убрать валик из-под лопаток.
Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезраствором.
Следить за дыханием пациента.

Манипуляция № 34: Наложение жгута

Показание:

Оснащение:

Салфетка

Резиновый жгут

Лист бумаги, карандаш

Резиновые перчатки

Перевязочный материал

Последовательность действий:

1.Надетьрезиновые перчатки.

2.Приподнять травмированную конечность.

3.Осмотреть место травмы.

4.Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью.

5.Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность.

6.Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка до прекращения кровотечения, пульсации на периферических сосудах.

7.Накладывать туры жгута так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожу.

8.Закрепить концы жгута цепочкой или кнопочным замком.

9.Поместить записку под один из тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты)

Примечание: Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года – не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем снова затянуть. Жгут должен быть наложен в течении 2 часов.

10. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку, ввести анальгетики.

11.Укутать конечность в холодное время года ввиду опасности отморожения.

12.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.

13. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^ Манипуляция № 35: Наложение закрутки

Показание: Временная остановка артериального кровотечения.

Оснащения:

Салфетка

Палочка

Лист бумаги

Резиновые перчатки

Емкость с дезинфицирующим раствором

Перевязочный материал

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

2. Придать конечности возвышенное положение.

3. Осмотреть место травмы.

4. Укрепить салфетку на уровне наложение закрутки.

5. Связать концы салфетки сверху.

6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических сосудах.

7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки.

8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку.

9.Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки.

10.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.

11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^ Манипуляция № 36: Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка

Показание: временная остановка артериального кровотечения.

Оснащение:

Шина Крамера

Ватно-марлевый валик

Стерильные салфетки

Резиновый жгут

Емкость с дезинфицирующим раствором

Последовательность действий:

Надеть резиновые перчатки.
Осмотреть раневую поверхность.
Отмоделировать шину Крамера пред наложением на шею.
Наложить асептическую повязку.
Наложить шину Крамера со здоровой боковой стороны головы и шеи (шина служит каркасом, на котором жгут натягивается вокруг шеи).
Наложить поверх закрепленной на раневой поверхности асептической ватно - марлевый валик.
Растянуть сильно жгут и обернуть вокруг шеи несколькими оборотами (2-3 раза).
Закрепить свободные концы жгута.
Сделать отметку о времени наложения жгута.
Транспортировать пациента в стационар на носилках полусидя
Снять резиновые перчатки и поместить в емкость дезинфицирующим раствором.

Примечание: При отсутствии шины на голову со здоровой стороны кладут руку и фиксируют жгутом. При этом вместо шины используют плечо.

Признаки правильного наложения жгута и закрутки:

Побледнение кожных покровов конечности

Отсутствие периферического пульса

Остановка кровотечения

Ошибка при наложении жгута:

Чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь развитие гангрены и паралича конечности.

Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечение, а наоборот, создаёт венозный застой конечности (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску).Усиливает кровотечения.

Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.

Наложение жгута на зону, где имеется гнойно – воспалительный процесс, может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны.

Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте на плечевой кости лежит нерв и его можно повредить.